『グランドデザイン2030』は日医総研のホームページに全文掲載されていますが、その詳しい報道はありません。404頁と大部であるため、医療関係者が全体をすぐに読み通すのは困難と思います。異同にも触れながら、述べます。次に、私が医療関係者必読と思う記述を紹介します。最後に、一部の記述・提言についての私の率直な疑問を書きます。拙稿を読んで興味を持った読者には、『グランドデザイン2030』の目次(7頁)をていねいに読み、興味のある部分・テーマから読み進めることをお奨めします。現状と検証」の2部構成です。)が署名入りで執筆しています。「はじめに」で述べたように、内容は非常に多岐にわたっており、それの多くには日医総研が今までに発表した「ワーキングペーパー」の裏付けがあります。引用されているのは、一連の「日本の医療に関する意識調査」です。医療保険制度や医療提供体制の改革の「グランド・デザイン」はまとまっては示されていません。過去の『グランドデザイン』はすべて日本医師会発行で、(建前上は)内容のすべてが日本医師会の公式見解とされていました。)が前面に出されていたこともあります。日医総研所長名の序文で、以下のように抑制的に書いています。「テーマについての論述は、担当する研究員がそれぞれの考察に基づき自由に素材を提供した。その素材を基に編集責任者が編集を行った。ここではテーマごとの方向性を統一することを企図してはいない。全体を貫く共通の認識を踏まえた上で独自性を尊重し編集を行っている」。これは、現在の日本医師会が日医総研内外の研究者の意見の自由や多様性を尊重し、日医総研の開かれた運営をしていることの現れであり、大変好ましいと思います。横倉所長の序文には、もう一つ注目すべき記述があります。それは、横倉所長が「医学の社会的適応である医療は、また社会的共通資本であるべき」と、日本医師会の従来の見解を述べた上で、次のように踏み込んで主張していることです。「人は、有能かどうかなど、そのありようにかかわらず、悪意のある人や犯罪者ですら、医療に守られる対象であらねばならない。医療は、一人ひとりの必要に応え、一人ひとりを守り続ける」(ゴチックは二木)。私の記憶では、ここまで踏み込んで医療の平等性を強調した医師会幹部はいません。このような崇高な精神は、『歎異抄』の「悪人正機説」(「弥陀の本願には老少善悪の人をえらばず」、「善人なおもつて往生をとぐ。悪人をや」等)に通じると感銘を受けました。これに対応して、本文第1部I「医療のミッションとあるべき医療の姿」の冒頭には、「人はひとたび生を受ければ、無条件で尊重され守られるべき存在である」と書かれています(2頁)。この記述は170頁、178頁でも強調され、『グランドデザイン2030』「全体を貫く共通の認識」になっています。対するさまざまなペナルティを提案しているのと対照的です。重要性を強調していますが、そのほとんどで、「生活習慣病」と「NCD(非感染性疾患)」という中立的用語を併記して使っており、それらが個人責任であるとも記述していません。逆に、第2部のI「医療と社会」の(3)「格差拡大と健康」では、両者の関係や、格差縮小に向けた対応をていねいに(良い意味で教科書的に)記述しています(185~198頁。上述した横倉所長の序文と「格差拡大と健康」以外で、私が医療関係者必読と思ったのは、以下の4つの署名論文です。財源論のポイントを紹介しています。留意点」で、「全世代型の社会保障への転換は、世代間の財源の取り合いをするのではなく、それぞれ必要な財源を確保することによって達成を図っていく必要がある」と結んでいます(104頁)。本論文は、「医療保障の財源論」についての格好の入門論文になっています。(特に序章・第1章・第2章・第6章)を読むことをお奨めします。第2は、第I部II-4-(1)「がんとの闘い:個別化医療のあるべき姿」です(中村祐輔がんプレシジョン医療研究センター所長。中村祐輔氏は「オーダーメイド医療」概念(個別化医療、プレシジョン医療)の提唱者であり、「ゲノム(遺伝子)」というキーワードによって、がん医療の場で起こりつつある革命的変化を中心に2030年のがん医療の姿を明快に予測しています。私が一番注目したことは、DNA解析コストが2001年~2017年間に約100万分の1に低下したことです。中村氏は、このコストは今後も低下すると期待し、「2030年にはゲノム情報が一般診療の中で日常的に利用される」と予測しています。私は、DNA解析コストの劇的低下と同じことが、現在は超高価格が社会問題化している一部の抗がん剤等のコスト・価格についても相当程度生じる可能性は十分あると思います。分けた上で、それぞれを厳密に検証しています。そのポイントは以下の通りです。「一次予防は、一定の意義はあるものの『絶対ではない』」(202頁)。