排便1日4回以下、便潜血+から-、発熱/貧血/頻脈/赤沈亢進なし。中等度は高度ど軽度の間。中等度は軽度と重度の間。・UCの治療は経口5-ASA(ペンタサ、アサコール)2g/日以上、もしくはSASP(サラゾピリン)3-4g/日に5-ASA注腸(ペンタサ)1g/日もしくはステロイド注腸を加える。無効ならPSL30-40mg内服。緊急性あるときは白血球除去療法や免疫抑制剤(AZA:イムラン、6-MP:ロイケリン)。直腸型ならサラゾピリン座薬も可。・CDの治療は軽度は5-ASA、中等度はPSL40mg内服を1週間で減量、離脱できないときはAZAや6-MPを追加。PSL40-60mg静注。・ステロイド長期使用例ではCMV、抗生剤使用例ではC.difficile、生物学的製剤や免疫抑制剤使用例では腸結核やB型肝炎再燃に注意すること。・感染性腸炎は長くて1週間程度(ただし、アメーバ腸炎は同性愛者で見られ長期に続く)。<吐血、下血、血便>☆フォロー中にBUNが上昇してきたときは消化管出血を疑うこと。Crが同時に上昇していても、出血による脱水が合併しているのかもしれないので、単なる脱水と即断しないこと。☆咳の結果出た喀血、嘔吐の繰り返しで出た吐血、下痢の繰り返しで出た鮮血便は粘膜損傷の事が多い。軽症ならトランサミン処方で経過観察でも可。・真っ黒⇒上部、下血と言う。胃十二指腸潰瘍(PUGa/D)、胃癌、GERDなどを疑う。クラビット100mg5錠分1処方し帰宅も可。大腸癌の場合もあるのでCFは必ず勧めること。・真っ赤⇒血便と言う。直腸潰瘍(長期臥床、E入りキシロカインを含んだガーゼを直腸に充填し帰宅)、痔核(陥頓による痛みがなければヘモレックス軟膏2g処方し帰宅)、肛門周囲膿瘍(痔瘻ないか造影CTをすること)、裂肛(ヘモレックス軟膏2g処方し帰宅)。Hb低下あれば大腸癌かも。CFは必ず勧めること。☆20代前後ならクローン病(+腹痛、下痢)やUC(+腹痛)も(どちらも高齢者でもピークあり)。血沈とHbのチェック。血圧低下、頻脈、じとっとした皮膚(冷汗)あればルート確保し、ラクテック+チチナ1A+リカバリン1A、オメプラール1A+生食100ml点滴(生食20mlに溶いて静注も可)。・モニター装着、血ガスでHb/Lac/pH/BEチェックして、ふらつき/頻脈/起立性低血圧/Hb低いならRCCオーダーと輸血同意書を取っておく。・肝硬変による静脈瘤の可能性低いならNGで上か下か確認してもよい。鼻出血でも黒色便になるし、NGでも胃からか鼻からかは分からない。慢性出血で嘔吐を繰り返しての吐血はMalloryWeisse症候群の可能性あり。アルコール)、身体所見(明らかな下血なければ直腸診と便潜血)、憩室炎で下腹部痛あるときは炎症反応上がる(なければ憩室症)。☆内視鏡操作メモ・右梨状陥凹(モニタの左側)に来たら、カメラを下向きにして、本体を持っている左手を右上に持ち上げてカメラをそっと押すと入る。・SDJではスコープを持っている右手で反時計に回しながら挿入する。portionに入るので、少しカメラを引き戻すとさらに入っていく。・食道に入ったらまず洗浄する。食道の血管がなくなっているところがSDJ。Jターンしたときにニュースカレークを吸引する。注)便が黒いからと言って消化管出血とは限らない!・鉄剤やマドパ(レボドパ)+マグミット内服中も便が黒くなる。マグミットに内服してると下痢状にもなり、タール便と紛らわしい。鉄剤による黒色便はやや緑がかっており、あまり臭くないのが特徴で、鉄剤を休薬すると3日程度で色が戻る。注)メネシット、マグミット内服中で口腔内に黒色物が付着し、吐血と間違うことあり。上部からの出血ではHbが分解されて偽陰性になりやすい、大腸癌スクリーニングに最適。鉄剤では偽陽性にならない。BUN:6.5-8(2)/8-10(3)/10-25(4)/25-(6),Hb男12-13(1)/10-12(3)/-10(6),Hb女10-12(1)/-10(6),SBP100-109(1)/90-99(2)/-90(3)/脈拍100-(1),タール便あり(1),失神あり(2),肝疾患あり(2),心疾患あり(2)⇒0点なら緊急GIFは必要なし過換気症候群<過換気症候群>☆アタラックスP1A筋注→セレネース1A筋注(セレネースは投与直後は不穏になることあり、効果発現まで20分程度。airway挿入、ホリゾンと異なり呼吸停止はない)cf)筋注の方法:上腕の三角筋をつかんで垂直に青針(23G)の3分の2程度までの深さまで穿刺する。☆不安性障害やパニック発作によるものが多いが、原因検索を忘れないこと。DVT/PE、SAHなど。93%は異常!ふくらはぎの痛みや張りがなかったかを聴取、心電図で右心負荷(胸部誘導でのnegativeT)がないかチェックする!不眠症<不眠症>☆デパス0.5mg1錠+マイスリー(ゾルピデム)5mg2錠就寝前頓服を3日分処方でとりあえずはOK。☆効果ないならウィンタミン(クロルプロマジン)12.5mg1錠就寝前頓服を3日分処方。