[5]以上より、心臓血管手術後SSIの発症を最小限に抑えるためには、予防抗菌薬は執刀前1時間以内に投与を開始し、48時間以内に終了させることが適切であると考えられ、推奨されているものは妥当であると判断する。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。まで腸球菌に対するペニシリン系抗菌薬とゲンタマイシンのシナジー効果についてシナジー効果とは2つ以上の要因が同時に働いて、個々の要因がもたらす以上の結果を生じることである。薬剤についても、併用によりシナジー効果が発揮されることがある。具体例として、β-ラクタムにより細胞壁透過性が生じ、細菌のアミノグリコシドの取り込みが促進され、微生物に対する薬剤の効果が増強される(1)。腸球菌による感染性心内膜炎では、シナジー効果を狙って、アンピシリンあるいはペニシリンGにゲンタマイシンを加える(2)。今回はペニシリン系抗菌薬とゲンタマイシンの腸球菌に対するシナジー効果がどのようなものなのか調べた。Moelleringらは、ゲンタマイシンのMICが2000μg/ml以下の腸球菌株30株を1×107個培地に撒き、ペニシリン(10units/ml)-ゲンタマイシン(5〜30μg/ml:MIC以下の濃度)併用剤とペニシリン単剤を入れ、24時間後に細菌減少量を比較した(3)。結果、ペニシリン単剤を用いたものに比べて、併用剤を用いた方が、全株において100倍以上菌量が減少した。vitroにおいて、ゲンタマイシンのMICが2000μg/ml以下の腸球菌株に対して、ペニシリン-ゲンタマイシンの併用を行うと、ペニシリン単剤を用いた時以上の効果が発揮されると考える。3群に分け、各10株の合計30株を準備した(4)。この株を1×107個培地に撒き、各群に対して、アンピシリン(1/2MICの濃度)-ゲンタマイシン(2μg/mL)併用剤とアンピシリン(1/2MICの濃度)単剤を入れ、比較した。群では、併用剤を用いた10株の内7株で、単剤を用いた方と比較して、100倍以上菌量が減少した。併用剤を用いても、単剤を用いた場合と菌量に違いはなかった。μg/mL以下のE.faecalis株に、アンピシリン-ゲンタマイシンの併用を行うと、アンピシリン単剤を用いた時以上の効果が発揮され、かつMIC500μg/mL以上の株ではシナジー効果がみられなかったと考える。vitroにおいて、腸球菌に対するペニシリン-ゲンタマイシンの併用は、ペニシリン単剤を用いた時以上の結果を発揮しうると考えられる。ゲンタマイシンのMICに応じて、シナジー効果を示す時と示さない時があると考えられる。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。おいて良好な臨床経過を得るためにトラフ値15-20mg/Lを推奨している。対してバンコマイシンの血清トラフ値を15-20mg/Lとすることを推奨している。バンコマイシン投与の副作用のひとつに腎毒性があるが、血中濃度の上昇に伴い腎機能障害が発生しやすくなるのでは、と考えた。そこでバンコマイシンのトラフ値によって腎毒性の発現の頻度がどのように変化するのかについて考察をした。kg))に対して、バンコマイシンを投与してトラフ値と有効率,副作用発現率の関連性を調べた。例(23.5%)であった。全体の症例が少なく有意差はみられなかったが、以上のようにトラフ値の上昇に伴って副作用発現率も上昇すると推測された。Nguyenら[4]は2006年の1月から12月までの間に単一施設でバンコマイシンが投与されている患者の調査を後ろ向き試験で行った。透析患者を除く18歳以上で少なくとも72時間バンコマイシンを投与された患者の、血清バンコマイシン濃度と血清クレアチニンの変化を調べた。腎毒性は、血清クレアチニンの0.5mg/dL以上の増加と定義した。88)に分類したところ、腎毒性の割合は前者が6.2%に対して、後者が18.2%であった。この検討でもトラフ値が上がると、腎毒性発現率が上がったことが示された。以上のことから、バンコマイシン投与に関してトラフ値の上昇に伴い腎毒性発現率も上昇すると考えられる。考察として、IDSAガイドラインによればバンコマイシンの血清トラフ値を上げればMRSAの良好な臨床経過が得やすくなるということだが、同時に副作用としての腎毒性の発現率も上昇してしまうジレンマがあるということが分かった。試験管やマウスは人間ではない。studiesを直接人間に応用させてはならず、よって人間を対象とした実験、臨床試験が必要とされるのだ。世の中には未解決の問題が数多く存在する。臨床医学でもわかってないことはたくさんある。問題は、目の前の患者への判断保留、という選択肢は臨床医にはないことだ。