出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。作成中です(本「ニューズレター」129号(2015年4月1日)にも転載予定)。簡単な推薦理由をお知らせいただければ幸いです。ピットフォール』医学書院,2013.小磯明『「論文を書く」ということ』御著の水書房,2014.二木立『福祉教育はいかにあるべきか』勁草書房,2014.1.論文:「地域包括ケアシステム」の法・行政上の出自と概念拡大の経緯を探る(「二木学長の医療時評」(129)『文化連情報』2015年3月号(444号):20-28頁)はじめに「地域包括ケアシステム」は、当初は介護保険制度改革として提起されましたが、その後、概念が変化・拡大し、現在では2025年に向けた医療・介護制度の一体的改革の代名詞となっています。この用語の法・行政上の出自と概念の変化・拡大の経緯を包括的に検討した文献はありません。理解が広く見られます。地域包括ケアシステムの概念が変化・「進化」していることを強調してきましたが、時系列的な詳しい検証は行ってきませんでした(1-4)。医療・介護専門誌に掲載された厚生労働省高官の発言等を網羅的・探索的に検討します。主な調査結果は、以下の通りです。(1)地域包括ケアシステムの政府文書上の初出は2003年の「2015年の高齢者介護」です。(2)しかし、2004~2008年の5年間は、法・行政的には地域包括ケアシステムの展開はほとんどなく、「空白(停滞)期」と言えます。それの理念的規定が導入されました。(4)厚生労働省の有力高官は2012年に地域包括ケアシステムにおける病院・医療法人の役割を強調する発言を相次いで行いました。医療と介護の一体的見直しを強調しました。2013年12月に成立した「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律」では、「医療制度」を規定した条項に、地域包括ケアシステムの法的定義が初めて導入されました。これらにより地域包括ケアシステムの医療には病院医療も含まれることが明確となりました。【補足】では、地域包括ケアシステムには「保健・医療系」と「福祉系」の2つの源流があることを指摘します。私的検討会)の報告書「2015年の高齢者介護~高齢者の尊厳を支えるケアの確立に向けて」です。それのIII.2「生活の継続性を維持するための、新しい介護サービス体系」の(4)で「地域包括ケアシステムの確立」が、以下のように提起されました。「要介護高齢者の生活をできる限り継続して支えるためには、個々の高齢者の状況やその変化に応じて、介護サービスを中核に、医療サービスをはじめとする様々な支援が継続的かつ包括的に提供される仕組みが必要である」。「地域包括ケア体制の構築」を特集した雑誌の巻頭インタビューで、「地域包括ケアは地域の力を紡いだ到達点」と位置づけるとともに、「介護保険だけで高齢者を支えきることはできない。地域包括ケアシステムを推進した中村氏と香取氏が共に、全国一律のシステムを否定し、「地域の実情にあったいろんなシステム」、「地域ネットワーク」を強調していたことは注目に値します。香取氏のインタビューには地域包括ケアシステムについての初めての概念図も掲載されました。(全面施行は2006年4月)に取り入れられました。含まれませんでした(「地域ケア」、「包括的ケア」という表現はありました)。法改正のポイントについて説明しましたが、それらにも地域包括ケアシステムは含まれませんでした(7,8)。マネジメント」に限定されました。法改正についての厚生労働省の説明文書「新たなサービス体系の確立」には「地域包括支援センター(地域包括ケアシステム)のイメージ」図が含まれていましたが、それの構成要素に医療は含まれていませんでした。2005年12月に「医療提供体制に関する意見」をまとめ、それの「在宅医療の推進」の項には「介護保険等の様々な施策との適切な役割分担・連携を図りつつ、[在宅医療が-二木]患者・家族が希望する場合の選択肢となり得る体制を地域において整備する」等、内容的には地域包括ケアシステムに通じる提言が含まれていましたが、この用語は用いられませんでした。成立し、同月施行されました。このときにも地域包括ケアシステムへの言及はありませんでした。以上から、2004~2008年の5年間は地域包括ケアシステムの「法・行政的空白(停滞)期」と言えます[注]。方針」(閣議決定)中の、社会保障費の自然増を今後5年間、毎年2200億円抑制する方針であることは言うまでもありませんが、それ以前にも毎年のように同規模の費用抑制が行われました。(突然の)廃止方針、さらには介護保険被保険者の20歳までの拡大(これは実現せず)等の立案に追われました。(停滞)期」は、「平成の大合併」時代でもあり、市町村合併が進行していましたが、行政の広域化により介護保険の業務負担が減ることはありませんでした。より市町村の介護事業負担が増えた上に、さらにその負担を増す地域包括ケアシステムの具体化にはとても踏み出せなかったという事情もありそうです。「サービス提供体制の構造改革」の項で、「病院機能の効率化と高度化」、「地域における医療機能のネットワーク化」の次に、「地域における医療・介護・福祉の一体的提供(地域包括ケア)の実現」が提案されました。(サービス保障(医療・介護・福祉))中間とりまとめ」には、「地域包括ケア」についてのより詳しい記述がありました。