昔から、「なんとかとかんとかをいっしょにすんな」という言い方に不満だった。あらゆる事象には違いがある。二つと同じものはあり得ないのであり、それは例えば一卵性双生児でもそうであるし、二つの水素原子であっても、もしかしたら異なる原子なのかもしれないのだ。それは「たいした違いではない」ことも多い。違いがあることはグループ化を禁止しない。ここがスタート地点である。世の中に全く同じ疾患は二つとなく、全ての疾患には個別性がある。我々はそれを例えば「肺炎」とグループ化する。それでも「いっしょにすんな」と強弁するとすれば、それはその人の「いっしょにされてたまるか」という思いが乗っかっているだけなのである。この「いっしょにされてたまるか」はいろいろな問題の遠因となる。10年以上前の話になるが、なにかの議論をしていた時、千葉大学の生坂政臣先生が、「これはプライマリケア医でないとわからない」というような意味の発言をされた。なんの話題だったかは思い出せない。ぼくが「いや、ぼくもそれについてはよく理解できますよ」と申し上げたら、生坂先生は「それは岩田先生が北京で家庭医をしていたからですよ」とおっしゃった。本当にそうなのかな、とも思った。このへんが「ジェネシャリ」のイメージをわりと明確に持ち、理論化しようと決意したときだと思う。本書の骨子は論文化されている。LTはとくに理路などについては意見しなかったが、いくつかの有用な助言をくださった。この場を借りて改めてお礼申しあげたい。現在の日本医学界において、ジェネシャリストはごく少数派に属する(本書で述べたが、いないわけではない)。よって、本書の内容はほとんどの読者の共感を得ないであろうことは覚悟している。日本の医療の未来において、これこそが、これだけが、おそらくは唯一のソリューションであろうことを予見している以上、そこは覚悟の上で申し上げねばならないのである。ご批判は甘んじて受ける。内容は教員がスーパーバイズしています。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。学生に与えられたレポート作成時間は総計5時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、5時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。今回、私の担当患者は蜂窩織炎に対しての第一選択薬として、βラクタム系抗生物質であるスルバシリンを投与された。そこで私は、蜂窩織炎に対してβラクタムの他に治療薬があるのかについて疑問を抱き、本レポートで考察することにした。DLらによると、特にペニシリンアレルギーの患者に対しては、マクロライド・リンコサミドによる治療が推奨されている。そこで、蜂窩織炎患者に対して第一選択薬としてマクロライド・リンコサミドを投与した場合に、βラクタムと比べて治療効果がどう変わるのかということについて考察する。3)Ferreiaらは、蜂窩織炎患者に対して、βラクタム単独投与とマクロライド・リンコサミド単独投与のそれぞれの治療結果についてのランダム化比較試験を行った。比較するための指標は、治癒が認められなかった割合と、有害事象のリスクである。βラクタム単独投与の患者で治癒が認められなかった割合は12%(27/221)で、マクロライド・リンコサミド単独投与の患者で治癒が認められなかった割合は、9%(21/241)であり、治療効果に有意差は認めなかった。0.64-1.16)と有意差は認めなかった。再発は、βラクタム単独投与患者の1.8%、マクロライド・リンコサミド単独投与患者の1.4%で認められた。以上の研究結果から、Ferreiraらは蜂窩織炎に対して、マクロライド・リンコサミドによる治療はβラクタムによる治療と同等の有効性、副作用の発生率を有している、と結論づけている。マクロライド・リンコサミド単独投与群:241人と比較的少ないことや重症度などの患者背景が均一でないといった欠点がある。それらを考慮した上で判断すべきであり、この研究だけでは両者の優位性を完全に評価付けることはできないと私は考えた。今後さらなる比較試験が行われることで、両者の優位性が明らかになるかもしれない。10.1007/s15010-016-0895-x寸評:これはもう完全に失敗作で、それっぽいデータが有ってそこから逆算してレポートのテーマを思いつくという禁じ手です。マクロライド、リンコサミドなのか。スーパーバイザーもそこを突っ込むべきでした。患者に寄り添って疑問を持ち、その疑問を正面から調べる。しんどいですけど、サボってはダメだよ。内容は教員がスーパーバイズしています。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。