本日は御多忙のところ御出席をいただきまして、誠にありがとうございます。御就任いただいております。小森貴委員ですが、少し遅れているようです。押淵先生、よろしければ一言御挨拶を頂戴できればと思います。前任の冨永先生に代わりまして、私がこの任を受け取りました、平戸市民病院長の押淵です。所用により御欠席との連絡をいただいております。小森貴委員に新しく就任していただいております。到着早々恐縮ですが、一言御挨拶をお願いいたします。遅れまして御無礼をいたしました。日本医師会の小森です。渡辺企画官に今お越しいただきました。以降の議事運営については、桐野部会長にお願いいたします。お手元の資料の確認をお願いいたします。3として、カラー刷りの1枚ものです。事務局提出資料4「今後のスケジュール(案)」です。一式を別ファイルで綴じております。このファイルは、今後毎回使用いたしますので、大変恐縮ですがお帰りの際はそのまま置いておいていただきたいと思います。資料は、一応紙で机上に置かせていただいております。不足等ありましたら、お申し付けください。本日の議題は3つあります。関係団体にお出でいただいておりますので、ヒアリングをさせていただくこと。2番目に、基本理念と到達目標について御意見をいただくこと。それから、その他となっております。議事を進める前に、参考人の取扱いについて御了承いただきたいと思います。お出でになる予定ですが、少し遅れるということです。この先生方の出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。ありがとうございます。それでは、議題1「関係団体等からのヒアリング」です。國土先生にお話をお願いしたいと思いますが、よろしいですか。お話を頂戴したいと思います。日本麻酔科学会の理事長を務めさせていただいています、岡山大学の森田と申します。おいて、臨床研修制度に関するヒアリングに麻酔科を呼んでいただきまして、ありがとうございます。しての卒後臨床研修制度に対する意見を述べさせていただきたいと思います。時間が短いので、早速進めさせていただきます。結論から述べさせていただきます。ここに書いてありますとおり、麻酔科はプライマリ・ケアの基本的能力であり、全身管理が身に付く研修に最適な診療科であることを私たちは認識しております。おいては、麻酔科は必修研修科目としていただきたいというのが、まず1つのお願いです。研修期間は最低3か月としてほしいというのが、私たちの意見としての結論です。この結論を述べさせていただき、この理由を順次述べていきたいと思います。麻酔科臨床研修の現状ですが、麻酔科を研修する研修医は結構たくさんおりまして、その麻酔科を研修している選択の方法は、1つは現在では選択必修科目として1、ないし2か月選択すること。それから、必修科目の救急の一部として、研修を麻酔科に回ってきて挿管なりを麻酔科で習得する場面もあります。それから、2年目の専門科目として、数か月麻酔科を研修して、そのまま麻酔科に来る方もおりますし、そのままよその科に行く方もおります。いずれにしても、この3つの選択方法で現在麻酔科は研修をしております。全国の調査は、なかなか短期間ではできませんでしたが、私の大学の実情を示しております。私は、平成21年までは病院長でして、私自身の考えは、卒後臨床研修は大学病院は向いていないと思って、大学では卒後研修医をそんなに集める努力をしませんでした。私の思いで、それは卒後研修というのはプライマリ・ケアが主ですから、一般病院で研修をしていただいて、そのあと後期研修で帰ってきていただいたらいいという主張を、私は当時はしておりました。その主張をしておりますと、かなりいろいろな方面からバッシングを受けまして、大学病院でもしっかり集めるようにということを言われまして、特に当時の学長等から強いお叱りを受けて、平成22年度から方針を転換いたしました。大学病院は、大学病院なりの研修を始めようということで始めました。いった中での研修のスタートで、ほぼ9割近い充足率で現在もやっておりますが、その中でもほとんどの8割近い人が、選択ないし先ほど言いました専門のときを使って麻酔科を研修してくれております。これは、麻酔科の重要性をそれなりに研修医たちは知っているということです。いった者に現在の麻酔科研修の問題点をヒアリングして、私自身聞いてまいりました。麻酔科を勉強しようという思いの人はもちろんいいのですが、希望科以外の研修というものが実際にはおざなりになって、時を過ごすだけになっているという傾向が1つです。