本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。difficile感染症(CDI)は、入院患者に最も多く見られる下痢症の原因である。時に致死的な症状を引き起こすだけでなく、施設内伝播による集団感染を生じさせるため、迅速な診断と適切な治療が必要となる(1)。IDSAのガイドラインでは、初発のCDIに対する治療として、出来る限り使用中の抗菌薬を中止した上で、1)軽症〜中等症の場合はmetronidazole(MNZ)経口投与(500mg×3回/日、10〜14日間)し、2)重症の場合はvancomycin(VCM)経口投与(125mg×4回/日、10〜14日間)する、という重症度によって2つの異なるレジメンを推奨している(2)。Zar等によると、軽症〜中等症においてはVCMとMNZの治療効果に有意差は認められない(3)。C等は、初発治療後の再発率においても、VCMとMNZでそれぞれ18.4%と20.2%と差がなかったとしている(4)。Enterococcus(VRE)出現の心配が少ないことなどから、初発で軽症〜中等症の場合の治療にはMNZの使用が推奨されている(2)。血清Cre値>通常の1.5倍〕に対しては、MNZよりもVCMの投与が効果的である。Zar等は、初発重症CDI患者に対して、VCMを使用した群31人中30人(97%)が治療に成功したが、MNZを使用した群では38人中29人(76%)と成功率が低かったという結果が得られたとしている(p=0.02)(3)。Gastroenterologyのガイドラインでは、治療開始後であっても、MNZによる治療で5〜7日以内に効果が見られない時、あるいは重症化の徴候や症状が見られた時には、VCMへの変更が推奨されている(5)。初回再発CDIに対しては、IDSAのガイドラインでは、初発時の治療と同じレジメンが推奨されている(2)。同じレジメンを繰り返す有効性を裏付ける大規模な研究は調べた範囲で見つけることができなかった。C等は、初発時と初回再発時でレジメンの変更も検討されうるとしている(4)。変更を考慮するべきである。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。関連脊髄症)を発症する1)。HAMを通常の発症率に比べ高い割合で発症し、急速に重篤化した症例が報告されている。腎移植に伴う免疫抑制が、移植によるHTLV-1感染およびHAM発症のリスクに関与している可能性が考えられる。そこで、すでにHTLV-1に感染しているレシピエントにおいても、腎移植がHAM発症のリスクに関与する可能性があるのかどうかを調べた。腎移植後にHAMを発症したという症例報告2)~7)8例について下表にまとめた。(D+R−)の腎移植において、HAM発症が少なくとも3例確認されている。(D+R+)や(D−R+)における腎移植後のHTLV-1関連疾患発症についてはどうだろうか。HTLV-1感染レシピエントにおける腎移植後のATL、HAM発症リスクの推定および移植に伴う免疫抑制のHTLV-1に対する影響の推定を目的に、Nakamura8)ら、Tanabeら9)、Shiraiら10)によってそれぞれ6例(平均追跡期間13年)、16例(平均追跡期間8年)、9例(平均追跡期間4年)のHTLV-1感染レシピエントを対象とした後ろ向きコホート研究がなされた。ドナー及びレシピエントのHTLV-1感染状況は(D+R+)7例、(D−R+)7例、(D不明R+)17例であったが、そのいずれにおいてもHAMを発症した発症は確認されなかったため、これらの研究結果からは腎移植とそれに伴う免疫抑制がHTLV-1感染レシピエントにおけるHAM発症のリスクに影響を与えるかどうかは確認できなかった。現時点では、高いエビデンスが得られるような大規模臨床研究が行われていないため、HTLV-1感染レシピエントにおける腎移植後のHAM発症リスクについて正確に評価することは難しいという結論に至った。ドナーまたはレシピエントがHTLV-1に感染している場合の腎移植を受ける患者に対しては、HTLV-1感染レシピエントの移植後のHTLV-1関連疾患発症リスクについては確認されていないが、(D+R−)における移植後HAM発症は報告されている、という説明と同意が必要だと考えた。移植後のレシピエントに対する厳重な経過観察が行われるべきである。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。CDC)によると入院患者に発生する感染症のなかで3番目に多く、約15%を占めるとされる。SSIを防ぐ方法の一つに予防抗菌薬がある。現在欧米では心臓血管手術で24~48時間以内が推奨されている。[1]今回はこれらのタイミングや投与期間が妥当であるのかを調べた。SSIの原因は術中汚染である。手術により体表面や消化管内などにもともと存在した細菌が手術による侵襲により組織内に「押し込まれる」ことにより生じる。[2]すると好中球が遊走し、細菌を貪食してその増殖を抑えようと働く。予防抗菌薬の役割は、この好中球の貪食を強力に援助することである。術中から術後数時間までの間に細菌増殖を抑えることができれば、術中に多少の細菌汚染があった場合でもSSIは発症しない。[1]つまり、SSI発症の有無においては、「術中~術後数時間」という限られた時間帯における抗菌薬の血中濃度が重要となる。抗菌薬の血中濃度のピークは点滴静注では点滴終了時である。[3]つまり静脈内投与で術中~術後数時間に血中濃度を十分に保つためには、点滴時間を考慮しておおよそ執刀の30分~1時間前に投与を開始すればよい。逆に、術後数時間以降の抗菌薬投与は(予防という観点では)意味がないこともわかる。14.7)という結果が得られた。[4]したがって実際の患者においても、おおよそ上述の理論どおりの反応が体内で起こっていると考えられる。投与期間の延長はSSIの予防という点で効果はなく、むしろ耐性菌による感染を引き起こしうるという報告もある。Harbarthらが行った研究では、冠動脈バイパス術を受ける患者2641人を対象に、予防抗菌薬の48時間未満の短期間投与群(1502人)と48時間以上の長期間投与群(1139人)でSSI発症率と耐性菌の分離を比較した。