原因と思っていたことが実は、結果だったということも起こり得ます。盲信してしまうのは本当に怖いと感じています。正常より低下しているような状態を目の前にするとどうしても、その低下が原因と判断してしまいがちですが実は、結果だったということも起こり得ます。食事場面において喉頭挙上の動きが悪いという事実があったとしてその事実をどれだけ科学的に客観視できるようにテクノロジーが進歩するのはとても良いことだと思います。「喉頭挙上の動きが悪い」という事実があるということと「喉頭挙上の動きが悪い『から』上手に食べられない」という『原因』とは別の話であって『事実』と『原因』と混同してはいけないと考えています。したらその『事実』は他の何らかの理由や必然があって『結果』として起こっているのかもしれません。今まで視覚化できなかった『事実』を明確化できるようになったからといってそして、その『事実』が通常とは異なるからといって目の前の困難が『事実』によって引き起こされているとは限らない他の理由や必然があって『結果』として起こっている『事実』なのかもしれません。その判断は私たち人間にしか、できない。認知症のある方や生活期の方の食事介助においては顕著です。不適切なスプーン操作を続けていると認知症のある方が本来持っている準備期の能力低下をきたしてしまうので結果として口腔期が乱れてしまい次に咽頭期が低下してしまいます。適切なスプーン操作を続けると認知症のある方が本来持っている準備期の能力発揮を促すので口腔期の能力が戻り咽頭期まで戻ってくるということも現実に起こっています。認知症のある方の咽頭期の能力低下という『事実』は『原因』と思われていたけれど実は、不適切なスプーン操作の『結果』だったということが現実に起こっているのです。変えられることもある。同じコトが食事介助以外の場面でも違うカタチで起こっている。科学技術の進歩によって今まで知ることができなかったことを平等に誰もが認識できるようになるのは素晴らしいことだと思う。事実と原因と結果とは違う原因と思われていたことが実は結果だったということも起こり得る。ように考えてしまいがちだけれども相互関係論的なICFの思考回路を習得することによって新たな知見を過大評価も過小評価もせずに事実を事実として組み込んだ現状認識、評価、アセスメントに結びつくのだと考えています。さん主催研修会終了後の懇親会にて「よっしーさん、前にナウシカの記事を書きましたよね。その記事がどうしても検索できなくて」というお声をいただき確認してみました。「あっ、続きを(というか、何をナウシカに絡めているのか)本筋を書き忘れてた。そんなわけで、改めて、続きというか、本筋を書くことにしました。そもそもの元の記事は「POST」さんに掲載された「風の谷のナウシカから考える認知症対応」という記事です。「風の谷のナウシカ」は映画も原作のマンガもどちらも大好きです。その中でも胸に迫るような思いをしたのが記事でも記載してあるようにナウシカがペジテの人たちに捕らえられた時にアスベルに向かって叫んだ言葉です。「お願い!アスベル!みんなに伝えて!蟲たちは森を守ってる。当時、誰もが、腐海の森は危険な所だ。瘴気によって健康を脅かされるし、蟲にも襲われるから近寄ってはいけない場所として認識されていました。ところがその腐海の奥底では樹々たちが汚染された大地と水を浄化していたのです。自らを使って恐ろしい見た目で、瘴気という汚染された気体を産生しながらも最後は光り輝くような見た目になり、清浄な空気を産生し最後は砂となって清浄な大地の一粒となることで一生を終えていく。ナウシカは、腐海で蟲たちに襲われていたアスベルを助ける過程においてたまたま腐海の深部に迷い込み、そこで腐海の森の真実と蟲たちの本当の役割を目の当たりにします。実は、ナウシカは、密かに腐海の樹々を城の地下室で育てていました。綺麗な水と土で育てれば腐海の樹々だって瘴気を出すことはないということを体験を通して既に知っていました。自らの体験と腐海の真実の照合を体験したのです。汚れているのは私たちが住んでいる世界の側の土と水であり腐海は世界を浄化するために蟲はその腐海を守るために存在している。汚れた危ない現れ方をしているだけで本当のカタチとはたらきを、私たちは知らないどころか、否定さえしている。ペジテの人たちは腐海と蟲たちの真実を知らないどころか、否定するだけでなく、破壊しようとしている。ナウシカは、あんなにも強く必死に腐海の奥底で体験した真実を知っているアスベルに向かって叫んだ。私には、このシーンが認知症のある方の関わりの現状と重なって見えました。認知症のある方は能力が低下しているから不合理な言動をしてしまうのではなくて能力があるからこそ、なんとかしようとした代償によって結果として不合理な言動になって現れてしまうという場面に驚くほどたくさん遭遇しています。