1つは、麻酔科の研修は3か月では短いと。麻酔科が1、2月では、もうただ挿管を学ぶのみと。挿管は別に麻酔科医が教えることではないと、私自身はそう思っています。麻酔科に挿管を学びにくるという発想自体が、私は間違っていると考えております。現状では当直業務がありませんので、私たち麻酔科、いわゆる救急も含めてですが、当直を研修医に課さないと、医療の全てを研修したとはいえないというような形で、私たちの全てを教えることができないという現状もあります。最後に、麻酔科の研修というのは、救急医療研修の一部ではないということです。よその診療科の先生方は、麻酔科は救急の一部だから1か月回ってこい、挿管だけ学んでこいということを言いますが、それは大きな誤りです。麻酔科研修で得られる効果は、ここにありますように、麻酔科というのは全身管理を毎日やっているわけですから、2番目にあるように全身管理のシミュレーションを体験できるということです。全ての患者の状態を、私たちは現実に手術場の中で体験しているわけですから、ほかの診療科におけるいろいろな場面を手術場の中で研修医は体験できる、それに対応することを身に付けていくということです。いう意味でシミュレーションをするという機能、人形ではない、実際の胃の中でシミュレーションをするという麻酔科の特徴があります。いうことをいかすべきであると考えています。1つの麻酔科の大きな特徴は、自分の科だけで患者を診て患者を退院させるわけではありません。全て、よその診療科から来た患者を診療して、他の診療科、コメディカルと共同して医療を行うという作業をやります。いうコミュニケーション能力も身に付くという臨床現場です。4番目に、麻酔科医不足の解消につながるということです。麻酔科を実際に体験しますと、麻酔科の重要性を彼らは認識しまして、多くの研修医が麻酔科医を将来専門として選んでくれる場になるということです。麻酔科に3か月いるというのは、ここに書いてありますが、麻酔科というのは実地医療ですから、知識、座学だけでは身に付かないというか、意味がありません。してもある程度の期間をもって臨床実習をしないと、麻酔科を学んだ意味がないということで、少なくとも3か月はほしいのです。これを言い出すと、どこの診療科もそうかもしれませんが、麻酔科は特にそういう意味で期間がほしいということです。これは、麻酔科医になる人が増えてくるということはありますが、皆さん現実にデータを見たことがあると思いますが、麻酔科を実際研修で経験しますと、そのあと麻酔科の重要性を認識して、非常に多くの者が麻酔科を専門として選んでくれているという現実があります。143人の者が237人ですから、ほぼ5割近い人が増えてくるという現象があります。それだけ、麻酔科というものを実際に現場で体験しますと、その重要性を分かってくれるということです。逆に救急ですと、多くの研修医の人たちは救急を学び、今は必修ですからやりますが、現実の救急の場に行ってみて、実際、そのあと減っている現状があります。麻酔科は、救急の一部ではありません。私自身は救急が麻酔科の一部であると考えております。麻酔科を体験することが救急を体験することにもなりますし、その後の展開にもいい影響があることだろうと思っております。どの診療科が役立ったかではなくて、どこの診療科も、実際に回ることは役に立つことで、そう差はありません。始まって以後の麻酔科医の増加率です。卒後研修制度が始まって、ガタッと一度、数年間手痛い目にあいました。麻酔科医が不足して、外科医が手術できないということで、私たち自身もある意味バッシング的なことも受けましたが、現実には、今、麻酔科は増えていっております。現在は、日本麻酔科学会が毎年400名以上の新入会員を獲得していっておりますので、麻酔科医は現在ももちろん圧倒的不足の状態ではありますが、順調に増加をしています。これが麻酔科学会の会員数ですが、2012年で1万2,000人まで増えていっております。会員は1万2,000人おります。実際には地域分布は大きな差があります。都会は大学も多いですから麻酔科医は多いのですが、地域によっては圧倒的不足に悩むという状況もあります。大体麻酔科医は、西が多く、東北は苦労しているという現状は皆さんよく御存じだと思います。これが現状で、研修制度というものがこの麻酔科の分布偏りの解消に役立ってくれたらと思っております。最後にもう一度結論を言いますと、私たち麻酔科はそういう意味でプライマリ・ケアで全ての臨床科において必須といいますか、身に付く最適な診療科ですので、必修科目としていただきたい。