血液透析患者と非血液透析患者では対応や評価は何か違うのか?→これに関しては基本的には同じである。カルシウム血症・低ナトリウム血症などは考える必要がある。透析患者では頭蓋内病変(出血や梗塞や硬膜外血腫)などは考える必要がある。血液透析患者においては下記は頻度が高いのでチェックする必要がある。・尿毒症性脳症:適切な透析開始後に数日から数週間で神経症状が改善する。・不均衡症候群:BUNが高値な症例(170mg/dlや60mmol/L以上)や初回透析時にリスクが高い。1994;17(1):5.)。2004;15(12):3154.)。血圧問題ない人にESA投与でけいれんの発症が増えるエビデンスはない。・薬剤や毒性:様々なものがけいれんを起こす。抗生物質(ペニシリン、セファロスポリン、エトラペネム)、テオフィリン、L-Dopa、リチウム、アシクロビル、高用量のヨード造影剤、カルバマゼピン、メトクロプラミドなどは起こす。そのほかにも多種の薬が起こしうる。・透析認知症:アルミニウム脳症が少なくなってからは少ない。透析患者のけいれんを見たときには、通常の鑑別は重要ではあるが特殊なものも考えるべきであり、それは腎臓内科医は知っておかなくてはならないと感じる。血液透析2016/12/26腎移植後の免疫抑制剤:ステロイドはいらない?腎臓の移植は移植を受ける人にとっては、透析をしている人であれば透析での時間の制約から脱却することができるし、また多くの内服薬を必要としなくなる。(腎不全の人ではリンの薬や降圧薬などたくさん。)しかし、移植を受ける人は免疫抑制剤を飲み続けなければならない。基本的にはカルシニューリン阻害薬(主にはタクロリムス)、ミコフェノール酸モフェチル(セルセプト)、ステロイドが移植後の免疫抑制剤の維持療法で重要な薬となってくる。移植直後は腎移植の拒絶反応を抑制するために抗体製剤を使用することが多く、バジリキシマブ(シムレクト)が日本では主に使われる。抗ヒト胸腺細胞ウサギ免疫グロブリン(サイモグロブリン)は日本では使えないが米国では中心的に使われている。trialというものが出た。これは、2008年から2013年までの期間で615人に介入したRCTである。介入群は3つに分けられA:シムレクト投与を行い、タクロリムス・セルセプト・ステロイドの維持療法を行うB:シムレクト投与を行い、タクロリムス・セルセプト投与を行い、8日目にステロイドの投与を終了する。C:サイモグロブリン投与を行い、タクロリムス・セルセプト投与を行い、8日目にステロイドの投与を終了する。患者対象は18-75歳までで、免疫のリスクが低い症例(ABO適合症例など)である。移植後1年でサイモグロブリン投与はシムレクト投与に比べて有用性がすごく高いというものはない。免疫のリスクが低い症例ではステロイドの早期の中止は特にやめない場合と異なり優位な差はない。逆に糖尿病のリスクを低下させた。これは、シムレクトとサイモグロブリンを比較したRCTでは初めてのものである。限界点としては、症例数がもう少し必要、腎病理の読む人の技量がバラバラ、タクロリムスの血中濃度にばらつきがある、プロトコール腎生検は強制的なものでないなどがある。患者は内服薬を減らせれば、薬のコンプライアンスもよくなるはずである。僕らがしっかりとそうできるように努力することが、大事である。erythrocytosis(PTE)という。2003年のreviewがあり、それを中心にまとめさせていただいた。塞栓などなく6ヶ月以上持続する。・腎移植のレシピエントに移植後8-15%の割合で生じる。多い報告だと22%と言われる。・移植後8-24ヶ月後に生じる。・グラフトの障害を一般的に来さない。・PTEの報告は減少している(1993-1996までは19%で、1997-2005までは8%であった。・拒絶を起こしていない・腎機能が保持されている・喫煙やDMなどもリスクをあげる報告がある。・膵腎同時移植もリスクが上昇する。COPD、脳血管腫などがある。・様々なものが関連していると考えられており、現時点でははっきりとした原因は不明。下記のホルモンが関連があると言われている。