Roundで発表するのを手伝うのも教育の一つだ。syndromeについて発表するがパワーポイントを見て欲しいという。pressureの測定方法に終始しがちだ。実際、彼女のパワーポイントもそれがほとんどだった。opinionの診療アルゴリズムを詳しく説明するように薦めた。「治療法は確立していない」というよりも、「とりあえずこれ」と提案したほうが役立つし、議論のしようもある。アルゴリズムというのは、私の意見では頭のいい人が頭の悪い人を頭の悪いままにしておくための道具(考えなくてもそれに従えばいいから)なので、一つ一つのステップを解説して頭を使おうというわけだ。nephropathyについて話したいというが、それに特化した論文がなくて困っていた。それで、Pubmedでいくつかキーワードを入れて、目ぼしいのを探してあげた。Scholarでその論文を引用している論文に当たるなどのテクニックを紹介できたのが有益だった。(指導医の先生と私)"と書いてくれて嬉しかった。You(聴き手が腎臓内科医だから)"としたり、粋だった。nephropathyにおける尿のアルカリ化についても触れていた(エビデンスはない)。聴衆からは、(横紋筋融解とちがって)溶血が慢性でマイルドなので有効かもしれないという意見がでた。LVADが塞栓で詰っている場合はそれを溶かすかポンプを変えるのが常道だろうが。川の水が上流の工場から出る廃棄物で汚染されたら、工場を閉めるか廃棄物が漏れないようにするのと同じことだ。differenceフェローも二年目、レジデントや医学生と一緒に働くコンサルトで何か教育的な新しいことがしたい。思って始めた一つが毎日学習の振り返りをメールで送ることだ。興味深い尿沈渣所見があれば病理検査室でカメラ付き顕微鏡を借りてデジタル画像にして送る。ロイシン結晶(メープルシロップ尿症、肝不全などで見られる)などを撮った。回診で議論されたトピックとそれについての論文(主にレビュー)のリンクを張り、それだけでは誰も読まないだろうから数行の解説を付けて送る。syndrome、CRRT、hypernatremiaなどについて短く解説した。亀の冬眠を可能にする酸塩基平衡のヒミツ(以前ここに書いたやつ)、野生動物たちがビタミンD欠乏にならない訳(皮脂が毛に沁み込み、それが日光を浴びてビタミンDになり、それをペロペロなめて摂取しているのだ!)など面白いトピックも送っている。ただでさえ忙しいのに、これで帰宅が一時間遅くなる。ruleに違反しない限り今月いっぱいは続けるつもりだ。メールの返事が来たことはまだないが、こちらとしても褒めてもらうためにしている訳でなし、彼らの頭に「ああそんなことフェローが言ってたな」くらいに残ればいいと思っている。今のところ、レジデントも医学生も(遅くまで忙しくて大変なのに)このローテーションを楽しんでくれているみたいで何よりだ。61)を指導医が回診に持ってきてくれた。計算方法、トラブルシューティングなどについて書いてあり、入門書として最適だ。今度教えるときには、これを参考にしよう。2124)によると、その役割は明確ではない。18)では、最大用量で最大50%の患者さんでNa濃度が正常化した。経口tolvaptanを用いたSALT-2スタディで、肝硬変患者のサブグループの結果をみると、37%で不応だった。うちの病院には静注のconivaptanしか置いてないが、これは肝硬変患者には薦められない。ConivaptanはV1a受容体もV2受容体もブロックするため、静脈瘤の血管壁にあるV1a受容体をブロックして血管が弛み出血しやすくなるからだ。vasculitisの治療は、cyclophosphamideが主要な治療だが、毒性がつよいため他の薬はないか?ということでrituximabが試されたことは知っている。これは腎臓内科ではあまり使われてこなかった薬で、高価だし、注射後にサイトカインショックみたいな副作用が起こることもあるので、尻込みする腎臓内科医は多い。第三の選択肢はないかと探したら、MMFが試されていたことが分かった。2x/日のMMFを投与した。結果は、完全寛解率78%であった。creatinineは1.1mg/dlであったこと、そしてMMF投与後に半数で感染の合併症がみられた(一人がaspergillosisで死亡した)ことに留意する必要があるだろう。polyangiitisで、腎病変(ただしCrが3mg/dl以下)が尿沈渣または腎生検でみられた17例に対してステロイドと共にMMFを投与した。2x/日で始め、一週間後に1000mg、副作用がなければ1500mgに漸次増量した(さらに薬または代謝物の血中濃度を測っている)。outcome(BVASスコアがゼロでcreatinineが同程度か減少)した。