「世界の動向」(ランダム化比較試験(RCT)の結果)に基づけば、二次予防(健診・検診)の健康増進効果は確認されていない(204-205頁)。「健診が仮に有効としても、別の効果・影響もあるということを忘れてはならない」(205頁)。「本来ならある一つの健診の本格導入の前に、RCT等で一定の効果を確認してから開始すべきであったはずだが、『早期発見はできるし、それを早期に治療すれば、予後は必ずいいはず』との臨床的な経験に基づいて開始されたものがほとんどである。(中略)科学的には明確に健診・検診の効果を証明できないまま今日に至っている」(206頁)。厚生労働省の元健康局長である佐藤氏が、ここまで率直に予防医療政策の問題点を指摘した勇気に感銘を受けました。本論文は「医療経済評価の留意点」として、次の3点を簡潔に示しています。1「医療経済評価の政策上の活用方法:価格調整を基本とすべき」(非常に高額な価格を所与の前提とせず、その効果で評価すべき)、2「費用対効果評価の測定上の課題や倫理的問題」、3「費用抑制と研究開発との関係」。1と2については私を含めた多くの研究者がすでに指摘していますが、3で村上氏が以下のように述べているのは新鮮で、現在の医療技術の経済評価の盲点を突いていると思いました。「社会保障制度を担う公的医療保険を通じた研究開発支援は、制度本来の目的にそぐわない...。(中略)研究開発支援は補助金などを通じて行うべきものである。(中略)医療分野においてもイノベーションが推進される中、充実させるべきは医療費を通じた過度な後押しではなく、これらの研究開発補助金などの予算措置であろう」(392頁)。私は横倉所長の序文を含めて『グランドデザイン2030』の大半の記述や提言に賛同します。個々の記述にはいくつか疑問もあります。それらのうち、私が今後の医療政策を検討する際、特に重大だと思う点を4点あげます。これらはいずれも日本医師会の公式見解ではなく、執筆者(日医総研研究員。すべて無署名)が「自由に素材を提供した」ものです。第1は、第2部II-2「医療保険財政」で、「国民医療費の推移」(1954~2016年)を名目値でのみ示していることです(236頁)。ことあるごとに強調しているように、国民医療費の規模は名目値ではなく、「対GDP比」でみるべきです。あおり立てる際の常套手段です。発行を、及び第2部II-4「医療関連データの国際比較」で、同じく個人単位の「社会保障通知」の発行を提案していることです(249,274頁)。システム」の二番煎じであり、とても賛成できません。当時、私はこれを以下のように批判しました。「社会保険制度は、社会連帯の視点から、個人の自己責任では対応しがたい不測の事態に社会的に対応することを目的としており、特に医療保険と介護保険は個人レベルで『給付と負担』がまったく対応しないことを前提として制度設計されている...。/そのために、もしこの社会保障個人会計システムを導入すれば、加入者間の損得論議が先鋭化し、社会連帯の理念が希薄化することになる」(『21世紀初頭の医療と介護』勁草書房,2001,58-59頁)。第3は、同じく第2部II-2中の「高額療養費の応能負担と新たな財政調整」です(249頁)。この提案は次の2つから成ります。1高額療養費の上限の所得比例化、2それによる高所得者の負担増加に対応して「任意加入の保険を創設し、加入者本人の負担分を賄うほか、剰余金で巨額な高額療養費が発生した保険者に対する支援を行う」。診療報酬体系に関する基本方針について」の表現です)。現実問題としても、高所得者の大半は、十分な預貯金を持っているか、自己負担を補填する既存のさまざまな民間保険(特約を含む)にすでに加入していると思われるため、新たな民間保険の「需要」はほとんど期待できません。第4は、第2部III-2「地域医療体制の現状」の最後で「他の職種、特にNP(ナース・プラクティショナー)やPA(フィジシャン・アシスタント)への仕事の移譲、またNPやPAを促進する場合、法改正が必要となるが、この議論を進め速やかに結論を出す必要がある」と、唐突に書いていることです(347頁)。日本医師会は医師不足への対応策として、職種間の「タスクシフティング」は提唱していますが、NPやPAの制度化には否定的な見解を公表しているし、私もそれに賛成です。日医総研(研究員)がこのような公式見解を無視して、NPやPAの制度化を提案するのは、軽率と思います。医療費の「適正水準」維持は可能」(『集中』2019年5月号(12巻5号):54-56頁)医療の質と医療財政の健全性をいかに両立させるか。少子高齢化が進む日本で避けて通れないテーマだ。一方で、技術進歩のスピードは増しており、高額な薬剤や治療法が次々と登場している。