機序は複雑だが、fructokinaseにより生じたfructose-1-phosphateが肝ATPを枯渇させ核酸分解を促進するという。一日2本以上ソーダを飲む人達というのは、一緒にハンバーガーやピッツァも摂取していると思われる。いうわけで、皆が同意できそうな「ソーダの飲みすぎは不健康な食生活のマーカーで、健康な食生活をしたほうがよい」という結論で話は終わった。Coca-Colaに行った後なので「やべ」と思ったが、「たまにならいいか」と思った。それから、NYCのBloomberg市長が提唱した映画館でのビッグサイズソーダ販売禁止案が通らなかったのを思い出し、「ソーダはアメリカ人の魂だな」と思った。sessionは、会長による危機感のある挨拶で始まった。押し寄せるAKI・CKD・ESRDの波と、後継者不足。少ない一般の認知不足、予防への理解不足、そして研究資金不足。ここはアメリカ、挨拶は再建の柱をいろいろと提案してポジティブに力強く終わった。Journalにも記事が出た。Initiative)も、FDAとASN、それに世界各国の腎臓内科コミュニティを巻き込んで活動しているようだ(パートナーの一覧に聖マリアンナ医科大学と東京大学を見つけた)。スピーチのあとは腎臓内科界に貢献した医師や団体、会社らが表彰されたが、そのなかに一人の女性がいた。100%になっても「いつかテクノロジーが進歩して新しい治療があるはず」と諦めず、脱感作によりもう一度の移植に成功し、いまでも透析なしで暮らしている。透析の患者さんに「諦めないで、いつか治療が進歩するから」と説いてまわっているという。work」と言い、最後にこんな中国の諺を引用して締めくくった。一時間幸せになりたければ、昼寝しなさい。一日幸せになりたければ、魚釣りに行きなさい。一ヶ月幸せになりたければ、結婚しなさい(聴衆失笑)。一年幸せになりたければ、遺産を受け継ぎなさい。一生幸せになりたければ、人を助けなさい。聴衆はスタンディングオベーションで答えた。私にはほろ苦い思いもあった。透析・移植が登場したきりで、少なくとも私が生まれてからの数十年はブレイクスルーがない。循環器領域で人々がLVAD、Impala®、TAHなどと精力的に新しい治療を希求しているのと対照的だ(もっともそれは、透析と腎移植が生命予後に関してはこれらの循環器デバイスよりずっと勝っているからなのだが)。そんな複雑な思いと共に開会式は終わった。talkで再生医療の話がはじまり「次の方向はこっちか?」というエキサイトメントを感じた。講演の先生も再生腎臓がまだ初歩なことは認めていたが、透析しないで済むレベルのGFRを生み出すことなら10-20年以内で可能になるかもしれない印象を受けた。このような新しいテクノロジーを笑うのではなくembraceする柔軟な自分でありたいと思った。grantで招待される。それでか、今年はセッションも「盛り上がっていこう」という気持ちの伝わるものが多かった。Questionnaire"は秀逸だったし、会場も満員だった。clinicianと呼ばれる先生方が4人登場し、それぞれ2症例をクイズ形式で提示しその答えを説明することで思考過程とエビデンスを聴衆と共有する。腎炎を担当したMayoのFervenza先生は大御所中の大御所だが、とても気さくで、知的なユーモアで会場を和やかな笑いに包んだ。全部は書かないが、私にとって勉強になったことを紹介する。最初の先生は、昨年の講演『電解質診療のEBM』も分かりやすかった。gap)が有用かもしれないと学んだ。2例目は褥創治療に砂糖を塗布されたあと低Na血症と腎障害を起こした例。Sucrose(ショ糖)は血中に直接はいるとすぐには分解されないので、尿細管細胞にたまって腎障害が起こる。浸透圧ギャップにより診断を疑う。腎生検すると、特徴的な尿細管のvacuolizationがみられる。治療は浸透圧物質を止めること。それにしても、傷口に砂糖を塗るなんて私は知らなかった。なんだかべとべとしそうだが、有効で腎機能が保たれアリが寄ってこなければ、いいか。2二人目がFervenza先生で、その1例目はステロイド依存で多薬にも依存になってしまった難治性の微小変化群をどうするかだった。10.1093/ndt/gft366)、など論文をたくさん引いてお話された。syndromeは違う病態」という意見が目を引いた。これを言う人には以前にも会ったことがあるが、そういうものなのかもしれない。彼によれば、FSGSについて前者は二次性、後者は原発性(いわゆるpodocytopathy)を示唆するという。249)、読もうと思った。三人目の先生は透析についてお話した。その1例目は腹膜透析で二週間前に腹膜炎をおこし、今度は別の(やはり皮膚の常在菌による)腹膜炎を起こしたケース。contaminationが疑われるが、治療は?実はこの方(実はと言うか、最初から提示されていたが)最近いろいろあって情緒不安定で、抑うつだった。