2015僕たちのキセキクマさんがおしっこしないで冬眠できるのも、じん臓が一日に体液の何十倍もろ過してから不要なものを残して再吸収するのも、じん臓の替わりをしてくれる治療があるのも、すごいことです。キセキは、こうして腎臓内科をつうじてみなさまとお会いできたこと。その感謝の気持ちをもって、日々の学びを共有できればと思います。投稿・追記など、Twitterアカウント(@Kiseki_jinzo)でもアナウンスしています。anticoagulant)が広く用いられているが、次の治療として左心耳を機械的に閉じてしまう器具が開発されていたことを遅ればせながら知った。1988)では非弁膜症の心房細動をmeanで3.8年フォローしたら新しい治療が脳梗塞や心血管系死亡の予防においてワーファリンより優れ、出血や手技に伴う合併症もnon-inferiorだったという。NOACと比較したデータはまだないが、抗凝固ができない患者に有効かもしれない。closureはTEEと透視を組み合わせて経静脈的に(心房中隔をこえて)左心耳をデバイスで塞ぐ。Scientific社の商品名をWATCHMANと言う。リズムを絶つのではなく塞栓が生じる元を断つ治療だ。日本でもカテ病院ではすでに始められているのだろうか。仕事2015/04/28FrenchとGauge今日は外科内科カンファがあって、気胸の話だった。初期研修の頃に呼吸器内科ローテーション時に胸腔ドレーンを挿入したのを思い出した。挿入の仕方とトラブルシューティングを外科の先生から聴けて、手技はやっぱり慣れた人がやったほうがいいと思った。ところで、カンファでFrenchとGaugeの話になった。Gaugeに準拠しており、これは特定の数式で定められたものではないそうだ。(注:あえて書かなくてもいいだろうが、挿絵について。仕事Honokiol転移性腎細胞癌の治療といえば昔はIL-2治療という治療なのかショックなのか分からないような治療のイメージだったが、いまは抗VEGFのbevacizumab、sunitinib、sorafenib、pazopanib、axitinibなどと、抗mTORのtemsirolimus、everolimusなど選択肢が増えた。将来、そこに新しいクラスでマグノリア種の樹皮から抽出されたhonokiolが加わるかもしれない。10.3892/ijo.2015.2950)。ちなみにKISS1遺伝子はペンシルベニア州Hersheyにある研究所で発見されたのでキスチョコに因んで命名されたが、このシグナリング経路のスイッチがはいると癌細胞が転移できない。さまざまな場所にあるという。secretogogueSGLT2阻害剤が市場に出て久しい(腎臓内科的に面白い薬なので以前に触れた;リンクはこちらとこちら)。血圧も下がり体重も減って、副作用も性器感染症などマイナー(あと脱水に注意しなければならないが)で、インスリンが不要になったり患者満足感が高かったりというので各社がしのぎを削ってこのクラスの新薬を作った(一般名がgliflozinで終るのでgliflozinsとも呼ばれる)。時間がたつといろんな事がわかってくるもので、SGLT2阻害剤を内服するとグルカゴン産生が促進される。膵島のα細胞にはSGLT2があって、SGLT2をブロックするとK(ATP)チャネルを介した機序でグルカゴン産生が亢進されるそうだ(doi:10.1038/nm.3828)。グルカゴン産生が亢進すると何か悪いことがあるだろうか。低血糖のときに打つことがあるくらいだから、交感神経系が亢進しそうで、高グルカゴン血症に常時さらされているのはあまり良いことには思えない。グルカゴンをブロックする薬をつくって一緒に内服するといいのかもしれないが。グルカゴン2015/04/15埃を払う米国腎臓内科学会に入っていると週5日ニュースレターがemailで送られてくる。Loopとちょっとお洒落だ。別立てのメールフォルダに入るようにしているのだが、休職して前の職場で復職していまの職場に来てもずっと読まずに(読めずに)いた。未読メールの数が220件だから、44週間うっちゃっていたことになる。総合診療科に在籍する腎臓内科医としてのアイデンティティを与えられた今、腎臓内科の生涯学習を模索している私は、昨日は長く難解な論文を一気に読んで一気に訳して疲弊したので、今日は論文を読むのはやめて、この軽めなニュースレターを読むことにした。これは腎臓に限らず面白ニュースがいろいろ入っているし、「ふーん」と読み流せばいいので楽だ。state)と生命予後は相関する」、そりゃそうだろ。比して大気汚染に弱い」、へえ。therapy)患者の有病率と罹患率が高いのはポルトガル」、へえ。「Selenideが虚血後再潅流障害を予防する」、おお。10.1097/CCM.0000000000000971)だ。いまの職場は図書館がないので(かわりに自分達で雑誌をつくって、オンライン上にマニュアルをつくって、ガイドライン本を医局に揃えているのだが)読めないが、セレンは酸素と同じ第16族元素なので活性酸素とかを除去してくれるのかなあ、知らないけど。これくらい軽く読む生涯学習があっても、いい。