当院に実習に来る学生さんには、遂行機能の評価は習慣的遂行機能と非習慣的遂行機能の2つを評価するように指導しています。認知症の病態が進行してくると、非習慣的な遂行機能評価の「使えるバッテリー」がないのです。正確に言うと、現存する非習慣的な遂行機能評価バッテリーは要求水準が高すぎて、中等度・重度の認知症のある方には実施できないのです。そこで、たとえ標準化されていなくても「評価」ができるツールを考えようと思いました。「この線の上にシールを3枚貼ってください」という課題です。講演等で紹介してはいますがより多くの方に知っていただこうと思ってご紹介します。用意するものは、写真にあるように、真ん中に太い線をくっきりと引いたA4用紙1枚とシール数枚。写真ではシールがたくさんありますが、通常はシールは6枚提示しています。その場の言語理解が可能であれば、HDS-R0/30点の方でも行えました。この課題のオススメは、日々の暮らしの場面で失敗体験を重ねている認知症のある方にとって失敗やわからないという不安を想起させにくい。「テスト」「検査」という雰囲気が少ないということです。手指の巧緻性の低下があっても、シールを「貼る」だけなら失敗もしにくい。認知症のある方にとっては「紙に○を書く」よりも「丸いシールを貼る」ほうがずっと心理的抵抗感は少ないものです。過程を明確に評価することが可能です。「線の上にシールを貼る」のは、線の真上に並べて貼っても良いし、重ねて3枚貼っても良い。線の上の方の空間にシールを貼っても間違いではありません。肝心なことはそれらのうちどの方法を選択したのかということです。なかには、どの方法を選択すべきか確認する人もいるかもしれません。指示した枚数よりも多めにシールを用意しておくというのがもう1つのポイントとなります。3枚で貼り終えることができるのか、それとも「3枚」を忘れてしまって用意されたシールをすべて貼ってしまうのかが観察ポイントになります。単純に見える「ツール」ですが、人によってさまざまな結果を見せてくれます。私は日常生活での行動観察を重視していますが、認知症のある方の非習慣的な遂行機能障害が明確になることによって、日常生活での暮らしの困難がどういうものであったのかより明確になり、ひいてはどのような援助が適切なのか具体的に考えることができるようになります。当院では重度の認知症のある方が多いので、このような形で実施していますが、もう少し軽度の方であれば課題を複雑にするように工夫できると思います。評価できる「ツール」としてご紹介しました。本文2012年9月27日キャッチボールは「やりとり」の象徴の1つとして、どんな分野でもよく使われているAct.の1つだと思います。相手めがけて投げることや投げられたボールを落とさずにつかむことができないと導入するのは難しいですよね。私も風船やバランスボールで代用していた時もありますが、それでも難しい方がいらっしゃいます。疎通困難で注意の転導性が著明だったり、対象との距離があると認識しづらくなってしまう方など...同じような経験のある方も少なくないのではないでしょうか。(^^)荷造りしたり、応援用のポンポンを作る時に使うスズランテープを使います。相手にテープ端を持ってもらい、私が三つ編みをします。この時に、私が編む作業に同調してテープ端を引っ張りながら持つことができるかどうか...がポイント。これができるということは、言葉は介さないけれども、相手を認識して相手との恊働作業をおこなえるということを意味します。疎通困難で注意集中ができなくて失敗への予期不安が強く情緒不安定な方が他者との恊働作業に集中することができるなら、もうそれだけでも十分だと思います。非言語のレベルでの「やりとり」という体験をする...ということの意味はとても大きなものがあると感じています。言語的な意思疎通が困難であったとしても私が編みやすいようにひもの引っぱり加減を調整する方もいます。常に一定のテンションでなく微調整しているのです。長い時間続く時には、疲れないようにひもの持ち方を変えたりという工夫をする方もいます。非言語ではあるけれど非言語だからこそ、わかることもあります。それだけではなくて、認知症のある方の場合、さらにその次に進むことができる場合も多いのです。ひもを触ったり、結んだり...手いたずらを通して「三つ編み」することを思い出す場合も多々あります。三つ編み...おさげ髪を結ったり、わらじを編んだりと昔の人は「編む」ことはなじみのある動作です。手続き記憶を活用しやすいのです。この時にポイントはいくつかあります。疎通困難な方や注意集中困難な方には、ウォーミングアップの過程を怠らないこと。挨拶であったり、笑顔でのアイコンタクトであったり...使う材料を手いたずらする...なんてことも制止したくなるかもしれませんが手で材料に触れるということは重要な対象認識の一過程でもあるので大切にしていただきたいと思います。対象者の傍らに寄り添っていれば、まだ「その時」ではないのか、あるいは導入開始の時なのかといったタイミングがわかると思いますので、そのタイミングを逃さずに介入してみてください。対象認識が低下している場合には認識しやすいような工夫も必要です。スズランテープを3色使うと重ね方が明確になりますし言葉で「左端のひもをもって...」と説明するよりも、「赤いひもをもって...」と説明したほうが理解しやすくなります。「左端」という言葉は相対的な説明ですので1つの場面内の複数の対象を認識してさらにそれらの相対的な関係性を認識できていないと理解できません。このような説明は認知症のある方にとってハードルが高すぎます。一目瞭然という場面設定、作業に語らせるという場面設定を工夫することが重要なのです。何よりも重要なことは、三つ編みができるようにという観点から引き算で対象者をみない。ここができないから三つ編みできない...ここをがんばってできるように...ではないのです。それでは三つ編みを「させる」ことになってしまいかねません。非言語での恊働作業ができるだけでいい。