0.5mg/dl以上)に12週間投与したところ、たんぱく分解は減ったが合成も減ってしまい(プラセボ群では合成は増えた)差し引きは変わらなかった。ω3以外のサプリメントはどうか。聞くのがカルニチンとクレアチンだ。Chevreulが肉汁から発見し命名した)ので無理もない。カルニチンはリシンが腎臓と肝臓でビタミンB6、ナイアシン、ビタミンC、鉄などの存在下にメチオニンのεアミノ基がトリメチル化されて生合成されるが、肉(とくにヒツジ、ヤギ、ウマなど)からも摂取される。長鎖脂肪酸がミトコンドリアの外膜を越え内膜を越えTCA回路にたどり着くためのシャトルの役割をしており、長鎖脂肪酸は安静時の骨格筋・心筋の主エネルギー源なので、よくダイエットに効くなどと言われる。カルニチンは水溶性で分子量が161g/molのため透析で喪失されることから、静注で補うことがある。関連した病気があるので測れる;ある検査会社では総カルニチンの基準値は45-91μmol/l、遊離カルニチンは36-74μmol/l、アシルカルニチンは6-23μmol/l)。一方でカルニチンが動脈硬化に関連するという心配があるが、ひとつの研究では腸内細菌で代謝されつくられるTMAO濃度が高い場合に限るという結果だった。静注ならいいのかもしれない。一方のクレアチンも筋肉のエネルギー源(CKすなわちクレアチンキナーゼによりリン酸化されATPが消費される)で、何段階か経て筋肉まで届く。生合成の場合、まず腎臓の近位尿細管でアルギニンとグリシンからAGATによりguanidinoacetate、GAAができる(マウスとちがいヒトでは肝臓などにもAGATがある)。GAAはGAT2を通って肝臓に入り、GAMTによりS-adenosylmethionine(SAM)からメチル基を受け取りクレアチニンになる(SAMはS-adenosylhomocysteine、SAHになるがメチオニン回路でSAMに戻る)。してできたクレアチンが筋と脳にSLC6A8遺伝子にコードされたCRT(Na+/Cl-依存クレアチントランスポーター)を通って入る。筋と脳でCKのタイプが違う(CK-M、CK-B、心筋はCK-MB)のはよく知られているが、CKは細胞質で二量体、ミトコンドリアで八量体だそうだ。ほかに食事から50%くらい摂取される。腎機能が低下すると、腎臓のAGAT活性が低下しGAAが減る。尿毒素物質のグアニジン化合物、とくにβ-GPAはCRTを阻害しクレアチンの取り込みを落とす。CKD、透析患者さんにカルニチンやGAAを補充して筋肉がつくかは、まだわからない。クレアチンが非酵素的に分解されたのがクレアチニンなので、補充すればクレアチニン値はあがる(クレアチンサプリメントをのむ人の急性腎障害でクレアチニン38mg/dlというのをみたことがある)。カルニチン欠乏になり、カルニチン大量投与を行う。SLC6A8のX-linked異常で脳のクレアチン欠乏症になる。前者ふたつはクレアチン大量投与で治療できるが、SLC6A8異常は脳への取り込み異常なので反応しにくいようだ。それにしても栄養や代謝の話は複雑で、私の文章など専門の人からみればベイビートーク(あのねー脂肪酸がねー、というレベル)だ。彼らはどれだけ勉強するんだろう...すごいなと尊敬する。acid(トランサミン®)は、薬理学で教わらなかったがよくつかわれるので、少し調べておきたい。NafamostatはProstacyclinアナログで血圧低下作用がなく、セリンプロテアーゼ阻害薬としてフィブリノゲンからフィブリンへのたんぱく分解をおさえる。16)で、ヘパリンとくらべて出血は少ないようだが開存性の優劣はスタディによりまちまちだ。24時間ごと膜を交換する日本ではそこまで問題にならないかもしれない。CarbazochromeはAdrenalineの酸化物Adrenochromeと尿素の化合物Semicarbazineが付加脱離反応して生成し、血小板のα受容体を刺激する。それにより細胞内Ca濃度があがり、PLA2を介したアラキドン酸カスケードのup-regulationとCalmodulinを介した血小板収縮(凝集物質の放出)を起こし止血作用を示す。receptorをブロックしてフィブリンとの結合を防ぐ。価格と効果から、WHOの必須薬リストにも載っているキードラッグだ。(今年4月にご逝去なさった)岡本歌子先生が開発なさったことだ。474)いくつかあった。なかでも、ダイアライザ中空膜の表面積は血液ライン内腔の20倍あるのでメインの膜部分をヘパリンでコーティングしようというのが熱い。