最低3か月の期間は取っていただきたいというのが、私たち麻酔科学会の意見です。御質問がありましたら、お答えしたいと思います。ありがとうございました。委員の先生方から御質問、御意見等はありますか。麻酔科学会として、現在の専門医の数が6,000人ぐらいですか。このまま4.何%でいくと、恐らく7,000か8,000人ぐらいになるのではないかと思うのですが、どのぐらいの数ですと大体よろしいというお考えでしょうか。現在日本で行われている手術の麻酔件数のうち、どれだけ麻酔科医が現在コントロールしているかといえば、まだ6割ぐらいです。4割は、外科系の先生方、ないし地方では看護師がコントロールしている状況もまだ存在しています。今は6,000人ですから、私たちはもう5割増しは必要と。理想的に全ての麻酔医療を麻酔科専門医がコントロールする状況下は、もう5割の人数が必要だと試算をしています。3,000人ぐらいの専門医が必要ではないかと考えております。私も本来は外科医なのですが、30何年前の医師1年目に3か月間麻酔科へ行って研修させていただいてから、全身管理等について身に付いた経験を持っています。今、私どものこれまでのワーキンググループを含めての議論の中で、医学部の卒前教育でやれることはやってもいいのではないか、というような御意見がたくさんあるのですが、あえて医学部卒前教育ではなくて、卒後臨床研修で麻酔科をしっかりやることの必要性を確認させていただきたいと思います。麻酔科の教育の一番の利点は、臨床現場において患者が寝ている、意識がないということは、教育の面ではある意味メリットがあると考えています。シミュレーション効果というか、そういう意味で申し上げたのですが、私たち多くの麻酔科医は教育に非常に熱心ですというのは、患者の前でいろいろなことを喋れますから、全てのことを教えることができます。それから、実地に点滴なり何なりをすること、かなりの医療法で許される限りのことは、医療現場では可能です。あとは医療法との兼ね合いだけの問題で、私たちは学生の時代からそういう医療を教えることには何ら抵抗もありませんし、やるべきだと考えています。現実的に、今の状況を申しますと、学生時代の麻酔科の期間はどんどん短くなっています。その分が後ろにきているのが現状で、卒前教育の改革も含めてやれば、ある意味では可能だと考えます。お伺いしますが、今3か月という御提案ですが、卒前教育に何か月かかければ、卒後の臨床研修では3か月は必要ないということでしょうか。私は、少し意味は違うと思います。いうのは、学生のときにやる医療と、実際医師免許証をもらってからの医療は、習得、ラーニングスピードは圧倒的に違うと思います。学生のときに3か月やったことと、いわゆる卒後研修になってから3か月やったことのラーニングスピードは、かなりの差があると考えます。ありがとうございます。私も、35年前に麻酔科でいろいろと全身管理を学ばせていただいたことを貴重に思っている1人として、あえてお聞きします。各科それぞれ不足感は当然あると思います。今の麻酔科を志望される方々が、新しい科でもありますし、かなりいらっしゃる。研修後というお話ですが、その内訳は、御無礼な言い方ですが、比較的夜間の救急については明確に分離、分担をされていて、そういった意味で女性で出産、育児等を想定しておられる方にも比較的続けていきやすいというような選択肢もかなり含まれているのではないかという認識をもっています。その点について、いかがでしょうか。それから、少し重複をいたしますが、全身管理ということですので、いわゆる学生医としての卒前教育には少し向かない面があると思っています。それでも、限られた2年間の中であえて麻酔科に3か月というのは、本当にどうしても必要なのかと。確かに3か月あれば、相当のレベルというのは理解できますが、いわゆる後期研修等に併せて3か月というようなことは、お考えとして、選択肢として全くないのかをお聞きします。1つ、麻酔科の増えている理由としては、女医の率が確かに高いのです。麻酔科の診療の一番の特徴は、1日で完結する医療ということです。私たちはICUをやっていますが、ICUでやらない限り完結します。いう意味で夜間や昼間だけ働くことももちろん可能です。それは麻酔科医の利点であって、それを何も私たちは麻酔科医を増やす手段として考えたことは一度もありません。研修医なり新しく医師になった人たちが働きやすいということで選択する、それはいろいろな診療科によって全て違うと思います。それは麻酔科が夜働かなくてもいいということはまずありません。