前回、ちょうど省内で別の委員会があって、そちらの方に出席していたので前回の議論に参加できなくて申し訳ありませんでした。前回の議事録等も拝見し、単科病院における基幹型申請うんぬんの話もありましたけれども、今、DPC分科会とか中医協の方ではDPC2群病院は協力型では駄目で、基幹型の臨床研修病院でないとならぬという意見が出されて、どうもそちらの方向性のようです。すると、前回までの議論の中で、大きくても単科に近いような病院は基幹型には向いていないのではないかとお話していますが、一方、保健局の中医協ではDPC2群になりたければ基幹型になれ、協力型は駄目だという議論が進んでいます。その辺、是非省内できちんと合わせていただきたいというのが1点目です。これはこの報告書とは関係なくて恐縮です。2点目は報告書の関係です。同じことが「見直しの方向」に書いてあります。この流れとしては都道府県の役割の方なのかと思うのですが、同じものをどうするかについて皆さんのコンセンサスを取るべきだと思います。関係者の更なる連携が望まれる」という所です。住民代表の在り方というか、研修医をどう作るかという話であって、地域にどういうように医師を配置するかとか偏在をどうするかという話は、これから新しく42都道府県にできる地域医療支援センター等々のマターになると思います。臨床研修の話で住民代表を入れろということに関しては、私は臨床研修の話ではないのではないかと思っています。DPCに関することなのですが、あくまでも研修を良くするための議論をしている時に、DPCの評価基準にこれが入ってくると非常に難しくなるような気がします。非常に極端な例を申しますと、単科の病院、循環器の急性期だけを診ている単科の病院、そういう病院のモデルは十分あり得ると思いますので、そこが基幹病院になることについては、若干どうかなという意見が出ています。その病院がDPCに向くかどうかの議論はここではしていないし、どのように取り扱うかは難しいですね。DPC側の条件として基幹病院が出てくると、今おっしゃった循環器の巨大病院とかがんセンター系統、その辺がいわゆるこの基本理念に合わないけれども基幹病院にならせろという。がんセンターや循環器病センターも初期臨床研修はやっていないわけで、その例から明らかなように必ずしもDPCと並行した概念ではないと思いますが。そこはDPCの検討の場で。ここではなくて、DPCの方で是非頼みますという。御検討願えないかと思います。厚生労働省の方でも、こういう議論があったことを是非言っていただければ大変有り難いと思います。DPCの議論に影響されて、少し変えるというのもちょっとどうかなという感じもしますので。それから、先ほどの件が2か所に書いてあるというのは私も気が付いていて、これは2か所に置く必要があるのかなと思いました。いう点を少し強調したいという趣旨で2か所に置いてあるのだろうと思います。1か所に集約した方がより良いということであれば1か所にします。住民代表については余り触れ始めるとまた難しくなってしまって、住民代表とは何かということになります。先生はどういうようにお考えですか。先ほど言いましたように、医師の偏在や廃止の問題は、住民代表を入れた都道府県の役割としていろいろな審議会等で検討なさるべきだと思います。今どういう臨床研修医を作るかとか、どういう人がいいかというところは、住民代表までは入れる必要はないのではないかという気がいたします。これまでの議論の中で、初期臨床研修の問題だけを特出しにして議論するということにはやはり問題がある。今後新しい制度になっていく専門研修を踏まえて、一貫して良い医師を育てていこうと。それはまた、地域の方々にも非常に大事なことなのでという趣旨で入ってきたことで、ここに書いてあるから住民等を入れなければならないという趣旨ではないと思います。私はあえて排除する必要はないのではないか。それは各都道府県なり、それぞれの御事情に合わせながら適切に対応する。これも更なる連携ということですので、私は余り違和感がないと思っています。私も今のように思っていました。神野委員、いかがですか。強く取ると、ちょっとどうかなという御意見もよく分かるのですが。今のように少し広い立場で考えるということで、これはこのままでいいですか。何か都道府県が判断して、参加していただければよろしいのではないかという気がいたします。キャリア形成の所に住民代表うんぬんというのはちょっと違和感を感じています。前回、ずいぶん議論させていただいたプライマリ・ケアのことです。