よいが、「なんとか力」とかいう陳腐な本のタイトルはもうやめたらどうか。編集部が考えたのだろうけど。「一流になれる50の思考・行動術」というタイトルもいかにもPHPらしくて面白くない。これも著者の文体からはちょっとずれていると思う。Pyramid今日は音羽のGIMフェスティバルに参加した。音羽のような日本一教育リソースの整った病院ですら事業努力は必須である。総合診療科の新しい人材を確保すべく、全国のジェネラリスト候補を対象に音羽の魅力を開示するフェスティバルを、後期研修医主体で企画したのだった。僕はその講演を頼まれたので参加したというわけ。と午前中から盛りだくさんである。グラム染色では僕もいくつか教えたんだけど、自分の気づいていなかった教育リソースに気づくよい機会であった。僕はグラム染色のやり方で「こうやると失敗する」という失敗パターンをほぼ完璧に体得している。アルコールランプを使っていて沖縄県立中部病院で小火まで出しかけてしまった僕である。染色について起こし得る失敗について、僕の知らないことは皆無である、と断言したってよろしい(なんか悲しい自慢やなあ)。すると、奇妙な仮説が浮かび上がる。指導医が指導医としてファンクションできるには、「こうすればうまくいく」という定式を熟知していることが必要だ。同時に「こうするとうまくいかない」という失敗の定式についても熟知していることが必要なのではないか。僕みたいに失敗の経験については誰にも負けないという自慢にもならない経験値を持っていればともかく、優秀な研修医でほとんど失敗したことがないという方は、むしろ逆説的に指導には向いていないのではないか、という疑問が当然湧いてくる。いうのは、最近はツールで杞憂を払拭することが可能だからである。Pyramidは素晴らしいツールである。飯塚病院の井村先生たちによるアイディアは研修医たちが作った教育スライドをみんなでシェアしちゃえ、という割とシンプルなアイディアである。技術的にこれをアクセシブルにするのは簡単ではない。今回はMALSというiPhoneのアプリにすることでアクセスを容易にした。研修医がまとめた知識、技術については容易に手に入り、簡単に読むことができる。重要なのは研修医が認識した「失敗」である。いうパターンで失敗するという事例を積み重ねれば、それを学べば、僕のように失敗の事例を自ら沢山体感しなくても、研修医に失敗の方式を教えることは可能である。失敗事例の積み重ね、その共有はとてもよい教育リソースである。僕の講演の演題は、「総合診療とは」であった。ぼくのようなよく分からない医者にはお門違いの題目であるが、指名されたからには仕方がない。総合診療の概念は各人各様、とくにコンセンサスの得られた定義はない。定義がないところから始めたい。ある定型的な定義である「臓器をみないで、患者を診る」みたいなクリシェは総合診療の充分条件ではない。臓器だけをみない診療を体現している。ライプニッツはものの定義に、それであり、ほかではない、という要件を満たすよう求めた(みたい)。ソシュールは、ある対象であるシニフィエとことばであるシニフィアンとは「恣意的」にしか規定できないことを看破した。総合診療のもたらす意味は各人各様。その定義は恣意的に規定される。そのことに自覚的であれば、「外傷が見れなければジェネラリストとは呼べない」「妊婦は当然みれるべき」「子どもを診ないでジェネラリストとはいえない」という妄言は妄言であるとすぐに分かる。なにを見るから、という規定の範囲外に総合診療医は、ある。総合診療医の多くはアイデンティティークライシスにある。循環器内科医のキャリアパスは見えやすい。しかじかの後に心不全の鑑別疾患を列挙できる。その後心エコーができるようになる。その後心カテができるようになる。その後ステントを入れられる。一意的にキャリアパスと医師の成長は認識できる。総合診療医のそれはそんなに単純ではない。キャリアパス、進歩の度合いは見えにくい。ここは考えようである。「未来のあるべき私の姿」を規定しなければ、ことは問題ではない。「未来のあるべき私の姿」を規定し、それに向かって一直線に努力することを我々は「自分探し」という。自分探しはいくつかのリスクを伴う。第一に、今いる自分に不等な不全感を生じさせる。第二に、目指す目標に達することができなければ、その人は「失敗した」と定義される。