月2014/12/30キーストンのトラベル・メディシンでました。たくさんの方のご助力を得て、旅行医学(渡航医学)のバイブル、キーストンを訳出できました。プライマリ・ケアなど関係者には必携の本だと考えています。はじめに、を転載します。旅行医学のバイブル的Keystoneの最新版を訳出できるのは望外の喜びです。2013年に海外に行った日本人は1743万人、日本を訪れた旅行者数は1036.4万人です(観光庁)。世はグローバルだグローバルだと言われ、2020年には東京オリンピックが再度開催され、今後も日本を行き来する人々は増えていくことでしょう。海外の感染症であったデング熱が国内で流行し、西アフリカの感染症であったエボラ感染症が日本の(そして世界中)の感染対策を脅かす時代です。世界は狭くなり、海外の出来事は日本と無縁ではいられないのです。非常にフィットしたテキストです。感染症ばかりが注目されがちな旅行医学ですが、それだけが旅行医学なのではありません。Keystoneの守備範囲は既存の旅行医学のテキストとは一線を画し、非常に幅広い内容を詳細に扱っています。移民や難民、養子の問題、災害の問題。飛行機に乗ること「そのもの」のリスクから、メンタルヘルスまで、非常に幅広い内容です。人口の少なからぬ人たちは海外に行き、海外に行くが故の健康リスクを背負うわけです。本書は感染症のプロのみならず、プライマリケアのプロにもぜひ広く読んでいただきたいと思っています。慢性疾患を持つ人に「旅行に行くな」というのは簡単です。本書では「どうやったらリスクを最小限に旅行できるか」という観点から「旅行に行けない理由」ではなく、「旅行に行ける条件」を吟味します。素晴らしいプロフェッショナリズムだと思います。このような健康リスクを相対視する見方は旅行医学のみならず、多くの医療領域に応用できると思います。できるだけ患者にイエスといい、ノーと言わない医者になる術を学べます。Keystone医師に初めて会ったのは確か2002年くらいだったと思います。カナダにおける感染症の集まりで、旅行医学のレクチャーを聞きました。ユーモアとイマジネーションにあふれた爆笑ものの素晴らしい講義でした。typhus」とオヤジギャグ全開でした(わからない人は、まあいいです)。本書はKeystone氏の人柄もあって、非常に豊かなコンテンツを持っていますが、訳文がそれを邪魔しないよう最善を尽くしました。大著ではあるが、読みやすい本になっていることを切に希望しています。Keystoneは長年、訳出したい本でしたが「商売にならない」と出版社からはいい顔をされませんでした。時代が追いついてきたように思います。出版にこぎつけていただいたメディカル・サイエンス・インターナショナルの佐々木由紀子さんに心から感謝申し上げます。こんな大著を訳出するという暴挙を「やめておけ」と抑えに回るのが普通のやり方でしょう。逆に「やれやれ、イケイケ」と火をつけてこちらのエンジンを常にフル回転にしてくれた周囲の皆様にもこの場を借りてお礼申し上げます。医学教育はワインテイスティングに似ている。両者には直観が大事だ、という点において。これは現在の医学教育界(の一部、だと願いたい)が主張しているのとは真逆である。「アウトカム・ベイスド」であり「数的評価の重視」である。ワインは大きく分けると2つしかない。美味いワインと、そうでないワインだ。あとは細かいサブ分類にすぎない。「美味いワイン」を「美味い」と言い当てるのには直観が必要だ、ということだ。「直観」は「直感」ではない。その対象の本質を言い当てる、そういう能力のことである。小林秀雄のいう「直観」はこのことだと言ってよい。ワイン・テイスティングにおいても直観が大事である。え?テイスティングでは「色」とか「糖度」とか「酸味」とか「蜂蜜の香り」とか、分析的に分解的にチェックするではないか、ですって?もちろん、分析的・分解的なワイン・テイスティングは可能である。それは「後付」の説明にすぎない。直観で「美味いワイン」と見抜いたあと、「ではなぜ美味いのか」を長々と説明すると、分析的・分解的に描写出来るだけの話だ。それがソムリエ試験的な記述であれ、「おお、、これはマッターホルンに咲く白百合のようだ」みたいな「神の雫」的表現であれ。