ケアの実践と展望-先進的地域の取り組みから学ぶ』中央法規,2014。21世紀型トータルケアシステムの創造-遠野ハートフルプランの展開』万葉舎,2002,11-66頁。118(1):105-113,2014.[国際比較研究]グローバリゼーションは医療政策決定者にとっての重要な課題であり、これの重要な側面は医療サービス貿易である。伝統的には医療サービス輸出は北(先進国)から南(途上国)へ行われており、患者は逆方向に旅行していた。この状況は変化しつつあり、多くの論文が逆方向の流れが生じていることを論じているが、医療サービス貿易の世界的規模と各国・地方に与える影響については余り注意が払われてこなかった。この貿易は急速に増えているので、実証的データもほとんどない。データを用いて、1997~2010年の医療サービスの国際貿易の世界的規模と成長率を推計し、その結果を国単位に行われた先行研究の結果と比較する。次に、この貿易の輸出国(患者受け入れ国)における重要な経済的影響を、特に南地中海地方に焦点を当てて示す。以上より、医療需要の特性に対応して異なった政策オプションが必要であるとの結論が得られる。二木コメント-医療ツーリズム費用についての初めての包括的な国際比較研究です。2010年の世界の医療サービス輸出総額に対する国別シェアは以下の通りです:(1)アメリカ24.4%、(2)チェコ5.2%、(3)イギリス3.9%、(4)トルコ3.1%、(5)ベルギー2.9%、(6)タイ2%、(7)インド1.9%。33(12):2247-2255,2014.[国際比較研究]工業化諸国は高齢人口増加による慢性疾患と障害の発生率上昇にどう対処すべきかという共通課題に直面している。2014年に、11か国(オーストラリア、カナダ、フランス、ドイツ、オランダ、ニュージーランド、ノルウェイ、スウェーデン、スイス、イギリス、アメリカ)の65歳以上の高齢者15,617人を対象にして、医療や医療ケアの経験についてのコンピューター支援電話調査を行った。その結果、アメリカの高齢者は他国に比べて、不健康であった。アメリカでは、他国に比べて、自己負担が重荷になっている高齢者が多かった。アメリカ、カナダ、スウェーデンでは、他国に比べて、プライマリケアへのアクセスと救急外来を受診しなくて済むことに困難を抱えている高齢者が多かった。フランス以外のすべての国では、高齢者の5人に1人以上が、協調のない医療ケアを受けていると回答していた。アメリカの回答者は、他国に比べて、医師と健康を促進する行動について話し合ったり、自己の日常生活に対応した慢性ケアプランを保持したり、自己の終末期医療計画に関与していた。最後に、対象の半分の国では、慢性疾患患者の五分の一以上が自身が介護者にもなっていた。二木コメント-11か国の高齢者を対象にした広範な国際インタビュー調査で、質問項目により各国の「お国柄」がよく出ています。この調査でも、アメリカ(の高齢者)が例外的であることがよく分かります。44(3):457-477,2014.[文献レビュー・国際比較研究]過去四半世紀、もっとも高所得の国々の医療制度に対しては、広範な-通常は市場志向の-組織・財政改革が行われてきた。これらの制度改革が医療の公平に与えた影響については熱い論争が繰り広げられてきた。効果についての体系的文献レビューから得られたエビデンスを検討することは、この論争に実証的情報を加え、エビデンスの欠落を同定し、政策展開に貢献するであろう。医療のアクセスや健康水準面での公平に与える影響についての定量的介入研究を9論文同定し、評価した。私保険と自己負担増、医療サービスの市場化・民営化は公平に対して負の影響を与えるか、確定的結論は得られなかった。マナジドケア・プログラムや医療と社会サービスの統合パートナーシップの効果についても確定的結論は得られなかった。資源配分の改革に関連した適切な研究はなかった。以上の体系的文献レビューのエビデンスは、財政的・組織的な医療制度改革の、医療アクセスや健康アウトカム面での公平性に与える効果は否定的またはまだ確定的ではないことを示唆している。