免疫は奥が深すぎて学べば学ぶほど魅せられる分野であるが、ここでは実践的な(仕事で学んだ)ことを紹介したい。免疫細胞をまず根絶やしに(完全ではないけどかなり)するわけで、原理としては化学療法と同じだ。術直前、術後、そして暫くしてからの三つの段階がある。mofetil)、そしてmethylprednisoloneを使う。donorのように免疫反応が寛恕な場合にはbaciliximabが用いられる。baciliximabは抗CD25(IL-2受容体のα鎖)モノクローナル抗体で、これはCD3、CD28(co-stimulation)とはまた別のT細胞増殖シグナルを抑制する。BID(2x/d)で退院してもそのまま変わることはあまりない便利な薬だ。身体が小さい人には少なくする。synthesisの抑制に関わるのでazithiopurineなどと同様に血球減少や胃腸障害が起きることがある。inhibitor)はたいていtacrolimus(日本の土から生まれた我らが誇る免疫抑制剤だ)を用いる。constrictionが起こることがあり、使用後は腎機能に注意する必要がある。この薬の代謝速度は人種により異なり、黒人が最も早く、アジア人は中間、白人は遅い。高用量では(血中濃度に関わらず)手の震えがでることがある。ATGは術前術後あわせて計5mg/kg投与するが、CD3(TCR)をターゲットにするだけあって一撃で血中からリンパ球を一掃するので、リンパ球数が上がって来るまで二度目は打てない。投与速度をゆっくりにしないと、壊れた細胞からサイトカインが一気にでてSIRSを起こす。ヒトの胸腺細胞に対するウサギの抗体なので血清病が起こってもおかしくないのだが、まだ見ていない。他の免疫抑制剤によって抑制されているのだろうか。protocolをもちいる。antibody)が低いことを確認することだ。PRAは、「100人の細胞に患者さんの血清を振りかけたら何人が反応を起こすか」という古くからある試験で、これが低ければallo-immunization(他者への免疫反応)は寛容と言える。inhibitor)を用いる。CNIは素晴らしい薬だが、10年、20年...、と長期にわたり使用すると不可逆な腎機能障害を起こすからだ。healingを遅らせるので、CNIからsirolimusへの変更は術後三か月まで待ってからにする。kidney術後すぐの移植腎について話そう。移植腎の機能は、移植腎の年齢が若いことが最も効いてくる。death)であっても、摘出前のドナーの腎機能が悪くてpumpingをされていても、老いた腎臓に勝る。donorもとても予後がよく、多少の組織不適合があっても免疫抑制でなんとかなる。移植後、大抵の場合は一日に5L以上の尿が出る。移植前に無尿だった患者さんにとっては驚きである。fluidを加える)。新しい腎臓は尿がでるだけでなく老廃物排泄、カルシウムやリンの調節もしてくれる。クレアチニンが毎日1mg/dl以上減っていくのも、患者さんには嬉しい驚きだ。残念ながらそこまで回復が早くない人もいる。functionという。sleepy"とか説明しても問題はない。狭窄などが考えられる。rejectionというのもあるが、手術中にみるみる移植腎がfailするほど超急性なので術後に病棟でみることはない。腎臓の代わりは腎臓に限る移植サービスの特徴の一つは、巨大なチーム医療ということだ。病棟では移植コーディネータ(看護師)、移植外科と毎日話し合う。専門家、ファイナンシャルアドバイザー、薬剤師、その他さまざまな職種の人が患者さんを診る。jetで)、ドナーの搬送、これらをコーディネートする沢山の人達がいる。この手厚い医療に患者・家族の満足度も高い。これだけ充実しても、患者さんが透析に行かなくなることで浮く医療費を考えれば莫大なお釣りがくる。移植は、手術前後に医療資源が最も投入され、そのあとは免疫抑制剤代くらいしかかからない相対的に安い医療だ。毎日カフェテリアで昼ごはんを食べることを考えれば、贅沢な材料でお弁当を作った方が安いのと同じ。いま仮に55歳の慢性腎不全の患者さんが、移植か透析か選ぶとしよう。移植を選んだ場合、この人は透析を選んだ場合に比べて少なくとも2倍は長生きできることが分かっている。透析を週6日すれば移植並みに生きられるかもしれないという研究はなされているが、誰が週6日透析に来るだろうか、そして誰がただでさえ高額な透析医療費を増やすことに合意するだろうか。透析患者をいかに長生きさせるかというのは世界中の腎臓内科が知恵を絞って考えているテーマだが、まだまだだ。そんなことではGFRは8ml/minから高々12ml/minにしかならない。尿素排泄の他にも腎臓は様々な働きをしている。移植をする人は「腎臓の代わりは腎臓に限る」と言っているわけだ。仕事インテンシブ腎移植サービスの月に入った。診療において注目する点が今までと違う。最初の三日間は新しい知識と経験が怒涛のように押し寄せた。なんとかそれらを飲み込み把握し行動に反映させるに至った。このインテンシブさは、卒後すぐに総合診療科で初期研修をした時に次ぐ。当時、「プロブレムを絞り、必要な情報を集め、解決案を考え、実行してフォローする」という型を部活の基礎練習のごとく毎日反復したのを思い出す。(尿カテーテル、腹腔ドレナージなど)、移植前に挿入されたデバイス(血液透析カテーテル、腹膜透析カテーテルなど)の処理などをメインの問題点として取り扱い、それぞれについて必要な情報を集めて毎日議論する。各論は別に書こうと思う。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。