個人メモスマートフォン用の表示で見る個人メモ間違いの指摘、助かります。2019/12/3更新済み後全掲載2痙攣<痙攣>★まず止める。呼吸停止に備えてバッグバルブマスクを用意してから、ホリゾン(ジアゼパム)10mg/2mlを0.5Aを点滴ライン側管からショットで投与する。痙攣が止まるまで2回まで繰り返す。1時間様子みて止まらないならもう0.5A。☆止まったら、再発予防にアレビアチン(フェニトイン)250mg/5mL1Aを生食100mlに溶いて30分で投与する。☆癲癇は2回目の痙攣発作時に言う。初回痙攣は癲癇と言わないこと。☆老人初発の多くは、Alzheimerに合併する老人性癲癇(症候性癲癇の1つ)。☆麻痺のない共同偏視は脳梗塞後の症候性癲癇の可能性あり。☆いびき様呼吸で、乳酸アシドーシスあれば痙攣を起こしている可能性がある。☆中年初発では、脳腫瘍、AVMなどを考慮し、頭部CTを行う。痙攣(乳酸アシドーシスあれば三環系抗うつ薬を疑う)。☆痙攣ではCPKが300-2000程度、軽度の乳酸アシドーシスあり。☆癲癇(2回目の痙攣)なら車の運転は2年間禁止。☆入院させて、デパゲンR(バルプロ酸の徐方剤)800mg分2朝夕食後を投与する。:カルバマゼピン4-12μg/ml、バルプロ酸50-100μg/ml。意識レベル低下あれば採血し、減量する(頭部CTやMRIは必要)。眩暈<眩暈>★回転性眩暈(vertigo)か浮遊感(diziness/presyncope)か区別する。★”世の中がぐるぐる回ってる”、”景色が横に流れる”、”意識は遠のかない”は、回転性眩暈(vertigo)。★”意識が遠のく”、”目の前が真っ暗になる”、”ふらつく”は、浮遊感diziness/presyncope)。☆”ふらついて倒れた”は意識消失があれば失神で、意識消失なければ眩暈として対処する。☆vertigoではほとんどが内耳性だが小脳脳幹病変をr/oする。☆diziness/presyncopeは心血管性失神(AR/AS,AVB,SSS,除脈伴ったAf,HOCM)と起立性失神(出血/貧血/脱水)をr/oする。・頭位変換で眼振出るならBPPVかも。してるとおさまる水平性眼振あり。・BPPVなら飛行機は避ける!・風邪が先行し、耳鳴り難聴ないなら前庭神経炎かも。・内耳の循環改善にアデホスLコーワ2A、シチコリン1A、シアノコバラミン1A、メイロン1Aを生食100mlに溶いて30分で投与する(眩暈点滴セット)。入院後は1日2回投与。メイロンはラクテックに入れるとCaと結合して沈殿するので注意。錠、ナウゼリン5mg3錠分3毎食後で処方し、近日中に耳鼻科受診を指示し帰宅。・耳鳴り難聴あれば、初発なら突発性難聴か繰り返すならメニエール病か。・眩暈点滴セットでも改善しないなら、小脳脳幹の出血を否定するために頭部CTを行う。小脳出血ではほとんどに頭痛がある。・急性期の梗塞の場合はCTでは検出できないので、頭部MRIを行う。PICA領域がほとんど。否定するためにBIPAS(ビーパス)というMRIのモードで撮影してみるとよい。・小脳の脳卒中は話せないくらいの嘔吐が続き、そのうちMalloryWeissを起こす。吐血すれば血圧は下がるが、この場合は高いか正常のまま⇒GIFよりCT/MRIを。眩暈改善時に歩けるかチェック(小脳虫部梗塞では体幹失調が出るだけで指鼻や回内回外など正常のことも多い。・失神の場合に準じる。可能性あるため、後日脳外科受診を指示。★必要あれば採血、頭部CT/MRI、心電図など。☆”ふらついて倒れた”は”倒れるときあぶないと思いましたか?”と聞くこと。attackや小脳病変なら思ったはず。あれば小脳脳幹/内耳を検索する。