私は、週に7回当直していましたが、麻酔科は夜はしなくていいということは全くありません。いった当直しなくても働ける場が存在するのは事実ですので、それは利点だと思います。それから、3か月をあえて必要かということですが、逆に言えば、3か月来ないのなら1か月来ても意味がないというのが私の意見です。澄川先生、いかがですか。結局今までの議論の中では、麻酔科研修というものが非常に技術的観点から見られていると思うのですね。どのような技術が学べるのかと。全身管理というのは、そこに任されて、その患者の命を預かっているのだという実感がないと、本当の研修にならないと思うのですね。今のように大学病院等で手厚くバックアップしているような状況では、研修医は必ずしも満足しないというか、本気にならないのですね。任される場面が必要だろうということなのです。テクニックだけを覚えるのでしたら1か月でいけるのではないかという議論になると思いますが、全身管理というのは、基本的に自力生存ができない人を管理するといった観点ですので、そうするとやはりそれだけのレベルになっておくことは、将来的に様々な状況でしっかりした対応ができる、あるいは自信ができることになるのだろうと思います。それを、3か月は必要だろうという1つの根拠にしているのです。ありがとうございました。日本外科学会の國土先生からお話をいただきたいと思います。本日は、日本外科学会の理事長の立場から一応お話をするつもりですが、ヒアリングのお話をいただいてから余り時間がなくて、外科学会としての意見をなかなか集約できませんでした。前半は今週の火曜日に行いました理事会での代表的な意見を御紹介します。後半は、ローカルな話で大変申し訳ありませんが、私の大学病院の外科教授としての立場、それから医学部の教務委員長としての立場も交えて、後半は私の私見であるということをお断りしたいと思います。追加のスライドですが、一番端的なデータだと思いますので最初にお示しします。これは日本外科学会の毎年の入会員数の推移です。研修制度が始まった2005年の直後に大きく落ち込みました。これには制度上の変化、つまり、それまでは卒後すぐ外科学会に入会していた外科志望者が、2年間の初期研修を終えてから入るようになったことが影響しています。それだけでは説明できない大きな落ち込みになりました。外科医減少傾向に拍車をかけたと解釈しています。それが、やっとここまで、年間入会者数1,000人ぐらいのところまで持ち直してきたのが、現状かと思います。外科学会の総員が4万人弱ですが、今年は200人ほど減っております。何とか現状維持というのが、会員数のデータから見る傾向です。理事会での意見をお話いたします。このような発言の機会をいただいたことを本当に感謝しなければいけないのですが、大変恐縮ながら、最初に申し上げる意見として、この研修部会に是非外科学会の代表者も入れていただきたいということを申し上げます。複数の理事から本日発言してほしいと依頼されましたので、これをまず申し上げたいと思います。それから、外科学会の総意として申し上げたいことは、外科が準必修になっていることに対する反対意見が非常に多いということであります。外科を必修に戻していただきたいと要望いたします。内科学とともに外科学は臨床の大きな体系の1つであるという観点からすれば、外科学という臨床体系を学ぶということは、やはり臨床医として必須のことではないかという意見がありました。救急は必修になっているわけですから、救急の処置や、小外科と言っては非常に失礼な言い方かもしれませんが、縫合をしたり結紮したり、小さい傷が処置できることを習得することは現研修制度でできることになっています。それが外科研修の本質ではないということを強調したいと思います。外科治療体系を学ぶこととは、やはり手術という侵襲を受けた患者、あるいは外傷を受けた患者の全身を管理できると、言うことだと思います。それを学ぶ外科研修という場が研修医には必要であろうという意見です。続いて申し上げますと、初期研修の2年間だけを抜き出して検討するのは、やはり問題であろうという意見がありました。各医科大学で取り入れられ、臨床実習はかなり強化されておりますので、その成果を利用すべきです。後期研修については、これから第三者機関ができて専門医制度も変わろうとしております。専門医研修のスタートが卒後何年目からになるのかも大きな問題ですので、そういったものを含めた連続した修練制度として検討していただきたい。そのためには、厚労省と文科省の間で是非連絡を取っていただきたい、という意見がありました。