出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。論文:医療法人以外の病院チェーンの分析(連載:医療提供体制の変貌4)(『病院』2019年10月号(78巻10号):756-761頁。2019年10月号(404号):3-16頁。大阪府医師会のご許可を得て添付します)。本論文は、本「ニューズレター」185号(2019年12月1日配信)に転載する予定ですが、早く読みたい方は掲載誌をお読み下さい。『文化連情報』2019年11月号(500号):22-27頁)はじめに安倍晋三内閣の国内政策が経産省主導であることはよく知られています。予防医療への焦点化」でも指摘しました(1)。この傾向は、その後も続き、最近では、「『予防医療』で経産省路線に転じた厚労省の本音」との厳しい論評もみられます(2)。スタンスには依然として大きな違いがあることを見落とすべきではないと思っています【注1】。本稿では、この点を以下の3側面から指摘します。破綻(「ほけん丸の沈没」)が必至であるとして、社会保障費の抑制が不可欠と危機意識を煽っています。「経済産業省におけるヘルスケア産業政策について」(2018年10月9日。とも名目額のみが示されています。すべて名目額のみで示していました。研究開発費や防衛費については、名目額と対GDP比の両方を記載していました。それに対して、厚労省は、最近は、社会保障給付費は対GDP比で評価すべきであり、それらは今後も社会的に負担可能と主張しています。(当時)も「社会保障の規模は、GDPに占める社会保障給付費の割合で見るのが適切な見方だ」、「日本は高齢化率が高いのに社会支出の対GDP比はドイツより少ない。フランス、スウェーデンは高齢化率が20%に達しないのに日本よりも高水準となっている」と述べています(4)。厚労省は、以前から、社会保障給付費や国民医療費の将来推計で、名目額と対GDP比(または対国民所得比)を併記していました。ようなストレートな発言をするようになったのはごく最近です。学問的には、厚労省の立場が正しいと言えます。社会保障給付費は「独立変数」ではなく、GDP(経済成長)の「従属変数」であり、今後のGDPの伸びの違いで大きく変動するからです。共同で2018年5月に経済財政政策会議に提出)の「将来見通しの結果(ポイント)」も、社会保障給付費をすべて「対GDP比」で表示し、名目額はカッコ内で示すにとどめています。この文書の提出主体には経産省が入っておらず、同省はこの文書に責任を負わない立場なのかもしれません。次に、経産省は予防医療の推進と終末期医療の見直しで、医療費抑制が可能と主張しています。拡大』」で現役世代の公的医療費等は少し増えるが、「生活習慣病等の予防・早期治療を通じた重症化予防」(および終末期医療費の削減-二木補足)により高齢者の医療費は半減するとしています。この図では明示されていませんが、経産省は終末期医療を医療費抑制のターゲットに位置づけています。2017年に公表されて大きな反響を呼んだ、経産省若手プロジェクト『不安な個人、立ちすくむ国家』は「健康で長生きしたあとで、人生最後の一ヶ月に、莫大な費用をかけてありとあらゆる延命治療が行われる現在」を批判しています(5)。経産省の社会保障改革のスポークスマンとも言える江崎禎英氏(商務・サービス政策統括調整官)は、「医療費は死ぬ時が一番高い。人生最後の1か月で生涯医療費の50%を使う」とのトンデモ発言をしています(2018年10月25日医療経済フォーラム・ジャパン「第17回公開シンポジウム」)。事実は、死亡前1か月間の医療費は国民医療費の3%にすぎず、しかもこれには心筋梗塞や脳卒中等による急性期死亡の費用も含まれています(6)【注2】。それに対して、厚労省は、最近は、両者について、沈黙しています。推進」により2025年には医療給付費が約2.4兆円(約4.1%)削減でき、「自宅等での死亡割合を4割に」引き上げることにより、2025年には「終末期における医療費」(死亡前1か月の医療給付費)を約5000億円削減できるとの試算を発表していたからです(7)。厚労省の沈黙は、このかつての公式説明の誤りの「学習効果」かもしれません。