2010僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。2010/04/18学会を終えて発表をたくさん聞いて勉強になったが、英語表現も少し学んだ。study"とは、「ちゃんとした(よくデザインされ結果に信頼のおける)研究」ということ。out"とは、「調べて(情報などを)徐々に引き出す、探り出す」という意味。"mitigate"とは「緩和する」の意味。eyeとはダーツの的のちょうど真ん中)」。"queezy"とは「吐きそう」の意味。digestの話は一つ一つが短いため)」。"deter"とは「くじけさせる、阻止する」の意味。choiceについてのコーナーもあり、各界に進んだ先輩医師によるパネルディスカッションが参考になった。(腎臓内科と兼職)、教育、などが選択肢のようだった。集中治療の人は「燃え尽きに気をつけろ」と言っていた。開業しているパネリストは、アカデミックな人たちに囲まれ「ライフスタイルとお金で選びました」と言えない雰囲気で、少し居づらそうだった。「なぜ腎臓内科を選んだか」の質問には、「生理学が好き」「初めてついた指導医が腎臓内科医で何でも知っていた」「ほかの内科とも密接に関わる」などとみんなが答え、これは私をふくむほとんどの腎臓内科志望者が同意する理由と思われる。移植に進んだ先生は「腎移植をうけた患者さんがまるで奇跡のように生活を取り戻すのに関わるのは非常にrewardingだ」と言っていた。学会にいって、いつか自分も講演したいという思いが湧いてきた。研究でその分野の第一人者にならないかぎり学会で講演するのは難しいが学んだことや自分が知っていることをレクチャーして教えるのは愉しいものだろう。日本人の方にも知遇を得ることができ、目標の一つがかなった。これからキャリアが進むにつれてinteractionが出てくるかもしれない。update(集中治療)だった。nephrologistで、この分野がすでに確立していることを感じさせた。血糖コントロールについて。ストレス下に血糖があがるのは生理的反応であるが、高血糖が炎症サイトカインを誘導するのは確かだ。Berghのグループが2001年に「インスリンの使い方ひとつでこんなに命が助かる」という衝撃的な論文を発表した。controlが本当によいかは議論され続けている。いまのところ学会が勧める内科ICU患者のターゲット血糖は140-180mg/dl、「100と180のあいだをとって」という感じである。つぎに輸血の適応や是非について。criteriaで対象から外された患者群についてはこれは当てはまらない。この論文は冠動脈疾患を持つ患者群にもあてはまり、急性虚血がない限りはたとえ冠動脈疾患の既往があっても輸血は7g/dlからでよい。anemiaであれば血行動態にはさほど影響を与えない。これはUCSFで学生から血を抜いてその分生理食塩水を注射するという実験が行われて実証されたらしい。injuryなど様々な合併症が知られてきている。保存期間が15日を過ぎた輸血赤血球は機能に劣るという迷惑な論文(そんなことを言ったらもっとたくさん献血が必要になる)もあった。shock時のステロイドについてだった。(ストレスホルモンを産生できない)副腎摘出した動物はストレスに適応できず生き残れない。人間でもストレスに適応できない状況ではストレスホルモンを補充したほうがよかろうという考えからステロイド治療が行われるようになった。Annaneの論文で、hydrocortisone静注とfludrocortisone経口を併用したものだった。benefitが出なかった。その後いくつもの追試が行われ、結果はバラバラだった。それで2009年JAMAにmeta-analysisが載ったが結論は「どちらともいえない」だった。studyではステロイド群でショックからの回復が有意に早かったことが示された。vasopressinとの相互作用を示唆する論文もあり、今後もステロイドの有効な使い道を探すべく研究が続けられそうだ。最後の演者が「主要論文にメタアナリシスがでるということは『誰もよくわからない』ということの高尚な言い換えだ」と言っていたのが面白かった。Americanで、物凄く雄弁かつ自信に満ちていた。CO(動脈ライン波形から計算する)、など新しい機械が次々生まれているらしいことも教えてくれた。nephrology(老年医学)だった。nonagenerians)に透析を導入すべきかというテーマで、よりfrail(弱った)で機能が落ちている人には、透析をせずにその他の治療(症状をとる、精神的ケア、家族のケア、など)に専念したほうが生活の質が高いのではないかという話になった。