今年も、あっという間に一年が過ぎてしまいました。大学病院に居るときよりも、診療に集中するためか時間の感覚が早くなっているように思います。年を取ったと言うことなのかもしれませんが・・。12月27日で仕事納めとなり、私ども三好クリニックは1週間の冬期休暇に入ります。緊急の要件の際には留守番電話にメッセージを残してください。本日28日は恒例の床のワックスがけを行いました。前日に行う荷物整理で本当に短時間で終わるようになって、だいぶ楽になりました。日頃身体を動かしていないので、明日は腰痛で動けなくなっていると思います。皆さん今年はどんな年でしたでしょうか、病気で辛かったこと、あるいは、日常生活で楽しかった事やうれしかったこと、仕事を変わられたり、引っ越しで遠方に移動になった方。病気が治ってとても充実した毎日を過ごされている方。いらっしゃるでしょうね。私どももいろいろな患者さんとの新しい出会いや、諸事情からお別れになった患者さん、いろいろありました。今年も皆様三好クリニックをひいきにしていただいてありがとうございました。来年も精進致しますのでよろしくお願い致します。今年良いことがあった方にも、あんまり具合が悪かった方にも、良い来年が訪れることをお祈りいたします。格納先:独り言9月の台風すごかったですね。クリニックのほうは直接被害はありませんでしたが、クリニック前の街路樹が2本ほど根元から傾いてしまって、その後幹の途中でバッサリ切られてしまってました・・。確かに道路側に倒れたら危険ですしね。その後クリニックの前にあった傾いてない街路樹もバッサリ切られてしまい。処置室からの見晴らしが良くなりましたが、気分的には少し寂しい気がしてます。この街路樹このクリニックの内装開始時に植えられたものだったので、こちらで勝手にシンパシーを感じていたのでした。クリニック内の植栽は日当たりが良くなってうれしく思っているかもしれませんね。隣のAoビルが変な形をしているので、ここのクリニックの前の通りは妙に風が強いんですよね。皆様もクリニックに入る前に少し以前と違うなーって思われるかもしれませんね。台風も過ぎ、めっきり秋らしくなってきました。これからどんどん日が短くなり、気温も下がって、風邪などが流行する時期ですね。皆様ご注意くださいね。刑事コロンボ、エルキュール・ポアロ、金田一、ドラマなどに出てくる名探偵は、突然突飛な事を言い出して、それが事件解決につながったりすることありますね。いう誰も考えつかない様な事を思いついて、それを実行する。それはエンターティンメントの世界では観客を魅了する重要な要素ですね。この探偵が言うのだから何かあるんじゃないかって思ってドラマ見ますよね。医者の仕事は病気を状況や検査から推理して治療してゆく、ちょっとそういう意味では推理小説と似ているのかもしれませんが、医者は決して突飛な事をしているわけではありません。そこは、エンターティンメントの世界の探偵とは異なりますね。医者の世界では当然の行為も、患者さんにとっては突飛に写ったりすることがあると思います。昔のドリフターズのコントで、加藤茶さんと志村けんさんが、医者と患者のコントをしているのを何かの再放送で最近見たことありましたが、それは、志村けんさんがドクターで加藤茶さんが患者さんのコントで、加藤茶さんが風邪っぽい症状(喉が痛いとかそういったことだったと思うのですが)で受診すると、志村先生が「うーん、じゃあ浣腸しましょう」って大きな注射器を出すというのを、繰り返すと言うコントでした。そのやりとりは面白く、楽しいコントでした。そのとき我々医者はその検査がどういう目的で行われ、治療にどう必要なのかをきちんと説明する必要があります。志村けん先生も、いや浣腸が必要な理由をしっかり説明できてたら、加藤茶の患者さんも納得いったかもしれませんが、もちろん風邪の患者さんに治療目的で浣腸をする必要はありませんね(笑)。見かたが違うと言うだけで、名探偵も迷医者も実は紙一重だって事なんですよね。