地域包括ケア(システム)について全く触れませんでした。)が2009年5月と2010年5月に「報告書」を発表して以降です。とも、小泉内閣とは逆に、「社会保障の機能強化」を政策の大きな柱としていました。2009年の「地域包括ケア研究会(2008年度、第1回)報告書」は、地域包括ケアシステムの定義を、以下のように初めて示しました。「ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護のみならず、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場(日常生活圏域)で適切に提供されるような地域での体制」。2003年の「2015年の高齢者介護」が介護サービスを「中核」としていたのと異なり、本報告書は「ニーズに応じた住宅が提供されること」を「基本」とするとともに、「医療や介護」等の諸サービスを同格に位置づけました。「2009年報告書」の発表直後から、「地域包括ケアを推進する」ことを、さまざまな機会に表明しました(9,10)。「2009年報告書」が発表された2009年5月には、「高齢者の居住の安定確保に関する法律」改正が成立し、同法の所管が国交省と厚労省の共同所管になりました。今後の地域包括ケアの実現に向けて、自治体の福祉部局と住宅部局の連携を進めることに期待を寄せました(11)。2010年5月に発表された「地域包括ケア研究会(2009年度、第2回)報告書」は、本文だけで55頁の大作(2009年報告書の28頁の2倍)であり、「2025年の地域包括ケアシステムの姿」とそれの「構築に向けた当面の改革の方向」を精緻に提起し、これ以降、これが地域包括ケアシステムについての「定番文献」となりました。開催された2010年5月と6月の第25、26回部会(部会長山崎泰彦氏)で、「地域包括ケア研究会報告書」をめぐって活発かつ肯定的な議論が行われました。見直しに関する意見」では、「地域包括ケアシステムの必要性」が初めて提起され、地域包括ケアシステムの定義として、「地域包括ケア研究会報告書」の定義がそのまま引用されました。)では、第5条第3項に、以下のような、地域包括ケアシステムについての理念的規定が導入されました。なることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のための施策並びに地域における自立した日常生活の支援のための施策を、医療及び居住に関する施策との有機的な連携を図りつつ包括的に推進するよう努めなければならない」。生活支援のサービスを切れ目なく提供する『地域包括ケアシステムの構築』が必要である」と明記されました。生活支援のサービス」の5つの要素から構成されることが確定しました。「通知」には医療についての具体的記述はありませんでした。ついて」の「医療・介護等(1)」では、「医療サービス提供体制の制度改革」と「地域包括ケアシステムの構築」が同格で位置づけられました。閣議決定に「地域包括ケアシステム」という用語が盛り込まれたのは、これが初めてと思います。次のように述べ、地域包括ケアシステムは「国策」であると明言しました(12)。「地域包括ケアシステムについては、昨年の介護保険法改正の趣旨のなかでも触れられた。中でも、『2025年に地域包括ケアシステムの構築を目指す』ということが言われている。「法律上は、2012年をもって、地域包括ケア元年ということになる」と主張しました(13)。厚生労働省(元)高官による強調表現であり、公式の政府文書では使われていません。医療と介護の一体化を主張ただし、2009・2010年の「地域包括ケア研究会報告書」は、地域包括ケアシステムの医療として診療所レベルのものを想定し、ターミナル期を含めて「病院等に依存せずに住み慣れた地域での生活を継続する」ことを強調していました。(老施協)は「特養解体論」と猛反発しました(14)。住まい方)と同時に、これら5つの構成要素の基礎に新たに「本人・家族の選択と心構え」を加えました。削除し、逆に、介護保険施設は「重度の要介護者を中心に地域の介護サービス提供の重要な役割を担っている」との肯定的位置づけを加えました。他面、医療については依然「在宅医療」のみを想定し、病院の役割については言及しませんでした。)は、地域包括ケアシステムでの病院・医療法人の役割を強調する発言を相次いで行いました(15)。地域包括ケアシステムと医療との関係を強調しました。同報告書は、「地域包括ケアシステム(の構築)」に15回も言及したのですが、ほとんどの場合、それを「医療機能の分化・連携」と併記し、しかも「医療の見直しと介護の見直しは、文字どおり一体となって行わなければならない」、「地域包括ケアシステムは、介護保険制度の枠内では完結しない」と強調しました。同報告書は、「地域包括ケアシステムというネットワーク」とのストレートな表現に象徴されるように、「地域包括ケア」を「システム」ではなく、「ネットワーク」と位置づけました。地域包括ケアシステムにおける医療の役割を強調したことは日本医師会も歓迎しました。)は次のように発言しました。「私は介護保険の部会に出て2年目であります。医療と介護に区別はないはずで、やっと医療が論議されたということにちょっと感動を覚えます。今回の国民会議のまとめにもそのことがふんだんに盛り込まれている。