発行日2006年06月01日(出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。「第1回日韓共同シンポジウム」が開催されました。今回の共通テーマは医療政策と地域福祉政策で、日韓両国の研究者が相互に報告と討論を行いました。「日本における高齢化社会のもとでの地域ケア政策」を、報告しました。シンポジウムでは、これら2つの著作をベースにしつつ、提唱後5年間の変化を踏まえて、次の3本柱で報告しました。最後に、よりよい医療制度をめざした私の改革提案について述べました。今回は、この報告のうち第1と第3の柱について、特に上記2つの著作で触れていないことを中心に、紹介します。厚生労働省関係者から賛同を得ています。次の3つのシナリオ(選択肢・潮流)があると考えています。市場原理を万能視し、医療・社会保障もそれに基づいて改革すべきという主張です。経済官庁の一部、および「外圧」=アメリカが押し進めようとしている改革で、「金融ビッグバン」の医療版という意味で、「ビッグバン・アプローチ」と呼ばれることもあります。これには3つの柱があります。究極的には解体し、民間保険中心の制度(マネジドケア。管理医療)に切りかえる。第2は、社会保障費用の総枠を抑制した上で、財源は保険料よりもむしろ消費税主体にして、大企業の負担を大幅に軽減する。全面解禁等)を主張していましたが、最近はそれを取り下げています。全面解禁には慎重であり、第1のシナリオと第2のシナリオの中間的立場と言えます。解体ではなく、それを公私2階建て制度に再編成しようとするものです。大枠(家に例えれば1階部分)は維持しつつ、公的費用抑制を継続し、公的な1階部分を越える2階部分は全額私費負担(患者負担または民間保険給付)にし、しかもこの2階部分を公認・育成するというシナリオです。第2のシナリオで目指されているのは、全面的な公私2階建て化ではなく、部分的・限定的な2階建て化です。私自身もこのシナリオを支持し、1994年に出版した『「世界一」の医療費抑制政策を見直す時期』(勁草書房)0以来、これを実現するための医療制度改革を提案しています。日本の現在の医療制度改革の議論では、医療費抑制政策の強化を当然の前提として、高齢者医療制度の改革を中心とした医療保険制度改革に議論が集中しています。私は、制度改革のみで医療の質を向上させることは不可能であり、重要なのは制度改革ではなく、公的医療費総枠の拡大であると考えています。シナリオが2つに分裂していることです。一体となって、医療・福祉分野に市場メカニズムを導入する新自由主義的改革を進めようとしていると主張している方が少なくありません。これは事実誤認であり、厚生労働省は第1のシナリオ(特に株式会社の病院経営解禁や混合診療の全面解禁)には頑強に反対しており、この点に限っては、第3のシナリオとも共通点があります。同時に、第1のシナリオと第2のシナリオは公的医療費(医療給付費)の抑制という点では大枠で一致していることも見落とすべきではありません。分析に基づいて、いわば帰納法的に導き出したものです。政府・体制内の第1のシナリオと第2のシナリオの対立の概略は、以下の通りです。(第1のシナリオ)と厚生労働省派(第2のシナリオ)との間で大論争が行われてきました。(1999)は厚生年金の完全民営化を主張していました。解体を含めて、市場原理の全面的導入を目指しましたが、最終的に挫折し、厚生労働省派が勝利しました。(1999年)にそれが採用されました。そのような主張を放棄し、現行の介護保険制度を是認するようになっています。改革に関しては、現在では、政府・体制内での対立は、表面的には鮮明ではなくなっています。前身)内部で大論争が生じ、同会議内での合意さえ得られませんでした。医療機関経営の解禁、混合診療の解禁)が含まれていました。それらはその後いずれも部分的に認められましたが、実効性はごく限られています。保険者と医療機関の個別契約は、2003年5月に解禁されましたが、個別契約は現在に至るまでまったくありません。次に株式会社の医療機関経営の解禁については、2004年5月の特区法改正で、「医療特区(政府が承認した限定された地域)」・自由診療(全額患者負担)・「高度な医療」に限定して解禁されましたが、申請は診療所が1件のみです(神奈川県)。これは現在でも自由診療扱いの美容整形であり、病院の進出の動きはまったくありません。第3に混合診療の解禁については、小泉首相自身が2004年9月に解禁の検討を指示したにもかかわらず、厚生労働省と日本医師会を中心とする全医療団体が頑強に反対した結果、2004年12月の政府内合意で、全面解禁は否定され、現在でも例外的に混合診療を認めている「特定療養費制度の再構成」=部分解禁で決着しました。診療報酬体系に関する基本方針」では、「将来にわたり国民皆保険制度を堅持する」ことが改めて確認されるなど、第2のシナリオ寄りの医療制度改革が盛り込まれました。改正を含む相当大規模な改革です。衆議院で与党が三分の二以上の議席を占めるため、成立はほぼ確実と見なされています。ほとんど含まれていません。