出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。ホームページ上に転載されています:http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/)。目次1.論文:医療ツーリズムの市場規模の超過大表示-日本政策投資銀行レポートの検証(「二木立教授の医療時評(その83)」『文化連情報』2010年月12月号(393号):14-17頁。補.「ニューズレター」2010年総目次(65~77号。名言・警句コーナーの浅尾拓哉(中日ドラゴンズの中継ぎエース)は誤りで、正しくは浅尾拓也です。お知らせ2009年9月の民主党政権の成立後、本年12月までに発表した19論文をまとめた新著『民主党政権の医療政策』(勁草書房)を2011年2月頃出版します。章立ては以下の通りです。業績1.医療ツーリズムの市場規模の超過大表示-日本政策投資銀行レポートの検証(「二木立教授の医療時評(その83)」『文化連情報』2010年月12月号(393号):14-17頁。本年6月18日に「新成長戦略」を閣議決定して以来、各省庁の医療ツーリズムの取り組みが本格化しています。来年度予算の概算要求に医療ツーリズム関連の施策を盛り込みました。このレポートは、世界とアジアの医療ツーリズムの動向をコンパクトに紹介しているだけでなく、「一定の仮定を置いて」2020年時点での医療ツーリズムの市場規模を試算しているため、一見非常に説得力があります。その根拠を精査したところ、推計・仮定の極端な過大表示が、少なくとも3つあることが判明しました。本稿では、この点を簡単に指摘し、医療ツーリズムが「成長牽引産業」とはなり得ないことを示します。レポートと異なり、これは根拠不明な「腰ダメ」の数字のようで、同省の担当者も最近はこれに触れるのを避けるようになっているため、検討に値しないと判断しました。第1の過大表示は、「医療ツーリズムの市場規模」5500億円との推計が観光を含んだものであり、それを除いた「純医療」はそれの3割に過ぎない1681億円なことです。)で表示するのが国際常識であることを考慮すると、5500億円は3.3倍もの過大表示です。公平のために言えば、「レポート」では、「医療ツーリズム(観光を含む)の市場規模」と書かれています。それでも1681億円は一見大きな数字にみえます。これは2020年度の推計国民医療費47兆円のわずか0.36%にすぎず、とても「成長牽引産業」とは言えません。将来見通し及び財政影響試算のポイント」(2010年10月25日)で新たに示された、2010~2020年度の国民医療費の年平均伸び率が2.2%との仮定に基づいて推計しました。そもそも、医療ツーリズムの経済規模は対象を先進国(高所得国)に限定すれば、どこの国でも、総医療費やGDPに比べてはるかに小さいのです。(http://www.cms.gov/nationalhealthexpenddata/))。第2の過大表示は、「純医療」の1681億円という推計を算出するための「一定の仮定」です。これは「レポート」の本文には示されておらず、図表13の「備考2」に小さく書かれているだけですが、それによると、2020年の中国・ロシアの日本への医療ツーリスト数(合計36.6万人)は、同年の両国の年間世帯所得15万ドル以上の富裕者数のうち、海外での健診・検診の希望者が35%おり、しかもそのうち日本での受診希望割合が45.7%を占めると仮定して推計されているのです。このような高い割合の根拠はまったく示されていません。常識的に考えて、中国・ロシアの富裕層の三分の一以上が医療ツーリストになり、しかも彼らの5割近くが、医療ツーリズム後進国である日本で治療を受けると仮定するのは、あまりに浮世離れしています。一般的に将来予測を行う場合には、いくつかの異なる仮定・前提に基づいて複数の推計を行う「感受性テスト」が不可欠です。出生、死亡の将来推移について、それぞれ上位、中位、下位の3つの仮定を設け、それらの組み合わせによって、9つの人口推計を行っています。「レポート」の推計・仮定はこのような「お作法」を無視しています。第3の過大表示は、日本の医療ツーリズムの潜在的ライバル国の医療コストです(逆に言えば、日本の医療コストの極端な過少推計)。「レポート」の図表7「主要国の医療コスト比較」では、5種類の手術(表参照)と健診・検診について、アメリカを100とした日本・韓国・タイ・シンガポール・インド5か国の医療価格指数が示されています。それによると、日本の医療価格は、韓国・タイ・シンガポールとほぼ同水準であるとされています(さすがに、インドは他の4か国に比べるとはるかに低額とされています)。高所得国である日本の医療価格が韓国やタイと同水準であるとは考えにくいと思います。西山孝之氏がホームページで2006年の韓国の診療報酬点数表の全訳を公開しているので、それと日本の2006年4月改定の診療報酬点数表を用いて、「レポート」で示されている5種類の手術の公定料金を比較したところ、表に示したように5種類の手術とも日本の方がはるかに高いことが確認できました。価格差が一番小さい人工股関節置換術でも2.5倍、一番大きい弁置換術、冠動脈バイパス移植術では5.3~6.0倍でした。対するウォン安が進んでいることを考えると、現在では手術料の日韓格差がさらに拡大していることは確実です。ここで注意しなければならないことは、これはあくまで公定料金の比較であり、自由診療の患者に対する料金は公定料金より相当高いことです。韓国では、それは公定料金の約2倍が相場とされています。日本でも外国人対象の自由診療では同様の料金引き上げが生じることは確実です(そうでないと、自由診療を行う「旨み」がありません)。