音楽鑑賞でも、絵画の鑑賞でも、小説や詩や俳句の鑑賞でも、ダンス・フィギュアスケート、陶芸や書、漫画、武道ですら、多くのものは「直観」によって感得される。直観が前提で、評論家的な解説はその後からくるものだ。全体から部分に行くので、その逆ではないのだ。美女に一目惚れするのと同じである。美女のパーツは問題ではない。事後的に解説的に説明出来るだけで、本当は余計な付属物にすぎないのだ。セパージュやヴィンテージや産地や作り手やパーカーポイントや「格付け」や値段はワイン・テイスティングの参考にはなる。なんといっても大事なのは自分の直観である。自分の直観だけである。パーカーポイントを参考にしてワインを買うのは別に悪くはない。パーカーポイントに自分の直観を従属させるのはよくない。パーカーポイントこそ自分の直観だと勘違いするのはさらによくない。セパージュやヴィンテージや産地や作り手やパーカーポイントや「格付け」や値段ばかり気にしていると、肝心の直観が衰えていく。「こっちのほうが値段が高いから美味いはずだ」「パーカーポイント99だから美味しいに違いない」という本末転倒が起きる。医学教育も同じである。「よい教育」は存在する。よい絵画やよい音楽やいい女のように。それは直観できるもので、するべきものだ。よい直観には才能が必要だ。読書や音楽鑑賞といった「感性を磨く」営為も大切だろう。教え子に対する愛情ももちろん大切だ。やって直観は磨かれていく。優れた教育があるように、優れた直観は存在する。それは言語や数値といった「記号」で表現できない。すれば「超人強度」のような陳腐な存在に堕してしまう。記号は関係や構造を示すのに優れた存在だが、カント的「物自体」を表現することはできないのだ。アウトカムですら、直観の従属物、「直観の説明」に過ぎない。ぼくがロールモデルにしている優れた教育者の優れた教育を、何らかの「数的アウトカム」で表現することは可能である。それはしかし、なんとも陳腐な表現であり、「物自体」とはかけ離れた存在にすぎない。国家試験に何人受かったとか、教育パフォーマンスの数値には、ロールモデルの真の価値は決して見えない。美味しい料理を来客数や収益といった「アウトカム」で表現するようなものだ。美味しい料理は食べて楽しむ(直観する)に限るのである。指導医講習会を批判している。コンベンショナルな(富士研的)講習会は一目見れば「いけていない」と直観できる。できなければいけない。それが直観できない人は、医学教育から足を洗うか、根っこから考えなおしたほうがよい。この世界に向いていないか、訓練や経験の仕方を根本的に間違えている可能性が高い。ちなみに、臨床力にも「直観」は深く関与している。それは例えば、「検査前確率」である。検査前確率とは、その医師の病気の直観力の一表現形である(そのものではない)。医学教育をデジタルなアウトカム「だけ」で吟味するのは、検査前確率を無視して検査データだけで病気を扱うようなものだ。検査データが大事なのは言うまでもない。デジタルなデータだけを拠り所にしていると、その先にあるのはもちろん「誤診」だけなのである。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。Tract(SDD)の有用性に関してICU患者における入院感染症の発生は致命的な問題であり、死亡率は非発症群の2倍となる(1)。pneumonia(VAP)は、気管挿管下の人工呼吸患者の21.9%に生じ、その42%が死亡する(2)。そのためVAPなどの院内感染症予防はICU治療における重要な課題であり、画期的な予防法が模索されている。する選択的消化管除菌(SDD)が検討されてきた。0.72-0.97)ことが示され(3)、SDDの有効性が示唆された。reviewによれば、SDDによりICU患者の死亡率が優位に低下したのは17の研究のうちオランダとドイツで行われた2研究のみであった(4)。これはオランダやドイツ以外の地域ではMRSAなどの耐性菌分離率が高い(MRSA分離率:オランダ:2%、ドイツ:4.9%、イギリス:29.7%、アメリカ:34.2%)(5)ために、SDDが耐性菌の勢力を増大させてしまうことによると考えられる。(6)と報告され、SDDにより耐性菌の発生が助長される事も示唆された。2B)と表記されるにとどまっており、今後のレジメンの改良や研究に期待したい。