イラスト・平井さくら脳出血を起こした妊婦さんの搬送受け入れ問題は、社会に「安心して産めない!」という大きな不安を与えました。現場にとっては、実は驚くに当たらないことだったのです。REBORNスタッフが医師に会うごとに事件へのコメントを求め始めると、まず、病院勤務のある産科医は「本当にもう無理ですから!」と言いました。センターに勤務する医師たちからは、受け入れ要請の半数から1/3程度しか受けられていないという声をたくさん聞きました。満床あるいはそれに近い状態が続いているため、重症例しか受けられないというのです。問題の筆頭は「NICUベッドの不足」でした。あるベテラン産科医は、施設間のコミュニケーションも年々悪化していると言います。インターネットを使った搬送ネットワークも有効ですが、根本の問題はもっと深いところに根ざしています。毎日どこかで続く、報道されることはない搬送の危機・・・各科の医師に、それぞれの地域の現状をお聞きしました。●24時間対応のコーディネーターは助かるが、東京、千葉などへの県外搬送は続いている神奈川県は搬送先をコーディネートする組織を県が運営するようになったので、医師が搬送先を探す電話をかけまくらなければならない状況は改善しました。24時間対応してくれるので助かりますね。県内の受け入れ病院がすべてだめな日も時々あり、その場合は他県への搬送になってしまいます。年間約100件の県外搬送があると言われています。東京への搬送が多いのですが千葉へ搬送されることもあるようです。●世間はあまりにも現状を知らない他県となると、ぐっと搬送時間が長くなります。県内でも、さすがにそんな例はたった一度だけでしたが、私の経験で一番時間がかかった時は4時間半でした。墨東病院は受け入れまで1時間半もかかったことが大問題だと騒がれましたね。その程度の時間は、私たちはたびたび経験しています。あのニュースを聞いた産婦人科医は「よく1時間半で受け入れ先が見つかった」と思っている人も多いのではないでしょうか。緊急搬送の頻度は100人に1人から2人くらい(1.7%)です。大部分はスムーズに受け入れていただいていますけれど、やはり年に一回くらいは肝を冷やす経験をします。危ないお産を経験しても、それでお産をやめたいという気持ちになるわけではありません。うまくいった場合は「よく助けてくれた」と大いに感謝されることが多いのでかえってモチベーションがあがります。感謝されれば、医者というものは働きます。勤務医の先生の給料が安いのは問題ですけれど、決してお金だけではないんです。●国全体の問題としてとらえてほしいでも、ニュースを見ていると医師が批判されることが多いでしょう。希な一件であっても、裁判になるニュースを見るとどうしても暗い気持ちになります。医師に対する要求は高まり、一方では医療費が抑制されています。医療のことは国民をまじえた国全体で考え直さないと、これからますます機能しなくなっていきますよ。●送る側、受ける側の人間関係を築きたい搬送の問題を改善するには、病院と診療所のコミュニケーションも重要です。それには連携をする施設間において研修などの名目で相互乗り入れをすることにより、お互いの立場を理解する必要があるのではないでしょうか。医師と患者の間でも同じことがいえるかも知れないですね。問題になるケースは、よく見ると個々に違う深い事情があります。それを乗り越えられず人間関係がこじれた結果です。納得できるお産をするには、結局、ひとりずつと向き合うコミュニケーションしかないんですよ。それができる余裕のある診療をしたい、と切実に思います。奈良県は三次救急の搬送先はふたつしかありません。医大が窓口になっているので、通常は、あちこちに電話をすることはありません。ほとんどはそのどちらかで受けてもらうので、5分以内に受け入れが決まります。近い方の病院だと15分あれば着きます。時にはふたつとも一杯の時があります。医大のセンターはベッドが増床されましたが、人手不足で全部稼働していないのです。その時は県外搬送となります。この場合は、搬送先が決まるまで30〜60分かかりますし、さらに移動に時間がかかります。大阪へ行きますが、救急車をとばしても1時間かかります。緊急搬送になる人は80〜100人に1人くらいかと思います。(IUGR)が多いのですが、母体の合併症はとりわけスピードが大事で、一刻を争うことがあります。脳出血はきわめて死亡率の高い疾患で、時間を争う病気ですね。出血している部位が生死を分けます。表面に近い部位なら、早い手術によって助かる率は高まります。脳幹部、脳底部なら致死率は高くなります。救急体制に左右される典型的な疾患が脳出血、というわけです。