・エリスロポエチン・ヘマトポエチン成長因子(IGF1;インスリン成長因子、sSCF:血清幹細胞因子)・RAS(レニンアンギオテンシン系)・アンドロゲン多くの研究で上記に対してACE-IやARBが腎移植後のエリスロポエチンの産生を抑制することがわかっている。機序ははっきりとわかってはいないが。PTEの症状PTE発症後治療なく、2年で1/4は症状が改善してくる。残りの人たちは何年も症状が持続し、腎機能障害も来たしてくる。めまいなどが見られる。・10-30%が血栓症状を呈する。・1-2%が合併症で亡くなる場合がある。・Hb<18.5g/dL:ARBやACE-Iは治療の方法の一つ。どちらを選択するかに関しては患者や処方医の判断でいいとされている。ACE-IのがHb降下作用は強く、好まれる。50mg/dayで開始。100mg/dayまで増量。それでも改善なければ、エナラプリルに変更し、10-49mg/dayで加える。・Hb>18.5g/dLは瀉血を行い、ACE-IやARBを導入する。・ACE-IやARBが効かない時:テオフィリンは効果があると言われている。腎移植後の血球増加を見たときに、PTEはしっかりと念頭に置いておかなくてはならない疾患である。自分もしっかりと知識を積んで見たときに驚かないようにしていきたいと感じた。パート3利尿薬抵抗性の症例を見たときにアルゴリズムがあるといいなと思うのは僕だけだろうか?アルゴリズムはその流れに乗ればある程度うまくできるので好きなのだが、もちろんしっかりとなぜこのようなアルゴリズムになっているかなどを考えなくてはいけないと思う。今回、アルゴリズムを乗せる。1:アドヒアランスの不良やNSAIDsの使用はないかチェック!!2:食事で塩分制限はできているか?3:症例のPK,PDの点から考えて一回の利尿薬の投与量を増量したほうがいいのか回数を増やしたほうがいいのかを考える。4:経口のループ利尿薬を使用し、ダメなら違う作用の利尿薬を加える(遠位尿細管の薬や近位尿細管作動薬など)5:点滴投与を考える。ダメなら持続投与も考える。パート2を読んでいただいた方にはスッと内容が理解できるであろう。利尿薬抵抗性を乗り越えるために重要な点は・2つの作用タイプの利尿薬を使用する(ループ利尿薬がファーストライン治療薬)。・肝硬変症例であればフロセミドとスピロノラクトンの併用が様々なデータの蓄積がある。・肝硬変以外の併用薬に関してはエビデンスが少ない。小規模の研究からサイアザイドをセカンドラインの治療薬をして推奨されている。・タンパク尿が出ている症例ではプラスミンの働きでENaCの活性が生じているので、ENaC阻害薬がいいかもしれない。アセタゾラミドがペンドリンの阻害を起こすのでセカンドラインではどうだろうという意見もある。本当に浮腫は悩まされるし、難しい。ちなみに今回の症例はフロセミドの投与を行いつつ(しっかりと量と回数を注意して)、あとENaCを阻害するトリアムテレンを使用し、浮腫の改善を認めた。今回の症例はネフローゼ、慢性腎不全、ENaC亢進などが主に利尿薬抵抗性に関連していたのだろう。あと、ポイントとして利尿薬はスピロノラクトンとトルバプタン以外は糸球体濾過を受けずに近位尿細管から基本的には分泌されて作用するのはポイントだろう!どうであろうか?かなり深く抵抗性に関してかかせていただいた。腎臓内科は利尿薬使用のスペシャリストとしてしっかりと把握しなくてはと常に思う。パート2先ほどの症例をみてどうだっただろうか??この症例にはいくつかの利尿薬の抵抗性を起こす機序がある。利尿薬に関しては、作用部位に沿った薬がある。blocker:トリアムテレン-ミネラルコルチコイド阻害薬:スピロノラクトン、エプレレノンまず、PK(薬物動態学:Pharmacokinetics)、PD(薬力学:Pharmacodynamics)を把握することが大事である。フォーカスを絞っている。PD:薬物の作用部位における反応性を見ている。ネフローゼ症候群や心不全や肝硬変では腸管浮腫などが生じ吸収障害が生じる。ネフローゼ症候群では低アルブミン血症になることが多く、ループ利尿薬はアルブミンとの親和性が高いため、効果が減弱する。