出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。ホームページ上に転載されています:http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/)。目次1.論文:介護予防の問題点-医療経済・政策学の視点から(『地域リハビリテーション』2011年7月号(6巻7号):522-527頁。視点から(『地域リハビリテーション』2011年7月号(6巻7号):522-527頁。公表していた介護予防の効果についての文献を検証し、「新予防給付の効果(健康増進効果と介護費用抑制効果)のエビデンスはないか不十分」と指摘しました(1)。私は元リハビリテーション医であり、介護予防の全否定論者ではなく、同年8月に発表した論文で次のように述べました。「私は、筋力増強訓練を含めた介護予防の役割をすべて否定しているわけではありません。私が批判しているのは介護予防(さらには健康・自立)の強制と介護予防により介護費用を抑制できるとのエビデンスに基づかない主張です。介護予防に関しても、それぞれの方法の適応と禁忌を明確にし、対象を限定して治療・介入した上で,効果を厳密に評価するという臨床研究の王道に戻る必要があると思っています」(2)。本稿は、2006年に介護予防(新予防給付)が導入されて以降5年間に発表された厚生労働省・政府の諸資料、国内外の実証研究を用いて、以下の5つの柱立てで費用抑制効果の有無を中心にして、介護予防の効果と問題点を再検証します。私が2006年に行った介護予防の文献レビューの概要を紹介します。次に、保健医療サービスの経済評価の留意点・常識を5つ述べます。第3に、2006年以降に発表された介護予防の経済効果についての日本語文献を検討します。第4に、さまざまな介護予防のうち、国際的にもっとも活発に行われている転倒予防を中心にして、英語文献をレビューします。介護予防の費用抑制効果試算が5年間で大幅に減額されていることを示します。1.2006年時点での介護予防の文献レビューの概要まず、私が2006年に行った内外の介護予防の文献レビューの概要を紹介します(3)。2005年の介護保険法改正で、介護給付費の伸び率を長期的に抑制する切り札として導入された介護予防には、医療・介護政策の立法「プロセス」面で、大きな特徴がありました。それは、従来の政策の多くが「勘と度胸」に基づいてなされていたのと異なり、厚生労働省が介護予防の効果を科学的に示したとする文献集や調査結果を積極的に公表したことです。これが本当だとしたら、日本でも「根拠に基づく政策」が行われたことになり画期的でした。結果はまったく逆でした。厚生労働省が発表した「介護予防の有効性に関する文献概要」(144論文の概要を収録)を検証したところ、以下の結論が得られました。向上については、『厳密な意味でのエビデンスが得られている』と言える。他面、地域居住の軽度者に対する口腔機能向上と栄養改善の効果,および運動機能訓練によるADLまたはQOLの改善効果については、『厳密な意味でのエビデンスが得られている』とは言えない.しかも,なんらかの介護予防による介護・医療費の抑制効果を実証した研究は皆無である」。次に、厚生労働省が発表した「介護予防市町村モデル事業中間報告」では、身体機能に関する項目でも、生活機能・QOLに関する項目でも、改善は概ね5~6割である反面、悪化が3割前後もありました。ついての4つのコクラン・レビュー(体系的文献レビュー)の結果も、次のように厳しいものでした。体力増強訓練」は「現時点では、その方法をガイドするデータはほとんどない」、高齢者の転倒予防については「介入は転倒予防には効果的だが、転倒関連の事故を予防できるか否かは必ずしも明らかではない」。家屋環境の評価・改善については「介入の効果を判定するには不十分な根拠しかない」、ヒッププロテクターの「効果の根拠はない」とされました。当時、これらのレビューでは経済評価の検討は行われていませんでした。)を行う際の留意点・常識を5点述べます。[第27回日本老年学会での報告では4点指摘しましたが、それに1点(第3)を追加しました。]第1、そして最も重要なことは、効率化と医療費抑制とは異なることです。