2018僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。454)がでているくらいだが、じつは意外と知られていないかもしれない。言う私も、最近まで知らなかった。「リアル・ワールド」という言葉は、よく耳にするようになったのではないだろうか。プラグマティック・スタディもその流れにある。いままで、立派なRCTスタディ(プラグマティックに対して、explanatoryと呼ばれる)を組んで立派な論文に載せても、実際の患者さんに当てはめるのには多くの問題があった。実際に診ている患者さんは、何かしらの問題があって治験では除外されていたり、治療のセッティングが違ったりするかもしれない。これは統計用語ではvalidity(妥当性、または整合性)と呼ばれ、スタディの条件を整えるほど内的妥当性は上がるが、外的妥当性がさがってスタディ外への適応が難しくなることも多い。そこで、もっとリアル・ワールドに近い設定でスタディを組んだほうが、簡単にできて結論も一般に受け入れられやすいのではないか?という考え方から登場したのがプラグマティック・スタディだ。637)、具体的な項目が確立してきたのは最近だ。h2147)に、1治験参加施設と患者のリクルート、2治療介入、3フォローアップ、4アウトカムに分けてまとめられている。抽象的でわかりにくいので、それぞれ簡単に説明していこう(統計が好きな人は、前掲NEJM論文の表1を読んでほしい)。リクルートだが、理想的にはall-inだ。SMART、SALT-EDはバンダービルト大学病院にある5つのICU、すべての患者が参加している。患者への説明や同意は、多くの場合不要だ(びっくりするかもしれないが、介入Aも介入Bもすでに医学的に認められているなら可能という)。介入はどうか?Explanatoryのように丁寧なランダム化は手間が多いので、これも工夫する。SMART、SALT-EDも、ICUごと、月ごとに輸液を分けている。NHANESのような一般的なコホートと比較するのも簡単な方法だ。ひとつ介入で留意すべきは、多くのプラグマティック・スタディはブラインドされないということだ。what?とまでは言わないが、実際には、言っている(NephJCでのSMART、SALT-EDの考察でも、「生食群と生理的輸液群がブラインドされていないのは確かだが、それがいったいどんな影響をおよぼすだろうか?」と書いてある)。フォローアップとアウトカムだが、まずフォローアップは、しないのが一番簡単だ。正式には何週後、何ヶ月後と外来に来てもらうが、引っ越したり忙しかったり面倒くさかったり、なんだかんだでフォローアップ率は下がる宿命にある。メールやウェブ上のアンケートもよいが、いっそフォローアップしなくても得られるアウトカムを設定してしまえばよい、というわけだ。どんなアウトカムを立てるのか?患者にとって重要で、調べるのが容易なもの。一番は、比較的短期の死亡率だ。電子カルテやレセプトのネットワークがあれば抽出しやすいし、そもそも病気とちがって出生と死亡は公的記録だから調べやすい。SMART、SALT-EDは、死亡率と透析と持続する腎障害を合わせたアウトカムを使用している。このような、まったく新しいスタディが、これからたくさんでてくるだろう。簡単にできて、同意も要らず、実効的に臨床や政策決定にインパクトを与える「ゲーム・チェンジャー」と歓迎すべきなのかもしれない。appraisal)をできるようになりたい。Clubなどでどう教えられているか、興味深い。ここまで、背景を話した。最後に、SMART、SALT-EDの結果について論じたい。歴史と聞くとワクワクする。人が生まれてから死ぬまで、それぞれの臓器は働く。臓器の一つである腎臓だって同じだ。時期、状況により腎障害を受けたり、透析になったり、、、。腎臓も色々なことを経験する。考えると、同じ電解質異常を見ていても、腎臓の背景が何があるかで機序が変わってくることもある。高K血症の診断、治療なんてたくさんのレビューがいたるところにある。この記事はキラリと光る、面白い切り口で書いてある。)この記事は下記の症例提示から始まる。