医療を維持・強化するために、今何が求められているのか。ケア、予防医療と医療費など幅広いテーマについて聞いた。――「オプジーボ」や「キムリア」など、次々生まれる高額薬剤が薬剤費の高騰に繋がることを懸念する声があります。2016年度以降、薬剤費は政策的にコンロールされており、薬剤費比率も低下しています。15年度の調剤費(薬剤費+技術料)は前年度比9・4%増でしたが、16年度は4・8%減、17年度は2・9%増で安定的に推移しています。一時期、「オプジーボ亡国論」のような議論がありましたが、その前提は薬価引き下げができないことです。2年の間にオプジーボの薬価は4分の1に下がり、亡国論は立ち消えになりました。オプジーボとキムリアを同列に論じることはできません。オプジーボは数万人に使われていますが、キムリアの対象者は数百人程度といわれており、全体に与える影響は大きく異なります。高額薬剤のみに注目する議論は一面的です。一方では、特許切れの薬剤が次々と登場しているからです。公正な競争環境があれば、ジェネリック医薬品の普及などによって、薬剤費を適切な水準に維持することは十分可能です。――これまでも、医療費高騰による危機が叫ばれたことがあります。日本では、新しい治療法によって保険財政が破綻するといわれたことが何度かあります。1950年代の結核医療費、70年前後の透析医療費などです。その度に、価格の適正化や適正利用によって医療費をコントロールしてきました。技術進歩の結果として治療法が高額化することはあっても、国民皆保険制度と両立させることはできると私は考えています。2019年度からは医薬品・医療技術の費用対効果評価が本格的にスタートします。日本の取り組みはやや遅れましたが、その分、海外の制度をしっかり勉強して優れた制度が生まれました。これも、医療費の適切なコントロールに役立つでしょう。最近注目しているのは、米国の取り組みです。これまで米国の共和党は製薬産業擁護の立場から、薬価規制には手を付けようとしませんでした。最近は超党派で医薬品価格の抑制に向けた議論が活発化しています。他の国でも、高額薬剤に対する新しい支払い法が模索されています。アウトカムに対する支払い(成功報酬型)、効果の不確実性に対応する分割払い方式、ファンドの設立など。試行錯誤はあるでしょうが、その動向を注視する必要があるでしょう。一つ、ジェネリックを当初の適用疾患だけでなく、別の疾患にも適用しようという試みが、製薬企業やNPOなどの間で広がりつつあります。ジェネリックとしての価格のままか、どの程度の薬価増を容認するかといった議論はありますが、ゼロスタートの新薬に比べれば相当安く提供できるはずです。予防医療によって医療費は抑制できない――経済産業省を中心に、「予防医療による医療費抑制」という議論があります。私は予防医療への取り組みで健康寿命の延伸を目指すことに賛成です。その際に強制やペナルティーが伴うことには反対します。その上で明言しますが、「予防医療が医療費抑制に繋がる」との議論は間違っています。予防医療を推進すると、治療費と予防費の総額は増えるというのが世界的な常識であり、学問的には既に決着していることです。経産省の「次世代ヘルスケア産業協議会」は、予防医療の間接的効果として労働力増加や消費拡大にも言及しています。経産省の粗い試算によると、25年に労働力は最大840万人、消費は年間1.8兆円の増加が見込まれるとのこと。その前提として、「65~74歳の高齢者が現役世代並みに働け、75歳以上の高齢者が65~74歳並みに働けると仮定した場合」と注記されています。常識的に見て、荒唐無稽な仮定といわざるを得ません。医療費や社会保障費の水準は名目額ではなく、GDP(国内総生産)比を見て考えるべきです。厚労省の鈴木俊彦事務次官は、40年の社会保障費の対GDP比24%は「国民が負担できない水準ではない」と述べています。24%は現状を若干上回る水準。その財源については、概ね社会保険料5割、税金4割で、残り1割弱を患者負担とするのが妥当でしょう。現状からの大きな変化は望ましくないと思います。――10年間で2度の政権交代がありましたが、医療政策の変化をどう評価しますか。日本の医療制度の二本柱は、国民皆保険制度と民間病院主体の医療提供体制です。私もこの二本柱を維持した上での部分改革しかない、言い換えれば抜本改革は不可能と考えています。民主党政権の成立前夜、多くの論者が医療制度の抜本改革を唱えましたが、私は否定的な見解を公表しました。その後の展開は予想通りでした。少なくとも先進国では、政権交代があっても医療制度を根本から見直すことはありません。した制度的枠組みを維持しつつ、医療費の対GDP比を適切な水準に引き上げるためには、医療関係者の自己改革も欠かせません。――医療関係者の自己改革は進んでいますか。