それだけで生活できるのです。いう人は増えています。日本の医療を支えてきたような、1本、内視鏡ができて、別に大学でなくても、市中病院でもいいのですが、そういう医者としてのクオリティーがすごく高い人が開業するわけです。いう人は、今、若い人の中にはほとんどいません。そのことを数字で出せと言えば、幾らでも出せますが、ただの数字で見ると、先生がおっしゃるようなことになっていますが、そうではない現象が起きているので、私は病院を回っていますから、実感として非常に危険だなと思っています。嘉山先生の御意見は、個人的な感覚としては非常にもっともだと思っております。なくしたとしても、学生たちは、今の配置の問題等で大学には戻らないと思うのです。要するに、彼らの中でまた違った付加的なことが起こっている。しますと、先生の最後のところでも、一定の強制力というか、制度的なものがないと、恐らく、現場で困っている問題点の解決にはならないのではないか。確かにこうあるべきであろうという「べき論」は、幾らでもできても、結局、先ほど桐野先生がおっしゃられた心配と、現実で起こっていることを変える力にはなかなかなり得ないように思うのです。そのことについての質問が1点です。1つは、前の議論で、2年間どこの科という議論をしていると、外科や麻酔科が重要なのは申すまでもないことです。これは当たり前ですが、2年間で全てというのは無理ですよね。先ほどから外科系の先生の御発言が多くて、私は小児科なものですから、今の卒業生に対して見ていると、テクニックなどに走って、病気というものを余り理解していない感じがします。そのときに、全身管理のテクニック的なことを、まず2年間で、最初のプライマリ・ケアでできることを教えるのか、あるいは将来に備えて、病気というものをどうあるべきかということを教えるのか、ある程度視点を定めないと、2年間という期限で全部、いわゆる内科的な病気の考え方、アプローチの仕方、そういうことをしっかり教えるという考え方と、患者が目の前に来たら、病気を分かっていても、何も手が出せないのではしょうがないということは、もちろんあるわけで、その視点をしっかりしないといけないのではないか。それと、到達のところで、初期研修医というのはある部分はスタートだと思うのです。外科も麻酔科も、2年間で出来上がるわけではない。私は小児科で、研修医が小児科にも来ますが、初期研修でやった人間が、将来小児科の子どもを診れるかと言ったら、全然診れません。何らかのところで経験が少しでも役立たないかというレベルだと思うのです。2年間で、もし麻酔科に3か月間行っても、将来、その先生が小児科に来て、1人で麻酔をかけることはあり得ないと思うのです。その辺りの議論も、順番をちゃんと具体的に設定して、どうするかを考えていかないといけない。これは2年間では議論がまとまらないのではないかと思います。先生がお話をスプレッドされたので、集約していただきたいのですが。大学になぜ戻らないのだろうかと。先生にお伺いした最初の2つで、まず、今後の実行に移す手立てとして、先生は具体的にどのようにお考えですか。私は今の制度ではなくて、卒後研修はやらなければいけないと。それはジェネラルフィジシャンに行ってもいいし、麻酔科へ行ってもいいというコースにすべきだと思うのです。今のプライマリ・ケアを2年間でやっている内容は、先生も言われたように、小児科に来たからと言っても小児科はできないよと。私の家内も小児科なのでよく分かっていますが、それは小児科をやりながら、小児科で育っていくわけです。トリアージはできなければ駄目です。シームレスに医行為を中に入れていれば、今の2年間よりも、もっと短くてもできるだろうし、やらなくても済む人もいるだろうと考えています。あと大学に戻らないだろうというのは、子どもたちはメディアの雰囲気で全然変わります。私が東京に出てくる前は、地方国立大学ですが40人大学に残って、県内に30人残って、全部で70人残ったのです。いうときもあれば、誰かキャップが「東京へ行ったほうがいいぞ」なんて言うと、ワーッと流れるのです。子どもたちは判断材料がすごく弱いのです。1つ言えるのは、先生も国立大学の教授ですからお分かりのように、ほかの病院と比べると、我々は教育職なので、今、奥さん方は非常に強いから、大学の教官の処遇が悪過ぎるのです。昔は、そうではないというか、いろいろなことがあったのですが、今は悪過ぎるので、そのことをちゃんと文部科学省が医療職として扱うという立場をとれば。アメリカは逆ですから。ハーバードの教授のほうがずっと高いので集まるのです。そのことをやれば、大学にまた戻るのではないかと思います。1つが、初期研修の目的として、先ほど言ったプライマリの技術的な部分、医者ですからすごく大事だと思うのです。それを教えるべき2年間なのか。