私は大阪府母子医療センター立ち上げに関わり、その時に母体の脳、心臓、内分泌などを診られる専門医をセンターに集めたいと思ったのですができませんでした。阪大の病院にいたときはいつもそれぞれに専門医がいてバックアップしてくれたから、その点は本当によかったですね。救急外科もありましたし。私たちは母子の独立したセンターを全国に作ってきたわけですが、実は独立した周産期センターは無理で、総合病院のひとつのユニットであるべきだったかと思います。●経験豊かな医師でなければ、電話で来ても「重症かどうか」を判断できないしかし基本的な問題は医師不足です。それも特に中堅の医師がいないことが深刻な問題です。受け入れを頼んでくる電話をどんな医師が受けるかは大きな問題です。経験の浅い医師は、電話で状況を聞いてもどれほどの危険性がある状態なのか判断できないこともあります。●奈良で始まった搬送コーディネーター制度の問題点これは奈良県にも同じ心配があります。奈良県は大淀病院の事件をきっかけにコーディネーターが搬送先を探すシステムができました。コーディネーターをしているのは、一部が助産師さんなんです。経験豊かな医師でないと、大淀病院や墨東病院のようなケースの場合、正確な判断は難しいものです。助産師さんが搬送先からの電話をとって状況を聞き、それを医師に伝えて搬送先を探しているので時間のロスもあります。医師を増やすには新研修医制度をやめなければなりません。ひとつの科に3ヶ月いるのですか、そんな短い研修で何がわかるのかと思います。医学部の教育のカリキュラムを優秀な臨床医を育てる実効性のあるカリキュラムに変える方が重要です。指導する医師も、何科に行くのかわからない者に熱心に指導することはできませんから、育てようというモチベーションは下がりますし負担は大きくなるばかりです。センター病院の立て直しには、報酬の問題もあります。奈良県立病院の院長は、今、公募している状態です。年収が民間施設の2/3か半分くらいしかないのに仕事が忙しく、いろいろな管理責任が山のようにあるので、やりたいという人はなかなかいません。県の医療の要職で、なりたいと思う人がたくさんいたポストですが。●保身の医療が増え、力のある産婦人科医が育たないそもそもお産を扱う産婦人科医が減りました。お産はやりにくくなった、と私自身も感じています。多くの産科医は「いつ訴えられるかわからない」という不安を強く持っています。産科は、良心的にやろうと思えば思うほどリスキーな仕事になります。萎縮し、保身的な医療として帝王切開にしてしまうようになるんです。本当に母と子にとっていい産科医療がやりにくい条件が増えています。実力ある臨床医が減りつつあるのが今の産科医療だと思います。盛岡は搬送に手間取ることはほとんどありません。高次施設が近接してあるのでとても助かります。ほとんどの医療施設から、それほど時間がかからず高次施設まで搬送することができると思います。方がいましたが、外来診察を経由しないで直接救急隊により手術室に搬送してもらい、到着してすぐに手術を開始してもらったことがあります。●東京は病院が多くて集約化が難しい?岩手医大も満床の場合は受け入れてもらえないことがあります。センターになっているので、その場合は他を探してくれます。それに、他を当たると言っても、盛岡市内には搬送受け入れができる高次施設が3施設しかありません。搬送先探しに時間を要することは都会にくらべれば少ないかもしれません。センターの岩手医大に引き受けてもらいました。北上市や青森市に送った症例も他の施設ではあるとは聞いていますが、個人的な経験では遠くに搬送した事はありません。集約が良い形でできているのだと思います。「東京はリスクの高さに順じた搬送先の区分けがあいまいな部分がある。東京には周産期センターが多すぎる」とテレビで元宮城県知事が言っていましたがそのとおりかなと思いました。●お産を扱っている個人の開業医には、センター病院の当直に入る余裕はない高次施設の先生方の負担は大きくて大変だと思います。時々、県立医大に来た正常妊娠の方が、私のところに紹介されることがあります。そのようにして、施設によって受け入れる妊婦さんのリスクに応じた役割分担をしていくと高次施設の先生方の負担は少なくなるのではないでしょうか。桝添さんが提案しているように、開業医がセンター病院の当直をしに行くというのは現実にはなかなか難しいと思います。少なくても自分の医院でお産を取り扱っている開業医の場合は自分の施設でのお産に精一杯でとても余裕がないのです。搬送した患者の帝王切開の助手はできるかと思います。●外来で慎重に診て、リスクが高ければ早めに高次施設へ紹介する状況が厳しくなっているので、最近は前より慎重なお産をするようになっています。