17年に発表した「第6回日本の医療に関する意識調査」です。受けた医療の満足度と制度面を含む日本の医療全般の満足度について聞き、08年以降これらの両面で満足度が毎年上昇しているとの結果が得られました。08年は政権交代の直前であり、「医療崩壊」を懸念する声が高まっていた時期です。その頃から満足度が着実に高まっているのは喜ばしいことであり、医療関係者の努力が反映されていると思います。――20年度の診療報酬改定について、どのように見ていますか。18年度と同様、地域包括ケアと地域医療構想を推進する改定になるでしょう。それ以上の細かいことを現時点で予測しても、あまり意味がありません。資料と議事録を見れば分かります。地域包括ケアへの取り組みで生き残る――地域包括ケアの中でかかりつけ医は在宅医療や看取りの担い手になり得ますか。かかりつけ医には診療所の医師だけでなく、病院の医師も含まれます。このことは、日本医師会と四病院団体協議会の合同提言書(13年8月)でも確認されています。開業医による在宅ケアの旗手ともいえる長尾和宏医師も、最近は地域密着型の中小病院が提供する在宅医療への期待を語っています。地域包括ケアの推進は、地域の医師が総がかりで取り組むべきことだと思います。――「情報連携もできていない中で、地域包括ケアを実現できるのか」と懸念する声もあります。あまりにも傍観者的な発言だと思います。地域包括ケアは国が一方的に指示してつくる「システム」ではなく、それぞれの地域で当事者が協力しながら構築する「ネットワーク」です。それぞれの持ち場でやれること、やるべきことを一つひとつ実行するしかありません。大学病院や一部の専門病院はともかく、高機能病院でも地域密着型の病院や中小病院は、地域包括ケアや在宅ケアに本格的に取り組まなければ生き残れない時代になっています。した懸念の声の主が医療関係者だとすれば、「地域の医療・福祉関係者との協働を積み重ねて」と言いたいですね。その際、相互に学び合う姿勢が極めて重要です。地域包括ケアを推進するためのカギは、医療と福祉、さらにはその枠を超えた様々な職種、地域住民との連携です。医療側が福祉を、福祉側が医療を学ぶことで、よりスムーズな連携が可能になるでしょう。――地域における病院の複合化も重要です。18年度の診療報酬改定で、厚労省は病院・医療施設の「複合化」の奨励に舵を切りました。それまで地域包括ケアや地域医療構想は、独立した事業者の連携によって実現するというイメージで描かれていました。した取り組みも重要ですが、それに加えて保健・医療・福祉を幅広くカバーする事業者の積極的な参加を促す必要があると、厚労省は判断したのでしょう。以前は同一グループ内での患者紹介では加算を申請できませんでしたが、この時の改定から加算が認められるようになりました。――最後に、最近の仕事についてご紹介ください。33年間の実証研究の中から今でも読むに値する論文を収録しました。病院経営者に読んでもらいたいと思います。医療財源論や地域包括ケアと地域医療構想、ソーシャルワークなどについて論じており、読者は病院経営者だけでなく幅広い医療・福祉関係者を対象にしています。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。38(2):268-275,2019[量的研究]急性疾患医療の主な提供者は診療所であるとのプライマリケア診療の伝統的モデルは急速に変わりつつある。過去20年間に病院の救急外来受診が増加したため、救急外来の「不適切な利用」を減らす努力が払われるようになっている。サブサンプル」(NHAMCS-ED)。産婦人科の受診をプライマリケア受診とみなした。後者では全救急外来受診を急性疾患受診と見なした。人口1000人当たり385人から430人へと、12%増加していた。他面、プライマリケア診療所受診は、人口1000人当たり938人から637人へと、三分の一減少していた。populations)でより顕著だった:メディケイド受給者と65歳以上の高齢者で、後者はメディケア加入者と民間保険加入者の両方でみられた。急性疾患診療がプライマリケア診療所から救急外来へシフトし、患者が急性疾患医療を求める場が多様化しているので、それらの統合とコーディネーションを進める必要がある。二木コメント-プライマリケア診療所受診と救急外来受診を統合して検討する視点は新鮮です。76(1):89-114,2019[量的研究]本研究の目的は、「家族介護者への包括的支援プログラム」(PCAFC)が退役軍人の医療利用・費用に与えた早期の影響を評価することである。より日常生活に介助・監視を要するようになった退役軍人の家族を対象にして、家族介護トレーニングや介護手当(1月当たり600~2300ドル)を含む包括的支援を行う。