学生に与えられたレポート作成時間は総計5時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、5時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。まで血液培養で腸球菌が検出された時、どの程度コンタミネーションを考慮すべきかコンタミネーションとは、血液培養(BC)からは菌が検出されたが、実際には患者の血液中には菌は存在せず、血液採取・培養の過程で菌が混入したことを指す。コンタミネーションが起こると、入院期間が延長し(平均4.5日)、投与される抗菌薬の費用が増加し(約39%)、その結果生じる経費増加は約50万円となる。原則BC中から同定された場合菌血症を疑う菌種にはブドウ球菌、緑膿菌などがある。腸球菌はこれらに含まれない一方で、一般に腸管・尿路・カテーテル感染などに起因して腸球菌菌血症を起こすことが知られている。腸球菌についてはどの程度コンタミネーションを考慮すべきか疑問に感じたので、調べることとした。過去の報告では、BC中から腸球菌が同定された場合のコンタミネーション率は11-30%とされている。一般的には、BC陽性が1セットのみ、陽性まで72時間以上、現行の治療中の感染巣の一般的な起因菌と異なる場合、などで発熱などの症状に乏しい場合コンタミネーションを考えやすい。R.Khativらは、24時間以内に1セットのみ腸球菌が陽性という状況において、コンタミネーションと菌血症の割合とその判別に寄与する因子について、後ろ向き研究で報告している。コンタミネーションの定義は、感染の兆候がない症例や、通常腸球菌が起因菌にならない感染症の症例で感染巣から別の起因菌が同定された場合であり、カルテの経過からコンタミネーションか菌血症か不明の場合は菌血症として扱った。腸球菌の持続菌血症の症例を除いて257人から294件がBC陽性で、E.fecalisが213件(72.4%)、E.feciumが59件(20.1%)、両種混合または他菌種が22件(7.5%)であった。耐性株はバンコマイシン耐性(VRE)が40件(13.6%)、アンピシリン耐性(AmpRE)が25件(8.5%)であった。結果は、294件中コンタミネーションは90件(30.6%)であった。耐性株ごとのコンタミネーションと判断された割合はVRE85%、AmpRE80%、両種混合または他菌種80%であった。5.4-39)などであった。以上より、BC1セットから腸球菌が検出された場合、頻度のみからコンタミネーションを判断するのは難しいと感じた。重点的に評価した上での判断となるだろう。菌血症だけでは通常症状がないとされ、追加のBCの採取で持続菌血症を否定する必要があると思われる。上記のR.Khativらの述べる因子についての妥当性は後ろ向き研究の上にn数が少ないため、前向きコホート研究での確認が必要と考えられる。365,1991寸評:これは端的には失敗のレポートです。学びは多かったですね。「総合的に評価」とか「nが少ない」とか「前向き研究での確認」みたいないかにももっともらしいフワフワワードにはご用心、なのでした。学会でもよく間違ってますね。内容は教員がスーパーバイズしています。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。学生に与えられたレポート作成時間は総計5時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、5時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。2μg/mlのメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)感染症にバンコマイシン(VCM)は避けるべきかMRSAは代表的な耐性菌の一つで、VCMはMRSA感染症の第一選択薬として広く受け入れられている。Testing(EUCAST)2)感受性判定基準では、VCMのMICが≦2μg/mlの場合を感受性(S)としている。MICが2μg/mlの株に対して、その治療効果が芳しくないとの報告が多数存在する。1996年1月から2011年8月までの22の医学文献を用いて、MRSA感染症患者をMIC<1.5μg/mlと≧1.5μg/mlの群に分けて比較したメタ分析3)では、VCMのMIC≧1.5μg/mlは、感染源やMIC測定法に関わらず、MRSA感染症の30日間死亡率と有意に関連している(オッズ比[OR]=1.64、95%信頼区間[CI]=1.14–2.37、P<0.01)と報告された。CI=1.34–2.21、P<0.01)。CI=−2.3%-5.5%、P=0.41)。後者の結果を支持する研究が近年は増加している。CI=0.49-1.69、P=0.77)。この結果は、MSSAとMRSAに分類したサブグループ解析でも異ならなかった。