中央値42ヶ月のフォロー期間中に472例(40%)が死亡した。curveが示されている。複合イベントに対する図となっている。1と比較し予後が悪かった。AVR後の患者のみでのサブ解析でも死亡、複合イベントについて同様の結果であった。5には死亡と複合エンドポイントについての関連因子について単変量/多変量解析が示されてる。AVR、心筋ダメージstagingが死亡率と関連していた。stagingは一段階上がるごとに28%のリスク増加と計算された。(p=0.001)は多変量解析において独立して全死亡と関連していた。複合エンドポイントに関してはそれらに加えeGFRも関連していた。Stagingごとのリスク増加は19%であった。(p=0.002)は独立して複合イベントと関連していた。5)考察:本研究の最も重要な結果は、real-worldの非選択的有症候性ASコホートにおいて疾患弁以外の心臓ダメージが高率に存在し、全死亡と複合エンドポイントに独立して関連していることを示したことである。この時点で多くの患者は症候性となり、AVRの適応となると考えられる。ASの影響は左室のみに留まらず、左室充満圧の上昇は左房の拡大とリモデリング、さらには心房細動や僧帽弁閉鎖不全症のリスクを上昇させる。リモデリングを経て最終的に右心不全へと至ると考えられている。これまで様々な研究においてA弁以外の心臓ダメージについての報告がなされてきた。TAVR患者の36%、右室機能低下は24-29%と報告されている。先行研究[2]では、TAVR後の1年followにおいてこのstagingが死亡率と関連していることが示されている。42ヶ月)に対してstagingの有効性を示したと考えられる。trialが必要であると考えられる。(心房細動によるものなのか、それとも肺高血圧によるものなのか)点、右室機能障害はTAPSEのみで評価されていることなどがlimitationとして挙げられている。studyと言い切る感じはすごいなと思いました。Methodとしては非常にシンプルだし、予後データも大変きれいに層別化されているので今後こういった弁以外の指標が重要になりそうです。これまでの研究から、ガイドラインにLVEF低下の有無が追加されており弁の重症度以外の項目が治療適応に反映される方向になってきております。そのため、これらの指標が今後ガイドラインなどに収載される可能性は高いだろうと思っています(というよりガイドライン作っている人たちが論文を出していますから既定路線なんでしょうね)。このstagingの詳細に関しては今後議論が必要となると考えられます。左房大きくなくても右心系が悪い人、心房細動やCOPDなどでASとは別に右心負荷や心房拡大を起こす人などがいるので、このような人にもstagingが適用できるかといった問題はありますが、原因が何かはともかくとして大きな集団で考慮すればこのstagingが正当にリスク評価に有用である可能性が示されたのではないかと思います。一方で、手技前に測定しなければならない項目や必要な検査がどんどん増えてきていてどこまでいくのかな...と思ったりもしています。無症候性ASについての報告も同時にJACCに掲載[3]されており、こちらも比較して参照いただくと面白いかもしれません。