その次の専門性、いろいろな分野に分かれていて、広域研修のための病気のあり方を、しっかりと全体として教えるべきなのか、ということのお考えはいかがでしょうか。私は、誰でも最初の2年間で全身管理が全部できるなんて、森田先生も思われていないと思いますし、私も思っていません。症例で先輩たちから教わって、だんだんと分かるわけで、2年間という期限は、生涯教育ですから別だと思います。あの2年間でプライマリ・ケアをやる人たちは、研修制度を使ってやればいいわけです。脳外科をやる人は、そこへ行って併せて全身状態を診ます。脳外科の患者さんは特に意識がないですし、外科も動けないので、栄養から何から全部みなければいけないと思います。腎臓から肝臓から、我々もそういうのは勉強します。いうことでいいのではないかと思うのです。この制度は残してもいいのですが、強制しないでやっていただきたい。その中でいろいろなバリエーションがあってもいいと思うのです。先生のように、小児科というのは、全てのフィールドがありますよね。これは内科の集まりみたいなものですね。いう科もあれば、耳鼻科みたいに、これだけに限っている所もあるので、各人が全身状態を一緒に勉強していくということでいいのではないかと思います。トリアージは内容を見れば、学生のうちにできます。1つは感想的な意見です。今の若いドクターたちが都会に住んで、9時・5時がいいというのは、これは臨床研修制度の問題なのか、それとも医学部以前の問題なのか、そういうところから考えなければいけないと思いますし、同じように、今、研究者が少ないという話も、先生がおっしゃったことは大賛成ですが、これは臨床研修制度の問題なのか、研究者の処遇が悪過ぎるというのが大きな問題なのか、ということをはっきりすべきではないかと思います。今までも、例えば、我々以外にも、別にアカデミアでなくてもプロフェッショナルな職業はありますが、そういう所でも、将来が見えれば、最初処遇が多少悪くてもそこで修業をします。ところが、最初の2年間で、自分の先生より高いお金をもらって、帰れるのですよ。働かせてはいけないというのが最初の制度ですから。これだけひどいモラルハザードの制度を作ったということは、やはり大きいと思います。先生がおっしゃるように、ほかの職業も9時・5時で帰って、東京に住みたいという人は多いのですが、それでも日本の医者は、少なくとも数年前までは将来があったので、留学してノーベル賞を取ろうとか、そういうことはあったので、やはり、職業として当然あっても、医療という職業は、みんなと同じではないと思うのです。誠意の固まりですから。いう意味では、モラルハザードを何とか元に戻していただければ、今よりはひどくないのではないかと思います。研究職にしては、高等教育の費用は、GDP費で世界最低です。この国は、医療と福祉と教育にお金をかけない国ですから、それを何とか国民にきちんとした情報を与えていただいて、財務省からお金を頂ければ、ちゃんと正常化するのではないかと思います。それは我々の役割だと思います。同様に、例えば、今、大学病院のほうが教官の数はたくさんいらっしゃいますし、新しい機械もたくさんあるし、あるいは基礎の先生に聞こうと思えば、いろいろなことが聞けるということで、良い面がたくさんあるにもかかわらず、臨床研修医に行かないとするならば、今度は大学の魅力というか、そちらが非常にあるのではないかと思います。それは、実際に弾力化プログラムが入ったのが平成22年で、今年の卒業生はどうなるか分かりませんが、昨年、2年間の卒業生が出たわけです。その人たちは、弾力化プログラムが始まったのだけれども、大学に残る人が少ないという、平成24年の初期臨床研修の卒業生のデータが出ております。すると、大学の魅力というのも、もう1回考えていただかなければいけないのかと思います。私はモラルハザードを起こしてしまったのだと思います。イージーなほうに完全に行ってますよね。昔から医者はイージーなほうに行かないで、特に我々の頃は、難しいほうにチャレンジしたのですが、我々、医学部の学生だけではなくて、全部、ほかの分野の子どもたちもイージーなほうに流れています。これが後押しをしたのだと思います。言うと、モラルハザードを作ってしまったのですから。1回、我々の職業は、本当に人に誠意を尽くしてやる仕事だということの原点に戻るようなことをしないと、やれ月給だ、ワーク・ライフ・バランスのワークではなくて、「ライフ・ライフ・ライフ」になってしまっている。我々は手術を5時に止められませんから、そういう訓練は絶対に必要なのです。それはいいよと言う大人。ここで教育はたじろいではいけないです。たじろがないで、子どもたちをちゃんと教育する。大学が嫌なのは、そういうほかのファクターだと思います。大学が卒後研修に向いていないのは、全くそのとおりです。大学は先端医療をやっていますから、大学でプライマリ・ケアを教えるのは、もう不可能に近い。