実際に透析患者にアピキサバンを用いたときにどのよう量が効果があるのかを見ている。7人の患者で行い、2.5mg×2のアピキサバン内服を開始。out期間を設けて5人の患者に、5mg×2のアピキサバンの内服をおこなった。透析におけるアピキサバンの除去は4%程度であった。この研究でわかったことは、ワーファリンの代用をするならば2.5mg×2でいいと言う事である。5mg×2を用いた場合には血中濃度が高くなりやすい。今後はこの研究から発展して実際にNOACが予防効果があるかをみるかたちになるのであろうか?出血や虚血は起こってみないと本当に目に見えないものであり、予測は常に難しいなと感じている。その分、薬の効果も判定しづらい部分はあるのかもしれない。共有2017/03/20IgA腎症と妊娠から考えること。on.)個人的に今週末は幸せな気持ちになる週末でした。そんな週末を経て今日は上記の話題を書きたいとおもいます。今日外来でIgA腎症の人に「先生、私妊娠したいんですけど薬はどうすればいいですか?」と聞かれた。この患者さんの内服薬はARBを内服しており、タンパク尿は0.3g/Cr程度、腎機能も問題なし。扁桃摘出+パルス療法を行って完全寛解を得られている。タンパク尿減らすためにARB使用していて減らすのはどれだけいいのか?妊娠でIgA腎症は再燃しないのか?と考えてしまった。妊娠患者の腎生検はどの人に行なえるのだろう?まずは、血圧コントロールが良好に行えていること。凝固異常の併存がないこと。妊娠32週以前が推奨はされている。逆に32週以降の推奨はされていない。ARBやACE-Iは妊娠中には全期間使用は推奨されていない。これは胎児への影響が示唆されているためである。妊娠を3期に分けた時に1期(15週まで):ARBやACE-Iは胎児の心血管や中枢神経系の奇形を起こしうる。2−3期:使用により胎児のGFR低下をきたし、また肺の低形成などに繋がり、胎児死亡に繋がる。ARBやACE-Iの他にシクロフォスファミドやMMFも胎児に影響を与えるので、妊娠前には切ることが推奨される。すると、今回の症例に関しては、血圧の推移を見ながらではあるがARBやACE-Iを終了し、血圧が上がるようであればα-Methyldopaやカルシウム拮抗薬を用いて管理をする。妊娠に備えるという形にした。腎機能が悪い方もいるので妊娠に伴う悪化のリスクは話すことは重要である。2013のケースは一通り学ぶのに勉強になる!一読をお勧めする。今回も患者さんから一つ勉強させていただいた。Fibrillation)以前に透析患者と心房細動について記載をした。今回、論文で興味深いものがあったので紹介する。2017;317(10):1057-1067の論文である。我々は一般的には心房細動患者がいれば、CHA2DS2-VAScをつけてリスクを評価し、HAS-BLEDをつけて出血リスクを評価する。どちらがリスクとして高いかをみて抗凝固薬を投与するかどうかを決定する。1622の病院)の脳梗塞を発症した心房細動のある患者が選択されている。今回の論文はとくに透析患者というpopulationではない。scoreによってみている。ワーファリン治療域には達していない(INR<2)-37674(39.9%):抗血小板薬のみ投与-28583(30.3%):抗凝固薬の投与なしCHA2DS2-VASc≧2の高リスクの91155人のうち76071人(83.5%)は治療域のワーファリンやNOACsの内服がなかった。・中等度~重症脳梗塞患者において治療的ワーファリン投与やNOACs投与をしている症例は、やはり治療的ワーファリン投与ない症例に比べて発症の割合が少なかった。この論文からは、治療域のワーファリンやNOACs投与患者は15%程度と少なかったというのがわかったし、しっかりと治療域にいれるということは実際の脳梗塞をしっかりと予防する上で重要なのだと感じた。今回の論文からの発展で実際に透析患者では抗凝固薬は推奨されないが、このようにみた研究があって同じように結果を出せたら面白いなと感じた。次の機会にもう一つ違うものを紹介できればなと思う。patient)日々日常診療をしていると勉強になることが多い。今日は腎炎の治療中の患者に色々と質問され、とても勉強になった。本当に日常臨床から学ぶことはすごく多いなと感じる。Meta-analysisである。糖尿病によるCKD患者やタンパク尿が1g以上出ている非糖尿病CKDに関しては降圧が有用であるという報告がある。meta-analysisで示している。