医療の公平に与える影響についての定量的介入研究についての貴重な文献レビューと思います。国々の医療制度に対しては、重要な組織・財政改革が行われてきた。これらの改革の医療制度の効果の含意、特に医療の質に対する効果との関連を検討する必要がある。効果についての量的介入研究を19論文同定し、評価した。医療提供者に対する支払い方法と医療サービス購入者・提供者の分離のエビデンスは確定的ではなかった。とサービスの直接購入契約について検討した適切な文献はなかった。効果は未確定か否定的であることを示唆している。二木コメント-前の論文の姉妹論文で、本論文の4人の執筆者のうち2人が前論文の執筆者でもあります。病院レベルの費用と生存退院率を比較することにより、これらの国で、費用・質のトレードオフがあるか否か、及び急性心筋梗塞治療の費用または質が良好な病院は脳卒中治療でも同様に良好か否か、を検討する。とも、患者の生存退院率については病院間、国別の著名な差があった。スウェーデンとフランスの病院の院内死亡率は他の3か国の病院よりも低かった。脳卒中については、フィンランドの病院の院内死亡率が他の4か国の病院よりも低い傾向が見られた。2疾患の治療の質については、国レベルでも、病院レベルでも相関がなかった。明確な費用・質のトレードオフは確認できなかった。スウェーデンは例外で、急性心筋梗塞の費用が高い病院ほど医療の質も高かった。急性心筋梗塞と脳卒中については、国レベルでも、病院レベルでも、医療費と医療の質(院内死亡率)との間に明確なトレードオフがないことがポイントと思います。52(12):1023-1029,2014.[量的研究]さまざまな外科手術について、患者数の多さは良好な臨床アウトカムとリンクしているとされているが、大腿骨骨折についても同じことが言えるかについてはほとんど知られていない。質、骨折後手術までの時間、在院日数との関連を調査した。得られた前方視的データから、大腿骨骨折により2010年3月~2011年11月に入院した65歳以上の患者12,065人を抽出した。より3群に分けた:151人以下、152-350人、351人以上(以下、患者数が多い病院)。データは潜在的交絡要因を標準化して、回帰分析した。その結果、患者数が多い病院は高い30日以内死亡率(調整済みオッズ比:1.37)、長い在院日数(同:1.25)と関連していた。リハビリテーションプログラムを受けるオッズ比が低かった。骨折後手術までの時間については、3群間に有意差はなかった。二木コメント-大腿骨骨折手術について、病院の手術数と各種成績との関連を検討した世界初の大規模調査とのことです。通説とは逆に、大腿骨骨折手術に関しては、手術患者数が「多いことは悪いこと」と言えるとの驚くべき結果です。デンマークでは手術患者の集約化が進んでいるため、患者数が(相対的に)少数の病院でも、日本的感覚ではかなり多数の手術を行っていること(最も少ない病院でも年間50件以上)も見落とせないと思います。23(12):1481-1492,2014.[量的研究]ドイツ人の約90%をする医療保険データを用いて、2008年の外来サービス利用の地域差の決定要因を調査した。利用に大きな地域差があった。違いにより、説明できた。環境汚染、サービス供給と病院数を説明変数に加えると、これらもサービス利用に有意な影響を与えていたが、利用差のわずかした説明できなかった。全体として、これらの要因により、外来利用数の地域差は、413の郡レベルでは29-40%、16の州レベルでは55-70%説明できた。二木コメント-たくさんの要因を説明変数に投入すれば、それだけ説明力は高くなるという、ある意味で当たり前の結果です。サービス利用の地域差には、サービス供給の地域差以外の要因の方が大きく影響していることを統計的に示した点では意味があると思います。23(8):951-961,2014.[量的研究]本論文では、台湾における終末期患者の医療費と病院の特性との関連を実証的に検討する。