出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。(9月10日号)に掲載します。両論文は「ニューズレター」171号(2018年10月1日配信)に転載する予定ですが、早く読みたい方は掲載誌をお読み下さい。柱は地域包括ケアシステムと地域医療構想です。従来、これらの改革の公式の目標年は、団塊の世代(1947~49年生まれ)全員が後期高齢者になる2025年とされていましたが、厚生労働省は目標年を死亡者数が最大になる2040年に徐々に変えつつあります。この2つの改革については厚生労働省と日本医師会を中心とする医療界との間で大枠の合意がありますが、細かな点では論争が続いています。大枠は変わらず、それの継続性が保たれていることです。視点から、地域包括ケアシステムと地域医療構想についての事実と論点を述べます。その後、地域包括ケアシステムによる医療費削減の可能性についての論争を紹介します。「地域包括ケアシステム」についての事実と論点まず、地域包括ケアシステムについての3つの事実と4つの論点を述べます。以下のようになされました。まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制」。このように地域包括ケアシステムは法的には5つの構成要素-1医療、2介護、3介護予防、4住まい、5自立した日常生活の支援-からなるとされています。この法的定義には書かれていませんが、地域包括ケアシステムで想定されている「地域」は、後述する地域医療構想の「地域」よりはるかに狭いことも見落とせません。具体的にはそれは「日常生活圏域」で、これは全国に約1万ある中学校区とほぼ同じで、人口約1万人とされています。第2:地域包括ケアシステムは2003年に初めて公式に提起された時は介護中心で、病院は含まれていませんでした。地域包括ケアシステムの定義と範囲はその後少しずつ拡大され、2013年以降は医療に病院も含むようになっています。地域包括ケアシステムに参加する病院の範囲は法的には定められていませんが、通常は200床未満の中小病院が想定されています。一部の地域では、巨大病院や大学病院も積極的に参加しており、大学病院のトップランナーは愛知県にある藤田保健衛生大学です。第3:安倍内閣は2017年以降、従来の高齢者中心の社会保障制度を「全世代型」に改革すると表明しています。介護保険法の場合と同じく、地域包括ケアシステムの法律上の対象は原則として65歳以上の高齢者に限定されています。第1:地域包括ケアシステムの実態は全国一律に実施される「システム」ではなく、それぞれの地域で自主的に推進される「ネットワーク」です。そのために、各地域の実情と歴史的経緯により、地域包括ケアシステムの具体的姿は異なります。厚生労働省も最近はこのことを公式に認めるようになっています。ネットワークづくり』に他ならない」(201頁)と書いています。ケアシステム」ではなく、「地域包括ケア」と呼称します。地域包括ケアがネットワークであるということで重要なことが2つあります。1つは、地域包括ケアの全国共通・一律の中心はないことです。この点をもっとも明快に述べたのは原勝則老健局長(当時)です。1つ重要なことは、地域包括ケアを推進する上では、医療・福祉の垣根を越えて様々な職種が連携する「多職種連携」が不可欠であることです。2018」の「次世代ヘルスケア・システムの構築」の項のキーワードが「保険外サービス」の拡大と「多職種(の)連携」であることです。このことは、産業振興という視点からヘルスケア・システムを考える上でも、多職種連携が必要になっていることを示唆しており、多職種連携の新しい視角と注目すべきと思います。第2:地域包括ケアは、建前としては全国のすべての地域を対象としていますが、主たる対象地域は今後高齢人口が急増する都市部、特に東京都を中心とする首都圏です。これは決して「地方切り捨て」ではありません。都市部は現在でも人口当たりの病院数や高齢者の入所施設数が不足していますが、今後の高齢人口の急増に対応して病院・施設を大幅に増やすことは困難であるため、在宅中心の地域包括ケアで対応する必要があるのです。それに対して、地方の多くは、今後の人口高齢化は緩やかであり(一部では高齢人口が減少します)、しかも人口当たりの病院数や高齢者の入所施設数は都市部に比べて多いのです。拡大することを提唱しています。「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築」について議論しました。1期障害児福祉計画の「基本方針」及び「第7次医療計画」の「精神疾患の医療体制」にも盛り込まれています。地域包括ケアの対象・範囲については、厚生労働省内にも微妙な意見の違いがあります。私は地域包括ケアの対象拡大は妥当であると判断しています。現実にも、一部の先進的な自治体や地域では、対象を高齢者に限定しない独自の取り組みが行われています。日本福祉大学が存在する愛知県知多半島では有力なNPO法人が「0歳から100歳までの地域包括ケアシステム」を実践しています。home)での死亡割合が増えるとか、それにより費用が抑制できるとは見込んでいません。3施設)、さらには3非公式の高齢者施設(法的には「住宅」とされているが、実態的には施設と言える有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅等)も含んでいることです。それに対して、日本語の日常用語では、「在宅」と「自宅」とは同じ意味で用いられているので、厚生労働省のこの独特な用語法は、さまざまな混乱を招いています。いう用語に変更しました。厚生労働省はこの変更をきちんと広報しておらず、一般にはほとんど知られていません。残念なことに、塩崎大臣退任後はこの新しい用語はほとんど用いられなくなったようです。次に地域医療構想の5つの事実と6つの論点を述べます。改正医療法により、以下のようになされています。「都道府県は、基本方針に即して、かつ、地域の実情に応じて、当該都道府県における医療提供体制の確保を図るための計画(以下「医療計画」という。)を定めるものとする。