私は病院長のときは、大学での研修はいらないので外で研修をしてくださいと言ったのです。大学で、卒後研修に関して魅力がないのは当然だと思います。それは提供できないわけですから。大学は魅力がない、魅力がないと言われましたが、決してそうではないです。それは、この研修制度は何を崩壊させたかと言うと、大学の医療を崩壊させたわけでも何でもありません。大学の医療はきちんとやっていますし、大学の医師数、教官は多いと思います。私の大学でも、卒後研修制度が始まる前の5割の医師が大学で働いています。それは大学にみんな帰ってきて働いているわけです。それは、何を崩壊させたかと言えば、医局制度を崩壊させた。今まで全ての卒業生は、医局がほとんどキャリアを管理していました。それが、みんな自由になったわけですから、嘉山先生が言われるように、キャリアに責任を持つ人が全くいなくなったわけです。大学に帰ってくる人以外は、みんな自分の医師の能力を判定する人がどこにもいません。医療が崩壊していったというのは、嘉山先生の主張だと思っております。大学が決して崩壊したわけではありません。大学が崩壊したのは、外にある医局の病院に派遣する医師がいなくなっただけであって、大学は医師が5割増しです。少なくとも、岡山大学では5割増えています。いう増えた医師が地方へ行かないから、地方が崩壊していると私は理解しております。研修制度で一番の問題は、モラルの崩壊と、医師のキャリアに対して責任を持つ人がどこにもいなくなった。キャリアに責任を持つのが、本来、アメリカなどでは学会の人ですが、学会の専門医制度はそこまで日本は機能していません。1つ、私の意見を言わせていただくと、医療は文化ですから、何もアメリカ人を私たちは治療するわけではありませんから、アメリカの制度をまねる必要は全くない、日本の医療はこれだけ優れていると嘉山先生が言われたとおりなのに、私たちはなぜアメリカの医療制度を取り入れようとしたのですかと。医局制度の何が悪かったのですかと。悪い面もありましたが、それは直してそれでよかったのです。それを崩壊させたことに問題がある。大学が決して崩壊したわけではありません。それは私は大学人として、是非、言わせていただきたいと思います。3人の先生方にお尋ねしたいのですが、全体として見たときに、この制度を残すとしたら、外科系と内科系と総合診療医というような形で、ある程度区分けをして、少なくとも2年目からは入っていったほうがいいと。いう点については、ほぼ一致されているのでしょうか。2年目からは、できるだけ志望科に関する専門研修は始めるべきだと思っております。少なくとも、今の医療制度を改革するには、それだと思います。私はないほうがいいと思っているのですが。いう時代ではないので、最初はジェネラルを少しやって、あとは希望科に。アメリカは全くそうなのですから、アメリカがやっていることをできないことはないと思います。アメリカのジェネラルフィジシャンは、日本の開業の先生よりレベルは低いです。それをメディアも分かっていないのです。エンドポイント、生存率とかが示しているのです。これは先生がおっしゃるとおりでいいと思います。医行為を何とか法的に認めてほしいのです。弱いところがありますので、学生時代の医行為をきちんと認めるということです。追加させていただきます。先ほど嘉山先生の発言の中にもありましたが、要するに、4年生から5年生に行くときのCBTと全国教養試験です。それから、6年生を卒業して国家試験を受ける国家試験と、臨床研修制度の到達目標と、この3つは同じなわけです。ほとんど変わらないのです。いう意味からすれば、大学にいて、CBTもやった、そして国家試験の勉強もやった。あとどこかの教室に入って、専門的な研修を受けるのなら大学に残るのでしょうけれども、それが5年生、6年生の臨床実習と同じに、どこの科にも属さないで、こうやってローテーションするのなら、大学に来ないです。同じ顔ぶれを見て、4年生、5年生の教育と同じことを、また2年間やるのかということだったら、ちょっと外へ行ってみようかなとなるのは当たり前なのです。実際、外で臨床研修をした学生たちが、いろいろがっかりして帰ってくるところはあります。市中病院へ行ったけれども、確かに風邪とか、コモンディジーズを診ることはできたが、やはり、大学でなければできないことはたくさんあるようだと言って戻ってくるわけです。戻ってくる連中はそうです。あとの半分は、先ほど嘉山先生がおっしゃったようなモラルハザードの中で、埋没していって、結局は指導者がいない、かわいそうなお医者さんになってしまう。外科志望者の動きを見ていますと、どちらかというと卒業するとすぐ大学から外へ打って出る傾向があります。打って出るのは良いのですが、大学の外科医局からみて今困っていることは彼らの動きが追跡できない、把握できないという問題です。