2015僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。2015/07/23Electrolyte私は恥ずかしながら物理をほとんど勉強せずに医学部に入り、そのあとも物理をほとんど勉強せずに医学部を卒業したので、電圧:E(V)、電流:I(A)、時間:t(sec)、熱量(J)の関係が以下のように表される(ジュールの法則)ことを初めて知った。tたとえば除細動器は電圧が約2000V、電流が約40Aにも達するらしい。時間が数msecと短いので治療域である50-250J程度の熱量で済む。プラスチックのパドルで絶縁されているからいいものの、ショックを掛ける側に通電すれば大ごとだなと思った。最近日本で感電事故があったが、純粋な水は電離定数が低いので、抵抗が高いはずである。10^8Ω・mだそうだ。10^8Ω・mだそうだ。電解質が「電解質」と言われるのには、理由があるということだ。仕事2015/07/22EAH血よりも濃いものを作れるのはなんだろう?B'zの"RUN"(1992年)は、「時の流れ」だと言っている。体内では、血よりも濃いものを作れるのは腎臓だけである。熱中症で低張の体液である不感蒸泄が増えただけなら、ナトリウム値は上がりそうである。それで、熱中症の予防には一般に体液喪失を防ぐと共に水分補給をすることが奨励される。AVPが出ている(腎が水排泄を抑制している)場合には、水摂取が水排泄を上回るので低ナトリウム血症になる。総水分量と体液量(volume)を別に考えなければならないのがtrickyだ。stroke"と入れるとEAH関連の論文に飛ぶ)。EAHの本態はdilutionalということだ(塩喪失の関与もないことはないが、ultramarathonなど極端な例に限られるとされている)。demyelinationのそれを上回るので、重症EAHは直ちに高張液で治療することが推奨されている。3%NaClでもよいし、もし手元になければ8.4%NaHCO3でもよいと(逆に言うとそれだけ8.4%NaHCO3は高張だという認識が必要だ)。fasterであり、仕事時間というものもなくなってしまっている(24時間ハイテク機器にconnectされているから)。この世代の私達がどのように生きてけばいいのかを、だれも教えてくれない。ひとつのやり方は機械のように回転を速く速くして仕事に没頭することだが、それは不健康な結果をもたらすかもしれない。そんななか、米国医師が未だにおおかたポケベルを使用しているというのは興味深い事実だ。仕事から距離をおきたいということなのかもしれない。米国で医者をしたら、ポケベルに愛着が湧いてくる(日勤帯のあのコール、当直帯のこのコールが思い出されるから)。care群で死亡、透析、クレアチニン高値に差はなかった。それにalertを鳴らされたからといって、鳴らされないのに比べて先手を打ってできることはほとんどない(残念だが;腎毒性のある薬物を避ける、くらいしかない)。precautionを要する菌をもつ患者のカルテにはその旨が大きく記載されるし、codeなども赤字で目立つようになっている。eGFRが低値の患者さんではその旨を目だって表示する(たとえばCKD4期ならシャントのために右上肢からの採血やルート確保はしないなど対策ができる)などは有効かもしれない。Therapy腎移植の免疫抑制レジメンは施設によって大きく異なり、前向きのRCTが組めない性質上そのままになっている。導入レジメンは、私がいた施設では生体腎(低リスク群)にはbasiliximab(抗IL-2受容体モノクローナル抗体)+MMF+ステロイド+tacrolimus(腎毒性を嫌って3-4日目からゆっくり入れていた)、献腎(高リスク群)にはrATG+MMF+ステロイド+tacrolimusだったが、これは標準でもなんでもない。一例を診たので怖くて仕方がないが、いまではCLLや多発性硬化症などにも用いられているようだ)、低リスク群にはステロイドを抜く場合もあるし、tacrolimus+MMFだけの場合もある。一応KDIGOは低リスク群にbasiliximabを第一選択にしているそうだが、これはcyclosporineしかなったころのデータに基づいた推奨で、outdatedな感もある。acidと書いてあったがそのプロドラッグであるMMFのことだろう)を処方されていたすべての患者を後ろ向きに解析したものだ。analysisしているが、無理やりな感じは否めない。これが移植業界のエビデンスの根源的な弱点だ。rejectionの率に差はなかった。rejectionの率が有意に低かった。failureはbasiliximabとrATGが同じくらい、alemtuzumabはそれより有意に高かった。benefitに疑問を呈する格好だ。低リスク群にはtacrolimus+MMF+ステロイドで十分なのだろう。怖いからみんなbasiliximabを簡単にはやめないと思う。やめるとしたら、basiliximabを加えることによる免疫抑制過剰のリスクがあるという報告が出る時だろう。pathwayに関与する薬というのが興味深くて以前に触れた)belataceptも、余り広まらない。コーディネータが文句を言っていた気がする)なだけでなく、PMLやPTLDが出るとかリスクがあるからだと思う。トリックは1対1対1の割付で高用量・低用量ベラタセプトをシクロスポリン群と比較していることで、グラフト予後・患者予後ともに高用量・低用量でシクロスポリンより優れていた。感染症などの副作用はどうかというと(それを心配して低用量群を用意したわけだが)、高用量は低用量よりは多いが、シクロスポリン群ほどは多くなかった。BENEFITは生体腎と献腎(状態のよいSCDのみ、ECDはBENEFIT-EXTで別にスタディがくまれた)どちらも含むスタディで、多国籍スタディだがアジアからはインドとトルコしか参加していない。わが国で月1回点滴するのはそんなに高いハードルにはならないだろうが、往々にして免疫抑制が効きすぎる。「ジャパン低用量」を見つけて、ひろく安全に活用されればよいなと思う。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。