無痛性の潰瘍がペニスにあって受診。RPR陰性、TPHA陽性。・おそらく一期の梅毒。IgMが上がっているところ。他のSTDも探して、パートナーにも介入しましょう。HIV検査も忘れずに。・おそらく二期の梅毒。治療とその他の対応は一期の梅毒同様に。「うつ病」という理由で精神科病棟に入院中。肺炎になって一般病棟にて内科治療。ここでRPR16倍、TPHA陽性。・うつ病ではなく、神経梅毒を考え、髄液検査。VDRLは陰性だったが偽陰性と考え神経梅毒としてペニシリン大量投与で14日間治療。劇的に神経症状は改善した。HIVも陽性であった。発熱と関節炎、皮疹で入院。RPR陽性、TPHA陰性。・皮疹があるので二期の梅毒を考えるが、TPHAが偽陰性になるのはこのステージではまれ。この患者はSLEと診断され、RPRは生物学的偽陽性であった。老人ホーム入所時の梅毒検査でRPR8倍、TPHA陽性。ワークアップするかは微妙(患者次第かな、、、)。ペニシリンにて治療し、他のSTDもワークアップ。イメージがわいてきましたか。臨床的なコンテクストが大事です。RPRとTPHAのプラスマイナスの2x2表ではうまく理解できないことが多いので、ケースで理解することをお奨めします。|梅毒検査の考え方2梅毒の検査は主に血清学的に行います。pallidumは未だにラボでは培養できないのです。pallidumの遺伝子構造が分かったのも確か最近の話でした。梅毒のPCRによる診断はまだまだ先の話のようです。梅毒の血清学的検査です。この解釈は教科書を何度読んでも難しい。これは検査からアプローチするから、失敗するのです。いわゆるワ氏反応、Wassermann反応は、ワッセルマンさんにより1906年に発表されました。UpToDateにはドイツ語のこの論文が引用されていますが、私は読んでいませんし、ドイツ語論文読めません。検査と大きく二つに分けられます。laboratory)などがあります。cardiolipin-cholesterol-lecithin抗原に対する抗体を調べていますが、梅毒以外でも上がります。リウマチ、結核、HIV感染などでも上がることがあります。非特異的な検査は定量的な測定が大事です。希釈倍量で表示し、2倍、4倍、8倍と倍数で表示されてきたのでした。通常は8倍以上でもって有意とします(検査の説明書だと陰性が基準値だと記されていますが、臨床的にはそうは判断しません。この辺が梅毒検査を間違った方向に判断させている最大の原因です。これはあとで解説します)。生物学的偽陽性でも高いタイターが出ることがあるので、ここは注意が必要です。治療をすれば下がりますが、ゆっくり年単位で下がるので、次の週に陰性化していなくてもがっかりする必要はありません。最近、これが倍数指標ではなく、1.0といった実数表示になりました。沈降反応の希釈倍率を見ていたガラス板法からラテックス凝集反応に変更になったからだそうです。いちおう、メーカーの説明だとこの数値と倍数の数字は同じように扱えばよい、と説明されていますが、はて。hemagglutination)などがあります。特有の抗原を用いますから、「特異的」であり、陽性であれば梅毒の存在、あるいは梅毒「だった」可能性が高いです。熱が出たとか予防接種を打ったときに起きる一過性のものが多いとか。特異的な検査は定性的に判断します。陽性か、陰性か、それだけです。何倍、という数字は臨床判断の役に立ちません。治療をしても下がりませんし、下がってもがっかりする必要はありません。これは見なくてもいいのです。臨床現場ではどのように検査を使うのか。一期の梅毒、下疳(潰瘍ができる)の時期です。このときは血清学的診断があまり役に立ちません。感染初期なので抗体が上がっていないことが多いのです。microscopyでスピロヘータを見つけることを推奨しています。これは、病変部を取ってきて、特殊な顕微鏡で光学顕微鏡でも見つけられない小さな小さなスピロヘータを見つける方法です。多くの医療機関では用いられていません。技師さんの特殊な技術も必要なようです。私も米国のSTDクリニックで見たことがあるだけです。一期梅毒では血液検査はあまり役に立ちません。