TAH自体のせいなのか、心不全が重症すぎるのかは分からない。腎不全予防に試されるのがnesiritide(BNP)だ。TAH患者さんは心室がないのでBNPを補充しようというわけだ。S96)が、このデータは患者数も少なく何ともいえない。trialが進行中という。volumeが重要だ。failureになる恐れがある。volumeは60ml以下に抑える。ちなみに、高K血症になっても、TAH患者さんには心室がないので理論上は致死性不整脈の心配がない。いってKを6、7、8mEq/lで許容することはないが(高K血症は全身の筋力低下もきたしうることは以前に紹介した)。1/2腎代替療法が確立されてしばらく経つが、今度は心代替療法が産声を上げている。outputは心拍数で補う(120-130/min)。人工心室を加圧するポンプは体外にあり、二本のホースでつながっている。driverと呼ばれ、旧式は戸棚くらいあるが新式は肩掛けカバンくらいだ。therapyである。Woodmanを想起させる近未来の世界だが、現実の話である。TAHは世界で1000例以上に挿入されている。117)ことから、今後もTAHの挿入は増えていくだろう。TAHについて腎臓内科医が知っておくべきことは何だろうか。exam米国腎臓内科は、ICUで診療チームがバタバタと治療しているときに「尿サンプルが必要です」と切り出し、サンプルを手にすると「では鏡検してきます」と去っていく。病棟の患者さんなら、挨拶するなり「ところであなたの腎臓で何が起こっているのか情報を得るために尿サンプルが必要です、少しでも良いのですが」という。これはちょっと誇張で、尿サンプルを求める前に問診も診察もカルテレビューもすることが多いが、それくらい尿沈査が重要視されている。高K血症のAKIで緊急透析を求められたときに、bland(淡白)な尿沈査と病歴を盾に腎前性と信じて輸液だけで治したこともある。Hutchison(1871-1960)のこんな引用句もある。urine?そんなわけで日々尿を鏡検しているが、こないだ経験あるスタッフからお洒落なテクニックを学んだ。esteraseが陰性ならその細胞は尿細管上皮細胞かもしれない。以来、鏡検でも有核で球形の細胞が白血球か上皮細胞か区別しにくいことはあり、意外と役立っている。Forest大学から先生がやってきて講演した。体液過剰時の集合管によるCl-排泄にprostaglandinが関与しているという刺激的な内容だ。神が授けた互いに拮抗するRAAS系とprostaglandin/kallikrein系のうち、まだ謎の多い後者の作用の一つとして興味深い。前置きはさておき、講演は遠位RTAについてだった。不揮発酸摂取は1mEq/kg/dayといわれているが、これは米国食文化がsupersizingを迎える前の研究結果なので、高カロリー高タンパクの今はこれよりずっと多いかもしれない。RTAと呼んでいたが、私も「どちらも遠位では?」と思っていたので納得した。cellの異常によって酸排泄が出来ない。exchanger)、細胞質にあるCAIIの異常などが知られている。leakを起こすらしい。RTAは酸が骨や筋肉(バッファー)を弱くし、先天性なら伸長障害、後天性でも骨粗しょう症などを起こし全身に影響が及ぶ。骨から流れてきたCa2+が腎で結晶しnephrocalcinosisやnephrolithiasisを合併する。RTAは治すのに最もお金が掛からない病気だ」といっていた。Batlle(「バティエ」のように発音する)先生だった。彼にDuBose先生の「もっとも安い病気」発言を紹介したところ、"Well・・・"と留保して、「治療があることと、治療を続けることは違う」という答えが返ってきた。アルカリは苦くてかさばり、子供はもちろん大人でも、続けるのは並大抵の容易さではないと。上記症例は当時37歳の男性で、9歳に遠位RTAと診断されたが15歳で中断していたという。3mg/dlで、論文には「アルカリ治療で腎機能は安定している」とあるが、実際は10年あまりで透析になったそうだ(遠位RTAで腎機能低下が進行するのは稀)。Batlle先生が留保した時も、この症例が頭に浮かんだのかもしれない。疾患は、診ていないとイメージがつかみにくい。診られれば一番だが、稀な疾患は、たくさん診ている人から話を聴くことも大切だ。筆者は正直、Batlle先生が第一人者だとは少しも知らずに声を掛けた。させる親しみ深い雰囲気をお持ちだったのもあるが、KSNが交流を重視しており、人と人との距離が近かった。boxよい免疫抑制剤がない頃、腎移植後の拒絶反応に放射線治療が試されていたと知った。survivalを改善したという。これらはまだOKT3、Alemtuzumab、Atgam®などを用いていた時代の話で、今ではその役割はほとんどないと思われる。box(意表をつくアイデア)と思った。仕事2013/06/08時の流れと共に利尿剤の歴史について調べながら、あらためて高血圧治療の変遷について考えた。高血圧は、本態性と呼ばれるようにそれ自体治療せずともよいと考えられていた。それが、20世紀にはいり徐々に血圧と心血管疾患の関係が分かり始め、塩化水銀は副作用で使いにくい薬でもあり、1950年代に新しい利尿剤が開発された。inhibitors。次に作られたのがthiazides(まずchlorthalidoneができて、加工してHCTZが作られた)。