正解はsertralineの内服。10.1681/ASN.2012111134)。32例目はナーシングホームに暮らす虚弱で既往の多い高齢ESRD患者のケースで、AVF(内シャント)が閉塞したあと右内頚静脈に長期留置カテーテルをいれたあとで右上肢が腫脹し、超音波でカテ周囲の血栓がみられた。する?正解は、透析をカテーテルで続け、抗凝固を始める。左に入れても右カテーテル周囲に血栓があり閉塞しているので有効な透析がおそらくできない。右カテーテルを抜くと、血栓が肺に飛ぶかもしれない。159)に美しい図があることを知った。4人目の先生は、移植について。transplant、献腎移植)3ヶ月後にグラフト周囲の痛みを訴えたが、精査すると肋骨周囲の腫瘍と胸腔内リンパ節がみつかったケース。免疫抑制が効きすぎた、肺外結核。RFPとCNIの相互作用も。2Aに対してステロイドとIVIGを受けたら、溶血性貧血になった。正解は、IVIGに含まれる抗A、抗B抗体による溶血。この方は若いからCNI-sparingレジメンでsirolimusを内服していたが、CNIもsirolimusもTMA的な溶血は起こす(が本例はタイミングが合わない)。CNIをキープしておいたほうが良かったのか?そもそもアドヒアランスが悪かったかもしれない。IVIGよりATG(抗胸腺グロブリン)?施設によって治療が違うのが、移植業界。Quizは明日から役立つことが勉強になった。director)、フェローの三群に分けて、それぞれのレスポンスを見ていた。TPDはほとんど正解でもフェローは答えが完全に分かれたりして、そういうフェローの苦手分野はもっと教えようとか活かせそうだった。仕事2013/11/08DKDと血糖管理DKDの進行予防にどのような血糖管理が有効か?という問いに答えるのに、1時間は余裕で掛けることが出来るだろう。多くのスタディ(DCCT、そのフォローアップEDIC、UKPDS、ACCORDなど)が組まれたし、現時点での推奨は以前に書いた。NEPHRON-D、PPP、4D、AURORA、SHARP、FIELDなどきりがない。今回の学会でもこれらのレビューをしてくれ、関心が高い分野だから大きな会場が超満員だった。85)を参照していた。仕事MgのいろいろMgのお話はEGFのところで止まっていたが、他にもCNNM2とかHNF1βとかZXYD2とか色々ある。全部書くのは大変だから、今回勉強になった中で二つ紹介する。インスリンが間質側のインスリン受容体に結合することで細胞内のCDK5を活性化してTRPM6をリン酸化することで、TRPM6を含む小胞を移動させTRMP6を内腔側に表出させるのだという。16や19などが関わっていることだ。タイトジャンクションがイオンチャネルの役目をしているなんて知らなかった。Mg2+、やはり奥が深くてこれからも目が離せない。これは、実は糖尿病性腎症といってもetiologyが多彩なので、それらをひっくるめた概念として主にリサーチの便宜上から提唱されたと私は想像している。たしかに、教科書的な「過剰ろ過→微量アルブミン尿→顕性アルブミン尿→GFR低下」というモデルは、1型糖尿病で当てはまることがあるものの、そうでない病態も多い。腎生検したら別の病変がみられることもあるだろう。それで治療が変わることは余りないということで腎生検を控えることも多いわけだし、そういう人でも腎機能の進行・心血管系イベントなど予後は悪いだろうから、全部一緒にしようというわけだ。2532のNHANES解析によれば、DKDの1/4~1/3)。これが抗RAAS薬による蛋白尿の抑制+eGFRの低下なのか?などと言いはじめると話はややこしくなるが。78)心血管系リスクが高い一方、後者は男性や高齢者に多いという。いった話があるからKDIGOもCKDをCGA(原因、GFR、アルブミン尿)二次元分類しているのだろうが、「アルブミン尿がないなら降圧剤は抗RAAS薬でなくてもよいの?」といった問いに答えるデータは少ないようだ。24ここまで濃密な学びであったが、いままでずっと知りたかった内容だし、教育方法も工夫されていたのでついて来れた。最後を締めくくるのがなんとdebateだった。彼女はCKD3期ですか?事の発端は、CKDが導入されて生じた患者さんへの不安にある。上記患者さんのような人が米国だけで800万人いるだろうが、今後の腎機能低下の進行は最小限と思われるし、平均寿命にもほとんど影響はみられないと思われる。かかりつけ医が患者さんに「あなたはCKD(慢性腎臓病)3期です、腎臓内科を受診してください」というものだから「え!?腎臓が病気なの?しかも5期までの3期ってことは、あと少しで透析ってこと?」ととても心配してしまう。これについて賛成と反対それぞれの立場で主張があった(実際この議論はKDIGOガイドラインを決めるときにもexpert同士であったらしい)。