公平に見て、小泉内閣時代と比べると、最近の厚労省の医療施策は、相当エビデンスに基づいており、しかも関係団体の可能な限りの合意形成を踏まえて行われるようになっていると思います。介護医療院の創設、2019年度からの薬価等の費用対効果評価の本格実施等です(8)。2019』の社会保障改革方針をどう読むか?」で指摘したように、「骨太方針2019」の「疾病・介護の予防」の記述は穏当な表現に落ち着きました(10)。これは、政府内での厚労省や財務省の奮闘・抵抗の成果かもしれません。生活習慣病対策-経産省は個人アプローチ最後に生活習慣病対策についての違いを述べます。私は、これが一番重要と思います。経産省は「生活習慣病」=個人責任の立場から、個人アプローチのみを主張しています。2018年10月22日の「未来投資会議」への経産大臣提出資料(資料9。インセンティブ投資を強化し、行動変容につなげるべき」と書かれています。いう名前が示す通り、その原因は主に生活習慣にあります。身体の外から細菌やウイルスなどが侵入して起きる感染症と異なり、生活習慣の原因は自分自身の中にあります。『健康管理などする気はないけど、病気になったらその費用は公的保険で払って欲しい』というのはいかがなものか、という点に踏み込まない限り、医療財政の問題は解決しないと思っています」、「日本の糖尿病患者の95%は2型なのです。生活習慣病によって『ほけん丸』が沈もうとしているのに、1型の話しを持ち出して話しをうやむやにすべきではありません」(11)。江崎氏は上記シンポジウムでは、この認識に基づいて、「健診を受けないと出世させない等のペナルティを与える必要がある」とまで述べました。それに対して最近の厚労省は、個人アプローチと社会環境改善(社会的)アプローチとの併用を提唱しています。上述した2018年10月22日の「未来投資会議」への厚労大臣提出資料(資料8。5頁)の「健康寿命の更なる延伸に向けて(健康寿命延伸プラン)では、「1健康無関心層へのアプローチを強化しつつ、2地域・保険者間の格差の解消を図ることによって、個人・集団の健康格差を解消し、健康寿命の更なる延伸を図る」と書かれました。ここでも「最近の」と限定したのは、厚労省は2012年の「健康日本21(第二次)」以前は、「生活習慣病」の説明で、健康の自己(個人)責任を前面に出していたからです(12)。スタンスには、依然として大きな違いがあることを明らかにできたと思います。私は、この点について(限って)は、厚労省のスタンスが妥当と判断しています。私は、2004年に、ある高名な厚労省OBから、以下のように教えて頂いたことがあります。「かつて霞ヶ関では、旧通産省は『千三つ官庁(千の提案で三つ実現すればよい)』、旧経済企画庁は『公卿の館』と呼ばれておりました!いずれも軽やかではあるが、詰めの甘い、アイディア倒れの官庁といったニュアンスです。これに対し、財務省や厚生省は泥臭く鈍重ながら、実際の制度や予算を所管していることからくる強み(と限界)があるということでしょうか」(匿名で引用することの許可済み)。この拙論をまとめる過程で、この方の対比が絶妙であることを再確認しました。急先鋒と思われていた中川氏の以下のような、厚労省に対する「エール」発言が大きな注目を集めました。「もう1つは、厚生労働省の事務局、官僚の皆さんへのエールです。あなた方は、我が国の医療を守る最後の砦です。いろいろな立場、いろいろな部門から厳しい指摘があるでしょう。巨大な力にくじけそうになることもあるでしょう。国民は皆さんを心から頼りにしたい、いや、頼りにしていると思います。日本の国民皆保険を守るのは皆さんです。そのために私はこれからも支援を惜しみません。これからは今まで以上に優しく支えていきます」。私は、医療政策的には中川氏の、その前段の次の発言が非常に重要と思っています。「1つは各側委員へのお願いです。日本の医療政策は、中医協を初め、厚生労働省の審議会で丁寧に合意形成のプロセスを踏んで策定されています。このことが、国民皆保険としての日本の公的医療保険制度の国際的な評価につながっているのだと思います。最近では、直接の所管ではない政府の他の部門から、診療報酬の細部に踏み込んだ提案が常態化しています。私的諮問機関からの提案もありますが、非公開で議論の過程が見えないこともあります。