あとは個別の意見をご紹介します。現制度では自由選択期間が11か月ありますが、ここで専門領域を定めず細切れにいろいろな科を回るのは好ましくないという意見です。早めに、やはり専門、志望科目を決めて、できるだけ早く専門研修を始めてほしいという意見がありました。それから、これもネガティブな意見で恐縮ですが、今の初期研修制度について外科側から見ると、否定的な意見も多いのも事実です。ここまでが、外科学会の理事会で出された意見です。初期研修制度が外科にどういうものをもたらしたかという問題です。研修医の身分も意識も変わり、待遇もかなり良くはなったと思います。指導医や大学の医局との関係も変わりました。ここで精神論は言いたくないのですが、外科医としての師弟関係の醸成過程が変化してしまったのではないかと危惧しています。私どもの大学の外科研修制度はこのようなタイムテーブルになっております。全国平均からそれほど離れてはいないと思います。初期研修は2年間で、東大病院と関連病院の襷掛けをやっております。外科であれば、3年目から外部の関連病院へ出て多くの手術を経験します。その後、卒後5-6年で外科専門医を取るというのが、大体のタイムテーブルです。外科専門医は、350例ぐらいの手術症例を経験しなければいけませんので、外の研修病院で修練する必要があります。外科から見た課題と思われることを列挙してみました。外科ローテ中の研修医は労働力ではないと教えられておりますが、ではクラークシップなのか。実際の外科臨床の現場で、どのような立ち位置で研修医が動くべきなのかについて、まだいろいろな議論があります。1つ大きな問題は、東大病院は外科を必修として研修プログラムを組んで続けているわけですが、研修医全員がmajor外科の研修に耐えられないのではないかという意見もあります。精神的な問題、あるいは無断欠勤など、一部ですが、そのような研修医がいるのも事実です。1つは、ローテーションが細切れになってしまうという問題です。先ほど、麻酔科は3か月最低という話がありましたが、外科としても3か月はほしいところです。本当は半年ぐらいいてほしいのです。それで、やっと人間関係ができて、信頼関係ができて、本当の意味での研修の実が上がると考えております。細切れ研修では人間関係が希薄になってきます。外科の生の力といいますか、臨床医として必要な胆力を伝えられるようなメンターが、そのような細切れのローテーションでは見つけられないのではないかと感じます。外科志望者が減っていって、更に労働環境が悪化するという悪循環が起きています。これを、中堅外科医の頑張りで何とか今食い止めているのが現状かなと思っております。それから、非常に悲観的な意見で恐縮ですが、このような意見もありました。外科研修は、一部の研修医にとっては非常に負担であるということです。言葉が適切かどうかわかりませんが精神的な問題などの顕在化が外科をローテーションしたときに起こってしまうことが結構あるのが現状です。配付資料ではあえて、パーセントは消しましたが、研修対応の教員はこの問題に非常に苦慮しているのが現状です。医学部でも5%以下ですが、必ずそういう問題を抱えた学生がいます。冒頭にお話しましたように、学会としては外科研修の必修化を希望いたしますが、そういう問題をかかえた、あるいは抱えるかもしれない医師をどのように成長させるのかを考える必要はあるかと思います。事前にいただいた資料を拝見して気が付いたのですが、産科、小児科は卒前の参加型臨床実習などで学べば十分との意見があるが、「国民の視点」からはそうではないと書いてあります。私は、この「国民の視点」というのがどういうものなのかが非常に疑問であると思います。私自身の経験から考えますと、私がもし今の研修制度で産科を回って分娩を1か月診たからといって、そのあと外科医になって医者としての全キャリアの中で赤ちゃんを取り上げることは一回もあり得ないわけです。これから参加型臨床実習で卒前教育が充実すれば、そういう見学に近い1か月回るような細切れのローテーションはもうなくすことができるのではないかと考えております。最後のスライドも、私の個人的な意見ですが、できれば必修化するとともに、最低限コンパクトな研修にしていただいて、外科志望者であれば外科の研修を早く始める、できれば2年目から始められるような制度が望ましいと思っております。委員の先生方から、何か御意見はありますか。國土先生のお話と、森田先生のお話にも関わるのですが、要するに初期臨床研修の大きな到達目標として全身管理ができますと。すると、今は何科に行って、何科に行ってという発想なのですね。