何が違うかっていうと、これが名探偵ドラマかコントかって違いだけで、観客が何を期待しているかの違いだけなんですね・・。した診療には、必ず誰もが理解できるような理由があります。突飛だなと思ったらきちんとお医者さんに聞いてみると良いでしょうね。すると普通はきちんと順序立てて説明してくれるはずですので。暑いですね、もう8月ですし仕方ないですけれども・・。今日から三好クリニックは夏休みです。15日までお休みしています。16日からまた業務を再開致します。今日は恒例の床掃除でした。今回はワックスちゃんと用意していたので、2回キッチリワックスがけ出来ました。この前ワックスかけた気がするんですけれど、こうやってあっという間に年末になっちゃうんでしょうね。格納先:独り言7月ももう半ばすぎ、すでに夏真っ盛りといった感じですね。先週末、不整脈の大きな学会が東京フォーラムで開催されて、私はそれに参加してきました。私が大学をやめてから7年経過しています。時々きちんと勉強しないと、いつまでも時代遅れの診療と続けていてもまずいですので。今回も診療の合間の参加になりますので、全日程参加することはできませんでした。日常の診療で疑問に思っている分野の演題に参加してきました。今回参加したセッションは、「失神」についてのセッションでした。失神あるいは、意識が遠のく感じがする、といった症状で私のクリニックにいらっしゃる患者さんもいらっしゃいます。失神の診断、実は結構難しく、何時も決まった条件で起こる訳ではないので、ほとんどはきちんとした確定診断は出来ず。その症状のあった状況をお聞きして、その病態を推測することになります。うまくいけば、失神につながる心電図が取れたりする場合もありますが、その失神の原因が心臓かどうか確実に診断するためには、失神した際に心電図を取る以外方法がないのですね。一ヶ月に一回ぐらい、4年に一回ぐらいといった頻度の場合、その確定診断は結構難しいですね。だいたいの状況が分かると、対処のしかたもあるのも本当で、なのでよろしければ専門の医師に御相談いただけましたら幸いです。今回私が参加したセッションでは、ヘッドアップチルトテストという、結構大掛かりな検査の意味合いについて、よく整理されていて、大変勉強になりました。私が大学にいた頃は、再現性が少なくあまり決め手にかける斜陽の検査だな、という印象でしたが、失神患者さんのその後の予後を知るために、結構大事な検査なんだなと、少し考えを改めたところです。あと新しい検査機器の紹介があり、今度こちらのクリニックでも導入できないか、少し検討してみようと思っています。暑さに負けずにこの夏を無事乗り切れることを祈っております。心臓病そろそろ梅雨ですね。梅雨に入ると花粉症は一段落しますが、やはりじめじめ蒸し暑いひが続きますね。いう日が真夏の8月にあったりすると、「なんだか今日は涼しくて過ごしやすいね」と思う事になるでしょうね。人間の感覚というのは常に前の状態との比較で周囲の状況を判断しているのです。音楽などをやっている人たちは、絶対音感と、相対音感という言葉を知っているかと思います。絶対音感とは、どんな状況でもその音の高さを認識することができる能力で、ドとかレとか、たとえばガラスのコップをチーンとならしたときに、「これはド♯♩」と聞こえてしまう能力の事です。10歳未満に相当鍛えないと得られない能力らしく、もちろん私にはありません。私は相対音感、前の音と比較してその差から今の音がなんの音かを感じる事ができます。人間の感覚の多くはこの相対的な知覚がほとんどです。冬場の2月に今日は気温が15度暖かいねーって思っても、夏の8月に今日は気温が15度、イヤーひんやりして寒いぐらい・・。痛みや症状も同じで、その状態になれてしまうと不自由無くなってしまう症状も、一度薬で押さえ込んでしまうと、今度やめたときに前と同じ状態のはずなのに以前より不整脈の症状が強く感じてしまったりする方もいらっしゃいます。