2019僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。2019/06/21刺して切る道しるべ読者に日本腎臓学会にお入りの方がおられたら、メールボックスにときどき、学会から腎生検ガイド改定についてのアンケートが届いているだろう。「改定」前のガイドブックがすでにあることは、意外と知られていないかもしれない(じつは、筆者は今まで知らなかった)。同学会の基幹紙である日腎会誌に2005年発表されたもので、会員のみ閲覧できる。改定まではこれがスタンダードということだから、印刷して手元においておくとよいかもしれない。筆者も目を通したが、「検体の切り出し」と「生検針と穿刺回数の選択」が興味深かった。「切り出し」であるが、採取した検体は通常、光学顕微鏡(LM)、免疫染色(IF)、電子顕微鏡(EM)用に組織を切り分ける。これについてガイドブックは:・2本はまるまるLM用(黄色)・1本は皮質側と髄質側から1-2mmずつ2個ずつEM用(水色)の検体を切り出し、残りの大部分をIF(蛍光緑)や特殊病理用としている。1本しか取れなかった場合には、皮質側から順に「EM(1.5mm)-IF(1.5mm)-LM(大部分)-EM(1.5mm)-IF(1.5mm)」で切り分けることも提唱している。いずれの場合も、十分な皮質が含まれていることを確認することが条件になっている。筆者がこれに興味を持ったのは、これ以外のやり方を知っているからである。表し、そこに糸球体があると見込んでIF用検体を切り出している。要は、ルーペなり実体顕微鏡なりでよく見て、LM・IF・EMのいずれにも確実に糸球体が入っているようにしなさい、ということだろう(写真は、ハズキルーペ)。AJKDの図に2本しかコアがないように、このコア・カリキュラムは「コアは通常2本で十分」としている。その理由は、LM用の検体に十分な(15-20の)糸球体を含めるとしても、1.5~2cm分のコアがあれば十分だからだという。3本でなく2本のコアでよければ、腎臓を刺す回数も減り、患者さんに負担も少なくて、いいことばかりと思うかもしれない。ここで考慮すべきは針の太さと長さだ(図でコアが円柱で表示されているのも、それを強調するためである)。太さであるが、14ゲージ針の直径は、約1mm。16ゲージ針の直径は、0.7mm。18ゲージ針の直径は、0.35mm。AJKDは、糸球体の直径が0.25mmなことと、14ゲージ針と16ゲージ針ではとれる糸球体の数に有意差がなかった(14ゲージ針には合併症が多かった)ことから、16ゲージ針を推奨している。現行の腎生検ガイドは「通常症例は16ゲージで2~3回」「危険症例は18ゲージで2~3回」を推奨しているが、改定でどう変わるか注目したい。つづいて長さであるが、米国ではストローク長(「パチン」と発射して腎臓に刺さる深さ、英語ではthrowという)が22mmの生検針を用いることが圧倒的に多い。日本もそうかもしれないが、時にエコーで腎臓の内奥まで穿刺の軌跡がみえて「ひやり」とすることもある。これについて腎生検ガイドは、「欧米人に比べ体格が小柄な日本人の腎臓には、22ミリストローク針のみならず、腎臓の長径に合わせて15ミリ前後の生検針も選択すべき」としている。改定後に何ミリが推奨されるか、非常に楽しみである。合併症をおこすと、患者へのダメージはもちろんだが、「もう自分は一生(生検)針を持たない」と決心させるほどのショックを医師に与えることもある腎生検。刺す道をゆく以上リスクを取ることは免れないが、地道に「何を使って、何回刺すか」という工夫を続けていくしかない。3/6(分類)今回はMGRSの分類について話していく。MGRSの定義に関しては2章を参考にしていただきたい。今後各疾患に関しても一つ一つ記事にして、リンクをつけていく予定である。MGRSの分類に関しては、下記に注目して分類してみる。下記に沈着部位によって疾患を羅列し、沈着物を記載する。・糸球体に沈着するもの、疾患を示す。Deposit)・尿細管間質に沈着するもの、疾患を示す。(Nonorganized)が沈着する、MIDD・血管に沈着するもの、疾患を示す。Fibrillar)が沈着する、免疫グロブリンによるアミロイドーシス)﻿イムノタクトイド腎症、PGNMIDなどは糸球体のみの病変を起こす。LCPTは近位尿細管に病変を起こす。クリオグロブリン腎炎は糸球体に病変を生じるが、血管病変も起こしうる。