☆全身倦怠感ならACTH,コルチゾール,fT3,fT4,TSH(ACTH単独欠損やSheehan症候群が見つかるかも)を測定。☆Cushing症候群の診断:真夜中の12時にデカドロン0.5mg2錠を服用し、朝一番のコルチゾールを測定し、5以下なら正常となる(同時にACTHも測定すればよい)呼吸困難(SpO2の低下)<呼吸困難(SpO2の低下)>☆急速に生じた喘鳴、SpO2低下、両側肺水腫はACSやたこつぼ型心筋症の可能性あり。心電図/TropT/ラピチェックを。cf)超急性期のACSはT波増高から始まるので注意。前回心電図との比較を。cf)アナフィラキシーなら皮疹から生じるはず。cf)Satの変化は呼吸数で代償しきれなくなった時に起こるため、呼吸数の変化がより鋭敏。89%くらいの低下、頻脈、PaCO2低下、AST/ALT/LDH上昇のどれかがあれば、下肢浮腫がなくても、心エコーで右室拡大の有無を確認する(PE/DVTの否定)。⇒抗癌治療中など凝固亢進状態がある場合は造影CTでPEなくても末梢性のPEの場合があるため、必ず心エコーでPA圧を測定してもらう。☆PE/DVTによるSpO2の低下は酸素投与で容易に改善するが、見逃すと右心不全が進みCPAになる。★酸素化悪い時は、躊躇せずにバッグ換気⇒挿管をする。酸素化不良を漫然と放置しない。★血圧低下時はSpO2が低く出るので、上気道狭窄音がなく、胸郭が上がっていればバッグ換気はOK。★入れ歯をとった時は挿管位置は口角20cmでOK(普通は22cm)。ventilateはもっと怖い(CVCI)→バッグ換気OKなら挿管は待てる。★バッグ換気で酸素化悪い時は、頚部の聴診と送気したバッグを握ったまま保持しPCVにする。★バッグバルブマスク(アンビューとも言う)はFiO2が100%にはならないが、ジャクソンリースは酸素10L/分にすれば100%になる。リザーバーマスクも酸素10L/分なら100%になる。⇒この時のPaO2/FiO2を計算して300以下ならALI,200以下ならARDS。★挿管の確認はまず左肺⇒胃部(胃泡音が強すぎて左肺の呼吸音と間違うことがある)。☆喀痰/呼吸音左右で低下⇒喀痰による上気道閉塞や無気肺。胸部CTにて気管支閉塞を確認できれば、気管支鏡にて吸痰施行。・室内気でSpO2が93%切るようなら痰培、血培2セット採取し入院。・寝たきりの誤嚥は炎症が肺底部に見られるはず。☆透析中でBUN↑Cr↑⇒溢水(尿毒症)・DWを患者かかかりつけクリニックに聞いて、緊急透析(3時間3L程度)。>尿中浸透圧なら溢水状態。白い)⇒急性心不全か慢性心不全の急性増悪cf)Cheyne-Stokes呼吸について・無呼吸と頻呼吸の繰り返し。⇒脳卒中:呼吸中枢が障害されてCO2上昇の感知が遅延するため無呼吸が続く⇒慢性心不全:心拍出量が低下し高CO2の動脈が呼吸中枢へくまで時間がかかるためCO2上昇の感知が遅延するため無呼吸が続く・胸痛あれば、胸痛の対応に準じる。・慢性心不全の急性増悪で血圧が高い(140mmHg以上)ならミリスロール原液を2mlショットし、2ml/hrで持続投与。効果ないならBiPAP(胸腔内圧を上げて静脈還流を減らす効果)。・ショックバイタル(EF40%以下)なら心原性ショックの対応に準じる。dose)、ドブポン0.3%注シリンジ50ml(ドブトレックス)1筒5-10γ(体重50kgで5-10ml/hr)、DOA:DOB=1:1で合計20γ以下にする。・低Alb時はアルブミナーを投与。・自覚症状が軽快したら、点滴offし内服薬に速やかに切り替える。・心機能が低いが改善傾向見られるなら、1-2日かけてそれぞれの投与量を半減させていく。3利尿剤はラシックス単剤よりもアルダクトン併用(ルブラック4-8mg/日+セララ50-100mg/日⇒セララはDM禁忌)。