未来の自分を定義しない、自分探しをしないほうがよいのでは、、、僕はそう思う。今の自分に自覚的であり、「今」および「未来」にどうすればよいかを考える。10年後どうあるかなんてファンタジーは顧慮しない。リアルな今の総合診療医としての自分を生きていくだけである。音羽のフェスティバルは忙しい後期研修医が手弁当で作ったすばらしい「学園祭」的饗宴であった。その一体感やコミットメントが感動を生む。いう流動的な組織を作った松村院長や神谷部長には驚嘆である。神戸大の学生がこのフェスティバルに参加し、音羽のポテンシャルに目を丸くしているのを見て、少し複雑な気分になったのであった。して学生たちは神戸大を見放して外に出ていくのである。|読んだ漫画あれこれ。非常に質の高い連合赤軍の航跡。ドキュメンタリーにしたら、こんなに「息吹」を感じられる内容にはならなかったはず。フィクションは、ノンフィクションよりもよりリアルである。構成もとても工夫していて、登場人物の思考描写がなく、セリフと表情だけで各々の思い(やすれ違い)をほのめかしていく。本当によくできているなあ、と思う。結論が分かっている事象の結論に向かう映画的構成を本当に上手に処理していると思う。本当は、原作と映画化で「あそこが違っていた」とかいちいちあげつらうのは好きではない。原作は原作、映画は映画と分けて考えたほうが楽しいからだ。この作品はオリジナルを意図して作っていることが明らかに恣意的で、テレビや映画版と比較せずにこの作品を楽しむことがほとんど不可能になっている。セイラ・マスがxxxxx(ここネタバレ)なんて、本当にびっくりである。いうやり方もあるんですね。それに呼応するキシリアも面白い。ギレン殺害の時のセリフもうまく変更されている。脚なんて飾りですよの周辺事情も楽しかったです。クライマックスか、さらにどんでん返しがあるか。数ある火の鳥シリーズの中でも、これも素晴らしい傑作。鳳凰編の後で読むとまた印象が変わる。悪役としての義経、やはり悪役の頼朝、平清盛はむしろ肯定的に書かれている。何万人も殺し、理不尽な遷都を繰り返し、おごれる平氏を象徴しながらもなおも肯定的な見方もする。手塚治虫のキャラクターはそれぞれが独立して生きているようにみえ、とてもポリフォニックだ。ある一点からの視点ではなく、それぞれのキャラが独立して考え、独立して生きているように見える。それが長編ストーリーの中でうまく修練されていく。作画技術は圧倒的にいまの漫画家の方が上手だと思うが、こういうストーリーメイキングの妙は、なかなか真似できる人は少ないと思う(浦沢直樹ですら、無理やり作っている感じがあってあざとすぎる=技巧的にキャラを立てようというのが見え見え、と個人的には思う。手塚治虫はまだまだ乗り越えたい巨人なのではないだろうか、たとえPLUTOの後であっても、、、、)。:2003-06ブクログでレビューを見る»あれこれ読んだ後なので、重複するところは飛ばし読み、、していたらあっという間に読了してしまった。日本の視点や歴史、ナラティブという側面も書いてあってかなり「練られた」本。日本の医療現場ではむしろ使いやすいのかもしれない。731部隊についてはそろそろきちんと医学部で教えるべきなのかもしれない、たしかに。関係者うんぬんは、いいのではないか。エスタブリッシュしている医師に指導医というノウハウについての講習会なのが指導医講習会である。いちおう、成人教育を念頭に行っているのであるが、ほとんどのそれは(少なくとも僕の見聞きしているものは)偽善と欺瞞に満ちている。最初にワークショップ形式ですよ、参加型ですよ、正しい答えはありませんよ、と言っておきながら、実はお釈迦様の手の中の孫悟空みたいに作業をした「ふり」をさせる。ひっかきまわしたうえで、「実は正解はこれですよ」とデフォルトの「あるべき姿」を(半)強要する。これを繰り返しながら洗脳作業を繰り返す(たいていは軟禁状態のままで)。16時間の軟禁・拷問はちょうど警察が自白を(半)強要するやり方によく似ている。自由はあるようで、まるでない。模造紙やらKJやらで手作業がやたら多いので、頭を使ったり対話をする時間は実は短い。16時間も使っているのに、無駄が多い。小部屋へ移動させる時間も無駄だし、意欲を萎えさせる。何十年も前から古くさいやり方を踏襲していて、それを誰もおかしいと思わない。タスクも思考停止状態に陥っているのだ。