これは「小さな政府」だけでなく「大きな政府」も否定したものであり、今後の社会保障の機能強化に上限を設定したと解釈できます。1つの違いは、「OECD先進諸国の水準を踏まえた制度設計」という、民主党の2009年総選挙マニフェストの表現の復活とも言える積極的表現が盛り込まれたことです。この2つは方向が逆ですが、この間の動きをみる限り、「中規模」の方向が強まる可能性が大きいと思います。第3に注目すべきことは、医療保障の主財源は社会保険料とされていることです。医療関係者の中には、「成案」の報道から医療保障拡充の主財源は消費税であると思っている方が多いようですが、それは錯覚・誤解です。「成案」は「個別分野における具体的改革」を行う上での留意点の(2)として、「負担と給付の関係が明確な社会保険(=共助・連帯)の枠組みの強化による機能強化を基本とする」と明記していますし、「消費税を主たる財源とする社会保障安定財源の確保」の項では、「社会保障給付に要する公費負担の費用は、消費税収(国・地方)を財源として確保する」と限定的に書いているからです。公費負担分以外の社会(医療)保障給付費は従来どおり保険料になるのです。(初診・再診時100円を想定)と「社会保障・税に関わる共通番号制度」の導入が予定されていることです。私は、この2つの改革は非常に問題が多いと考えています(詳しくは「拙論」参照)。加えるのは「禁じ手」です。私は、定額負担の導入とその額の段階的引き上げで、低所得者や複数の疾患を抱える高齢患者の受診率が選択的に抑制され、結果的に「成案」がめざす外来患者の5%減が達成されるのを危惧します。2つの条件・説明が加えられています。1つは、「低所得者に配慮」すること。1つは、それにより「病院・診療所の役割分担を踏まえた外来受診の適正化も検討」することです。後者の詳細は示されていませんが、病院の定額負担を診療所よりも高額に設定し、日本の医療制度の特色である「フリーアクセス」のうち病院受診の部分に制約を加える突破口にすることを目指しているのかもしれません。患者負担の引き上げについては、「医薬品の患者負担の見直し」があげられていることも見逃せません。これの詳細は「成案」本文には書かれていませんが、「別表」には「医薬品に対する患者負担を、市販医薬品の価格水準も考慮して見直す」と踏み込んで書かれています。分化・強化と連携」等、ほとんどは従来の厚生労働省の方針を踏襲しているだけで、新味はありません。一般医療は「地域に密着した病床での対応」とし「地域一般病床を創設」するとの画期的記述があったのですが、「成案」にはこれは付けられていません。「長期推計」は厚生労働省がめざしている病院の再編の方向を知る上では、必読文献と言えます。レター』2011年7月号(No.199):56-57頁)壮大で重厚、しかも細部にまで気配りが行き届いている。一級の研究書であり、しかも大学院生のための良質の教科書にもなっている。これが本書を読んでの率直な感想です。この間、アメリカ、ドイツ、スウェーデンの医療制度の本格的な調査研究も行われています。こんな華麗な経歴と経験を有する島崎さんだからこそ書けた稀有の著作です。本書は3部、序章と終章を含め12章、全437頁の大著です。序章「問題の所在と分析視角」では、著者の問題意識と本書の分析視角を明快に述べています。第1部(I)「歴史-日本の医療制度の沿革」では、日本の医療制度・政策史を、「医療制度の基盤形成期」(第二次大戦前。第2章)、「医療制度の改革期」(1970年代以降現在まで。3章)に3分して詳細に分析しています。第1部を読むと、直感的には非合理と思う個々の政策にもそれなりの理由と沿革があり、簡単に全否定できないことがよく理解できます。国際比較」では国際比較の意義を示したうえで、ドイツの医療制度改革を(かなり批判的に)検討しています。それに続く5・6章で米国とスウェーデンの医療制度改革を検討し、「日本への政策的示唆」を示しています。第2部を読むと、医療制度改革の国際的潮流を知るだけでなく、日本の医療制度・政策の国際的位置・特徴を確認できます。