ここまでのまとめとしては・腎臓内科医もがんに立ち向かう時代である。2五苓散がむくみをとる仕組みは科学的に説明できるのか。調べてみると、水チャネル、アクアポリンに関係しているようだ。バソプレシンの直接支配下にないアクアポリンに。アクアポリンには家族がいて、アクアポリン1、2...など番号で呼ばれる。バソプレシン下に集合管細胞の内腔に出て水を保存するアクアポリン2が有名だが、他にもたくさんある。2以外のアクアポリンについては、まだわからないことが多い。それでも、これらが水以外の分子も通すこと(8がアンモニアを通すことは触れた)、病気にも関わること(4に対する自己抗体がNMOをおこすことは触れた)などわかってきた。120、日本の礒濱洋一郎先生らの研究)。4の抑制に働き、五苓散による脳浮腫治療(慢性硬膜下血腫、あるいは、写真のようなアルコール頭痛にアルピタン®が2016年秋から販売されている)の裏づけになっている。マンガンが関与しているらしいこともわかっている。腎臓ではどうか?上図のアクアポリン3-5に、どのように作用するのか?調べた限りでは見つからなかった。日本腎臓学会が、すでに研究しておられる先生方と協力して、世界に通じるあらたな水代謝メカニズムをみつけたらステキだなと思う。平素よりお世話になっております。ツイッターで貴ブログを知ってから、楽しく拝読しております。たくさんの論文を昇華しておられるのに驚嘆します。このたびは、調べてほしいことがあってメールしております。漢方でむくみの治療に用いられる五苓散は、どんな仕組みで効くのでしょうか。西洋薬と併用したらよかった、などのデータはありますか。お忙しいところお手数掛けて恐縮ですが、調べてもらえれば幸いです。回答お待ちしております。今後の貴ブログの発展を祈念しております。Cinnamomi)という5種類の生薬を配合したもの。漢方でむくみにもちいられる代表的なお薬だ。...が、恥ずかしながらいままで存在も知らなかった。sense!"と歌う。大建中湯、というように1:1的に漢方が処方されることがある。西洋の利尿薬を飲んでいる患者さんに漢方を併用したらどうなる?してもいいのか?したら効くのか?腎臓の仕組みがいろいろわかっている今だから、数千年の歴史をもつ東洋の智慧を科学的に解明できるかもしれない。ブルーオーシャンにスポットを当てれば、そこからブレイクスルーが起こるかもしれない。そんな前向きな「補完主義者」の視点で、このテーマが現在どこまでわかっているのかを調べてみよう。4では、診断と治療に関してであるが以前にも述べたようにこんな疾患があるという事を疑う事が非常に重要である。AKIがあって、直近のPT-INR>3.0の人には鑑別のなかに入れるべきである。DOACの場合にはINRでは判断できない。ここで、AKIを診断する話になるがAKIの診断で重要なのは3つである。1病歴-(その人がどんな薬をのんでいるか?血圧低下のエピソードが直近でないか?造影剤を直近で使用していないか?)2画像検査-腹部超音波検査で水腎症の有無や腎の大きさの確認でCKD合併の鑑別など3尿沈渣-尿沈渣で顆粒円柱や蝋様円柱の存在がATNを示唆しないか。これを行いAKIの原因を絞り込むことが重要である。その後ARNの鑑別には血尿(顕微鏡的でも肉眼的でも)の有無を考える必要がある。診断をつけるのであればもちろん腎生検ではあるが、出血リスクが非常に高いため行う事は推奨されていない。診断に関しては腎生検をなるべくまずは避けて、AKIの原因を探るという事が重要である!まさに、患者さんに病歴を聞いたりすることが非常に重要になっている!!治療に関してであるが、基本的には支持療法である。・INRを治療域にすぐに戻すことが改善につながるかについては不明確なところである。できることとしては糸球体内圧を低下させるために血圧のコントロールを行い、抗凝固薬の量の調整を行う事である。予防がやはり大事でワーファリンを使用する場合には、しっかり評価を行いながらすることが重要となってくる。DOACを使う際にもヨーロッパのガイドラインでは3か月毎には腎機能をフォローすることが推奨されている。下記にどのくらいの頻度での推奨期間かを示して、このシリーズは終了する。months薬はいい部分も悪い部分も大きいので、しっかりと注意をしていく必要性がある。3前回の話までで、ARNの概念と認知をしていただいたと考える。今回は少しふみ込んでの話をしていく。ARNのメカニズムはどんなメカニズムなのか?・わかっている事:大まかな機序に関しては明確になっている。糸球体透過性の破たんにともない、出血がボウマン嚢に流出し尿細管に流出する。赤血球が赤血球円柱を尿細管で作り閉塞や尿細管虚血を生じる。receptors)が糸球体の内皮細胞に発現していて、これがトロンビンによって活性化されている。K拮抗薬の投与によって内皮細胞障害を生じ、糸球体出血を生じさせるのではないか?と考えられている。これは、どう物実験などでも検討はされている。ワーファリンやダビガトランなどの治療合併症として、高血圧が知られているが、これは内皮細胞障害にともなうものではないかと考えられていて、また高血圧がさらに腎機能障害を助長する可能性がある。分子生物学的メカニズム:プロテインCがpodocyteの壊死の防いでいる。ARNは何かしらの予後につながるのか?