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。IE)が初めて報告されたのは1993年だが(1)、いまやIEの重要な起因菌のひとつであり、培養陰性のIEでは本菌を疑うことが推奨されている(2)。それに対する抗菌薬による治療法には確たるものはない。その理由として、ほとんどのBartonella属によるIEの患者では心臓弁切除術が行われるため抗菌薬の役割について評価することが難しいこと、また治療に関するランダム化試験が行われていないことなどが挙げられる。12時間ごとを6週間の併用である。12時間ごとを用いることもできるとされている(3)。P=0.01)のいずれも前者の方が有意に成績がよいという結果であった。P=0.01)という結果であった(5)。この研究はIEにおける治療成績を比較したものではなく菌血症における治療の有効性を述べたものであるが、少なくともgentamicin+doxycyclinによる治療によって血中の菌を根絶することができたということは言える。IEを対象としたgentamicinとdoxycyclinの併用の有効性を述べた研究がない以上、菌血症に準じた治療が現在の標準治療となっているのは理に適っていると考えられる。JMらによる実験によると、羊血液寒天培地でB.quintanaを培養し、それにamoxicillin、ceftriaxone、gentamicin、telithromycin、levofloxacin、ciprofloxacin、erythromycin、rifampin、doxycyclineを加えさらに5日間の培養を行ったところ、gentamicinとrifampinのみで殺菌効果が認められたという(6)。vitroによる実験であり、人への治療へそのまま応用できるものではないが、rifampinに関する効果の研究としては私の調べられた限りこれだけであった。以上より、B.quintanaによるIEで推奨される治療は先に述べた通りであるが、これらは決して確立されたものであるとは言えない。opinionに頼ることも多い。信用できる研究デザインによる治療法の確立が待たれるところである。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。Therapy)が1996年に台頭したことによってHIV治療戦略の状況は劇的に変化した。抗HIV薬の副作用や長期にわたるHAARTに対する耐性の出現、そして複雑な投薬内容によるアドヒアランスの維持困難などの問題が生じてきている*1。HIV感染症は治療が生涯にわたって継続するので治療をいつ開始するかはリスクとベネフィットに基づき具体的に考える必要がある。)発症によるリスクを考慮する必要がある。IRISはHIV治療によりCD4陽性のリンパ球数が上昇することによって免疫反応が再構築されることにより全身に炎症が生じるものである。クリプトコッカス症や結核の場合ではIRISの出現によるリスクが上昇する為に治療の開始を遅らせるべきであるとの記載がある*2。一方でニューモシスチス肺炎(PCP)に関しては診断から二週間以内に、できる限り早急にARTを開始するべきであるとの記載がある*3。細菌感染:12%)に対するランダム化比較試験において早期(日和見感染による症状を呈してから14日以内)にART介入をした患者群は晩期(日和見感染の治療が完了した直後)にART介入した患者群と比較して治療薬に関する有害事象なしにAIDS関連死亡率を50%下げることができるという報告*5が存在する。この報告ではニューシスチス肺炎を伴うHIV患者に対するARTでは、CD4陽性リンパ球数中央値が29/μlであったにも関わらず、177人中13人(7%)しかIRISを発症しなかった。PCPによるIRISは生命を脅かすものではないとの報告もある*6。以前はIRISによるリスクを考慮しARTを開始するのを遅らせることが主流であったが、上記の研究結果をふまえて現在ではニューモシスチス肺炎を伴うHIV患者対するARTはHIVと診断がなされてから2週間以内に開始することが推奨されている。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。