1626)ことも示された。Depressionとも相関しているという(DOPPSデータ)。cream、capsaicinが最もよく用いられちゃんとしたデータもあるようだ。acidなども試されている。agonist(ondansetronの仲間)、gabapentin/pregabalin、UVBなども用いられている。腎臓内科にいると、このような皮膚科や神経内科領域ともオーバーラップするので飽きることがない。agonistのnalfurafineは、すでに日本で適応が通っている(商品名レミッチ®、2.5mcg眠前)ことが分かった。μ受容体刺激はかゆみを起こし、κ受容体刺激はかゆみを抑えるという。副作用に不眠も傾眠もあるようだ。[2019年11月11日追加]上記のnalfurafineは、むしろ2019年現在日本でしか認可されていない。米国でも治験は行われているようだが、nalfurafineは中枢神経系にも作用する「オピオイド受容体アゴニスト」なだけに、オピオイド禍に悩む米国でのハードルは高いかもしれない。angonist、difelikefalin(ダイフェリケファリン)が開発されている。血液透析患者での第3相試験、KALM-1の結果が、11月8日にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに載った(doi:10.1056/NEJMoa1912770)。Trial"の一つとして発表された。スタディは、ダイフェリケファリン0.5mcg/kgを週3回透析後に12週間静注した群(189人)は、プラセボ群(188人)とくらべたもの。両群とも平均年齢は50歳代、透析年数は約4年、カルシウムは8mg/dl台、リンは5mg/dl台。かゆみは約3年訴え、かゆみスコアWI-NRSは平均7点(最悪のかゆみが10点)とたかいが、約4割しか抗ヒスタミン薬などの治療を受けていなかった。結果は、12週時点でWI-NRSが有意に低下し(3点以上の低下は介入群で57%、プラセボ群で28%)、ADLへの影響も有意に低下していた。副作用でプラセボより介入群で多かったのは、下痢、嘔吐、たちくらみなどだった。オーストラリア・ニュージーランドを含めたKALM-2(NCT03636269)が行われているという。日本では治験されていないが、いずれ入ってくるかもしれない。国産で第2・第3世代のκ受容体アゴニストが開発されるかもしれない。Nalfurafineが登場して助かった患者さんもいるが、残念ながらあまり効かない患者さんもいる。どこの薬にせよ、患者さんのQOL向上につながるとよいなと思う(下図は日本昔ばなしの『河童のくれた妙薬』。同様の伝説は、日本各地にあるそうな)。腎臓内科の専売特許ではない。こないだ総合内科の診療チームの部屋で共有する患者さんの治療方針について議論していたら、ふとホワイトボードをみると細胞とイオンチャネルの図が描いてある。聞けば、チームについている医学生が「どうして低Mg血症があると低K血症は治りにくいのか」について論文を調べて講義したのだという。unexplained"としつつもどうやらそれが遠位尿細管での尿K排泄の亢進によるらしいと主張し説明している。いうのも、Bartter症候群の患者やHCTZ服用の患者にMgを補うと尿K排泄が減り、健常な人にMgを静注するとに尿K排泄が減り、Gitelman症候群の患者にMgを静注するとTTKGが減るからだ。stimulated)が司るが、MgはROMKを通じたK排泄を抑制しているらしい。ROMKはチャネル(ポンプではない)なのでKは自由に出入りできる。potential(細胞内が陰性チャージ)による内向きK流とカリウムのgradient(細胞内にKがたくさん)による外向きK流が平衡して、通常はKが外に排泄されている。Mg濃度もやはり低いのだろうか。実は、これを直接証明した人はまだいない。Mgは60%が骨、38%が細胞内、2%がplasmaなど細胞外液にある。Mg濃度は0.5-1mM。Mgも低いだろうと著者は推測している。delivery、アルドステロンなどを挙げている。interestingだった、関連論文も読みたい。CKD今月は仕事が忙しくなくて、読む時間があるので勉強になる(それに、他のアカデミックなプロジェクトが色々進んでいる)。