腎機能悪い時はKに注意する。4虚血か収縮低下があればβ遮断薬。アーチストが使いやすい。2.5mg→5mg→10mgと増量。死のリスクは低容量でも予防効果があるが、DCMなどでは用量依存的にEFの改善が見込める。Afのレートコントロールにも使えるがアーチストは意外とレートが下がらないことがあるのでメインテートにする。5Afがあればジキタリス(ジゴシン0.125-0.25mg/日)も考慮するが、虚血心、VPCやNSVT頻発では例使用しない。factorが高ければ、クレストール+アスピリン+PPI。7栄養指導を受けてもらうこと。8V2受容体拮抗薬(サムスカ15mg)は集合管から水だけ抜くので、肺水腫くりかえし、BiPAP中、透析寸前に使うと良い。・喘息の治療と同様だが、リンデロン4mg(0.4%)+5%ブドウ糖20mlを1日2回とBaseに感染症あるかもしれないのでCTRX1g1日1回投与し、軽快すれば1週間かけてリンデロンは半減し中止。・SpO2が89%以上になる程度でO2は2L/分程度までとする。・肺線維症では僅かな体動でPaO2が30mmHg以上も低下することがある。導入する(それでも無理なら挿管することになるが、人工呼吸器が離脱できなくなることを家族に話した上でそうするか決めてもらう)。・底流量の酸素投与でしのげたなら急性増悪の原因(多くは感染症)の治療を行う。・ソルメルコート125mg(プリドール)1Vを生食100mlに溶かして30分かけて投与。超音波ネブライザーでベネトリン吸入液0.5%0.5ml+ビソルボン吸入液0.2%2ml+生食5mL2A(3mlでも可)を3回繰り返す。・アスピリン喘息ではソルメルコートなどのコハク酸エステル型ステロイドは喘息を誘発するためリン酸エステル型ステロイドであるリンデロンやデカドロン4-8mgに変更する。・室内気でSpO2が93%以上ならフルタイド100ディスカス60ブリスター1個1日2回30回分、メプチン10μgエアー100吸入5mL1キット発作時30回分、キプレス10mg1錠1日1回寝る前、ムコソルバン15mg3錠1日3回毎食後を処方し、帰宅。☆SpO2が91%程度/100回/分以上の頻脈/女性/下腿圧痛/肥満/ピル/喫煙/骨盤手術歴⇒DVT/PEかも・まずは心エコー。・心エコーで右室拡大あれば造影CTする(D-dimer陰性なら否定的)・ワーファリン5mg1錠分1朝食後、ヘパリンNa(1000単位/ml)5mlショット後、ヘパリンNa(1000単位/ml)15mlを生食100mlに溶いて5ml/hrで持続投与開始。・ワーファリン投与期間:原因が除去できたら3ヶ月、原因不明なら6ヶ月、ProteinS/C欠損/癌/膠原病など原因が一生ものなら一生。・大きな肺炎でCRP陰性、Dダイマー上昇を見ると肺梗塞を疑うが、大きな肺梗塞なら肺主幹動脈の閉塞があるはず。CXRで正常でも前面気胸かもしれないのでCTを。・両側乳頭を結ぶ線と中腋下線の交点で肋骨上縁をキシロカイン10mlで陰圧をかけながら穿刺しつつ麻酔し、気泡が逆流したところが胸腔内なので、そこから少し針を戻して胸膜を6ml使って麻酔する。麻酔部を尖刃で切開し、ペアンでとりあえず胸腔に孔を空け、18-24Fr(フレンチ)の太さのトロッカー(チェストチューブ)を挿入し、12cmH2Oで持続吸引する。・ポララミン5mg1A、ラニチジン(ザンタック)100mg1A、ソルメルコート(プリドール)125mg1Aを生食100mlに溶いて30分かけて投与。結ぶ線と中腋下線の交点を尖刃で切開し、ペアンでとりあえず胸腔に孔を空ける。・RA/SLE/PMDM/サルコイドーシス/カリニcf)RAの活動性はCRPとMMP-3でみる。