2012僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。低ナトリウム血症の患者さんでADH(抗利尿ホルモン)分泌を見つけるのはたやすい。尿浸透圧が血漿浸透圧より高ければADHはオンだからだ。water)ということだ。そこから、なぜADHが出ているのかを見つけるのはたやすくない。of起立性低血圧があるからだ。そのうえでADHが訳もなく(inappropriatelyというが)出ていると判断した時にどうするか。これまたどの患者さんも少しの痛み、少しの鎮痛剤、少しの嘔吐などがあって(これらはADH分泌刺激)、それらに帰着させようとしがちだ。こないだ診た患者さんは、一週間前の退院時には135mEq/lのナトリウムが今度の入院時に120mEq/lだった。その後生理食塩水を与えられた結果ナトリウムが114mEq/lになって(生理食塩水が尿よりも希釈なため塩をあげるつもりが水を余計にあげてしまったということ)コンサルトが来た。このような急性の低ナトリウム血症ではその期間に何かがあったと考えるのが常套だ。新しい薬、新しい何か。hemorrhageから副腎不全かなあなどと考えていた。いう一本槍な推理をすると、当たるも八卦当たらぬも八卦だ。たしかに患者さんは血圧も低めで、カリウムは少し高く、HCO3は低めであった。ACTH刺激試験をすると副腎の反応は良好で、結局この推理は否定。確かに副腎不全crisisっぽい切迫感のあるlethargyがなかった。代わりに指導医がADH分泌腫瘍を疑って、重喫煙者なことから胸部レントゲンを撮ってみるとなんと腫瘍が。腫瘍疾患は慢性の経過をとるので急性なプレゼンテーションの鑑別診断には入れないという落とし穴を、経験豊かな指導医が補って診断にいたった(まだ確定はしていないが)。たしかに、言われてみると痛みや嘔吐といったよくあるADH刺激因子がこの患者さんには見られず、ADHはジャンジャンでているのに(尿浸透圧は約600mOsm/kgと、生理食塩水の約二倍)その理由が見当たらなかった。いうときにはSIADHの原因疾患リストを思い出し丁寧に捜査を進めなければならない。仕事2012/01/22idrabiotaparinuxなお、antidoteのある新規抗凝固薬も開発されている。そのひとつがidrabiotaparinuxで、これはfondaparinuxを安定化して週一回の皮下注射でいいように工夫したidraparinuxに、さらにbiotin分子をくっつけたものだ。315)でwarfarinと比較されたが、出血のリスクが高くスタディは中止になった。aventis)があきらめずにこの薬にビタミンB群のbiotinをくっつけて、卵タンパクのavidinを注射すればこの薬がavidinにひっついて血液循環から除けるようにした。92)、薬効はidraparinuxとほぼ同じだった。出血リスクもほぼ同じだが、idrabiotaparinuxの投与群で出血したうちの3例にavidinが用いられ、彼らはみんな助かったらしい。trialが進行中だ。これらの薬はfundaparinuxのイトコであるから、主に尿排泄でありCrClが30ml/min以下の人には用いられない。fundaparinuxのタンパク質結合率が94%(ATIIIに結合)であるから、おそらくこの薬も透析で除くことはできないと思われる。avidinによって血中から除けるのならよいが、どれくらいeffectiveに除けるのかはどこにも書いてない。fibrillationは最もcommonな心疾患のひとつであり、しかも脳梗塞予防に用いられる抗凝固薬がwarfarinでほぼ独占されていることから、多くの製薬会社が新規抗凝固薬の開発に血道をあげている。K摂取量などにより薬物血中濃度が不確定なので抗凝固作用のモニタリングが必要で、薬が効き過ぎればひどく出血するし、horribleな薬だ。それに代わる「安全で便利な」抗凝固薬が待たれているわけだが、いまのところ米国では2つの薬、欧州ではさらにもうひとつの薬が認可されている。Ingelheim社の商品だ。Pharmaceutica社の商品。Squibbが共同開発した商品だ。inbitorと呼ばれる。883)でwarfarinと比較され、non-inferiorityが示された。use"とされている。protein-boundで透析可能ではない。前掲の患者さんがこの薬を飲んでいたら、私たちが透析で助けることは出来なかったかもしれない。981)でwarfarinと比較され、同じくnon-inferiorityが示された。mortalityがwarfarinよりも有意に低いことを示した初めてのスタディでもあるという。review(fast-trackのようなものか)を始めて、三月までに決定が下されるらしい。rivaroxabanもapixabanも、dabigatran同様に抗凝固作用をreverseするantidoteがない。1573)は出たが、この製剤は欧州でのみ用いられている。透析でも除けないし、心配だ。