このままでは日本の医療政策がその時々の権力構造におもねる形で決まっていきはしないか、そういう危うさを感じています。各側委員には一致して、中医協の丁寧で開かれた合意形成プロセスを守り通していただきたいと心から願っています」(ゴチックは二木)。財務省財政審の「口出し」を問題視していました(13)。私は、その後、経産省の「口出し」と安倍首相への影響力が格段に強まったと判断しています。利益に反するものへの批判は行いつつ、厚労省が本文で述べた3点についてのスタンスを堅持するよう、激励すべきと思います。医療関係者を含め、一般には、財務省が現在でも「最強官庁」であり、安倍内閣の政策を主導していると思われています。筋金入りの「上げ潮派」(高い経済成長を実現すれば税収が増えるので、財政再建も自ずと実現でき、消費税引き上げ等の国民負担増は必要ないとの考え)で、財務省に代表される「財政再建派」(財政再建のためには消費増税が不可欠との考え)を毛嫌いしていました。そのため、安倍内閣では、「上げ潮派」の代表とも言える経産省の影響力が一気に強まったのです。それに対して、財務省は、昨年、一連の自爆的スキャンダルが生じたことも重なり、安倍内閣への影響力は大幅に低下しています。はじめ、同省関連の文書は極めて緻密であり、「突っ込みどころ満載」の経産省文書とは大違いです。主導権を奪われています。経産省と異なり、小泉進次郎議員(現・環境大臣)と安倍晋三首相は、それぞれ予防と健康づくり、尊厳死について、極めて見識ある発言をしています。小泉議員は、菅義偉官房長官との対談で、菅氏が「糖尿病が悪化しないように予防することで医療費も大きくならずに済む。広島県呉市では260人の糖尿病患者の方を徹底して予防したら、5年経っても誰一人透析まで行かなかったという成功例があるんです」と発言したのに対して、「ただ、この問題で大事なのは、予防と健康づくりは財政のためではないということ。一人ひとりの幸せのため。そこを置き去りにしてはいけません」と発言しました(14)。野党議員の質問に答えて、「尊厳死は、きわめて重い問題であると、このように思いますが、大切なことは、これは言わば医療費との関連で考えないことだろうと思います」と答弁しました。小泉議員が中心になって2016年にとりまとめた自民党の「人生100年時代の社会保障へ(メッセージ)」は、「『病気にならないようにする』自助努力を支援していく必要がある」として、「健康管理にしっかり取り組んだ方」に「健康ゴールド免許」を付与し、「自己負担を低く設定する」ことを提唱していました。目を見張るものがあります。菅氏の呉市の事例についての上述発言が事実誤認であることは、浜田陽太郎氏(朝日新聞編集委員)が現地取材に基づいて詳細に明らかにしています(15)。予防医療への焦点化-その背景・狙いと危険性(「二木教授の医療時評」(166)」『文化連情報』2019年1月号(490号):22-31頁。経産省路線に転じた厚労省の本音」『集中』2019年9月号「厚労省ウオッチング第137回」:45頁。2019年1月1日号:4-21頁(本文で引用した発言は13頁)。2019年1月11日号:25-33頁(本文で引用した発言は28-29頁)。(5)経産省若手プロジェクト『不安な個人、立ちすくむ国家』文藝春秋,2017,15頁。(資料1)中長期の医療費適正化効果を目指す方策について」2005年7月29日、6、14頁。真犯人』PHP新書,2009,165-174頁。2019年7月6日号(4967号):58-59頁。(11)江崎禎英「(インタビュー)生活習慣病は自己責任、うやむやはダメ」朝日新聞デジタル版2019年3月3日。2017年9月号(474号):16-23頁(文献(8):150-161頁)。2017年7月25日。(対談)令和の日本政治を語ろう」『文藝春秋』2019年9月号:94-105頁(本文で引用した発言は101頁)。135号:111-117頁,2019年(これのエッセンスは「朝日新聞」2019年8月10,14,15日朝刊の「予防医療II」)。スタンスはどう違うか?」(「深層を読む・真相を解く」(90))に加筆したものです。論文:医療法人以外の私的病院チェーンの分析(連載:医療提供体制の変貌4)(『病院』2019年10月号(78巻10号):756-761頁。