高線量で前立腺の中から照射する小線源治療:がんナビこのページの本文へがん患者さんとその家族のために、がんの治療や患者さんの日々の生活をナビゲートします。八倉巻尚子=医学ライターがんが前立腺の中にとどまっている限局性前立腺がんの治療には手術療法や放射線療法が行われる。手術では手術支援ロボットを使った内視鏡手術が増え、放射線療法では放射線を正確にかつ集中して照射できる技術が進み、がんの制御だけでなく、排尿機能や男性機能への影響も少なくなってきた。特徴」では、手術療法と各種の放射線療法の現状について紹介された。吉岡靖生氏の講演内容を紹介する。小線源治療(ブラキセラピー)は、治療する部位に放射性物質(小線源)を挿入して、体の内から照射する内部照射法の1つ。シード線源とも呼ばれる密封小線源を組織内あるいは体腔内に挿入して照射する。小線源治療は、体の外から放射線を照射する外部照射法に比べて、高い線量の照射が可能で、膀胱や直腸など周りの正常組織への照射を減らすことができる。小線源治療の開発は、歴史的にはLDRから始まったが、前立腺癌の再発リスクのうち、中リスクと高リスクには効果が十分でないことから、LDRと外部照射との併用療法が行われた。その後、HDRが登場し、HDRと外部照射との併用療法が始まり、そしてHDRを単独で用いる治療法が開発されてきた。吉岡氏の施設でも、低リスクから中リスクまでの前立腺がん治療にはシード線源によるLDRが用いられるが、高リスクに対してはHDRが用いられる。シード線源の場合は同じ強さの線量で照射されるが、HDRでは線源の停留時間を変えることで、前立腺の外側だけ強く当てて内側は少し減らすなど、線量の強さを調整できる。前立腺をおおう被膜を超えて広がったがん(病期分類でT3)に対しても、線源が入った針を前立腺の被膜に沿って移動させることで照射できるという。いった効果のある小線源治療だが、「評判が良くない」面もある。麻酔下で前立腺に複数の針を刺して小線源を挿入するが、LDRでは留置した小線源が抜けないように少なくとも1日の入院が必要になる。HDRでは前立腺に針を刺し、その状態で数日間はベッドで過ごさなくてはいけないからだ。最近では臨床試験の段階だが、治療期間を短くする方法も開発されてきている。小線源治療による再発抑制効果はHDRはまず外部照射法との併用療法が検討された。103:217-22)。2017;16:503-510)。生存率はホルモン治療の有無で異なり、高リスク群では放射線療法前のホルモン治療(アンドロゲン除去療法:ADT)のみの場合よりも、放射線療法後にもホルモン治療を行ったほうが生存率は良かった。その後、HDR単独療法も検討されるようになっていった。5年生存率も低リスクで98%、中リスクは98%、高リスクは94%だった。副作用については、「小線源治療の特徴として直腸への線量は下がるので」、5年時点で、重篤な副作用を示すグレード3の消化器障害は0.2%、グレード2-3でも3%と少なく、グレード3の尿路系障害は5年時点で1%だった。米国のガイドライン(NCCNガイドライン)でもHDR単独療法は標準治療になってきた。LDRと同様に、低リスクから予後の良い中リスクに対してHDR単独療法は推奨され、予後の悪い中リスクから高リスクには外部照射との併用療法が勧められている。高リスクに対しても、ADTとの併用であれば、外部照射を併用しない方法も考えてもよいとなっている。そこで高リスクでの効果を見るため、先ほどの後ろ向きデータから、524人のうち高リスクの244人を抽出して、高リスク群(T3a以下、グリソンスコアが8以下、初診時PSAが50ng/mL以下)118人と、超高リスク群(T3b以上、グリソンスコアが9以上もしくは初診時PSAが50ng/mL以上)126人に分けた。高リスク群ではホルモン治療の併用が86%、超高リスク群は95%と多く、ホルモン治療の期間が中央値で10カ月と22カ月だった。解析の結果、5年時点で、PSA制御率は高リスク群91%、超高リスク群88%だった。前立腺がんで死亡していない割合(がん特異的生存率)は高リスク群99%、超高リスク群98%であった。244人中、前立腺がんで死亡したのは5人で、このうち4人は遠隔転移、1人は骨盤リンパ節転移だったという。再発は、局所再発が1人(0.4%)で、骨盤リンパ節転移は上記の1人を含む計2人(0.8%)だった。このため小線源治療において、局所効果を改善するために「線量の増加や照射野を変更する必要はないだろう」と話した。HDRの課題は標準的な線量分割を決めることただ世界的にもHDRの標準的な線量分割はまだ決まっておらず、HDRの1回照射と2-3回照射を比較する臨床試験が行われている。海外3施設で19Gyの1回照射は良い成績が得られていない一方で、19Gyあるいは20Gyの1回照射は13-13.5Gyの2回照射の効果とほぼ同じとする報告もある。国内でも多施設共同試験が進行中だ。1つは、前立腺がんの放射線治療後のPSA再発例を対象に、サルベージ治療としてHDRを検討する第1/2相試験で、HDRは22Gyを2回に分けて行う。吉岡氏の施設も試験に参加している。(TRUS)をしながら針を刺入し、さらにCT撮影をして針を進め、1回あたり13.5Gyで照射する。今までは針を刺入したまま数日過ごすことが要されたが、この治療では針を抜去して、1カ月後にもう1回行う。針を刺す治療は「いやだと20年言われてきたが、やっと治療室以外では何もなかったかのような治療を開発することできた」と吉岡氏は語った。前立腺がんに対するHDR、特に単独療法は、「局所効果のさらなる改善を望む必要はなく、同等の効果を保ちながら治療期間を1-2日に短縮させつつある」と話した。実際の治療では、各種放射線療法を説明し、患者さんには好きなものを選んでもらうが、HDRについては、針を刺すが麻酔をするので気づかないうちに終わっていると説明するという。