認知症のある方がなんとかしようとするのは自らの生活障害はもちろんだけれどもその他に、介助者の不適切な関与。それが善意のもとではあっても知識や技術が伴わなかったり表面的な言動だけを修正・改善しようとしたりしている関与に対して適応しようとした誤学習の結果によってもたらされてしまうことすら起こっている現実と重なって見えたのです。臨床場面で多々遭遇するのが結果として起こっている言動そのものを切り取って「どうしたらよいのか」対応方法を検討する。それだけ、切実に困っているのだとは思いますが本当は、結果として起こっている言動に反映されている認知症のある方の能力と障害と特性を把握できるように観察することが重要なのです。結果として起こっている言動に反映されている能力と障害と特性を把握できればどう対応したらよいのかは、自ずと浮かび上がってきます。したらよいのか、わからないのは実は、評価・アセスメント(言動に反映されている能力と障害と特性を把握)ができていないからだとしたら、評価・アセスメントをすればよいだけです。評価・アセスメントというのはバッテリーを使用することにとどまりません。知識がなければ観察できない。「見れども観えず」「聞けども聴けず」になってしまいます。それは、私たちの側の問題です。私たちはそうとは知らずに善かれと思って逆効果になるようなことすらしてしまう恐れがある現に起こっているのだという現状に警鐘を鳴らし現状を改善するための提案をしていきたいと考えています。困難なことはたくさんあります。私たちの側の問題なら私たちが変わることによって異なる現実を目にすることができるそう確信しています。こちらが過去に書いたナウシカの記事です。よっしーずボイス(ブログ)2019年9月14日どんなテーマの研修会でも私が必ず言うことがあります。研修会で上記の言葉を伝えて具体的に事例を提示して思考過程も説明して対応も伝えているにもかかわらず研修会終了後のアンケートや質問で必ず問う人が出てきます。「〇〇という状態の人にどうしたら良いでしょうか?」。それだけ、切実に困っているんだろうな。思いますがそう考えるから困る状態から脱却できないんだって言ったんだけど。(^^;まず評価をする評価できるための観察をする一足飛びにはいかなくても、地道に着実に観察という情報収取をすることから始めるこのような一連の過程のトレーニングが不十分なんだろうなと感じています。ある意味、リハやケアの知識と技術の蓄積ができているという事実の表れでもあるとも思います。〇〇という状態像の人には△△という対応をすると良いという情報が出回っているからこそ、そのような情報を探す思考回路ができてくるんだろうと考えてもいます。Aという状態像の人に有効だった方法論AAがA”という状態像の人に有効だとは限らない。反映されている大きなくくりでの似たような状態像はあるからパターンは結果として出てくるけれどパターンを当てはめたって有効とは限らないパターン的思考回路で対応していると自分の思考過程や実践を言語的に論理的に表現できず一般化・抽象化もしにくいので経験が経験として蓄積しにくくなってしまう。それは本当にもったいないことだと感じています。大切なことは観察です。観察ができるためには知識と技術が必要です。知識と技術に基づいた実践に比例して観察も深まっていきます。私の話を聞いた人から、このような感想をいただくと、とても嬉しく思います。その人の可能性に、その人自身が気づいたから。今の未熟は未来の可能性です。安易な迎合や表面的な肯定は、未来の可能性を潰してしまうことでもあります。違いに気づく違いを知る学ぶということの出発点だと考えています。よっしーずボイス(ブログ)2019年5月11日まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得るそのためのコミュニケーションを考える時には1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する3)伝える言葉は明確にシンプルに4)視覚情報を提示する5)アメありとアメなしを使い分けるというような工夫をしています。3)伝える言葉は明確にシンプルに・形容詞や副詞よりも、名詞+動詞中心で表現する形容詞や副詞は気持ちが入ると使いたくなってしまいますが何をどうしたら良いのか、ということは案外曖昧に伝えてしまうことにもなりかねません。「ちゃんとパンツを下ろしましょう」というような声かけは、実は曖昧表現なので行動化しにくいものです。「パンツを膝下まで下ろしましょう」というような声かけであれば「何を、どこまで、どうする」ということが明確です。