医療連携室NST委員会HOMEブログNST委員会NST便り2020.1月号2020年01月07日<栄養と輸液>本来、栄養(食事)は口から摂取するものですが、病院では手術の後や病気が進行して食事が取れなくなった時には点滴で栄養を補給しなければならないことがあります。今回は点滴で栄養を摂ることについて簡単にお話したいと思います。栄養としての輸液は、総じて「経静脈栄養」と呼ばれ、「経静脈栄養」は細い末梢の静脈血管を使用する「末梢静脈栄養」と体幹の太い静脈血管を使用する「中心静脈栄養」に分けられます。各々を選択する基準は学会のガイドラインでおおまかに下図のように決められています。手や足の細い血流の少ない血管に投与するため、十分な量の糖質、アミノ酸を投与できません。水分やナトリウム、カリウムなどの電解質の検査値を見ながら輸液を選択していきますが、人に1日に必要な栄養量を投与しようとすると糖質もアミノ酸も高濃度になってしまうため、静脈炎を起こしやすくなります。逆に静脈炎を起こさないようにすると必要な栄養量を投与できなくなります。このような状態で投与日数が長くなると栄養状態は悪化してきますので、投与期間は一般的に2週間以内とされています。特別な手技を用いますが、太く、血流量の多い静脈を使用するので高い濃度の輸液を2週間以上続けて点滴することができます。患者さんの栄養状態に応じて、水分や電解質はもちろん、糖質やアミノ酸の量も調節することができます。各種ビタミンや体に必要な微量元素も補充することができますが、まだ商品化されていない、人に必要な微量元素は投与できないため、やはり長期投与には注意が必要になってきます。いずれの静脈栄養も直接体に針を刺して栄養を投与するので、針を刺した部分からの感染症には注意を払わなければなりません。当然ですが、食事は口から摂取し、おいしくいろいろなものを食べたほうが体に良いのです。Tは他職種で協力し合って、可能な限り患者酸に「口から食べる食事」を目指していこうと思っております。人間が食事として摂取する栄養素には、三大栄養素である糖質(炭水化物)、たんぱく質、脂質、のほか、ビタミン、ミネラルがあります。ミネラルには体内に比較的多く存在する多量ミネラル(ナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム、リン)のほか、体内量の少ない微量ミネラル(=微量元素)が含まれます。微量元素には、鉄、亜鉛、銅、マンガン、ヨウ素、セレン、クロム、モリブデンがあります。この微量元素は、体内量は少ないですが、体のさまざまな調節機能の役割を負っています。微量元素には体内蓄積もあるため、なんらかの理由で食事がとれなくなってもすぐには欠乏による症状は現れませんが、絶食が長期にわたると欠乏による症状が現れます。逆に、補充薬剤やサプリメントの不適切な利用により過剰摂取となって健康障害を起こすこともあります。今回はこのうち、鉄、亜鉛、銅、セレンについて触れたいと思います。一日必要量は成人男性で6.0〜6.5mg、女性は月経による喪失があるため、8.5〜9.0mgとなります(妊婦・小児は別に設定)。サプリメントなどが用いられます。亜鉛はたんぱく質との結合により体内のさまざまな調節作用を発揮します。2017年3月から低亜鉛血症に対して内服薬(ノベルジンR)の使用が可能となりました。神経系の障害などです。銅の内服薬はありませんが、多くの経腸栄養剤は銅(+鉄・亜鉛)を含んだものになっています。セレンはたんぱく質と結合し抗酸化システムや甲状腺ホルモン代謝を調節します。長期絶食によりセレン欠乏になると心筋傷害や歩行困難などをきたすことがあります。日本にはこれまでセレンを補充する経腸栄養剤はあったのですが、静注製剤はありませんでした。2019年6月に日本初のセレン静注用製剤であるアセレンド注Rが発売されました。上記の微量元素の欠乏症は、頻度は低いですがNSTで関わらせて頂く入院患者様でもおこることがあり、その改善をきっかけに栄養状態の改善がみられることがあるため、NSTとしても常に念頭に置いて活動を行っています。折居史佳NST便り2019.9月号2019年09月04日NST委員会では1年に数回の勉強会を開催しております。『病院食の形態(一般食・特別食)と機能性付加食品』というテーマで病院食の試食会を兼ねた勉強会を実施させて頂きました。