論文はintensive群を(<130/80mmHg)、通常群を(<140/90mmHg)と分けている。libraryから論文抽出を行なっている。大人の非糖尿病のCKD患者を抽出し、血清Crが2倍以上になった場合、50%以上GFRが低下した場合、末期腎不全になった場合(ESRD)、死亡率を見ている。この論文では9つのtrialで8127人の患者をEnrollし、平均3.3年のフォローをしている。0.66-1.37)非黒人や尿タンパクが多い症例では、intensive群の方が腎リスクを低下させることがわかった。今回の論文では、非糖尿病患者の厳密な血圧コントロールは意味がないと出た。我々日本人はどうなのだろうか?非黒人であり、これは今後の研究が必要な分野なのかもしれない。AKI.)今回、妊娠と腎機能障害に関して、上記題名のような論文があったのでご紹介する。妊娠の時は胎児の成長のために腎臓や胎盤がフル活動する!そのため、GFRが正常時より50%以上上昇するのはそのためである。AKIがCKD進展のリスクになることもわかっている。NICU入室、週数より胎児が小さいなどを見ている。下記のように見ている。割合、NICU入室率、胎児の影響が優位に高かったとでている。Limitationとしては、KDIGOの基準に含まれるような48時間で0.3mg/dl以上のクレアチニン上昇の症例は含まれておらず、コントロールに入っている可能性や、AKIの原因は不明なことが多いなどがあげられている。妊娠した人に過去に腎臓悪くなったことはありませんか?と聞くのも重要になってくる可能性もある。腎臓は数字上は正常に戻っても何かしらの影響を与えていると考えると、ますます神秘に満ち溢れていると感じる。SUMMARYが付いているので見ていただければと思う。ちなみに食塩相当量の計算には常に注意することが大事である。食品にナトリウム量で書かれていれば、食塩相当量に直すことは重要である。食塩相当量(g)=Na摂取量(g)×2.54なので、注意する。2015年の4月1日から、日本の食品基準に関して法律の変更があり義務表示の「ナトリウム」は「食塩相当量」で表示しましょう!ということが提示されている。変換することを考えなくてもいいかもしれないが、知っておくと何かに役立つかもしれない。センター(CDC)は、食事のナトリウム摂取量と心血管疾患との関連を強調しているが,ナトリウム摂取が世界的にみた影響や年齢,性別,人種,国,高血圧合併等による違いは明らかにはなっていなかった。結果:・ナトリウム摂取量に関して:世界の平均ナトリウム摂取量は3.95g/日(地域平均2.18~5.51g/日)。187ヵ国中181ヵ国でWHO推奨の2.0g/日を超過していた。・減塩の効果:ナトリウム摂取量2.30g/日減少で収縮期血圧は3.82mmHg低下していた。その減塩の影響は高齢者や黒人や高血圧例で若年者や白人や正常血圧例より大きかった。・血圧の心血管死への影響:血圧の影響度は年齢に伴って低下した。:世界中で毎年165万人の心血管死がナトリウム摂取過剰によるものであり、61.9%は男性で38.1%は女性であった。心血管死の10人に1人にあたり、このうち84.3%は低~中収入国に見られ、40.4%は70歳以下であった。ナトリウム摂取過剰による心血管死の割合はグルジアで最も高くケニアで最も低かった。2g)以上の摂取は心血管死に繋がるとしている。NUTRICODEを出したが、PUREでは低すぎると心血管リスクが上昇して、塩分摂取量は7.6gが適切と言っていて、NUTRICODEでは5g未満が適切としている。PUREは追跡調査研究でありlimitationがある可能性はある。我が国の推奨は6g未満であり、この結果を踏まえても有用な基準であると認識した。塩分摂取は様々な領域で取りざたされており、今後さらなる研究が進めば面白いと感じた。10.1681/ASN.2016080855)。4週間の内服で用量依存性にリン濃度低下がみられ、10mg1日2回と30mg1日2回でプラセボに対して有意差があった(1.7-1.8mg/dlの効果)。下痢の副作用が多く、30mg1日2回の群では半分が途中で薬をやめていた。TenapanorはLubiprostone(アミティーザ®)のように便秘薬として開発された薬だから無理もなく、著者は「便が硬く通過時間のながい透析患者さんにとっては有益かもしれない」と考えている。腸管のNHE3を阻害すると便中のリン含有量が増えることは事実だが、ナトリウムイオンと水素イオンの交換輸送体であるNHE3がどうリンに関係するかはまだわかっていない。