抑肝散7.5g/3x、ミラドール50mg3T/3xを処方する。☆不眠の原因検索もせずに初診や時間外で28日分を処方するのは禁忌。☆後日の内科受診を指示(精神科と言うと過剰反応する人がいるので)。頸椎捻挫<頸椎捻挫>☆神経所見に異常なければ、後日整形受診を指示。☆念のため頚椎レントゲン(開口位と側面の2方向)か頚椎CTをとっておく。☆ケンタン3T分3、ムコスタ3T分3、インテナンスシップ(かぶれる人はスミルスチックやインテバンクリーム)を処方する。2週間程度で治るが、人によっては長引くことがあると説明。☆診断書は10日加療にする。神経所見なければ、収縮期200mmHg以下であれば降圧は不要。☆体調が悪いから血圧が高いのであって、血圧が高いから体調が悪いのではないこと、血圧を不用意に下げると脳梗塞の危険性もあること、を説明する。来院することがあるので、その場合は頭部CTを。☆200以上の高血圧で他に症状ないなら降圧薬の飲み忘れもあるぞ。☆降圧薬を使う前に、2次性高血圧除外のためにBNP、アルドステロン、レニン活性、コルチゾール、ACTH、C3分画(アドレナリン、ノルアドレナリン、ドパミン)、PAC/PRA比の測定と、腎血管エコーを行うこと。cf)C3分画の採血は30分安静臥床後、そのまま採血すること。140/90未満、DM、CKDは130/80未満。・ARB、CCB、利尿剤によらず心血管イベントは降圧度の応じてリスクが下がる。朝1回では朝の血圧が高いときは就寝前1回や夕方投与にする、1日2回投与に分割する。RA系は早朝に亢進する。朝にARB、就寝前にCCBなど。・血圧は夜間睡眠中に下がるのが正常で、睡眠中に上昇するのはriser、下がらないのはnon-dipperで心血管イベント増加につながる。副交感神経優位になり、代償的にRAA系が亢進しすぎるとriserになる。・少量サイアザイド(ヒドロクロロサイアザイド6.25mg)併用でNa排泄を促進させるとよい。・減塩指導の1例:加工品を減らす、漬物は浅漬けや酢漬け、味噌汁は1日1杯、小ぶりの汁椀にする、ラーメンは止める、減塩の調味料、1食2gまで・非ジヒドロピリジン系CCB+β拮抗薬は徐脈や房室ブロックに注意。ARB/ACEI+抗アルドステロン薬は高K血症に注意。ACEIの降圧効果を減弱させる。・H2拮抗薬はチトクロームP450を阻害し、CCBやβ拮抗薬の降圧効果を増強する。・ジゴキシンは非ジヒドロピリジン系CCBの併用で血中濃度が上昇する。・夏場、高齢者にRA系抑制薬+利尿薬の組み合わせは脱水から腎性腎不全になることがある。・グレープフルーツはチトクロームを抑制し、ジヒドロピリジン系CCBの作用を増強させる。・リファンピシンはチトクロームを誘導し、ジヒドロピリジン系CCBの作用を減弱させる。・DM合併例では、ARBやACEIを第1選択とするが、降圧作用が不十分で腎機能障害あるとき(Cr2-3)は増量せずに、CCBを追加する。・CKDでも高血圧による腎硬化症や多発嚢胞腎は体血管の血圧と糸球体血圧は相関が少ない。DM性腎症や糸球体腎炎では全身血圧が正常でも糸球体血圧は上昇し、糸球体硬化を引き起こし、限外濾過係数を低下させ、さらに糸球体血圧が上昇する。・糸球体への前負荷を蛋白制限で減少させ、後負荷をRA系抑制薬で減少させる。⇒CCBで血圧を下げても、充分に降圧しないと糸球体保護にはならず、RA系で降圧効果が不十分でも糸球体血圧が下がり糸球体保護につながる場合がある(ただし、Crが3を超えると糸球体血流の低下を招き、さらなる腎機能低下を招く可能性あり)⇒腎硬化症や多発嚢胞腎ではCKDでも140/90未満を目標にすればよいが、DM性腎症や糸球体腎炎では125/75未満を目標とする。場合は下げすぎに注意。ラクナ梗塞や脳出血既往ではさらに下げる。CCB.ACEI/ARB,利尿薬など。EF=拡張不全)に分ける。EF低下とは40-50%以下を指す。・心不全ではRA系が亢進しているので、ACEIやARB投与により過度の降圧や腎機能障害を生じやすいので、通常量の25%程度から開始する。・β拮抗薬は幅広い重症度の心不全患者に予後改善効果がある。カルベジロールとビソプロロールなど。少量から開始し、体重、胸部X線、BNPをモニタリングしながら使用する。・利尿薬で臓器鬱血を軽減させ、長時間作用型ジヒドロピリジン系CCBで降圧させる。・拡張不全における臓器鬱血には利尿薬が有効。頻脈やAfがあれば心拍コントロールを行う。・冠攣縮性APにはβ拮抗薬単独は禁忌なので、機序が不明な場合や、冠動脈狭窄と攣縮がともに関与している場合は、長時間作用型CCBが第1選択となる。RA系抑制薬とβ拮抗薬の組み合わせがよい。130/80未満の厳格な血圧コントロールが重要。2019/12/3更新済み後全掲載5月別アーカイブはてなブログをはじめよう!purkinjeさんは、はてなブログを使っています。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。