2ページのプライマリ・ケアの定義そのものについて、ここで議論する場でもない。アクション・プログラム等についても、プライマリ・ケアというより基本的な診療能力をより重視するという方向性の議論であったと思います。2ページの「見直しの方向」の○、私はいっそなくてもいいのかなという提案をします。少なくとも、(参考)にここを掲げるということに私は強い違和感があります。私が申し上げる立場といいますか、前も申し上げましたけれども、「専門医の在り方に関する検討会報告書」のこの文案は、飽くまで総合診療専門医に関する記述であって、プライマリ・ケアの説明にはちょっとどうかなと思います。恐縮ですが、米国医学界における定義、また一般社団法人プライマリ・ケア連合学会ということになると、基本的には国とは個別の学会の定義ということですので、私たちの学会の定義はこうですという無用の議論があるので、少なくとも参考は要らないと。ここにだけ参考があることに強い抵抗があるのですが、皆様、いかがでしょうか。私もここの所にちょっと違和感があります。微妙な解釈が研修病院の側に投げられているという、ちょっとこの書きっぷりには違和感があります。それを踏まえると、今回、この間からの定義の問題であれだけ議論があって難しいということであるならば、この2つ目の○はない方がいいのではないかという気がいたします。振出しに戻ってきました。確かに、プライマリ・ケアをどう考えるかを議論した方がいいだろうという話、それはまずそれでいいのですが、それをしていくうちに、やはりほかの団体がどのように考えるか並べてみて、それを見ながらという話があって、それで入っているのだと思います。それ以上の大きな意図はないので、これについては、ある学会については入れ、あるいは入れないというのは確かに。ほかにもあるよという議論は、いくらでもあると思います。WHOの議論とかいろいろあると思います。この参考については削除という方向で検討したいと思います。吉岡先生、いいですか。それから、先ほどの神野先生の御提案のように、同じ文章で「住民」が2か所出てくることについては若干違和感があるので、神野先生をサポートします。今の御意見については文章を工夫して、場合によっては片方を少し変えることでやらせていただきたいと思います。地域枠への対応なのですが、今までこの部会で全く議論してこなかったのですが、この間ふと気が付きました。マッチングとの整合性ということになるとどうなのですか。その点、私は最初から気が付いていたのですが、自治医科大の卒業生の研修はちょっと特殊ですね。特殊ですけれども、栃木県の医師養成数にはずっとこれまでの経緯には卒業生の数が入って計算されています。栃木県の基礎数として計算に入れられているという状況です。防衛医大、あれは埼玉県になるのかな、に入っていると思います。防衛医大、入っていますよね。基礎数の算定基準の中には入っているかもしれませんが、私が申し上げているのは今回地域枠の学生が卒業して、マッチングに参加することになった。このマッチングに関しては、地域枠の学生に関して地域枠か一般枠かに関わらず、公平な競争を重視すべきことということになっているのですが、例えば防衛医大や自治医科大の卒業生のマッチングはどうなっているのですか。マッチングしません、マッチング外です。マッチング外でしょう。すると自治医科大と近い形でやっている高額な奨学金を出している地域枠との整合性が取れなくなるのではないかと思って、ちょっと心配しています。それはある意味、例えばある大学は地域枠を設けてやっているという趣旨と自治医科大の趣旨が似ている所はあります。入った時に、防衛医大は最初から相当性格が違いますし、自治医科大については研修制度のマッチング外で研修医をそれぞれの適切な病院に割り当てている状況だと思います。間違っていたら申し訳ありません、いいですか。いうようにずっとやってきたのですか。やってきたのですが、地域枠という概念ができて、それはそのまま継続でいいのかなということなのです。取り上げることは大変申し訳ないと思います。この期に及んでこういう極めて根本的な問題を。確かに自治医科大は、もともと各県の医師不足の問題もあって作られたという経緯があるのだろうと思います。現在の医師不足というか、医師の偏在の状況というのは自治医科大だけではちょっと対抗できないこともあって、各大学が地域枠という医師養成を始めたのだと思います。