10.1001/jamainternmed.2016.2514)、28日死亡率、90日死亡率に有意差がなった。この論文はプロカルシトニンガイドの抗菌薬治療を行って、プロカルシトニン群では抗生剤使用が少なかったものの死亡率には差がなかった。Center)の腎臓内科フェローシップの面接に行ったとき面接官の一人だった。Stokesが亡くなって後任を選ぶのに、彼女がアイオワまで面接に来て講演した(そのときも介在細胞の話だった)。authorは彼女の部下なのだろう、ヤングスタッフ、あるいはフェロー。アイオワも尿細管(とくに遠位ネフロン)を研究しているから、私も米国に残っていたらこういった総説を書く機会があったのかもしれないなどと思ったりする。今となってはこうしてせめて読者としてついていくしかない。これが"C(Clinical)"JASNに載っているということは、臨床家でも専門医ならこれくらいは知っておけということだ...。介在細胞は、遠位ネフロン(発生学的には中腎由来の部分)にあって、形態的には簡単に見分けられる。他の尿細管細胞にある中心に一本立った線毛がないからだ(なおこの線毛がどんな機能をしているかはまだ分かっていない、おそらく尿のフローセンサーだろうと推察されるが)。その名の通り、A型介在細胞は酸(acid)を、B型介在細胞は塩基(base)を排泄する。KだからBKチャネルという、またはMaxi-Kチャネルともいう)があってカリウム過剰摂取のときなどにK+をflow-dependentに排泄する。exchangerでHCO3-を排泄し、逆にH+-ATPaseが血管側に付いている。ここまでは、よく知られたことで教科書にも書いてある。臨床的には、H+-ATPaseのa4、B1サブユニットの異常やAE1の遺伝子異常が遠位RTAを起こすことが知られている(以前に触れた)し、Pendrinの異常はPended症候群を起こす(これも以前に触れた)。このあと知らないことが次々に出てきた。exchanger)だ。4を使って再吸収される)。同時にHCO3-が細胞内に入りCl-が内腔側に出るが、Pendrinも回るので細胞内に入ったHCO3-は内腔側に再び出て行きCl-が細胞内に再吸収される。結果、NDCBEが一回周りPendrinが二回周れば、H+-ATPaseによってNaClが再吸収されることになる。いままで遠位ネフロンでのECF再吸収は主細胞の3Na+-2K+-ATPaseによるENaCのみで起こり、残りの現象はENaCによって生じた電位差を利用して説明されてきたので、これは意外だった。内腔側と血管側だけでなく介在細胞質内のメカニズムも分かってきた。cyclase)活性化→cAMP/PKA活性化→H+-ATPaseの175番アミノ酸残基(Ser)を介したものが発見されている。kinase)活性化→H+-ATPaseの384番アミノ酸残基(Ser)を介したものがある。Pyk2が調べられている。paradoxと呼ばれる現象(アルドステロンは高K血症時にはK+排泄をしてNaCl再吸収はしないのに、体液不足時にはNaCl再吸収はするのにK排泄はしない;いまではアンジオテンシンIIとWNK4が関わっていることが分かっているが、これはまた別に書く)にも、介在細胞が関わっている。receptor)はリン酸化されておりアルドステロンは主細胞にしか作用できない。それでENaC↑→ROMK↑→K+排泄が起こる。それに対し体液不足でRAASが活性化されている場合、介在細胞内MRのリン酸化が解けてアルドステロンが介在細胞に作用できるようになる。すればH+-ATPaseによるNaCl再吸収でENaCまでNa+が届かなかったり、A型介在細胞のH+/K+-ATPaseによりK+が再吸収されたりして、NaClは吸収されてもK+は排泄されない。receptor)があり、これがreninやproreninをひきつけるのでRAA系の反応効率が上がり、angiotensinogen→angiotensinの変換効率は4倍になる。介在細胞はPGE2を産生し、paracrineな方法で主細胞のENaCをdownregulateするなどが書かれていた。peptides)を放出して尿を無菌に保とうとすると書かれていた。分布している)、cathelicidin、hepcidinなど100アミノ酸残基以下のペプチドだ。lipocalin)のことだ。NGALはAKIでも産生されるが、感染時にも産生されグラム陰性菌の増殖に必要なenterochelinとFe3+の結合体に張り付いて増殖を抑える。NGALはTLRの活性化にも必須とされている。こんなに長く文献をまとめたのは久しぶりだ。時間があったこともあるが、これを毎日やったら疲弊する。フェロー時代は学びのシャワーを浴びるのが良いからどんどん論文を読んでどんどん吸収していたが、スタッフになったいま、生涯教育として専門性をアップデートするためには、やはり何度も何度もいうように持久力が必要で、そのコツも学んでいかなくてはならない。peptide、AMP)を産生して尿路感染症から腎臓を守っていると書いたが、それがインスリン受容体の支配下にあるという論文がJCIにでた(doi.org/10.1172/JCI98595)。