実際には、厚労省もそれを今取っ払って、到達目標さえできればということで選択必修にしたわけです。結局、外科も麻酔科もやはり全身管理をする、我々もそのような医師を求めているわけです。1つのファクターは、國土先生がおっしゃった、なるべく長い期間ある所にいてもらって、到達目標はここですよと。いうときに、例えば外科と麻酔科がうまくタイアップして、1つの大きなプログラムを作っていただくことは可能なのでしょうかということなのです。到達目標として、もちろん経験する症例はいろいろ違うと思いますが、そうしないと、あれが入る、これが入るといって、國土先生がおっしゃったように1か月半とか2か月でぐるぐる回って、プログラムとしてはすばらしいのですが、実際にそれをやるほうも指導するほうも、すごいストレスになっていることは、やはり現実問題としてあると思います。おっしゃったような全身管理をするために一体どのようなプログラムができるか、一緒にそれを考えていただくことが可能なのでしょうかという質問です。外科の立場から申し上げれば、是非そうあるべきだと思いますし、何とかなるのではないかと思っています。麻酔科が、意識もない、呼吸もできない状態の人間を生かしておくことができる技術だとすれば、例えば外科は1か月も1年も食事もできない、あるいは腹水が1日に3L、10L出る人間を生かす技術なのですね。いう基本的な生命を維持するようなことを体系的に学ぶということであれば、麻酔科と外科共同でいろいろと考えることはいいのではないかと思いました。今言われたように全てを2年間で研修するとなると、どうしてもたくさんのプログラムになってしまうので、私としては例えば外科系を目指す人、内科系を目指す人という大きな区分けをして、その中で外科と麻酔科が1つのプログラムを組むというようにしないと。産科、小児科を回って、そのあとと。私も、麻酔の専門医、外科の専門医になる人が産科や小児科は回る必要はないと思います。麻酔科の中で専門医になっても、小児科は必ずやりますから、麻酔科のキャリアプランの中に小児科はいくらでも勉強する機会が後ほどあるわけです。大きな区分けをして選択をして、外科と麻酔科が一緒にやることは十分考えられると思います。私は、非常に大賛成です。将来何をやるかによって、研修内容は当然変わってくるべきだと思うのです。それによって、教えるほうも意識が変わってきます。皆同じように幕の内弁当を食べさせているというような状況を変えていかないといけないと思いますので、本当に大賛成です。それぞれの科の方々が自分の所は必修にしろということになると、細切れにならざるを得ないです。一方でこの臨床研修制度の基本的な理念は、基本的診療能力を身に付けるということであるとすれば、余りに初期に、つまり22、3歳の者に自分の診療科をおおむねであっても決定させるというようなことがよろしいのか。1点お聞きしたいのは、平成22年に見直しをされて、たとえば外科に行きたいという方についての自由なプログラム選択は、以前から見ると増えたわけですが、まだまだ足りないとおっしゃいました。一方では、それぞれが必修ということになると、元に戻せという話になるので、先生方の本来の御主張はどちらなのかということを、1回お聞きしたいと思います。1つは、はっきり申し上げまして、例えば麻酔科の専門医を目指す人に、1年目から小児科を回ったり、産科を回ったりする必要は全くないと思っています。外科などの別の所を回ることはまた意味があるかもしれません。それはどうしてかといいますと、麻酔科専門医になってから外科にせよ、産科麻酔もありますが、そういうキャリアの中で1、2か月勉強するプランは、いくらでもでき得るわけですね。専門医を目指すのに、例えば卒後研修を2年やってから麻酔科になって10年経った医者と、最初から麻酔の専門コースに入ってやった医者と、何ら私は差がないと思っています。専門医になる人のコースと別のコースに、はっきり分けるべきだと思います。全身的な医療をする人と専門医を目指す人は別のコースがあるべきで、その中で外科系のコースを選ぶ人もいれば、内科系のコースを選ぶ人もいればという選択肢を、もう少し卒後研修の段階から作るべきだと思っています。國土先生に伺いますが、今のお話と関連するのですが、鉄は熱いうちに打てというのは、医師免許を取得したら早めに外科の修行をしたほうがいいというお考えなのか、それともとにかく年齢が若いうちに外科の修行をスタートしたほうがいいのか、どちらなのですか。