一度気になってしまうと、それまで無視していた痛みや症状を感じる様になったりもしてしまいます。耳鳴りや目眩などもそういった傾向があります。興奮やストレス・不安などはそういった感覚を鋭敏にする効果があり、特に実態が無くとも、胸の前が痛い気がしたり、喉の所に何か常につっかえているような気がするという感覚が離れなくなったり・・。いう場合すこし気分転換するとすっきり良くなったりすることもあります。皆さんの感覚は、病気の診断にとても重要な要素ではありますが、もしもそれがあまり問題無いものだと専門の医者が判断すれば、その症状にあまりこだわらない方が良い場合もあります。いうこだわらないようにするためのお薬などもありますので、そういったご要望のさいにはご相談ください。三好クリニックは5月6日までお休みで、7日月曜日から通常通り業務を開始いたします。今回も床掃除とワックスがけを行いました。膝を防具みたいな膝キャップをつけて掃除すると、膝を立てて掃除できるのでだいぶ腰の負担も減り、初めの頃は8時間ぐらいかかっていた床掃除も今では4時間ぐらいで終わるようになりました。筋肉痛もあんまり無くなりましたね。学習というのは作業効率を上げ、同じ事を行うのにもより簡単にできるようになるものなのですね。気温の寒暖差が激しく、体調芳しくない方もおられるようですので、暑いからといって調子に乗って薄着で居眠り等されないよう、ご注意ください。今の時期の風邪は結構がんこな咳が続くことが多いです。格納先:独り言あっという間に春になり、いつのまにか桜も散って、ソロソロ初夏の陽気を感じる日も出始めていますね。患者さんがたは、今年の花粉症がとてもひどいようで、風邪の診察で来院される患者さんは減少し、花粉症で来院される患者さんが増えてきています。皆様は大丈夫ですか?循環器の医者にとって、この3月4月は学会の季節でもあります。日本循環器学会、そして日本内科学会、さらに大学に勤務していた頃は、アメリカ心臓病学会にも参加してしましたが。今はアメリカまで行って勉強してくる気持ちはないですね。1週間日本を離れないといけませんし、そんなに診療休めないですので。今日は京都まで学会に参加するために、新幹線にのって旅してきました。今年の循環器学会が大阪だったので、30日の間に2回の長旅はちょっと体にこたえますね。みやこメッセといって、平安神宮の前の会議場での学会でした。今は何か旅行とかのシーズンなのか、東京駅や京都の町は人でいっぱいで、移動も結構大変でした。移られた渡辺守先生が潰瘍性大腸炎のお話をされておられました。20年ぐらいお会いしてないと思うのですが、全く昔と変わらず、とても良いお話でした。それと研修医の時はどうしようもなくて大腸切除になっておられた症例とかいらっしゃったので、抗体製剤とてもお値段高いですけれど、切らずに病気の原因を治療できる、良い時代になったものだと感心いたしました。いつも内科学会を、京都でやる時には桜の季節が多いのですが、今年は学会開催が遅かったせいもあって。お花は散ってましたね。京都の町は少し裏通りに行くと、昔京都に住んでいた時のような、古い京都の街並みが見られて、とても贅沢な気分でした。京都はやっぱり川ですね。水がいたるところ町の中を流れていて、水と一緒に暮らしている。恥ずかしながら私全くテレビ見ないので、よく知らなかったのですが、何名かの患者さんから伺って、気になって少し最近の現状を調べてみました。いった話題は、本来もう少しきちんと医者側へも、内科学会や循環器学会で話しが有っても良いものですが、私の勉強不足なのか、今年の循環器学会でもほとんどそういった話題が無く、患者さんの治療に適応して本当に大丈夫なのか、まだ私自身迷っていますが、今年中には患者さんへの治療に順次反映させるべきだろうなと思っています。(学会とかで、自分自身で一度話を聞いてからにしようと思っていたのですが、なぜかあまりそういう機会が無いみたいで)LDLコレステロールは悪玉コレステロールと言われています。