著者は「日本の際立った特徴は、(1)職域保険と地域保険の二本建てによる皆保険の実現、(2)ファイナンスは『公』、デリバリーは『私』中心の構成、(3)フリーアクセスの尊重、の3つである」とまとめています(151頁)。私自身は、(3)は今後部分的に修正される可能性があるので、(1)・(2)と同格には置けないのではないか?と感じましたが、他国にはない大きな特徴であることはよく理解できました。最後の第3部(III)「展望-医療制度の改革の方向性と政策選択」は本書の半分を占め、以下の4つの論点について検討しています。構造と政策課題」(8章)、「医療供給制度の構造と改革の方向性」(9章)、「医療供給の改革手法」(10章)。私自身は、医療分野への市場原理導入論(ただし、著者はこの用語は使っていません)を緻密に検証・批判した7章5「混合診療をめぐる議論の本質と政策論」と9章5「病院の開設主体とそのガバナンス」に大いに共感しました。10章3「診療報酬による改革手法」の最後(37頁)で、「医療費をどのように配分するかは、本来、当事者の代表に委ねるべき事柄である」と「当事者自治の尊重」を強調しているのは、民主党政権による「政治主導」へのヤンワリとした批判と推察しました。最後の終章「総括」は本書全体の「要約・結論および課題」を手際よく整理しています。著者は「はしがき」で本書の特徴として、次の6つをあげています。(1)医療制度全体をカバーしている。(2)歴史を重視している。(3)先進諸国の医療制度・政策との比較にも相当の紙幅を割いている。(4)社会経済との関係を重視している。(5)医療制度・政策の全体像を俯瞰するだけでなく、一見些細なようにみえても重要な論点は検討している。(6)問題の内容・正確に応じて分析手法を使い分けている。これほど自信に満ちた「はしがき」は珍しいですが、すべて事実です。私自身は、特に(6)に共感しました。「はしがき」にはもう一つ注目すべきことがあります。)、医療政策のキーワードとされている「効率」と「医療費適正化(医療費抑制)」を除いていることです。著者は効率化の否定論者ではありませんが、「効率性は有用な価値・利益を費用で除したものであり、分子には医療の質やアクセスが含まれてしまう」ことを理由にして、医療政策の目標として「効率性」という言葉を避けたそうです(17頁)。この理解・スタンスは、医療経済学的に正確なだけでなく、きわめて見識があり、本書の記述の信頼性を増しています。本書の記述の信頼性を増している著書のもう1つのスタンスがあります。それは、「価値中立的な政策」というアイマイな概念を否定し、価値判断と事実認識を峻別した上で、個々の政策に対して著者自身の価値判断とその根拠を明示していることです(20頁)。私は著者の事実認識と価値判断の多くに賛成です。以下の3点には疑問を感じました。第1は、第3章4で「1980年代後半から現在[2010年末時点-二木]までの医療制度改革」が一括して扱われ、2001~2006年の小泉政権の医療政策にも、2009年に成立した民主党政権の医療政策にもほとんど触れていないことです。医療政策とは異質であり、しかもこの政策は民主党政権で部分的に復活していることを考えると、やはり独立して分析していただきたかったと思います。第2の疑問は、著者の1970年代の老人医療無料化に対する激しい「憎悪」です。失敗」(64頁)と激しい批判を加えています。著者が指摘するように、老人医療無料化により老人の受診率・医療費が急増したのは事実ですが、これをアプリオリ(先験的に)「モラルハザード」と否定するのは妥当ではなく、それまで老人の「有病率」が高かったにも拘わらず、3割自己負担により抑圧されてきた「潜在需要が顕在化」した側面を見落とすべきではないと思います。比較が行われていないことです。それの支持者が少なくないことを考慮すると、この点にも触れていただきたかったと思います。失礼ながら、7・8章を読みながら、「存在するものは合理的であり、合理的なものは存在するものである」とのヘーゲルの有名なテーゼを思い出しました。