時代が悪いの、世の中がおかしいの云ったところで仕方ない。現状を理解、分析してみろ。そこにはきっと、何故そうなったかという原因があるんだ。現状を認識して把握したら処理すりゃいいんだ。現在のフォーマットができたのが30年くらい前だそうです。30年間、変わっていない。世の中の、どの職業の教育でもいいです。ビジネス、スポーツ、音楽など。30年間不変なシステムなんてあり得ません。長老達が闊歩して現状維持のシステムを作っているのは、今の日本医学会では普遍的な光景です。それより問題なのはそれを許容している現在の若手指導医達です。本当にそれでいいと思っているのでしょうか。それでよくないと思うのならば、なぜ何もしないのでしょうか。教育とは価値の変化をもたらすような作用のことだと思います。認識しているくせに、その実教育者の教育には何の変化も起きていない。このことを許容していていいのでしょうか。|2008/12/26新型インフルエンザガイドライン・パブコメ以下のパブコメを厚労省に送りました。情報公開の観点から、私たちの見解を公表します。本物には図表が付いていますが、これは割愛しました。構成について・まず、新型インフルエンザの定義、概要を整理して明示すべきだと思います。新型インフルエンザとは何か、H5N1だけを指しているのか、それ以外の血清型(H7N7など)はどう認識し、対応するのか。changeしたウイルス株が大流行するような場合も含まれているのか、こういう点も整理して、ガイドラインに盛り込むことが肝要と考えます。fluと認識されているのに、なぜ日本だけが「新型インフルエンザ」なのか。インパクトはどのくらいなのか。ガイドラインの遵守によってそのインパクトがどのくらい軽減され、何がもたらされることを厚生労働省や国は目標にしているのか(ゴールの設定)、「はじめに」で明確にまとめていないので、何を議論したいのかが分かりづらいです。・次のガイドライン(改定版)はいつ発行される予定なのか、明示すべきです。・今回募集したパブコメがどのくらい集まったのか。それがどう処理されたのか、明示してください。次に出されるガイドライン(改定版)では、どのようなパブコメがどこに反映されたのか、これも明示してください。ガイドライン作成方法を明示してください。だれがどのようにして何を決めたのか、全く不明確です。データはどこからどのように入手したのか、どのように議論して作成されたのか。最近の諸外国のガイドラインではすべてそういった情報が明示されているのが常識です。リスト(参考資料ではなく、根拠となるデータのソース)はつけていただきたい。存在しない疾患の治療については、推奨のエビデンスレベルはなかなかないでしょうが、せめて推奨度はつけるべきです。・執筆者の名前は明示するのが常識。これはガイドラインの基本中の基本なのでぜひ治していただきたい。文章表現・アピアランスについて・一文を短文に箇条書きにしてほしい。ガイドライン」などのように、要点(概要)とrecommendationをまず箇条書きにして、注釈やエビデンス、法的根拠などは1項目毎にまとめて、そのあとに解説的に書き、そこに引用文献の番号をつけるというようにするほうが読みやすいと思います。・特に「医療体制におけるガイドライン」については、文章だけでなく、図や表を多用していったん概要がわかるようにしてほしい。センターに関して、備蓄薬の配分や、段階別の役割分担の概要をフローチャートに図示してほしい。される」の文章は分かりづらい、典型的なお役所型の文章です。ガイドラインは法令ではないので、絶対に守らなくてもいいのですよ、という重要なメッセージをもっと明確に示すべきです。ここは誤解のないよう、はっきり書いていただかないと後々現場は困ります。太字、下線などでメリハリをつけてくださった方がよいと思います。・同様のことは下から二番目の「現在までに、、、、随時更新していくものである」の文章も同様です。ここも重要な部分ですから強調が必要です。このガイドラインは何者なのだ、というところがはっきりしていないので、それは明示すべきと考えます(たいていの各種国際ガイドラインではそうなっています)。