2型DMと高血圧が認められ、1ヶ月前に献腎移植を行われたESRDの55歳男性がK5.5mEq/Lで来院した。10年前に緊急透析を要する重症高K血症を伴う敗血症関連のAKIを発症した。そこから数年間は高K血症によりRASS阻害薬を使用できなくなるほどのCKDヘと増悪した。腹膜透析を行なっている間は、Kは3.6mEq/Lから4.2mEq/Lで推移した。その後患者は血液透析が開始され、透析前のK濃度は5.5mEq/Lから5.8mEq/Lであった。同じK5.0mEq/Lだったとしても、それぞれの時期での高K血症は起きる機序が異なるというのである。腎臓の歴史の区切り方として腎機能を挙げている。同じ高K血症でもこの7つのパターン、みなさまはどの程度違いが分かるだろうか。勉強しなければと思う。常日頃感じるが、臨床医の醍醐味って、点だけではなく、点と点を結んだ線それはすなわち、因果関係や歴史を知り理解することだと思う。高K血症の患者さんが来院してきたら、背景は一体どんな人だろうと常に思いを巡らせたい。患者さんの歴史により興味を持つきっかけになる切り口と思った。樹の幹にリスが停まっており(写真)、あなたがリスを見ようと樹の周りをまわると、リスは逃げるように周る。not?)、彼はそんなことを議論するのに意味はないという現実主義を唱えた。そんな現実的で実践的な考え方はアメリカ医療にも根付いており、「議論ばかりしているけど、結局プランは何?」とか「やってみよう、やってみて考えよう」という態度が医療者側にも患者側にも感じられるときがある。Noと言われても困るかもしれない。私としては以前に投稿したように、RCTとしては2015年に豪州・NZからRCTがでて、より大規模のPLUSなどが進行中で結果待ちと思っていた。Madness(米国中が大学バスケットボール部のNCAAトーナメントに熱狂することを言う)よろしく日本でもいろんな病院ですでに議論たけなわなことと思う。そこで、遅ればせながらこのブログでも、「プラグマティック」スタディとは何か?、また「で、どうするの?」というプラグマティックな点などを中心に数回で紹介してみたい。Woolf?(ヴァージニア・ウルフなんてこわくない)"といえば元はブロードウェイの戯曲だが、Martha役をエリザベス・テイラーがつとめた映画化作品のほうが有名かもしれない(1966年、写真;左のGeorge役はリチャード・バートンで、当時彼女の夫でもあった)。わたしはこの映画を大学生の頃に観て、激しい口論にはハラハラしたが、結末から何を感じ学べばよいのかよく分からなかった。このタイトルはもちろん「狼なんか怖くない」のwolfとヴァージニア・ウルフをかけているわけだが、同じ狼(ラテン語でlupus)を名前に持つ数少ない疾患であるSLEもまた、映画に劣らず難解で奥が深い。それでも膠原病領域の研究が著しく進歩して、リツキシマブ、ベリムマブ(この薬を最初に聞いたのは2011年のことだ)などの応用にもつながっている。ループス腎炎のほうは、SLEのなかでも重症なためか、MMFなど若干の変化にとどまっている印象だ(こちらとこちらにもまとめています)。これほど基礎の段階でも各方面(NKFのニューズレターなど)で注目を集めているこの研究が、狼退治の新しい治療につながればなと思う。motifs)13とは似ているが違うファミリーだ。17番はとくにTNF-αとEGFRリガンド(HB-EGFなど)を切り、炎症や組織傷害の火付け役になる。他にも大事なものをいろいろ切っている(アルツハイマー病に関連したβアミロイドができないようにもしている)ので、全部をブロックするわけにも行かない。rhomboid)2に注目して、SLEモデルマウス(Fcγ受容体IIB遺伝子ノックアウト)でiRhom2もノックアウトさせたらどうなるかを調べたのがこの研究だ。なったか?腎障害は、防がれた(足突起やポドシンが保たれ、KIM-1などの傷害マーカーも上昇しなかった)。その一方、dsDNAなどのマーカーは下がらず、糸球体への免疫複合体の沈着も変わらなかった。腎組織が破壊される最後のところがブロックされ、実際その指示を出す腎の組織球(マクロファージ)ではTNF-αやEGFRによるカスケードのスイッチが入っていなかった。