ところで、一期の梅毒で一番最初に立ち上がってくる抗体は何でしょうか?これは、RPRではなく、特異的なFTA-IgMです。RPR陰性、FTA陽性だと「治療済み」と判断されやすいですが、一期の梅毒でもそうなることがあるのです。臨床的なコンテクストが大事で、臨床判断から検査、というアプローチをすれば間違えません。・一期の梅毒では、梅毒検査はRPR陰性、TPHA陰性が多い。RPR陰性、TPHA陽性(IgMが上がって)のこともある。RPR、TPHAともに陽性のこともときどき。要するにどの結果になっても判断できません。検査両方が陽性になります。まれにRPRが陰性のことがあり、これは抗原量が多すぎるために起きるprozone反応のためと考えられています。経験のある技師さんに聞くと、prozoneの状態では見え方が異なるので「分かる」のだそうです。このような血清は希釈してやると陽性になります。・二期の梅毒ではRPR陽性、TPHA陽性。syphilis)では、二期の梅毒同様、RPR陽性、TPHA陽性です。三期も同様ですが、きわめてまれで私は見たことがありません。治療効果の判定にRPRは有用です。TPPAのような特異的な検査は役に立ちません。こちらは測らないのがいいのでしょうが、多くのラボではRPRとTPPAを込みにして「梅毒検査」としているので、分けて測れないのですね。フォローの場合は同じ検査・アッセイ系でフォローするのが大切です。患者によって抗体の下がり方は差がありますが、大体1,2年かけて下がりますから、数週間で下がらなくてもがっかりする必要はありません。一期、二期の梅毒は早く下がってきます。潜伏梅毒では遅いと言われています。タイターが上がった場合、治療失敗や再発というより再感染の可能性が高いです。STDは必ずパートナーも診断・治療するのが原則ですね。特異的検査は陰性化しないのでフォローの必要はないですが、UpToDateによると24パーセントで陰性化するそうです。HIVの患者さんでは多いそうです。いうことはないですが。HIV感染と梅毒はなかなか診断に影響します。HIV感染があると検査の偽陰性があったり、逆に偽陽性になったりタイターが高くなったり不思議なことが起きるのです。梅毒の血清検査は抗体検査で、抗体産生はB細胞の機能に影響されています。HIV感染者はT細胞の異常だけではなく、B細胞も異常なのですね。FTA-ABS偽陰性の報告もあり、HIV患者の梅毒検査の解釈はとても難しいと言われる所以です(治療も難しいですが)。・しかし、その解釈は結構難しい。・HIV感染があると神経梅毒の合併も多い。血清検査が陽性なら髄液検査を。神経梅毒は一期、二期、三期のいずれのケースでも合併する独立した病態です。髄液検査で診断しますが、その解釈は結構難しいです。血清RPR32倍以上では神経梅毒の可能性が増します。HIV感染がなければリスクは10倍、HIV感染があっても6倍に増えるそうです。VDRLなどどれが異常であっても神経梅毒と判断することが多いです。髄液VDRLは特異的ですが感度が低い(30%くらい!)ので、陰性は神経梅毒否定ではありません。細胞数は単球優位で10−400/uLというチョロ上がりのことが多いです。髄液のFTA-ABSは感度が高く、除外に役に立つと言いますが、あまり用いられることはありません。・神経梅毒では血清RPR陽性(高値のことが多い)、TPHA陽性。理解を深めるために、実際のケースで見てみましょう。梅毒検査は検査からアプローチせず、患者からアプローチするのが大事だと思います。結果を出すということ(COVID対策)COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか?二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるかTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。うそをつくことについて。うそをつくことについて。好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。