普段あまり調理に関係のない職種の方々にも参加して頂き、たくさんの質問が飛び交うなか活発な勉強会となりました。今回の勉強会の目的は、職員の皆様に患者さまと同じ食事を食べてもらうこと。「常食」・「EC食」・「PC食」・「IBD食」などの食種と、「一口大」・「きざみ」・「ミキサー」などの食形態を体験して頂くことでした。普段口にすることの少ない「エンジョイクリミール®」「エンジョイゼリー®」など付加食品や「MAラクフィア®」「ラコール®」などの経管・経腸栄養剤も実際に試食・試飲して頂くことのできるイベントとなっていました。当日はアンケートも取らせて頂きましたが「凄く勉強になりました」などのうれしい回答を頂くことが出来ました。NST委員会では今後も様々な勉強会を予定しております。9月は「NSTについて」というテーマで、折井医師の勉強会を開催予定です。ご興味のある方はぜひご参加下さい。この大会は、病院や施設、在宅療養などのあらゆる場面において、様々な病気や治療、日々のケアとその関わりの中での学びや経験を発表し合い、学び合う場でもあります。今回は、この学会に参加し学んできたことをもとに、みなさんに紹介させていただきたいと思います。「口腔ケア」は、言葉の通り、お口のケアのことですが、口の機能は様々で、呼吸をする、食べ物や飲み物を取り入れ咀嚼する、話をするなどたくさんの役割があります。病気と深く関連しています。食べる、飲み込むといった、私たちが生きていく上で、最も大切な機能にも影響していきます。高齢社会が進む中、病院や施設、在宅療養をされている方の中にも、自分の力ではできず、ケアのお手伝いを必要とする方が多くいらっしゃいます。この大会のテーマにあるように、『人生100年時代』は間近に迫っています。口腔ケアを通じ、ケアを必要とされる方にどんなケアが提供できるのか、またその方法、実際の患者様の声を聴くなど、多くのことを学ばせていただきました。健康なお口をいつまでも維持していけるよう、みなさんにも日々のケアの大切さを知っていただけたらと感じました。:食物を形や匂いを認識する。:口に取り込み、噛んでまとめる。:食物を喉に送り込む。以上5段階から構成されています。『誤嚥』というのはこれらの原因により、気管に異物が入ることをいいます。「むせが有る誤嚥」と「むせが無い誤嚥」の2パターンがあり、いずれも誤嚥性肺炎の要因となっています。4嚥下機能などで行います。3食物テストがあり、より専門的な方法として嚥下造影検査と呼ばれるものもあります。<食事形態について>食事を摂取しやすくするために、嚥下学会では食事の形態を細かく分類(2013)しています。当院では患者様の嚥下機能に応じて、主食は米飯~ゼリー粥、副食は常食~ミキサー食にとろみや練り梅などを付加して提供しています。<水分のとろみについて>嚥下機能が低下している場合は水分でむせる人が多いため、とろみをつけることで「むせ」を減らすことが出来ます。い」という学会分類が存在します。<食事介助方法>安全に食事を摂取するための代表的な方法を以下に掲載します。維持、全身状態の維持。:食事に集中できる環境設定をする。:嚥下機能が低下している場合、ベッドの角度を30、45、60度と調整することで誤嚥のリスクを下げることが出来ます。:食物をしっかり認識させ、体に食べる準備をさせる。:多すぎると誤嚥のリスクが高まる。:食事時間は早くても遅すぎても誤嚥リスクが高まる。1食につき30分が目安。:錠剤は口の中に残りやすい。薬が飲みづらい場合は薬を粉砕することや、とろみ水やゼリーを使用して飲むとよい。2口腔ケア:食物が口の中に残留してしまっていることがある。そのまま放置すると誤嚥につながるため、食後にしっかり取り除く。3胃食道逆流の防止:食後すぐに横になってしまうと胃から食物が上がってきやすい。食後1時間以上は座っていた方が良い。<口腔、咽頭残留への対応>食事中に喉がゴロゴロなることがありますが、これは食物を完全に飲み込むことが出来ておらず、喉に残留している状態です。咳払いや、追加で唾を飲み込むなど喉をすっきりさせてから、食事を再開する必要があります。<食事中止のタイミング>1たくさんむせる。2飲み込む速度が遅くなる。3SpO2が一気に3%以上低下し、呼吸状態が悪化する。これだけではないが、大事なことは危ないと感じたら無理に食べさせないことです。食事は人生の楽しみの1つですが、誤嚥や窒息などの危険を伴うものです。これを機会に嚥下について関心を持って頂ければ幸いです。