modelといってまだ元気なうちから少しずつ徐々に弱っていくのに備えた準備が必要と考えられている。Stanfordの先生が第一人者らしく、高齢者で透析を導入した人がどうなったかをよく追跡して調べているようだった。続いては65歳以上の患者さんへの腎移植について。腎移植を受けたほうが、受けずにいる(待ち続ける)人より長い目で見ると長生きする。これが年齢差別なのかは、議論されている。subsetsに変化が起きている)。Transplant)という疾患概念があるらしい。最後はリハビリの話だった。演者はToronto大学から来た人で、やたら声がエレガントだったが、彼女がしていることは非常に興味深かった。(医師)のチームで50日以上かけて患者さんを総合的に回復させる。米国ではSNF(老人ホーム)任せで医師もおざなりにしか診ず、入居者をふたたび家に帰そうなどとは誰も思っていない。ここでは入院患者の60%以上が家に帰っていくという。「diseaseを診るのではなくimpairmentを診る」というリハビリ理念を実践している素晴らしい人だと思った。いまの病院にもカナダ出身の同僚が二人いるが、二人とも老年内科志望で数年後はカナダに帰るという。それだけカナダの老年医学はやり甲斐があり上手くいっているのだろうか。Worldというのは果てしなく広く、ランドマークであろうシンデレラ城など奥のほうで全く見えない。Parkくらいでかい。Kingdomという四つのエリアがあるらしい。それと別に、学会の会場となる超巨大なホテルがある。Sonataをかっ飛ばし、駐車場に乗り付けいざ集合場所へ。ほとんどが内科で、ほとんどがすでに腎臓内科に進むと決めているが、この招待の本来の趣旨は「まだ腎臓内科に進むか迷っている人を呼ぶ」ことらしい。それなら一年目のときに教えてほしかった。ここに来れば最新の知見が学べ、第一人者の先生の話を聞け、将来行きたいプログラムややりたいことなども早めに見つかったかもしれない。いえうちの病院で一年目に学会に行かせてもらうのはほぼ不可能だが。朝の一つ目は、各種糸球体腎炎について。proliferationが発症に関与しているらしい。膜性腎症では、足細胞表面にあるPLA2Rに対する自己抗体IgG4が発症に関与しているらしい。regimen(ステロイドパルスとサイトキサン)が主流だが各種免疫抑制剤、それにリツキサンも試されている。nephropathyの発症にPYH9遺伝子異常が関与しており、この遺伝子異常はアフリカではじまり以後世界中に広まっていったという考えが面白かった。朝の二つ目は、慢性腎不全(CKD)と心血管系の疾患の関係について。透析患者の死因の約1/3は心疾患で、そのうち約2/3は不整脈による突然死だという。いまのところ患者さんにbenefitとなる治療はみつかっていない。index)などがある。血圧コントロールをしてもこれらの指標が好転しなければ心血管系イベントは減らない。CKDの領域は「X、Y、Zがmortalityに相関している」という話ばかりで、「じゃあどうすればよいか」という話は数年先なのだろうか。午後の一つ目は、FGF-23についての講演を聞いていたが面白くないのと本で調べればよいと思ったので、途中から尿路結石についての講演に変えた。同じ枠に3つの講演が並列しているのだ。receptorに作用しPTH産生を抑制する)は骨密度を改善しないこと、thiazideとbisphosphonateの併用は改善することなどを学んだ。Reviewを聞いた。これは3人の演者が30分ずつ15-25の重要な論文について要点を語るというもので、講談というかしゃべくり漫才というか、演者の話術を楽しむコーナーでもあるようだった。ついての最新の知見をすっかり学ぶことができた。stunningが起こっており、これらの心筋はやがてhybernationを起こし、心機能低下や心血管系イベントにつながっていくという論文などがあった。夕方には、ポスターを順繰り見て回るというイベントがあったが、この頃にはさすがに疲れてきた。そのあとは会場を後にしたが、今日は面接であった人たちに再会したり、友達の友達に会ったりして学会らしい人とのつながりも感じることができた。そのうちの一人でエチオピア出身でもうじき腎臓内科フェローを卒業するという人とは、一緒にご飯を食べながら少し仕事のことや将来のことなど語り為になった。午前中の講演では大きな会場で質問も一個したし、それなりに参加した一日だった。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはな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