私たちは、「ちゃんとパンツを下ろす」のはこれからここでおしっこをするからパンツが濡れないようにしなくてはそのためには膝下まで下ろせば大丈夫かなと経験上、つまり、行動と記憶の積み重ねによって「何を、どこまで、どうする」ということを瞬時に判断、多くの場合に無自覚のうちに行うことができています。「ちゃんと」という副詞が意味する行動を明確に言語化するには名詞+動詞を主体とした言語表現を心がけるといいと思います。このことに気がついて自分の声かけを見直し始めた当初、いかに自分が普段、忖度してもらっていたのか、忖度していたのかということに気がついて愕然としたことがありました。・単語中心に構音明瞭に発言する「ご飯」「トイレ」「あっち」など、単語中心に言うことも多々あります。伝わりやすいように明確に話す、ということです。意思疎通困難と言われている認知症のある方に聞き間違いは、とても多くみられています。1文字のズレどころではなくて、どうしたらそんな風に聞き取れるのかわからないくらい。聞き間違いという認識が持ちづらいのだと思いますが。自己修正を始めた時には自分がいかに無自覚に、言いたいように話していたのかどれだけ構音曖昧なままに話していたのかということに気がついて愕然としたことがありました。誤解のないように補足しますが私は基本的には敬語を使う人間ですが「敬語を使うべき」とも「単語で話すべき」とも考えていません。その時その場のその関係性において相手が理解しやすいような言語表現を具体的に明確に論理的に考えるということを大切にしています。その過程において意思疎通困難と言われている方でも単語中心で話しかけると伝わることがとても多いということは、意思疎通が不可ではなくて低下ということを示しています。「不可」と「低下」では、意味がまるきり違います。低下だったら、できることを考えればいい。このことについては「職場では敬語を使わないと怒られる」と困っている人もたくさんいるようでその対応も含めて書きたいことがもっとあるのですがいずれまた。今はもう少し意思疎通困難な方とのコミュニケーションについて書いていきたいと思っています。よっしーずボイス(ブログ)2019年5月7日まず、暮らしの援助をするために協働して行うことの理解を得るそのためのコミュニケーションを考える時には1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする2)その場の状況や場面を評価し可能であれば修正する3)伝える言葉は明確にシンプルに4)視覚情報を提示する5)アメありとアメなしを使い分けるというような工夫をしています。一つずつご説明していきます。1)自分のノンバーバルな表出をコントロールする・アイコンタクトを得る相手を漠然と見るのではなくて、相手の目をちゃんと見ることが大切だと思います。臨床では、声かけはしていても、相手の目を見ながら声をかけているかというと案外、疎かになりがちな部分だと思います。相手がちゃんと「紛れもなく自分自身に言っているのだ」と認識しやすいようにアイコンタクトを得ることから始めています。近時記憶の低下に伴い、モノゴトの経過や背景といった情報を忘れてしまう方にとってとても大切なことです。・相手のトーンに合わせつつも、キツい強い口調にならないように心がけます。どんなに丁寧な言葉を使っても、その言い方がキツかったり強かったりすれば感じ良いとは思えませんよね?私は基本的には敬語を使うようにはしていますが「敬語を使うべき」とは考えていません。単語のみで話しかけることも多々あります。相手の言語理解力が低下していれば敬語を使うことによってかえって相手を混乱困惑させてしまうこともあるからです。敬語を使うのか、そもそもは相手への尊敬の念を伝えることが目的なのですから尊敬の念はノンバーバルな表現で補うようにしています。・身体の向きも、相手に向かい合うように心がけます。顔を向けるというよりは、おへそを向けるという風に意識すると身体全体が向かい合うようになると思います。自分じゃない他の誰かに話しかけているように誤認されやすくなってしまいます。明るく楽しそうにすることはないですが少なくとも硬い表情だと相手を不安にさせてしまうと思います。「あなたを助けたい、心配しないで」と心の中で唱えれば自然とそのような表情になると思います。「ケアは笑顔で」というスローガンではなくて自分で自分の関与する意図を再確認することが近道のように感じています。評価について「検査=評価」という誤解が多いと感じています。(この問題については改めて触れていきたいと考えています)検査は一連の評価過程の一部に過ぎず検査結果は評価に統合されるべきものです。評価とは何か今の状態像を明確化することでありそれは、単に病気や障害を原因として正常からの低下と「みなす」ということではないと考えています。