デンタル・コンシェルジュ」の申込み受付フォームです。(必須)は必須項目です。18,000円(税別)※月額費用内で、ユニット6台分を管理できます。7台目以降は、1台追加ごとに月額1,200円が加算されます。オプション契約について※お申込み頂いた方は後日USENよりご連絡させていただきます。なる場合がございます。2,000円/月(税別)※月額利用料の他に、1通当たり15円の通信料金が発生します。希望するキャンペーンコードキャンペーンコード(半角英数)※キャンペーンコードをお持ちの方はご入力ください。ご契約者様情報(必須)は必須項目になります。※クレジットカード以外を希望の場合は後日USENからご連絡させていただきます。請求の送付先が異なる方は下記の情報を入力してください。JCBVISAMASTERAMEXDINERSカード番号(必須)"-"をつけずに半角数字のみで入力してください。駐車場あり※入力欄には駐車台数の他、医院指定の駐車施設等がございましたらご入力ください。1)から入力して下さい。3)と入力をお願いします。3木曜日は午後休診となります。備考(200文字まで)例:お盆時期8月11日から8月18日まで休診となります。今回ご記入いただきました内容は、以下に定める利用目的に必要な範囲で利用し、当社が責任をもって厳格に管理いたします。・お申込みいただいたサービスに関する契約締結のため。確認ボタンを押す前に、「個人情報の取扱いについて」をお読みくだい。個人情報保護方針についてはこちらをご確認ください。利用規約」をお読みください。同意しない上記内容でよろしければ「確認する」ボタンをクリックしてください。