これは、私の個人的な意見かもしれませんが、医者になってできるだけ早い時期、最初の1、2年がその人の医者としての人生が決まるような体験をする時期ですから、そういう時期に細切れのローテーションをするのではなくて、外科を志望するなら最低でも2年目ぐらいから外科を始められればいいのではないかという意味です。分かりますが、例えば米国は4年4年の26歳から、どんなに早くても外科の修行を始めるのです。日本は、昔のダイレクト入局制度ですと24歳から始めると。2年の違いが決定的に外科医としての将来を決めるかどうかは、やはり教育の仕方やプログラムでいろいろ違ってくるのではないかと思うのですが、先生の御趣旨は、医師として仕事をするようになった最初の数年が重要であるという趣旨ですか。御意見とほとんど同じなのですが、今の2つの麻酔科と外科のお話を聞きますと、やはり科ごとにこだわって、うちの科は必修にしてほしい、もっと長くしてほしいということになると、先祖返りですよね。5年前に、制度5年のときに見直した前にまた戻ってしまう。そこで、やはり山下先生がおっしゃったように、科にこだわるような研修では駄目だと思います。要するに、例えば先ほどの全身管理などは、科を超えて研修すべきです。2年間の研修のうちに麻酔科を自由選択にしてほしいのです。100人の人が自由に麻酔科を選べれば、恐らく私は100人近い人が麻酔科を選んでくださると思います。制度の問題を言っているわけではなくて、どちらかというと理念の問題を申し上げているわけです。要するに、理念として科にこだわって、うちは必修でも選択でもいいのですが、そのようにしてほしい、長くしてほしいと言っていたら、全ての科がそうなってくるわけです。なくて、先ほど到達目標という話がありましたが、要するに診療科を超えて教育をするのだということになると、例えば、全身管理は救急の先生も脳外科の先生も外科の先生も麻酔科の先生も、病院の総力を挙げて研修するのだというような発想にもっていかないと、まずいのではないかと思うのですが。全身管理ができるという到達目標の下に外科だけ増やせとは申しません。外科的な臨床体系は大きな2大体系の1つではないかという意味で、外科という名前を申し上げたということです。先祖返りしてほしいとは、私は決して思っていません。麻酔科をもっと自由に選択できるようにしてほしいという意味です。全員コース分けにして、私自身は、これは学生教育になってしまうかもしれませんが、全ての研修医が麻酔科を経験するのが、いい麻酔科、いい医師を作ると信じていますから、必修化にしてほしいという意味です。そこに選択をする余地をつくってほしいという意味です。今お話になられた國土先生も森田先生も、大学の先生です。多くの医局員がいらっしゃって、いろいろと関連病院に医師を派遣することもやっていらっしゃると思います。いったような人数で当直をするときに、果たしていろいろなプライマリ的な、子どもの熱やお産はできなくても、妊産婦の風邪引きなどが想定されるわけです。それから、高齢者が増えてきていますので、複数の病気を持っている人も地方に行くとたくさんいらして、その方々を先生方の医局員が診なければいけない場合が想定されます。今の専門を先鋭化していくとするならば、その方々は地方の関連病院へ行って、私たちは外科の専門だから内科的な疾患は診ないのだとならないかということを、非常に危惧します。それは、教育の問題ですし、私は外科の専門医ですが、もちろん診ましたが、今の若い人たちにそういう流れができないかと心配します。先生も外科医ですから、私も余り反論できませんが、やはり今の日本の救急医療の多くを担っているのは、外科だろうと思います。外科の専門医は専門医と名が付いていますが、外科学の広い範囲のトレーニングを受けるのですね。全臓器の外科のトレーニングを受けます。そこでは内科的なことももちろん修練されると思いますので、外科のできるジェネラリストが外科専門医には形成されていると思います。いう意味で先生の御懸念は余り当たらないのではないかと思っています。2年間スーパーローテをしたからといって内科も外科も広く診療できる医師になるとは限らない、と個人的には思っています。嘉山先生においでいただいておりますので、今度は嘉山先生にお話を頂きたいと思います。要するに、良い医者を作るにはどうしたらいいかということの観点からお話をさせていただきます。過去を振り返らなければ現在もないわけで、未来もないわけです。従来は、何歳でも私はいいと思っているのですが、例えば、注射1つにしても、18歳でやるか、19歳でやるか、20歳でやるかというのは、その人間にとっては最初のことですから、それは知識と危険度とか、そういうことがあれば、いつやってもいいと思うのです。