※まず、血圧管理で120-130/70-80mmHgを目標に禁忌がなければACE-IやARBを1剤でいいので入れる。・塩分制限−塩分制限に関しては2g/日以下を推奨しているものもある。trialでも証明されている。ADPKDでは高血圧になる傾向もあり、それに対しての塩分制限は重要である。・飲水励行−これは、原理としては血清のバソプレシン濃度を抑えてADPKDの嚢胞の進行を防ごうとしている。ある先行研究からは水を3L/day以上飲むと尿浸透圧を抑え、ADH分泌も抑えるとしている。腎不全の進行した症例などは飲水によって低ナトリウム血症が助長される場合もあるため、気をつける必要性がある。3L飲むのは大変そうである。・スタチン投与−高脂血症は慢性腎不全患者の冠動脈病変の進展に寄与する。CKD患者の腎機能の進行をスタチン投与で遅らせることができる報告もある。・トルバプタン−トルバプタンが効果がある機序としては、詳細は図に示すが、嚢胞の増大にはcAMP上昇が関与している。そのcAMP上昇を抑える治療としてトルバプタンが用いられる。研究の詳細は割愛するが、世界129の医療機関でのRCT第3相試験である。1445人に対して961人にトルバプタン投与、484人がプラセボに振り分けられ3年間見た研究になる。腎容積の増加に有意な差が認められた研究である。日本人グループでの解析も行われているが、その結果でも効果があったという。2017)に関しての話題である。trialの結果を受けて承認される国もあったが米国のFDAでは承認されなかった。その理由としては、やはり副作用である。GFR≧60の患者を対象に見ている研究であった。trialでは、平均GFR41(30-50)の中等度〜重度腎不全に対するADPKD患者のトルバプタンの作用を見ている。stage4の人であってもトルバプタンの効果があるということが示されている。副作用に関しても肝機能上昇は投与群で5.6%で非投与群で1.2%であった。全体を通しての副作用には有意差はなかった。FDAはこの結果を見てどう動くのか?また、この論文の感度分析では高齢者での効果は薄く、非白人でも効果は薄いという結果であった。現時点では非高齢者(55歳以下)のADPKDの症例で腎不全があってもトルバプタンを内服することができる場合には適応になる可能性はありそうである。・mTOR阻害薬−これに関しては、2010年のNEJM,NEJM2に論文が出ている。シロリムスとエベロリムスを用いて見ているが現状では腎機能障害を遅らせるという報告には至ってはいない。mTOR阻害薬が用いられる理由としては、ADPKDではmTORパスウェイの活性化が促進していることがあり、これを阻害したらどうだろうというのが治療薬の選択となった。他にもソマトスタチンやアミロライド、メチルプレドニンなども選択肢にはなっている。今回は、特にトルバプタンの話題に触れたかった。M「最近の論文でGFR<60の人に対するトルバプタンの使用も有用性は認められているね。あとは、トルバプタンを使用するとかなりの部分で患者さんに協力してもらわないといけないことも多くなるから、それが大丈夫であれば患者さんと相談して始めよう。あとは、保険や金銭的なものも。これは、次回に話すね。」T「ありがとうございます。」ADPKDは遺伝性の疾患であり、一人を見つけたら家族も考えて治療・検査も行わなくてはならない。1今回はADPKDについての話題に触れたいと思う。自分の患者でもADPKDの人は多いが、遺伝性疾患であるので患者のケアももちろんであるが家族のケアも非常に重要な疾患である。下図のように進行性の病気であることもわすれてはならない。常染色体上に存在する一対の遺伝子の一方に異常があれば発症する。家族へのケアは注意する必要性がある。大塚製薬サイトより原因:遺伝子異常が原因ADPKD:PKD1遺伝子とPKD2遺伝子が主役になる。このPKD遺伝子は腎臓ならば尿細管の液体のながれを感知し、肝臓ならば胆細管の胆汁の流れを感知する。流れを感知して、順序よく並んで流れをスムーズにいくように働きかけている。※PKD1から作成されるものがPC1(polycystin1)、PKD2から生成されるものはPC2である。※PKDの違いによるものは下記に示す。杏林大学Homepageより杏林大学Homepageよりこの遺伝子異常が生じると、順序よく並べなくなり嚢胞が生じる(図)。その際に治療で重要になるのが、cAMPである。cAMPは抗利尿ホルモン(バソプレッシン)の作用を細胞内に伝える働きがある。正常細胞ではcAMPは細胞増殖を抑制するが、ADPKDでは嚢胞細胞の数を増やしてしまう。★また、ADPKDの発生に関しては遺伝子異常はもちろんであるが、下図に示すように多彩な原因で生じてくる。その一つが肥満である(図)。2007)症状に関してはほとんど無症状の場合が多い。血尿が30%程度におこり、嚢胞感染や嚢胞出欠などがある際に生じる背部痛を契機に気づかれる症例もいる。検査:下記が診断基準となっている。検査ではCT検査やMRI検査が重要となる。ここで、除外すべき疾患として記載されているように、それらの疾患の可能性はどうなのかを常に考えることは重要である。家族内発生をしっかりと認識する事は一番重要である。併存症の管理が大事である。致死的になるものは脳動脈瘤破裂であり、だいたい10%程度の人に見られるものなので、ここに関しては把握しておく必要がある。杏林大学Homepageより2部構成に今回はしようと思う。今回の点で大事なのは、遺伝子異常はもちろんのことADPKDを悪化させるものはないか?家族は大丈夫か?である。PAについて3今回が一応アフェレシス祭り(こう呼ばれたので)の最後になる。今回の話題はLDL吸着療法である。adsorberがリポソーバー(LA-15、40)の血漿吸着療法である。吸着の対象となるのはLDLコレステロールである。保険適応の疾患に関しては以下の3つである。1家族性高コレステロール血症2閉塞性動脈硬化症3巣状糸球体硬化症である。1は想像がしやすいと思うが、スタチンなどの薬剤投与によっても高脂血症(血清総コレステロール250mg/dl以下にならない)が持続する場合は適応になる。これは週1回までの適応になる。疾患について簡単に概説をする。家族性高コレステロール血症:LDL受容体異常による高コレステロール血症をきたす常染色体優性遺伝の疾患である。遺伝型はホモ型とヘテロ型がある。-ホモ型は新生児から著明な高コレステロール血症をきたし全身の動脈硬化をきたす。-ヘテロ型はホモ型より予後良好だが、70%が65歳までに死亡する。治療に関してはホモ型とヘテロ型で異なる。2017年に動脈硬化ガイドラインがでているので、参考にして頂きたい。・ホモ型であればスタチンを投与し治療目標に到達しない場合には定期的にLDLアフェレーシスなどを行う。(下図)・ヘテロ型であれば、スタチン投与を行いPCSK9投与などを行い効果不十分であればLDLアフェレーシスの適応となる。(下図)2閉塞性動脈硬化症これに関しては、PADに関してまとめた以前の記事があるので参考にしていただきたい。保険請求できる回数は一連につき3ヶ月で10回までとなる。適応としては下記を全て満たすものである。閉塞、または広範な閉塞部位を有するなど外科的治療が困難で、かつ従来の薬物療法では十分な効果を得られない場合。LDL-Cを低下させることが一つのメカニズムであるが、そのほかにも酸化LDLの低下作用と血管内皮細胞改善に優れていたとの報告もある。