連絡がとれなけでば適切な進路指導をして上げることもできません。できるだけ初期研修を圧縮していただいてその先、外科を志望するのであれば、最初の段階でキャリアをコントロール(指導)してあげる。いうふうな形で、2年目以降とセットになるマッチングみたいなものがあればいいのではないかと思っております。これは作らなければならない制度であると。先生のように、リスクがあるというふうに言う人もいましたし、私たちも逆に同じように思いましたが、その当時は、この制度自体は必要な制度であるということで作ったわけです。「この制度は副作用もあると思いますが、いかがですか」と言ったら、「君、今頃、そんなことを言っても駄目だ」と言われて、えらく怒られたことがあります。目指したようなものが不足しているということで、2年間専門家になるスタートラインを遅らせても、これは米国の卒業生の時点と同じ年なので、ここで十分プライマリ・ケアというか、基本的診療能力の獲得をしてからスタートする、ということでいいのではないかという気持ちがあったのだと思うのです。副作用は、予想以上に強かったことは事実です。いう意味では、そういう意図で作られた制度であって、いろいろあったけれども、ある程度定着しているというか、これは嘉山先生が言われたように、ゆとり教育化してはならないというのは肝に銘じないといけない、先生が言われたようなリスクは多分あると思うのです。ある意味ではそういう意図を持って作られた制度であって、それなりに考えられた制度ではあると思います。今、医学教育が6年では短過ぎるということは、皆さんも思っていることで、卒業を遅らせたら駄目ですか。学部教育を8年にすると。大学の卒業を延期するとか。今、教養教育でさえ削っていっているわけです。人間性を削りながら、医師をつくっているわけです。接続するものとしてやるという考えもあると思うのです。個人的な意見ですが、私は臨床医になるためには8年間必要だと思います。同じ目標を3度与えられてしまうというのは、小川先生がいつもおっしゃっています。これは同じ目標であっても、チャレンジしてチャレンジして、そしてまたチャレンジする。このチャンスを与えているわけですから、これは良いと思うのです。8年かけて臨床医になる。基礎の研究に行く人は、6年でよろしいと。いうふうな全体の大きな制度設計をきちんとしないと、私はなかなかうまくいかないのではないかと思っていたのです。現在の制度を一応是認した上での2年間ということを考えたときには、今のままのやり方ではちょっとうまくないなと思います。現実的に小川先生が言われるように、私どもの麻酔科の教育でも、小さな手術場の中に学生が来ます。その次に卒後研修医が来ます。3人の教育が違うかと言ったら変わらないのです。同じことを学生と卒後研修医と後期研修医がする。これは是非解消できるような制度にしていただきたいと思います。先ほど嘉山先生もスライドに出されていたものですが、5年前の第1回目の見直しのときに、臨床研修制度に関する意見の取りまとめが出て、それを受けて、文部科学省で臨床研修制度の見直しを基にした医学教育のカリキュラムの改善に関する報告書が出ているのです。「臨床研修制度の見直し等を踏まえた医学教育の改善について」というのが、平成21年5月に出ています。これはかなり医学生涯教育に原点を持ってきて、臨床実習のうちにできることは臨床実習でできるようにしましょうと。そのためにはCBTを資格化して、5年生、6年生の臨床実習でやれる医行為をもっときちんと拡大しましょうということです。国家試験はCBTと今は同じになっているので、少し変えることを考えなければなりません。含めて、生涯教育の中で位置付けましょうという、非常に良くできた見直しでした。このカリキュラムの検討会の意見が出たのですが、これがずっと塩漬けになっているのです。あれから、1つも改善していない。平成21年からですから、4年間、結局、全く塩漬けで何もされていないのです。これは厚生労働省と文部科学省が一緒になって作った臨床研修制度の見直しに関する検討会の意見をベースにして、今度は文部科学省のほうに持ち帰って、カリキュラムの見直しをやったわけですから、もう一回文部科学省と厚生労働省が連帯をして、これを具現化するようなことをやれば、かなり改善すると思います。ヒアリングはこの辺りにしまして、議事の2で「基本理念と到達目標について」、これは今、小川先生が言われた内容とも多少関連するし、ほかの、特にヒアリングにお出でいただいた先生方とも関連する内容であります。事務局提出資料1~4まで用意をさせていただいております。これは一通り、簡単に御案内をいたします。スケジュール(案)」です。こちらは現段階での今後の見通しで、基本的にはワーキンググループの論点整理の項目に沿って、順次、御議論を賜りたいと考えています。