医療計画においては、次に掲げる事項を定めるものとする(以下、略)」。この「医療計画」の一部です。)別の2025年の「必要病床数」と「介護施設や在宅を含めた在宅医療等」を決定し確保することです。第二次医療圏は全国に約300存在し、平均人口は約40万人です。地域医療構想の「地域」は、先述した地域包括ケアの「地域」よりはるかに広くなっています。合意により作成し、実現を目指すことになっており、厚生労働省や都道府県が一方的に作成・実施するわけではないことです。作成されたものも少なくありません。他面、ごく一部の県では県主導で作成されたようです。第3:地域医療構想は「病院完結型の医療から地域完結型の医療への転換」と「競争から協調への転換」という2種類の転換を目指しています。日本は韓国と同じく私的病院中心なので、病院間で激しい競争が行われています。そのため、この2つの転換が行われれば、画期的と言えます。第4:厚生労働省は、全国では、2025年の「必要病床数」は115~119万床となり、2013年の病床数135万床に比べ、16~20万床減少すると見込んでいます。大きな幅があり、今後高齢者が急増する首都圏では逆に増加すると見込まれています。東京都では2025年には、今の病床数のままでは8000床不足する、つまり8000床の病床数の増加が必要とされています。この制度の検討は、安倍首相の2014年1月のダボス会議での、「日本にも、[アメリカの]メイヨー・クリニックのような、ホールディング・カンパニー型の大規模医療法人ができてしかるべき」との発言がきっかけになって始められたとされています。「地域における医療・介護サービスのネットワーク化を図る」一つの手段として非営利「ホールディングカンパニー」を提起したことです。この場合は、当然、大規模なものは想定されていませんでした。network)のような規模を持ち、医療イノベーションや国際展開を担う施設や研究機関」を含む「大規模ホールディングカンパニー」(メガ事業体)の創設を提案しました。安倍首相の発言は、この提案に沿ったものです。第1:私は、地域医療構想は地域包括ケアと一体的に検討する必要があると考えています。その理由は以下の3つです。1地域医療構想と地域包括ケアは、社会保障改革プログラム法等の法律で、同格・一体と位置付けられています。)に移行させることが大前提になっています。3大学病院や巨大病院等を除く大半の病院は、地域のニーズに応えるためにも、経営を維持・発展させるためにも、地域医療構想だけでなく、地域包括ケアにも積極的に関与する必要があります。第2:地域医療構想の実施をめぐっては、都道府県レベルで、自治体と医療界の間で激しい駆け引きが生じています。私は、全国的にみれば都道府県知事による強制的病床削減は、以下の2つの理由から困難と判断しています。医療施設の運営能力を十分に有していない。2多くの都道府県では、医療提供体制の改革に関しては、医師会の政治力のほうが強い。一部の県では、県主導によりかなり強引な病床削減計画が立てられています。第3:私は、地域医療構想を推進しても必要病床数の大幅削減は困難であり、2025年の病床数は現状程度になると予測しています。この予測は「現状追認」ではありません。実は、2025年の病床数が現状程度ということは、実質17万床の削減を意味するのです。?日本では、今後、高齢人口が急増し、それに伴い、入院ニーズも急増します。厚生労働省も、「機能分化をしないまま高齢化を織り込んだ」場合、つまり「現状投影シナリオ」では、2025年の必要病床数は152万床となり、現在の135万床より17万床多くなると公式に推計しています。2025年にも現状程度の病床数ということは、実質17万床の削減になるのです。第4:私はこのような17万床の実質削減は十分に可能だと判断しています。それには以下の4つの理由があります。1全国的にも、全都道府県でも、2025年までに高齢人口は増えますが、すでに人口減少が始まっている一部の地域では2025年までに高齢人口も減少し、それに伴い高齢者の入院ニーズも減少するため、必要病床数も減少します。2昨年の介護保険法改正により、本年度から「介護療養病床」と看護・介護体制が手薄な「医療療養病床」(法的には両者とも病院。介護医療院で提供されるサービスの中身は、現在の介護療養病床とほぼ同じですが、この移行(実態的には病院の定義の変更)により、最大10万床の病床が減ると見込まれています。公立病院を中心とした「休眠病床」(病床許可は受けているが長期間稼働していない病床)の返上が義務づけられました。休眠病床は現在約9万床もあると推計されています。4日本では1990年代以降入院率の減少と在院日数の減少が続いており、この趨勢は今後も、減少スピードが多少低下する可能性はあるが、継続すると予想されます。そのために、私は、厚生労働省は病床を無理に削減する施策を実施すべきではないと主張しています。減少は不可避かつ必要と判断しますが、「急性期」の必要病床数は、今後の高齢人口増加に伴い急性期医療ニーズが増加するため減少しないし、地域医療構想を推進しても医療費削減は困難であると判断しています。集約化・削減も必要だと判断しています。見なすのは非現実的です。地域医療構想を推進することによる医療費・介護費の抑制は困難であるとも考えています。その最大の理由は、日本の高齢者の健康水準は世界でもトップクラスであるため、今後の高齢者の急増に伴い、急性期医療ニーズも増えるからです。一部の医療・福祉関係者は、今後の高齢者医療、特に75歳以上の後期高齢者を対象にした医療では、「キュアからケアへの転換」が必要だと主張しています。健康だった高齢者が脳卒中や心筋梗塞等の急性疾患を発症して病院に入院した場合、まず必要なのは「キュア」・急性期治療であり、それを行わずに最初から「ケア」のみを提供することは高齢者や家族の希望に反するだけでなく、社会的にもとうてい許されません。「支える(だけの)医療」)への転換を提唱しています。公式に採用されています。一部では、今後の地域医療再編の「切り札」・「主役」と喧伝されましたが、昨年4月に発足したのは4法人のみでした。強調したいことは、厚生労働省がそれの普及に対して極めて慎重であることです。