具体的には、効率化とは費用対効果の向上(費用÷効果比の低下)であり、効率化により費用が増加することもあります(4)。政府の社会保障改革に関する集中検討会議の第9回会議(本年5月12日)の配布文書には「よりよい社会保障給付費をより低いコストで実現するという『効率化』を目指すべき」と書かれていましたが、これは経済学的に誤りです。サービス)の経済評価では、費用対効果の判定基準は費用抑制の有無ではなく、QALY(質を調整した生存年)1年延長当たりの追加費用が通常医療に比べて少ないか否かとされるのが一般的です。この場合、新しい医療技術により費用が増加することは当然の前提とされています。アメリカでは追加費用の「閾値」は5万ドル(または10万ドル)、イギリスでは3万ポンドとされていますが、この数値に科学的根拠はありません(5)。第3は、なんらかの介入的保健医療プログラムの経済評価を行う場合には、介入群の費用に介入費用(事業費)を加える。過大評価になってしまいます。これの実例は、4つ目の柱で紹介します。第4は、予防事業・プログラムの最近の文献レビューでは、予防の費用対効果が治療に比べて優れているとは言えないこと、および医療費抑制効果がある予防はごく一部であることが確認されています(6,7)。日本でも、岡本悦司氏の厳密な文献レビューにより、国保ヘルスアップ事業(生活習慣病対策)により医療費が総じて4~5%程度増加することが実証されています(8)。日本では伝統的に「予防は治療に勝る」と言われていますが、医療経済学的にはこれは必ずしも正しくありません(これは医学的評価とは別次元の問題です)。逆に増加する可能性があることです。禁煙プログラム費用のシミュレーション分析では、禁煙者の医療費は短期的には喫煙継続者に比べて減少するが、長期的には(プログラム開始15年目以降)、禁煙者の累積医療費は喫煙継続者のそれを上回るとの結果が得られています(9)。介護予防の経済評価を行う際にも、これらの点に留意する必要があります。第3に、2006年以降に発表された介護予防の経済効果についての日本語文献について検討します。最近は日本でも介護予防の医学的効果をランダム化比較対照試験(RCT。以下、ランダム化試験)に基づいて厳密に検証した研究が少数ながら発表されるようになっていますが、経済的効果をランダム化試験で検証した研究はまだ行われていません。非ランダム化試験により介護予防の経済評価を行った論文はいくつか発表されていますが、介護予防の事業費用(介入費用)を含んだ厳密な経済評価は吉田裕人氏等の研究のみです(10)。使い方教室)参加者の3年間の老人医療費および介護費用を検討しました。事業開始時点では、参加者と非参加者の月1人当たり平均総費用は同水準でしたが、その後3年間に参加者の総費用が横這いであったのに対して、非参加者の総費用は漸増していました。介護予防事業の経費を組み込んで費用便益分析を行っても、大きな便益(資源の節約)を認めました。この研究は、介護予防事業の長期間の経済的効果を実証した世界初の研究と高く評価できます。著者自身も認めているように、この研究では介護予防事業の費用が過小に見積もられ、ランダム化試験でもないという「限界」もあります。対象は人口が少なく、人口移動も少ない農村部を対象にしており、この結果が都市部に当てはまる保証はありません。)の一連の報告を検討します(11)。それによれば、要支援1を対象にした新予防給付は、対照群に比べて、1年間の要介護度悪化を4割、介護費用を3割も減少させるという大きな効果があるとされています。要介護度悪化は減少したものの、統計的有意差はありませんでした。多く、報告も「さらに検討を続ける必要がある」と明記しています。よるこの報告書の解説論文はこのような制約に触れず、効果のみを強調しており、疑問を感じました(12)。私が一番問題だと思うのは、この報告では、「ほぼ同一と見なせる群において施策導入前後のデータは存在しないため」(これは事実です)、予防給付導入前の要支援(ヒストリカルコントロール)と導入後の要支援を「同等」と見なして比較していることです。要介護認定基準は2006年4月に変更されたため、両者は同等とは言えません。