腎膿瘍は腎実質に感染性の膿瘍を形成し発熱、腰部痛、吐き気、嘔吐等を伴う疾患であり、発症機序としては血行性感染と尿路感染が上行性に波及して生じる場合がある(1)。前者は黄色ブドウ球菌が主な起因菌であり、後者はグラム陰性桿菌が原因となることが多い。pneumoniaeが22.4%であった(2)。治療法には、抗菌薬、ドレナージ、外科的切除がある(1)。麻酔に伴う有害事象などの合併症や術者の習熟度による影響などが考えられるため、効果と有害事象を慎重に衡量し治療を選択する必要がある。Siegelらによる、1984年から1993年の9年間に行われた52人の腎膿瘍の患者を対象にした研究によると、抗菌薬のみで治療した11人の患者の治癒率は膿瘍径3cm未満の群で100%、3cm以上5cm未満の群で66%、5cmより大きい群では33%であった。経皮的ドレナージのみで治療した33人の患者の治癒率はそれぞれ60%、92%、73%であり、5cmより大きい群で治癒しなかった残りの27%に対して2回目のドレナージを行ったところ全員が治癒した。SHらによる、2001年2月から2009年3月の間に行われた、51人の直径5cm以下の腎膿瘍をもつ患者を対象にした研究によると、49人は広域スペクトラムの抗菌薬静注のみ、残りの2人は経皮的ドレナージを施行された。抗菌薬は主に抗緑膿菌ペニシリン、第三世代セフェム系、アミノグリコシドを併用し、5人に対してはニューキノロンの単剤投与あるいは併用投与され、49人全員の腎膿瘍はCT上では消失した(4)。5cm以下の膿瘍に対して抗菌薬のみで治療することで高い奏効率が得られることを示唆する。以上より直径3cm未満の膿瘍に対しては抗菌薬のみで奏効する可能性が非常に高いと言える。3cm以上5cm未満の膿瘍に対して抗菌薬のみの治療では異なる報告であり、抗菌薬のみでの治療は目指せるが、ドレナージが必要な可能性もあるため注意が必要である。ドレナージをした場合の奏功率は高い。5cmより大きい膿瘍に対して抗菌薬のみの治療の奏功率は低く、ドレナージによる効果は高いと言える。ドレナージによる効果が不十分な場合もあり、再ドレナージや手術も検討される。これらとドレナージの処置による有害事象とを衡量し治療方針を決定する。ベッドが確保できない」です。ほとんど1980年代のような時間が止まっているのが「業界外」の現状です。拠点病院があるせいで、それ以外の医療機関は「関係ない、おまかせ」という雰囲気を助長しているのです。診療はどこの医療機関でも普通に行なうべきだというのがぼくの意見です。残念ながら兵庫県でもHIV陽性者のオペを断る残念な外科医がいます。「HIV陽性者のオペをしたことがない」でした。べつい彼らは心臓が4つついているとか、十二指腸の下に胃がついているわけではありません。神戸大学病院の外科医たちはどの科であっても普通にHIV感染者のオペをしています。拠点病院の中にも実際にはHIVをみれない「なんちゃって」拠点病院もたくさんあります。拠点病院が維持されるメリットはほとんどありません。あとは現状を変える覚悟が「業界内」にあるかどうか、です。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。IE)が初めて報告されたのは1993年だが(1)、いまやIEの重要な起因菌のひとつであり、培養陰性のIEでは本菌を疑うことが推奨されている(2)。それに対する抗菌薬による治療法には確たるものはない。その理由として、ほとんどのBartonella属によるIEの患者では心臓弁切除術が行われるため抗菌薬の役割について評価することが難しいこと、また治療に関するランダム化試験が行われていないことなどが挙げられる。12時間ごとを6週間の併用である。12時間ごとを用いることもできるとされている(3)。P=0.01)のいずれも前者の方が有意に成績がよいという結果であった。P=0.01)という結果であった(5)。この研究はIEにおける治療成績を比較したものではなく菌血症における治療の有効性を述べたものであるが、少なくともgentamicin+doxycyclinによる治療によって血中の菌を根絶することができたということは言える。