これからは本当に医療も介護も融合したものにしなければいけない」。プログラム法)では、地域包括ケアシステムの法的定義が初めて、しかも「医療制度」について規定した第四条4に、以下のように導入されました。(要介護状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態若しくは要支援状態の軽減若しくは悪化の防止をいう。ついて規定した第五条2一も、地域包括ケアシステムに触れました。改正に関する意見」は、医療部会の公式文書として初めて「地域包括ケアシステム」に言及しました。「医療機能の分化・連携」と「地域包括ケアシステムの構築に資する在宅医療の推進」をワンセット・同格で提起しました。それに続く、2014年4月診療報酬改定では、「急性期後の受入をはじめとした地域包括ケアシステムを支える病棟の充実」をはかるために、新たに「地域包括ケア病棟入院料」が新設されました。診療報酬点数表に「地域包括ケア」を含んだ用語が用いられたのは、これが初めてです。2014年5月に発表された「地域包括ケア研究会(2013年度、第4回)報告書」は、従来の報告書の提案を以下の3点で修正しました:(1)急性期医療・病院の役割を初めて明示しました。(2)在宅と医療機関の両方での「看取り」を初めて強調しました。(3)入所施設を「重度者の住まい」と積極的に位置づけました(4)。最後に、2014年6月に成立した「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律」は、第一条(目的)で、「地域において効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに、地域包括ケアシステムを構築する」ことを明記し、第二条で、社会保障改革プログラム法中の地域包括ケアシステムの定義を再掲しました。(停滞)期」にも実践と研究は進んだ私は2004~2008年の5年間を、地域包括ケアシステムの「法・行政的空白(停滞)期」と位置づけましたが、この期間にも全国の多くの地域で、「地域の実情にあった」地域包括ケアシステム・「地域ネットワーク」づくりがなされ、それらを踏まえた地域包括ケアシステムについての論文・レポートも多数発表されました。CiNii(国立情報研究所の論文データベース)で「地域包括ケアシステム」をキーワードにして検索したところ、1999~2003年の5年間には21論文しかヒットしませんでしたが、2004~2008年の5年間にはその6.2倍の131論文がヒットしました(2015年1月27日検索)。連携、統合」の実践を元にして提唱した概念で、同病院のすぐれた実践・実績に着目した厚生労働省がそれを借用したそうです(ただし、山口先生は、当初は「地域包括医療・ケア」と呼んでいたそうです)(16)。中心、特に自治体との結びつきが強い自治体病院が中心との理解がみられます。(複合体)が中心のものもあります。サービスを一体的に提供しているグループで、その大半は私的病院・診療所が中心になっています(この定義からは、公立みつぎ総合病院は公的複合体と言えます)(17)。複合体は1990年前後に初めて登場し、その後急成長を続けています。枠を超えて、街づくりにまで積極的に取り組み、独自に地域包括ケアシステムを形成する例も現れています(18)。別に、「(地域)福祉系」の地域包括ケアシステムの取り組みもみられます。ホームを開設している社会福祉法人、あるいはNPO等が主体となった、在宅ねたきり・認知症高齢者に対する「(保健・福祉)ネットワーク推進事業」や「地域ケアシステムづくり」等です。編集した『地域包括ケアの実践と展望』が必読です(19)。目的・変遷と地域包括ケア実践の萌芽」(大橋謙策氏執筆)には、1970年代以降の福祉行政・政策の変化・発展と「福祉系」の地域包括ケア構築の取り組みが分かりやすく整理されています。いう用語は用いていません)。「地域包括ケアシステムの確立」を提唱する1年前の2002年に、それとほぼ同趣旨の「(保健・医療・福祉の連携を進める)トータルケアシステムの創造」を提起していました(20)。「地域包括ケアシステム」と異なり、「トータルケアシステム」は対象を高齢者に限定していませんでした。ケアシステム』の法・行政上の出自と概念の拡大」に大幅に加筆したものです。「補足」は書き下ろしです。本文中の地域包括ケアシステムの「法・行政的空白(停滞)期」の原因・背景は、当時の事情に精通している複数の厚生労働省関係者から得た非公式情報を参考にして書きました。2012年3月号(408号):28-35頁(『TPPと医療の産業化』勁草書房,2012,第4章第3節)。リハビリテーション医療・ケアの行方」『地域リハビリテーション』2012年3月号(7巻3号):212-213頁(上掲書第4章第3節補論)。2014,第3章第1節)。2014年6月14日号(4703号):15-16頁。2003年8月号:6-11頁。2004年2月号:7-9頁。2005年3月号:18-21頁。2009年7月号:20-23頁。2010年4月号:6-9頁。2009年10月号:8-11頁。2012年10月15日号:32-33頁。2013年3月,15頁。ここからはじまる」「全国老施協だより」No.18(平成24年度特別号),2012。2014,100-101頁。ケアシステム』オーム社,2012,12-37頁。