台湾の医療には以下の3つの特徴がある:(1)病院の開設者により経済的インセンティブが異なる(公立病院の医師には定額の給与が支払われるが、私立病院の医師は、診療した患者数と病院の利益を反映した支払いがなされる。公立病院にのみ補助金が支給される。公立病院は制度上利益を目的としていない)。(2)患者は自由に受診する医療機関を選べる。(3)医療サービスは単一の公的医療保険により、各サービスごとに定められた予算の枠内での出来高払い方式により支払われる。2005~2007年に死亡した55-99歳の患者11,863人の診療報酬明細書を用いて、死亡前24か月間の3か月ごとの病院医療費を調査した。その結果、私立病院で治療を受けた終末期患者は公立病院で治療を受けた患者に比べて入院医療費が有意に高かったが、入院日数には差がなかった。この結果は、台湾における公私病院における経済的インセンティブの差と整合的である。)により異なっていた。二木コメント-終末期の入院患者の医療費にも、経済的インセンティブが影響していることを実証した興味深い研究と思います。死亡前医療費が急増するのは死亡前3か月だけであり、この結果は、日本を含めた先行研究の結果と一致しています。371(9):796-797,2014.[評論]過去20年以上も、1QALY当たり5万ドルという閾値が、特定の医療介入の経済評価時に、重要で不可解な役割を果たしてきたが、この数値の初出はアイマイである。1970年代にメディケアが慢性腎不全医療費を給付対象にしたときに、当時の透析医療費の費用対効果比が1QALY当たり5万ドルであったとしばしば説明されるが、これは都市伝説にすぎない。この閾値が広く使われ出したのは、それから20年後の1990年代中頃である。現在でも研究者はこの数値を引用し続けているが、1QALY当たり10万ドルもよく使われている。一部の経済学者やWHOは、経済理論(社会の価値観や支払い意志)に基づいて、1QALYの閾値は各国の1人当たり年間所得の2~3倍と提唱しているが、これに基づくと、現在のアメリカでは1QALY当たり11~16万ドルが妥当ということになる。1QALY当たり20~30万ドルを提唱している研究者もいる。これらを踏まえると、1QALY当たり5万ドルという閾値は低すぎるし、すべての医療介入についての単一の1QALY当たりの閾値を探求すること自体が非現実的とも言える。結論的に言えば、アメリカでは1QALY当た5万ドルの閾値はせいぜい下限と見なすべきであり、我々はそれに代えて1QALY当たり10~20万ドルを推奨したい。二木コメント-日本でも一部の研究者は1QALY当たり5万ドルが国際標準であるかのように主張しますが、それは「都市伝説」にすぎないと言えます。費用効果分析の「5万ドルの閾値」説に実証的根拠がないことを疑問の余地無く明らかにした論文としては、下記をお勧めします。28(3):175-184,2010)(本「ニューズレター」68号(2010年4月)で紹介)。目次へもどる3.私の好きな名言・警句の紹介(その122)-最近知った名言・警句<研究と研究者の役割>羽生結弦(スケート選手。2014年12月の全日本フィギュアスケート選手権に、体調不良を隠して出場し優勝)「逆境は嫌いじゃない。乗り越えた先に見える景色は絶対に良いものだと思っている」、「壁を乗り越えたら、また壁が見えました。壁の先には、壁しか見えないんです。僕がというより、人間とはそういうものなのでしょう。課題が克服できたら、人間は欲深い生き物だからそれを超えようとする。二木コメント-20歳にしてこれだけのことをサラリと言えるとは!一般には、町田樹選手が「氷上の哲学者」と言われていますが、彼の発言は私から見ると難解または衒学的にすぎ、羽生選手の方がこの「称号」にふさわしいと思います。羽生選手の「大器免成」に通じる名言は、本「ニューズレター」119号(2014年6月)でも紹介しました。市民自治における政策型思考を提唱。歴史の変化のなかに現実の構造変化をみ、また現実の構造変化をおしすすめて歴史の変化をつくりだす、という考え方を私はとっている。