2011僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。clubは二本の興味深い基礎研究の論文が紹介された。この研究者は、遺伝性アルドステロン産生副腎腫瘍の家系を探し出し、腫瘍の遺伝子(exome)をくまなく調べた。mutationを見つけ、その部位が生物種を越えて保存されていることを示した(進化の過程で保存されているということは、それだけ生存に重要と考えられる)。たんぱく質構造解析により変異部位はチャネルの透過特異性に重要ということも示した。factor"(血中を流れる未特定の物質)があるに違いないと考えられていた。integrinなどを介して足突起のeffacementを起こすことを知っていた。receptorは細胞膜を離れて血中を循環することを突き止めた。factorなのではないか?という推論を立てそれを証明しにかかった。調べてみると、FSGS患者の血漿には、原疾患を問わずsuPARの濃度が高いことが分かった。integrinが誘導されることが分かった。FSGS患者の血清でより大きく、患者血清に抗suPAR抗体を混ぜると打ち消された。typeのマウスにplaur遺伝子入りのプラスミドを組み込んでsuPARを異常発現させたマウスを作ったりして、suPARがFSGSを起こすことを美しく論理的に示した。これは、膜性腎症にPLA2Rが関与していることが判ったのに続き、難病であるネフローゼ症候群の病態解明につながる重要な論文だ。これからさらに、suPARがなぜFSGS患者で異常に発現しているのか、suPARを除去すれば病気は元に戻るのか(残念ながら今のところ血漿交換はFSGSには効かない)、など研究が進んでいくことだろう。dab最近学んだ英単語は、jadeとdabだ。Jadeとは翡翠(ヒスイ)のことだけど、「へとへとに疲れさせる」という意味があるので、主にjadedという過去分詞形で「疲れ切った」、転じて「飽き飽きした、うんざりした」という風に使われる。Tiredに近い表現だ。移植コーディネータが「私たちはこの仕事が長いから、患者さんのさまざまなトラブルにjadedなこともあるけどねー...でもおおむねこの仕事は楽しくてやりがいがあるわよ☆」と言っていた。pat、という意味だ。腎生検ではまず小さく十字に切れ目を入れた皮膚に針の先端を少しだけ入れて、そこから超音波ガイド下に針を進める。needleと言っていた。substanceという意味もある。筆で絵具をカンバスに少しつける、お化粧を頬に少しつける、という感じだ。much各方面から仕事ややるべきことが積もると、一時的に自分の力ではどうにも出来ない状況に陥ることがある。much"と言い聞かせるのがよい。do"と言ってもよい。自分に出来ることを自分のペースでやるしかない。これを相手に言っても、それで納得してくれる場合は少ないだろうから、あくまで自分に言い聞かせている。それで、いかに慢性腎不全の患者さんを心血管疾患から守り長生きさせるかが腎臓内科医の最大の課題の一つだ。この課題を解くために、1どの患者さんがハイリスクなのかを見つける、2どうしたらそのリスクを減らすことができるか考える、という二つの問いを立てて多くの人達が研究している。dysfunctionというのがある。血管内皮細胞には防御機構が備わっていて、狭窄や閉塞などで虚血に陥った場合に代償的に拡張しようとする。腎不全の患者ではその働きが弱くなる。dilatation)だが、FMDが弱い腎不全患者さんは、そうでない患者さんに比べて心血管疾患で死亡する確率がとても高い。別のリスク因子は高尿酸血症だ。RAA(renin-angiotensin-aldosterone、私の好きな生物を陸上で生活できるようにしたシステム)の亢進などにより心血管疾患リスクをあげることが知られている。inhibitor、すなわちtacrolimusとcyclosporineのこと)により尿酸値が上がるらしい。尿酸値を下げると心血管リスクは減るの?という話になる。oxydase阻害剤(allopurinol)はリスクを下げるが、尿酸排泄促進剤(probenecid)はリスクを下げないことがわかった。