2018僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。薬物療法の介入について今回は糖尿病の患者さんの薬物療法の介入について触れたいと思う。糖尿病の薬は本当に日進月歩で色々と薬が開発されている。そこのところも踏まえて書ければと思う。今回、ADAのを中心に話すが、おおまかな流れは下図のようになっている。治療効果判定は大体3-6か月毎で評価を行う。9%以上ではとくにASCVDリスクをしっかりと評価することが重要である!ADAガイドよりまた、ここで治療の第一選択薬にメトホルミンが必ず入っている。メトホルミンが第一選択になる理由としては心血管死を減らすエビデンスがあることや安価であること、単独では低血糖をきたさず、体重増加を来さない点などが優れていると言える。最近では岡山大学などからも悪性腫瘍の抑制にはたらくのではないか(制御性T細胞の増加と機能を抑制する)ことも報告されている。各薬剤の効果に関しては下記のようになっている。﻿﻿﻿ADAガイドよりここで、SGLT2阻害薬は最近様々なstudyで心や腎への保護効果が言われている。各薬剤に関してまとめた表をのせる。糖尿病ガイドよりここでは、腎機能障害の部分に印をつけた。メトホルミンと主に使うものに関してつけている。﻿ADAガイドより各薬剤に関しては、それぞれの特徴がある。腎機能低下時に使用できる薬剤は極端に少なくなってくる。第一選択のメトホルミンに関しても同様に使用が困難になる。メトホルミンが腎機能低下で使用を控えた方がいい理由は乳酸アシドーシスであるが発症頻度はまれなことも有名である。使用を控えるべきとなっている。日本のメトホルミン使用の推奨に関しては、下記のようになる。腎機能を推定糸球体濾過量eGFRで評価し、eGFRが30(mL/分/1.73m2)未満の場合にはメトホルミンは禁忌である。eGFRが30~45の場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重投与とする。stage5の人はダメだとして、CKDstage3や4の人はどうなの?というものを見た研究を次のブログでお話ししようと思う。腎臓内科をしていると糖尿病の患者さんの診察も必然的に多くなる。腎機能が悪くなった時に薬の相談も受ける頻度が増えるのではないかと思う。このあたりに関しての知識の整理ができればと思う。ガイドラインから振り返ってみる。dateすることができる。DMを出しており、今年も1月に改訂されている。糖尿病治療を行うときに重要なことは1コントロール目標2介入(今回は薬物中心)3合併症管理である。1まずはコントロール目標である。下図はADAのものであるが、目標としてはHbA1c<7.0未満である。ちなみに7.0がどれくらいの血糖なのかは平均血糖で154程度である。これをみてこれを調べていて、このくらいのHbA1cでこのくらいの血糖なのかと知ることができたのは本当に勉強になった。ADAガイドラインより続いて日本では高齢者なども分けて下記のような目標値になっている。高齢者のポイントはその人のADLや認知機能や合併症などを考慮しての数値目標になっている。糖尿病ガイドより糖尿病ガイドよりただ、腎不全患者では腎性貧血などに伴い著明な貧血になった場合には血糖管理目標に関しては注意をする。その際にはGA(グリコアルブミン)を用いた管理をした方がいいという報告が多い。次回に2を簡単にお話をして、最後に文献を用いてメトホルミンに関しての有用性などをお話ししたい。乳酸アシドーシス2018/02/07腎移植後の高血圧~どのようにして治療する?~まず、腎移植後の高血圧に関しての血圧管理目標については、2017年度のACC/AHAのガイドラインでも130/80mmHg未満の推奨である。高血圧の患者の治療にあたって、まずは1カルシニューリン阻害薬の内服で血中濃度はどうか?を確認する。2薬剤でのコントロールを行う。・カルシウム拮抗薬(CCB)第一選択として好まれることが多い。