膜技術の向上が医学の発展につながると堅く信じているのは欧州か日本だが、欧州のがみつかったので紹介する(日本にもあるのかもしれない、大手会社が今年「抗血栓性を飛躍的に向上させた新規高分子材料を開発」というプレスリリースをしている)。(DEAE)をつけプライミング時に液に含まれるヘパリンでコーティングする技術は前からあった。CTA、PSなどのメジャー膜が技術的に困難なので研究がやめになり、最近になってPAN膜でふたたび開発が始まった。polycationによりプライミング時にヘパリンをコートできる。282)で通常HDにおいて有意にUFH、LMWH用量を減らした。出血リスクの高い透析患者さん約120人ずつで、HeprAN膜使用と通常膜(主にPEAS膜とPS膜)+生食ボーラスを比較したところ、成功率(血栓トラブルなく透析を終える)は生食群より有意に高かったが68%だった。+15%の閾値をまたいでしまい、非劣性しかいえなかった。出血事象、その他の有害事象(PAN膜なのでアナフィラキシーとか)の差はかかれていない。出血や術前後で透析されたのでほとんどのひとは1回しか無ヘパリン透析を必要とせず、こういう人が病院にいたときに看護師さんに生食ボーラスの手間をかけるか、同じ効果でいつもとちがう高い膜を使うかは微妙なところだ。Nafamostatか。simple腎臓内科医をしていてなんとなく居心地が悪いのが泌尿器科のお話と血管外科(ブラッドアクセス)のお話だ。教わる機会がないのでもどかしい。ほんとうは腎瘻・尿管ステント留置・シャント造設・グラフト造設はひとりでは難しくても、せめてシャントエコー・シャントPTAくらいできたほうがいいなと思う。nephrologistからの問題提起があって、教えたほうがいいよねという意見が多く出ていた。その泌尿器科関連で、腎の単純のう胞は感染するか?という話題が出た。理論上のう胞は尿細管とつながっているので尿路感染で菌が入り込むことはあり得るけれど、ADPKDでもないとあまり聞いたことがない。744)によれば、119例(81例:definite、38例:probable)の感染のう胞のうち、definiteの68%、probableの91%がADPKDだった。逆にdefiniteの32%は単純なのう胞(29%が単一のう胞、3%が複数のう胞)だった。多いが、ADPKDののう胞感染ぐらいで報告しないだろうから単純のう胞の報告がover-representされているかもしれない。1874)には単純のう胞の総合併症率(出血・感染・破裂など)が2−4%と書いてある。892、ROCなどはないが)。画像でよく用いられ信頼度がたかいのは造影CT、超音波と単純CTでの診断はむずかしい、MRIもいいのだろうが経験が少ない、CT/PETは他のモダリティで証明できないが必要なとき、ということだった。ちなみに肝のう胞の感染にはCA19-9が提案されているが腎にはそのようなバイオマーカーはないようだ。起炎菌は大腸菌が多く、緑膿菌、Klebsiellaなどが続く。エンドソームとして取り込まれ脳に入ると考えられているらしい)。免疫低下リスクがあった。感染した単純のう胞をどうするか。ADPKDの場合、抗生剤で4−6週間押す、穿刺は1腎周囲膿瘍、2どののう胞が感染しているか明らかで、大きく(3−5cmより大きいと抗菌薬は届きにくいとされる)、かつ経皮的に穿刺可能な場合が慣例という。6g/dを6週間と、のう胞穿刺をおこなっていた)。単純のう胞をエタノールや酢酸などの硬化療法でつぶすことがあるが、これは痛みがコントロールできないときなどのレアケースだ。54)、それを阻害する抗HIV薬のようなのがどんどんでている。antivirals)と言うらしい。NS5A阻害薬はDaclatasvir、Ombitasvir、Elvasvir、Ledipasvirなど-svir、NS5B阻害薬はSofosbuvir、Dasabuvirなど-buvir、NS3/4A阻害薬はAsunaprevir、Paritaprevir、Teleprevir、Simeprevir、Grazoprevirなど-previrの語尾をもつ。抗HIV薬のようにコンビネーションで使うのが一般的なようだ。便中排泄で重度腎不全や血液透析の患者さんに使用できるのもあって、業界雑誌に宣伝されまくっている。透析から離脱できるかはちょっとわからないが、移植待ち・移植後の患者さんなら再発予防に適応だと思う。ところで、DAAは肝臓内科医しか処方できないが腎臓内科医も無縁ではないようだ。