<以上40字×75行=3000字>以上率直な疑問も書きましたが、本書は全体として、日本の医療制度・政策の現状を知り、将来展望を考える上で、最新・最良の著作です。全体を通読するだけでも意味がありますが、「注」も含めて精読すると、一般にはほとんど知られていないたくさんの意外で重要な事実を知ることができます。本評の冒頭で「大学院生のための良質の教科書」と書いたのはこのためで、特に医療経済学を学ぶ院生・若手研究者には必読書と言えます。]アメリカとイギリスを中心とした欧米の医療経済学者65人が執筆した、医療経済学の最新の百科事典です。制度と問題点、医療供給の制度と問題点、パフォーマンスの評価、公正、その他。ハンドブック」と言えます。各章は20~30頁で、章ごとの文献リストも充実しています。pages)[研究論文選]1975~2008年に専門雑誌(英語)に掲載された医療の政治・政策に関する重要論文57論文を収録しています。全4巻(合計1441頁)で、各巻のテーマは以下の通りです:第1巻「医療制度の定義-経路依存性と政策の出現」、第2巻「医療政策における緊張-倫理、利害関係と市民」、第3巻「比較の視点から見た医療制度」、第4章「医療制度改革にかかる最近の政治」。pages)[研究論文選]1975~2009年に専門雑誌または単行本・報告書に掲載された医療制度改革に関する英語重要論文53論文(または単行本の1つの章)を収録しています。第1巻「思想(ideas)、利害関係と制度」は次の4部構成で、25論文を収録しています:第1部「理論的アプローチ」、第2部「国際比較のための方法論的分析枠組み」、第3部「医療改革と思想の力」、第4部「医療領域の利害関係とアクター」。第2部「[医療費]抑制(retrenchment)、優先順位と連帯」は次の6部構成で、28論文を収録しています:第1部「国際比較からみた医療改革の教訓」、第2部「医療と市場」、第3部「医療政策と費用抑制」、第4部「優先順位の設定と配給」、第5部「連帯の原理」、第6部「医療改革の予期された結果と予期されなかった結果」。第1巻冒頭の比較的長い序文(25頁)中の各論文の簡単な解説を読んでこの領域の研究動向・全体像を把握した上で、自己の興味がある論文を読むのが効率的と思います。みを提起した野心的著作です。み(信念)に基づいて、さまざまな経済分析を行った12論文を収録しています。いずれも全米経済研究所が2008年に開催したカンファランスで発表されたものだそうです。pages)[国際比較研究]<アメリカの平均寿命は1950年には世界12位だったが、2009年には28位に後退している。death)の多さが原因であるされることもあるが、それらの影響を除いた50歳の平均余命(高齢期余命)も29位にとどまっている。報告書です(全14章)。あげ、詳細な国際比較を行っています。伸び悩んでいるオランダとデンマークの「事例研究」も行っています。明確な結論は得られず、本報告書は今後の研究の「出発点」とされています。activism)の役割、機会とジレンマを、国際比較の視点から、包括的に分析した(おそらく世界初の)ユニークな本です(全16章)。取り上げられている国は、イギリス、アイルランド、オランダ、ドイツ、オーストリア、マレーシア、オーストラリア、カナダ、イギリスの9か国です(第3~15章。ヨーロッパの概況も含む)。最後の第15章では、消費者団体と製薬企業等とのデリケートな(ambiguous)関係も分析しています。3人の編集者はすべてオーストラリア・ディーキン大学所属です。pages)[国際比較研究]<アメリカでは医療分野の利害衝突が大きな社会問題になっている。それは、企業家的に行動する医師、医師と製薬企業との結び付き、営利企業・保険の医師に及ぼす影響等から生じている。このような利害衝突は社会に重大な影響を与えているが、アメリカだけに限られるわけではない>このような視点から、アメリカとフランス、日本における利害衝突の詳細な比較検討(事例研究)を行い、終章の最後(247-250頁)で解決策を提示しています(全11章)。