したがいまして、本日はこの枠で囲った部分、本日の日付になっている部分の項目にについて主に御議論いただきまして、次回以降、この枠の部分が漸次、下に降りていく形になります。ヒアリングを実施」、とされておりますので、早速、本日、3つの団体のヒアリングを行っていただいたところです。この一番下にありますように7月以降は最終的な報告書の取りまとめに向けて御議論いただいて、できれば8月から9月を目途に少なくとも主立った論点につきましては具体的な方針を固めていただきたいと考えています。資料、お戻りいただきまして、事務局提出資料1、「基本理念と到達目標等に関する論点」です。本日以降、この資料をもとに、主に御議論を賜りたいと考えています。この資料の体裁ですが、基本的にはワーキンググループでおまとめいただきました論点整理を踏襲しまして、それぞれの論点に本部会での主な御意見を挿入する形で整理をしています。最終的には各論点ごとに、主な御意見ではなく具体的な方向性を書き込んでいく形で取りまとめていただくことになりますけれども、現段階では本部会での主な意見、もっぱら前回の部会でのフリートーキングの中でいただいた御意見を記載しているところです。それでは、その主な御意見を中心に一通り御案内します。1つ目の大きな項目として「基本理念と到達目標について」です。1)基本理念につきましては、このページの下にある本部会での主な意見としまして、卒前教育や専門医研修なども含め、当部会としてどこまでをどういう方向性で議論するのかについて、一定のコンセンサスを得ておく必要があるのではないか。認知症などがこれまで以上にクローズアップされており、また三次救急の病院等に患者が集中し疲弊してきており、これらの問題に適切に対応できる医師の育成が社会から求められている。国民のニーズに応えられる医師の養成が重要であり、臨床研修では、どの分野にも共通する基本的な部分(ベース)は押さえておく必要がある。その意味でも現在の基本理念は外すべきではないのではないか。本来、医師は、一生勉強を続けていくべきであり、どこかがそれをシステムとして担保しておく必要がある。臨床研修は、そのようなシステムの入口であるという意識を持つ必要がある。見直しを議論するにあたっては、臨床研修制度ができた発端を念頭に置く必要がある。臨床研修制度の導入が、大学病院が担ってきた地域の医療機関への医師派遣機能を低下させた、また、研修医が都市部へ集中する傾向があるといった問題を、前回の見直しでは十分に解決できなかったのではないか。2ページで、医師の偏在は大きな問題であるが、地域枠の設定や地域医療支援センターの設置など都道府県内に定着を図っていく取組が行われており、また、専門医の在り方についても別途検討されている。このような状況の下で、臨床研修制度は、基本的には現在行われている方向で検討することが適当ではないか。悪いとは言えないのではないか。ストレート研修によって非常に専門に特化した医師が増え、日本の医療が少し偏っているのではないかという指摘があって臨床研修制度が始まった。研修病院の選択度が高まったことにより、研修医が都市部に偏在していることも事実だと思うが、以前のような大学による派遣体制が世界標準という訳でもない。これらの状況を踏まえた上で、具体的な方策を考えていく必要があるのではないか。必要に応じて、関係者からヒアリングする必要があるのではないか。2)到達目標とその評価につきましては、3ページの上で、臨床研修の2年間はそもそも「病気」とは何なのかという基本を学ぶべきものという視点が重要ではないか。研修修了時に、何が達成できたのかの評価が重要ではないか。研修制度の見直しの中で医師の配置の話をどこまですべきかを考えるのは非常に難しい。4ページの3)で、臨床研修全体の研修期間につきましては、特に部会では御意見がありませんでした。指定基準について」です。1)研修プログラム、?の研修診療科につきましては、中ほどに本部会での主な意見として、今回の制度の見直しにあたっては、前回(平成21年度)の見直しの評価をした上で議論する必要がある。前回の見直しによりプログラムの弾力化なども行ったが、結果的に大学に行く研修医は増えなかった。現在は、マニュアル化されていて患者の気持ちが分からない医師が出てきたという面もあり、精神科の研修が足りないことによるものであるため、精神科を必修科目に戻すべきである。6ページの?各研修診療科の研修期間については、特に意見がありませんでした。ここまでが今回、主に御議論をいただきたい項目でありますけれども、これ以降の項目につきましても関連する項目も含め言及いただいて差し支えないため、一通り御案内をします。2)必要な症例につきましては、7ページ中ほど、プライマリ・ケアや診断能力を高めるためには、現在の指定基準にあるような必要な症例数という数の話ではなく、研修医が、様々な病気を様々なフェーズで診られるような状況を作ることが重要ではないか。