「この問題については研究を重ねて3ヶ月後にお答えします」とか「これについては来年まで先送りします」という回答は出しにくい。「治療しない」のもひとつの臨床判断なことを考えると、我々は手持ちのコマで「さしあたり」正しいと思える回答を即座に提示しなくてはならないのだ。evidence)を活用すること」である。evidenceとなる。それを採用しないという選択肢は、当然ある。検討もしないで無視するのは「ベストを尽くしている」とはいえない。基礎医学のデータを「そのまんま」臨床に持っていくのもこれまた論外だ。そこには演繹法と帰納法の鬩ぎ合いが発生する。この曖昧さに耐えて、じっくりと考えぬくのが大切だ。いうときは性急に答えを出さず、他者の声に耳を傾けてA論もB論も考えぬく。できればベターなC論までアウフヘーベンさせる。effectというものがちょっと話題である。inoculumとはinoculateされたもの、「植え付けられたもの」という意味だ。治療薬の最小阻止濃度(MIC)がグンとあがり、治療薬が無効になる効果を指す。これが発見されたのはなんと1940年のことで、抗菌化学療法がメジャーになっていない時代の話だ。5;11(3):361–8)。size)に依存することが分かり、この名前が付けられたというわけだ。研究されているのは黄色ブドウ球菌で、ペニシリン系、あるいはセファゾリンのような1世代セフェムでとくに研究が多い。typhi、Bacteroidesなどでも同様の現象は認められている。vitroで観察される現象だ。問題は、それが臨床的にどのような意味があるか、という点である。これを明示するデータは現段階では多くない。この基礎医学的知見をどのように扱うか、専門家の間でも議論があるようだ。effectがもっとも問題になりそうな臨床像に、菌量の多い膿瘍がある。Jul;47(7):2088–92)。IIIが高い時やドレナージができていないときに、合併症発生率は高い。9;47(5):642–50)。この問題、まだ決着がついていないというべきであろう。現実にはどうすればよいか。感染症に対する原則的なアプローチの遵守、である。「まずは患者を見てから考える」に戻れば良い。一般的に膿瘍性疾患はそれが、どのような菌が原因であれ、細菌性髄膜炎のような一分一秒を争う疾患ではない。患者の全身状態が良ければ、確定診断、ターゲットを絞った治療でよいだろう。MSSAやクレブシエラにも(感受性があれば)セファゾリンからスタートさせ、臨床効果をみてescalationが必要か判断すれば良いと思う。適切なドレナージが最重要なポイントだと思う。多発膿瘍や菌血症、ショックなど合併症を伴い、患者の状態が悪ければ、原因菌の精査以前に広域抗菌薬による患者の安定化が最優先だ。effectというものがある。1;88(1):99–131.)。effectそのものは「そういう現象」であり、背後にあるメカニズムはいまだはっきりしていないようである。effectが提唱されている。effectはリボゾームに作用する抗菌薬でも作用部位の「飽和」のために起きうるそうだから、両者はオーバーラップする部分はあるものの、同じものとはいえない(前掲Brookら)。vitroで観察される「現象」である。この現象が発見されてもう半世紀以上になるが、いまのところ、これが臨床現場における我々のペニシリンの投与量や投与方法に与える指南は(ほぼ)ない。一般的に抗菌薬選択のパラメータは多様であり、1個のアイテムに引きずられるのはよくない。CRPの吟味と考え方は同じである。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。治療において重要な役割を果たしている。その免疫抑制効果により、時に重大な感染症を引き起こすことがある。感染のリスクを高める因子として、ステロイドの投与量と投与期間が主に挙げられる。以下にこれらの相関関係について考察した。Stuckらは、プラセボを使用した71の研究を集めてメタアナリシスを施行し、さまざまな基礎疾患を持つ患者を対象に、ステロイド治療ありの2111例と治療なしの2087例との間で感染症の発症頻度を比較した。結果、100人当たりの感染症発症頻度が12.7対8.0とステロイド投与群のほうが有意に高かった。(相対危険度1.6;95%信頼区間,1.3-1.9;P<0.01)さらに、用量との関連においては、プレドニン20mg/day以下、20~40mg/day、40mg/day以上の場合に分けて計算されている。1000名・21日投与あたりの感染症発症率は、20mg/day以下の場合5.8件(コントロール群と有意差なし)、20~40mg/dayの場合22.6件(コントロール群の2倍、p=0.004)、40mg/day以上の場合150.7件(コントロール群66.5件、p<0.001)と報告されている。