GFRは最初の6か月で変わらず、その後少し上昇した。いずれも軽度で用量を減らすことでだいたい改善した。validationは高い。似たようなピンポイントな症例があってcyclophosphamideは使いたくない、という時にはエビデンスとして応用できそうだ。ageは64歳、10/17人は男性、全員がCaucasian、10/17人が初発だった。仕事2012/09/06スーパーの辺縁コンサルト業務が再開して、患者さんがそこまで多くないこともあり、教育により多くの時間を割けてやりがいを感じる。二年目になって、遭遇する臨床上の問題がだいたいどれも経験済みなので(重要な知識、原理、論文はだいたい手にしているので)自信を持って教えられるせいもある。2102)を紹介された。practiceの姉妹記事)だ。要は、健康な食事をしよう、塩分を減らそう、野菜や果物を食べよう、と言っている。dietがとくに取り上げられていた。言うは易し行うは難し、ポイントは、患者さんが食生活を変えるのをどうサポートできるかだ。論文の結論は、「食事療法士に会おう」と丸投げしている感が否めない。この話をチームでしていたら、内科レジデントが印象的なことを言った。彼は、「簡単さ、スーパーにいったら辺縁で買い物をして、中心部には行かないように指示すればいいんだ」と言った。あり、中心部に缶詰、コカコーラ、お菓子、冷凍食品などがある。思わず手を打って感心した。塩分MARSいまの大学は、いるだけで毎週エキサイティングで新しいことが学べるから好きだ。最近は、臨床現場よりもこういったアカデミックな機会のほうが、知らないことが多く学べる。臨床は未知との遭遇というより、既存の知識と経験を活用する場所になりつつある。してそんなに毎週いろいろ学ぶことが可能なのか?それは、スタッフが多く、各人が持ち回りで質の高い発表をするからだ。面白い症例を沢山診ればよいというものではない。座って、そこから深く掘り下げる手間とひまが必要なのだ。System(MARS)という画期的な血液浄化について学んだ。これは分子量が大きくタンパク質結合率の高い毒素を効率よく除去する目的で開発された。dialysis"と呼ばれているように、欧州では肝不全患者に対して移植前のbridgeに使われている。米国ではまだその目的での適応はない。HDのダイアライザと違ってアルブミンは移動出来ない。膜内外のgradientを無限大にするため、膜の外にはアルブミンを流す(ので、毒素は膜から出るなりアルブミンに結合してしまう)。hemodialysisと同じだ。biocompatibilityの都合上アルブミンのほうが優れているらしい。circuitをまわす。resinを通してアルブミンに結合した毒素を引き剥がし、また戻す仕組みだ。system、どれも欧州生まれだ)、そしてこれらの臨床成績はどうなのか、など話は次の機会になった。ここまででも十分面白かった。S75)から読んでみよう。solutes"の電解質を用いている)。前の項は、尿中への溶質排泄が増えると自由水排泄が増えることを説明する。尿素によるSIADHの治療でもお馴染だ。P-Na)今回は後の項に着目する。U-K)がP-Naより小さい時、自由水クリアランスは正となる。この場合、少しは自由水排泄ができるので、水分制限は甘めでもよく、論文では1L以下/日という。U-K)がP-Naと同じ位か大きい時、自由水クリアランスはゼロか負となる。この場合、腎臓はより水を貯め込むモードなので、水分制限は厳しめ。論文には(自由水クリアランスがゼロで)500-700ml/日、(負で)500ml以下/日とある。仕事2012/08/30Reviews大学にいると、いろんな仕事がある。フェローも二年目、それらを手伝う機会もやってきた。ひとつは、医学雑誌に送られてきた原稿の出来をレビューして、掲載するに値するかを採点する仕事。ひとつは、教科書や医学分野の本について書評をかく仕事だ。書評といっても文学的な質は要求されず、300語程度で内容の要約と特徴、個人的な感想を書くものだ。書評にはマニュアルがあって、1preface、目次、編著者のリストを読む、2ざっと本文に目を通し(scanning)、適宜ノートをとる、3よく知っている内容の章とよく知らない内容の章を一つずつ読む、4アンケート形式の質問(本の評価)に答える、5書評の各パーツを指示に従って書く、というものだ。昨日1から4までやったが、このやり方だと半日で約200ページの医学書が読めた。Zealandではじまっている。考えてみれば抗生物質だってもとはカビから貰ったわけで、自然の知恵を借りる発想は新しいものではない。抗生物質は、耐性菌とのイタチごっこを避けられない。