私は、新しい要支援1は古い要支援よりも軽症であり、予後も良好な可能性があり、それが新予防給付により要介護度を4割も減らせた、費用を3割も削減できたという、一般の医学的介入の費用効果分析では考えられない大きな(大きすぎる)効果を生んだ可能性があると考えています(ただし、これの「物証」はありません)。報告でも、同様のことが生じた可能性があります。要支援1対象の新予防給付の費用効果分析の計算そのものは、現実のレセプトデータを用いて、かなり厳密に行われています。特定高齢者施策の費用効果分析には、方法的に大きな問題があります。費用効果分析を行っていることは問題です。施策1人当たりの費用は施策の総費用を施策参加者数で割って計算するべきであるにもかかわらず、全高齢者数で割って計算しているため、1人当たりの介護度悪化防止に係る費用の極端な過少推計になっています。岡本悦司氏は、この点を具体的に指摘した上で、「費用の定義と把握の重要性と、分母となる費用次第では結果が大きく左右される経済評価の不確実性を示している」と適切に指摘しています(13)。報告の追跡期間は1年間に限定されており、長期効果はまだ明らかにされていません。日本福祉大学の徐・近藤氏がa県の7保険者データを用いて独自に行った「新予防給付導入による介護サービス利用回数変化とアウトカム」評価では、通所系サービス利用者では、利用回数減少群の1年後悪化率は利用回数増加群より4倍も高かったとの結果が得られています(15.2%対3.8%)(14)。この結果に基づいて両氏は新予防給付導入による要支援者の給付限度額引き下げにより、介護給付費が増えた可能性を指摘しています。結論とは正反対であり、今後の検討が必要と思います。第4に、さまざまな介護予防事業のうち、国際的にもっとも活発に行われている転倒予防を中心にして、効果と経済評価についての英語文献レビューを検討します。大規模でしかも最新の体系的文献レビューは、「地域居住の高齢者の転倒予防」についてのコクランレビューです(15)。このレビューは、様々な転倒予防事業111のランダム化試験の結果を詳細に検討し、運動プログラムは効果がある、ビタミンD摂取や家屋改造は一部グループを除いて効果がない、向精神薬の離脱と白内障手術は効果があるとの結論を得ています。先述した2003~2004年のコクランレビューと比べると、転倒予防の効果がより明確になっています。evidence)がある」と結論づけています。15試験の文献を直接読んだところ、この結論は誤りで、むしろ逆であることが判明しました。15試験のうち、介入費用と保健医療サービス費用の両方を明示しているのは9試験にすぎませんでした(242~249頁の「付録4」に一覧表が掲載されている15試験のうち、2、5、7~9、11~14番目の試験。これら9試験についてみると、介入群の総費用(介入費用と保健医療サービス費用の合計)が対象群の費用(保健医療サービス費)に比べて多いものが6、少ないものが3でした。介入群の方が総費用が多かった6試験のうち、費用を保健医療サービス費のみに限定して比較すると、介入群の方が対照群より費用が少ないものが2試験、差なしが1でした(残りの3は、介入費を除いても、介入群のほうが費用が多い)。過大評価が生じることを示しています。介入群の方が総費用が少なかった3試験はすべて追跡期間が1年でしたが、介入群の方が総費用が多かった6試験には追跡期間が2年、3年のものがそれぞれ1つ含まれていました。(ランダム化試験121をレビュー)では、それの短期的効果(1年前後)は確認されているが、「リスクと長期的効果についてのエビデンスは不十分」とされていました。経済評価のレビューは行われていませんでした(16)。コクランレビュー「高齢者の転倒予防のためのポピュレーション戦略」(すべて非ランダム化試験の6試験をレビュー)では、転倒関連の外傷の有意な減少は確認されていましたが、やはり経済評価のレビューは行われていませんでした(17)。転倒予防の体系的文献レビューで衝撃的なのは、ゲイツ等の「地域・救急医療での高齢者の転倒・外傷予防を目的とした多面的評価と的をしぼった介入:体系的文献レビューとメタアナリシス」です(18)。これは、「多面的評価と個々人のリスクに対応した介入」という効果がより期待できる転倒予防プログラムに対象を限定した19のランダム化試験または準ランダム化試験のレビューです。