直近の報告としては、2013年1月から2016年8月までの間にMRSA菌血症に対してVCMで72時間以上治療した18歳以上の患者166人の後ろ向きコホート研究がある6)。24%、P=0.072)。死亡率の数値自体は差があると考えられる点に留意する必要がある。4日、P=0.679)。MRSA感染の患者におけるVCMの治療効果については、様々な意見があり、現段階で明確な結論はでていない。今回考察した2つのメタ分析はともに大規模なものであり、結論を導く一助となるに違いない。testで1.5μg/mlと2μg/mlとを比較して死亡率に差を認めたと報告していることを考慮すると、MICが2μg/mlの場合にはVCMを避けたほうがよいのではないかと思われる。現実的には、VCMのMICが上昇した場合に代替の抗菌薬が必要かどうかを考慮する際には、MICに焦点を当てるだけではなく、患者の臨床的な抗菌薬への反応性に基づいて判断するべきであると思う。52-7.寸評:これも難しくかつ重要なテーマでした。結語はやはりかっこよかったです。内容は教員がスーパーバイズしています。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。学生に与えられたレポート作成時間は総計5時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、5時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。まで『PADを背景に持つ患者の骨髄炎の治療にEVTはどの程度寄与するか』PAD(末梢動脈疾患)は大動脈や四肢の動脈に狭窄や閉塞をきたす臨床疾患として定義される。Treatment)とは血管内治療でありPADの治療において選択される血行再建術の一つである。1)PADを背景に持つ骨髄炎患者を対象にEVTを行い検討した論文は見つけることができなかった。そこで病態が類似していると考えた、PADを背景に持つ足感染である糖尿病足感染患者を対象に血管内治療を行い検討した論文を探した。2014年1月から12月の間に、DFI(糖尿病足感染)患者48人が同一施設で早期の血管内治療による血行再建および局所外科治療を受けた。TLRの不在、および救肢率はそれぞれ83.5%、53.4%、65%、60.7%および86.6%であった。筆者のTroisiらはこの結果から早期の血管内治療による血行再建および局所外科的治療を行うことは、DFI患者の救肢に貢献すると結論づけている。切断、死亡切断までの期間について評価された。治癒は解放創の全ての上皮が被覆されていることと定義され、PA+群では284人(62.3%)、PA-群では26人(48.1%)であった。PA-群で13人(24.1%)であった。1年後に死亡していたのはPA+群で68人(14.9%)、PA-群で15人(27.8%)であった。37人(8.1%)、PA-群で0人(0%)であった。1.2±1ヶ月、PA+群で5.2±1ヶ月であり、PA-群で有意に短いとされた。(P<0.01)筆者らは虚血性および感染性潰瘍における経皮的血管形成の広範な使用が切断のリスクの高い四肢のアウトカムの改善をもたらすとしている。3)以上より、血行再建を行うことでPADを背景に持つ糖尿病患者の救肢率は改善されると考える。血糖コントロール不良などがあるため、1)単純にPADのみを背景に持つ患者に当てはめることはできない。潰瘍の治癒に関してもEVT、デブリドマン、適切な抗菌薬使用の複合的な結果であることを考慮する必要があると思われる。EVTがPADを背景に持つ感染の治療にどの程度寄与するのか明確に述べることはできないが、治療の選択肢の一つとして挙げられると考える。977e82.寸評:「どの程度」問題は「ありなし」問題よりも高級です。ランダム化の本質的な価値もわかりましたね。内容は教員がスーパーバイズしています。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。学生に与えられたレポート作成時間は総計5時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、5時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。(PSC)は、肝内外の胆管に多発性・びまん性の狭窄が生じ、胆汁うっ滞をおこし、最終的には肝硬変、肝不全に進展する疾患である。様々な治療法に対する臨床試験が行われてきたが、これまでにこの疾患に対する明確な治療法はなかった。肝移植は、患者の生存期間を延長させる唯一の有効な選択肢として知られているが、新しい移植片では8.6~27%の再発率がある(1)(2)。