curve)は0.84と有効性がvalidateされた。validation、すなわち他施設でもよく急性腎障害を予想したとのことだ。linePICCラインが深部静脈の狭窄をきたし、腎不全の人に透析カテーテルを入れられなくなるという心配がある。この心配は鎖骨下静脈カテーテルについて特に知られていて、今では慢性腎不全患者さんには鎖骨下静脈カテーテルを避ける。PICCラインについてはきちんとしたデータがない。起こるらしいが、どれくらいの頻度で起こるのか、誰がなるのか、留置期間は関係あるのか、どれも分からない。1309)で示された頻度は明らかにoverestimateだし、thrombosisの頻度とstenosisの頻度はべつだ。3-5の患者にPICCラインを挿入する際には腎臓内科に相談しなければならない」という声明を発表した。現時点では1本当に必要なのか見直す、2本当に必要なら最短の期間にする、としか言えない。いうのもalternativeがないからだ。catheterを入れるのを推奨する人もいる。いずれもデータには乏しい。track腎病理で学んだ断片的な知識を貯めて、少しずつ様子が分かるようになってきた。deposit(hump)。nephropathyで見られる。基底膜の中にdepositが溜まると、銀染色で基底膜が黒色、depositはピンク色に抜けるので"tram-track"に見える。HyalineとfibrinはどちらもHE染色でピンクだが、前者はtextureがhomogeneous、後者はcoarseだ。Trichrome染色で前者は青、後者は赤に染まる。sample(artifact)を疑う。cellsが見えることもある。crescentと区別がつきにくい。toxicityが有名だが、他(toxin、ischemia)でも起こる。CNIによるものは、典型的にはvacuoleが大きく泡のように見える。これはポリオーマウイルス全般(BKもJCも)が染まる。dropletを探すとよい。139)が紹介されたが、前者は神経、ホルモンなど腎臓の外からの機序が、後者は腎血管の内皮細胞や間質の細胞外基質など腎臓の中での機序がメインで書かれていた。勉強にはなったが、まだまだ治療に結びつくような結果は得られていないのが現状だ。trialSHARPトライアル、これはこの一年で腎臓内科に関する最大のドラマだ。スタチン(コレステロールを下げる薬)は、血中の脂肪を除くのみならず、抗炎症作用によって動脈硬化の進行を遅らせ心血管系イベントを減らす。その効果は、たび重なる治験にもかかわらず慢性腎不全の患者さんには証明されていなかった。その理由ははっきりしていないが、慢性腎不全の患者さんにおいては、心血管系イベントの機序が異なるからかもしれない。FGF23による左室肥大、透析や薬剤による血管の石灰化などは、コレステロールと関係ないのかもしれない。2181)はその文脈で、「スタチン単独でダメなら、ezetimibeと併用したら」という臨床試験だ。10mgの併用を、プラセボと比較した。冠動脈疾患の既往がある人は除外された。eventsは治療群で優位に低かった。boardは全会一致で慢性腎不全患者へのこの薬(商品名Vytorin)の適応を支持し、スタディグループのボスは時の人となった。boardの推奨をひっくり返してVytorinに慢性腎不全患者への適応を認めないと発表した。FDAの適応拒否の理由は、二剤の併用であるため、Zetia単独で効果があるのかVytorinでなければならないのか分からないというものだった。Placebo、simvastatin、ezetimibe、combinationという四群に分けて試験をすればよかったという訳だ。結局ZetiaにもVytorinにも添付文書にSHARPスタディの結果が載ることになった(しかしどちらも適応はない)。二兎を追うものは一兎をも得ず、ということなのだろうか。nephrotoxicityといえば、「あるにはあるけど、まれ」という印象だ。levelが高くても、それが腎不全の原因なのか結果なのか分からないし、おそらく多くの場合それは原因ではなく結果と考えられるからだ。levelが60mcg/mlとか100mcg/mlとかだと疑いたくなるし、いずれにせよ薬剤を止めることにはなる。258)が、活性酸素がどうの...というレベルで、機序はまだちゃんと分かっていない。Roundでいつも感心するフェローが、今回も素晴らしい発表をした。血圧のコントロールがつかなくなった症例をプレゼンする。スタッフがすぐさま「放射線治療は頚部にもなされたの?」と質問する。あとから説明するが、まず最初にこれが聞けないと、腎臓内科医とはいえないのだ。