496)、そういう状態として名前をつけるのは許されるのではないか2たとえ進行しなくても、腎機能正常群に対して死亡率・心血管系イベント・ESRDのリスクは2倍程度上がる3目に見えない腎機能低下とそのもたらす危険について啓蒙活動は必要4腎機能低下を防ぐためにクスリを避けたり調節したりする注意を喚起できるなどの点を指摘した。2349)4上記リスクは、GFRよりもアルブミン尿がより相関しているそれから測定方法についての話も少し出た。Crで確認せよとある。on?とより本質的な問題点を指摘したりこれからすべきことに話を移すのが自然な様子だった)、フロアからのコメントや質問があり、最終的にフロアの投票を行った(debate前と比較した)。結果はさておき、こんな試みは初めてでとても興奮した。clubまでしてくれるなんて、面倒見のいい学会だ。レビューしすぎて議論は駈足だったが、フロアから有益なコメントも多かった。617)?ESRDにたいして透析をせず、かといって緩和ケアでもなく、透析をしない代わりに内科治療をアグレッシブにすることだ。195)、治療選択肢をいろいろ説明することはとても重要なことだ。透析しない場合に看取り以外にAMMもあるとは正直知らなかった。サポートという訳で、べつに目新しいことじゃない。「日本の透析患者さんは透析を受けながらAMMも受けているのではないか?」という気づきはあった。それでHDとHD+AMMを比較したスタディがあるか演者に訊いたが、ないらしい。20よく「英国には透析の年齢制限がある」というが、そんなことはないようだ。それはさておき、超高齢者であっても透析してからの生存期間には個人差がある。末期腎不全の高齢者が治療選択するのをどのようにサポートするか、そのframeworkを作ろうというのが彼女のテーマの一つで、私はいつか彼女に日本に来てお話をしてほしいなと密かに願っている。長期生存については、平均寿命や予後(血液透析患者における、おそらく欧米のデータを参照につくられた計算ツールもある)などが参考になる。AVF(内シャント)とAVG(グラフト)とCVC(長期留置カテーテル)では、CVCで感染リスクが高いことは論を待たない。余命が2.5年の高齢者を見た場合に、菌血症のリスクはAVFで0.06件/人・年、CVCで0.1件/人・年で、NNTは17だ。firstではないかもしれない」というように、治療選択には余命やco-morbiditiesを考慮する必要があるということだ。accessについては、つづく。accessの議論は、「カテーテルじゃいけないの?」という質問に答えるためにあるようなものだ。内シャント手術をするのは大変だし、お金も掛かるし、作っても成長しないかもしれないし、せっかく成長しても「内シャントを作っても、腎臓病が悪化して透析が必要になる前に患者さんが亡くなる」というシナリオもある。1449)もあるようだ。日本の透析患者さんの成績は欧米とぜんぜん違う(だから、不安を与えないよう余命計算モデルのリンクはここに載せていない)。それに、内シャントも日本は術後2-3週間で使うし、使用可否は腎臓内科で判断するし、血液速度もゆっくり(米国は350-400ml/minが普通)など、事情がぜんぜん違う。言うと、お風呂文化とかも関係しているかもしれない(カテーテルだとお風呂に完全にはつかれないだろう)!こういう違いは、私も帰国してから気づいた。日本にもUSRDSのようなレジストリがあるなら、いろいろデータを世界に発信したら色々お互いに変わるのではないかと思う。いま私はこうして日本語で日本語を理解する人たちに発信しているが、今回学会で日本との米国の違いを話すたび「面白い」「どっかに書いて送るべきだ」と言われて、世界に日本のことを知らせるのも私の役目かもしれないと考えた。Discussion)、さらにロールプレイまですることになるとは思わなかった。新しい試みがたくさんあって楽しかったが、教育もどんどん進化していく。SGDで自己紹介してみると欧州、南米、アジアなどさまざまな国から参加者がきており、うちとけてお話できて楽しかった。みんなの意見を聴くのも参考になったし、自分も話をした。来年は日本の学会でもこのようなSGDが取り入れられたら面白いだろうなと思った。frameworkで考察した。SPIRESのSはSet-up。perspectives。IはInvitation、RはRecommendation、EはEmpathize、SはSummary。questionsを問いかけるか考えた。それを踏まえてロールプレイをした。私は医師役だったが、患者さんのニーズや望みを聞き出すのに時間が掛かるのを実感した。3分しかもらえなかったので仕方ないが、recommendationまでたどり着かなかった。それから、この手のマニュアルにいえることだが、意外と使いづらく、参考にして自分なりのアプローチを作るのだろうなと思った。