パーソナリティ障害は、一過性の疾患とは異なって長期的に持続し、特定の要素的精神機能に限られず広い範囲の行動特性に及ぶ、社会適応に困難を来すような認知・行動パターンを示す精神障害である。よりその生物学的基盤が明らかにされつつある。治療でも認知行動療法を中心として多くの治療法が開発されている。今後、パーソナリティ障害についての研究や治療の活動をわが国で定着させる努力が必要である。パーソナリティ障害は、広い範囲の(特定の要素に限定されない)精神機能の障害であり、社会適応の困難や主観的苦痛を伴う認知・行動のパターンを示す精神障害である。基本特性としては、その認知・行動の特徴に一般人口との間に連続性があること、他の精神障害との診断合併が多いこと、比較的持続的であるけれども、変化(改善)可能性が十分あることなどが挙げられる。広い範囲で行われており、多くの新しい知見がもたらされている。治療でも認知行動療法を中心として多くの治療法が開発されている。今後、パーソナリティ障害についての研究や治療の活動をわが国で定着させる努力が必要である。}}==はじめに====はじめに==+パーソナリティ障害概念の起源は、19世紀初頭から提唱されてきた、明らかな[[幻覚]][[妄想]]や[[気分障害]]の症状がないにもかかわらず、顕著な[[認知]]・[[行動障害|行動]]の障害を示す一群の人々を捉える[[精神医学]]的概念に求めることができる。−(<u>編集部コメント:イントロは、初学者がパーソナリティ障害が何か容易に理解できる解説から開始してください。</u>)+現在でも、それは、[[非行]]や[[自傷行為]]・[[自殺未遂]]などの問題行動やひきこもりを理解する上で欠かすことができない概念であり、さらに[[物質使用障害|物質関連障害]]や気分障害などの他の精神障害の成因・病態や治療を考える際にも考慮に加えられるべきものである。−パーソナリティ障害の概念は、時代と共に大きく変化しており、現在も変化の途上であるため、現在の概念を、歴史の中に位置づけて理解する必要がある。+しかし他の主要な[[精神障害]]に比較すると、特異的な症状に乏しく、治療反応性が高くないと考えられていたために、急ピッチで病態論や治療法の研究が進められるようになったのは、ようやく近年になってからであった。最近では、診断、病態についての新知見が続々と明らかにされており、その概念を巡る議論も活発になっている。この流れの中でパーソナリティ障害の概念は、ここ数年で、大きく変化してきており、今後も変貌することが見込まれている。病態論、治療の現状について記すこととする。2011.</ref>の著作によると、現代的なパーソナリティ障害に該当すると考えられる精神医学的概念が提唱されるようになったのは19世紀初頭であった。P.による激しい怒りの発作などの病的行動の背後に幻覚・妄想や気分症状がないことを特徴とする症例の記述であった。その後も、伝統的な精神障害が背景にないにもかかわらず、顕著な認知・行動の異常を示すさまざまなタイプの症例の記述が蓄積されていった。1954</ref>。Persönlichkeit)を平均的なパーソナリティからの偏位として規定し、さらにその一部として、「そのパーソナリティの異常さのゆえに自らが悩む(leiden)か、または、社会が苦しむ(を苦しませる(stören))異常」を精神病質パーソナリティと定義した。1954</ref>であった。Persönlichkeit)を平均的なパーソナリティからの変異として規定し、さらに精神病質パーソナリティを異常パーソナリティの一部として「そのパーソナリティの異常さのゆえに自らが悩む(leiden)か、または、社会が苦しむ(を苦しませる(stören))異常」であると定義した。(1952)以降、当時広く使われていたパーソナリティ障害のタイプを包括する診断として取り上げられるようになった。(1952)以降、当時広く使われていたパーソナリティ障害のタイプを包括する診断として取り上げられるようになった。model)の導入である。model)の導入である。40行目:====ディメンショナルモデルの提唱========ディメンショナルモデルの提唱====−元々パーソナリティ心理学では、[[因子分析]]などの統計学的方法を使って信頼性の高いパーソナリティ傾向のディメンショナルな評価が確立されていた。モデルが導入されても、まだ信頼性が他の精神障害のレベルに達しないなどの問題点が残されていた。