貧血が慢性腎不全患者のほぼ全員に起こり、QOLを下げ多くの疾患のリスク因子であることは既に知られている。EPOが作られたまでは良かったが、それで話は終わらない。resistanceがリスクと示されたが)。g/dl"とターゲットが引き下げられた。resistanceがあるように、慢性腎不全患者の貧血はmulti-factorialだ。erythropoiesis(想像上だが)、赤血球の短寿命、ビタミンB12不足(透析で失われると考えられ、透析患者さんはnephrocapというビタミン剤を飲む)、それに何より鉄欠乏だ。blockade)などがある。原因は?と思っていたら2000年にhepcidinという分子が発見された。これは肝臓で作られ血中をめぐり、鉄トランスポータのferroportinを壊す。このトランスポータは十二指腸、マクロファージ、肝細胞などにみられ、hepcidinがあると鉄吸収・鉄利用ができなくなる。axisに効く薬が動物実験レベルで研究中という。(DMT1)を通じて細胞内に入り、ferroporinによって細胞の外にでて身体をめぐる。programの第二回はプレゼンテーションについてで、hook(つかみ)の話に終始した。いうのも、レクチャは(日本でもそうかもしれないが)もはや過去の遺物くらいに思われていて、まず最初に聞く人の関心や注意を引かなければ、聞いてもらえず、まして理解もしてもらえないというわけなのだ。私はレクチャは効果的な学びの機会と思っているので意外だった。レクチャは、ただ聞いたのではだめだが(かくいう私もつまらないと良く寝ることで有名だ...)、その場でメモを取り、分からないことは質問するか自分で調べ、忘れないように別の場所にまとめて整理して書き残し、さらに他の人に説明まですれば、かなり有益と思う。問題は、どうしたら聞き手がそこまで真剣に聞いてくれるかだ。それには、レクチャする人がレクチャ内容をよく知っているのみならず、それを分かりやすく説明することができ、さらに聞き手がどれだけ理解したかを大事にしていることが必要だ。仕事KlothoF1000というwebsiteがある。医学生物学分野で、その道のエキスパートが、読む価値ある論文についてレビューし評価するpeer-reviewだ。本社はロンドンにある。upしなくてもよいというわけだ。1641)をレビューするので手伝ってみないか?」と声をかけてくれ、その執筆・編集作業がやっと終わった。これは単なる論文の要約ではなく、この論文が現行の理解においてどの位置にあり、どのような新しい発見があり、どのような今後の研究方向性を示唆するかを、エキスパートの目で評価するものだ。362)をいくつか読んだ。論文はKlothoについて。腎遠位尿細管で産生され、腎ではFGF23と一緒に近位尿細管のリン再吸収トランスポータ(NPT2a、2c)を制御してリン利尿をおこす。その仕組みは完全には証明されていないが、Klothoの細胞外部分が切り取られて流れ、近位尿細管に届くとして矛盾しない。D、reninとかいろいろ分泌するけど、老化にも関与しているなんてすごい!」と思った。この論文では、腎(遠位尿細管)のKlothoを選択的にブロックしてもマウスは異常な老化をしなかった。ブロック具合が不十分だったためか、身体の他の部分からでるKlothoが抗老化作用を補っているためかは分からない。Klotho2012/10/18IVIG先日、変わったコンサルトを受けた。「AIDP(ギラン・バレー症候群)の患者さんにIVIGか血漿交換で治療したいが、慢性腎不全があるのでIVIGによる腎障害が心配だ...かといって血漿交換もカテーテル手技にともなう合併症リスクがあるし...どうしましょう?」という。IVIGによる腎障害は正直知らなかった。安定剤に用いられていたsucroseによる高浸透圧性の尿細管障害が主な機序らしい。抗体による炎症なども関係しているが、安定剤をglycinに変えてから腎障害の頻度は減った。二糖類のショ糖は、消化管で単糖類に分解されてから血中に入るのが常で、静注で二糖類のまま入ると、生体では分解できないらしい。それで、血中から糸球体で濾過され、尿細管で取りこまれ長期間残り、浸透圧をあげるので水を吸い尿細管細胞が膨満する。IVIGで他に知っておくべきは低Na血症だ。これは経験したことがある。