2012年は、多くの新規抗凝固薬が出ては消える年になるかもしれない。roundで発表したことをまとめておく。一日一日に出来ることをする、防日区画室(一日という区切られた時間)のなかで目の前にあることに集中する、そして信じること。inhibitorのdabigatran(商品名pradaxa、日本ではプラザキサ)が透析可能かという話だ。fibrillationの脳梗塞予防に用いられる新しい薬だ。結論から言うと、タンパク質結合35%、分子量は約400、distributionは50-70Lだから透析可能だ。この薬は80%が腎排泄で、腎機能が悪い人には注意が必要だ。evidence"となっている。カナダではCrClが30ml/min以下の患者には禁忌だ。1139)で、CrClが30ml/min以下の患者は除外されているからだ。bleedingでやってきて、いま無尿の急性腎不全に陥って困っている"というコンサルトを外科ICUから受けたからだ。VII・cryoprecipitate、etc、あげられるものは全てあげたが出血が止まらない。抗凝固剤には出血のリスクがある。この薬には抗凝固作用をreverseする薬がない。認可される前から外科、消化器内科などがとくにこの薬に心配していた。out(経過フォロー中に飲むのをやめてしまった人)の率が高かった。bleedについてはdabigatranのほうがwarfarinより多かった。無尿になったらdabigatranは体内にとどまってしまい、出血も止まらない。overloadにもなってしまうだろう。透析カテーテルを抗凝固の効いた患者さんに挿入するリスクはあったが、右内頚静脈にあった中心静脈カテーテルをガイドワイヤーで入れ換えただけで済んだ(その分外科ICUが左内頚静脈にラインを取ってくれたわけだが)。出血もおさまり、なにより患者さんの腎機能が回復して、危機を脱することができた。この患者さんは幸い一命を取りとめたが、この薬が認可されてから世界で(製造者が把握しているだけでも)260の出血による死亡例が報告されており、FDAもついに先月からinvestigationを始めた。doi:10.1001/archinternmed.2011.1666)、この薬がマーケットに残れるかどうかは分からない。いずれにせよ、1透析可能性(dialyzability)、2新規抗凝固薬、について学習する良い機会だった。なにより患者さんが助かってよかった。2については別に簡単にまとめる。1543)と同じ研究者が発表したのに続く、二匹目のドジョウだ。biasと言えそうだ。Dが作れなくなった患者群には有効かもしれないという希望的な可能性は残るが。dialysisの患者さんを診ることがある。nurseに色々教わった。考えてみれば在宅血液透析は日本にほとんどないだろうから少し書いてみる。NxStageは透析膜やチュービングがカートリッジになっており、機械にそれを嵌め込むだけなので簡単だ。upすれば準備完了だ。透析液は5Lバッグに入っているのを吊り下げればよい。SAKと呼ばれる滅菌された濃縮液(72時間もつ)もある。これは、水道水をドボドボ40L-60L注ぐと少しずつ機械が滅菌して濃縮液と混ぜて透析液を作ってくれる仕組みだ。バッグを毎日吊るさなくても済むので楽チンだ。NxStageは、透析液の流量を極めてゆっくりにして、少量の透析液で透析するのが特徴だ。どれくらいゆっくりかと言うと、ダイアライザに透析液が入る一端から、透析液中の尿素濃度がどんどんあがって、透析液が出てくるもう一端では血液と透析液の尿素濃度がほとんど同じなほどだ。少ない透析液で最大限の透析効率をあげるため、カリウム濃度は1mEq/lと低く、バッファは40-45mEq/lと高い(bicarbonateの代わりにlactateを使っている)。HDで600ml/minを4時間やれば144Lの透析液を使うことになるから、水の節約になる。fraction、たいてい25-35%)に基づく。flowだから、血液流量を増やせば透析流量も増え透析がはやく完了する。透析流量が150ml/minで25L透析液を使うなら、2時間46分で終わりだ。HDをするのと、はたまた毎日PDするのと、透析の効率をどう比べよう。詳しい計算式はさておき、一週間あたりのKt/Vに相当するstdKt/V(スタンダードKt/V)という概念があって、NxStageではこれを2以上に保つことになっている。lifeは格段に高い。2915)からextrapolateするしかない。これは独立した大きなテーマなので、別に書く。仕事FSGS腎臓内科といえば、腎臓固有のいろんな糸球体疾患をたくさん診るのが仕事かと思っていたが実際はそんなことはない。糸球体疾患はそんなに多くないからだ(大学病院にいても)。そんなわけで、FSGSだの膜性腎症だの医学生のころから知っている腎疾患のことを掘り下げて勉強する機会が実はほとんどない。いえ回診で「FSGSの組織学的分類は?」とか「二次性FSGSの原因は?」とか聞かれてぱっと答えられないのはさすがにまずい。