VBAC(帝王切開をしたことがある人の経腟出産)をすることが少なくなってきました。外来でよく診て、少しでもハイリスク傾向のある人は、緊急搬送にならないよう、妊婦健診で、できるだけリスク因子を見つけ出して高次施設に移ってもらうように心がけています。月に2〜3人は高次施設に紹介していると思います。そのためか緊急搬送は少なくなっていると思います。●NICU(新生児集中治療室)に入る赤ちゃんは100〜150人に1人NICUに入院する赤ちゃんは、神奈川では100人から150人にひとりの割合です。考えたこともない方が多いと思いますが、妊娠したら、そういう確率で赤ちゃんにNICU医療が必要になるのがお産の現実なんですね。新生児のための医学は進歩してきています。医療体制はむしろ疲弊・劣化してきています。●急性期が過ぎれば、7割の赤ちゃんは早期に出てもらう私が新生児医療の道に入ったのは14年前ですが、当時のNICUはもっと牧歌的でした。一度入った赤ちゃんは元気になって退院するのを見届けられました。今は7割の子が、人工呼吸器が不要になった時点で他の病院へ移り、その後の治療をお願いせざるを得なくなっています。しないと、次にNICUを必要とする赤ちゃんを受け入れられないからです。●ほとんど毎日が満床ここのNICUは、ほとんど毎日満床です。「ここ以外では対応できない」と考えられる重症の赤ちゃんを受け入れるだけで精一杯の毎日です。横浜には、重症の赤ちゃんに対応できる大規模の周産期施設は3病院あります。搬送が必要な赤ちゃんの5人に1人はこの3病院で引き受けます。それより軽症と判断した赤ちゃんについては,中小規模のNICUがある22の受け入れ施設にお願いしています。ネットワークで空き状況をお互いに把握しています。●県外への搬送は、半数が2時間以上かかっているしかし最近は、ネットワークの画面で、すべてのNICUが「×」になっている日も少なからずあるのです。そんな夜の当直は、どうか今晩は私たちを必要とする赤ちゃんが誕生しませんように、と祈るしかありません。2006年は妊婦の救急搬送の受け入れが決まるまでに2時間かかる例が46%を占めていましたし,県内で受け入れられず、県外搬送になった例が100件以上もありました。受け入れがなかなか決まらず、治療開始の遅れることが後遺症につながっていないと誰が言いきれるでしょうか。現場の人間は、当然「こんな綱渡りのような医療でいいのだろうか。人口に見合った体制といえるのか?」という疑問を感じています。大阪府と神奈川県を比較すると、人口や年間の出生数は同じくらいなのにNICUのベッド数は2/3、1000g未満早産児の収容数は半分です。●ベッドが増えても新生児科医が増えなければ県も理解を示してくれていて、今秋からここのNICUベッドを15床から21床に増床してくれました。公立病院は人員削減の方針をとっているため,医師は非常勤医師ひとりしか増やしてもらえませんでした。これでは増床したベットを有効かつ安全に運用できるとは思えません。それで私は、神奈川には職員提案事業制度というものがあるので、個人として、他県から短期の研修医を受け入れる制度を政策提案しました。●今のNICUは災害の被災地と同じここには、勉強をしに来たいという若い医師は全国からたくさんやってきます。お産が少ない地方の医師にとって、ここは医師に不可欠な「経験」が短期間で積める実学の現場なのです。今まではたくさんの医師をお断りせざるを得ませんでした。県立病院なので研修医も「1年間3名まで」と定員数が決まっていて、1年以上働ける人のみ採用していました。それで私は「被災地と同じです。ボランティアに来たいと言っている若者をなぜ断るのですか」と県に直訴しました。今、私たちが働いているNICUは、災害の被災地と同じだという気がしています。●立ち去る前に医師がしなければならないこと私の提案したのは、地方の病院も研修に出しやすい6ヶ月前後の研修生も受け入れる制度です。人口が多い神奈川県では、重症のあかちゃんも多く生まれますので、3ヶ月もここにいれば、地方の病院で一年分くらいの経験を積めます。携わる多くの人たちに趣旨を説明して、内容を一緒に考えてもらいました。応募件数21件の中から知事審査で採択された4件に残り、県議会の承認を得て、来春から実施する予定です。●あきらめるのはまだ早い医師は、もう行政やマスコミを批判しているだけではだめだと思います。私も、4日に一回は当直をして、土日も病院に来ていますし、現場から立ち去りたいという気持ちがないわけではありませんよ。立ち去る前にやるべきこと、自分の場所から叫べることは残されていると思います。