今回、本当に肝移植以外に有効な治療はないのか疑問に思い、現在PSCに対する治療薬として注目されているUDCA、ベザフィブラート、抗菌薬の有効性について考察することにした。ウルソデオキシコール酸(UDCA)には胆汁分泌促進作用や肝細胞保護作用があり、様々な胆汁うっ滞性疾患や慢性肝疾患で汎用されている。PSCに対して第一選択の薬剤となっており、2015年の全国調査(2)でも83%の症例で投与されている。PSCに対するUDCAの有効性について、多くの検討において血清ALP値の改善効果がみられるが、実際予後を改善するかについては意見が分かれている。QOLの有意な改善を認めないとの報告もある。(3)また、脂質異常症の治療薬であるベザフィブラートのPSCに対する有効性も報告されている。Corpechot(4)らは、ベザフィブラートのUDCAとの併用効果を検証する二重盲検ランダム化比較試験を行った。ベザフィブラート併用群で24ヶ月後の総Bil値・ALP値・ALT値・Alb値・プロトロンビン指数が有意に正常化した。ベザフィブラート併用群でクレアチニン値の上昇(5%)、筋痛(20%)がみられた。UDCA無効患者の30%を治療できることを確認した。複合的な要因からなる多因子疾患と考えられるが、近年その要因の一つとして腸内細菌叢の関与が注目されている。PSCの臨床的特徴として、高率(70%)でIBDを合併することが知られており【5】、この事実からも病態に腸肝相関が関与することが予想される。実際、海外を中心に腸内細菌を標的とした抗菌薬内服治療の前向き臨床試験が行われている。Tabibian【6】らは経口バンコマイシンとメトロニタゾールのPSCに対する効果と安全性を検証する二重盲検ランダム化比較試験を行った。バンコマイシン、メトロニダゾールの両方が有効性を示したが、バンコマイシン群でのみ血清ALP値を有意に低下させ、副作用が少ないという結果になった。Rahimpour(7)らは経口バンコマイシンの有効性を評価する目的で、イランの29人の患者を対象に三重盲検ランダム化比較試験を実施した。Mayoリスクスコアの平均値の有意な低下を示し、血清ALP値の有意な減少を示した。含む症状はバンコマイシン群で有意な改善を示した。以上より、肝移植以外の治療法で生存期間を有意に延長させるという文献は見つからず、現時点ではUDCA、ベザフィブラート併用、バンコマイシン併用ともに血清ALP値の有意な減少を認めたが、現時点では生化学的検査や身体症状などの間接的な予後指標でしか測定できていない。生命予後を改善させうるのは現段階では肝移植だけである。Dec;25(4):457-464.寸評:これもなかなかに面白いテーマ。結論がかっこよかったです。|BCG注入療法において、BCG感染症となるリスク因子は何か、またどのように診断していくか。内容は教員がスーパーバイズしています。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。学生に与えられたレポート作成時間は総計5時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、5時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。までBCG注入療法において、BCG感染症となるリスク因子は何か、またどのように診断していくか。膀胱癌に対するBCG注入療法は一般的に行われており、合併症として膀胱結核や播種結核へのリスク因子やその診断に興味をもち調べた。《BCG感染症とは》高リスクの表在性膀胱癌や上皮内がんに対しては再発予防の観点からBCGを直接膀胱内に注入する治療が一般的になってきている。bovisの生ワクチンのことである。明確な機序は分かっていないが、局所の様々な免疫反応を惹起し、抗腫瘍作用を発揮しているとされる。M.bovisという抗酸菌を直接注入するので、それに伴った感染症という副作用が危惧される。粟粒結核以外の肺病変、眼内炎など《リスク因子》今日まで膀胱内注入後のBCG感染を発症させる素因のある因子は、まだ十分に特徴づけられていない。歴史的に、注入の際の損傷または同時性尿路感染症などのBCG投与時の下手な技術は、主要な危険因子とみなされてきた。使用、腎不全および低栄養などによる免疫機能の低下が危険因子として挙げられる2)。Mariaらは加えて、BCG関連合併症を発症する確率は、感染の有無とBCG注入回数に関連はなく、BCGの量、治療コースの数、または前回のTURからの経過時間よりも、主に患者本人の特徴(すなわち、主要な膀胱粘膜損傷の存在または特定の患者背景)や注入技術の精度に依存すると報告した。喫煙は尿路上皮癌のよく知られた危険因子であるため、BCG免疫療法を受けている患者は重度の喫煙者であることが多く、びまん性アテローム性動脈硬化症の重大なリスクに直面している。