最近では画像診断が発達してきて、他疾患の評価中に偶然発見されることが多い。腎臓の充実性腫瘍は腎細胞癌が圧倒的であり、悪性でないことが確認されるまではすべて悪性腫瘍と考えておくべきである。腎細胞癌の予後予測因子としてCRPが治療前検査として推奨される。術後のCRPが高値のままの患者は予後が有意に不良であるのでstagingに使用するという意見があるが特に転移癌においてエビデンス不足のため、今後の研究が期待される。|2013/05/24NSTとエビデンス。グルタミンで免疫力アップ、、ならぬ死亡率アップ(とアミノ酸製剤の話)昔、亀田にいた時、免疫力増加サプリメントのことを優秀な栄養士さんに調べてもらったことがある。NK細胞の活性を高めて、、、とかで効果あり、みたいな話だった。ネットで調べるとこの手の「ネタ」はやまほどありますね。illの患者さんにグルタミンを提供すると、かえって死亡率が高まった、という臨床試験。机上(実験室内)と現実は、しばしば噛み合わない。http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212722#t=articleNST領域の推奨は、こんなことを言うと怒られるかもしれないけれど、エビデンスが希薄なものが多い。したテキストや教材でも、「ホントかなあ、本当に患者さんの利益になっているのかなあ。理論上は、の話じゃないの?」と思ってしまう推奨事は多い。全国の栄養士さん、怒らないでね。データを伴う反論は歓迎します。いえば、こないだもオーガニックな食べ物で健康になれるなんてエビデンスはないよ、という論文がAnnalsに出ていて大揉めに揉めていましたね。もろ、利害関係が絡んでいますから、泥仕合でした。http://annals.org/article.aspx?articleid=1355685病院でぼくがとくに気になっているのがアミノ酸製剤。アミノフリードとか、ビーフリードというやつ。あれが実にたくさんの患者さんにくっついている。経口摂取している患者にも「おやつ」のように付いている。あれって患者に利益あるの?諸外国には存在しない点滴薬は実に多いが、あれで日本の患者がグングン予後が良くなったりしてるんだろうか。なんで感染症屋のぼくがアミノフリード、ビーフリードを気にするかというと、人間への栄養は菌への栄養でもあり、カテ感染を惹起していないかという懸念があるからである。Page402(2008.06)まあ、アミノ酸製剤が他の点滴に比べて有意に感染を増やす、という確たるデータはない(研究すべきだよね、ぼく)。確実に言えることは、「カテが入っていなければ、絶対にカテ感染は起きない」というシンプルな事実である。dynamedとかで調べてみたけど、アミノ酸製剤が「臨床的に意味のあるアウトカム」を提供しているという論文は見つけられませんでした。そのリスクを凌駕するような臨床的利益ってどこにあるんでしょうね。|感染性心内膜炎のまとめ(NEJM)明日は神戸感染症ベーシックセミナーでしゃべります。タイトルは「21世紀における感染症診療と兵庫県における失敗のパターン」。我ながらすごいタイトルですね。それはそうと、最近のIEレビューのレビューです。細かいところが結構役に立ちます。・75-79歳で一番多い。・80%はレンサ球菌やブドウ球菌。whippeliiでは説明できない。(あ、NEJMでもスペルミスってあるんだ、、、)・病院内死亡率15-22%、5年死亡率40%。人工弁、ブドウ球菌だと死亡率高い。感度特異度80%以上。spotが5%、結膜出血が5%。MRIで80%に異常が。無症候性の塞栓も多い。aneurysmが5%に(古いデータ)。・血培3セットで90%は陽性。・TEEはTTEが陰性ならやる。両者の組み合わせでvegetationは90%で見つかる。逆に言えば1割では見つからない。エコーは、繰り返すと見つかることも。・治療の推奨は、著者がフランス人だから(?)ヨーロッパのガイドラインを引用。valveでは、治療期間は最低2週間(ペニシリン感受性レンサ球菌でアミノグリコシドと組み合わせて)0、腸球菌では6週間。人工弁では通常6習慣。valveと基本的に同じだが、ブドウ球菌ではリファンピンとゲンタマイシン加える。valveと同じで、人工弁の治療ではない。治療開始時期は適切な抗菌薬開始日からで、手術日をデイワンとはしない。弁培養が陽性の時のみ、手術日をデイ1と数える。・腸球菌のIEではアミノグリコシド加えて6週間(感受性あれば)。AG15日でも81%で治癒したというデータも。・ゲンタマイシンを分割で行くか、1日1回で行くかは今も揉めてる。faecalisではセフトリアキソンの追加がいい、、、かも。valveではブドウ球菌のIEにはゲンタマイシンはもはや推奨されない。・MRSAのIEではバンコマイシンの他、ダプトマイシン8-10mg/kg/dayも・手術例は増えている。閉塞で難治性肺水腫を伴うもの、心原性ショックに至るもの。ショックに至っているもの。・可及的オペは、重度大動脈逆流や閉塞、持続する心不全など。なにもないけど15mm以上の疣贅。