月2008/12/30村上スキームずっと読みたくて読めなかった本。今忙しいのと、村上先生のご意見は咀嚼されているので、30分で読みました。本を書いていると丁寧に読まねば失礼、と思う一方、目がつぶれるほど読みたい本がある限りは、速読していくより他ありません。世の中には、「世の中を価値を説明できる人」と「新しい価値を開拓していく人」がいますが、前者が解説者や評論家、日本のほとんどのメディア、官僚、学者であるのに対して、村上先生は明らかに後者の方です。プライマリ・ケアにかける思いが強く伝わってきます。崩壊の話ばかりの医療業界。前例作りの天才村上先生が果たして新しい前例を作るでしょうか。Masurなど大御所が著者になっているガイドラインです。ICUにおける発熱について、エビデンスレベルをa-dに、推奨レベルをレベル1−3と分けて、議論しています。らかに非感染症と分かっていない場合は、新規の発熱に血液培養が必要。・2%のクロルヘキシジンに70%アルコールや、ヨードチンキ(1−2%)はOKだが、イソジン(10%ポビドンヨード)は許容範囲内だが効果が低いとある。・血液培養ボトルの口はアルコールで消毒。クロルヘキシジンやヨードなど他のを使うと劣化するので、だめ。・クロルヘキシジンは皮膚消毒して30秒で採血可能。ヨードだと1.5−2分待つ。・針は取り替えてはいけない。・1回の採血で20−30CCの血液を採取すること。・真菌血症を考えると、3−4セットが妥当。(ラインが入っていなければ)最低でも2セット、と書いてあるところもあってわかりづらい。ICUでラインの入っていない患者なんているのかしら。・持続的菌血症を疑ったら繰り返し血培。血液培養から生えたらライン感染を考える。・カテ出口のスワブの培養は感度が低いが、陰性適中率が高いのでカテ抜去を不要にしなくても済む、、、と書いてあるが、意味不明。・カテからの採血で末梢より120分以上速く同じ菌が検出されれば、定量培養なみに特異度が高く、カテ感染といえよう。・敗血症を伴っていない患者の発熱では必ずしもカテを抜く必要はない。・(定性)カテ先培養は、強くカテ感染を疑ったらやってもよいと書いてある。これは以前のIDSAガイドラインとは異なる。・レントゲンをとろう。・下気道検体を抗菌薬開始前に。・提出された検体が適切な検体で「あれば」グラム染色や培養を行う。stainって?・定量培養は有用だが、標準化されていない。組織培養を検討してもよい。・CDトキシン陰性であれば、繰り返し検査を・偽膜を直視しても診断。・治療効果の判定にトキシン検査をしない。・重症例ではエンピリックなバンコマイシンの使用を検討。検査陰性ではできるだけ使わない。・便培養はHIV陰性であれば、ほとんど必要ない。免疫抑制があり、疫学的に妥当なら寄生虫のワークアップも。・ノロウイルスはワークアップ。尿検査とGram染色、培養で。・尿培養はカテーテルから。・1時間以内で培養に。だめなら冷蔵庫に・10の3乗以上で陽性。・グラム染色は遠沈で。・尿カテが入っている場合、信頼性に乏しい迅速ディップスティック検査は推奨しない。・術後72時間以内の発熱にワークアップは必須ではない。尿カテが72時間以上はいっていたら、尿のワークアップを・創部感染には要注意。症状がないのにルーチンで培養する必要なし。・SSIで創部表面のスワブ培養は不要。・SSIはオープンドレナージだけで治ることも多い。抗菌薬は必ずしも必須ではない。・輸血後のMONOに要注意。CMVの感染でおきる。・プロカルシトニンは使えるかも。どこをカットオフ値にするか。・エンドトキシンアッセイは陰性適中率が高い。・CRP,TNFα、IL6、TREM1などの価値は不明。熱が出るのは感染症とは限らない。ManU対ミドルスブラ今朝、原稿を書きながらテレビを付けたらたまたまやっていた試合。久しぶりのプレミアリーグ。年末年始はプレミアリーグはものすごい試合をこなすのです。その上ManUはクラブワールドカップ、UEFACLと、超過密日程です。いやいや、それにしてもさすがはManUです。昨日はガンバ大阪に感動させられましたが、やはり器が違います。ガンバよりも厳しい日程で仕事をこなしているはずですが、個の力量と選手層が違いすぎるのでしょう。速い、強い、そして正確なので、昨日のマリノス、ガンバは遅い、弱くて不正確に見えます。比べる相手が悪いのでしょうが、、、、クラブワールドカップのような一発勝負であれば、それなりにいい試合にまとめることができるでしょうが、何十試合というリーグ戦のなかでのパフォーマンスでみると、両者の差はとても大きいです。ManUで速くて強いパクチソンはシュートを外しまくってアジア人らしさを醸し出していましたが、、、(個人的にはパクチソンは大好きです。ManUも決してベストパフォーマンスではないでしょうが、それでもふらふらのガンバをみてしまうと、その頑強さには脱帽してしまいます。人を感動させる試合というのはこういう試合なのだと思います。