8ページの3)指導・管理体制につきましては、その中ほどです。現在の臨床研修は、様々なところをローテーションするため、ヒューマンコンタクトが希薄になっている。どこかが長期に渡って責任をもって育てるようなシステムを作る必要がある。臨床研修制度上は、責任を持って研修を行うためのプログラム責任者という役割が位置付けられており、このような仕組みを成熟させていく必要がある。4)募集定員の設定につきまして、?募集定員の設定方法につきましては、特に御意見はありませんでした。10ページの?地域枠への対応につきましては、11ページの一番上の部分です。地域枠も様々なタイプがあるが、その取扱いについて、きちんと設計しておく必要があるのではないか。11ページの下、5)研修医の処遇等の確保につきましては、前回、特に意見はありませんでした。12ページ、6)その他、そのうちの?臨床研修病院群の形成につきましては、前回は特に御意見はありませんでした。13ページ、?第三者評価につきましては、その少し下の部分ですが、第三者による評価をどのようにしていくかについても念頭に置いて議論する必要があるのではないか。14ページ、?都道府県の役割につきましては、中ほどの部分ですが、本部会での主な意見として、都道府県の役割について議論する必要がある。15ページ、?制度運用上の問題については、特に御意見はありませんでした。それから下の大きな3番目で、「中断及び再開、修了について」ですが、これは16ページの中ほど、本部会での主な意見といたしまして、中断者、特に女性の中断者の扱いについて丁寧に議論する必要がある。育児のサポート等は大変重要である。出産等に関連して現在の休止期間(90日)との関係も議論が必要ではないか。研究医との関係も踏まえると、中断を積極的に行う場合を想定し、一定期間は基礎研究へ行って、再び研修に戻ってくることができるような制度設計も考える必要があるのではないか。中断に関連して、ローテーションで環境が変わるときに、適応しやすい人と全く適応できない人がいる。環境に適応できない人が必ずしも医師に向かないという訳ではないため、何らかの検討が必要ではないかと。17ページ、4の「その他」、1)地域医療の安定的確保について。この項目につきましては他の複数の項目に通底をします。考え方としての性格でありますから、いわば各項目に横串を刺す形になります。したがいまして、御意見も全てこれまでの再掲として整理をさせていただいており割愛させていただきます。18ぺージ、2)研究医養成との関係につきましては、前回、特に御意見はありませんでした。19ページ、3)関連する医学教育等につきましては、一番下の部分で、現在は、医学部でのCBT、国家試験及び臨床研修の到達目標の内容が同じで、ある意味、同じ評価が3回行われている。卒前教育との連動、臨床研修後の生涯教育との連動についても議論が必要ではないか。以上のような御意見を前回、賜ったところです。続きまして事務局提出資料2です。「各論点に係る参考資料の概要」です。参考資料につきましては大部に渡るため、今回から、御案内したとおり別冊のファイルを各委員にお配りしています。このファイルは毎回、部会終了時に回収させていただきまして、繰り返し同じファイルをお配りしたいと思っています。各論点に関連する資料について、その都度、御覧いただくということになると非常に煩瑣になりますので、事務局のほうでこの当該資料やデータにつきまして、その趣旨を端的にこういうペーパーとしてまとめてみたものです。詳しい中身については、それぞれの項目の末尾に括弧書きで付記をしておりますので、そちらを御覧ください。1.基本理念と到達目標につきましては、1)基本理念、2)到達目標とその評価につきまして、全体の満足度につきましては、入院患者における研修医への満足度については、入院患者のおおむね90%前後が「とてもよい」「まあまあよい」と回答しております。3,000人以上の病院、あるいは6都府県所在の病院において有意に満足度が高い傾向にあります。それから、研修医における臨床研修の満足度につきましては、5点満点で4.0(大学病院3.9、臨床研修病院4.2)でして、前年度の調査に比べて全体的に増加傾向です。指導医における臨床研修の評価につきましては、約半数が臨床研修制度を「おおむね良い」と回答しています。身に付けるように見直す」というのが多くて、大病院に偏らず多彩な経験を積むことに重点を置くものと、早く専門研修を開始することに重点を置くものという2つの方向性が見られています。経験目標の履修率が低下した。臨床研修病院では、一般外科関連の項目も低下をした。601床以上の病院で満足度が向上した等の結果が見られています。