IEを対象としたgentamicinとdoxycyclinの併用の有効性を述べた研究がない以上、菌血症に準じた治療が現在の標準治療となっているのは理に適っていると考えられる。JMらによる実験によると、羊血液寒天培地でB.quintanaを培養し、それにamoxicillin、ceftriaxone、gentamicin、telithromycin、levofloxacin、ciprofloxacin、erythromycin、rifampin、doxycyclineを加えさらに5日間の培養を行ったところ、gentamicinとrifampinのみで殺菌効果が認められたという(6)。vitroによる実験であり、人への治療へそのまま応用できるものではないが、rifampinに関する効果の研究としては私の調べられた限りこれだけであった。以上より、B.quintanaによるIEで推奨される治療は先に述べた通りであるが、これらは決して確立されたものであるとは言えない。opinionに頼ることも多い。信用できる研究デザインによる治療法の確立が待たれるところである。異動した2008年、ぼくはそこで行われていた指導医講習会があまりに「富士研」そのままで退屈で退屈で仕方がなかった。指導医講習会ではなくて「あくび指南」なのではないかと思ったくらいだ。「原則」的に行われていた泊まりがけ、2泊3日という方法では忙しい指導医たちは時間創出もままならないし、疲弊してしまう(たいてい疲れきります)。そこで六甲の山奥(別名サティアン)に軟禁されてやっていた講習会を神戸大病院での日帰り講習にし、2日の(宿泊なし)のプログラムに再編し、改革したタスクのメンバーも一掃し、「上司に命令されていやいや」参加する講習会を「金を払ってでも出たい」講習会に変じてきた(事実、神戸大の学生は金こそ払わないが、誰にも強要されないボランタリーな形でこの講習会に参加し、多くを学んでいる)。今年もその講習会が行われたのだが、2つのアクシデントがあった。ひとつはもっとも期待されていたタスクのひとり内田樹先生のご参加が急遽叶わなくなってしまい、シンポジウムの調整を必要とされたこと、もうひとつは参加者の一人が緊急オペのために、7割くらい参加された時点でやむなく退出されてしまったことである。我々はこのドクターを気の毒に思い、厚労省に次年度講習会の途中からの参加許可を申請した。指導医講習会の開催指針では、16時間の講習義務があるが、2年にまたがる講習受講を禁ずる文言はない。厚労省が定めた規則の範囲内・裁量内でこの医師の講習修了は可能なはずであった。O氏はノーと言い続けた。彼の言葉は文字どおり木に鼻をくくったような「だめなものはだめ」のトートロジーであったが、「「連続して」16時間受講しないものは修了と認めない」というのがその結論であった。「連続して」なのかの問いにはついに答えがなかった。「では、それを厚労省の意向と呼ぶのはおかしいのではないのですか。「それは言えません」それは言えません、とO氏が言ったことで彼は「それを言った」のである。彼は「言えません」という言葉によって、そこに「連続性を強要しろ」と命じた「だれか」の存在を明らかにしたのだから。そこで次年度から講習会の運用を改定すべく現在審議が続いている。ならないと主張する有識者がいるのである。「指針」では明示的に禁止されていない非連続な講習の受講も、頑なに拒まれるのである。いうわけで、これは係長O氏の個人的な裁量でなんとかなる問題ではなく、臨床研修係の不文律として規定路線になっており、しかもその規定を作った張本人は誰にも明示されないといういかにも日本の行政にありがちなぐるぐる・ループを作っていたのだった。患者のために講習会を中断してくださった医師の方に対して、当方はお役に立てなかった。その無力をお詫びしなければならない。「連続」にこだわるその有識者がだれであるか、ぼくは知らない。O氏は開示してくれない。自信を持った(自称)プロの見解なのだから、なにも隠ぺいする必要はなかろうはずだが、まあ、しかしぼくもそれが「だれか」という点には興味が無い。その人物にはここで一言申し上げておきたい。16時間の連続的な講習が、1年をまたがる分割された2講習になった場合、その講習コンテンツやアウトカムが損なわれてしまうという見解はどういう根拠によるものだろうか。