その後もさまざまな降圧剤が開発され、それまで降圧は臓器潅流を悪化させると考えられていた高血圧治療はこの100年の間に一変した。いまから60年も経ったら、今の最新治療はoutdatedになり、それだけならまだしも間違っていると証明されるかもしれない。大事なのは日々変わっていく治療についていく努力と、その時々にベストの知識と経験でベストと思う治療をしてそれが先につながっていくと信じることと思う。それから、どれだけ時代が変わっても変わらない医療の本質を離さないこと。outcomeに有意差なし(数字上はインテンシブ群のほうが悪い)、7日目以内の腎障害(カルテ上からMedDRA;ICU国際医薬用語集の用語をピックアップしたもので、詳しいことはわからない)はインテンシブ群で有意に悪かった。ICUICUでNa+が基準値より低い、あるいは高い群はNa+が基準値の群に比べてmortalityが高いと聞いても驚かない。ICUでNa+が基準値内であっても、6mEq/l以上の変動がある群は変動がない群に比べてmortalityが高いと聞くと、「ほう」とは思うがそんなに驚かない。fluctuationは重症度のマーカーだと推察されるからだ。実際Na+異常群は正常群に比べてSOFAスコアが高く、ICU滞在日数も破格に長い。このスタディでは高Na血症のほうが低Na血症よりmortalityが高かった。water不足、などだが、論文にはこれらの情報が一切ない。studyはこの問いへの答えを与えない。腎臓内科医がいかなる手段を使っても術後のNa+を140mEq/lぴったりに保ったらmortalityが下がった!という前向きスタディがでれば別だが。今は、高Na+血症はmortalityよりも喉が渇くので治療している。仕事2013/06/03LCMV輸血でも臓器移植でも、donorからrecipientに感染症が伝播する可能性は常につきまとう。臓器移植はrecipientが免疫抑制されているので尚のことだ。LCMVはげっ歯類を宿主にもつArenaウイルスの一種で、ヒト→ヒトでは垂直感染が知られている。いずれも移植直後で免疫抑制がピークの時期に起こり、致死率が高い。確立された治療法はないが、MMFを早期に減量した例とrivavirinを受けた例が生存した。Donorのほうは症状もなく潜伏感染で、RT-PCRやserologyも必ずしも陽性にならない。CDCがスクリーニング方法を検討しているらしい。以前に酸塩基平衡に関連して「愛する者の寝息がどうこう」と書いたが、愛と酸塩基平衡の新たなつながりを知った。affinities)』(1809年)のような、H+とA-が惹かれあってどうこうという話ではない。volumeは増加する。これによりお母さんのpCO2は赤ちゃんのpCO2よりも下がり、pCO2勾配に従って(産まれてオギャーと泣くまで肺が閉じている)赤ちゃんのCO2はお母さんの血中に運び去られ、お母さんの肺から除かれる。腎臓は、呼吸性アルカローシスを代償することで母の愛をサポートしている。これらは正常な所見なので、覚えておこう。(Atom)注目の投稿FOAMedステートメント人気の投稿カチオンとアニオンカチオンとアニオン(英語でキャタイオンとアナイオン)といわれても、語源がわからないとどちらが陽イオンで陰イオンかわからない。osmostatについて触れたいと思う。僕はこの概念を知ったのは後期研修医になってからと比較的遅かった。2017)をよんで色々と分かった部分もあり、つねに勉強することが重...HIF-PH阻害薬アップデート貧血で輸血依存で大変だった透析患者さんが、EPOの発見・単離・合成で救われた。;図はそこで取り上げた論文より)。syndrome)ある日外来をしているときにこんな患者が来たとする。体液過剰はなさそうである。検査ではGFRは正常で尿中蛋白定量・アルブミン定量でも正常範囲。レントゲンなどの画像所見でもはっきりしない。その後行われていた、ANCA関連血管炎に対する第3相試験ADVOCATE(NCT02994927)が、先月終了した。...外科医からの忠告51歳男性。ふくむICU管理を受けた数日後、下血と腹部の筋性防御がみられた。多数の穿孔がみられた。病理標本を示す...CANVASとCREDENCECanagliflozinの治験CANVASと、続編CANVAS-Rスタディの結果がNEJMにでた(DOI:10.1056/NEJMoa1611925)。0.78(信頼区間0....MGRSをめぐる混乱の中からある朝起きると、こんなメールが届いていた。名前の通り複数のブロガーが参加している本ブログであるが、ブロガーどうしが会うことは稀で、記載中に内容について話し合うこともあまりない。低ナトリウム血症の相談を受けると、いつでも心が引き締まる。その理由のひとつは、「プロ」としてみっともない真似はできない、という思い。自意識過剰かもしれないが、「腎臓内科のお手並みを拝見しましょう」と周囲から注目されているような気になる。(5)免責事項ここに表現された意見は筆者のもので、筆者の雇用者とは無関係です。ストーリーは、事実にもとづいたフィクションです。ここに記載された情報は医学教育のみが目的で、治療のアドバイスを提供することを意図していませんし、当ブログは治療のアドバイスの代わりにはなりません。患者様のご病状等におかれましては担当の医師にご相談なさってください。当ブログで使用している歌詞・画像等は個人で楽しむものであり、全ての著作権・肖像権は著作権元に帰属します。権利の侵害を意図するものではありません。