主な二次性高血圧はあらかた除外され、引き続き降圧剤を七種類くらい飲み続けているが、いっこうに血圧が下がらない。思う?と少し議論になった。endarterectomy、頸動脈狭窄の治療)後に血圧が急に上がり、診察しようにも患者さんが大泣きしていて話にならない、というもの。普段は泣いたりしない普通の人なのに。failureが疑われる症例だ。solitariiに伝える。その結果、交感神経や副交感神経の調節より血圧の急激な上昇と低下が食い止められる。lability、flushing、diaphoresisなどを主徴とする。血圧の細かな調節が効かないので、ワッとnorepinephrineが出て、ワッと血圧が上がる。腫瘍、頸動脈の内膜切除(CEA)、など。functionの検査は、昇圧剤(あるいは降圧剤、nitroprussideなど)を持続静注して血圧ガクっと上がる(あるいは下がる)まで増量していくというもの。治療はclonidineで、典型的には著効するそうだ。二例目の症例には著効したらしい。今度から難治性の血圧で紹介されてくる患者さんをみたら、首のキズと感情の起伏に注目しようと思う。いう目で思い返してみると、「ひょっとしてあの患者さんの高血圧はこれだったんじゃ...?」と思い当たる節がある。糸球体ではまず何個あって、うち何個が硬化しているかをざっと見る。loop間にまで入り込んでいればただのdebris)、などを見る。dilatationはあるか(タンパク質が大量に漏れ出て尿細管のなかで便秘の様になっている状態、FSGS、HIVAN、obstructionなどで見られる)などを見る。間質は、線維化の程度をみたり、炎症浸潤の程度などをみる。血管は、色んな太さの枝がある。)の診断に用いられる。artery、それより小さいとpre-arteriole、arteriole。artery以上の血管が標本に見えたら病理医は腎臓内科医にすぐさま報告する。conferenceと、フェロー用の教育カンファレンスがある。如何せん頻繁にスライドを見たり議論したりしないので、基本も身に付かない。pathology"というセッションがあったので参考になった。腎病理に特徴的な多種の染色について主に説明していた。ヘマトキシリンは塩基性pHのため、酸をよく染める。DNAはリボ核酸なので、核がよく染まる。壊死組織ではヘマトキシリンが染まらず、標本が真ピンクになる。エオジンは酸性pHで、細胞質とかがよく染まる。染まり方で、chunkyならfibrin(つまり塞栓)とか、ある程度染まっている構造物を特定できる。silver染色(JMS)は、glycosaminoglycanを染め、糸球体の基底膜と尿細管の基底膜が黒くなる。膜性腎症でspikeが見られることや、糖尿病性腎症で糸球体にlaminarな縞が入った結節、Kimmelstiel-Wilsonが見られることは有名だ。acid-Schiff)だ。他にmesangiumも染まる。これはglycogen、glycoprotein、proteoglycaなど多糖類を染める。acid、つまり過ヨウ素酸ということで、ヨウ素なだけあって濃紫色だ。この染色のほうが、移植腎でtubulitisの診断をする際に浸潤細胞が尿細管基底膜の内側かどうかが見やすいらしい。fiberが赤色に染まる。すまわり青色の比率で線維化の程度が評価でき(25%以下がmild、50%以下がmoderate、50%以上がsevere)、赤色は血管を評価するのに役立つ。Congo-red染色はamyloidを染め、偏光顕微鏡でgreen-appleなbifringenceを示すことはよく知られている。spectroscopyで調べてくれる。今度ということになった。Pathology"もあるし、自分で勉強すればいいわけだが。数少ない機会に学んだことを貯めていこう。二年目に二週間でいいからお世話になろう。腎臓内科のboardでも頻出なのだ。diseaseこないだは、地域の開業医を招いて、最新の知識をアップデートする年に一度のCME(生涯学習)イベントがあった。nephropathyの分子生物学的な機序についてだった。糖尿病性腎症こそ腎臓病のなかで最も多いもので、その原因はmultifactorialで解明は難しいと思っていた。この先生は糖尿病性腎症の患者さんとそうでない人達の遺伝子発現の違いを調べて、主な違いはpodocyteに関する遺伝子だと発見した。pathway(Notch1)とか、色々研究しているらしい。2109)もそのantigonistの臨床応用が試みられている。recipientに腎をあげたいと申し出たとする。その組み合わせではABO不適合だったら、どうするか。rejection)の危険がある。