(1987)で採用されていたカテゴリカルモデルによる診断が原因だと主張されていた。8666708</pubmed></ref>の見解に基づいて、DSMの新版でのディメンショナルモデルの導入が提唱された。+元々パーソナリティ心理学では、[[因子分析]]などの統計学的方法を使って信頼性の高いパーソナリティ傾向のディメンショナルな評価が確立されていた。モデルが導入されても、まだ信頼性が他の精神障害のレベルに達しないなどの問題点が残されていた。(1987)で採用されていたカテゴリカルモデルによる診断が原因だと主張されていた。'''監訳<br>DSM-IV精神疾患の診断・統計マニュアル<br>''医学書院、東京''、1996</ref>では、これへの対策として、DSMの新版でのディメンショナルモデルの導入が提唱された。T.J.らによる4次元モデル<ref><pubmed>17324033</pubmed></ref>などの診断モデルの検討が進められた。T.J.ら(2007)による4次元モデル<ref><pubmed>17143083</pubmed></ref>などの診断モデルの検討が進められた。さまざまな程度の主観的苦痛や社会的機能の障害を伴っている」ものと定義されている。これは、従来のICD-10,DSM-IVの定義を踏襲するものである。(1993)や[[DSM-5]]の第二部「診断基準とコード」では、全般的診断基準などとして、パーソナリティ障害の基本的特徴の記述が加えられている。さまざまな程度の主観的苦痛や社会的機能の障害を伴っている」ものと定義されている。これは、従来のICD-10,DSM-IVの定義を踏襲するものである。(1993)や[[DSM-5]]の第二部「診断基準とコード」では、全般的診断基準などとして、パーソナリティ障害の基本的特徴の記述が加えられている。146行目:この代替モデルの全般的診断基準では、従来の診断基準と同様に、その障害が広い機能領域および生活場面に及ぶものであること、長期的に持続するものであることが記述されているが、その記述には新たに「比較的」という形容が加えられている。それは、研究の蓄積によって、その特徴が状況によって、また経過の中で相当に変化することが明らかになってきたからである。ここではまた、タイプの間の診断合併を減らすためにタイプが6種に減じられている。この代替モデルの全般的診断基準では、従来の診断基準と同様に、その障害が広い機能領域および生活場面に及ぶものであること、長期的に持続するものであることが記述されているが、その記述には新たに「比較的」という形容が加えられている。それは、研究の蓄積によって、その特徴が状況によって、また経過の中で相当に変化することが明らかになってきたからである。ここではまた、タイプの間の診断合併を減らすためにタイプが6種に減じられている。−==パーソナリティ障害のタイプ==+==タイプ==ここでは、パーソナリティ障害のタイプの特徴について概説する。ここでは、パーソナリティ障害のタイプの特徴について概説する。256行目:|}|}−この表4に見られるように、例えば、反社会性パーソナリティ障害は対立と脱抑制というように、パーソナリティ障害タイプのそれぞれは、5種の病的パーソナリティ特性の高低によって特徴づけられる。+この'''表4'''に見られるように、例えば、反社会性パーソナリティ障害は対立と脱抑制というように、パーソナリティ障害タイプのそれぞれは、5種の病的パーソナリティ特性の高低によって特徴づけられる。263行目:ただし、疫学研究の所見は、研究ごとに大きなばらつきがあることに注意が必要である。その理由の一つは、先に指摘したように、パーソナリティ障害が一般人口との間に連続性があり、比較的の軽症の精神疾患なので、診断域値や評価の変化が大きな有病率の違いを引き起こすことであろう。疫学研究の所見は、研究ごとに大きなばらつきがあることに注意が必要である。その理由の一つは、先に指摘したように、パーソナリティ障害が一般人口との間に連続性があり、比較的の軽症の精神疾患なので、診断域値や評価の変化が大きな有病率の違いを引き起こすことであろう。−==パーソナリティ障害の病態・病因の理解==+==病態・病因の理解==パーソナリティ障害の病態・病因については、近年、急速に研究が進められている。それは、遺伝因などの生物学的要因と、生育環境などの社会文化的要因とに分けることができる。