そのような教育心理学的なデータが有るのだろうか。そのような医学教育研究的エビデンスがあるのだろうか。指導医が1年間ですべてを忘れてしまうなどとは思っていないでしょうね。1年ですべてを忘れてしまうような賞味期限の短いコンテンツであれば、そんな指導医講習会、やるだけ無駄ではないか。前年度と次年度では参加者が違うとO氏はいう。ワークショップなのだから、より多様な言葉、多様な意見が聞けて、ワークショップはより有意義で豊かなものになるであろう。前年度と次年度ではプログラムの内容だって変化するとO氏は言っていた。漸進的な変化はあるが、180度真逆なものになるわけではない(ぼくはやったけど)。その変化は厚労省は書類によって審査しているわけだから詳細を日程に至るまで掌握しているのだ。前年度と次年度のプログラムのコヒーレンスや連造成に問題があれば、それを確認できるはずだ(ちゃんと全部書類確認してんですよね)。それに、通常時年度のプログラムは前年度のそれよりベターなものになっているはずだ。なく前年度より次年度のプログラムが劣化しているのであれば、それはタスクやチーフタスクの選択が間違っているということであり、講習会を毎年審査する厚労省の見識が誤っているということになる。天下の厚労省がこのような素人じみた誤りを犯すはずもない。「その年」指導医講習会に参加した者よりも、2年にまたがって次年度も講習会に参加した者のほうが、より優れたプログラムを甘受できるに違いないのだ。「指針」にもその文言はゼロであり、厚労省にこれを拒まなければならない理路はどこにもない。財務省のような外的圧力がかかる領域でもない。「連続」に固執するのか。それは、指導医講習会の目的が指導医の養成にはないからである。医療というのは不確定性に満ちた営為であり、突発的に予期せぬ出来事が起きる。いや、突発的に起きる出来事はすべて我々が予期した範囲内でなければならない。患者の急変、新規患者の出現、緊急オペ、新興再興感染症のアウトブレイクなどはすべてこれ我々の「想定内」の出来事であり、あれこれ急事が生じるたびにオタオタ、ウロウロしていては医者はやってられない。研修医たちをこのようなみっともない医者にすることは我々指導医的には絶対に許されない。急事が生じた時も我々は冷静に「当初予定していたのとは違う」プランBを現時点での最適解としてすぐに発動させる必要がある。緊急オペが必要な患者が指導医講習会中に発生した場合、多くのばあいそのプランBは「オペに行くこと」である。「これ、16時間最後までいないと指導医になれないんだよね。オペはちょっとかんべんしてもらって治療の効果は割引しよう」では瞬時に最適解を選び出すことが必須の医者としては素養不足である。指導医の資格も欠いており、研修医を教えるロールモデルとしても不的確だ。「講習会時にオペに行く医者と、講習会にとどまり続ける医者と、あなたたちはどちらの医者が指導医講習会が養成すべき理想的な指導医だと思っているんですか」とぼくはO氏に問うた。分かりますが、分からないとO氏は言った。彼にとって大事なのはより優れた指導医を養成することではないのは、ここからも明らかである。ぼくが担当係長なら絶対にこういう。「いや、分かりました。その先生をさらに16時間拘束するなんて、気の毒に過ぎます。「指針」には「連続した講習」は明文化された義務として書かれていません。私の裁量で、2年ごしの講習をお認めしましょう。立派な指導医を増やして、研修医の未来の為に頑張ってください」さて、緊急オペに行き、来年度も16時間の拘束を強いられ、「同じ話」をまた何時間も聞かされる運命にある外科医はどう考えるであろうか。指導医講習会の制度設計をしている人たちはオレたち現場のことはなんにも考えていない。研修医教育にコミットしたっていいことなんて全然ない。くさるのが普通では無いだろうか。して、我々は医学教育と初期研修のシンパを一人失ってしまうのである。最近、医学教育の流行りは「アウトカムベイスド」な教育である。16時間の連続性にこだわることがどのようなアウトカムをもたらすのかはぼくは知らないが(本当は知っているが)、ここで言いたいのは、アウトカムベイスドを謳う医学教育学学者(医学教育学者にあらず)は、大事なことを見落としているということだ。