「動悸」って言葉、みなさんも聞いたことがあるのでは無いでしょうかね。日常で使われる言葉ではないですよね。平常時には感じない心臓の脈打つ感じを感じるという意味なのですが、その動悸のパターンにもいろいろなものがあります。このクリニックは一応、不整脈を専門にしているクリニックなので、この動悸という症状で来院される方が多いです。全力疾走した後に、ゴールの後ハーハーしている時に、心臓が「どんどんどんどん」と強く早く動いているのを感じたり、胸の壁を内側から打ち鳴らすみたいに感じることってありますよね。後は急に驚いたり、びっくりした時の後にしばらく、心拍数が早くなり、心臓が動いているのをリアルに感じる。いう現象は人間の通常の反応でみなさん特に疑問を感じることは無いでしょうね。この状態は動悸を感じる状態です。いったことがあるからと言って、医者にかかろうとは思わないですよね。いったことを調整しているのは、アドレナリンというホルモンです。アドレナリンが分泌されると、心拍数が上がり、血圧が上がり、心臓が打ち出す血液の量は平常時の5倍ぐらいまで上がります。アドレナリンの効果についてはまた別の機会に紹介するとして、こういった心臓の活動を動悸として自覚するわけです。動悸のパターン1「脈がドクンと急に一拍大きく感じる」「時々心拍が止まることがある」みなさんの心拍数は規則正しく一定のリズムで刻まれています。時々、そのリズムが途切れる場合があります。一度途切れた後、また元のリズムに戻る。平易な言葉で言うと「心臓のしゃっくり」のようなものだと考えてもらえると良いでしょう。しゃっくりは横隔膜の痙攣です。普通に呼吸をしていてい、呼吸のリズムと全く関係なく、突然横隔膜が収縮するので、違和感を感じるわけです。一般的なしゃっくりは、一つの呼吸サイクルに対して1回以上起こることはあまりありませんね。心臓についても同様で、一回の呼吸サイクルに関して1回だけ別のタイミングで収縮が起こる。これを期外収縮と呼びます。いった不整脈の場合、基本的には患者さんがその不愉快な症状を我慢できるならばあまり危険な不整脈ではありません。その不整脈が心臓の他の病気の警鐘であったりすることがあります。心臓の筋肉の病気、心筋梗塞などに付随する症状などです。一度は医者に判断してもらったほうが良いことは確かですが、大多数の方は全く問題がない場合が多いです。患者さんによっては、脈が飛ぶという感じより、心臓の動きが急に変化するために心臓が横にある肺に強くぶち当り、胸膜という肺を取り囲んでいる膜を刺激するため、「咳は出ないんだけど、咳が出るような感じ」とおっしゃられる方もおられます。心拍が、思い当たる理由がなく早くなります。そのリズムは規則正しい。いった動悸のパターンがあります。いった脈が数秒で収まることもあれば、1−2時間続いたり、長い人だと半年ぐらい続いたりすることもあります。いった動悸の中にも正常な心拍がただ早くなっているだけという方もいらっしゃいます。外来で拝見しているとそちらの方のほうが多いでしょうかね・・。その区別はやはり動悸の症状がある時に心電図をとってみないと最終的な診断ができません。場合は何らかの不整脈があることが多いでしょう。頻度が少ないとなかなか検査することが難しいです。HG-801などでしょうかね)、などになります。いずれも週に一回しかおこらないとか、あるいは起こっても数秒で止まってしまうようなものだと、なかなか偶然にその時に心電図と当てていないと記録するのは難しいです。心拍のリズムが一拍ずつ全く間隔が異なる状態です。この場合、この不整脈のほとんどは心房細動という不整脈であることがわかります。このバラバラという表現がなかなか患者さんには理解してもらえないことがあって、難しいのですが・・・。全部の心拍が全く規則性の無い、無秩序(ランダム)なタイミングで感じる。いうのが適切ですかね。心電図での診断はその治療をどうやって組み立てるかという点でも重要になります。循環器内科に受診されて、心電図をとることをお勧めします。多くの場合、心房細動は高齢者や高血圧の患者さんの病気です。若いうちにこの不整脈が出られる方は、遺伝的な素因がある珍しいケースか、それとも心房細動を起こすような何らかの心臓の構造上の問題点があったり、ホルモンやミネラルバランスの異常が大本の原因だったりすることがあります。