私はこれは本質的対立だと思いますが、両者はなぜか混合診療原則解禁では「呉越同舟」しています。昨年10月26日に行った所信表明演説で「財政のみの視点から医療費や介護費をひたすら抑制してきたこれまでの方針を転換」することを表明しました。「これまでの方針」を推進してきた規制改革会議の廃止はもちろん、委員の差し替えも行いませんでした。主導してきた規制改革会議委員が多数含まれていました。同会議の規制・制度改革に関する分科会ライフイノベーションワーキンググループ(WG)は、さっそく混合診療原則解禁に向けての議論を開始しました。拡大」が盛り込まれました。志向する人々が根強く存在することを示しています。市場原理をも活用しながら、情報公開を徹底し、抜本的な制度改革を行う」と明記していました。親和性が高いと言えます。それは小沢代表の鶴の一声で行われ、党内論議はほとんどなされませんでした。「公的保険外の枠外の自由な市場」拡大論が簡単に復活する土壌になっていると私は判断しています。私はそう断言するのは、早計かつ一面的だと考えています。その理由は3つあります。)ことを考えると、民主党(政権)全体が一気に「新自由主義路線に急旋回」するとは考えにくいからです。強調しており、菅政権の政策全体を新自由主義とは決めつけられないからです。小さな政府論を否定し、「負担をお願いしても安心できる社会を実現することが望ましい」と述べています。3つのシナリオ」説が有効と考えています。限定して、政権・体制内部での路線・政策の対立について、最近の動きを簡単に紹介します。厚生労働省は、自民党政権時代も、民主党政権になってからも、一貫して混合診療原則解禁に頑強に反対しています。菅政権の「新成長戦略」が「いかにいいかげんなもの」であるかの一例として、「医療ツーリズムの受入れ拡大」をあげ、それが「国民皆保険の上に立つ日本の医療制度を崩す可能性が大きい」、「営利を目的とする以外の何ものでもない」と厳しく批判するとともに、「こうした政策が医療政策を担う厚労省から出るはずがないし、出たものではないことに注意する必要がある」として、「この成長戦略は、経済産業省の他省の行政に、素人考えで手を伸ばしたものである」と指摘しています。そのまま当てはまります。財務省も混合診療の部分拡大は求めていますが、最近は、原則解禁論は主張していません。財務省は、混合診療を原則解禁すると私的医療費だけでなく、公的医療費も膨張することを理解し始めたからです。主流のように見えます。までは主張していません)。以下のように痛烈に批判しています。「混合診療については観念的な議論が先走り、実態が十分に議論されていないと考える。今の医療制度の中ではエビデンスに基づいた治療であれば高額だからといって拒否する理由にはならない。混合診療を認めなければ解決できない問題は何なのか議論をし、現行制度で対応できないかを検証する必要がある。この発言は大変見識があり、私も大賛成です。3つのシナリオ」説が、自民党政権時代だけでなく、民主党政権下でも有効なことが例証できたと思います。ゾンビのように何度も復活することは確実だが、一部の方が心配されているように混合診療が原則解禁されることはあり得ないと判断しています。同時に、ゾンビが復活するたびに、「ゾンビ・バスター」としての役割を果たそうとも覚悟しました。(追記-私は今までゾンビ映画は敬遠していましたが、こう決意してから、ゾンビ映画史上最大のヒット作と言われる「ゾンビランド」を観ることにしました。用語が変更されました。この理由は説明されませんでしたが、これ以降、この用語が一般に用いられるようになりました。本稿でも、それを踏襲します。範囲拡大」が用いられました。「最適水準」説は、国内外の社会保障研究者の通説であるだけでなく、日本の歴代政府も公式に認めています。私が調べた範囲で一番古いものは、1984年の吉村仁保険局長(当時)の国会答弁です。より新設を予定していた特定療養費制度との関わりで、今後も「必要にして適正な医療というものを保険の中に取り入れていく」と答弁しました。