(1)以上のことからステロイド投与においては用量依存的に感染のリスクが増すことが分かる。期間については以下のことが示されている。日和見感染の成立には細胞性免疫が抑制されていることが必須であり、ステロイド投与が21日以内であれば感染のリスクは最低限にとどまるとされている。(2)また、少なくとも20mg/day以上の量のプレドニンを1ヶ月以上続けるのであれば、ニューモシスチス肺炎などの日和見感染のリスクがより高まるとして、何らかの予防投与をすべきと言われている。(3)さらに、投与間隔については、様々な炎症性疾患をもつ70人の患者において平均45-60mg/dayのステロイドを一日おきに投与したところ、誰も重症な感染症を引き起こさなかったとの報告がある。(4)このように、投与期間が長いほど、投与が連続的であるほど感染症を発症しやすくなるため、たとえ少量であってもステロイドの不必要な長期投与は避けるべきである。以上より、ステロイド投与による感染のリスクは用量と期間によって決まるので、投与は必要最低限の量を可能な限り短期で行う必要がある。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。治療において重要な役割を果たしている。その免疫抑制効果により、時に重大な感染症を引き起こすことがある。感染のリスクを高める因子として、ステロイドの投与量と投与期間が主に挙げられる。以下にこれらの相関関係について考察した。Stuckらは、プラセボを使用した71の研究を集めてメタアナリシスを施行し、さまざまな基礎疾患を持つ患者を対象に、ステロイド治療ありの2111例と治療なしの2087例との間で感染症の発症頻度を比較した。結果、100人当たりの感染症発症頻度が12.7対8.0とステロイド投与群のほうが有意に高かった。(相対危険度1.6;95%信頼区間,1.3-1.9;P<0.01)さらに、用量との関連においては、プレドニン20mg/day以下、20~40mg/day、40mg/day以上の場合に分けて計算されている。1000名・21日投与あたりの感染症発症率は、20mg/day以下の場合5.8件(コントロール群と有意差なし)、20~40mg/dayの場合22.6件(コントロール群の2倍、p=0.004)、40mg/day以上の場合150.7件(コントロール群66.5件、p<0.001)と報告されている。(1)以上のことからステロイド投与においては用量依存的に感染のリスクが増すことが分かる。期間については以下のことが示されている。日和見感染の成立には細胞性免疫が抑制されていることが必須であり、ステロイド投与が21日以内であれば感染のリスクは最低限にとどまるとされている。(2)また、少なくとも20mg/day以上の量のプレドニンを1ヶ月以上続けるのであれば、ニューモシスチス肺炎などの日和見感染のリスクがより高まるとして、何らかの予防投与をすべきと言われている。(3)さらに、投与間隔については、様々な炎症性疾患をもつ70人の患者において平均45-60mg/dayのステロイドを一日おきに投与したところ、誰も重症な感染症を引き起こさなかったとの報告がある。(4)このように、投与期間が長いほど、投与が連続的であるほど感染症を発症しやすくなるため、たとえ少量であってもステロイドの不必要な長期投与は避けるべきである。以上より、ステロイド投与による感染のリスクは用量と期間によって決まるので、投与は必要最低限の量を可能な限り短期で行う必要がある。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。VAC療法(陰圧創傷閉鎖療法)は、創傷治癒を促進する目的で多くの創傷の治療に補助的に用いられる。その方法は、創傷表面を被覆することにより密閉し、吸引ポンプで内部を吸入して陰圧にすることである。その機序には、被覆による浸潤,吸引による浮腫の軽減や血流の増加,壊死組織・細菌の除去,物理的変形の刺激による肉芽組織形成促進などがある。(1)(2)このように、VAC療法は創傷治癒促進に効果があるとされるが、骨髄炎に対するVAC療法の有効性について調べた。Tanらは、2005~2009年の間に骨髄炎を発症し開放性損傷の管理を必要とした68人の患者を対象とし、成人の骨髄炎に対するVAC療法の有効性について評価した。68人のうち35人はVAC療法が行われた患者(VAC群),33人は従来の開放性損傷に対する治療が行われた患者(Conventional群)であり、これらを比較した。再発は、VAC群では1例,Conventional群では7例であり、VAC群で有意に減少した(p<0.05)。自家皮膚移植または皮弁形成術を必要とした症例は、VAC群では17例,Conventional群では26例であり、VAC群で有意に減少した(p<0.05)。