心房細動自体は命に関わるような危険な不整脈では無い場合が多いですが、心房細動に関連した脳梗塞(血栓塞栓症)や、心臓の構造上の異常の発見につながったり、あるいはホルモン異常が見つかってその治療が必要だったりする場合があります。幾つかの検査をさせていただくことになります。基本的にこの動悸のパターンは不整脈でないことが多いです。何かというと、人は強い痛みや内臓の圧迫や引き攣れなどを起こすと、副交感神経(迷走神経)という神経が働いて、心拍数を落とすホルモン、アセチルコリンというホルモンが分泌されて心拍数が急激に低下することがあります。大きく息を吸った瞬間とか、思いっきりトイレで気張ったりした時とか、急にベットにバタンと横になった直後とか、特に体が地面に固定されている寝転がっている時が多いですが、そういった時に心拍が遅くなり、代わりに一回の心臓が送り出す血液の量が多くなるため、一拍一拍の心拍が大きく強く、そしてゆっくりになることがあります。これは、内臓反射(迷走神経反射)によって起こる人体の正常の反応の一部ですのであまり心配されることはありません。時々先程のパターン1、期外収縮が一つの正常な心拍に対して、規則正しく一回ずつ起こる方がおられたり(2段脈と言いますが)、心拍のリズムを作っている部分やそのリズムを心臓全体に伝える回路がうまく動作しなくなる病気があることがあります。そのような場合、その異常はいつでも見られることが多いため、来院されて心電図をとってみるとわかることが多いのですが、とても珍しいですが一過性にそういった不整脈が見られ、通常は全く正常で、心電図ととってもわからない場合もあります。いった場合でも、実はその症状の直後に採血するとある程度のことが予想できる場合があります。動悸といってもいろいろなパターンがあるのですね。不整脈のドクターを受診すると、まずは根掘り葉堀り聞かれると思いますが、ご協力お願いいたします。あと、その時動悸の症状がなくても、心電図をつけた瞬間に偶然その時に不整脈が出たりすることもありますので、ご面倒ですが毎回心電図とらせてください。不整脈の無い時に心電図をとっても全く意味は無いのですが、患者さんに動悸がないことが不整脈が無いこととも限りませんので・・・。心拍数は、通常毎分50回から160回程度の収縮を行っています。猛烈な運動をやったりすると180回近い収縮を伴うことがありますが、そういった運動を長時間続けることはできません。心拍数が多くなるにつれて血液の流れも多くなり、運動で酸素がたくさん必要な体には有利です。一心拍で打ち出すことができる血液の量はだいたい決まっているので、血液の流れは心拍数との掛け算になるからです。毎分180回を超えると心臓に戻ってくる血液の量が追いつかず(大人の場合)、心臓が空打ちのような状態になり、さらに増えると心臓自身に酸素が行き渡らなくなり、筋肉が窒息し(虚血)心臓の動きは悪くなります。その結果心拍数が増えても、血液の流れが増えずに頭打ちになります。餅つきを想像してもらうと良いかもしれません。餅つきのスピードが早くなると、餅がつき上がるのが早くなりますが、あまりにももちつきのスピードを上げてしまうと、間の手を入れることが難しくなり餅がうまくつけなくなりますね。いった限界の心拍のスピードがあるのです。正常のリズムを作っているペースメーカー細胞は通常毎分200回以上の心拍を打ち出すことはありませんので安心してください。心室細動あるいは多形性心室頻拍と呼ばれる不整脈は一分間に250回以上の心臓の収縮を起こします。あまりにも早過ぎる心臓の収縮のため、血圧が下がり、脳貧血を起こして意識を失うことがあります。血圧が下がると酸素が十分行き渡らない心臓の筋肉の中で不整脈が安定化してもっともっと心拍数が増えたり、幾つもの収縮が同時に起こるようになり、不整脈から回復しにくくなります。その状態が1〜2分以内に回復できなければ、そのまま死んでしまうことが多いです。心室細動のきっかけは、心臓のしゃっくり(心室性期外収縮)のような収縮から始まることが多いです。いった期外収縮が多い方は、細動を引き起こす可能性が多いと想像されています。いった心室性期外収縮を止める薬が心室細動による突然死を予防するのではないかと期待された時期があったのですが、現実には薬はあまり良い効果が期待できませんでした。