・ARNがあることで、腎予後や全死亡率の上昇につながることが分かっている(KI:2011)。ここまでで、ARNがおおまかにどのように生じるのか?起こることがあまりよくないことなんだなとつかんでもらえたら幸いである。これは、赤血球円柱の所見の図である。2前回抗凝固薬の基礎的なことについて話した。nephropathy)についてである。ARNに関しては見逃している可能性がある抗凝固薬の合併症として非常に多い。ワーファリンに関しては60年以上も使用され、最近になって腎機能に対する悪影響が報告されている。昔は抗凝固薬処方されている人に腎機能障害をみても認知度が低かったため、見逃されていた可能性が高い。今回、この話題に触れさせて頂いたのは、これを読んでいる読者には少しでも認知をしていただいて、腎機能障害の原因に今飲んでいる抗凝固薬があるなと考えてほしかったからである。つねに、僕らは患者を治療はしているが、その治療薬が患者に対して害を与えているのではないか?と考えることが重要である。そもそもARNの定義は何なのか?・AKIと診断され、他の原因がなくINR>3.0の時を定義としている。抗凝固薬飲んでいる人全員が腎機能障害になるか?ということだが、やはりすべての人が腎機能障害になるわけではない。・INR>4以上は生じやすいどれくらいの人に起こるのか?・さまざまな報告があるが、ワーファリン内服患者の20.5%に生じると言われている。ワーファリン以外のDOACなども同じように生じるか?・これに関しては報告が少ない。直接トロンビン阻害薬のダビガトランがARNを起こしたという報告は少数の報告や動物実験で認めている。2011;80(2):181.)。ARNの概念をしっかりとつかんでもらえたらと思う。この続きはまた次回とする。英語2017/06/22CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0.67-0.91)なほかは信頼区間が1.0をまたいでしまう。血圧がさがり体重がへるのもEMPA-REGと同様だ。気になることが3点ある。1点目はサブ解析の結果だ。0.45だが信頼区間は0.19-1.03でギリギリ1をまたぐ。1.08(信頼区間0.72-1.64)で、なんとプラセボと変わらない。このスタディは30カ国でおこなわれたのでアジア系は全体の13.4%とそんなに少なくはない。有意差が出なかったというのは信頼できるデータかもしれない。そのうち「CANVAS-J」みたいな日本のデータがでるだろうが(パンフレットの表紙はこんな感じか?写真)、この結果と余りに違わないか検証する必要がある。アルブミン尿の進展、eGFRの低下、透析や腎による死亡はいずれも介入群で数字上はめざましく低い(CIが余裕で1.0未満)。アブストラクトにもあるように、これらの結果は彼らが事前に計画した仮説検証モデルによれば統計学的に有意とはいえなかった。benefitと言っている。人種差があるかもわからない。SGLT2阻害薬のクラスはどれも腎症予防効果があるように言われているし、その期待に水を差すつもりはない。武器は多いほうがいい。適応のあるひとに期待して使うことも、間違っていないと思う。effect(効くかもしれない)」なことは知っておきたい。ここでやめておいても「効く(らしい)!」で(特に日本では)売れるだろうに、「結局ちがった...」というリスクを負ってでも、この会社と研究者は白黒つけに腎予後のCREDENCE(信用という意味)スタディを走らせている。金儲けだけじゃなくて、ほんとうに結果を追求したいのならplausibleなだけでなくapplaudableと思う。突き詰めてほしいのが3点目、副作用についてだ。以前にFDAが警告していたが、やはり介入群で有意に足切断例がおおかった。ほとんどは趾レベルだが、気持ちが悪いし、いつか足元をすくわれそうだ(写真は絵にかいた穴)。糖尿病患者さんにとって末梢動脈疾患と足壊疽は大問題であり、この仕組みがわかって新しい治療になるかもしれないから研究を期待したい。日本ではまだあまり知られていないようだから書いておくが、SGLT2阻害薬には血糖正常DKA(eDKA)の副作用がある。すい臓のα細胞にSGLT2があるのでグルカゴン産生に傾く。私も書いたが、代謝のお話だし、詳しくは日本の先生方がお書きになったこちらの論文を参照してほしい。こちらはここまで分かっているし、足壊疽も調べたら何か分かるはず。10.1056/NEJMoa1811744、無料で読める)!eGFRが30-90ml/min/1.73m2(30-60の患者が60%、中央値は56)でアルブミン尿(300-5000mg/gCr、中央値は927)のあるDKD患者(HgbA1cは6.5-12%、ドイツのみ6.5-10%、中央値は8.3)を対象にして、カナグリフロジン100mg/日とプラセボを比較したこの試験は、アウトカムに早期から明確な差が出て2.6年で「うれしい」中断となった。プライマリ・アウトカムは1末期腎不全(30日以上の透析、腎移植、30日以上のeGFR15未満)、2Cr増加(ランダム化前・時から2倍以上が30日以上)、3腎・心疾患死亡を合わせたものだった。これが介入群で43.2/1000人・年、プラセボ群で61.2/1000人・年だった。