今日はまずはここまでにしておこう。本当に僕たちの診療は日々進化している。医学雑誌2016/12/15透析のシャント感染を考える。血液透析患者さんに一定頻度で起こる可能性があるものがシャント感染である。透析患者では、血液透析を行う際に観血的な処置を行い透析を行うため、一定頻度で感染症は生じる。AVF(自己血管のシャント)では、3年間で70%以上が問題なく使えるし感染の割合も2-3%と言われている。AVG(人工血管のシャント)では、3年間で50%以上が問題なく使え、感染や血栓で透析ができなくなることが多い。上記の点から考えてもシャントはAVFの方が良さそうであるが、患者の中には血管の走行が変わっていたりして、自己血管のシャント増設ができない症例も多い。ここまでで知っておくことは患者さんのシャントが自分の血管なのか人工血管なのかを把握することは重要である。・所見:発熱、発赤、皮膚バリアの消失、膿や稀だが出血などもある。シャント感染で皮膚や血管が脆弱になり、出血で救急搬送された症例も経験した。・感染菌:黄色ブドウ球菌が最多で、表皮ブドウ球菌が次に多い。掻爬、薬物などをシャントから使用。アクセスのタイプや局所性かなどで治療などは考える選択肢は異なってくる。AVF,AVGにしても局所感染が最も多く・AVFで発熱や菌血症を疑わない:抗生剤加療を2週間は少なくとも行う・AVFで発熱や菌血症の併存が疑わせる:静脈投与の抗生剤を少なくとも4週間以上行い、シャント穿刺は同部位では行わない。2006年のKDOQIのガイドラインでは6週間の抗生剤投与を推奨。・AVFで感染性血栓や敗血症性塞栓がある:自己血管シャント(感染部)を抜去する。・AVGであれば常にグラフと抜去は考えないといけない。静脈投与の抗生剤を用いて少なくとも2-4週間以上は治療するが、多くの場合は外科的な介入でグラフト抜去になる症例が多い。グラフト抜去後も発熱が持続していた場合には他の原因(骨髄炎や感染性心内膜炎など)や感染の波及などを考える必要がある。感染の波及は起こりやすく、また起こした場合には患者の予後は非常に悪いと言われる。透析患者さんは様々な合併症に注意を払いながら我々も治療を行なっていく必要がある。このシャント感染を書いていると私の恩師とExcitingな経験をした沖縄の冬を思いだす。バスキュラーアクセス2016/12/14低ナトリウム血症に尿素投与を考える。低ナトリウム血症の治療は悩む部分が多いし、難しいことが多い。ご存知のようにガイドラインが2014年に欧州と米国から出ており、欧州のガイドラインがよく引用されており、その中でSIADHの治療に尿素の負荷が推奨されている(推奨は2D)。chloride.では、尿素の負荷はどのように作用するのか?を少し考えてみたいなと思う。調べてみると意外に尿素の歴史はふるい。1950年代に提唱され(この時は受け入れられなかったよう)、1960年代には頭蓋内圧や眼球内圧をあげる治療として標準治療となった。尿素は点滴で投与されていたとのことで、今では想像がつかない。(Urovertという点滴:糖を含有し溶血を防いでいた。)その後、マンニトールなどが簡便であるということで使用され、Urovertは過去のものとなってしまったらしい。尿素の点滴は問題が色々とあり、尿素は腸管吸収も良かったことから経口薬として1892年に利尿薬として初めて使用されたまた、1926年の報告では心不全で使用された報告がある。このように尿素負荷は注目を浴びている。尿素は有効浸透圧か?→尿素は非有効浸透圧である。アルコールやエタノールと同じである。有効浸透圧としてはブドウ糖やマンニトールや高張性造影剤などがある。血液に尿素が入ると:尿素に関しては血液中に入っても筋肉細胞や脳細胞などに分布し、血清浸透圧はわずかに上昇はさせ(20mOsm程度)、BBBを介して脳細胞から水が移行する。浸透圧格差はすぐに是正される。理由としては1:脳細胞内にゆっくりであるが尿素が移行する。2:尿から尿素排出で尿素が下がる。尿からの尿素は:尿素投与ですぐに尿素の排泄が亢進される。腎機能が問題ない方であれば12時間で全てが排泄される。最大尿希釈力から最大排泄尿量がわかるが、溶質負荷に伴い最大排泄尿量が増加する。その際に自由水の排泄が亢進する。尿素負荷に伴うNa上昇に関しては自由水排泄に伴うものである。実際3%生理食塩水と比較するとどうかも乗っていたが、3%に関しては希釈尿が上昇した際にovershootする可能性があるが、尿素では少ないとされている。尿素の内服はどのようにすればいいのか?美味しくないそうである。アミノレバンも一つの方法である。これも美味しくないそうである。美味しくないため患者さんのQOLが極端に落ちたそうである。患者さんにとって一番いい治療が選択できればいいと感じる。sclerosis:EPS)は現在ではまれな腹膜透析患者の合併症である。死亡率の高い疾患であり我々もしっかりと注意して管理する必要がある。個人的には、なるべく腹膜透析を長くさせてあげたい反面とEPSの発症はどうなのだろうと常に診療の中で気を揉んでいる。)、1996年には0.9%、2005年には3.3%に上昇していた。2009年の報告では0.7-3.3%となっておりやはり一定数の患者はいるため注意する。一番は死亡率の高さで25-55%の死亡率があることは知っておかねばならない。・EPSを考えるときに腹膜透析患者はもちろんではあるが、非腹膜透析患者にも起こりうる。HitとなりEPSが発症すると考えられている。腹膜炎に関しては繰り返すものでの報告があり、菌としては緑膿菌や黄色ブドウ球菌や真菌などが関連性があるとされる。マイコバクテリウム属による腹膜炎)で腹膜劣化も進んでいる症例ではいつ抜いた方が良いのであろうか??これは、今後調べてみたい。腹膜透析ができるような環境をもっと作っていけたらと思う。共有2016/12/12血漿交換はどんな疾患に適応?迷った際のワンポイント!!久々の投稿になります。今回は血漿交換についての話題に触れたいと思う。血漿交換を考えるときに、まず何が適応になってどのくらいの回数が保健上適応になっているかは常に考える必要がある。その際に下記のような形でどの疾患が適応あるんだろ?と常に考えると思う。この表が頭に入って入れば話は別であるが、この疾患はどうだろ?と考えた際にどのように調べるだろうか?ここは日本!なので、日本語でとことん探すのも一つであるが、世界標準はどうかを知るのは重要である。Jun;31(3):149-62)。これの良い点は一つ一つの疾患についてまとめられており、どれくらいの推奨度があるかや置換液をアルブミンにした方が良いのか?FFPにした方が良いのかがわかるところなのかと感じる。nephropathyで高度な腎機能障害を呈する人が来たとする。その際に上の表を見ただけだと多発性骨髄腫という疾患はあるが、多発性骨髄腫だけでできるのか?なんなのかは不明である。nephropathyは推奨度はGrade2Bとなっている。この疾患に対してやる意味は軽鎖の糸球体への量を低下させることで腎予後、生存率の改善につながる。腹膜透析や高性能膜の血液透析よりも血漿交換の方が軽鎖の除去に関しては効果がある。6mg/dLの症例などは治療的血漿交換を考慮した方が良いとガイドラインには記載してある。ひとつひとつの症例に対して細かくどのRCTからエビデンスが抜き出されているかなど書かれており、とても勉強になっている。迷うことがある際には参考にしていただきたい。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。aneurysm)について。手術適応や疾患概念に関して。injury:AKI)を考える。パート1透析のシャント感染を考える。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。