心室細動が起こりやすく、長時間それが持続しそうな患者さんには、植込み型除細動器という機械を植えこむことで、心臓突然死を予防することになります。心室細動は長く続けば致命的な不整脈ですが、心臓の構造に異常がなければ、30秒以内に自然に回復してくることが多いです。サルコイドーシス・心臓アミロイドーシスなどが有名です。いった病気は心電図・心臓の超音波検査や採血などである程度判別することができますし、さらに心臓MRI検査や心筋シンチグラムやPET検査が必要な場合もあります。具体的に言うと、安静時の心電図に異常がない患者さんですと、心臓の収縮力に異常があったり構造に異常があったりしなければ、基本的には命に関わるような危険な不整脈ではないと言われています。血縁者に若くして心臓で突然亡くなられた患者さんがおられたり、不整脈で失神(意識がなくなった)した経験があったりするようならば、無症状でももう少し念入りに経過を見たり、入院して検査をしたりしたほうが良い場合があります。おわかりかもしれませんが、今まで失神したことがなくても、最初の心室細動で亡くなられる患者さんもいるはずで、そういった患者さんは事前に察知することはできないというジレンマを我々不整脈医は常に抱えていることを告白します。その頻度はとてもとても少ないということと、あとは不整脈医の嗅覚に頼る部分で、なかなかそれを体系的に説明するのは難しいところでもあります。申し訳ないです、そこは経験と勘というとても科学的ではない部分なのです。不安があるようでしたら、不整脈の専門医にご相談ください。患者様へ登山家が山を登る理由を聞かれて「そこに山があるから登る」と答える。登山家のジョージ・マロリー氏の言葉で、どうも誤訳だそうですが、たとえ誤訳であってもなんとなく山を登る人の普遍的な気持ちを代弁しているような気もします。登山家は自分の命を危険にさらして登山による爽快感を得るのでしょう。登ってみなければ解らない景色があって、それを体験することの素晴らしさを、体験していない人に言葉で説明することは不可能なのでしょう。そこに山があるから、何の答えにもなっていないようだけれど、きっとそれ以外の表現方法がないのかもしれません。不整脈をなぜ治療するのかと聞かれて、「そこに不整脈があるから」と医者が答えるとすれば、これはちょっと誠意がない気がします。登山家と何が違うかといえば、命を賭けているのが患者さんであって、医者ではないからなのだと思います。病気の治療には医者と患者が同じ目的を持っている必要があります。「そこに不整脈があるから」という理由は、患者さんにとってそう簡単に共有できる目標ないのではないかと思います。共有しやすい目標は「命を長らえることができる。寿命を延長することができる」ということですね。一つは、「症状がつらければそれを止めましょう」というものです。最近は「元気に長生きしましょう」というものも付け加わった気がします。元気に長生きこれは、心房細動の際の血栓塞栓症予防の話ですが、少し焦点がずれますのでまた別の機会にお話します。命に関わるような不整脈は珍しいです。いった危険な不整脈の多くは遺伝してゆくような不整脈であったり、心臓に構造的な異常があって収縮機能が低下している患者さんに限られます。本当に珍しくそういったものに当てはまらない不整脈もありますが、それはまた例外中の例外です。そのため寿命延長という目的で不整脈の治療をすることはほとんどありません。後者、収縮機能が低下している患者さんにとっては、皮肉なことに不整脈の治療薬の副作用で寿命を短縮する場合があります。いった患者さんに対しては、血管内手術(カテーテルアブレーション)や、自動植え込み型除細動器といった、どちらかというと外科的な治療に近い治療を行う傾向があります。辛い症状を止める不整脈の治療は、必ず何らかの代償が必要となります。薬を飲む手間や、手術のための入院の時間も当然ですが、それ以外に強く効果のはっきりとした抗不整脈薬の多くは、心機能の良い患者さんにとっては無視できる程度ですが、心機能の悪い患者さんにとっては寿命を短縮してしまう副作用があります。「症状の程度」と「副作用の危険度」の大きさが釣り合いが取れているかどうかが重要になるのです。患者さんの症状がどの程度なのかを推し量ることが、治療するかしないかの分岐点になります。