複合したカタチで現れている現実の合理的あるいは不合理な言動から1)病気や障害そのものによる困難2)困難を能力発揮して代償しようとした結果3)過去から現在において周囲の関係性との中で起こる過剰適応の結果の区別を明確にすることでありとりわけ「能力」を見出すことがポイントになると考えています。多くの場合に認知症のある方の生活障害は1)病気や障害そのものによる困難と考えられていますが実際には2)困難を能力発揮して代償しようとした結果によって起こっていることもたくさんあります。改善することが難しい。2)困難を能力発揮して代償しようとした結果3)過去から現在において周囲の関係性との中で起こる過剰適応の結果については能力の不合理な方向への発揮の結果なので能力を合理的な方向へ発揮することの援助は可能だと考えています。暮らしの支援をするという視点で評価とは何か。いうことがようやく明確に言語化できるようになってきました。BPSDはあっても能力を能力として特性を特性として発揮しながら暮らしている。見た目の不合理な言動というカタチで現れる困難はひとくくりにされて「認知症」という病気のせい、能力低下のためと認識されてしまって、そこから如何に行動修正するかという視点に立って対応の工夫が考えられる。いう思考過程を踏んでいることが多いように感じています。実は、見た目の不合理な言動というカタチで現れる困難には次の3つが複合して反映されていると考えています。よっしーずボイス(ブログ)2019年1月25日どんなに知識が限定していたとしてもどんなに技術が乏しかったとしてもPDCAを回している限り必ずや適切な対応ができるようになると思う。PDCAには落とし穴があることに最近気がつくようになりました。-PDCA」ということもあるそうですがまず目標Goalがあって、計画Planを立て、やってみてDo、振り返りCheck、改善処置するActionここで一番大切なことは、Cの振り返りだと考えています。リハスタッフは、悪い結果だったらなんとか良い結果が出るように修正対応をすると思う。良い結果が出た時に振り返りをしないケースもあるとよく聞きます。これで良いんだとしてしまう。本当は、良かった時に何がどう良かったのか確認することが大切。正確に言うと、方法論は状態像への適合の問題なので何がどう適切で何がどう不適切だったのかと言うことを確認することが大切だと考えています。すると、実践をより一層深めることができるようになるし不適切さの意味を明確に認識した上で回避できるようになると感じています。何を意図しているのかということです。リハやケアは関係性の中で行われる。「援助」という意図を持って対していたはずなのにいつの間にか「使役」にすり替わってしまうということがよくあります。目の前にいる対象者の方の「食べることの援助」をしたいと願っていながらいつの間にか「食べさせる」ためにという視点にすり替わってしまっていた「入浴することの援助」をしたいと願っていながらいつの間にか「どうやったら入浴させる」ことができるか、という視点にすり替わってしまったということは枚挙にいとまがありません。対人援助職はそういう宿命を持っている。「意図こそが重要」ではあるけれど援助と使役が紙一重ということを認識した上で日々の実践において誠実に自覚し自己制御できるためには単に「頑張る」といった宣誓ではなくて、もっと論理的に明確な意識化が必要とされると感じています。状況によっては、援助ではなくて使役が要求される場合だってあるでしょう。災害時などの緊急時には、「避難させる」ことが最優先だと思います。大切なことは、自分の中で「援助」なのか「使役」なのか自分が何をしているのか、自覚しているということから始める。そのくらい、関係性の中で行われるが故について回る宿命でもあるという認識がまず必要なのだと考えています。いう意味で「G-PDCA」という考え方は目標を明示するという点で「使役ではなく援助」なのだという視点を明確にして「援助→使役」へのすり替え防止として有効だと考えています。「対象者の」目標に依拠して実践し考える。対象者の目標達成のためにPDCAを回すのだ。いうことを明確にしています。目標を目標というカタチで設定できる目標を目的や方針、方法と混同しないということが担保されていれば。いう条件付きではありますが。https://kana-ot.jp/wp/yosshi/4011123...15月刊よっしーワールドとは具体的に現実的に対象者の方にちゃんと役に立つことができるようになりたいと思っています。認知症のある方への対応やお年寄りのリハビリテーションがより良いものになっていくことを願っています。「月刊よっしーワールド別館」へどうぞ。Grapheneの設定.。