donation(PKD)だ。同じように不適合なドナーとレシピエントのペアがたくさんいるので、そのなかでマッチする組み合わせを見つけてswapするということ。シンプルなのは、A型の患者さんに腎臓をあげたいB型のドナーが、べつのB型の患者さんに腎臓をあげるかわりに、そのB型の患者さんに腎臓をあげたい(があげられない)A型のドナーが、A型の患者さんに腎臓をあげる、という交換だ。PKDは韓国で最初に報告された。O型の患者さんはO型からしか腎臓をもらえない一方で、O型のドナーは、腎臓にA抗原もB抗原もついてないので、A、B、AB、O、すべての血液型の患者さんにあげられる。PKDをしてもO型のレシピエントがどうしても長く待たなければならない。そこで、生まれ持った抗A抗体、抗B抗体をできるだけ除去して、なんとかA抗原、またはB抗原のある腎臓を生着させようというのがABO不適合移植だ。術前治療は血漿交換とIVIGで、抗Aあるいは抗B抗体の抗体価が1:16以下に下がるまでやる。手術前日にもやり、そのあと抗体価が下がっていることを確認する。日本では全例脾摘するところが多いらしい([2015年5月追加]昔の話で、いまはrituximabを中心とした免疫抑制剤があるのでやらない)が、こちらではroutineにはやらない。matchも陽性な場合、などはやらない。729)にもとづいて補体の制御について復習してみた。こんな専門的なことをアレルギー科や膠原病科でもなく、腎臓内科が扱うなんて素敵だ。補体制御分子はめちゃくちゃたくさんあって、familyを形成している。s)が活性化しない様にしているのがC1INH。この異常は血管浮腫を起こすことで有名だ。convertase)の解離から始まる。H、DAF(CD55)などが司る。逆に解離を防ぐのがproperdinだ。recognitionの機能を持つ。convertaseが付いてもすぐN末端が分解してくれるというわけだ。Hがないと、補体(代替経路)が活性化されるたび無闇に自分の細胞まで壊れてしまう。degenerationの機序の一つだ。complex)の制御はどうか。1)、MACを制御するのがvitronectin、clusterin、それにCD59などだ。これらの分子がそれぞれどこにあって(体液中か、細胞表面か、さらにどこの細胞表面かなど)、どんな構造をしており、どんな相互作用をして、どんな病気を起こすかは、病気ごとの各論で話したほうがよさそうだ。補体の各経路とそれぞれの制御を整理したから良しとしよう。仕事2012/05/12CME米国腎臓内科(ASN)の出す雑誌の一つJASNは隔月で生涯教育用の小冊子を発行している。今月は糸球体腎炎を中心にした号だったが、最新のエビデンスが深く考察されており、質がとても高い。これを読んでおれば、わざわざ自分で論文を読み内容をまとめてここにシコシコ書く必要なんかないんじゃないかと思うほどだ。そんなことはないのでこれからもシコシコ続けるつもりなのであるが。program)と呼ばれ、その名の通り最後に問題が25問付いている。creditが貰える。それはどうでもいいが、こうして問題にアクセスしておくと、後々に戻ってくることができるので、自分がスタッフになってからフェロー達に回診で遭遇する状況に関連した問題を取り出して教えてあげることができるのがよい。video前にも触れたが補体の働きは複雑で、それに補体の制御まで含めるともはやその道専門の人でなければ把握しきれないほどだ。私は学生時代に「できればこんな複雑なものは分からなくても医者としてやっていければいいな」と密かに願ったことがあるが、腎臓内科にいるとそうもいかない。Roundでスタッフの一人がYouTubeのビデオを流して、これがとても分かりやすかった。pathway)についての二つのビデオで、C1q-C1r-C1sがやってきて、C1rとC1sが分解されるとC4がやってきてC4a(anaphylatoxin)とC4bになって、C4bは細菌細胞膜に共有結合してC3を呼び寄せ...というのがグラフィックを使って説明されている。educators)なるプログラムに参加して、レクチャのしかた、病棟での教育回診のしかた、テストの作り方などを教わる。時にはYouTubeをつかって説明するほうが分かりやすいとか、スタッフのちょっとした工夫をメモって自分の教育方法に取り入れていくのは有益だと思う。fry"という表現を使った。心不全の患者さんが非虚血性心筋症に思われたのに、循環器科が心臓カテーテル検査をしたい、でも腎機能がよくないので患者さんがカテーテル検査をいやがっているという状況で。do、非虚血性心筋症の検査が先かと思われた。してもこの表現、大小さまざまな魚を釣って家に帰り、さあ揚げようという状況から生まれた言葉なのだろうか。