COE推進委員会(事務局:秋田、横井)。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。[評論(医療政策研究)]韓国の前政権(金大中政権)は2000年前後に、3つの大きな医療改革を実施した。第1は350以上あった医療保険組合の単一組織への統合(1999年)、第2は医薬分業(2000年)、第3は医療機関への新しい包括払い方式(DRG方式等)導入の試みである。医療政策に対する鋭い関心、および公共政策の形成過程面での民主化がこれらの改革を可能にした。市民団体が改革提案を練り上げることにより、政策形成過程で能動的な役割を果たした。これは従来の政府官僚主導の政策形成過程の大改革を意味した。3つの改革で、改革を主導した利益団体は異なっている。医療保険の一本化では、農村部と労働組合の強い支持が大きな役割を果たした。医薬分業は医師所得への重大な脅威になるにもかかわらず、大統領と市民団体が一気に制度改革を行った。医師会は医薬分業の実施を阻止できなかったが、ストライキを敢行することで改革の内容に影響を与えた。医師会はこのストライキによりDRG方式の全医療機関への拡大を阻止できた。このような分析を踏まえて、著者は、韓国における今後の医療改革では、利益団体の政治的マネジメントと改革の範囲と影響についての明確な戦略的デザインを考慮する必要があると主張している。二木コメント-韓国の医療改革についての英語論文で、金大中政権時代の医療政策の形成過程の変化について詳述したものはこれが初めてと思います。日本との決定的違いは政権交代が生じたことおよび市民団体が極めて大きな役割を果たしていることです。63(1):3-28,2006.)[文献レビュー]アメリカではこの10年間で、在宅・地域サービスの財政、給付と提供形態は大きく拡大・変化した。本論文は、メディケイド(医療扶助)の特例(waiver)プログラム、消費者主導ケア(利用者が外部介護者を雇用・監督・解雇する。一部の州のメディケイド等で実施)、急性期ケアと長期ケアを含めた人頭払いモデル、認知症者のケースマネジメントと地域サービスの費用効果分析25論文の文献レビューを行った。これら論文はすべて1994~2004年の11年間に発表されている。概括的に言えば、これらの新しいモデルにより費用は増えたが、利用者と介護者の福祉も増加していた。個々のプログラム別に見ると、人頭払いモデルと消費者主導モデルは、潜在的にはサービスを効率的に提供する可能性があると評価された。最近の評価研究の大半は研究デザインに問題がある。ランダム化試験によるものはごく一部であり、上記結果が治療群・対照群の選択バイアスにより生じた可能性も否定できない。二木コメント-最新の研究を対象にして得られたこの結果は、1980年代後半~1990年代前半に行われた長期ケアの費用効果分析の「初期の(early)」文献レビュー(メタアナリシス)の結果とほとんど同じです。これにより、在宅・地域ケアは、実施方法のいかんにかかわらず、費用を増加させることが再確認されたと言えます。初期の文献レビューと本論文との中間段階の特に優れている文献レビューは、以下の通りです。19(1):1-12,2006)[量的研究]オーストラリアでは組織の再構築を行う病院が増加しており、それの大義名分は費用効率の向上である。再構築による費用効率向上の有無を検証するために、人口がもっとも多い2州の主要教育病院20を対象にして、オーストラリアDRGにより重み付けした1入院当たり平均費用(インフレ調整済み)の5~6年間の推移を分析した。病院の組織構造は、(1)伝統的な専門職分立型(TP)、(2)診療科別分離型(CD)、(3)サービス別分離型(CI)の3型である。全20病院のうち12病院が再構築を行っていた。CD構造がTP構造よりも効率的との証拠はわずかしかなかった。TP構造からCDまたはCI構造に変えた病院では、1~2年後に有意の変化はなかった。CD構造からCI構造に変えた4病院ではすべて効率が多少低下していた。調査期間に病院の効率は全体的に向上したが、組織構造を変えた病院と変えなかった病院とでは、調査開始時も、調査終了時にも、効率面での差はなかった。最後に著者は、この結果に基づいて、病院組織の再構築がアプリオリ(自動的)に費用効率を改善するとの安易な主張を批判している。41(2):467-485,2006.)[量的研究(回帰分析)]アメリカの農村部の病院の閉鎖が地域経済に与える影響を検討するために、1990-2000年の病院閉鎖データと郡レベルの経済データとを統合して、分析した。対象はこの期間に病院閉鎖が生じた134郡で、縦断回帰分析により病院閉鎖が1人あたり所得、失業率等の経済指標に与える影響を推計した。