大量のたんぱく質による偽性低Na血症もあるが、IVIGがほぼNa-freeなことと、高浸透圧なこと(水を吸う)による真性の低Na血症もある。腎臓内科外来では慢性腎不全を主に診るので緊急性はまずないのであるが、ときに腎臓以外の緊急疾患に対応することがある。6g/dlと言われて、診察すると下血と低血圧で即入院となった。5.8g/dlというから診察すると、こちらは慢性の経過で、重度の鉄欠乏性貧血だった例がある。聞いてボスがまず患者さんにした質問が「お茶は好き?」だった。お茶?こんな時にシュールな...と思って聞いていると、タンニンが食事中の鉄と結合して腸管での吸収を阻害するそうだ。彼は茶による重度の慢性鉄欠乏を少なくとも2例は診たことがあるという(いずれも、茶をやめたら直った)。このボスの私が尊敬しているところは、裏付けとなる論文を紹介してくれる(か、彼の経験に基づく意見なら正直にそういってくれる)ところだ。それで、後日ふたつの論文が送られてきた。193)で、19世紀に英領アジア(主にインド)から移住してきた人達を対象にした実験だ。彼らはしばしば鉄欠乏であったためという。放射性Feで標識した鉄をさまざまな食べ物に混ぜ、水、茶、ミルクティーなどと一緒に摂取してもらい鉄吸収の程度を調べたところ、パン・米・ポテトなどと茶の組み合わせでは鉄吸収が落ちた(ミルクティーでも同じ)。ウサギの血液から抽出したヘム鉄は、生では茶により吸収が落ち、加熱したら吸収は変わらなかった。1999年までには、茶のみならずフェノール基の豊富な飲料はいずれも鉄吸収を阻害することが分かっていた。tea)が最もpotentだった。[2013年3月追加]茶と元素の関係でもう一つ。fluorosis)が載った。フッ素は飲み水だけでなく茶にも微量含まれている。この例のように過剰に摂取(ティーバッグ100-150個で淹れた一瓶の茶を毎日飲む)すると、体内にフッ素がたまるそうだ。鉄2012/10/15Glycocalyx糸球体で血液をろ過する仕組み、という基本的な腎の生理学トピックですら決着がついていないのが腎臓内科の興味深いところだ。一般的には「基底膜が分子量サイズと陰性電荷によってタンパク質の透過をブロックしている」と考えられている。hypothesis(アルブミンは完全に基底膜を透過し尿細管で再吸収されるとする)"と呼ばれる仮説が唱えられていた。cell、それに足細胞とそこから伸びた足突起、など様々な要素が血液と尿のinterfaceで物質交換に関わっていると考えられている。258)によれば、GlycocalyxやESLを染色する技術のおかげで、それらを除いて蛋白尿が出たという研究結果がどんどん出るようになった。足細胞の異常が報告されてきた糖尿病腎症だが、内皮細胞の異常もあることが分かってきた。内皮細胞・メザンジウム・足細胞のそれぞれが大事ということか。仕事2012/10/11起死回生こんな風になりたいな、と思うスタッフの言葉があった。System、俗に言う"肝臓透析"の一つ)。テクノロジーについて解説した前編と代わり、後編は質の低い臨床データと結論のないメタアナリシスをさんざん見せられ、しかもみな欧州のスタディ(米国では薬物中毒にのみ適用)だ。演者の声も暗く単調だし、みんな退屈した。「こんなデータもないものを実験的に使うんじゃない」「ECMOと一緒だ、2~3の生存例があるだけで、それが有効性の証拠になり、以後効いているか効いていないか分からないのに使われ続けている」と不満を口にする人も。私も「今日は収穫なかったな、うたた寝すればよかった」と思っていた。Thistle(マリアアザミ)の種から抽出した、あれなんだっけ?」と発言した。演者も「ありますね、えっとあれは...」と名前を思い出そうとした。先生によればこの薬はキノコ毒素(amatoxin)による肝障害を予防する効果があるという。あとで調べるとSibilininと分かった。キノコ摂取から24時間以内までOK。investigator)に電話するとまるでマジックのように(FEDEXよりも速く)届けてくれるらしい。systemでもあるのかな?」と冗談をいい、みんな大笑いしてお開きとなった。私も、会の内容がイマイチで雰囲気が悪くても、さりげなく学びを提供し、笑いを取りたいものだ。7)の題名も「CKD(慢性腎不全)の進行を止める鍵は薬局ではなく市場にあるかもしれない」と刺激的だ。