CKD患者では、尿酸やアシドーシスや有機酸の影響で利尿薬の分泌が障害される。心不全や肝硬変では腎血管の血流低下が生じる。利尿薬が届きにくいネフローゼ症候群などは、利尿薬の量を増やしてもダメで(届きにくいから。)、投与回数を頻回にすることが重要である。逆に慢性腎不全の症例では、届いてはいるからしっかりと分泌を阻害されないぐらいに一回量を使うことが重要である。この症例ではネフローゼであり、慢性腎不全でもあるからしっかりと1回量も使わなくてはいけないし、投与間隔も頻回にする必要があるだろう。ネフローゼ症候群では尿細管管腔内のプラスミンが集合管のENacを活性化することが一つの説で言われている。このENac活性化によってNaの貯留などにつながる。ここまでで、腎不全、ネフローゼですでに3つの薬物抵抗性の機序が浮かび上がっている。パート1利尿剤は腎臓内科がよく使う薬の一つである。薬の選択に関してはもちろんであるが、効かない時にどうしよう?と迷うことが多いと思う。今回、AJKDに利尿剤抵抗性についての総評があったので読んでみた。利尿薬の抵抗性に関しては定義としては「利尿剤投与を最大量使用しているが、望んだ浮腫の改善がない。利尿剤抵抗性の原因としては・診断が間違っている(浮腫が静脈うっ滞やリンパ浮腫など)・塩分制限や水分の制限が守られていない。・薬が腎臓に届いていない。・薬物に腎臓が働かない-GFRの低下(心不全や肝不全など)-有効循環血液量の低下-RAA系の活性化-NSAIDsの使用(遠位の尿細管での代償性Na再吸収亢進)症例を提示しよう。55歳男性で浮腫と呼吸困難で入院。肝硬変にはいたっていない慢性C型肝炎があり、MPGNで2回再発がある。MPGNの再発はステロイドと利尿剤の併用で改善していた。再発の影響か腎機能に関しては低下して、GFRが37mL/min/1.73m2まで低下。今回は体重が20kg増加して、腹水も伴っていた。血圧は145/110mmHg今回の診断としてはネフローゼ症候群の再発と考えられた。腎生検が施行されて、C型肝炎関連のMPGNの再発が考えられた。治療でフロセミドの投与を行い、持続まで行ったが体重減少に関してしっかりとした反応がなく、サイアザイド利尿薬なども使用するも反応が乏しい状態であった。上の抵抗性のに当てはまるものはあるのか??次回少しずつ紐解いてみる。伴う浮腫でこの話が出てきたときなんだろ?と思った。恥ずかしながら私は知らなかったので、今回の話題に触れてみた。簡単にいうとウロジラチンはNa利尿ペプチドの一種である。ナトリウム利尿ペプチドに関しては3つの異なった遺伝子によって作成され、3つの異なった様式で蓄積される。peptide)である。ANP前駆体ホルモンは4つのペプチドであるが、BNPやCNPは単一のホルモンから生成されている。ANPはこの4つのペプチドの99-126の部分が切断されて生成される。ウロジラヂンは腎臓でANP前駆体ホルモン(1-126)によって異なる経路で産生される。産生部位は腎臓の遠位尿細管や集合管で産生される。ANP前駆ホルモンの95-126の断片である。ウロジラチンは商品でウラリチドというものである。AKIやCKDでの尿量が低下した症例に対して、血清Crを下げたり尿量増加を起こしたりするホルモンとして知られている。ウロジラチンに関しては分かっていないことも多々あるが、知っておくと良いと感じた。aneurysm)について。手術適応や疾患概念に関して。腎動脈瘤は意外と分かりづらいことが多い。超音波検査でわかることもあるが、技師さんの腕による部分もあるのではないかと個人的には思う。実際に僕たちが遭遇するときの注意点と治療をどう考えるかを簡単にまとめてみた。個人的にはこのReviewがよくまとまっていると感じた。成人で1%程度と低いが実際のところは不明であるそうだ。剖検をして見つかる場合なども多い。血管造影検査やCT検査で偶然に見つかる割合としては0.3-2.5%程度。・RAAの経過ゆっくりと大きくなる(0.06-0.6mm/year)。剖検例での腎動脈破裂の報告はない。・臨床症状とリスクファクター60歳以上に典型的に見られる。