血液中に流れるコレステロールは、そのほかに善玉コレステロールといわれるHDLコレステロールと、中性脂肪をたくさん含んだ、脂肪の微粒子(カイロミクロン)に含まれるコレステロールがあり。中性脂肪の質量のうち5分の1のコレステロールが存在すると考えられています。HDLとは、この悪玉コレステロールと、中性脂肪と関連したコレステロールの総量なのですね。こちらは名前としては目新しいですが、いままでも日常診療で医者は普通に計算しながらやっていた部分でした。2012年度のガイドラインと大きく異なる部分があります。後半には新しいガイドラインが今までとどう違うかを説明してみたいと思います。患者さんの採血を食事を抜いて検査をするべきか、それとも食事を取った状態で普通に採血するべきか、医者が何を観察したいかによって異なります。循環器や腎臓を専門にする先生方はどちらかというと、普通に食事してもらった状態で採血した方が、腎機能の採血データや、心機能の採血データが安定して正確に評価できるようになります。30年前は、糖尿病についても、空腹時血糖値で評価していたので、空腹で来てくださいとお願いしていたと思いますが、最近は一ヶ月の平均血糖値を示すHbA1cの値で判断することが多いです。HbA1cのほうがその患者さん本来の1ヶ月間の食生活の状況が評価できるわけです。悪玉コレステロール(LDLコレステロール)値もあまり直前の食事に影響を受けにくい値です。その一方で糖尿病や脂質異常症(コレステロール)の治療をドクターは、採血時に空腹できてほしいと言うでしょう。それは、血糖値と中性脂肪の値が直前の食事に大きく影響を受けてしまい、評価が難しくなるからなのです。循環器内科のドクターの多くは、中性脂肪自体をそれほど重要視していないのですが、高すぎる場合、干渉してうまく測定できず、悪玉コレステロールの測定が見かけ上低く測定されてしまうという問題点があるために、当院でも中性脂肪は検査の妥当性を知るために採血することにしています。HDLコレステロールとはそういった中性脂肪が高すぎて、悪玉コレステロールの測定値が低く評価されてしまう患者さんのリスクもきちんと評価するためにあります。動脈硬化を引き起こす新たな分子が見つかった訳ではありません。新しいガイドラインで何が違うのか?ガイドライン変更への戸惑い我々診療を実践している医師にとって、このガイドラインの変化というのは、正直苦痛でもあります。今まで、「このぐらいだったら大丈夫ですよ」と患者さんにお伝えしていたのに、ある日突然、「実は新しいガイドラインだとちゃんと薬飲んだ方が良いみたいだったんですよ」と患者さんにお伝えしなくてはならなくなるわけで、それは医者側はじゃあ今まではなんだったんだということと、あと5年したらまた変わるかもしれないガイドラインを押しつけて良いのかという点を考慮する必要があります。患者さんにしても、今まで良いって言われたのに、なぜ今になってという戸惑いがありますし、人によっては、もう先行き短いのだからあまり処方をいじられたくないという気分になることもあるでしょう。時代が変われば、薬が新しくなり、新しい測定方法ができ、それからの経験やデータをまた治療法に還元するというのは、医療が科学であることを考えると大事なことなのだとも思います。我々臨床医は、患者さんに最新のベストの治療を届ける義務が有るわけで、そのためにも、きちんとガイドラインに沿った治療を説明し、説得し、同意が得られれば治療介入するという手順を取る必要があります。大きく変わった点1では具体的に何が違うかというと、一つは今まで重点を置かれていた、悪玉コレステロールが善玉コレステロールの2倍以下あるいは1.5倍以下という善玉・悪玉比という考え方が陰を潜め、比率ではなく、悪玉コレステロールの値だけ、あるいは善玉コレステロール以外のコレステロールを評価しようという方向になっています。