試合開始当初は、マリノスの圧勝かと思いました。ガンバの華麗なパス回しは見る影もなく、一つ一つの局面で全て負けていたガンバは、ほとんどサンドバッグ状態でやられまくっていました。後半、とばしすぎたマリノスの足が止まると、少しずつパスが回るようになります。退場で逆にマリノスのほうが数的に不利になり、試合は本当に分からなくなりました。延長戦はスペースが空いてお互い中盤はぶらりノーガードで打ち合い。ディフェンスが踏ん張って粘りに粘り、という試合でガンバが貴重な決勝点。確かに、フィニッシュはあまあまで、マリノスの攻撃にも工夫がなかったのは問題です。技術戦術的には見るべきものはあまりありませんでした。それでも、息をのむような緊張感が続き、試合終了時はほおっと大きく息を吐いたのでした。ガンバは執念の勝利でした。アジアチャンピオンのプライドが驚異的な粘りを産んだのでしょうか。両チームともお疲れ様です。|2008/12/28チリとアメリカMontesは好きなんですが、これは高級品なので手が付けられませんでした。言って、私的にはA級ワインです。もやしもん7巻を読みながら書いていますが、カリフォルニアワインは本当に美味しいです。アメリカ人も馬鹿ではないので、ちゃんと質で勝負すればまっとうにけんかできる、という好例ですね。|感染症後期研修のめざすもの初期研修の話題があちこちで議論されていますが、迷走しています。理由は簡単で、「何のために」初期研修をしているのかが、明示されていないからです。テクニカルな問題ばかり扱っているから分からなくなるのです。いう医者になりたい、なってほしい、というヴィジョンをもち、逆算してそのためにはどんなトレーニングが必要か、という戦略を練ると、話はそんなに難しくありません。ヴィジョンの部分がぼんやりしたまま技術的な議論をしているので、「1年か、2年か」、みたいな(私には)どうでもいい議論ばかりが展開されます。私は感染症後期研修をやってきましたが、その目指すものは明解です。それは、私自身に追いつき、追い越してもらうことです。私自身が目指すものは、世界のどこに行っても通用する医者になることです。神戸大学病院とその関連病院でないと仕事が出来ない、では当然ダメです(神戸大学でも通用しない、は論外です)。日本のどこに行っても、世界のどこに行っても、診療所でも大学病院でも、どのようなセッティングであってもまっとうな仕事が出来る、というのが目指すところです。従って、その目的に照らし合わせると、ある程度の英語力は当然必須と言うことになります。このように目的に照らし合わせて何が必要かと考えれば、やることは割とシンプルに決まってくるので、「高校の授業を全部英語にするかどうか」みたいなしょうもない議論も消失するのです。これまで私と亀田の細川先生のもとで育った感染症フェローシップの卒業生たちは、だから世界のどこに行っても二本の足でしっかり立ってきちんと仕事をすることが出来るインデペンデントな医師たちです。その実力は、アメリカやヨーロッパの感染症の専門家と並べてもまったくひけをとりません。アジアなど様々な国でも、病院の規模や企画が変わってもちゃんと活躍しています。私を完全に凌駕している人はいないかもしれませんが、現在の活躍ぶりをみているとそれも時間の問題のように思います。教育者にとってそれ以上の幸せはないわけで、部下の仕事を盗んだり、ステップアップを阻止している教員をみると本当に嫌になります。現在の感染症専門医制度は、世界のどこに行っても通用する感染症医という目標を担保していません。学会にお金を貢ぐご褒美としての専門医制度になっているからです。こんな小さな了見ではとても人は育ちません。このようなたちの悪い愛人みたいな学会では世界にそっぽを向かれてしまいます。まっとうな目的をもって専門医を育てなければいけません。|嘘ばっかり、、、、すみません今年のベストは奇跡のリンゴ!なんて言った直後にすごい本を読んでしまいました。コンテンツ的には奇跡のリンゴの勝ちですが、本としてはこちらのほうがどう考えても上だなあ、、、、吟味しないでものを言うのはよしにしなければ、、反省です。赤めだかの立川談春さんは私とほぼ同世代の昭和41年生まれです。これを読め、と送ってきたのは両親です。それで、私は気になったフレーズのあるページの角を折る癖があるのですが、あるページで折ろうと思ったらすでに折り跡がありました。あれは母だったのか、父だったのか。談志家元が談春に教えます。「お前に嫉妬とは何かを教えてやる。己が努力、行動を起こさずに対象となる人間の弱みを口であげつらって、自分のレベルまで下げる行為、これを嫉妬と云うんです。一緒になって同意してくれる仲間がいれば更に自分は安定する。本来なら相手に並び、抜くための行動、生活を送ればそれで解決するんだ。人間はなかなかそれができない。嫉妬している方が楽だからな。芸人なんぞそういう輩の固まりみたいなもんだ。そんなことでは状況は何も変わらない。