その結果、郡の唯一の病院の閉鎖は、統計学的に有意な1人当たり所得の低下(703ドル、4%減)と失業率の増加(1.6%ポイント)をもたらした。複数の病院のある郡での1病院の閉鎖でも、1人当たり所得は閉鎖後2年間減少したが、その後回復した。この結果に基づいて著者は、行政当局が病院の財政的健全性に影響する規制を考慮する場合には、病院閉鎖が地域経済に与える影響を考慮すべきと主張している。地域経済に与える影響についての実証研究が積み重ねられており、本論文はそれの最新版です。日本でも、一段と厳しい医療費抑制政策により、今後病院閉鎖が増加する可能性があるため、本論文を含めたアメリカの先行研究を学ぶ必要があると思います。22(1):47-57,2006)[文献レビュー]疾病管理プログラムを評価するために用いられている諸指標を概観するために、一定の基準で選択した36文献を検討した。疾病管理の評価研究の多くでは、疾病管理の目的と医療の構造・プロセス・アウトカムの諸指標との関連付けがなされていなかった。このことは特に医療効率の測定で顕著であった。構造指標はアウトカムを解釈する上で重要であるにもかかわらず、多くの研究ではそれの記載が抜けていた。疾病管理の効率は主としてプロセス指標を用いて評価されており、アウトカム指標はあまり用いられていなかった。この結果に基づいて、著者は疾病管理の評価では、構造・プロセス・アウトカムを総合的に評価する分析枠組みを用いることが重要であると強調している。63(2):158-188,2006)[文献レビュー]医療(ケア)の継続性(以下、COC)はプライマリケアの鍵と見なされており、それを定量的に評価するために多様な指標が用いられている。本研究ではCOCの諸指標についての文献レビューを行うとともに、それらが小児患者と慢性疾患患者にどの程度応用できるかを検討する。これら患者の受診頻度と受診タイプは一般の成人患者とは異なっている可能性があるからである。2人の調査者が別々に文献検索を行って246のCOC関連文献を集め、そのうち実際にCOCを測定している44文献を今回の分析対象として選定した。providers.n=1)、(5)主観的評価(n=4)の5型に分類できた。COC指標の多様性は、COCを測定する概念の多様性を反映している。小児患者と慢性疾患患者には独自の指標が必要である。二木コメント-要旨と本文の一部を拾い読みしただけでは内容は十分に理解できませんが、医療(ケア)の継続性のもっとも包括的な文献レビューのようなので、紹介します。目次へもどる4.私の好きな名言・警句の紹介(その18)-最近知った名言・警句<研究と研究者のあり方>J・K・ガルブレイス(世界でもっとも有名な経済学者。2006年4月29日死去)「ガルブレイスの第1法則:謙譲の美徳はあまりにも過大評価されている(謙譲はあまりにも過大評価されている美徳である。二木コメント-Economist誌のガルブレイス追悼録の冒頭に、ガルブレイスの自宅に掲げられている言葉と紹介されていました。私は、研究に関しては(限定しては)この通りと思い、大学院の講義や演習等で「優秀な研究者が謙虚なのは害悪」と言っています。立派な業績をあげている優秀な研究者が、自分は決して頭が良いわけではないと謙遜すると、それを真に受けたフツーの院生等(特に「勉強オタク」)が、自分も努力しさえすれば立派な研究ができると誤解し、「道を誤る」ことになりかねないからです。この追悼録は、大変バランスが取れており、しかも心暖まるエッセーです(ただし英文は一部晦渋)。「ガルブレイスはケインズの知的後継者だった」とその理由をいくつかあげた後、「異なるのは確固とした経済理論を作らなかったことだ」とも書いていますが、それに対しても必ずしも否定的ではありません。実哲也(日本経済新聞ワシントン支局長)「まさに闘いの一生だが、[ガルブレイスは]憤りを相手にぶちまけるような闘い方はしなかった。『彼が教えてくれたのは、怒りよりも皮肉の方がより効果的だということ』。同じリベラリストとして生涯の友であり続けたアーサー・シュレジンジャー氏は米紙にこう語った。)と「怒りだけでは思想が乾く」(中村哲也)を思い出しました(共に本「ニューズレター」7号で紹介)。)「誰かの仮説を検証するのではなく、自分でモデルを作る科学者になりたい。(中略)世界中でこの結果を知っているのは自分だけ。)、「山の八合目まで到達しているような分野の研究はしない。「中日新聞」2006年4月26日朝刊)。二木コメント-私は、代々木病院の研修医だった33年前(1973年。)から、「犬の実験を猫で繰り返すような研究[はするな]」と批判されたことを、今でもよく覚えています。この表現は、現在でも大学院生や若手教員への指導・助言時に借用しています。1920年生)「本を読むのは他人の考えを引用するためではありません。