それを今回において「ほとんどと同じである」と言い出すと、もともと自治医科大の存立の問題にも関係してくるし、なかなか難しい問題を誘発するのではないかと思います。自治医科大はずいぶん昔、もともとそういう趣旨で、それぞれ日本全国に派遣というか、散らばっていって、地域の医療を担当するという趣旨の大学ですよね。何か御意見ございますか。この地域枠の学生について、マッチングに入れるかどうかというのは非常に議論になったと思います。その時、やはり地域枠で入学したからといってマッチングから外してしまうというのは問題ではないか。非常に落差のある身分を作ってしまうことになる。それから、防衛医大とか自治医科大学というようにちゃんと目的もはっきりしていて、こういうように将来なります、ということが明確な人についてはそのまままでいいでしょう。今回の地域枠については、とりあえずマッチングの中に入れてやってみた方がいいのではないかというのが大勢だったのではないかと私は思っていました。私ももちろんここでいろいろ資料を見せていただいて、地域枠にもいろいろな種類の地域枠があるというお話も伺いました。それから、復習ですが、そもそも地域枠を作る都道府県というのは医師が不足していると思われる所が地域枠をお作りになっているはずである。その都道府県での一覧を見るとフルマッチの県は1つもないわけです。するならば、地域枠学生をその都道府県のマッチングに入れて、本人の希望する病院はもしかしたら1位指名ではないかもしれないですけれども、その県にほかに空いている病院はいっぱいあるから地域枠を作ったわけですから、マッチングの制度下の中でほかの学生と一緒に競争してマッチングして、その都道府県で現状ではどこかでマッチされるはずである。いうことで入れてよろしいのではないですか、というような議論だったように記憶します。私も基本的に今の御意見に賛成です。学生の時代から、地域枠の学生が特別の教育を受けているわけでなく、皆一般入試で入った方と同じような教育を受けてきている。いった学生と自治医科大生や防衛医大生とは同一視はできないのではなかろうか。それから今後の地域医療協議会、あるいは地域医療人材センターの機能を強化していく過程で、地域枠の学生たちの扱いというのはもっと明確にされていくのではなかろうかという期待を込めて、現況では同じようなマッチングのステージで議論すべきではないかと思っております。同じような意見ですが、具体的に考えますと、「地域枠」の人たちをマッチングに入れるか、入れないかという話になるわけです。中島先生がおっしゃるように最初から入れないと、「あなた方は別口だからマッチングにも及ばない」ということになり、これは非常に大変な問題です。逆に、最初からマッチングでここに入れますということも大きな問題です。自由競争でマッチングをするということを原則に議論したと思います。1つは、それでもなお、「地域枠」の人たちが都道府県でマッチングしないことにならないような余裕や調整機能を持たせることを工夫しましょうとなったので、これはこの議論でいいと思います。いうのは今、神野委員がお話になったことであるのであれば問題ないのです。ここの書き具合を見ると、要するに、ある都道府県での地域枠で卒業した学生はマッチングには参加するけれども、全国マッチではなくて、都道府県の中でのマッチという理解なのですか。今の神野先生の話からすればそういうことになるわけですが。いう約束の地域枠というものを。1つの県ではなくて、具体的にそういうものがあるかどうか分からないですが、四国4県のどれかでとか、いろいろな形式の地域枠がある。それを約束どおりにマッチングのリストに病院を書いていくのは、それは地域枠の学生の役割であって、例えば岩手県なら岩手県の地域枠の学生だったのに、意図的に岩手県でない所にマッチするというような書き方をするということは、かなり大きな問題だと思います。いうお約束をした地域枠の学生が東京の研修病院に行ってもいいとも読めるのですが。いや、一言もそういうことは言っていないと思います。言っていないのですが、要するに文章です。この文章上ではそのように読めるということです。それが可能な地域枠の学生というのも少数ですがあるのです。細かく規定できないのだと思います。地域枠のバリエーションが非常に多様で、先生のもともとの御質問の自治医科大と地域枠は同じではないか、一部同じ所があるのではないかという御趣旨が最初あったかと思います。一般論で申しますと、自治医科大の卒業生は、県によっても異なりますけれども、基本的に都道府県の職員となる場合が非常に多いです。