ついて「自信を持ってできる」「できる」と答えた研修医の割合は、98項目中12項目で継続プログラムのほうが有意に高いものでした。経験症例数は、85項目中11項目で継続プログラムが有意に高かった傾向があります。EPOCの利用状況につきまして、EPOCは全国の6割の研修医が利用していますけれども、利用していない理由としましては、「入力が煩雑」「リアルタイムに入力できない」等があります。(OSCE)」「患者による評価」等は少ない傾向にあります。レポートについて書式を定めている病院は60%です。よる評価」「個々の病院による評価」「ピア・レビュー」の順に多いです。プログラムに対する評価が、コンピテンシーを踏まえ多角的に行われており、特に英国はインターネットの活用が進んでいる。臨床研修全体の研修期間については、指導医における最適な研修期間に関する評価としては、「2年以上で1年程度必修」というのが約半数と最も多かったです。それから指定基準につきまして、まずは研修プログラム中の研修診療科についてですが、研修医に、「研修を行った各診療科が、基本的な診療能力の習得に役立ったか」と尋ねたところ、全診療科の平均は、5点満点中4.2点でして、必修科目につきましては、内科系4.4ポイント、救急4.3ポイント、地域医療4.1ポイント、選択必修科目は、外科系で4.2ポイント、麻酔科4.3ポイント、小児科4.1ポイント、産婦人科3.9ポイント、精神科3.8ポイントでした。割合が高く、病理科、眼科は低い傾向にありました。研修修了後に希望者の割合がやや減少する傾向にありますけれども、30代医師、あるいは全医師数における各診療科の医師の割合と比較すると多い傾向にあります。それぞれの診療科を選んだ理由としては、「やり甲斐がある」「学問的に興味がある」「何となく相性が合う」の順に多く、1年前の調査と比べて大きな変化は見られません。減少する傾向にあります。期間が長い傾向にありました。続きまして最後、「資料3の研修プログラムの状況について」、カラー刷りです。これまで本部会において御指摘ないし御要望のあったデータのうち、本日までに用意できたものをお示しします。上のほうは弾力化後のプログラムの内容について各都道府県ごとの内訳を集計したものです。制度の見直しによる弾力化後も7科必修としているものと、弾力化を踏まえて必修科目を減らしているものの割合については、都道府県によって大きく異なります。80%近くが7科必修となっています。下のほう、臨床研修修了者アンケートの調査結果ですが、前回の部会におきまして、弾力化の前後における各診療科の平均ローテート期間につきまして円グラフでお示ししてきましたけれど、体裁上、非常に見にくいため、改めて棒グラフで同じデータをお示しするものです。上、平成23年が平成21年4月から平成23年3月までの研修ですので、弾力化前の7科必修のときの研修医の関係です。下、平成24年、これが弾力化後の3科プラス2科選択必修にした場合のローテート状況です。色分けをしておりますので、これを参考に御覧いただければと考えています。事務局からは以上です。前回もお話があったように、論点については、堀田先生を座長とする卒後臨床研修の評価に関する委員会でかなり長時間に渡って議論されている内容がまとめられたものでして、その議事録も10回に渡って公開されており、読むのも大変ですけれども、かなり様々な問題について議論されたものをまとめていただいたということです。最終的にはここで部会の意見としてまとめていかなければならないということですので、まず、基本理念について御意見を頂きたいと思います。基本理念に関連して、資料のことですが、桐野先生が班研究されたものは、この中に入っているのですか。要するに、それを評価するというときに、桐野研究班では、ある程度終わって専門をやっている人たちの検証をしたというものを、厚生労働省はプライマリなデータとしてお持ちのはずです。同じようなことをやっております。これは情報として非常に大事ですので、最終的な扱いは桐野先生の御判断だと思いますが、提案いたします。基本理念のことで、ちょっとはみ出た議論をして申し訳ないのですけれども、先ほどの参考人の先生方の考え方というのは、基本的には到達目標にどのように到達するか、どのように実現させるかという議論を、もうやりなさい、変わっていますと、小川先生も同じようなことをおっしゃいましたし、先ほど小森先生や中島先生も全部同じようなことを言われたのですけれども、何とかの科という考え方でいうと、うちも入れてで2年以上になってしまうという非常に不毛な議論になって、あとの議論に全部響いてくるのです。到達目標は理念とペアになっているものだと思いますので、私の基本的な意見を述べさせていただくと、全身管理がきちんとできる、トリアージといいますか、きちんとした臨床的な判断ができる、そのようなことを目標にする。