「その重症度や抗インフルエンザ薬の必要性および有効性について、検索し、情報を適正かつ速やかに国民に伝達する」というような表現が必要と考えます。一般の人には不織布製のマスク、とは何なのか分からないと思います。昔のガーゼマスクは止めましょう、という文章を併記するべきと思います。・一般の方はN95マスクは使うべきではない、とはっきり書くべきで、その根拠も示せばいいと思います(息苦しくてつけ続けられません、、、)。基本的に、全ての推奨事項には根拠を示すべきで、「こうだから、こうしましょう」とあるべきです。理由も示さずにこうしなさい、というパターナリスティックなガイドラインは好ましくありません。・個人、家庭向けのガイドラインは、その目的に照らし合わせ、「ですます調」で書くのがよいと思います。・医療体制のマニュアルで「等」という表現が多用され解釈が難しい部分があります。具体的に明示して頂きたい。→医療従事者の個人防護具についていえば「マスク等」で良いが、患者の個人防護具はマスクだけで十分と考えます。言うと、マスクだけをここに書くと、ガーゼのマスクなのか、N95マスクなのか、不織布製マスクか分かりません。不織布製マスク(いわゆるガーゼマスクではない)と明示すべきと考えます。ホームページなどにおいてこれを周知するとありますが、厚労省などのHPを読むのはその道の専門家がほとんどで、これでは周知にならないと思います。具体的にどのメディアを用いて周知させるのか、その予算についてもきちんと議論し、明示しておくのがよいと思います。・19ページ「可能性が高いものがチェックインしようと」の何がチェックインするのかが不明瞭です。診断・検査について・初動のPCRの使われ方について。「PCRにより、新型インフルエンザウイルスのH型、N型を明らかにされた結果を速やかに公表し、その重症度の情報などを的確に伝達する」というような、文章が必要と思います。そのH5N1が鳥インフルエンザとしてのそれなのか、新型インフルエンザなのか、あるいは不明なのかも公表する旨、明記しておくべきでしょう。・74ページで是非加えていただきたいのが、検査態勢の調整です。蔓延期では、おそらく微生物学的に新型インフルエンザか否かの区別の持つ意味は希薄になります。全例検査で確認していては、検査態勢が崩壊するリスクがあります。その場合、選択的なサンプルしか受託しないという選択肢を設けた方が現実的でしょう(技師1ローテート研修あたり何検体、、、など)。2001年にNYで炭疽菌が問題になったときも、膨大な検体で検査室がパンクしました。疑い患者は検査をする、という流れは、あるレベルまでしか通用しないと思います。「B」国内発生この分類はまだ検討する必要があると思います。国内で新型インフルエンザが発生した場合の第2段階、第3段階と、国外でフェーズ6になった段階での第1段階は根本的に意味合いが異なります。この点を含めての発生段階の分類改訂をご検討頂けないでしょうか。封じ込め段階の対応について・現在のガイドラインの案では、封じ込めの概念が分かりにくい印象があります。具体的に「1例目」、「1つめのクラスター」という表現を取り入れられたら如何でしょうか。・また、封じ込めの段階(フェーズ4-5)の対応については専門的な知識が必要になると考えます。各地域で専門家を育成するよりは中央で育成した人材、蓄えた物資を発生した地域に派遣するシステム(例えばFETPを派遣する、専門医療チームを派遣する、封じ込め時のタミフルは国が備蓄する等)をご検討頂けないでしょうか。フェーズ6においては、封じ込めといっても全国各地で同じような状況が多発することが想定されるため、対応としては現行の方法を踏襲せざるを得ないと考えます。・封じ込めの段階と、パンデミック期の対応は根本的に全く異なるものであり、封じ込め期の対応は国、パンデミック期の対応(発熱相談センターの設置,患者の振り分け,医療体制,等)を各地域で考えるとして頂いた方が、対応がし易くなります。