HatenaPocketLINELINE医師にとってのカルテや薬剤師にとっての薬歴に今や欠かせない記入形式がSOAPです。いざ薬歴をSOAP形式で書こうとしても上手く書けない!と悩んでいる薬剤師は結構います。SOAP」と検索をしても、いまいちピンとくるような情報がないとも言われています。電子薬歴の多くがSOAP形式で入力できるフォーマットを搭載している指導内容をSOAP形式に落しこめない場合は指導アプローチ方法を工夫する薬剤師は患者さんが反応しやすいような声賭けを改善して習慣化していくことこのページの目次SOAPとは?SOAPの基になるPOSとは?薬歴の記入形式としてのSOAP電子薬歴とSOAPSOAPは電子薬歴に標準装備されている?電子薬歴のSOAP画面SOAPを書き方SOAPに書くべき内容について情報が少ない場合のSOAP記入例まとめSOAPとは?SOAPの基になるPOSとは?薬歴はSOAP形式で記入する事が、主流になっています。このSOAP形式ですが、根本にはPOSという概念を基にした具現化の形式です。Systemの略で問題志向型システムを意味します。難しいのでかみ砕いて説明すると、「患者さんの視点に立って問題を解決する方法論」のことです。過去の医療現場では、がんの告知などは行われていませんでした。本当の病気の名前を知っているのは、主治医と近親者のみ・・という感じだったのです。今は病名を患者本人に告げ、積極的に治療に参加してもらい克服していくという方針に変わってきました。薬の服薬指導を行う立場の薬剤師も、患者さんとの向き合い方や服薬指導のアプローチの仕方が変わってきます。患者さんが積極的に治療に向かえるようにPOSの概念を取り入れて、その概念を具体的に記載できるプロセスがSOAPなのです。薬歴の記入形式としてのSOAP薬剤師には、服薬指導内容を薬歴と残すことが義務づけられています。最近では薬歴をSOAP形式で記載することが、主流となっています。SOAPは4つの項目に分類した記入します。検査データ、処方内容などAssessment(判断・評価)⇒12の内容から得られる、薬剤師としての判断・意見(例えば、併用薬の相互作用や副作用などを記載するのはこの3です。する内容などSOAP形式は、どの薬剤師が見ても過去の薬歴内容や指導内容が分かりやすくなります。服薬指導の内容をだらだらと作文的に書いてしまったり、何も書かれていないに等しいようなものは、服薬指導の要点が分かりにくくなってしまいます。指導内容をSOAP形式のそれぞれの項目別に選択し簡潔にまとめることで、次回対応する薬剤師は理解は早まりすっと入っていけるのです。電子薬歴とSOAPSOAPは電子薬歴に標準装備されている?現在は多くの薬局でペーパーレス化が進み、電子薬歴を導入しています。電子薬歴の普及が進むにつれて、パソコンのデフォルトにSOAPが標準機能として備わっているものが多くなりました。電子薬歴を開くと、SOAP形式で記入できる様にカスタマイズされているものが多いので、非常に書きやすくなりました。電子カルテのSOAP画像例を見てみましょう。例1株式会社三菱電気ビジネスシステムメルヒス(電子薬歴画面見本)上記の赤枠がSOAPの記入欄です。左に処方内容があり右に過去の薬歴があります。ACE(電子薬歴画面見本)この薬歴では、記載する際にSを選んだりPを選んだり出来るタイプです。薬剤師歴の長い人向けでしょう。このように電子薬歴上にはSOAPが標準装備されていますので、SOAP形式で記入するのは当たり前の時代となっています。SOAPを書き方SOAPに書くべき内容について調剤薬局に勤務していると、毎日多くの患者さんの薬歴を書くことになります。薬が変更されたり、追加されたり、副作用が出たりといった明らかな変化がある場合は、薬剤師にとって服薬指導がしやすいものです。薬歴も書きやすくなります。リピーターの患者さんで薬の処方内容も症状も変わらない、測定や採血などの数値データもない、という情報が少ないケースは書くことがなくて困ってしまうといった状況に陥ります。薬の処方内容に変化もなく、定期的な採血や測定を必要としないリピート患者さんのケースを考えてみましょう。算定項目を見直しましょう。療中の疾患に関するものを含む。服薬状況(残薬の状況を含む。行う際には、上記のア~サを実施することが必要となります。症状が安定していたり、処方内容が同じ患者さんの場合は、上記の指導項目だけでは情報量が限られてきますので薬剤師の側で工夫が必要となります。上記の項目を、参考に患者さんに応じて問いかけてみましょう。問いかけに対して患者さんが答えてくれた内容を⇒S検査項目などのデータなどがある場合は⇒O薬剤師としての判断や考察を⇒Aとして薬歴記載が可能です。処方履歴この患者さんは毎月ヘルペス(単純疱疹)が出ます。そのため、毎月同じ処方です。服薬指導例ヘルペス(単純疱疹)は再発します。皮膚科で受診するケースが多いのですが特に採血なども行わず、薬の処方だけが行われるケースがほとんどです。服薬指導を行う度に用法用量の説明等の画一的な指導で終わってしまいがちです。今回は、2:生活の変化を応用して、患者さんへ問いかけしたケースを会話のきっかけとして、服薬指導をした場合を想定して考えてみましょう。〇〇さん、今月もバルトレックスが処方されてますね。ヘルペスは再発しやすいのでストレスなどを貯めずにすごしてみましょうねストレスはないんです。毎月生理の時期になるとヘルペスが出るんです。毎月飲んでいて大丈夫でしょうか?耐性とかついて効かなくなったりしませんか?なるほど、毎月来局されてバルトレックスが処方されていたのは生理に関係があったんですね。バルトレックスに関しては、耐性がついて効かなくなるということはないと言われています。実は以前海外に住んでいて、その時はドラッグストアでヘルペスの薬が買えたんですよ。日本ではヘルペスの薬は処方箋による保険調剤対象薬なので、毎月受診が必要になってしまうんです。