診療報酬体系に関する基本方針」(2003年3月)も、「社会保障として必要かつ十分な医療を確保しつつ、患者の視点から質が高く最適の医療が効率的に提供される」と、「最適水準」説を(再)確認しました。6カ月間の医療利用と公的医療費が、年齢階層によって異なるか否かを分析した。ベルギー最大の非営利疾病金庫の2005年7月~2006年6月の40歳以上の死亡者40,794人のデータを用いて、回帰分析と分散分析を行った。その結果、いくつかの指標で、高齢死亡者、特に90歳以上の超高齢死亡者は非高齢者と異なっていた。在宅サービスの利用と一般医の診察が多かった。このような年齢階層間の違いは、死亡前数週間に限っても、みられた。死亡前半年間の平均公的医療費は60-69歳の16,779ユーロがピークで、それ以上高齢になると低下し、90歳以上では10,758ユーロであった。がん患者では、公的医療費は41-59歳がピークで、高齢になると急速に減少していた。二木コメント-高齢になるほど死亡前医療費が低下するのは、日本を含めた各国の先行研究と同じです。この傾向ががん患者では特に著しいことが示されているのが、本研究の特色と思います。残念ながら、死亡前医療費の総医療費に対する割合は示されていません。2010)[文献レビュー]質に応じた支払いが、年齢、性、エスニシティ、社会経済的状態との関連における、医療の質の不平等に与える影響を評価するための体系的文献レビューを行った。メドライン等の英語文献データベースを用いて、金銭的誘因が医療の不平等に与える影響を定量的に評価した実験研究または観察研究を探索し、最終的に22論文を選択した。このうち20はイギリスのNHSでプライマリケア医を対象にして導入された質に応じた支払い(「質とアウトカム枠組み」)の影響を評価していた。アメリカの研究は1つだけだった。16論文は、患者レベルのデータではなく、医療施設レベルのデータを用いていた。多く検討されていたのは社会経済的状態であった。それにより、金銭的誘因が社会経済的集団間の、慢性疾患マネジメントの不平等を減らしているとの弱い根拠が得られていた。これが質に応じた支払いにより生じたか否かは不明であった。年齢、性、エスニシティ間では、この不平等は、金銭的誘因を導入しても変わらなかった。この結果に基づいて、著者は、質に応じた支払いプログラムをデザインする際には、医療の質の向上だけでなく、不平等の減少も考慮すべきと主張している。二木コメント-質に応じた支払い(P4P)が医療の質の不平等に与える影響を評価した初めての文献レビューと思います。日本ではアメリカのP4P研究に注目が集まりがちですが、公的医療制度下のイギリスでもP4P研究が進んでいることがよく分かります。がん、精神疾患等の主要慢性疾患で治療を受ける国民の割合が急増している。生存期間の延長、疾病の早期発見の増加。肥満の増加が肥満関連疾患(糖尿病)の治療率増加の重要な要因であった。増加によってもたらされたことが示唆された。変化、製薬企業のマーケティング、および「医療化」(medicalization)の4つが考えられた。29(3):347-352,2010)[量的研究]運動が健康増進効果を持つことはよく知られているにもかかわらず、運動するには時間が必要であることが、運動実施率が低い主因となっていると、アメリカでは広く認識されている。運動強度を増すことにより、一定の運動量を達成するための時間を減らすことができるが、この点の経済分析はまだ行われていない。本研究では、まず、他の要因が一定であるなら、賃金水準が上昇して時間コストが高まると、運動強度が高まるとの簡単な運動行動モデルを示す。用いた実証分析(記述統計と多変量解析)により、被調査者の所得水準と運動強度との間に有意の関連があることを示す。この結果は、運動の時間費用は運動パターンの重要な決定要因であること、および運動促進プログラムをデザインする場合には、運動強度を考慮すべきことを示唆している。二木コメント-論文要旨だけを読むと非常にキレイな結果が得られているように見えますが、本文中の表をみると、記述統計でも多変量解析でも、所得水準が高くなるほど、平均運動強度が増えるだけでなく、平均運動時間も急増しています!?