indexのさがり幅が1g/m2と少なく、フォローアップ期間も9か月と短いので、これだけでは何とも言えないようだ。今度読んでみようと思う。nephritisを起こすとか、腎臓内科医には使いにくい薬だが、思わぬメリットがあるようで見直さなければならない。患者さんのカリウム濃度」にせよという不文律がある。患者さんのカリウム濃度」にしといたほうが患者さんが突然死せずに済むかもしれないと思った。読んでみて、これは結果よりも解釈が重要だなと感じた。「患者さんのカリウム濃度が5.1より1以上高ければ突然死のリスクは46%あがり、1以上低ければ55%あがる」と言われても、このカリウム濃度はイベントが起こった日のカリウム濃度ではなく、月一回計る血液検査時のものだ。カリウム濃度が高い患者には、低いK濃度の透析液を使うために不整脈が起こり突然死するのか。カリウムが低い患者は、日頃から透析をアグレッシブにやりすぎているからいけないのか。カリウムが低い患者は栄養状態が悪いのか。考えられることが色々ある。[2019年2月追記]上記の透析前カリウムと突然死リスクの相関は下図のようなUカーブで表現されていた。透析患者さんは透析前の高カリウム血症もさることながら、透析中の低カリウム血症も心配で、透析前のカリウムは5mEq/l程度でよいのかもしれないというメッセージだった。printのお知らせメールが昨日届いた(腎臓内科学会メーリングリストでも話題の)CJASNの論文だ(doi.org/10.2215/CJN.08580718)。心血管系死亡は有意差が出なかったが、じっさいの数字(1000人・年あたりの死亡率)は心血管系のみで下がり、感染・がんなどの非心血管系死亡はどの群の数字も同じだった。なにがよかったのか?ということで、「ビタミンとか繊維とかがよかったのでしょう」といういつものお話が(相関と因果関係に注意しながら)各所ではじまっていると思われる。カロリー摂取が3群で1700、2000、2400kcal/日と大きく違うのが気になるが、著者は多変量解析でその影響を排除したといっている。透析前カリウムの値はいずれも5-5.1mEq/lで変わらなかった。カリウム吸着薬についての記載はないのでわからないが、「カリウム吸着薬をのんで野菜と果物のいいとこどりをしましょう」という提案も(新規K吸着薬の登場とあわせて)これからなされるかもしれない。「果物の美味しい季節はカリウムに気をつけよう」というわけで、梨でも柿でもイチゴでも旬に高カリウム血症で運ばれる患者さんを診た経験がどの透析施設にもあると思われる(わたしのいた米国施設では「夏はトマトに気をつけろ」といわれていた)。患者さんの食生活と予後を改善しうる結果がでたのだから、慎重に前向きに採用して検証したい。antibodyは、妊娠や輸血、以前の移植などで作られることが多いが、そうでなくても敏感な免疫の人は元々持っている場合もある。ウイルス感染なども免疫反応を惹起する過程でこれらの抗体を作ることがある。antibodyの餌食になってしまう。ドナーの免疫と移植臓器がマッチすることをあらかじめ確かめる必要がある。assay)はドナーの血清とレシピエントのリンパ球を混ぜて反応するかをみる試験だ。globulinをつかって反応を起こりやすくしている。cross-match)。assayで、これはレシピエントとの反応がどうこうというより、単に抗体を検出している。positiveも高い。言い換えると、非常に抗体価の低いものまで拾ってくるが、これらの抗体がどれだけ移植後悪さをするかは分からない。antibotyを持っており、彼らに適合する臓器を見つけてくることは容易ではない。そこで、ただ待ちぼうけるのではなく、ドナーをde-sensitizeしてはどうかと言う話になる。De-sensitizationには大きく二つの方法があり、ひとつは高用量のIVIG、もうひとつは低用量のIVIGと血漿交換を組み合わせたものだ。これを行ってからHLA不適合移植した群は、適合移植の相手が見つかるまで待った群(どちらも移植後は免疫抑制を掛けるが)、相手が見つからずに待ち続けた群に比べて長生きした。