pages)[国際比較研究]アメリカとドイツの研究者による、合計30もの患者の事例分析をベースにした、デンマーク、ドイツ、スウェーデンとアメリカの医療のユニークな国際比較研究です(全10章)。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。36(2):104-113,2011)[文献レビュー]病院は古くから地域・国家の健康で重要な役割を果たしてきた。健康増進はアメリカ医療で注目を集めており、2010年の医療改革ではより重要になるであろう。本論文の目的は、体系的文献レビューによりアメリカの病院の地域での健康増進サービスについての以下の3つの問いに答えることである:(a)健康増進サービスを提供している病院の特性、(b)病院が健康増進サービスを提供する理由、(c)健康増進サービス導入のプロセス。1985~2009年に発表された、アメリカの病院の健康増進サービスについて論じた学術論文255から、事前に定めていた基準を満たした25の実証研究論文を選択して検討し、以下の結果を得た。病床規模、病院システム・連合・ネットワークへの参加は健康増進サービスと正の関連がある。地域の1人当たり所得の中央値、健康増進サービスがすでに存在すること、65歳未満人口、貧困ラインを超える人口、雇用レベルも健康増進サービスと正の関連があった。病院の所有形態、マネジドケア、病院間競争と健康増進サービスとの関連は不明確であった。サービスの地域での普及状況、他病院のサービスを模倣しようとする行動があげられた。非営利病院に免税特権の代償として地域貢献サービスを義務づけた州法)の存在は重要ではなかった。健康増進サービスを実施するために、病院はマネジメント手法を用い、資源をシェアし、地域の諸組織と協同していた。二木コメント-このテーマについての初めての体系的文献レビューのようです。68(2):131-155,2011)[文献レビュー]高齢者はそれ以外の年齢層に比べて、病院の救急診療科受診が多く、しかもそれにより有害事象を受けることが多い。アクセスが救急診療科受診に与える影響に注目しながら、高齢者の救急診療科受診の文献レビューを行った。その結果、高齢者の救急外来受診が多いのは「不適切な過剰受診」のためではないことが確認できた。プライマリケア等が充実していれば、相当数の救急診療科受診を予防できることが示唆されたが、それの効果を具体的に検討した論文はほとんどなかった。地域住民全体を対象にした調査研究もほとんどなかった。二木コメント-アメリカの救急診療科受診についての最新の文献レビューで、日本で同じテーマの調査研究を行う上で参考になると思います。305(19):1978-1985,2011)[量的研究]近年アメリカの病院の救急診療科は減少しているが、救急受診患者は増加している。この傾向は公的保険患者と無保険者で著しい。病院や地域の特性、市場的要因と救急診療科閉鎖との関連についてはほとんど明らかになっていない。救急診療科を有する病院は1990年の2446から2009年の1779へと19年間で27%も減少していた(この間に救急診療科を閉鎖した病院1041、新たに開設した病院374)。営利病院と利益率の低い病院は閉鎖確率が高かった。閉鎖確率は、病院間競争が激しい地域にある病院や、低所得地域の病院でも高かった。二木コメント-日本でも、この論文を参考にして、救急病院減少の要因についての実証研究を行えると感じました。年間、特定の外科手術を手術数の多い病院に集中させるさまざまな取組みがなされてきたが、高リスク手術紹介パターンが変化したか否か、手術死亡率にどのような影響がみられたかは不明なままである。つを受けた患者について、各手術別に、患者が集中する病院(年間手術が最高十分位群の病院)の手術数と市場集中度の動向を調査した。ロジスティック回帰分析により、病院手術数と市場集中度が手術死亡率(死亡退院または術後30日以内の死亡の割合)に及ぼす経時的な影響を評価した。