プログラム開始前後のコホート・デザインには非等価対照群を含み、退役軍人の退役軍人庁が負担する医療利用と総医療費を、プログラム開始後6か月ごとに、3年間評価した。sample(患者の予後に与える影響度に重み付けをして解析を行う標本)で、PCAFCに応募したが受け入れられなかった人々である。PCACF参加群は15,650人、対照群は8,339人である。外来利用は、少なくともPCAFC開始後30~36か月で、有意に多かった。PCAFC参加群の6か月当たりの推計総医療費は、対照群より1500~3400ドル高かった。以上から、PCAFCは退役軍人の医療アクセスを増やしたと思われる。二木コメント-日本ではほとんど知られていない退役軍人庁の「家族介護者への包括的支援プログラム」(PCAFC)についてていねいに説明し、それの開始後3年間の変化を詳細に調査・分析した貴重な研究です。研究開始前の仮説には「PCAFCにより急性期医療(入院・救急外来)利用が減少する」が含まれていましたが、それは棄却されました。包括的な家族介護者支援を含めた高水準のサービス提供は、医療利用と総医療費の両方を増やすとの当然の結果が得られています。38(4):528-536,2019[量的研究]メディケア加入者の5分の1は急性期病院からスキルド・ナーシングホーム(SNFs。以下、ナーシングホーム)に転院して急性期後ケアを受けるが、このような患者がナーシングホーム転院後にタイムリーに医療を受けているかについてはほとんど知られていない。病院で出来高払いの医療を受けた後、2012年1月~2014年10月にナーシングホームに転院した患者2,392,753人を分析したところ、診療所医師またはナース・プラクティショナー、フィジシャン・アシスタント(以下、医師等)による診察を、転院後4日以内に受けていた患者は71.5%であった。初回診察の77.0%を一般医が、7.%を専門医が、13.0%をナース・プラクティショナーが、2.5%をフィジシャン・アシスタントが行っていた。初回診察までの期間は地方、施設、患者レベルで相当異なっていた。10.4%の患者はナーシングホーム転院後医師等の診察を全く受けなかったと推定された。この割合は、病院基盤のナーシングホーム、農村部のナーシングホームで高かった(それぞれ、14.3%、23.7%)。診察を受けなかった患者のうち、27.9%はナーシングホーム転院後30日以内に病院に再入院し、14.2%はナーシングホーム転院後30日以内に死亡していた。それに対して、一度でも診察を受けた患者ではこの割合はそれぞれ14.3%、7.2%だった。ナーシングホーム転院後の診察の有無の理由や結果を理解することは、今後患者のアウトカムを改善する上で重要である。二木コメント-急性期病院の入院期間がごく短い(7日以内が54.5%)ことを考慮すると、ナーシングホーム転院後医師等の診察を全く受けていない患者が1割存在するとは驚きです。本論文の考察では、先行研究に基づいてこの5つの理由を簡単に列挙しています。この割合が病院基盤のナーシングホームで高い理由は検討されていません。ナーシングホーム転院患者の初回診察の15.5%をナース・プラクティショナーとフィジシャン・アシスタントが担っているのはアメリカ的と思います。76(1):73-88,2019[量的研究]本研究は「コネティカット州マネー・フォロー・ザ・パーソン・モデル事業」によりナーシングホーム等の施設から地域移行した高齢者の転倒の頻度を分析し、転倒の内因的・外因的リスクファクターを同定する。本事業は全米で実施されている施設入所者(年齢を問わない)の地域移行を促進する事業で、財源はメディケイドである。本事業に参加した648人の65歳以上の高齢者を対象にして前向きのコホート調査により、地域移行後6か月時と12か月時の状況を分析した。648人のうち、161人(25.2%)は最初の6か月間に転倒し、156人(24.5%)が次の6か月間に転倒していた。回帰分析により、満たされない医療ニーズ、うつ症状、虐待および以前の転倒歴が有意な予測因子であった(地域移行後6~12か月の転倒リスクのオッズ比はそれぞれ、1.95、1.71、4.53、2.11)。これらの人々が脆弱でしかも転倒予防サービス利用が増えていることを考慮すると、転倒予防は地域移行ケアの非常に重要な要素になっている。ケア提供者は、転倒リスクを評価する際、既存研究で同定されているリスクファクターに加えて、満たされない医療ニーズ、うつ症状および虐待等も考慮すべきである。二木コメント-ナーシングホーム等から地域移行した高齢者を対象にしたユニークな転用のリスクファクター研究です。転倒後の障害の変化、ナーシングホーム再入所、費用等は検討されていません。