upが多く、8年間のフォローアップで得たKaplan-Meier曲線は美しく不適合輸血群の有意な長期生存を示しているものの、説得する真のパワー(計算上の統計学的なパワーでなく)は低い、と先輩フェローがこれをビシッと指摘しており、なるほどなと尊敬した。腎移植2011/08/14前向き移植チームにいると、メンタリティーが外科的というか、前向きに変わる。慢性腎不全というのは徐々に進行する病気であり、診療の根本はそのゆっくりとした下降を(患者さんもそうだし診療チームも)受け入れるところにあると思う。移植をすると、どんどん腎機能がよくなり、だめになった腎臓のために患者さんが失った機能はどんどん回復していく。血圧もどんどんさがって飲む抗高血圧薬が減っていくし、貧血も新しい腎臓が造血ホルモンを作るので回復するし、リンやカルシウムなどの電解質をコントロールする薬を飲む必要もなくなる。腎不全(透析)患者さんは水分制限を強いられるが、移植をするとこんどは新しい腎臓に血液がふんだんに届くよう、脱水を避け一日に2-3Lは水分を取るよう勧められる。仕事2011/08/12目からウロコ(ステロイドで血圧があがる仕組み)ステロイド内服で血圧が上がるのはなぜか。私はずっと「ステロイドには程度に差はあれども鉱質コルチコイド作用があって体液保持に働くからだ」と思ってきたが、そうではない。inhibitorを使用しても血圧は下がらない。そこで、「ステロイドがもっと直接に血圧をあげる仕組みがあるんじゃないか?」という話になる。この受容体をノックアウトしたマウスは、大量のdexamethasoneを投与しても血圧が上がらない。phenylephrineには反応する。ステロイドはこの受容体を介する、しかしα受容体を介しない機構で血圧を上昇させることが示唆される。長年無批判に信じて来たことが違うかもしれないと分かって、ビックリしたが刺激的だった。ステロイド受容体といえば細胞質にあってステロイドと結合すると核内に移動して様々な転写因子のスイッチを入れると記憶している。血管内皮細胞のステロイド受容体は、他の受容体と比べて何か特別な働きがあるのだろうか。linksをどう埋めるのだろう。3/3(前回からの続き)こんなに丸見えの静脈で指導医を夜中の2時に呼びだすことになろうとは思わなかった。指導医の先生は嫌な顔せず来てくれて、患者さんをTrendelenberg位にした。今回、静脈があまりにも太く丸見えなので私はそんな必要はないと思ってしまった。こちらに来てからのレクチャで「Trendelenbergなんて意味ない」と教わったというのもあるが。そのあと先生は超音波プローブを90°回転し、静脈を長軸・短軸で映しながら注意深く針を進めた。長軸像では、横に伸びた静脈の上から、刺入角45°でデモ映像のごとく針が進む。先端が静脈壁に触れたときに、私は目を疑った。静脈壁が伸びる伸びる、よく伸びる。vasodilatationで弛緩しきった静脈は、針が来てものれんに腕押しだ。へこむばかりで針は静脈壁をなかなか貫通しない。ここでそのまま進めたのでは、浅い側の静脈壁が深い側に達し、針が両方を突き抜けてしまう。それで先生は針を小刻みに動かし、浅いほうの壁を貫いて血管内に入った。そのあと私が手技を引き継ぎカテーテルを無事挿入し、家族に「無事入りました」と報告し、胸部X線を待つ間に昨日から残っていた仕事を終わらせた。このまま完全徹夜になったら翌日働けるかなあとぼんやり心配しながらX線でラインが正しい位置にあることを確認し、さあいよいよ透析を回そうかと患者さんを見に行くと、血圧が本当に低い。三つ目の昇圧剤が使われていた。これには万事休すと言わねばならない。午前4時、主治医チームが家族に説明するのを手伝う。透析が却って患者さんを害すること、残念ながら腎臓の代わりをする方法はないこと、それ以前に全身の状態が悪化しており腎臓どころではないこと。him..."という最後の私の言葉に泣き崩れる家族を支え、それでも患者さんの苦を除くなど出来ることをしようと励ます。午前5時、主治医チームにあとの治療は任せて、私はMICUの使われていない部屋で少し寝た。翌朝病院の庭を歩いていると、リスが歩いている。ああリスも必死に生きているんだよな、という考えが浮かんだ。