いうのも、そのひとつombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir内服後の薬剤との因果関係を否定出来ない急性腎不全が9件あり、うち1件が死亡したからだ。使用上注意改訂のリリースをよむと「カルシウム拮抗薬の薬物間相互作用(注:CYP3A4阻害による、Lexicomp®カテゴリーDでAmlodipineは50%減量が奨められている)が原因と考えられる治療抵抗性低血圧および著明な腎機能低下を伴う薬剤性腎障害による多臓器不全で死亡」とある。薬剤性腎障害の部分はわからない、腎生検結果の結果をみるしかない(ステロイドと原病で修飾されているだろうが)。これからデータを集める必要があると思う。P/ABCB1阻害により濃度があがりうるのでカテゴリーC)、ARB(Candesartanは機序不明だがカテゴリーDで濃度があがることがあるという;開始時減量が考慮される)も関与していたかもしれない。「定期的に腎機能検査を」「腎機能低下とCa拮抗薬内服の患者では急激な腎機能低下に注意し起こったら中止を」という注意書きがあるが、もうすこし具体的でなくていよいのかなと心配だ。薬剤相互作用による血圧低下はすぐにでもおこるので、どうしてもCa拮抗薬やARBでなければならない、というわけでなければ避ける(継続するなら減量、血圧モニターするなど)という診療もありかもしれない。DAAがいろんな薬物代謝酵素に影響するのは、ひとつにはその相互作用を利用しておたがいの濃度を上げるようにデザインされているからでもあるようだ。DAAは価格とかいろいろあるがC型肝炎診療の希望だし、相互作用をよく調べて防ぎうる合併症ならば、対策してうまくいけばいいなと思う。RBCとはことなる)は一般に糸球体由来を示唆するが、どれくらい見られたら有意なのか?アメリカ時代に自分で鏡検してなんとなく「半分あれば確実だけど」くらいのイメージだったのと、Mayoで検査技師をしてから医者になった研修医がいて「25%」といっていたのを勝手に信じ込ていたが、ふとしたきっかけを与えられて調べてみるとじつはこの問いについては一定した見解がないらしい。954)、やはり施設ごとまちまちの基準を用いているとあり、「どんなに優れた眼を持った人が評価しても変形赤血球だけで糸球体か非糸球体かを決めることはできないと肝に銘じること」と結論づけられている。GP1-P4(2010)を載せている。臨床側との協議に応じて記載する」と書いてある。検査室からオーダーした先生に「こんな赤血球が見えたのですが」とか「変形赤血球は中等度です」とかコールしている病院もあるのだろうか。赤血球の粒度(テクスチャの粗さを表す程度)によって変形型、均一型に分けて表示する自動分析装置もあるが、これは参考と考えられているようだ。patients日本でも深部静脈血栓症の皮下注予防に非分画ヘパリン(UFH)、低分子量ヘパリン(LMWHのうちEnoxaparinだけだが)、ペンタサッカライド(Fondaparinux)が承認されている。688)が有名で、改変していろんな論文で使われている。血液透析患者さんへの深部静脈血栓症の予防については、米国胸部学会(ACCP)のガイドラインにも腎臓のKDIGO、KDOQIガイドラインにも記載が見つからない。555)」と書いている。Xa)なので不意に出血しうるのと、拮抗薬がないのが心配され、FDAはEnoxaparinの透析患者さんへの使用を認可していない。30ml/min/1.73m2以下の腎不全には使える;LMWHのもうひとつDalteparinは適応1番目が血液透析回路の凝固阻止(日本、カナダなど、米国はoff-label;米国のほうが厳しいのは珍しい)で、血液透析患者さんにも普通に用いられている。31-60mg/dと30mg/dでも有意差がなかった)。塞栓症の予防については非劣性で、数字上は優れていたが有意差を示すパワーがなかった。Xaをモニターできたほうがより安全だが高いし一般的ではない」と書いているが、そもそも皮下注のいいところはモニタリングが不要なところなので微妙だ。Xa活性は出血と相関しない」と言っている。30ml/min未満の腎機能障害と透析患者さんには禁忌となっている(分子量とVdは小さいがATIIIにほぼ結合している)。Xaを測ったものもそうでないものも)という報告もいくつかある。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。