123(4):435-439,2019[量的研究]死亡時の年齢はどんどん高まっており、死亡しつつある人々は併発疾患や認知症を抱えている。ほとんどの人々は自宅で死ぬことを希望しているが、イングランド・ウェールズでは、65歳以上の死亡者のうち自宅死亡の割合は2013年には20%にとどまっている(ただし、2006年の17%からは3%ポイント上昇)。2006-2013年の死亡統計のうち65歳以上の高齢者分のデータを用いて、年齢・性別の自宅死亡数・割合を計算し、それを用いて2050年までの数値を推計した。将来予測のシナリオは2つあ。第1のシナリオでは2006~2013年の自宅死亡割合の上昇が今後も続くと仮定した。この場合、65歳以上の高齢者の自宅死亡割合は2013年の20%から2040年の45%へ、自宅死亡者数は8.7万人から27.9万人へと激増する。第2のシナリオでは自宅死亡割合は2013年と同じと仮定した。この場合にも、65歳以上の自宅死亡者数は、2013年の8.7万人から2050年には13万人に増える。このような趨勢は人々の希望とも合致し、自宅死亡は自然な経験であるとの見解が部分的に復活したとも言える。そのためには、資源配分を自宅で死亡する人々及び彼らの介護者への支援にシフトする必要がある。二木コメント-イングランド・ウェールズの高齢者の自宅死亡割合の趨勢を知るには便利な論文です。自宅以外の場所での死亡は示されておらず、将来予測のシナリオ・計算方法は極めて原始的(primitive)です。)を改善し、自宅を含む病院外での医療提供を増やそうとしている。連合王国(UK)もこのような政策目標を持っているが、訪問看護のベテラン労働力-イギリスでは「地域看護」と呼ばれている-は減少しつつある。本研究の目的は、イングランド大都市圏における地域看護労働力の開発に影響する諸要因を探索することである。人口300万人で住民の社会経済的状態が多様な一大都市圏の、訪問看護事業者と訪問看護委託組織で働くベテラン看護師に対して、半構造化面接を用いた質的研究を行った。sampling)」により14人選択し、労働力開発理論の分析枠組みを用いて主題分析を行った。すべての調査参加者は、地域看護サービスは、NHSの大改革と財政圧力に対応した組織改革の影響を受けていると述べた。分析により、地域看護労働力の開発に影響すると思われる、以下の5つの主題を同定した。1スタッフの募集と離職予防が困難、2患者のケースミックスが変化し従来とは異なる臨床技能が必要になっている、3専門訪問看護サービスが増加しそれが一般看護に影響している、4増大する需要を満たすための地域看護サービスの総量(が不足している)、5短期的サービス調整プロセスが長期的な労働力開発のニードに影響している。本研究は、自宅または自宅に近い所での医療を促進する医療政策と地域看護サービスの減少との間にパラドックスが存在することを確認し、労働力開発理論のレンズを用いて諸要素を説明する分析枠組みを提唱した。二木コメント-イギリスと違い日本では訪問看護サービスは増加しつつありますが、訪問看護ニーズの激増には対応できていないため、本研究と同様な質的研究を行う意義は十分あると思います。123(4):367-372,2019[量的研究]本研究の目的は、日本の経腸栄養患者の自宅と病院の治療費を比較することである。治療費は、個別固定効果モデルのパネルデータ分析を用いて比較し、併発症数と財政年度の調整を行った。調査標本は7783人、33,751人・月であった。平均年齢は自宅群84.4歳、入院群83.7歳だった。パネルデータ分析の結果、推計治療費は入院群の方が常に自宅群より高かった。1月当たり平均治療費(調整前)は入院群6511ドル、自宅群1408ドルであった。4481ドル、認知症患者で4519ドルだった(すべてp<0.001。1ドル=99.6円)。自宅群に介護保険サービスの費用を加えても、入院群の治療費の方が高かった。二木コメント-医療保険で支払われる「治療費」の枠内では、緻密な分析を行っています。「インフォーマルコスト」を含まない狭い枠組みを用いて、自宅治療が入院治療より「安い」と結論づけるのは「反時代的」または「時代遅れ」と思います(入院群の費用には食費もホテルコストも、看護費用も含まれます)。assessments)で、本論文を含めて8論文を掲載しています(うち日本の論文が4)。次の論文はこの特集の巻頭論文です。]日本の普遍的医療制度は、比較的安価な料金でサービスを受けられることや医療施設への平等なアクセス等、利用者に様々な利点がある。日本人の医療制度についての満足度は国際的にみて最も低い。本論文は日本の医療制度・サービスについての満足について幅広く検討し、その決定要因を探索し、その結果を11の高所得国と比較する。枠組みに準じたインターネット調査を、2014年に日本で行った。