同じ病名の不整脈でも、その症状は人によって全く異なります。ある患者は、心電図で指摘されるまで全く気づかなかったりします。ある患者さんは、一発でも不整脈があると、その日一日全く仕事が手につかなかったりします。症状の強さがどうして個人差があるのかは解ってはいません。症状の強さは、患者さんにしかわからないところが難しいところです。医者はそのため、患者さんに症状について根掘り葉堀り聞きます。患者さんはもしかしたら自分の不整脈が命に関わるものではないかと心配で、自分の不整脈の症状について、詳細に報告される方もいらっしゃいますし、我慢して全く黙っておられる患者さんもいます。医者としてうっかりすると、この患者さんの症状についての報告時間の長さで、患者さんの困っている程度を誤認することがあります。外来で長時間症状について説明される患者さんが、症状に困っているものだと誤解してしまうわけです。実は医者に聞かれるから克明に話されているだけで、よくお話を聞くと実は全く困ってはいなかったことが、カテーテル手術直前に解ったりすることもあります。これはもしかしたら、医者側が長時間患者さんの自覚症状を聞く辛さを、患者さんの辛さとすりかえているだけなのかもしれませんね。副作用の危険度がどのぐらいあるのかと考えてみるとこれも実はあまりよくわかっていないのです。心機能の保たれた患者さんで、抗不整脈薬でどのくらい心事故を増やすかという明確なデータは実はありません。自分の大学での不整脈治療の経験から言えば、きちんと、採血や心電図を定期的にとっていれば、年間1千人に1人以上ということはないのではないかなと思います(もっと少ないのではないかなと信じてますが)。ご自身の自覚症状の強さが、その危険度を超えていると思われるなら、お薬を飲んでいただくことになります。私の外来ではいつも初めに、この不整脈を止めたいと思うかどうかを直接お聞きするようにしています。命の危険度を比較することはあまり良いこととは思いませんが、治療の際にそれを患者さんに判断していただかなくてはならなくなるので、不謹慎だと言われることを覚悟で、極端でそして身近な例を挙げてみます。みなさんそれほど意識しないかもしれませんが、1年間に交通事故で死亡する確率は1〜2万人に一人と言われています。外出すれば確実に死亡率が上がるわけです。みなさんそれを怖がって外出しないで家でじっとしているかというと大部分の方はそうではないはずです。それは外出しないことによって生じる不利益と、事故死する可能性の程度を無意識に天秤にかけて生活していると言えます。年間千人に一人が死亡するなら外出するでしょうか?、あるいは100人に一人ならどうでしょう。年間100人に一人が死ぬという交通事情なら、きっと子供達の外出には大人が送り迎えすることになるでしょうね。家庭によっては、子供を外にださないてご家庭で勉強させるというご家庭も出てくるでしょう。どのぐらいリスクがあるのか、その数字を見て自分たちの行動を決定して行くことになります。それと同じことが、不整脈薬を飲むことのリスクについても言えるはずです。交通事故死の確率とは異なり、不整脈薬を飲むことによるリスクがどのぐらいあるのかという具体的な数値はわかっていません。反対に患者さんに得られる利益について突き詰めてみると、治療に踏み切るかどうかは、本当は患者さんの不整脈の症状の強さが重要なのではなく、止まることによって得られる患者さんの満足度がどのぐらいかということが大事なのだとわかります。実はこれも計り知れないものがあります。序文でお話ししたように、不整脈のない世界を体験しなければそれを想像することは難しく、患者さんの治療によって得られるメリットを、治療の前には小さく見積もってしまうこともあります。患者さんの気持ちは一つの言葉で説明できるような単純なものではないことも確かです。『不整脈止めたいですか?』とお聞きして、YesかNoかで答えるだけでは不十分で、患者さんと結構長い時間お話しして、本当はどのぐらい不整脈を止めたいと思っているのかを想像してゆく必要があります。治療すべきか、治療すべきでないか、これは患者さんとお会いしてみないとわからないというのが結論なのでしょう。「そこに不整脈があるから」という理由だけでは決して治療すべきではないと思います。