糖尿病患者で尿路感染症が多いことと関係あるかもしれない、と著者は言う。腎生理2015/04/13おにぎり今回、腎生検をしようと決めてから実行するまで一週間もかからなかったのには、さまざまな要因があるが、大きく分ければ三つだと思う。一つ目は、各部署が協力的だったことだ。用度課、エコー室、総合診療科スタッフ、腎臓内科スタッフ、病理室がどこも嫌な顔せず驚くほどぱっぱと動いてくれた。二つ目は、総合内科専修医の熱意だ。先週金曜日、私は今日やる積りで症例を持つチームからのコンタクトを待っていたが夕方まで何の音沙汰もない。それで「いつやるんですか?」と尋ねてもモニョモニョしている。ああもうだめだなと思ったら、専修医が「僕が土曜日に準備しますから月曜日にできませんか?」と言った。三つ目は、私が私のこだわりを捨てたことだ。腎臓内科プロトコルは施設・国によって大きく異なり(米国では日帰り手技だし、日本では一週間入院するところもあるとか)、私には私なりのこだわりがある。日本式の止血剤や抗生物質の静注、尿カテ、完全臥床して食事する(介助者が食事を串に刺して食べさせたり、ご飯の代わりにおにぎりにしたりする)、などは意味がないと思っている。抗生物質で薬疹がでたこともある。カルテの使い方もろくに知らないのに私が私の理想のオーダーセットを作ったりしていたら時間と手間がかかって仕方ない。今回は以前ここの職場でやりかけたときのオーダーセットをそのまま使った。プローブはリニアでV字に切れ込みが入ったやつを使った。アメリカでも前の職場でも、普通のコンベックス(扇状にエコーが出るやつ)プローブに外付けアダプターをはめてガイドを付けていたが、それは今の職場にはなかった。代わりにコンベックスにV字の切れ込みが入ったやつがあって、本番はそれを使おうという話になっていた(そのプローブなら内科病棟のエコー機につけられるから便利と言うのもあった)。当日行ってみると置いてあったのはリニアのプローブ。そのプローブが嵌められるエコー機をわざわざ泌尿器科外来から取り寄せてくれていた。使ったことがないのでどうしようかと思ったが、放射線室の室長が一番お勧めしていたのは実はこれだったし、今更変えることも出来ないと決心して、リニアプローブを使うことにした。V字の切れ込みにチーズ片のような形のガイドをはめ、ストッパーで固定(これに手間取ったが室長が来てくれて教えてくれた)。18G針が18G用のガイドの孔に入らないから、15G用のガイドを使った。リニア画像は見やすいが、V字の切れ込みの底が空いているので無エコーになり、そこをさけて斜めにガイドを設定するのがコツだ。しないと腎下極も生検針も無エコー域に隠れてしまう。あとコンベックスであれリニアであれ、V字に切れ込みの入ったプローブが素晴らしいのは、外付けアダプターと違ってプローブカバーが不要なことだ。滅菌してあるプローブとガイドを術野において、滅菌ジェルをつければいいだけだからだ。外付けガイドはプローブカバーをかぶせるのが一苦労なうえ、プローブカバーの内と外にジェルをして、画像もカバーなしで直接見るのに比べると不鮮明だ。いうわけで新しい器具にも慣れて、少し成長した。いつまでも古いやり方に固執していては縮んでしまうから、あえて挑戦してみてよかった。scratchいまいる職場は腎生検をしないが、私が来てできるようになるのではないかと期待されている。あってはじめて施設として腎生検が可能になる。今日は手始めに腎生検の針があるか用度課に電話して「腎生検の針ありますか?」というと、「ジンセイケンってどういう漢字ですか?」と聞かれた。それで「腎臓の腎に人生の生に検査の検です」と説明したが、通じなかった。そのあと、「メディコンさんの扱うバードモノプティありますか?」と聞いたら「14Gの90mmと、18Gの200mmを数個入れてます」と即答された。そのあとも、放射線科に「エコーにガイド用にパカッて嵌めるやつ」があるか問い合わせると「アダプターですね」と言われるなど、使う言葉が職種によって全然違うことがわかった。この調子では腎生検をいつできるようになるかわからないが、周囲の協力を得て実現すればいいと思う。しないと腎生検ができないという理由で転院になってしまう。仕事2015/04/03裏を取る一時的透析カテーテルは、一週間おきに交換してきた。いままで裏を取ったことはなかった。慣習でやっていたわけだ。2011でも、明確にこう書いてある。IB(太字筆者)交換には、ガイドワイヤーを介したことも何度もある。これまたこう書いてある。IB(太字筆者)交換の手技に伴うリスクが感染予防のベネフィットを上回るということのようだ。2413、こちらでも紹介した)2週間の留置で約半数の透析カテーテル(内頚であれ大腿であれ)のカテ先でcolonizationがみられている。手技は安全だが、菌血症は怖い。自分としては1週間を越えてくると気持ちが悪い(とくに院内感染対策がちゃんとしていなさそうなところでは)のだが、ガイドラインにそう言われたら従わなければならない。私に「一週間で交換」と教わった人がひとりでも多くこれを読んで改めてくれればと思う。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。