パーソナリティ障害の病態・病因については、近年、急速に研究が進められている。それは、遺伝因などの生物学的要因と、生育環境などの社会文化的要因とに分けることができる。===生物学的要因======生物学的要因===−精神障害の生物学的要因の基底には、遺伝的要因がある。パーソナリティ障害の遺伝的要因は、その特性が同じ家系の人に見出されることが多い、[[一卵性双生児]]で[[二卵性双生児]]よりも一致しやすい、といった臨床遺伝学的研究によって確認されている。</pubmed></ref>では、パーソナリティ障害の遺伝性が0.5~0.6であると算出されている。name=ref8><pubmed>18638645</pubmed></ref>。+精神障害の生物学的要因の基底には、遺伝的要因がある。パーソナリティ障害の遺伝的要因は、その特性が同じ家系の人に見出されることが多い、[[一卵性双生児]]で[[二卵性双生児]]よりも一致しやすい、といった臨床遺伝学的研究によって確認されている。</pubmed></ref>では、パーソナリティ障害の遺伝性が0.5~0.6であると算出されている。パーソナリティ障害では、その衝動性が[[セロトニン]]系の機能低下と関連しているという知見の報告がある。中枢神経系の画像研究でも多くの知見がもたらされている。境界性パーソナリティ障害では、[[帯状束]]のセロトニン系の反応低下といった[[辺縁系]]と[[前頭葉]]の回路の機能低下の報告が多くなされている。パーソナリティ障害では、その衝動性が[[セロトニン]]系の機能低下と関連しているという知見の報告がある。中枢神経系の画像研究でも多くの知見がもたらされている。境界性パーソナリティ障害では、[[帯状束]]のセロトニン系の反応低下といった[[辺縁系]]と[[前頭葉]]の回路の機能低下の報告が多くなされている。虐待を受けてきた境界性パーソナリティ障害患者において[[脳下垂体]]、[[海馬]]が小さいという所見も注目されている。===−パーソナリティ障害の成り立ちにおいては、発達過程や生育環境も重視されなければならない。パーソナリティ障害では、劣悪な養育環境(発達期の虐待、貧困や施設での生育など)が発生要因として関与していると考えられている。2010;25(11):1459-1463.</ref>。+パーソナリティ障害の成り立ちにおいては、発達過程や生育環境も重視されなければならない。パーソナリティ障害では、劣悪な養育環境(発達期の虐待、貧困や施設での生育など)が発生要因として関与していると考えられている。クリニカル・ガイド<br>''金剛出版、東京''、2006</ref>。パーソナリティ障害は、特に社会文化的要因の影響を受けやすいと考えられている。境界性パーソナリティ障害の増加は繰り返し指摘されてきたが、その原因は社会文化的な影響によるものと考えられている。パーソナリティ障害は、特に社会文化的要因の影響を受けやすいと考えられている。境界性パーソナリティ障害の増加は繰り返し指摘されてきたが、その原因は社会文化的な影響によるものと考えられている。''、2008</ref>である。その治療の目標は、メンタライゼーション(自分やまわりの人の行動がその考えや気持ちといった心理的過程から起こることを理解する能力)を高めることである。MBTでは、さまざまな対人関係や出来事の体験から自分自身の心理状態を理解し、自分や他者の行動についての学びを深める訓練が行われる。''、2008</ref>である。その治療の目標は、メンタライゼーション(自分やまわりの人の行動がその考えや気持ちといった心理的過程から起こることを理解する能力)を高めることである。MBTでは、さまざまな対人関係や出来事の体験から自分自身の心理状態を理解し、自分や他者の行動についての学びを深める訓練が行われる。J.らの[[転移]]に焦点づけられた精神分析的治療などのプログラムの効果研究が実施され、十分な効果があることが実証されている。これらの治療では、自傷行為や自殺未遂といった境界性パーソナリティ障害の症状を大幅に軽減させることが確認されている。<br>境界性パーソナリティ障害の治療-エピデンスに基づく治療方針<br>''金剛出版、東京''、2014</ref>。これらの治療では、自傷行為や自殺未遂といった境界性パーソナリティ障害の症状を大幅に軽減させることが確認されている。