今まで悪玉コレステロールがとても高いけれども、善玉コレステロールがとても高くて治療を行わなくても良いだろうと言われていた患者さんが、今回のガイドラインでは治療介入した方が良いだろうということに変わります。私の外来の患者さんでも何名か該当すると思います。大きく変わった点2大きな動脈硬化による病状の悪化のリスクを、きちんと定量的に評価して、悪くなりそうな人とそうで無い人に対する、コレステロール治療の目標値を変えています。危なそうな人にはきちんと厳格に治療し、そうで無い人へはそれなりに治療するということです。慶應大学の外来診療ではちょっと計算する暇無かったと思います。当院では、先日カルテの設定をいじって比較的簡単に計算できるようにしました。臨床の現場で患者さんへ反映できると思います。この計算が煩雑なために、患者さんもわかりにくいし、医者の方も大変すぎて、なかなかこのガイドラインが定着しない原因の一つになっていると思います。大きく変わった点3いままでコレステロールが高くても、「まだ若いし治療介入はもう少し待ってみよう」などと、実は私の外来でもいろいろさじ加減を加えていました。今回のガイドラインに当てはめて、今までの治療を振り返ってみると、結構それなりに今のガイドラインに沿った治療をしていたことがわかりました。今までの私の指導だと、HDLがとても高い人への対応が少し緩かったり、血圧や糖尿病患者さんへの対応無かったり、やはり新しいガイドラインに変わっても今まで通りというわけでは無いようです。今までさじ加減でやっていたことが、ある程度論理立てて判断できるようになった点はありがたいです。これから外来で少しずつ、患者さんに説明申し上げますので、よろしくお願い致します。これに合わせて、ホームページの高コレステロール血症の項目も新しいガイドラインに沿って書き直してあります。タグ:コレステロール植込みデバイス関連冬季大会に出席してきました。昨日パシフィコ横浜での第10回植込みデバイス関連冬季大会に出席してきました。大学をやめてから7年経って、もうだいぶ医療の現場も変わってきているようです。私もおそらく後5年もしたら、不整脈専門医とは言えなくなっているでしょうね。今年が不整脈専門医の更新年で、実は学会参加単位が少し足りなかったので、仕方なく参加できる学会を探して、参加してきたのですが、この研究会は少し聞きたいお話があったのでちょうど良かったです。今回参加してきたのは、リードレスペースメーカー、つまり電池や本体がすべて一体化したものを心臓の中に埋め込むというタイプのペースメーカーについてでした。去年の9月から保険償還され、普通に保険診療で植込みができるようになってきたわけですが、どういった器具で、どういったメリットデメリットがあるのか、患者さんに大学病院受診を勧める際の予備知識を持っていないとまずいので、情報収集してきました。徐脈型の心房細動患者さんなんかにはとても良い適応だなと思いました。心臓内に埋め込んでしまえるぐらいの大きさの本体で10年間ペースメーカーが稼働できるというのは、驚きですね。考えてみたら、ペースメーカーの小型化に最も貢献したのはおそらく携帯電話なんでしょうね。たしかに、ペースメーカーは一部の患者さんにとっては重要な機器ですが、携帯電話を使っている人数は莫大で、とても大きな開発のための実験場になったのでしょうね。リチウム電池、レアメタル、そういったことを多くの人が切磋琢磨して頭を悩ませた事で、この20年ぐらいの充電池の性能は格段に向上したと思います。小型化、長寿命化の進まなかった、ペースメーカーがあれほど急速に小さくなって来たのも、そういった電池研究の裾が広がり、人々の理解が深まったこともあるのではないかなと思います(ペースメーカーに入っている電池はリチウム充電池ではないですが)。技術が実用化するためには、まだまだ充電技術の進歩が必要なのだと思いますね。