全国から来る研修医の眼を見ていると「諦めるのはまだ早い」と思えてくるのです。当院では、高度救命救急センターをはじめ、全科の協力を得て、さまざまな合併症の妊婦さんを受け入れています。母体搬送の依頼数は、2004年の500件から、2005年に402件、2006年に409件と約20%減少しました。この要因として、ハイリスクの妊婦さんが妊娠の初期から当院に紹介されてくるため、緊急事態が発生してから搬送依頼する症例が少なくなったことが考えられます。より産婦人科医師が逮捕された影響で、前置胎盤で紹介されるケースが急増しました。母体搬送の依頼の連絡があっても、残念ながら全例を受入れることはできません。その理由のほとんどがNICU満床のためです。NICUは、慢性的にほぼ満床の状態が続いています。妊娠初期から紹介されてくるハイリスク症例の増加は、外来待ち時間の増加、産科医師の負担増による医師の疲弊という問題をさらに深刻化させるだけではなく、院内出生児によるNICUベッドの占有を引き起こし、母体搬送を受入れにくい要因ともなっています。2007年は母体搬送の依頼数が再び急増したためお断り率は59%と過去最悪の数字を記録しました。今年、NICUを3床増やしましたが(現在24床)、お断り率を下げる効果はあまりなかったようです。母体救急の場合は、NICUが満床であっても原則として受け入れ、生まれた新生児がNICUへの入院が必要な場合には、新生児搬送をすることにしています。当院は1999年に周産期センターとして仮スタートした当時から、母体救急は原則すべて受け入れるという方針をとっています。産褥搬送は積極的に受け入れており、出産後の大量出血には、放射線科医による動脈塞栓術も行っています。●受け入れたくても物理的に受け入れられないマスコミ報道でよくつかわれる「受け入れ拒否」という表現には違和感があります。周産期センターは、それぞれ個人レベルで頑張っており、「拒否」ではなく、受け入れたくても物理的に受け入れができないというのが実情です。マスコミ報道では、「受け入れ不可能」「受け入れできず」といった表現を使ってもらいたいと思います。●妊婦はどんな病気でも合併しうるということを忘れないでほしい脳血管障害は4000〜6000例に1例の割合で起き、決して少ない割合ではありません。妊婦さんは、どんな病気でも合併しうるということを忘れないでほしいと思います。30代、40代になると妊娠していなくても、糖尿病、狭心症などのリスクが高まります。妊娠中にいつもと違う急な症状があった場合はかかりつけ医に相談し、かかりつけ医の診断のみでは不安がある場合はより高次の病院に相談することも必要かと思います。子癇発作の痙攣に脳出血が隠れているケースもあります。痙攣後の意識が短時間にもどらない場合や、麻痺などから脳出血が疑われるときは、脳外科に相談してCTをとります。帝王切開と同時に脳動静脈奇形の手術をしたケースもありました。手術にも立ち会うので、より多くの症例を見ています。妊婦が重症な疾患を併発した場合には、麻酔科医が他科の医師とともに協力して治療に当たることもあります。妊婦さんが合併しうる病気の多様さを考えると、産科医にも麻酔科医にも産科にとどまらない広い知識が必要だと感じます。不妊症治療による多胎児の早産の急増は、NICUベッドの不足に一層の拍車をかけています。そこで、当院では不妊症治療スタッフの努力により、妊娠率を下げずに、多胎発生率(分娩にいたった多胎妊娠の数/分娩にいたった妊娠の数)を減らすことに成功しました。2005年の多胎発生率は16.7%でしたが、2006年には5.7%と、1/3にまで下げることができたのです。不妊治療を行っているすべての施設が、多胎発生率を下げることができれば、NICUのベッドが常に満床という事態を改善することができるのではないでしょうか。確実な搬送システムにしていくためには、どこの病院にベッドの空きがあるのかリアルタイムでわかる情報システムが必要です。現在、埼玉県にも周産期医療施設の空きベッドの情報システムがありますが、リアルタイムに更新されていないため、ほとんど機能していません。現状では、医師が直接、搬送先の医師に電話して搬送先を探すので、その間、医師一人の手が完全にとられてしまうことになり、大きなロスとなっています。埼玉県内だけではNICUの必要ベッド数は足りず、県内だけのシステムでは機能しないことは明らかです(表参照)。搬送したことがあり、ドクターヘリでの搬送も年に数回ほどあります。センターは、もともと人口100万人に1カ所作るという構想で始まりました。センターは、当院1カ所しかないという事実は皆さんに知っていただきたいと思います。