personnalitéパーソナリティ障害は、広い範囲の(特定の要素に限定されない)精神機能の障害であり、社会適応の困難や主観的苦痛を伴う認知・行動のパターンを示す精神障害である。基本特性としては、その認知・行動の特徴に一般人口との間に連続性があること、他の精神障害との診断合併が多いこと、比較的持続的であるけれども、変化(改善)可能性が十分あることなどが挙げられる。広い範囲で行われており、多くの新しい知見がもたらされている。治療でも認知行動療法を中心として多くの治療法が開発されている。今後、パーソナリティ障害についての研究や治療の活動をわが国で定着させる努力が必要である。参考文献はじめにパーソナリティ障害概念の起源は、19世紀初頭から提唱されてきた、明らかな幻覚妄想や気分障害の症状がないにもかかわらず、顕著な認知・行動の障害を示す一群の人々を捉える精神医学的概念に求めることができる。問題行動やひきこもりを理解する上で欠かすことができない概念であり、さらに物質関連障害や気分障害などの他の精神障害の成因・病態や治療を考える際にも考慮に加えられるべきものである。他の主要な精神障害に比較すると、特異的な症状に乏しく、治療反応性が高くないと考えられていたために、急ピッチで病態論や治療法の研究が進められるようになったのは、ようやく近年になってからであった。最近では、診断、病態についての新知見が続々と明らかにされており、その概念を巡る議論も活発になっている。この流れの中でパーソナリティ障害の概念は、ここ数年で、大きく変化してきており、今後も変貌することが見込まれている。病態論、治療の現状について記すこととする。[1]を区切りとして概説する。T.[2]の著作によると、現代的なパーソナリティ障害に該当すると考えられる精神医学的概念が提唱されるようになったのは19世紀初頭であった。P.による激しい怒りの発作などの病的行動の背後に幻覚・妄想や気分症状がないことを特徴とする症例の記述であった。その後も、伝統的な精神障害が背景にないにもかかわらず、顕著な認知・行動の異常を示すさまざまなタイプの症例の記述が蓄積されていった。Persönlichkeit)を平均的なパーソナリティからの変異として規定し、さらに精神病質パーソナリティを異常パーソナリティの一部として「そのパーソナリティの異常さのゆえに自らが悩む(leiden)か、または、社会が苦しむ(を苦しませる(stören))異常」であると定義した。(1952)以降、当時広く使われていたパーソナリティ障害のタイプを包括する診断として取り上げられるようになった。edition)[1]である。model)の導入である。Millonの理論に基づくタイプ分類DSM-IIIのパーソナリティ障害のタイプは、Millonの作成した臨床多軸目録から理論的に導かれたものとして規定されている。(2×4)種のタイプが規定されている。依存性パーソナリティ障害は受動・依存によって特徴づけられるタイプとされる。回避性パーソナリティ障害は、従来規定されていなかったのであるが、能動・分離を特徴とするものとして新たに作成されたタイプであった。モデルとは、患者にパーソナリティ障害タイプの診断基準項目が定められた数以上当てはまるなら、そのタイプが診断されるという診断方法である。この操作的診断手法の最大の利点は、診断の信頼性を高めることができる点にある。従来、WHOのICD-9までで行われていた患者の全体的な特徴から直観的にパーソナリティ障害タイプを診断するカテゴリカルモデルによる診断法は、信頼性が低いという重大な問題があった。モデルは、その問題を一部解消することに成功した。パーソナリティ心理学では、因子分析などの統計学的方法を使って信頼性の高いパーソナリティ傾向のディメンショナルな評価が確立されていた。モデルが導入されても、まだ信頼性が他の精神障害のレベルに達しないなどの問題点が残されていた。(1987)で採用されていたカテゴリカルモデルによる診断が原因だと主張されていた。そこで、DSM-IV[6]では、これへの対策として、DSMの新版でのディメンショナルモデルの導入が提唱された。T.J.ら(2007)による4次元モデル[8]などの診断モデルの検討が進められた。さまざまな程度の主観的苦痛や社会的機能の障害を伴っている」ものと定義されている。これは、従来のICD-10,DSM-IVの定義を踏襲するものである。(1993)やDSM-5の第二部「診断基準とコード」では、全般的診断基準などとして、パーソナリティ障害の基本的特徴の記述が加えられている。