ないほど強まっています。先だって本年4月に実施された診療報酬改定でも、史上最大の引き下げ(マイナス3.2%)が行われました。2003年3月の閣議決定で「将来にわたり国民皆保険制度を堅持する」ことが改めて確認されて以降は、かつて国民皆保険解体を提唱した新自由主義派の人々も、表向きは国民皆保険制度を是認する一方、公的医療費(保険給付費)の厳しい抑制と混合診療の全面解禁による医療保障制度の全面的公私2階建て化を目指すように方針転換しています。今後も、医療制度改革をめぐる政府・体制内の対立が継続することは確実です。見直し」(混合診療の部分解禁)等を通して、第2のシナリオ寄りの医療保険制度の部分的公私2階建て化が徐々に進む可能性が大きいと言えます。一方的に勝利して、医療分野に市場原理が全面的に導入される事態がおこらないことは確実です。私がこう判断する理由は、経済的理由と国民意識の壁の2つです。行うと、企業の市場は拡大する反面、医療費(総医療費と公的医療費の両方)が急増し、医療費抑制という「国是」に反するからです。本質的ジレンマ」と呼んでいます。具体的には、まず保険者機能の強化により医療保険の事務管理費が増加するのは国際的常識です。事務管理費の総医療費に対する割合は、日本は3%弱ですが、保険者機能の強いドイツ・アメリカでは6%台です。次に、営利病院は非営利病院に比べて総医療費を増加させ、しかも医療の質が低いことは、アメリカでの厳密な実証研究により学問的常識となっています。増加することも国際的常識です。頑強に反対している最大の理由がこれだと判断しています(財務省が新自由主義的改革に慎重なのも同じ理由)。逆に、新自由主義派の研究者や官僚(内閣府や経済産業省に多い)は、市場メカニズムの導入により医療費(最低限、医療価格)を引き下げることが可能と無邪気に考えているようです。新自由主義的改革のうち、混合診療の全面解禁には、国民意識の壁もあります。最後に、私の考える「よりよい医療制度」を目指した改革について述べます。医療提供制度)を維持しつつ、医療の質と医療の安全を向上させ、あわせて医療情報の公開を進めることです。その際、「社会保障として必要かつ充分な...最適の医療が効率的に提供される」ことが不可欠です。診療報酬体系に関する基本方針」に明記された、小泉政権の公約です。このような改革を進めるためには、公的医療費の総枠拡大が不可欠です。その根拠は、日本は、総医療費水準(対GDP比)が主要先進国(G7)中最下位な反面、総医療費の患者負担割合は主要先進国中もっとも高いという、歪んだ医療保険制度を持つ国になっていることです。逆に、小泉政権のように医療費抑制策をさらに強化すると、現在すでに小児科救急や産婦人科領域で生じている医師・医療従事者の過密労働と志気の低下、および医療の質とアクセスの低下が、医療全体に急速に拡大する危険があります。私は公的医療費の総枠拡大の主財源は社会保険料の引き上げであり、補助的に、たばこ税、所得税と企業課税、および消費税の適切な引き上げも行うべきと考えています。実は私は、『21世紀初頭の医療と介護』で、「医療・介護の財源私論」を書いたときには、たばこ税の引き上げ、公共事業費の削減、軍事費の削減、累進課税と企業課税の引き上げという定番メニューを列挙した上で、「消費税の逆進性を改善・緩和した上で、一部を医療・福祉費の財源に充当することは十分検討に値する」と書きましたが、社会保険料の引き上げについてはまったく触れませんでした。率直に意見交換する中で、現在の政治的力関係や財政事情を考慮すると、消費税引き上げの大半は年金の国庫負担引き上げや財政赤字縮減の財源として用いられ、医療費にまわる余地はほとんどないため、いわば消去法として医療費増加の主財源は社会保険料しかないと判断するようになりました。同時に、私はリアリストとして、国・自治体の財政危機に加えて、国民・患者の強い医療不信を考えると、それが短期的に実現する可能性は残念ながらないとも判断しています。各種世論調査によると、国民の大半は医療サービスの向上と平等な医療の維持を求め、混合診療の導入には強く反対していますが、公的医療費の総枠拡大に不可欠な社会保険料や租税負担の引き上げに対する支持は極めて低いからです。そのために私は、平等な医療を守りつつ医療サービスの向上を実現するには社会保険料や租税負担の引き上げが必要だと国民が納得し、第3のシナリオを支持するようになるためには、医療者が自己改革を行い、国民・患者の医療不信を払拭することが不可欠だと考えています。そのために、個々の医療機関レベルの自己改革と、個々の医療機関の枠を超えたより大きな制度改革を提唱しています。私はこれらの改革が、第3のシナリオ実現の「必要条件」と判断しています。これらが行われば第3のシナリオが自動的に実現すると楽観しているわけではなく、その意味で、これらの改革は第3のシナリオ実現の「十分条件」ではありません。ニューズレター」21号に掲載しています。Weekly)から出版されました。丁教授は韓国の医療政策研究の第一人者で、本学の21世紀COEプログラムの領域C「日韓比較研究」の共同研究者でもあります。