そのために、自由診療の料金についても、日韓格差は大きくは変わらないと思います。日本の医療ツーリズムは韓国に太刀打ちできないここで見落としてならないことは、韓国も、医療ツーリズムで中国の患者を主なターゲットにしており、日本の強力なライバルであることです。韓国が日本よりも中国に地理的に近いだけでなく、政府の医療ツーリズム施策の点でも、JCI(アメリカの国際的な病院品質の認証機関)の認証病院数の点でも、日本よりはるかに先行していることに加え、手術料金の日韓格差が極めて大きいことを考慮すると、中国人患者の誘致競争で、日本は韓国にとても太刀打ちできないと思います。この点を考えると、中国人・ロシア人の医療ツーリストの5割近くを日本が吸引できるとの「レポート」の「仮定」はトンデモ数字と言わざるをえません。5回日韓定期シンポジウム」で、韓国でも医療ツーリズムの経済成長効果は大きくないことを率直に認めた上で、海外からの自由診療患者の受け入れ増加により、韓国内ですでに認められている混合診療が大幅に拡大し、それにより医療分野への市場原理導入が進むと強調されていました。3.心臓弁置換術料金は日本は1弁、同韓国は僧坊弁。レポート」では、心臓バイパス手術の1吻合と2吻合の区別なし。5.1ウォン(W)=12円で換算(2005~2007年の平均値)。6.日韓格差(日本政策投資銀行)は同銀行「レポート」図表7から計算。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。363(8):704-706,2010)[評論]1900年以降、アメリカ人の平均余命は30年も延長した。第二次大戦前の延長は非医療的要因(栄養、衛生、住居と公衆衛生)によってもたらされたが、第二次大戦後は医療技術革新(新薬、手術・手技)が主因となった。医療技術革新は医療費急増の主因ともなっている。人口的、社会的および経済的要因が将来の医療技術革新の優先順位を変え、今後は、余命の延長より医療の質の改善が強調され、費用対効果を改善する技術革新が重視されるようになるだろう。20世紀前半には平均寿命延長のうち65歳以上の余命の延長によるものはわずか20%にすぎなかったが、現在はそれが80%に達している。圧力を受けることになる。技術革新の焦点も単なる延命からQOL向上にシフトしている。(value)が重視されるようになる。医療技術革新のうち費用対効果に優れているものはごく一部である。一般の技術革新では、質を維持するかわずかの質の低下を伴うが、費用を大幅に削減するものが奨励されるが、医療ではそのような技術革新は稀である。費用対効果に優れた医療技術革新へのシフトは必要かつ不可避であろう。二木コメント-このような医療技術革新の優先順位のシフトは、アメリカだけでなく、日本でも必至と思います。それに伴い、医療費増加の主因は技術進歩という(アメリカの)医療経済学の通説が通用しなくなるかもしれません。363(8):701-704,2010)[事例研究]新しい治療技術は、それの長所と弱点が明らかになる前に普及することが多い。ほとんどの場合医療費増を招くが、それは単価が高いためか、患者適応拡大のためである。この点を、手術支援ロボット(ロボット支援手術)について検証した。全世界のロボット支援手術数は2007年の80,000件から2009年の205,000件へと3年間で3倍化した。代表的ロボット技術であるダビンチ・システムを導入したアメリカの病院は同じ期間に75%も増加した(800から1400へ)。手術支援ロボットの導入により、手術1件当たり費用と手術数の両方が増加した。手術支援ロボット・システムは固定費(100万~250万ドル)、消耗品費とも高額である。2007年の20種類のロボット支援手術1件当たりの「純費用」は平均1600ドルであるが、減価償却費を含むと3200ドルであった。手術支援ロボットの導入により手術適応も拡大し、アメリカではそれの導入が最も進んでいる前立腺摘除術数は2005~2008年に60%増加した。以上から、手術支援ロボットは手術単価と手術数の両方を増加させたと言える。手術支援ロボットの大規模ランダム化試験はまだ行われておらず、それの長期的アウトカムが既存の治療よりも優れているか否かは明らかでない。二木コメント-先端医療技術と医療費(単価と医療費総額の両方)の関係についての貴重な事例研究です。日本では、手術支援ロボットが医療費を削減させるとの主張も一部で聞かれますが、それは幻想のようです。1996年に、費用効果分析では医療アウトカム評価の標準的指標としてQALY(質調整生存年)を用いることを勧告した。research)を推進するための「患者中心アウトカム研究所」を創設した反面、18条で同研究所が「QALY当たり費用(またはそれに類似した、個人の障害に応じて命の価値を割り引く指標)を、どんな種類の医療が費用効果的と判断または推奨するときの閾値として、開発や使用してはならない」と規定した。この規定はQALY当たり費用を「閾値として」用いることを禁止しているが、その意図とそれが今後もたらす影響は明らかではない。この条文は、医療保険改革法が医療利用を制限を導入するとの批判を避けるために挿入されたのかもしれないし、QALY当たり費用の計算が年齢と障害を理由にした差別的手法だとの主張を反映しているのかもしれない。QALY当たり費用のような明確で標準的な尺度を用いることは、医療の透明化や費用対効果の向上に不可欠である。二木コメント-私は医療保険改革法で「効果比較研究」が推進されることは知っていましたが、QALY当たり費用の使用・開発が禁止されたことは知りませんでした。