PDF))はじめに本連載第3回では「1991~2011年の医療法人病院チェーンの推移と構造」を分析しました。本稿では、医療法人以外の私的病院チェーンの分析を行います。私立学校法人の6法人の病院チェーンを検討します。私立学校法人の大半は私立医科大学で、その病院チェーンは規模と機能の両面で、それ以外の法人の病院チェーンとは大きく異なるので、区別して扱います。上記資料のデータは2011年で少し古いですが、これらの法人の病院チェーンが分かる資料はこれ以降出版されていないので、ご了承下さい。本稿のポイントは以下の通りです。1医療法人以外の私的病院の病院チェーンの病床シェアは私立医科大学が突出して高い(93.3%)。(旧・その他の法人)で40.3%であり、いずれも医療法人の28.7%を大幅に上回っている。1988~2011年のシェア拡大も、医療法人のそれを上回っている。2ただし、病院チェーン病床数の三分の二(65.5%)は医療法人が占めている。病院チェーンの平均規模は、医療法人病院チェーンに近い。4私立学校法人を含めて、私的病院チェーンの大半は、大規模なものも含めて「地域的存在」である。51000床以上の医療法人以外の巨大病院チェーンは45存在する(私立学校法人25、その他20)。私的病院の1990年と2015年の病院数・病床数を検討します(表1)。公益法人は1990年411病院・95,228床から、2015年の237病院・58,876床へと、25年間で174病院・36,352床も減少しました。減少率はそれぞれ42.3%、38.2%です。この減少の主因は2006年の公益法人制度改革により、新しい公益法人の基準が非常に厳しくなり、公益法人の約4割が2013~2014年に一般財団法人または一般社団法人に移行したからです。これらは「その他の法人」(新基準)に含まれます。旧基準の「その他の法人」(後述)の病院・病床数が同じ期間に190病院・48,390床も増えているのはそのためです。社会福祉法人と医療生協は2001年までは「その他の法人」(旧基準)に含まれていましたが、2002年からは分離独立しました。とも漸増し続けています。私立学校法人は1990年の89病院・48,431床から2015年の111病院・55,543床へと22病院・7,112床増えています。増加率はそれぞれ24.7%、14.7%です。表1下段の「参考」に示したように、個人病院は1990年の3,081病院・263,304床から2015年の266病院・26,075床へと2,815病院・237,229床も減少しています。減少率はそれぞれ、91.3%、90.1%に達しており、今や個人病院は「絶滅危惧種」と言えなくもありません。本連載第3回でも指摘したように、この主因は個人病院の医療法人病院への「法人成り」のためであり、同じ期間に医療法人病院は1,492病院・203,836床も増えています。個人病院は制度上は病院チェーンにはなれないので、以下、個人病院を除いた私的病院の病院チェーンについて検討します。複数の個人病院、または個人病院と他の関連法人病院で構成される事実上の個人病院チェーンも少数存在しましたが、現在では、それらの大半は医療法人病院チェーンに移行していると思います。私立学校法人の6法人合計で、「小計」は公益法人~宗教法人の5法人合計です。「参考」として、連載第3回で示した医療法人病院チェーンの数値も示します。病院チェーンは、連載第3回と同じく、病院を開設している法人のうち、2病院以上を開設または経営している法人としました。病院チェーン「総数」には、病院チェーンが「指定管理者」となっている公立病院の病院数・病床数も含みます。具体的には8法人が23病院・4,946床の指定管理者となっています。これは病院チェーン「総数」の436病院・128,476床のそれぞれ5.3%、3.9%です。対するシェアは病院で49.2%、病床で51.7%です。公益法人病院チェーン62法人のうち、34法人は2019年にも公益法人(財団25、社団9)ですが、残りの28法人は一般財団法人22,一般社団法人6に変わっていました(各法人のホームページで確認)。公益法人から医療法人への移行はありませんでした。(旧・その他の法人)の病院チェーンは、それぞれ47法人・110病院・22,187床、35.4%、40.3%です。