理由:降圧効果が確立しており、CNIによる血管収縮を最小限にするため。reviewでも効果が証明されている。﻿﻿﻿﻿﻿この報告ではプラセボ、ACE-Iに比べて降圧効果としてはCCBが一番効果があったというものである。カルシウム拮抗薬はジヒドロピリジン系と非ジヒドロピリジン系に分かれ、特に非ジヒドロピリジン系に関しては薬剤との相互作用に注意をする必要がある。-ジヒドロピリジン系:アムロジピンヘシル酸塩、ペルジピンなど-非ジヒドロピリジン系:ジルチアゼム塩酸塩、ベラパミル塩酸塩など非ジヒドロピリジン系に関してはCYP3A/4の阻害を行う。CYP3A/4はCNIやmTOR阻害薬の代謝に重要であり、非ジヒドロピリジン系の使用で血中濃度が上昇してしまうので注意する。・ACE-I、ARB追加薬として使用は検討すべきである。動物実験レベルではあるが、シクロスポリンによる腎症の予防に働く。ACE-I/ARBに関してはCKDには有用であることが証明されているが、移植後の有用性の証明は乏しい。いくつかの良くない点も指摘されている。a)シクロスポリンとの併用で腎血管への影響を来し、GFRの低下をおこす。b)シクロスポリン/タクロリムスは尿中K排泄低下を来し、高K傾向になりやすく、ACE-I/ARB使用でさらなる高Kになるリスクがあるc)ACE-Iによって移植患者の貧血を惹起する(5-10%に生じる)。それがシクロスポリン内服で顕著化する。いい点としてはARBによって移植後の尿酸低下をもたらし痛風の予防や降圧・タンパク尿減少に役立つ。ACE-I/ARBは使用するにしても移植後すぐではなく、3-6か月以上たって安定した状態のほうが望ましい。薬剤に関しては、やはり薬剤相互作用をしっかりと確認しておくことが非常に重要である。2015より移植の高血圧管理は非常に重要である。レシピエントにとってもドナーにとっても腎臓は非常に大切であり、我々もしっかり高血圧の管理を知っておくことが重要である。〜まずはしっかりと理解!〜腎移植後に高血圧で悩むことは多い。報告では、大人では50-80%の頻度で生じ、子供では47-82%に生じるとされている。高血圧のコントロールができないと心血管死亡率や移植腎生着率の低下につながる。血圧コントロールを行うことは非常に重要である。→移植後もしっかりと体重コントロールを継続することが重要である。stenosis)→移植後どの時期に生じてもいいが、多くは移植後3ヶ月〜2年の間に生じる。腎機能の回復が遅いものがある。診断:血管造影、腎血管エコー、MRI検査やCT検査が用いられる。腎血管エコーでは最大収縮速度≧2.5m/secが感度・特異度が非常に高く相関性がある。治療:血管形成術や手術。血管形成術でバルーンを広げるだけで80%の狭窄例で成功するが20%で再狭窄をきたす。ステントを置く症例は狭窄を繰り返す症例に用いる。外科手術は成功率は60-90%程度であるが、再狭窄を10%に認める。)→タンパク尿・血尿などの尿検査や腎機能なども含めしっかりとしたフォローをする。・薬物(ステロイド、カルシニューリン阻害薬)→ステロイド:通常は容量をすぐに落とすので慢性的な高血圧になるリスクとしては低い。RCTでも5mgのステロイド維持量とステロイドなしの群で比較しても差が出なかったという報告がある。→カルシニューリン阻害薬:シクロスポリンとタクロリムスではシクロスポリンの方が高血圧の合併症は高い。機序としてはRAA系の増加は一因である。シクロスポリンでは全身の血管抵抗や腎血管抵抗の増大を生じさせることによって高血圧を生じる。両薬剤ともNa再吸収を亢進させNa貯留を起こす。2011腎移植直後は患者さんは体液過剰の状態にあり高血圧は、自然に利尿がついて体液過剰が改善すれば高血圧のコントロールもできてくる。今回は、移植後の高血圧に関しての前半の部分に触れた。次は治療はどうするかを触れたい。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。