ついても差はない、しかも対象をいくつかのサブグループに分けて分析しても差はない、という結果でした。私が調べた範囲で最新の転倒予防の費用効果分析は、アービン等の「転倒ハイリスクの地域居住高齢者をスクリーニングし、デイホスピタルで[多面的]転倒予防プログラムを行う費用対効果」(ランダム化試験)で、介入群の転倒率は対照群より8%少なくなっていましたが、介入群の総費用(プログラム費用+対象のスクリーニング費用+医療費)は対照群に比べ35%も高くなっていました(19)。以上の英語文献(レビュー)の結果をまとめると、介護予防のうち実証研究がもっとも進んでいる転倒予防ですら、長期的効果や費用抑制効果は証明されていないと言えます。公式に発表した介護予防の費用抑制効果の試算がこの6年間に大幅に減額されていることを示します。厚生労働省は、2005年に発表した「介護給付費の見通し-ごく粗い試算」で、「介護予防対策が相当進んだケース」では2025年には介護給付費は1.9兆円(17.9%)も抑制できると試算していました。介護給付費は介護費から1割の利用者負担を除いたものですから、2025年には介護費は新予防給付により2.1兆円削減されることになります。示した根拠はきわめてあいまいでした。新予防給付導入の政策的意図を以下のように推察しました。新予防給付に大きな健康増進効果と費用抑制効果があるとナイーブに信じ込んだとは考えられない。そのために、私は、今回の介護保険制度改革の隠れた本丸は制度存続のための被保険者の拡大による保険料収入の増加だったが、それが挫折したために、保険給付額の抑制しかできなくなり、それへの国民の不満をそらすために、一見口当たりの良い新予防給付の創設を前面に出した、と判断している」(3)。より2025年には介護費用は0.6兆円程度抑制されるとされました。この6年間で介護予防の費用抑制効果は2.1兆円から0.6兆円へとなんと7割も減額されたのです。この「医療・介護に係る長期推計」は厚生労働省が作成したと思われますが、そのどこにも、この減額への言及はありません。辻一郎座長のまとめ的発言に飛びついたのだと推察しています(議事録5頁)。この数値はこの検討会の公式資料を含めて、厚生労働省文書のどこにも記載されておらず、あくまで「非公式」のものです。以上の検討から、介護予防事業が始まってから5年経つにもかかわらず、それの介護費用削減効果は国内的にも、国際的にも、まだ実証されていないことが明らかになりました。限定すれば、介護予防事業の一部については費用対効果に優れているものが発見できる可能性は否定できないと思います。海外でのランダム化試験の総合的結果と保健医療サービス一般の経済評価の常識に照らせば、介護予防全体に大きな費用抑制効果があると主張するのは控えめに言っても無理がある、厳しく言えば幻想であると考えます。マネジメント研究科)と近藤克則氏(日本福祉大学教授)に感謝します。[本稿は、2011年6月15日の第27回日本老年学会パネルディスカッションI「介護予防:現状・課題と新たな挑戦」での同名の報告に、一部加筆したものです。7月1日の閣議でそれを「報告」しました。踏襲しつつ、一部修正したものです。本稿では、両者の異同にも注意しつつ、「成案」のポイントと今後の実現可能性について、医療改革部分を中心に検討します。オンライン」6月16日。「成案」で注目すべき点は以下の4つです。閣議決定が見送られた第1に注目すべきことは、「成案」が「閣議決定」されなかったことです。「2015年」から「2010年代半ばまで」と曖昧な表現に変わったこと、およびそれに「経済状況を好転させること」等の条件が付けられたことに焦点が当てられています。それよりも、多くの民主党議員や国民新党が反対しため、「成案」が「閣議報告」にとどまったことの方が重要です。「閣議決定」と異なり「閣議報告」は、少なくとも法的には、菅首相の退陣後に成立する新しい内閣に対する拘束力を持たず、次期首相の政治判断で方針転換がありうるからです。(2008年11月)の復活・復権であることです。「拙論」では、私がこう判断する根拠として以下の3つをあげました。(1)改革のスタンスが同じ。とも、改革を行わなかった場合より増加することを明示した。評価ですが、「成案」でも同じです。