県知事の命令によって、人事上の命令によってどこどこ市立病院、あるいはどこどこ町立病院で研修を行うとなっている、非常に縛りがきついのが一般的なイメージでございます。地域枠なのですが、自治医科大と非常に近い形で運用されている県もありますが、大多数の平均値のイメージは別に県職員でもないですし、単に奨学金を貸与された時の免除要件に、例えば京都府の北部の地域で研修を行うということであったり、何とか県内であったりという形で、バリエーションによりますが、かなり緩い形になっていることが実際のところです。今後、地域医療の状況に応じまして、その要件自体を各都道府県で変えていかれるということはあろうかと思います。県の中には、例えば地域枠の範囲をどこに出すかということもあるのですが、卒後の従事要件がなくて、例えば3年目以降に従事要件があるという奨学金もございます。茨城県内の卒業生・出身者を対象にしていて、その県に従事要件はないという場合も地域の一部にはございます。いうようにいろいろなバリエーションがあるということで、画一的に全部、地域の医療従事に臨床研修中から縛りがあるわけではないというのが実情です。地域枠の学生が実はどうやってもいいという誤解はしないように、マッチングをする前にある程度の周知は必要かもしれませんね。基本的には、原則として地域枠として契約をした条件に従って当該都道府県の中の研修病院で研修をすることが望ましいとか、何かがないといけないのではないか。この文章だけだと東京でやってもいいという感じがします。これは入学時の約束に従ってマッチングに応募するわけです。これはもう社会人として当然の常識ですからね、これを外すようになったら常識外れで医者にはふさわしくないのです。実際、そう思うのですが、小川先生の場合はするすると行ってしまって、罰則はないのではないかということを御心配なのでしょう。罰則がないのではないかではなく、確かに様々なバリエーションの地域枠が存在することも可能です。研修病院で研修をすることが望ましい」とか、何が良いのかよく分かりませんが。毎日、学生と接している私としては、恐らくそういう危惧はないのではないかと思います。彼らは、どこの病院なら行けるとか、どこの都道府県に限られるということをきちんと承知していますので、余りそういう危惧はないのではないかと思いますが、いかがでしょうか。先生、大丈夫だと思います。優先しますという規定があるかもしれません。ここに入れるとしたら先ほどからの議論のとおりです。地域枠の契約に従ってくださいを入れるかどうかということですよね。それはこの報告書に書くべき問題なのか、それともマッチングの時にそういう注意をきちんと読むようにする、つまり、マッチングリストに書き込む時に注意をするようにするとか、いろいろな方法があると思いますが。実は地域枠を作った時、臨床研修も含めて卒後のキャリアパスをどういうように確保するのかということを決めてスタートしたわけではないのです。地域枠という枠で入学生を確保して、基本的には皆さん考えているのは、将来その地域に基本的に残るんだよと。自治医科大の卒業生のルールがいろいろあるのですが、その辺をある程度イメージして、結局何の細かい規定も決めないでスタートしたというのがほとんどの県なのです。卒業が迫ってきたので、県と大学との中でいろいろ議論をして、そのルールを今作っている最中だと思います。おっしゃっているように、卒業生が気持的にはそういう考えでいるのだろうと思いますけれども、けしからんやつがいて、1人でも例外が起こるとその次の年からは歯止めが効きませんからね。自治医科大とほとんど同じような厳しい条件で、多額の奨学金をいただいて地域枠に入った学生に関しても、そういうことが許されるということになると次の年からは歯止めが効かなくなると思います。最初、子供たちは非常に純粋ですからそのつもりでいるのだろうと思いますが、1回例外が起こってしまうとちょっとまずいかなと思います。小川先生の心配も分からないではありません。マッチング方式というのは、ある希望の順位を出すとほかの方を排除して、つまりその病院で研修したかった人を場合によっては排除してそこに名前が入る。マッチングが一旦決定してしまって、これで決定ですよといった上で、実はこの病院では違うではないかとなってしまった時にいろいろなトラブルが起きる可能性がある。マッチングの時にはそれなりの注意をきちんとして。