そのためには、例えば脳外科にいても、外科にいても、麻酔科にいてもいいですから、いろいろな症例を経験する。森田先生からもあったように、小児の麻酔もできる。入院中の人の精神的なケア、今、眼科では高齢者が非常に多くて、結局は精神科の先生と一緒でないと診療できないのです。いった症例に、ベースにオリエンテッドで到達目標があって、それによって基本理念としてはプライマリ・ケアでいいのですけれども、そのような考え方で積み上げていかないと、恐らくあとの議論が全部続かなくなってくる。プログラムも続かなくなってくるし、どのような病院で何を経験するかという議論も条件闘争のようになってしまいますので、まず、そのようなことを提案したいと思います。ただいまのことは大事な点だと思います。先ほど述べたことに関連して、今のプライマリ・ケアについて教えていただきたいのですが、プライマリ・ケアの定義といいますか、例えば小児科のプライマリ・ケアと脳外科のプライマリ・ケアは違うわけですから、いろいろな議論が出てきてしまうわけです。今、どのように表現していいか分からないとか、全身管理といったようなことは、もう少し具体性を持った言葉にしないと、各科ごとにプライマリ・ケアが必要ではないかという議論が、どうしても繰り返されるように思うのですけれども、その辺はいかがでしょうか。先ほど先生がいろいろと議論されて、プライマリ・ケアの定義というか、その辺も議論されたのではないかということも含めてお聞きしたのです。私はそれは変えるべきだと、河野先生のおっしゃるとおりだと思います。何々科のプライマリ・ケアと言い出すと、それを積み重ねてきたのが今までですから、そうではなくて、例えば全身管理をする、嘉山先生が言われたトリアージができると。その時点でどのような専門医に、どのような形で診せればいいのか、このことができるようになれれば、その後いろいろな科に行っても全部使えるわけです。私は眼科ですから、かなり狭い範囲を診療しますけれども、初期臨床研修を通ってきた人たちは、これは小児科に必ず診せなければいけないなどの判断ができるようになるわけです。私が思っている、いわゆるプライマリ・ケアの考え方は、やはり全身管理がきちんとできる、全身を診ることができて、しっかりとした診療、判断ができるような能力を持つことを目指すべきであり、それに到達目標がくっ付いていくべきだと思っております。プライマリ・ケアというのは非常に使いやすいのですが、漫然として分かりづらい言葉なのです。そこに何かもう1つ付加する、コメントを付けるか、解説をしたほうがいいように思うのです。山下先生が言われていることはごもっともですが、それプラス、患者さんとのコミュニケーション能力がなかったら、幾らトリアージができても、幾ら紹介できても駄目なのです。不満が起こってくる、ここがポイントですから、このことを外さないようにやっていく必要があるのではないかと思っております。基本理念自体は、先生が言われたようなことも含めて、随分議論されてきたことだと思うのです。前回の見直しのときも、基本理念についてはいろいろ検討があって、確かにもう少しうまい言い方はないかと思うこともないわけではないですけれども、それなりに磨かれた文章であって、先生が言われたようなことも、一般的な診療において頻繁に関わる負傷又は疾病に適切に対応するためには、ある意味では全身的な知識がどうしても必要になるし、そのような意味では全体をぼんやりとカバーしている文章ではあると思うのです。見直しのときは、この文言自体は一応置いておいて、到達目標の議論をしたほうがいいのではないかという感じだったのですが、いかがでしょうか。先ほど述べた臨床研修制度の取りまとめの意見の中に、「医師の臨床研修制度は、より良い医師の育成を図るために、医師としての人格のかん養とプライマリ・ケアの基本的な診療能力の獲得を基本理念として、平成16年に義務化された」とあります。平成16年に義務化されたときの、その基本理念は「医師としての人格のかん養とプライマリ・ケアの基本的診療能力の獲得」という文言なのです。そこにこれが出てくるのは当たり前なのですが、先ほど河野先生や皆さんが言われたように、プライマリ・ケアと言っても、多分、ここにいらっしゃる先生方全員がプライマリ・ケアに対するそれぞれのイメージを持っていて、それが全部違いますから、この段階で定義をしないとまずいのではないかと思うのです。中島先生が話されたことに関してですけれども、「より良い医師の育成を図るために、医師としての人格のかん養」というところに、結局コミュニケーション能力も全部入れられていたわけです。それを具体的に表現するか、しないかということだと思うのです。これを文章としてもう少し具体化するかどうかというのは、細かく言うと、結構大きな作業になってしまって、どうでしょうか。