私にはこうなることが分かっていた。病状の変化、家族の心の変化、どれも想定されていたことだ。心を動かされることはないと思っていた。今回は自分がより責任をもって診療したためか、ラインが入らなかったときにはがっかりしたし、入った時には嬉しかったし、病状が悪くなって悲しかったし、家族が泣き崩れたときにはしばし目を閉じて苦しみを共有した。助けられないと分かっていても、たった数時間で一期一会の診療でも、それでも何かできることがある。この感情の共有には、きっと意味がある。ホスピス専門の医師でなくても、家庭医療医でなくても、一医師でもできるはずだ。これは、いま物凄い勢いで学んでいる医学知識や診療診察に勝るとも劣らず重要なことかもしれない。(前回からの続き)さて、透析するには透析用の太いカテーテルが必要だ。効率よく透析を回せるのは右頚静脈カテーテルだが、当然この静脈はすでにMICUチームの挿入した中心静脈カテーテルが入っている。スイッチしてもいいが、すでに昇圧剤もそこから流れているし、他を探したほうがよさそうだ。オプションは左頚静脈か大腿静脈だ。大腿静脈で持続透析すると、患者さんがずっと臥位でいなければならいのが不都合だが、今はそんなことを言っている場合ではない。それで右大腿静脈からアクセスすることにした。いうわけか手技中に超音波が浅いところしか映さなくなってしまった。reticularisのように見える。仕方ないから左大腿静脈に場所を変えてカテーテルを挿入した。pressure(-200mmHg)を示す。この患者さん、劇症膵炎で腹腔内圧があがり、どうやらIVCから下は全部ペシャンコになっているみたいだ。外科チームは何度か見に来たけれど、横隔膜はよく動いているから減圧手術の適応はないという。横隔膜は動いても腎臓と静脈はペシャンコなんだけど...と思いつつ、仕方がないので左頚静脈にアクセスすることにした。腹腔内圧は上がり続け、血圧は下がりはじめていたので、アクセスすべきかはとてもためらった。昇圧剤を増やしたりして最大限の治療をしているので、ここで私がテクニカルな理由で「もうだめです」とは言えない。家族に事情を説明し、左頚静脈カテーテルの同意を得る。超音波を当てると大きく丸い左頚静脈が皮下8-9mmの浅いところを走っている。これは簡単だろうと手技を始めると、なんど試みても静脈内に入らない。超音波で目の前に見えていながら、こんなに浅いところを、こんなに大きな静脈なのに入らない。そんなバカな...、と起きていることが信じられない。集中治療のフェローに代わってもらったがやはり入らない。仕事ある夜の出来事1/3移植月間の二日目、まだ慣れず夜になっても大量の仕事とカルテに追いまくられていると、ピーピーポケベルが鳴る。いえば今夜は当直だった。移植患者だけでなく、腎臓内科すべてのコンサルトを受ける。page(メッセージ)で「MICUからコンサルトです、劇的な急性膵炎からアシドーシスになって、pHは6.9、Kは6.7です」と書いてある。して欲しいのかなあ、と思った。山田ズーニー著『あなたの話はなぜ「通じない」のか』(2003年)にある、お母さんから保育園への「今日の太郎君は、病院にいくほどではないのですが、少し熱があります」というメッセージと同じだ。透析をお願いしているの?していないの?ただ診てほしいの?何なの?でももちろん私はそんなことは言わない。soon☆」と言い残しMICUへ。これでMICUでの人気もばっちりだ。pHとKと無尿、緊急透析の適応はある。それが何か意味のある利益を患者さんにもたらすだろうか...。診察して、私の見立てでは答えは否だった。乳酸も7-8mg/dlと高い。MICUの考えは?と聞くとMICUアテンディングは「私は夜間のカバーだから患者さんのこと良く知らないし」とか言う...。回復の見込みがないことを伝え治療方針を転換させる気はないようだ。いうことは初めてではない。careを提供して、家族が一縷の望みで必死な間には、治療のfutilityを知りつつ「一か八かやってみましょう」ということになる。私はコンサルタントだし、MICUの方針に沿う診療をすることが求められる。家族が状況を受け入れるのに時間が掛かるのは当然だし、後で「あれをしておけば良かった」と後悔するほど悪いことはない。それで持続透析をすることにした。