これで成人学習とは、なにかのジョークみたいなものだ。そもそも「正しい」答えがそう簡単に出てこない煮え切らない医療と教育の世界で、あんな安易な「正解」を16時間で詰め込むというのはほとんど小学校の教育である。成人教育とは真逆の存在だ。このダブル・スタンダードに気づきながら、「まあ、しようがないよね」とダブル・スタンダードを受け入れる人もいれば、この二重基準の欺瞞に気づいてすらいないタスク・フォースもいる。これを打開するためには、16時間という枠で簡単に「正解」(あるいはプロダクト)を出さないというのが正しい態度だ。簡単に結果や結論のでない難しい問題に簡単な結果がでる「ふり」をしない。そんなわけで、今年も指導医講習会が終わった。カリキュラムプラニング、GIO/SBO、KJ(KY?)などがまったくない世界。模造紙すら一度も使われなかった世界である。去年からだいぶ評判はよくなったとはいえ、まだまだ改善の余地はある。タスクが自分の価値観を押し付けすぎだ。自律をうながす講習会にしなければ、偽善と欺瞞はなくならない。来年はもっと工夫しよう。今回はKセンター長にもいろいろ提言いただいた。センター長は指導医講習会はタスクとして今回初めての参加。下手に慣れていないだけに、本質的な問題点によく気がつく。いうのは、慣れてしまうと学生サークル化して、批判も改善もできなくなるのだ。ダウンサイジングも大きなテーマだ。忙しい指導医が楽しく教育するには、うまく「手を抜く」ことが大切なのに、まったく反対のことをしている。16時間という枠もいいかげん厚労省は考え直して欲しい。僕らは僕らで、いかにこの16時間を「短く」感じさせるか、が課題になる。時間は生き物で、長くも短くも感じられるものだから。今回は部屋への移動時間をはしょったおかげでスピーディーな展開は可能になった。サージャント・ペパーズのような流れる展開を目指したのである。今回はタスクの負担はだいぶ減ったと思う(なにしろ2年前は、前泊してリハーサルしてましたから!)。タスクの負担が減るような工夫をしたい。準備がタスクの自己満足になっているケースがまだまだ多すぎる。終了後、内田樹さんたちの朝カル対談に参加。時間の使い方についてはまったく同じことをおっしゃっていた。内田さんはいかに準備に時間を割かずに講演するかを「一所懸命」考える。ショートカットのために努力を惜しまない(僕も全く同じ)。大切なのは上手なショートカットである。徹夜してパワポを準備しても、実際の話に躍動感や伝達力がなければ無駄である。手段と目的がひっくり返っている。さんが、日本のスポーツ選手は「追い込んで」「ばてさせる」ことが自己目的化していると指摘。本当は1試合走ってもばてない走り方、体の動かし方を習得させるべきなのに、練習の時「ばてない」とコーチに叱られる。「なんでばてるまで走らないのだ」と叱責される。選手は無意識のうちにわざと不合理な筋肉の使い方をして「ばてるように」走る。そのため試合のパフォーマンスが悪くなる。僕ら医者もこれと全く同じことをしょっちゅうやっている。ばてるまでやる、が自己目的化している。内田さんたちの言葉を聞いていると、僕らのやっていることはまだまだ幼稚園のままごと的だなあと大いに反省したのだった。今日は音羽GIMフェスティバルでなぜか総合診療について語る。今度出す本の類化性能と別化性能について語ることになるだろう(どんな話になるのかは、この時点では僕にもまだ分かっていない)。来週は検疫所の方にお話、それと性教育だ。そんで週末結婚式でスピーチすれば、しゃべりまくる死のロードはいったんおしまい。昨日は亀田総合病院に行ってリスク・コミュニケーションの話をする。対話が大事、という内容でお話するのだが、1年目のナースからベテランドクターまで多種多様なオーディエンスがいるなかで、どうやってコミュニケーションの話をコミュニケートしていくのか、その二重構造を保つのはとても難しい。朝は4時過ぎに起床して5時半のアクシー号で東京駅へ。アダルト・ラーニングとは名ばかりの押し付け教育にさようなら、をテーマにして、日本で一番「参加して良かった」「楽しかった」と思ってもらいた。できるだけ「疲れた」「長かった」という感想が少ない講習会にしたい。「明日からがんばって研修医教えるぞ!」と皆さんに思っていただきたい。要するに、たいていの指導医講習会と真逆のことをやろうと思っている。