(記述統計では、年収2万ドル以下では10.8時間、同7.5万ドル以上では17.7時間)。論文要旨だけを読むと、騙される危険があることの好例と思います。363(13):1245-1255,2010)[量的研究]先行研究で、患者の自己管理スキルを促進し患者・医師間コミュニケーションを改善するようデザインされた電話による介入戦略は、患者満足度と予防サービス利用を増すことが示されているが、それが医療費に与える影響については論争が続いている。そこで、電話によるケアマネジメント戦略が医療費と資源利用に与える影響を、174,120人を対象にした層別ランダム化試験で評価した。ヘルスコーチが、特定の疾病を有し医療費が高額になると予測された患者に対して電話によるケアマネジメントを行ったが、支援強化群(以下、介入群)に対しては通常支援群(同、対照群)より、適格とする疾病の数を増やすか、将来医療費のカットオフポイントを低く設定して、ケアマネジメントの対象を増やした。アウトカムは開始1年後の医療費・薬剤費と入院回数とした。試験開始時には両群の医療費と病院入院回数は同じだった。介入群の10.4%、対照群の3.7%が電話によるケアマネジメントを受けていた。対照群より3.6%(7.96ドル)少なかった。これの主因は、介入群では入院回数が10.1%少なかったためであった。電話による介入費用は1人1月当たり2ドル以下であった。以上の結果から、対照を絞った(targeted)電話によるケアマネジメントプログラムにより医療費と入院を抑制できることが示された。二木コメント-この介入試験で費用が節減できたのは、ケアマネジメントの対象を「絞った」ためだと思います。著者は、本研究を「ポピュレーション・スタディ」と称していますが、対象を地域住民全体の一部に絞っているため、そうは言えないと思います。下で、ホームレス者が「アンメット医療ニーズ」(満たされていない医療ニーズ)と医療機関受診のバリアをどの程度感じているかを調査した。オンタリオ州トロント市で、シェルターまたは食事サービスを利用しているホームレス者1169人を対象にして、過去12カ月間の「アンメット医療ニーズ」(医療機関受診が必要だと感じたが受診しなかった)の頻度を調査し、それに影響する要因を回帰分析で推計した。調査対象の17%がアンメット医療ニーズを感じたことがあると回答し、この割合はトロント市の一般市民の回答(年齢調整済み)より有意に高かった。下でも、ホームレス者には医療受診のバリアがあることが明らかになった。有するカナダでは初めての大規模調査です。2010年5月30日死去、80歳)の長男)「大きな力に対抗するためには証拠を固める必要があった。「朝日新聞」2010年8月28日夕刊。輝男氏が、晩年、認知症が進む中、資料を出し入れする動作を繰り返していたことを思いやってこう述べた)。炭鉱に生きる人々の姿を克明にルポした『追われゆく抗夫立ち』等の著作で知られる。「朝日新聞」2010年10月23日夕刊。大矢雅弘「窓」が、記録文学を志す者の心得をこう説いたと紹介)。育ち、父は炭鉱夫)「語り継ぐことの意味は、過去を記憶することだけにあるのではない。)「...執筆者は、自分の業績が社会に対して及ぼすかも知れない影響について、社会的責任を負わねばならない。周知のように、科学者の社会的責任という考え方は核兵器の開発に携わった物理学者に端を発するが、社会との結びつきがより直截な社会科学にあっては、より強い意味で言えることのように思われる。岡本先生(敗戦直後の1945年、吉武輝子氏(評論家・作家)が在学していた現在の東洋英和学院で修身と歴史を担当)「皆さん、批判なきまじめさは悪をなすことを忘れないでください。批判なきまじめさは悪をなす」「毎日新聞」2010年9月4日朝刊。戦争をあおる教科書の記述に墨を塗りながら授業を受けていたある日、先生は急に黙りこくり、そしてぽろぽろと泣き出して、こう述べたと紹介。「きっと先生は、軍国主義を疑うことなく行動したことで戦争に加担してしまった、と悔やんだのでしょう」)。