格納先:独り言よい天気の日が多かった5月も終わり、湿度の高い梅雨っぽい天気になって来ましたね。雨が降って、服や紙がジメッとして、あまり気分は良くないですが、植物に取ってはとても重要な時期なのでしょうね。患者さんに頂いて、一旦落ちた花がまた咲きました。この時期、患者さんは少し少なくなるのですが、最近不整脈の患者さんが少し多い気がします。湿度が高かったり、不愉快な環境は、やはり不整脈を起こしやすくする様ですね。不整脈の診断にはホルター心電図といって24時間取り付けて生活してもらう、携帯型心電計があるのですが、去年はほとんど6月は稼働していなかったのに、今年は毎日いろいろな患者さんに使っています。昔のホルター心電図と違い、風呂に入っても大丈夫な様に、本体は防水で、電極も、シリコンの薄い膜で出来た、防水仕様になっていますので、短時間でしたら風呂でも大丈夫です。むかし、この水に濡れても大丈夫な心電計の開発をされていた方と知り合いだったのですが、心電図記録をしていても風呂に入りたいという、日本人の風呂好きから生まれたこの機械、とても患者さんに評判が良い様です。患者さんからお酒を飲んでよいかと尋ねられました。おめでたい席が多いですからね。私自身お酒は嫌いではないので、お酒をのみたい気持ちは解ります。命に関わらない不整脈の場合、それはお酒をのんでもドキドキするだけで、それがご本人が嫌かどうかという問題になります。お酒を取るか動悸を避けるかと言った問題になりますね。お酒をのむ事でどんな事が起こりうるかという事を書いてみましょう。1、『お酒は絶対だめ!』という心臓病があります。これは、異型狭心症といって、心臓の筋肉を栄養している血管が痙攣して血が心臓の筋肉に行き渡らなくなる病気です。この病気は年齢とは関係なく起こります。喫煙やストレスでも起こりますが、アルコールを飲むと必ず起こるという患者さんがいます。病名は付くでしょうね。場合、アルコール飲酒後よりアルコールが抜けてくる朝方に多い様に思います。その原因は私はあまり良く理解出来ていませんが、アルコールに関連した病態の多くは、アルコールが代謝されて血液中からアルコールが無くなるときに多い気がします。たとえは悪いですが、二日酔いとかそうですよね。後で述べる心房細動等も抜け際に悪くなる様なケースが多いです。この異型狭心症のケースの場合、特にアルコールで誘発される場合、いくら薬で押さえていても、アルコールを飲む事は危険です。異型狭心症時に、房室ブロックという様な脈が遅くなる不整脈が起こったり、心室細動という心臓の痙攣が起こって心臓が止まってしまう事が希にあります。そのような患者さんにはアルコールは禁止になります。2、心房細動という不整脈が起こりやすくなる事があります。お酒をのんでいるうちは大丈夫でも、お酒が抜けるときに、心房細動という不整脈が起こりやすくなる方が結構いらっしゃいます。アルコールが分解されて、アルデヒドという分子に変換されてゆくのですが、このアルデヒドはいわゆる二日酔いの原因とも言われていますね。アルデヒド分子は、心臓のイオンチャネルにも作用があると言われていて、そのために心房細動が起こりやすくなる場合があると言います。患者さんの中にも、お酒を飲んだ翌日に必ず発作があるのですという方をしばしばお見かけします。心房細動自体は命に関わる不整脈ではありませんが、心房細動によって生じる脳梗塞や、心房細動が直ってご自身の脈が始まるまでの間が5秒から10秒近く心拍が停止する様な方もおられます。そのようなリスクのある方は、やはりお飲みにならない方が良いでしょうね。3、私の患者さんで、薬がよく効いて全く不整脈が出ない患者さんが、不整脈が出ていて、気がついたらビール瓶が5L近く一人で飲んでいたという方がおられました。ビールやアルコールには利尿作用がありますので、飲んだ余分な水分は尿に出て行ってしまったり、アルコール腸粘膜を刺激して下痢傾向になりますので、どんどん便として排泄されていきます。いう場合、お酒の中の水分で体液を交換しているのと同じ様な現象が起こるわけです。薬剤が体外へ尿と一緒に出てしまった。そのため薬剤の血液中の濃度が一時的に下がって発作が起こったのだと思います。その不整脈が命に関わる不整脈であった場合、大変問題だったと思います。