イノベーションを続ける亀田総合病院だが、久しぶりに行ってとても刺激を受けた。常に前向きであり、新しいことに取っ組み合おうとしている。不平不満も多いが、その打開策も常に考え、見据え、取り組んでいる。いう組織は強い組織だ。組織は横並びをしたがる。「他ではどうしてるの?」と調べて横並びである。誰もがやっているから、が物事を行うインセンティブである。亀田では「まだどこもやっていません」「誰もやっていません」がものごとを行うインセンティブである。立っている場所は同じ日本。医療過疎の高齢社会である。見ている目線が全然違うのである。高齢化が進み、内需が落ち込み、国内でものが売れない日本である。貿易黒字はどこかの国の国際になって長期発酵熟成状態である。ちなみに発酵と腐敗は同じ現象で、単に恣意性がもたらす解釈の違いが両者を区別している。言いたいことは分かりますね。多くの高齢者の情報ソースは新聞とテレビだけである。新聞やテレビはスクープをニュースの最大要素とする。スクープ時には何が起きているのかよく分からない。分からない事象にみのもんたのような人が断定口調で「けしからん」とか「こうするべきだ」とか、適当なことを言う。事態が明らかになり、問題の本質がつまびらかになってくるころには、新聞もテレビも全然その話題は取り上げなくなる。彼らにとって、「よく分からないスクープ」と「よく分かったあの時の問題」では前者にしか価値がないのである。いうほとんどノイズみたいな情報を垂れ流す新聞・テレビ「だけ」を情報源としているのが日本の多くの高齢者なのだ。彼らに、どのようなリテラシーを期待し、そこにメッセージを込めたら良いのか。これは医療者にとって非常に頭の痛い大問題である。その高齢者は、それは旅行にも行くだろうし、あこがれのフェアレディZを買うかもしれない。おおむね退職後の高齢者の財布のヒモはきつい。内需が冷え込むのは高齢社会のせいだとする「デフレの正体」の論旨の、その部分は的を得ていると僕は思う。就職難、デフレ、内需の縮小、高齢化とは真逆なことが医療や福祉の世界では起きている。顧客(ここでは便宜的にこう呼ぶが、大した意味はない)が多いし、増え続けるのは確実である。需給関係がたいていの国内産業と真逆になっているのである。したがって、かつて公共事業にお金をかけて雇用を創り、景気を底上げしたように、医療・福祉を景気回復の手段として人と金をつぎ込めば良いという発想がでてくる。医療・福祉関係の教育にリソースを費やすという(これまた沈滞している)学校教育にも活力を与えることができるかもしれない。今の硬直的な診療体制と診療報酬では、そのような活気のあるマーケットの創出は困難であると僕は思う。オランダでは、国民皆保険と民間医療保険への移行は矛盾した概念ではない。あの国は興味深くて、対立軸に第三の道、これを人はイノベーションと呼ぶが、を用いて対立軸ではなくしてしまう。コンサルタントとコンサルティーの見解がかみ合わないとき、僕らは「患者さんがよくなることを目指す」という共通の目標に立ち返る。そこでは両者は対立しえないからだ。患者さんがよくなるとはどういうことか。そのためには僕らはどうしたらよいのか?問いの建て直しがテクニカルな対立構造を回避するのに有効なことは多い。オランダでは民間医療保険のどれかに国民が加入することを義務づけている。医療から取りこぼされる人は皆無であるが、選択肢は残されているというわけだ。ビジネスクラスかエコノミーかは選択できるが、目的地も到着時間も変わりはない。硬直的であったNHS(英国)とはそこが違う。その証拠に患者満足度が先進国で最も高いのはオランダである。オランダの仕組みを日本にそのまま輸入することは困難である。いう主張がしたいわけではない。国民皆保険制度と選択肢のある医療保険制度は必ずしも対立しない、という一点は日本でも議論してよいと思う。議論しないで思考停止してはいけないのだが、日本の多くの論者は立場をつくり、派閥を作り、命題を観念から打ち立ててそこから一歩も動こうとしない。そんなわけで、僕は(そういう文脈をふまえたうえでの)一種の混合診療しかないと思っている。医療にはもっともっとフレキシビリティーが必要だ。このことに強固に反対する人たちが多いのも知っているけど、混合診療=患者の不利益と決めつけず、患者の利益を最大限にするために混合診療は何ができるか?という命題の立て方をすべきなのである。