腹部の腫瘤キーとしては多くの患者が高血圧がある!(なので、若い女性の高血圧を見た際にはこれを鑑別診断の一つにあげることは重要!)慢性腎不全で発見される患者の割合が4-14%。側副動脈瘤が7-30%の割合で見られる。・形などほとんどが紡錘状2/3が動脈の分枝に認められる。多発性で10-20%で両側性に見られ、非腎動脈瘤は7-30%18-68%は石灰化病変を伴っている8-11%に血栓塞栓を起こしうる。無症状:進行速度の経過を見て、初回との増大速度があまりにも早い場合などは手術適応を考える。症状あり:・疼痛:NSAIDsやオピオイド・高血圧:リジノプリルなどのACE-I・1-1.5cmであれば1−2年のフォローで経過を見ていく。腎動脈瘤はやはり見つけられればいいが、難しい。高齢者に多いということであり、高血圧があっても高齢だからと片付けてしまい見つけづらいのかもしれない。病気をうたがえる目を養うことは本当に重要である。injury:AKI)を考える。今回バンコマイシンとAKIの件を書こうと思ったのは、日常でよく遭遇するのと、CJASNの論文で取り上げられていたからである。そもそもバンコマイシンの歴史は1958年に最初に認可された。アミノグリコシドとの併用は腎毒性を惹起したと言われ、これは腎の刷子縁にくっついたことによるものと考えられている。それにエンドトキシンが作用していると。バンコマイシンによる腎機能障害というと想像されるのは尿細管障害であるが、実際に腎生検をしてみると間質障害の方が多かったという報告が多い。間質障害は基本的には容量依存ではなく、反応によるものである。バンコマイシンの血中濃度はバンコマイシンは未変化体で75-90%腎臓で排泄されるためGFRに依存する。日常で相談されるのはA「腎機能が悪くなっているのですが、どうしましょう?今、感染症の治療でバンコマイシンの治療を行なっています。バンコマイシンのトラフ値が25とかなり高くて今は少し中止して、再度採血をする予定です。」この時にやはり悩むのは腎機能障害の原因である。他の腎機能障害の原因の薬物や造影剤の使用の有無や循環の変動がなかったかはまずは除外するべきであるが、それがなかった場合にバンコマイシンは本当に腎毒性になるのか?と常に悩む。analysisでこれを考えている。ちなみにシステマティックレビュー:特定の疑問に関して数多くの研究を網羅的に再現性のある方法に従って集めて、その時点の結果のまとめを行なったものメタアナリシス:集められた複数の研究の結果を統計学的手法を用いて統合したものである。今回の論文のようにメタアナリシスが行われているシステマティックレビューは個々の研究結果の羅列にとどまらず結論を導き出すことができ結論の信頼度が高くなる。Libraryで抽出したものである。PlotもRCTの部分のみではあるがしっかりばらけている。この論文では最終的に13の論文を検討している(7個がRCTで6個がコホート研究)。結果ではバンコマイシンによるAKIリスクは相対危険度で2.45(95%信頼区間:1.69-3.55)と関連性を認めた。感染部位としては皮膚や軟部組織感染で使用する場合と肺炎や多臓器感染で使用する場合のAKIのリスクの違いはなかった。様々なバイアスはあるため、この著者たちはエビデンスとしてはとても強いものではないが、関連性があるという形で示されている。バンコマイシンの腎機能障害には本当かな?と常に思いながら診療してきたが、エビデンスはそこまでにせよ、関連性があるということに納得する論文であった。パート2前回RAS阻害薬による血圧降下までの話をした。今回は腎保護について考えてみたい。・腎保護の観点でACE-IとARBの違いはある。escape"によると考えられている。ACE-Iでブロックしても前述した違う経路でAngIIは産生される。対して、ARBは直接的にAT1やAngIIを阻害するのでAngII産生は抑制される。AT4など)にくっついてしまう。これはARBはブロックできない。AT2はAT1と対照的に働きアポトーシスや前炎症状態を起こしたりケモカインさん性などが言われている。ARB阻害はこんな状態を起こしうる危険もある。