これらの法人の病院チェーンの病院・病床シェアは、医療法人病院チェーンの病院シェア22.1%、病床シェア28.7%を大幅に上回っています。私立学校法人の病院チェーンは29法人・96病院・51,607床で、病院シェア、病床シェアはそれぞれ87.3%、93.3%に達しており、他の法人を圧倒しています。リハビリテーションセンター)を開設していましたが、それぞれ2003年、2011年に閉院しました(他法人に譲渡)。表2の右端には1988年の各法人の病院チェーンの病院数シェア、病床数シェアを示しています。すべての法人種類で、2011年のシェアの方が高く、しかも各法人とも、医療法人病院チェーンのシェア増加(病床数シェアで22.1%から28.7%へ6.6%ポイント増)を大幅に上回っています。2011年の医療法人病院チェーンの病床数は244,139床で、私的病院チェーン合計(表の最下段の医療法人+「総数」)372,615床の三分の二(65.5%)を占めています。このことは、2011年でも、私的病院チェーンの「主役」が医療法人チェーンであることを示しています。1病院当たり平均病床数及び一般病床の割合を検討します(表3)。「総数」の1法人当たり平均病院数は3.0で、医療法人の2.5と大きな差はありません。会社で5.9と高いのは、病院チェーンを有する会社は、全国展開している大企業が多いためと思います。「総数」の1法人当たり平均病床数は886.0床で、医療法人の489.3床を圧倒していますが、これは私立学校法人を含んでいるためで、これを除いた「小計」の1法人当たり平均病床数は662.7床です。「小計」の1病院当たり平均病床数は226.1床で、医療法人の193.5床に近い同水準です。表3でもっとも注目すべきことは、「小計」の一般病床の割合が67.1%で、医療法人の42.5%より24.6%ポイントも高いことです。「小計」に含まれる5種類の法人とも、この割合は6割を超えています。一般病床の割合は私立学校法人では95.6%に達しています。表には示しませんでしたが、各法人の「病床タイプ」をみると、医療法人以外の病院チェーンのうち公益法人と社会福祉法人では、精神病床や療養病床が主体の(これらの病床がもっとも多い)法人も少なくありません。公益法人病院チェーンでは、一般病床主体が39法人(62.9%)でもっとも多いものの、精神病床主体も17(27.4%)、療養病床主体6(9.7%)ありました。医療法人以外の私的病院チェーンの大規模化・広域化の指標として、連載第3回の結果を踏まえて、11,000床以上の法人の割合、25病院以上を開設している法人の割合、33都道府県以上に病院を開設している法人の割合を調べ、医療法人病院チェーンと比較しました。1は、私立学校法人で86.2%と突出して高いだけでなく、公益法人(22.6%)、会社(42.9%)も医療法人(6.2%)よりはるかに高くなっています。(10.7%)は医療法人に近く、医療生協と宗教法人では1000床以上の病院チェーンはありませんでした。)は会社の71.4%を除けば、私立学校法人(10.3%)を含めて10%前後であり、医療法人(4.6%)と大きな差はなく、3(3都道府県以上に病院を開設している割合)も、会社(71.4%)を除けば低く、私立学校法人(10.3%)ですら、医療法人(8.4%)と同水準でした。この結果は、医療法人病院チェーンだけでなく、日本の私的病院チェーン全体が、私立学校法人を含めて、一部を除いて「地域的存在」であることを示しています。(20法人)、私立学校法人(25法人)別に示します。ついてみると(表5)、第1位の地域医療振興協会(20病院・4211床)は大半(16病院・3645床)が「指定管理者」となっている病院で、直営病院は4病院・566床にとどまり、例外的存在と言えます。最大の病院チェーンは聖隷福祉事業団(社会福祉法人。4病院・2650床)と言えます。同事業団は、関連法人と共にさらに大規模な「聖隷グループ」を形成しています。旧・都立病院で、やはり例外的存在と言えます。法人本部の所在地をみると、医療法人の本部が首都圏・関西圏に集中していたのに比べると、全国に分散しています。病床タイプをみると、一般病床主体(一般病床がもっとも多い。