冷静に考えてみれば、今だって所得によって「平等な」医療は提供できていない。高額所得者は高価な降圧薬を嬉々として処方してもらい、低所得者は「もっと安いくすりにしてほしい」という。医療にお金を使いたくないヒトに、無理やり高い検査や高価な新薬を押し付けるのは、医療者のエゴである(こともある)。(そういう意味では、DPCのほうが相手の所得と比較的関係なく医療の内容が決まるのでより平等的なのですね、、、入院期間は別にして)。検査も入院期間も同様である。完全に平等な医療は日本で達成できているわけではないのだ。マクロ経済も医療経済も素人なのであくまで「街場の」意見なのだけど。対話は続けたいので、異論・反論はむろん歓迎します。白状すると、アマゾンで医療倫理と名前の付いた本を片っ端から買ったので、買った本。到着時は薄いし軽そうだし、「はずれかな」なんて思っていた。これは素晴らしい発見だった。これまで読んだ医療倫理本は国内外問わず、比較的規範性が高く、カテゴリーや○○理論を羅列するものが多かった。ケース・スタディーになると議論が「とんでしまい」我々はこう考える、、、とジャッジメントだけが明かされることが多かった。本書は、なぜそういう見解に至るかの理路が非常に分かりやすく述べられている。サンデルの議論を彷彿とさせ、それはロールズを引用していることからも明らかだ。本書のもう一つ良いところは、想像力とユーモアがあるところである。想像力は応用力を生み、本書の特徴である「一貫性」の源泉になっている。ユーモアはあちこちにちりばめられ、それはブリティッシュなややシニカルなものだが、僕には楽しめた。それだけに、訳者の解説で、「このジョークの意味は、、、」的な解説があったのは残念。日本の倫理の専門家は上にfecesがつくほどまじめでユーモアがない。ユーモアがないからしなやかさがなく、だから想像力を欠く。想像力を欠いた倫理は現場の文脈が読めず、どうしても教条的になる。小冊子で入門編的な本だが、中身はとてもパワフルだ。コロキアルで読みやすい本が、内容の軽薄さを意味しないことは、内田樹さんや村上春樹が実証している。|菅原晃さんのコメント今日は、ICUで患者さん診てデスクワークして、外来で患者さん診て、会議に出て、ICUに戻って、そのあと人にあって、、、とあっちこっちの一日であった。いうマルチな仕事のある日はまとまった仕事ができないので、空いた数分で細切れにブログやツイッターに論考をメモすることになる。菅原晃さんからコメントいただきました。私信も混じっていたのでそこはカットしてここで紹介する。ありがとうございました。専門家と会議だったのだが、本当に面白かった。他業種の人とのコミュニケーションって実に勉強になります。僕は外来で患者さんと話をするのもとても好きなのです。いろんなことを教えてもらえるから。そんなわけで、菅原さんとのブログの出会いも、対話もとても有意義だったのである。コメント:--------岩田先生コメントありがとうございます。おっしゃるとおりです。診療報酬の問題でしょうか。公的に「値段」を決める(本来の需給バランスより下の価格)と、供給<需要になってしまいますものね。導入、それに伴う、民間保険加入の推進、診療特区の導入という、需給面の改革、および、レセプトのオンライン化・診察内容のデータベース化(開業医は嫌がるでしょうけど)も、公的医療費減のために必要かもしれません。あと、開業医の意見偏重の現医療制度は、やはり問題だと思います。述べられたとおり、「自分の生産性を2割アップするか、所得の2割減を受け入れるか」しか、ないのかなと感じます。考えさせられるメールを頂き、ありがとうございました。医者の数は増えますよね。80代90代の方も、今はリタイアしていても「医師数」ですものね。問題ではなく、慢性化もしないと言われてきた。ユニバーサルワクチンはいらないと。それが、外国からジェノタイプAが入ってきたので、今は昔とは違うのだよ、、、という議論である。B型肝炎ウイルスには、A~Hまでの遺伝子があり、日本では慢性化しないCタイプのウイルスが大半でした。近年、わが国でも、性行為で感染し慢性化し易い欧米型のAタイプのウイルスが増加し、3割を占めるようになりました。Aタイプウイルス感染のB型肝炎では、慢性化して肝硬変や肝がんに移行し易いので、慢性化の可能性を考慮して治療する必要があります。