これはどこでもいいです。イギリスでは国家試験がないので、ここは大学で認定されればこれで終わりですから、ちゃんとした学力、技術、スキルがあればいいわけです。専門医も、本当はどこでも引いていいのです。専門医だからと言って、手術がすごく上手なわけではないですが、最低限の知識を持っているのが専門医ですから、これはどこでもいいのです。日本の場合には、ここから始まって、ずっとこれは屋根瓦式で、先輩が教えてくれるので、開業の先生も含めて、日本の医療は世界一です。それはWHOが紹介しているように、従来の日本の医師養成システムは、世界一の医療を国民に提供した優れたものであったと。これは10年前のWHOのレポートです。当時から、日本は第1位で、いわゆる日本人の医療レベルがアメリカより劣るというのは、先進医療と日常医療を履き違えているからです。日常医療では、圧倒的に日本が1位です。アメリカは15位です。最近の2009年版のレポートでは、トータルでも1位です。唯一、不幸なのは自分のアセスメントで、日本人は一番世界一長寿にもかかわらず、がんの5年予後も世界一です。乳がんが第2位ですが、それ以外、がんは世界一です。かわいそうなのは、日本人はねじれていて、自分たちは健康ではないと思っているのです。世界一の長寿で、世界一の安い医療費でやって、それだけの教育をやってきたのです。アメリカは、レジデント教育までは非常な努力とお金をかけますが、そのあとは、アメリカは多民族国家ですから、スパニッシュがいたり、アングロサクソンがいたり、コンペティションです。自分の弟子にポジションを奪われないために絶対教えません。私はドイツ留学ですが、ドイツはドイツで、日本と同じように屋根瓦式で教えていました。アメリカは10年前より更に落ちて16位です。先端医療という、お金をかけたり、あるいは社会的な、囚人を罪とともに役に立たせてもらったり、先進的というのはリスクが高い医療ですが、まだ平常化していないのです。いうことを日本人は間違っているのではないかと思います。いう医者をつくってきたわけです。新しい制度が何年か前に入ったわけです。私は吉利和先生の本を読んで、鑑別診断をしました。私は昭和50年卒です。鑑別診断をやって、しかし、医行為はできないので、これは卒後研修をやれということです。これがプライマリ・ケアです。ケアですから、トリートではないのです。トリートはできないのです。卒後研修では、プライマリ・ケアを教えているのです。それはケアであって、看護に近いのです。トリートは、国民に聞けば、先ほど全部を診れるのか、診れないのかというお話がありましたが、全部を診れて、全部をトリートできる医者は世界にはどこにもいません。そこでやれることはトリアージなのです。先ほど地方へ行ったときに、外科医がどうするかといったら、私は全身状態を診れますが、そのときに、これはまずいなと思ったら、日本は30?以内には全部専門家がいます。脳外科医ですら、北海道ですらいます。いうふうな密度の濃い医療をやっているのです。開業の先生はどういう道を通ってきたのかというと、やはり、ちゃんときちんと1つの専門性を持って、そのあとジェネラルに開業していっているのです。日本の開業医は世界一なのです。これはとんでもない病気と分かるから大病院に送るのですが、アメリカのジェネラルフィジシャンというのは、社会的地位も最もあれですし、インカムも一番低い。それはなぜかというと、トリアージしかしていないからです。今度の新制度はどうかと言うと、これは私が学部長になったときですが、国家試験の獲得目標とモデルカリキュラムと卒後研修を比べました。これがモデルカリキュラムというか、学生のうちにやりなさいよと、高久先生が中心になって作られました。診察しろとか、全身状態を把握しなさいとか、触診しなさい、バイタルしなさい、血圧測定しなさい。これを学生時代にやりなさいと。これが医道審が決めた卒後臨床研修制度です。ほとんど中身はダブっています。医行為で、医者でなければできないような行為もありますが、ほとんどがダブっている。今の新制度で卒後臨床研修制度がどのぐらいで獲得できているか、これは我々が評価したわけではなくて、EPOCで評価しますと、赤いのは、前川基準というのは学生時代にできますよと。卒後研修で卒業してからやっていることですが、ほとんどが9カ月以内で経験をしてしまっているのです。プライマリ・ケアというのは、そういう意味では学生時代にできる内容であるということです。