1人でひもで手遊びに集中できるならそれでいい。三つ編みできたら「もっと」いいね。いうように、今を否定せずにプラスを積み重ねていく「みかた」です。スズランテープは材料費が安い。何よりもシンプルな工程で段階付けや切り替えをスムーズに展開しやすい...というところが大きな利点です。どの分野でも使われているキャッチボールですがキャッチボールが象徴している「はたらき」を活用したAct.として「ひも三つ編み」をご紹介しました。自分としては、当たり前だと思ってやってきたことが実は、当たり前ではなかったんだ...と思わされることがよくあります(^^;家族評価もその1つ。一時期、インフォームドコンセントでも話題になった説明のありかた。最近はあんまり話題にならないような気がしますがこちらが言いたいことを(医学上言うべきことを)ただ言うだけで本当によいのか?という問題提起がかつて為されていました。退院支援も同じだと思うんです。認知症のある方には「対応の工夫」がとても大切だから。いろいろなご家族がいらっしゃいます。いう言葉も耳にしますがキーパーソンが高齢の方だって少なくありませんから、ご家族の介護力の評価は必須だと考えています。入院して良くなって退院されるのですからできるだけ長く家で暮らしていただきたい良い状態が続いてほしいそう思えば、ご本人だけでなく、ご家族(心理的環境)と家(物理的環境)の評価は必然です。家庭訪問は相手のテリトリーに入ることですから、家屋構造だけでなくご家族の状況の理解も進みます。(ご家族だって病院という場よりも自分の家のほうが話しやすくなることも多いようです)そんなわけで退院前の訪問指導は必ず行くようにしています。当院はご家族の面会が非常に多いので、ふだんからなるべく状態報告も含めて積極的に声をかけるようにしています。いった一連の過程を通して、ご家族のできること、苦手なことなどを把握していきます。家族評価...家族の能力と困難と特性の把握に努めています。ご家族に何をどこまでどんな風に伝えるか、ということは、すごく気をつけています。在宅生活は長期戦ですから、続けられなければ意味がありません。ご家族にはご家族の生活だってあります。介護者が倒れたら在宅生活だって破綻してしまいます。そのあたりを念頭において、家族評価をおこないます。話をして「はい、わかりました」と言ったから、このご家族は大丈夫...というような判断はとてもできません(^^;きちんと「行動」を確認しています。複数の異なる種類と難易度も違う課題を依頼して、その結果を確認します。大切なことは、どんな風に...という質的な評価です。必要であれば、評価をより明確にしぼりこむために「やりとり」を「使う」こともしています。対象者の評価をするために場面設定や課題の種類、難易度を工夫するということと同じことをしているのです。「家族評価は難しい」「そんなのわからない」という声も聞きますが、判断の範囲を狭めることは十分に可能です。ないものねだりはできない。できないことを要請したってお互いに苦しくなるだけです。それよりも、できることをお互い努力する。できないことでどうしても必要なことは次善の策を考える。対象者に対しても、ご家族に対しても、チームの仲間に対しても言えることです。現状を把握することができて初めて適切な対応を考えることができます。今、できることをする。そこからスタートする。そのために私たちができる工夫はいっぱいあります。障害を抱えた方は自身の暮らしを変えざるを得ません。ご家族も今までの暮らしを変えることを否応なく要請されます。私たちは...?私たちだって、工夫する...ということを要請されているのだと感じています。対象者へのリハがオーダーメイドであるなら家族支援だってオーダーメイドのはず。どちらも肝心なのは「評価」です。「評価」があって初めて適切な支援を行うことができます。私たちの仕事は対象者を「診断」することではなく「暮らしの援助」であるようにご家族の介護力を揶揄することではなく「援助」なのですから。言っても、七夕さまはもう過ぎてしまいましたが...(^^;イベントに必須の輪くさり。簡単そうに見えますがたかが、輪くさり。認知症のある方にとっては難しい場合も少なくありません。遭遇するパターンが輪っかを作れるけど、輪っかをつなげることができない。輪っかをつなぐことはわかってるけど、どうやってつなげるのか思い出せない。輪くさりを作る...という時には、まず、見本を作って置いておきます。(何回も言うようですが、これは必須です。)そして、いったん作り方を実演+言葉で説明します。ここからがポイント)まずは実際に作っていただきます。この時に、どこまでできて、どこからできないのかを確認します。できないところ、できそうで違っているところから介入します。輪の中に折り紙を通してから渡す渡された折り紙の端を重ね合わせてのりづけする...という最後の行程はしていただきます。SDATのある方だと、何回か反復するとその場では行程を遂行することができるようになってくることが多いのです。行程の遂行を確認した後で、今度は輪の中に少しだけ折り紙を差し入れて渡すようにします。この時に油断しないで、行程の遂行を確認します。人によっては、これだけの違いでもできなくなってしまう方もいるので、その時にはまた援助をもとに戻します。折り紙を少しだけ差し入れるだけの援助でも行程を遂行できるようになったら今度は輪っかと折り紙を渡します。輪の中に通す作業をしていただくのです。それでもできるようだったら、近くに折り紙をまとめて置いておいて見守りだけにします。ここでのポイントは常に見守りを続けること。最初は調子良くできていても、途中でわからなくなってしまう方もかなりいるので困っている様子が見えたら、混乱しないようにすぐに援助をすることが大切です。「足し算で考え、引き算で対応」http://kana-ot.jp/wp/yosshi/370でも書いたように、ポイントは援助をだんだんと引いていく。行程の最後は自力でできるように、行程の途中を援助する。