由来について調べたが不詳らしい。fry"と言う台詞があるらしい。syndromeについて発表したが、忘れないように主要な論文だけでも復習しておかなければ。syndromeのキャリアが尿中のナトリウム排泄増加のために高血圧になりにくい(がBartterやhomozygousなGitelmanなどと違って激しい体液減少にはならない)。各論で新たに学んだことを忘れぬように書いておく。各論一、高カルシウム尿(hypercalciuria、男性>300mg/d、女性>250mg/d)。protein(酸の摂取)などがある。各論二、高シュウ酸尿(hyperoxaluria、>40mg/d)。formigenesがいかにシュウ酸をエネルギー源にしているかが興味深かった。この細菌はoxalateを取りこんで代わりにformate(蟻酸)を放出するが、その際に差引きH+が一個細胞外にでる。forceをATPに変換しているという。カルシウムは食事から摂取するのがよく、600mg/d以上で効果が出始める。各論三、低クエン酸尿(hypocitraturia、男性>450mg/d、女性>550mg/d)。先生はまず「クエン酸はどこで再吸収される?(近位尿細管)」と聞き、「低クエン酸尿は近位尿細管細胞内が酸性になる状況で起こる」と言う。(hyperuricosuria、男性>800mg/d、女性>750mg/d)。acid、電離定数pKaは5.5だから、酸性尿でこの電離平衡は右に傾き(水溶性の低い)尿酸が析出しやすくなる。2x/d)、尿酸生成を抑えたり(allopurinol)する必要がある。おまけの各論五、シスチン結石。この病気の問題は近位尿細管におけるアミノ酸再吸収障害で、さまざまなアミノ酸が尿中に漏れるが特にシステインは水溶性が低いので石になる。治療は水分摂取と尿pHをアルカリ性にするのが基本だが、システイン二分子のdisulfilum結合を解くtioproninも用いられる。organismによる石の化学式はMgNH4PO4。レクチャが一時間あっても、なかなか一時間ですべてをカバーするのは難しい。例の教育熱心な先生はカバーしちゃうから凄いなと思う。総論、そして結石の生成に関わるプロセス(高カルシウム尿、高シュウ酸尿、低クエン酸尿、高尿酸尿)について各論で述べたから出来たのだろう。総論ではsupersaturationとmetastableという概念を教わった。溶解度積に近い概念だが、尿にはさまざまな溶質が混ざっているのでそれぞれの相互作用を加味して計算される。結石患者さんでは治療してもsupersaturationが1を切ることはまずないが、尿酸結石やシスチン結石の患者さんでは切ることもあり、その時には石が溶ける。Metastableとは、supersaturationを越えているので既存の石は成長するが、新しい石はできないレベルを言う。ここに留まっておればいずれ全ての石が去るはずである。Metastable域を越えると、新しい石ができる。石ができるには核が必要だ。最近の研究でメタボの人は尿が酸性のため尿酸が析出して核になり、そこからシュウ酸カルシウムが雪だるまを作ることがわかった。hypercalciuriaの患者さんにおいてはそんなことはない。plaqueと呼ばれるリン酸カルシウム(アパタイト)の塊が蓄積する。消化管異常によるhyperoxaluriaの場合は別で、こちらは集合管の内腔でシュウ酸カルシウムが析出する。receptorの変異(もっとも多い、そしてX-linked)の次いで多い家族性の腎性尿崩症だ。Aquaporinは疎水性の細胞膜にあって唯一水の出入りを司るとても大事なチャネル分子だが、ADH支配下にあるのはAQP2だけだ。VIIIaとvWFが放出され塞栓症をきたす。DI尿崩症を疑う家族歴のある子供が、毎日5Lの水を飲まなければならず、多尿と夜尿で相談されたとしよう。dominant、しかも他の家族はdesmopressinが効くという(腎性だったら効かないのでは)。絶水試験で血漿浸透圧が285mOsm/kg、尿浸透圧が477mOsm/kgになった。これが心因性多飲症だったら、血漿浸透圧はもっと高く、尿浸透圧ももっと高くなるはずだ。絶水に反応してADHは出ているから完全な中枢性尿崩症ではない。腎臓は反応しているから、腎性尿崩症でもない。IIはこの前駆体がADHになる際に出来る副産物だ。desmopressinを投与すると「(スタッフによれば)詰りが改善する」らしい。stateでなければならないし、密かに単位がml/min/1.73m2で体表面積を加味してある。正確な腎機能が知りたければ24時間蓄尿してクレアチニンクリアランスを測る。