彼らはアウトカムを精緻に明示すればアウトカムベイスドなのだと勘違いしている。アウトカムは大事に決まっている。それを詳細に具体的に長々と明示してシラバスを作り、「これがコンピテンシーだ」と明言すれば、「ああ、なるほど、私はな〜ンにも考えなくても、あなたたちの言うことを聞いていれば立派な医者になれるんですね」という集団の一丁上がりである。そこにはあるべき葛藤も失敗も紆余曲折もない。飛躍もない(シラバス通りにやってればいいので)。「他人の言うことを聞いていれば医者になれる」というパスウェイを明示された医学生、研修医が自分の力で「アウトカムとはなにか」と葛藤するチャンスは小さい。最大のアウトカムとは、「アウトカムを自分の力で自己設定できる能力を持つ医師であること」なのに。して、仔細で精緻な制度と形式に満ちた指導医講習会は、「この人達の言うことを聞いていれば研修医教育できるんだな」と思考停止になり、医学教育界のトレンディーなジャーゴンを頭に詰め込んでな〜んにも考えなくなった指導医を量産していく。葛藤や矛盾を乗り越える胆力は失われ、理不尽とか正義とかについても「だまって言うことを聞いていろ。頭を使って考えるな」という厚労省と医学教育学学者の圧力に踏み潰される。ワークショップでは「答えはひとつではない」というが、もちろんひとつに決まっている。どこの講習会に行ってもまったくおなじスライドを使ったKJ法の説明がなされているはずだ。指導医ならみな実感しているであろうが、最近の学生や研修医はマジメで礼儀正しく、勉強熱心だが、「葛藤や矛盾を乗り越える胆力」は致命的に欠如している。今後はそれが助長されていくのはまちがいない。厚労省や教育学学者たちが「頭を使わない医者たち」の普及を望んでいるからだ。して思考停止になった指導医講習会タスクたちによる、思考停止な指導医の養成が行われ、思考停止な研修医たちの教育が運用される(その手は医学生にも同じロジックで文科省から伸びていく)。いざというときに判断も決断もできない医者が「コンピテンシーのリスト」を埋めていけば医者になれるというシンプルパスウェイをもらった医学生が、スイスイと医者になっていく。彼らがこういう見解に対する言い訳もすでに透けて見えている。「これまでも受講者は緊急オペなどで途中中断していました。彼らに対する平等性を担保するためにも、その人だけ特別扱いするわけにはいきません」。ぼくならこう答えよう。「なるほど、ところで皆さんは「自分が間違っていたことに気づいて即座に訂正、方針転換する医者」と「自分が間違っていると気づいているのに、そのまちがいに苦しんだ人たちとの平等性を根拠にそうと知りつつまちがいを続ける医者」とどちらをより涵養したいとお考えですか」と。偉そうな言葉を吐けるのか、と問いたい。彼らは現場を知らない役人に現場での箸の上げ下ろしを指南してくれと要求したのだ。官僚たちは「やれやれ、やはり日本の医者は俺達がいないとなにもできないんだなあ〜、困った奴らだ。終電乗れないよう〜」とぼやきながら、涙を流して呵々大笑することであろう。して好コントロール装置はぐるぐる周り、どんどん現場の医療者の知性は劣化していくのである。当人たち(や医学教育学学者たち)は全面否定するに決まっている。人種差別主義者が人種差別主義者であることを自己申告することはありえないのである。彼らの底意は外的に判じるより他、ないのだ。自分自身、それに自覚的でなかったとしても。いう劣化作業に、我々は手を貸してはならない。自分自身で守らねばならない。指導医講習会を頭の悪い指導医作成プログラムにしないように、参加者タスクたちは真剣にもう一度、大事なことを見直すべきなのだ。見直すと、そこには深淵が覗き返してくるはずだ。結果を出すということ(COVID対策)COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか?二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるかTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。うそをつくことについて。うそをつくことについて。好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。