マッチングというのは実は取り消しますなどということはあり得ないわけでしょう、ほかの人を排除していますから。その点、マッチングをする時には相当注意してやらないと、あなたが本来約束上行けない病院にマッチする可能性が出るようなリストはできないわけですよ。その時はその病院にそのまま素直に入るかもしれないし、ほかの人を排除しているかもしれないわけです。ここに行きたいという人を排除してその病院に入った。実際はここに来てはいけない、こちらに来ないといけなかった。この人を元に戻すことはできませんよ。この人はまた、別の所にマッチしていますから。大体の議論がされたと思います。ここに原則うんぬんと書いてあることを危惧しているわけです。この文章全体の中に書いてあることよりは、彼らと県との約束は契約ですから優先すると思います。誤解を招かないようにするとすれば、この原則の前に「等の理由から、それぞれの契約や規則の範囲内で」と入れたら活きてくるのではないかと思います。神野先生と同じ意見です。ありがとうございます、修文を考えさせていただきます。この件はこれでよろしいでしょうか。別のことなのですが、多分、今後、いわゆる研修の質を高めていくためには指導医のレベルをきちんと上げて教育していく。指導医を教育していくというシステムがものすごく大事になると思います。私、今までのディスカッションが分からないのですが、まず1つは指導医の講習会のキャパシティが小さくてなかなか行けない。そこの部分というのは、今、どうなっているのかを知りたいのが1つです。結局、2泊3日とかでかなりたくさんのボリュームをやっていますから、そう簡単には指導医の講習会での教育のボリュームを上げるというのは難しいと思います。いうものを段階的に少し大きくしていく、質を下げずに指導医がきちんと取れるようなシステムを目指していただくのも必要になるかなと思いました。その前に報告書本体の9ページ、10ページです。指導医講習会については、9ページの下から2つ目の○に、現在まで延べ1,645回開催され、5万4,000人ほど、今、年間1万人前後、増えているという状況があります。私どもは、医政局長通知で平成16年に開催指針を作らせていただいており、その中では特に開催の主体については縛りはありません。16時間以上の講習ができるとか、ワークショップ形式を中心にするとか、そういう条件を満たされた団体におかれては、各病院団体、あるいは個別の大学において開催することが可能となっております。地理的な状況として、例えば山形のことを言いますと、県が大きいのです。要するに指導医は働いている人たちなので、いきなりポンといなくなられると困る先生がいっぱいいるので、例えば前も仙台に行かなければいけなかったのを山形県内に開いていただくようにしたのです。それはもちろん全部の市町村でやる必要はないのですが、南のほうだけだったものですから、はっきり言うと北のほうの先生たちは行けないのです。いうことがありまして、要するに回数とかキャパシティがすごく上がっているというのは、この文章でももちろん分かるのですが、働いている1人の先生たちに何か便宜が、キャパシティが上がるようなことを考えていただければと思うのです。これはなかなか難しい、先生がおっしゃるとおりだと思います。徐々に徐々にキャパシティも上がっているし、受けやすくなっていると思います。大学で言えば、FDのようなものですよね。臨床家のFDのようなもので、教育実習をきちんとした上でやりましょうということです。そのほかにありますでしょうか。11ページから12ページにかけての「中断及び再開、修了」の項目の「見直しの方向」ですが、「キャリア形成支援」という新たな項目ができて、そちらにキャリア継続の話が変更されたと、先ほど御説明いただきました。中断の中に、出産・育児の結果、研修を開始した病院で研修が継続できなかった方が中断せざるを得ないという状況が生じていたことが資料で分かりましたので、そういうことがないような何らかの方策をとってほしいという思いで、キャリア形成支援に移動していただくのもいいのですが、中断の所にそれに関することを一言加えていただけると有り難いかと思います。「見直しの方向」の○の中の1つ目の○です。研修の再開を可能とする制度設計以外に、女性医師がキャリア、女性に限らずハンディを負った男性もあるかもしれないし、そういうことに対して対応できるシステムが、基幹病院には求められるという一言があるといいかと思いました。それは現在のものを多少修文するということで、対応可能ですね。