調査対象は18-85歳の男女2229人である。sure)と答えたが、この割合は他国では1-3%に過ぎなかった。日本の医療制度全体の満足度は、他の高所得よりはるかに低かった。「全体として、制度は極めてうまく運営されており、それを改善するためにはわずかな改革しか必要ない」との回答は日本では4.4%に過ぎなかった(他国は24%(オーストラリア)~62%(イギリス))。65歳以上の高齢者で日本の医療制度を肯定的に評価した者の割合は、非高齢者の2倍以上高かった。回答者の医療制度に対する全体的満足度は、実際に受けている医療サービスの評価と内在的に関連していた。高齢者の満足度が高いことは、彼らの医療ニーズと医療利用が非高齢者より高いためである可能性がある。良く訓練された専門職を地域基盤の予防サービスを促進すれば、医療利用を改善し満足度を高める可能性がある。二木コメント-「問いの設定」は極めて重要で、日本で「分からない」との回答が他の高所得国に比べて多いことの要因分析も興味深いと思います。回答者の4.4%しか日本の医療制度に満足していないとの調査結果は、本論文でも引用されている日医総研「第4回日本の医療に関する意識調査」等の結果と比べても極端に低く、何らかの「バイアス」が入っている可能性があると思います。本論文では既存調査の結果との異同の検討は行われていません。thinking)です。123(4):388-392,2019[量的研究]韓国政府は、増え続ける薬剤費を抑制するために、2012年、特許期限が切れたブランド薬の価格を46.5%引き下げ、ジェネリック薬剤の価格をそれと同レベルにする新しい薬価施策を導入した。用いた分割時系列分析により、薬価引き下げの総薬剤費に対する影響を推計した。総薬剤費は価格引き下げにより1860億ウオンも抑制され(p<0.0001)、価格引き下げ後のトレンドによりさらに133億ウオンの追加的抑制が生じた(p<0.002)。総薬剤費の増加傾向は今後も変わらず、元々のレベルにまで戻ると推計された。薬剤処方量は、価格引き下げの影響を受けなかった。薬剤単価は価格引き下げにより相当下がったが(β=-41.68,p<0.0001)、価格介入後にも総薬剤費の伸びは変わらなかった(β=0.16,p<0.656)。以上から、価格引き下げは増加し続ける薬剤費の削減には成功したが、その効果は一時的であると結論できる。需要サイドの施策がないことが政策効果を減殺させた。そのために、もっと強力な需要サイドの施策を導入し、需要サイドと供給サイドの施策のバランスをとるべきである。二木コメント-薬価引き下げによる総薬剤費の抑制効果が一時的であることは、日本でも確認されています。2年に一度の薬価引き下げが制度化されている日本と異なり、韓国では薬価引き下げは2012年以降実施されていないようです。2014年死去、享年86)「...私は『主義』という発想にはなじめないんです。主義というのは、最初に理念があって、政治・経済の仕組みをそれに合わせて変えて行く発想ですね。交錯する中で、進化して行くものと考えるのです。闘った男-宇沢弘文と経済学の世界』講談社,2019,559頁。「読売新聞」1998年3月13日夕刊。佐々木実氏は、この言葉を引用した上で、「宇沢は、社会的共通資本の経済学は『主義』が先にあるのではない点を強調している。経済の現状を分析することから始めよというわけだ...」と解説)。二木コメント-私も、「原理からではなく、事実から出発する」(エンゲルス)ことをモットーにしているので大いに共感しました。宇沢弘文「徒党を組むな」(上掲書596頁。佐々木実氏は、青木昌彦氏が宇沢氏が「徹底した個人主義者」の顔を持っていたことを強調したと紹介した上で、宇沢氏が教え子たちに繰り返しこう語っていたとの妻浩子氏の証言を紹介)。宇沢弘文「もしも君が大事な問題と考えているなら、その問題をいつまでも考え続けなさい。すれば、きっと答えを見いだせるはずだよ」(上掲書291頁。ジョージ・アカロフ氏は、後(2001年)にノーベル経済学賞を受賞することになる「"レモン"の市場」を学術専門誌に発表しようとしたが、3つの専門誌から掲載を拒否された。そんな折、宇沢氏がシカゴ大学在職時代に主催していたワークショップに参加し、宇沢氏からこう激励されたと述懐)。)「[中野晃一さんとの対談で]話題になったフレーズが『希望』です。二木コメント-私も、医療政策を分析する際、どんなに情勢が厳しく見える時でも常に「希望(の芽)」があることを指摘してきたので、大いに共感しました。紹介した「医療改革を考える際の3つの座右の銘」(173-175頁)もすべて、困難な状況の中での「希望」に関わることです:「知性の悲観主義、意思の楽観主義」(ロマン・ロラン&グラムシ)、「絶望せず、希望を持ちすぎず」(渡辺一夫)、「教えるとは希望を語ること/学ぶとは誠実を胸に刻むこと」(ルイ・アラゴン)。