DCRの基準G4、DSM-5の基準D)、などである。パーソナリティ障害の診断は、患者がこれらの特徴にすべて該当するときに考慮されることとされている。DSM-5の第2部におけるパーソナリティ障害タイプの診断は、該当する診断基準項目の数が規定数(域値)以上であるかどうかによって検討される。診断基準の例として境界性パーソナリティ障害を示そう。激しい怒りストレスに関連した妄想的念慮もしくは重症の解離症状であり、その5つ以上が当てはまるならそれが診断されることになる。DSM-5代替診断基準の考え方DSM-5の第3部「新しい尺度とモデル」に記述されている代替診断基準は、ディメンショナルモデルとカテゴリカルモデルを融合させたハイブリッドモデルと称されている。このようにDSM-5では、第2部と第3部とで異なるパーソナリティ障害の診断基準が収載されている。前者は従来のDSM-IVのものをほとんど変更せずに載せたものであり、後者は新たに開発されたが、フィールドトライアルで採用が時期尚早と判断され、今後、大幅な修正が行われる予定のものである。ここには、パーソナリティ障害概念の混乱が如実に表れている。他方、後述するようにこの代替診断基準には、理論的に優れた考え方が多く組み入れられている。DSM-5第3部の代替診断基準の全般的診断基準では、パーソナリティ障害がパーソナリティ機能の障害であることが明快に規定されている。これは、従来の定義と比較すると大きな進歩である。あり、さらにそれぞれが2つに分類されている。他者との関係の深さと持続;親密さに対する欲求および適応力;対人行動に反映される配慮の相互性DSM-5第3部の代替診断基準では、これらのパーソナリティ機能の4領域の2つ以上に中等度以上の障害があることがパーソナリティ障害の診断の条件とされている。代替診断基準ではさらに、病的パーソナリティ特性が認められることが診断に必要とされる。精神病性の5つの特性である。それぞれの特性には、総計25種の特性側面が含まれている。病的パーソナリティ特性とその特性側面を表2に示す。いった否定的感情が広範囲で高度である。それに基づく自傷行為などの行動や依存などの対人関係が見られる。社会的感情的関わりの忌避。引きこもる、楽しみなどの感情体験を避ける。自己イメージが尊大で、自分に特別な取り計らいを求める、他者に嫌悪感・反感を抱く、他者に配慮せず他者を自分のために利用する。直接的に欲求の充足を求めて、その場の考えや感情、状況からの刺激に反応して衝動的な行動に走る。文化にそぐわない奇妙な、普通でない行動や認知を示す。感情安定」といった形で示されているように、パーソナリティ障害のディメンションを表すものである。開放性(開放性のなさ))とほぼ対応がとれていると考えられる[10]。ここでは、病的パーソナリティ特性とは一般に見られるパーソナリティ傾向の極端な病的側面を取り上げたものと捉えられている。DSM-5第3部の代替診断基準でも、パーソナリティ障害タイプごとに設定された診断基準に従って操作的に診断手続きが行われる。次に境界性パーソナリティ障害の例を示す。診断の過程は2つの段階から構成されている。パーソナリティ機能(表1参照)の2項目以上における中等度またはそれ以上の障害があることが条件になる。5.、6.、7.のいずれか(脱抑制と敵対のどちらか)である必要があるとされる。他のタイプの診断でも、この例のようにパーソナリティ機能の評価と病的パーソナリティ特性側面の評価の両方が実施される。この代替モデルの全般的診断基準では、従来の診断基準と同様に、その障害が広い機能領域および生活場面に及ぶものであること、長期的に持続するものであることが記述されているが、その記述には新たに「比較的」という形容が加えられている。それは、研究の蓄積によって、その特徴が状況によって、また経過の中で相当に変化することが明らかになってきたからである。ここではまた、タイプの間の診断合併を減らすためにタイプが6種に減じられている。タイプここでは、パーソナリティ障害のタイプの特徴について概説する。5第2部のパーソナリティ障害では、10のタイプが措定されている。それらの特徴を表3に示す。ICD-10のパーソナリティ障害タイプは、DSM-5第2部のものとほぼ同じであるが、名称が異なるものはICD-10の名称を括弧に入れて示す。他者への疑念や不信から、危害が加えられることや裏切りを恐れること。