細菌培養の陰性化は、VAC群では29例,Conventional群では15例であり、VAC群で有意に増加した(p<0.05)。(2)以上より、骨髄炎にVAC療法を用いることにより、再発率,手術を必要とした件数の低下と感染のコントロールという点で有効であった。らは、外科的閉鎖の前に開放性損傷の管理を必要とした54人の患者(原因として、骨髄炎を含む感染症,外傷,縫合不全,褥瘡)を対象とした前向きランダム化試験を行った。VAC群29人とConventional群25人に振り分け、これらを比較した。p=0.22)に関しては両群共に有意な変化がみられなかった。(3)以上より、創傷の表面積が有意に減少したことからVAC療法は創傷治癒促進に寄与するといえる。VAC療法による細菌量の有意な変化はみられなかった。以上より、VAC療法は創傷治癒促進に有効であり、かつ皮膚移植や皮弁形成術を回避できる可能性を上げる。感染のコントロールについては、前者の論文では有効,後者の論文では有意な変化はなかったことから、少なくとも感染を増悪することはないといえる。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。肝膿瘍の発生経路は、血行性播種と近接した腹腔内感染巣からの局所伝播による感染の波及であり、肝膿瘍から検出される病原体は原因により異なる。一般的に、胆道感染から生じる肝臓感染症では腸管内好気性グラム陰性桿菌と腸球菌が検出される。骨盤内あるいは他の腹腔内感染症から波及する肝膿瘍では、好気性菌と嫌気性菌の混合感染がみられ、バクテロイデス・フラジリスの混合感染が高頻度に検出される。血行性感染経路で発症した場合は単独の病原体による感染となり、黄色ブドウ球菌、あるいはストレプトコッカス・ミレリなど溶血連鎖球菌群が多く見られる(1)。起炎菌の同定のためには可能な限り穿刺ドレナージを行い、検体を採取する必要がある。皮膚表面に多く存在する表皮ブドウ球菌が培養された場合、本当にコンタミネーションとみなして良いのだろうか。バクテロイデス属、フソバクテリウム属、クロストリジウムといった多数の細菌が記載されているが、表皮ブドウ球菌の記載はない(2)。そこで、表皮ブドウ球菌が肝膿瘍の起炎菌となった症例報告がないか調べたところ、以下のような文献が見つかった。Eらによると、2000gの低出生体重児に、非経口栄養を与えるため臍帯静脈カテーテル挿入後、敗血症となったため、バンコマイシン、セフォタキシム、リファンピシンが投与されていたが、CRP上昇が継続し、画像検査を行ったところ肝膿瘍が見つかった。カテーテルを用い穿刺を行ったところ、膿汁のグラム染色では有意な細菌は見られなかったが、培養からはオキサリシン耐性表皮ブドウ球菌のみが培養された。血液培養でもオキサリシン耐性表皮ブドウ球菌が培養されており、パルスフィールドゲル電気泳動法(PFGE)で調べたところ、2バンドで違いが見られたが、血液由来の菌株と肝膿瘍由来の菌株は密接に関連していた(3)。PFGEによる菌株タイピングは、異なる身体部位から単離された細菌生物グループの関係を決定するのに最も良い方法であり、血液からも肝膿瘍からも同一菌が培養されたことから、この症例においては、カテーテル関連血流感染症から血行性に細菌が侵入し、肝膿瘍を来した可能性がある。一方で、PFGEで1~2バンドの違いを示す場合の解釈は難しく、別の制限酵素を用いて再検しておく必要がある(4)が、再検を行ったという記載はなく、PFGEの結果が完全に一致していたわけではないこと、グラム染色で有意な細菌の増殖がみられなかったこと、既に広域抗菌薬の投与後の検体であったことなどを考慮すると、真の起炎菌であったかどうかは疑問が残る。Jにおいて、肝膿瘍の原因として表皮ブドウ球菌があることを症例報告しているが、詳細は不明であった(5)。Eらの症例報告一例のみであり、これは新生児の肝膿瘍という稀な症例で、しかも臍帯静脈カテーテル挿入後という限定された条件のみであった。したがって、やはり一般的に表皮ブドウ球菌が肝膿瘍の起炎菌になるとは言えず、培養で表皮ブドウ球菌が検出された場合、コンタミネーションと考えるのが妥当である。結果を出すということ(COVID対策)COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか?二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるかTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。うそをつくことについて。うそをつくことについて。好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。