人工血管の感染症の形態をとっていた。Mariaらが行ったプール解析では、副腎皮質ステロイドおよび細胞増殖抑制剤の投与、HIV感染、および機能しない移植片を伴う以前の腎臓移植などの免疫抑制状態の患者(1.8%)は罹患率が低く、残りの患者と比較して、より重度のBCG感染症に苦しんでいなかった。この被験者は、被験者の数が少なく、根底にある状態の性質が異質であることによって制限されるが、膀胱内BCGは免疫抑制宿主において実行可能な治療選択肢であると考えられるべきである。理論的には高齢者はBCG注入療法を受けた後に合併症の危険性が増加するため70歳以上の患者には予防的BCG療法を注意深く行うべきであると提唱している研究者もいるが、Mariaらによると、80歳以上の患者で、若年患者と比較して無病率は相対的に低かったが、重度の合併症の発生率に相関はなく年齢と全身感染の発症との間に明らかな関連性は見出されなかった1)。《診断》まずBCG感染症をいつ疑うかに関してだが、BCG注入療法後24~48時間以内の中等度の排尿とインフルエンザ様症状は、BCGによって免疫反応を誘発したと説明できる。対照的に、BCG感染症は、明らかな原因なく中等度~高度の泌尿器・全身症状(38°C以上の高熱が72時間以上続くなど)が、以前BCG注入療法をした人ならだれでも起こすといったものである。outするために、胸部の画像検査(レントゲンよりCTのほうが好ましい)をすること、臨床像に合致するような鑑別疾患を除外することなどがあげられる1)。CT撮影が診断に有用であると分かった。Mariaらの研究のlimitationとして単施設での研究でデータに不完全な部分が多く、プール解析は基となるデータが混成であることが挙げられる1)。Lammらの研究で、膀胱内BCGで治療された患者で最も多かった合併症は孤発熱であったが、文献で報告された症例は2例のみであった3)ように、より厳しい経過をたどる症例に有利な出版バイアスを排除することはできない。フォローアップが不十分なため、長期合併症の割合は過小評価される可能性もある。この合併症の危険因子およびその最適な治療法に正確に対処するために、将来の多施設共同研究が行われるべきであると考えた。cancerhttp://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03258_04寸評:テーマは非常に面白い。面白いテーマはたいてい答えが出ない。上手に取っ組み合ったとは思います。診断は難しいですよね。内容は教員がスーパーバイズしています。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。学生に与えられたレポート作成時間は総計5時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、5時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。点状出血をもたらす微小血管の塞栓の機序と脳塞栓症を起こす機序に共通するものがあれば、点状出血が見られた場合、点状出血が見られない患者に比べて、脳塞栓症を起こす可能性が高いと考え、両方の機序について調べた。感染性心内膜炎の患者の心臓では、フィブリンの凝結物もしくはフィブリンの副産物が、障害された心内膜に付着して疣贅を形成する。疣贅が一度できてしまうと、フィブリンの塊が弁から離れて、血液循環にそって運ばれ、血管に詰まり、塞栓を形成する(1)。疣贅の大きさと性状を心エコーで観察し、その後、塞栓症が起きるかどうかを記録した実験によると、塞栓症は疣贅の大きさが10mmを超えていた場合と疣贅に動きが見られた場合、起こる確率が上がる(2)。疣贅のサイズが大きい場合や、可動性が大きい場合、疣贅からの破片がはがれる可能性は高いと考えられるため、感染性心内膜炎で生じる脳塞栓症は心内膜に形成された疣贅の破片が血液を循環する際に脳血管を塞栓することによって発症すると考えられた。点状出血やJaneway発疹などは微小動脈への塞栓が原因となって起こると言われている(3)。微小血管への塞栓が疣贅の破片が血管に詰まることによってのみ引き起こされるのかどうかは不明であり、脳塞栓症を起こす機序と共通する機序があるかは不明であった。点状出血を起こす微小血管の塞栓形成の機序は明確ではないが、感染性心内膜炎と同じようなメカニズムがあることを示唆している。点状出血などの皮膚所見のある感染性心内膜炎では脳梗塞の頻度はあがると言える。Dermal.150(5):494-500.寸評:このレポートはタイトルの段階でぼくから何度かダメ出しだされて、最後に半ば「お情け」でオーケーしたものでした。レポートのできは非常に良かったです。このような理路は僕自身思いついていませんでした。