のどの部分にも病変を起こしうる。MIg沈着なしの病変を示す。MicroAngiopathy)下表は上記の1と2をまとめたものになる。この分類では、MIgが沈着するか否かで分けてあり、MIgが沈着する場合には沈着物が何かで分けている。分類に関しては実際に病理像をみながらでないとイメージをしづらいかもしれない。それに関しては次回説明する。organized)MIg沈着物のところに「Miscellaneous」があるのはお気づきだろうか?このサブカテゴリーは、典型的なMGRSに関連はない腎疾患が含まれている。Purpura)これらの疾患は馴染みのある疾患であるが、自己抗体がモノクローナルであればMGRSの一部に入るということは非常に興味深い。TYPE2019/06/11先生、水を引いてください(透析で)!この言葉は腎臓内科医ならば、よくコンサルトを受ける言葉の一つだろう。この言葉を聞くコンサルトの場面として多いのは、何らかの影響でAKIになり、乏尿+輸液で体液過剰になるパターンだと思う。ここでいつも困るのが、透析で水を引くのだが、コンサルト側としては尿も出ないし水をなるべくならたくさん引いてほしいと願っているが、我々としてはどこまでそれをしていいのかと悩んでしまう。皆さんはその部分に対して明確な答えがあるのだろうか?そもそも、水を引く(除水)量に関しては、量が少ない場合は組織浮腫から臓器障害をきたし、量が過剰になれば血行動態的に障害を受けるとされるため、適切な除水が求められる。今回、JAMAからその疑問を多少解決する論文が出たので紹介する。Careの論文も紹介する。analysisで行われている。透析のmodarityに関しては、CRRTである。>1.75ml/kg/hr、1.01-1.75mg/kg/hr、<1.01mg/kg/hrで比較している。結論としては、>1.75ml/kg/hrの除水が他のものに比べると生存率が最も低かった。調整(Adjusted)したもので、>1.75ml/kg/hrは他のに比して有意差を認めている。JAMAより引用しかし、この論文は観察研究であり様々な交絡因子が取り除かれていないこと、人種や治療中の血圧低下の有無、併存疾患の有無が測定できていないこと、CRRT開始前の体液量がはっきりとわかっていないことはLimitationであり、今後のRCTでの再評価が必要となる部分であろう。careでも似たような論文がある。透析開始前に体重の5%以上の体液貯留があるものを対象とし、NUFを>25ml/kg/day、20-25ml/kg/day、<20ml/kg/dayで比較している。除水の方法は、前の論文と異なりこちらではCRRT以外にIHDでの透析も含まれている。結論としてはNUF>25ml/kg/dayが1年死亡率が最も低かった。上のグラフは死亡率を各徐水量によって比較している。Car2018より引用これも観察研究であり、単施設であるといったLimitationはある。1.75ml/kg/hr)の除水量で患者の状態と相談して決定するのが一つなのではと考える(もちろん研究の透析方法も統一している訳ではないので注意)。あまりにも除水をしなさすぎるというのも患者の生命予後の点でも良くないなと痛感した。これらは、一つの推奨ではあり、今後RCTなどが行われていくことで色々なことが判明していくと思われる。読者のなかには、2年前に書かれたこちらの投稿をおぼえておられる方もおられるかもしれない。今回は、AVG閉塞をPTAで治療する様子を紹介したい。AVG閉塞を治療するときには、以下の3つを成し遂げなければならない。1.ひろげる2.血栓をなくす3.合併症をおこさないまず1.であるが、こちらは閉塞していない場合のPTAと同じで、文字通り「経皮的に(percutanous)内腔側から(transluminal)血管形成(angioplasty)」を行う。静脈側流出路に狭窄がある場合はよく拡張しておかないと、せっかく再開通させても人工血管内の血栓が狭窄部で詰まり、さらに血栓ができる・・という繰り返しになってしまう。つづいて2.であるが、こちらは血栓に居なくなるか消えてもらわなければならない。本来バルーンはひろげる道具であり、血栓のあるところでひろげても圧排されるだけで動いてくれないことも多い。catheter(現場では単に「フォガティー」とも)を出したり、シース・イントロデューサーのポートから吸引したり、ウロキナーゼなどの血栓溶解薬を使ったりする。