不整脈で内服をされておられる方で、我を忘れる様な酒癖の悪い方では、お酒は厳禁と思います。いう方に限ってなかなかやめてくださらないのですが・・・。4、お酒の飲み過ぎで肝機能が低下してくる場合があります。不整脈の薬や血液をさらさらにするワーファリン等の薬剤は肝臓で代謝されるため、肝機能に大きな影響を及ぼすお酒はあまり好ましくありません。長期間の飲酒の摂取歴のため肝機能が荒廃している様な方は禁酒していただく必要があります。いった不整脈の治療自体を断念する必要がある場合があります。5、お酒は血管を開きます。そのため一時的に血圧が低下し、その血圧を維持しようとして心拍数が上がります。顔が赤くなっているのは血管が開いているためと思うと理解しやすいでしょうか。そのため、洞性頻脈で元々心悸亢進気味(ドキドキしやすいかた)の方は飲むと症状が強くなりやすいと思います。心臓のポンプ機能が悪くて、利尿剤等を飲んで心臓への負担を減らしている様な方ですと、アルコール摂取で血圧の変動が大きくなったりしがちです。お飲みにならない方が宜しいかと思います。お酒は、人と人との付き合いを円滑にしますし、お酒を楽しみに日頃仕事をされておられる方もおられます。悪い物ではありませんが、特にある特定のご病気をお持ちの方や、過剰な飲酒は不整脈以外でも大きな傷跡を残します。飲酒は適量が大事です。怖い話が嫌いな方はあまり読まない方が良いでしょう。交互に足を出すという単純な連続作業は、小脳という脳を使っています。小脳はある程度決まったパターンの複雑な一塊の運動シリーズをコントロールする脳で、大脳で意識せずに、全身の筋肉を動かしてゆきます。「転倒するのではないか」といった、恐怖心が出現して大脳で意識して足を動かそうとすると、逆に足がもつれてうまく歩けなくなるという様な事がおこります。私は運動音痴なので、特に意識してしまって、もつれてしまう方です。スポーツをやっている方の運動を見ていると、人間が自動で行っている多くの動作は本当に良く出来ているなーと感心してしまいます。人間の心臓の心拍は、やはりある一握りの細胞の単調なリズム作製によって動いています。場所は、右心房の上の方、上大静脈とくっついている部分周囲に、洞結節という特殊な心臓の筋肉の細胞の集まりがあります。このリズムを作っている細胞の事をペースメーカーと言います。このペースメーカーはほんの一握りであるために、例えば病気や、年齢とともに変成して少なくなってしまう事もあります。海にいけば普通に波はありますが、その本質は液面の振動です。心拍もそういった振動の一種なのです。その振動がやんでしまえば、心臓は止まってしまいます。突き詰めて考えてみればそんな不確かな物で人間は生きているわけです。安心してくださいそう簡単に心拍は止まりません。ペースメーカーは何百というこういった特殊な細胞が寄り集まってできているため、一つの細胞が振動を止めても、別の細胞が振動しているとそれでリズムが維持されます。洞結節以外にも、何カ所か弱いながらもペースメーカーとなりうる細胞があり、それらが常にバックアップをしてくれているのです。ペースメーカーが衰えてくると、心拍数が徐々に低下して行き、患者さんとしては、足が浮腫んだり、息切れしたり、疲れやすくなってきたりと言った症状が出始めます。心電図を取ると、診断が出来ます。いった場合、薬の内服で効果がある場合もありますが、ほとんどの場合、機械型のペースメーカーを植え込む事になります。最近では携帯電話の小型化で切磋琢磨したおかげか、レアアースのおかげか知りませんが、電池の性能が良くなり、だいぶ小型化され、一度植え込めば電池も長期間持続します。以前よりは目立たなくなっていますが、小柄のやせた方ですと、やはり少し目立つと思います。入れる場所は通常、左肩の部分、鎖骨の下当たりに入れます。小型化だけでなく、不整脈を監視したり、心臓の機能を監視したり、運動したりすると自動的に感知して心拍数を上げてくれたりする様な機能が付いている物もあります。三好クリニックではペースメーカーの挿入は行いませんが、ペースメーカー挿入後の経過観察や、薬物治療等を行います。ペースメーカー挿入が必要な患者様は、ご希望があれば慶應大学や提携している大学病院にご紹介致します。動悸がするんですけど・・・。動悸とは普通は意識しない心拍を感じるという意味があります。