消毒液の中でも繁殖する菌っていうのもあるから。足りなくなったら補充する。今の時代としては不十分だと思いますよ、私は。病院の場合であれば、よっぽど古い病院以外は、こういう事はやっていないと思います。何日前のか管理もされていない。いう状態だったら、そりゃあ、細菌が繁殖してもしょうがないでしょ。メーカーの基準より20倍以上も薄い消毒液っていうのは、お話しにもならないですけどね。100歩譲って、正しい濃度で毎日交換しなきゃだめでしょー。そんな訳で、まとめると。綿が少なくなるたびに、綿と消毒薬を継ぎ足していた。この消毒液の濃度が、ほとんど消毒効果がないくらい薄い濃度で。何日前の消毒液かわかんないような状態。消毒液の容器の中で、セラチア菌が繁殖して。その容器の中にある、脱脂綿にセラチア菌が付着。点滴の容器の表面にセラチア菌が付着。点滴液の中にセラチア菌が入った。常温で丸1日以上の時間が経っていたから、セラチア菌が大量に増殖して、それが血液の中に入った。いう状態になって、29人の患者が具合悪くなって、1人が亡くなった。いう流れになると思います。消毒をする為の消毒液の容器の中でセラチア菌を繁殖させてしまった。いう事だと思いますけどね、私は。悪いのは、きちんと消毒しなかった。いう、清潔操作が不十分だった点。怠った」という事だと思います。24時間以上、不衛生な状態で放置、いわゆる「点滴の作り置き」が加わって、こういう結果になってしまった。いう事が言えるかと思います。「点滴の作り置き」=悪という構図ではなくって。清潔操作というのが最も重要。点滴も、24時間以内ならさほど問題ない。いう点に、もっと注目すべきだと思いますよ。「点滴作り置き」、6/17までのまとめ≫この記事へのコメントなんともはや......Dr.I様>今回の事件、作り置き云々は別として、基本的な栄泉管理ができていなかった、ということですね。日本ではどうしても、会社でもなんでも「潰さないこと」優先でそのためには「法を犯しても、倫理に反してもいい」となりがちですが、その辺を一度見直すべきではないでしょうか。[EDIT]>Lichさん最初から、衛生安全に関しては、お粗末だなー。いくらなんでも、これは酷いですね。何が最も重要か、っていう事をきちんと考え直さないといけないと思います。[EDIT]一般の人が間違って理解しないように、大事なことは普通の医療機関でごく普通に行われてる点滴操作で死亡者が出たのか、あるいは、ごく普通でないこの医院のかなりずさんな点滴操作で死亡者が出たのかどうかだということだと思います。今のところ、後者のようですね。医療者としてはその点が気になっていました。清潔操作は本来ごく普通のことですから。アルコール綿まで濃度を薄くする考えがわかりませんし、症状の訴えが続いた時点でどうして点滴の見直し院長が行き着かなかったか不思議です。普通の医師には考えにくい行動が見え隠れしますね。[EDIT]なるほどお良くわかります非常にわかりやすいですね。点滴は出来るだけ鮮度が良く24時間以内の使用が望ましい以上に最も基本的な衛生管理の大切さが良くわかりますねさっそうちの病院ににも衛生管理状況聞いてみようかな僻地外科医先生がいるから大丈夫だとは思いますが、一応聞いてみよう。I先生7月27日良かったら来て下さいね。[EDIT]やっぱり消毒薬のセンでしたか。実際、調剤操作って、よっぽど雑にしなければコンタミ起こさないんですよね。セラチアを消毒綿ポットで培養していたようなので、それで生食ボトルの刺入口を拭いて、針を刺したりなんかしたら一貫の終わりですね。いまは、基剤のボトル、開栓後、アル綿などで拭くことなく速やかに針を刺すのが基本ですが。いう手順の変化に対する認識もなかったんでしょうね。[EDIT]>tonton先生そうですね。開業医や医者がみんなこうだ、っていう事はないので。そこらへんは、勘違いして欲しくないところですね。それを強調すると、単なる個人を叩く事になるだけになっちゃって。趣旨とは違う事になるんで、そこらへんのバランス感覚も難しいんですけどね。[EDIT]>青年部長さんたぶん、まともな病院なら、大丈夫だと思いますけどねー。駄目だったら、すぐに改善しないと、大変な事になりますよ。7/27は、日曜日なんですよねー。終わったら変えれなくなっちゃうから、次の日に年休取らないといけない感じなんですよー。行きたいので、ちょっと調整中です。[EDIT]>Seisan先生やっぱ、作り置きよりも、そっちの方が問題でしたね。今の時代に、その程度の認識もないっていのが。逆にちょっとびっくりですね。知っていて確信犯だとしたら、もっと悪いけど。[EDIT]事件、喜劇かもダガシだけど、あの医者は論外だけど、それと同じくらいにそこの看護婦も論外ですよ。テレビじゃ「看護婦の悪」を言ってないけど、オンナ特有の意地悪さ、心のネジクレさも、この事を起こした理由のはずです。私、あの医者は俺が免許取り消させると書きましたが、あの医者はあんまりアタマが働かない方の人間で、あの医者自身の育ち方の影響で、オンナの何かに依存して生きてきた人間だったことが、オンナの何かに依存しなければ仕事も自分の人生もやってゆけなかったことが、起きた原因の六割くらいはあると思ってます。いう意味では、かわいそうな、人なのかな、とも思ってしまうのですが...、でも偶然テレビで観たあの医者の逃げるガニマタ足取りの映像は...、これは悲劇じゃなくて喜劇かもしれないぜ、と思ってしまいますよ。[EDIT]>ダガシさんそうですね。院長は、管理者責任がありますけど。実行犯は看護師ですからね。そこは、もうちょっと言うメディアとかがあっても良いのかもしれませんね。点滴作り置きは、「悪」か?GMPやHACCP的には積極的に点滴の作り置きを容認する理由はないと思います。汚染が起こった場合の患者への被害の大きさなどを考えると、作り置きが得とは思えません。24時間くらいは問題がなくとも、救急救命上の問題回避の手段に限るべきだと思います。[EDIT]>通りすがりの元クリーンルーム施工業者さん私も、積極的に作り置きを推奨する気はないのですが。看護師も医師も人手が足りない。日中忙しい中で、業務の合間に点滴を作って、点滴を間違えたり不潔になる可能性が高いのであれば、朝の早い時間に清潔な状態で先に作っておく、という手もありかな。ここまでなら大丈夫、という基準を作ってね。医師の数も看護師の数も足りないまま、これは駄目、あれは駄目、って言うだけでは何の解決にもなりませんから。reserved.健康、病気なし、医者いらずメールフォーム。