2006年8月22日、96歳で死去)「私はもちろん、自分の個人史なんかは嫌です。(中略)/しかし、また他方、個人というものが社会の中で大切な役割をすることも確かにありましょう。それを見逃すことは許されない。思えば、歴史から離れて個人はないのです(中略)。二木コメント-若月先生の「自分史」とも言える本書のこの記述を読んで、40年前の医学生時代に読みかけたままになっていた、プレハーノフ『歴史における個人の役割』を思い出し、読みました。プレハーノフ(ロシアのマルクス主義理論家)「偉大な人間が偉大なのは、彼の個人的特質が偉大な歴史上の事件にたいして個性的な様相をあたえるからではなくて、彼がその時代の大きな社会的要求-一般的原因や特殊な原因の影響をうけておこった要求-に、彼をもっともよく役立たしめることができる特質を持っているからである。(中略)偉大な人間が創始者であるのは、他の人々よりもよく先をみとおし、また他の人々よりも強くものごとをのぞむからにほかならない。(中略)彼は英雄である。<組織のマネジメントとリーダーシップのあり方>米内光政(よない・みつまさ。1941年11月29日の政府重臣懇談会での天皇へ奉答。このままでは「ヂり貧」になるとして、見込みのない戦争に傾いていた政府・軍部の動きを懸念してこう述べた。この発言の背景は、高田万亀子『静かなる楯・米内光政(下)』原書房,1990,114-116頁。一発逆転策の追求」への警告にもなっていると感じました。)「...暴走の素地となるのは、経営者が内に秘める『こだわり』であることが多い。2005年11月11日死去)「...特に非営利機関では、財政面のリスクが大きすぎないかどうかについて、絶えず測っていなければならない。(中略)意志決定に当たって、『それがやり直しのきくものかどうか』を考える。『どのようなリスクであるか』を考える。次に『機関として耐えられるリスクかどうか』を考え、『よろしい、もし間違っていたとしても、傷は小さくてすむ』か、それとも『間違いが命取りになるようなリスクなのか』と問う」、「意思決定は、いつでも撤回できるようにしておかなければならない。そのためには、二つのことが必要である。物事がうまくいかなくなったときでも、最低限のものは確保できるよう、前もって代替案を用意しておくことである。二木コメント-本書をちょうど10年前に「教養書」として読んだときは「boring(つまらない)」と思ったのですが、大学経営に参画する立場から再読したところ、本書全体に、非営利組織である大学の経営・改革の指針やヒントがちりばめられていることに驚きました。)「口うるさいほど『正確性』と『スピード』を求めています。部下のロングセラーの進化論」。著者がチームに強く言い続けてきた言葉と紹介)。<祝・中日ドラゴンズ・セリーグリーグ優勝&日本シリーズ出場決定>和田一浩(外野手。25歳)「打たれてしまった時も、気持ちの切り替えは昨季よりできるようになった。考えすぎても事実は変わらない。これから、さらに一つの試合が大事になる。)<その他>「時には『1』を『10』と言ってもいい。ある放送会社の広報担当者が、かつて先輩から教わったこの言葉を座右の銘としていると紹介。「自社のPRになることなら、多少の誇張は許されても、あったことを『ない』と偽ってはだめ」という意味)。二木コメント-私も、かつて20~30歳代の病院勤務医時代に医療運動に関わっていたときには、運動を盛り上げるために、「嘘を言わない範囲で大げさに言う」をモットーにしていたので、この言葉には妙に共感しました。2010年10月7日死去、78歳)「選手を平等に扱うとケガをする。二木コメント-私は「教育信条」の第1を「人権・人間の尊厳は平等だが能力は不平等(の人間観に立って、各人の能力を最大限伸ばす、特にレポートの添削指導を徹底)」としているので、大いに共感しました。二木コメント-私は、ゼミ生や院生があまりにバカな発言をしたときは、「豆腐の角に頭ぶつけて死んでしまえ」と冗談で言っていますが、これだけでは芸がないので、これからはこの表現も使おうと思いました。©総研いのちとくらし。