ChurgStrauss(IgE↑MPO-ANCA陽性)かABPA(IgE↑アスペルギルス抗原↑)。☆鳥の飼育歴⇒オウム病?☆原因不明なら肺高血圧症かも・心エコーで肺動脈圧を測定。・COPD/SLE/PMDM/Sjogren/甲状腺↑↓に合併する。1~5は人工呼吸器のモードで、従量式か従圧式かを選ぶ(従量式は換気量保てるが圧損傷あり、しかし圧波形で状態みれるのでICUではこちら。従圧式は換気量低下あるが圧を設定値以下にするので圧損傷ないため手術室ではこちら。・NIPPVの設定:IPAP10cmH2O、EPAP5cmH2Oからスタート、PaCO2↓したいときはIPAPを上げる、PaO2↑したいときはFiO2上げる注意)SIMVでアラームがうるさい時は、自発呼吸あるか注意する。CPAPに変更し、PEEP5,PS5-10くらいに設定してみる。∴要するに、pH変化の原因がPaCO2なら呼吸性、pH変化の原因がHCO3なら代謝性4pH変化の原因がPaCO2で、HCO3が異常値なら代償、正常値なら非代償pH変化の原因がHCO3で、PaCO2が異常値なら代償、正常値なら非代償(代償の結果、pHが正常範囲になることはなくても”代償された”と言う)例)pH,PaCO2,HCO3の組み合わせは全部で18通りpH↑PaCO2↑HCO3↑:代償された代謝性アルカローシスpH↑PaCO2↑HCO3↓:ありえないpH↑PaCO2↑HCO3→:ありえないpH↑PaCO2↓HCO3↑:混合性アルカローシス(呼吸性+代謝性)pH↑PaCO2↓HCO3↓:代償された呼吸性アルカローシスpH↑PaCO2↓HCO3→:非代償の呼吸性アルカローシスpH↑PaCO2→HCO3↑:非代償の代謝性アルカローシスpH↑PaCO2→HCO3↓:ありえないpH↑PaCO2→HCO3→:ありえないpH↓PaCO2↑HCO3↑:代償された呼吸性アシドーシスpH↓PaCO2↑HCO3↓:混合性アシドーシス(呼吸性+代謝性)pH↓PaCO2↑HCO3→:非代償の呼吸性アシドーシスpH↓PaCO2↓HCO3↑:ありえないpH↓PaCO2↓HCO3↓:代償された代謝性アシドーシスpH↓PaCO2↓HCO3→:ありえないpH↓PaCO2→HCO3↑:ありえないpH↓PaCO2→HCO3↓:非代償の代謝性アシドーシスpH↓PaCO2→HCO3→:ありえない5アニオンギャップ(AG=Na+K-(CL+HCO3))を計算する。正常範囲は10-15mEq/L。ventilationcf)急性か慢性か・COPDの急性増悪時のpHが7.30,PaCO2が55mmHgな場合:PaCO2が1mmHg変化すると、pHが0.008変化する。平常時のpHを7.40とすると、pHが7.40-7.30=0.1変化しているため、PaCO2は0.1/0.008=12.5変化していることになり、もとのPaCO2は55-12.5=42.5mmHgと推測できる。・PaCO2上昇があるのにpHが正常であれば慢性的な高CO2血症、PaCO2上昇がありpHがアシデミアであれば急性の高CO2血症。493-8嘔吐<嘔吐>☆若年者のほとんどは黄ブ菌の食あたりやウィルス性胃腸炎の部分症状。☆嘔吐のみの若い人は急性虫垂炎/DKAかも。☆中年以降は心筋梗塞と大動脈解離に注意する。☆嘔吐したらCl低下でHCO3上昇(下痢はHCO3低下)。☆内服は無理なら3号液などの点滴を行う。血圧低下や洞性頻脈あるときは外液投与を。・GRED⇒タケプロン,ランソプラゾール,オメプラール等。・DKA⇒BS↑、尿中ケトン体↑、代謝性アシドーシス。ブドウ糖+B1を投与。intesity、coronal(冠状断、額に平行なスライス)で扁桃体や海馬の萎縮ないか見る。・尿閉⇒膀胱充満でも嘔気くることあり。下腹部痛+嘔気が多い。