加藤一二三(将棋棋士、敬虔なカトリック信者)「『落胆』ほど無益なものはありません。『反省』と『落胆』は異なります。『落胆』は何も生み出さないもの。私は、どんなことがあっても落胆はしないようにしています。二木コメント-「落胆することで周囲の人々に迷惑をかける」との指摘は新鮮でした。二木コメント-私はいつも医療政策についての論文を「歴史の証言」として書いているので、大いに共感しました。私は、「人々を退屈させない記録を残しておく」との指摘に注目しました。言うのは、私は時々、正確を期すあまり、読みにくい文章を書いてしまう「悪い癖」があるからです。保坂正康(現代史研究家、ノンフィクション作家。1939年生まれ)「昭和という時代が<同時代史>から<歴史>に移行していく時、これまでの解釈や見方が変わるということは十分にありうる。<同時代史>の中では、戦争反対の意味は、皮膚感覚になっているから共鳴、共感を得ることができるが、<歴史>の視点で見るとその皮膚感覚は想像力に移っていく。二木コメント-「同時代史」と「歴史」の対比は秀逸と思いました。私自身について言えば、1966年に東京医科歯科大学に入学した直後から、医学生運動に参加したため、それ以降50年余の医療と医療政策は「同時代史」であり、ほぼ皮膚感覚で理解することができます。)「総記憶量は総執筆量に比例し、豊かな記憶は『物書き能力』の必須要件である」。「ものを書くには豊かな記憶と言葉を持っていなければならない...。貧乏は恥ではないが、言葉に貧しいことは恥じるべきではないか、豊かな記憶と言葉を持つことが生きてきた証ではないか、ということである。いのちとくらし研究所報』66号:36,39頁,2019)。二木コメント-「総記憶量は総執筆量に比例する」は至言と思います。私の場合、この「総執筆量」には本・論文だけでなく、「読書ノート」や「読書メモ」(読了した本のリスト)、研究関連の手紙や「ニューズレター」で紹介した英語論文の抄訳や名言も含みます。2006,第5章資料整理の技法)。わかりやすい医療社会学』看護の科学社、1997,108-111頁にも掲載されています)。)「残念ながら、記憶力は年齢とともに衰える。(中略)しかし、これが当てはまるのは『純粋な意味での』記憶、つまり精神心理学的機能としての記憶の場合であって、実際の記憶力は年齢とともに衰えるどころか、(健康に問題がない場合は)実際にもっとよくなることすらある。/記憶力が高いか否かは、どれだけ関連づけができるかにかかっている。関連づけをするための情報は、経験を積むなかで蓄積されていく。年齢とともに、人間の実務的な処理能力は、世の中の複雑さに応じて発達していくのだ。日記をつけたり、仕事内容や考えたことを書き記したり、大量の情報を扱う方法を学んだりしながら、重要なこととそれ以外のことを区別できるようになっていく。二木コメント-「純粋な意味での記憶(精神心理学的機能としての記憶)」と「実際の記憶力」の区別は重要と思います。ここに書かれていることは、私の経験・実感と完全に一致し、大いに意を強くしました。加藤結花(『週刊エコノミスト』編集部)「昔から数字が苦手だ。決算や中期経済計画などに並ぶ数字を見ていると、すぐにぐったりと疲れてしまう。そんな時に一番効果的なのは、取材に行くことだ。経営陣や現場で汗を流す社員の顔を見て話を聞くことで、その数字こそが企業の理念や努力を反映したものだというのが分かる。『公衆衛生(復刻版)』医療図書出版社,1972,152頁。本「ニューズレター」6号(2005年2月)で紹介。「ニューズレター」6号には、この丸山氏のものも含めて「統計・数字」に関する7つの名言・警句をまとめて紹介)。)「今、『KY(空気が読めない)』)を忌避する雰囲気があるが、こうなると同調圧力となってします。私はむしろKYを高く評価したい。『原発事故との伴走の記』而立書房,2019,191頁。二木コメント-この言葉は、本「ニューズレター」174号(2019年1月)で紹介した、権丈善一氏(慶應義塾大学教授)の「空気を読まずに水を差すのが学者の仕事」との名言に通じ、大いに共感しました。)「今の政治から失われたものがあるとすれば、それはこの『立場が違うが、人間は信じられる。仮に敵味方に分かれても対話はできる』という人間的なつながりの厚みだと思う。古来、政治では、政策そのものの当否よりもそれを提案する人間の信義や器量が重んじられた。激しい対立が、領袖同士の対話で一夜にして和解に至るということがしばしばあった。二木コメント-政治だけでなく、研究者でも、このような「人間的なつながりの厚み」は重要と思います。©総研いのちとくらし。