本日は、古巣の仙台市立病院の病診連携の会でした。私は、新規抗凝固薬NOACからワルファリンや他のNOACに切り替えを余儀なくされた症例をまとめたので、発表させていただきました。ROCKET-AFまたはARISTOTOLE試験では試験終了時、NOAC中止、ワルファリン再開時に脳卒中/全身性塞栓が増加したことが知られています。日常診療で、様々な理由でNOACからワルファリンに戻る、または他のNOACに切り替える必要に迫られることがあります。・1日2回が飲みやすい1例、その他症状2例このような結果でした。ダビガトラン→ワルファリンが12例も認められ、びっくりしています。最大の問題は、ワルファリン投与開始からINR至適レベル到達までの時間です。ワーファリンナイーブなら、これまでも抗凝固薬なしできていたので、急がなくて良いかもしれません(NOACにリバウンド現象がないという前提で)。それにしてもたとえ2mg/日から初めてはいるものの、24日もかかる症例がありました。この間NOACとワルファリンは併用状態です。それより問題は、ワルファリンの経験例(非ナイーブ例)です。以前の常用量から始めることにしていますが、投与初期の過凝固が心配であり、また急激なINR上昇に備えて3日毎に来院していただいています。これ自体患者さんが大変ですし、またリスクも有ります。当院では、これまで塞栓、出血イベント共にありませんが、両者を併用する期間が多少なりともあり、その期間は腎機能その他により、各個人で相当異なると考えられます。このオーバーラップの時期、採血間隔など考えるべき課題は多大なものがあります。解決策としては、まずできるだけ他のNOACにかえることがあります。今回ダビガトランからワルファリンに変え他症例は、発売初期でまだ他のNOACが上梓されていない、または2週間処方の時の例が多かったようです。理由なら他のNOACに変える配慮が必要かと思われます。出血、飲み忘れ、コスト高などの理由になりますと、他のNOACというわけには行きません。NOACから他のNOACへの切り替え困難でワルファリンへの切替を余儀なくされるケースでは、入院の上へパリンブリッジまたは入院の上ワルファリン経口投与開始、という選択肢を今後より積極的に考える必要があると思われます。NOACが今後ますます普及でしょうが、多く処方していれば、必ず上記のような患者さんに遭遇する。その時にワーファリンのありがたみを知ると同時に、しっかりとした戦略とワルファリン使用のスキルがやはり必要なのであることを再認識いたました。新しいものを知れば知るほど、古いものも必要とされることがある。「温故知新」であり、「温新知故」ということですねえ。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。