発熱相談センターについて・66ページ、発熱相談センターは誰の担当か明示しておいた方がよいと思います。)の業務とすべきです。医師は、発熱外来に行かないひとたちを当てればよいでしょう。「だれでもよい」になると、医療判断の責任はどこにあるのか(まちがってトリアージした場合)の問題が生じる可能性がありますし、それを回避するために「全員病院に行ってください」という実質的な意味を失ったざるのような相談センターになるリスクがあります。SARSのとき岩田は北京で電話対応をしていましたが、個別のケースについて事務の人たちによる対応は不可能で、全部ドクターに電話を回していました。発熱相談センターのあり方についてはもっともっと詰めるべきだと思います。回線数はいくつが妥当か、24時間態勢でやるのか、休日はどうか、各段階ごとにやり方を変えるのか、などなど。・いくつどこに配置するのか、その機能やどのような人をどのように配置するのか、ハード面などをもう少し具体的に示してほしいと思います。診療も相談もするのであれば、保健所との役割分担はどうなるのでしょうか。・広報について、ポスターや広報誌だけで十分なのか?という点が疑問です。第1段階に入る前に、発熱相談センターがいつ、どこにできて、電話番号は何番で、ホームページのURLは何でという情報を提供して頂きたいと思います。HIV検査・相談マップのように,全国の発熱相談センターの場所と電話番号がすぐ確認できるようなシステムもご検討いただきたいです。新聞などの夜間休日の医療体制の欄に発熱相談センターの連絡先を入れる等も検討してもよいでしょう。1病原体のスクリーニングのために、国、都道府県の予算を削って、大量にプレハブつくりの外来を作ることには意味はないと考えます。くしゃみを主症状とする病気の流行がないかを常にチェックできる体制を作ることを検討して頂くのが得策と考えます。対策という観点からこの問題を捉えた方が、「新型インフルエンザ」の場当たり的な対応よりも遠回りなようで一番の近道なのだと思います。いえば、発熱外来においてさえ判断は非常に難しいと考えます。電話でとなった場合,軽症患者に貴重な抗ウイルス薬を使用することになると考えますが、軽症患者に乱用するのは如何なものでしょうか。抗ウイルス薬の対象者についても具体的にガイドライン上で示して頂きたいと思います。曝露者で感染の可能性のある医療者を指定医療機関に送るのは、全く非効率的です。どのような症状であれば、という部分をしっかり明示すべきです。自家用車で移動できるくらい元気なひとがどうして指定医療機関に行かねばならないのでしょう。自宅待機が妥当だと思います。感染症法が壁になっているのかもしれませんが、本末転倒な議論に陥るのではなく、本質的に誰がどのように利益を得るのか、という観点からこの問題を捉え直すべきでしょう。診断まで患者を6時間弱も待たせる、というのも現実的ではないと思います。ついての一つの案をここに提案します。外国人対応について・外国人に対する記述が一切なく、外国人に対して不親切な印象を受けます。多言語に訳して公表することも検討してください。・発熱相談センター等について、各地域で多言語対応するのは困難であり、中央で一括して多言語対応の相談センターを設置することも検討して頂きたい。(英語以外の言語について)個人情報保護について・67ページ、下の「当該者の個人情報保護には、、」の文章は意味不明です。保健所に患者の情報を提供しなくてよいのかどうか、どこまで提供すべきなのか、してはいけないのか、もう少し明快に記載してください。名簿を作成する、とありますが、これは個人情報保護上どういう扱いになるのでしょうか。ともに不明確だと理解しています。感染症法が純粋に公衆衛生的な目的に活用され、それゆえに個人情報保護よりも優先する場合があることは理解しますが、その実態は、しばしば純粋な学術的目的にそれが利用されていることもあります(例えば、結核)。その場合は患者本人の同意(インフォームド・コンセント)を必要とすると思いますが、いかがでしょう。保健所の役割について・保健所の役割を明確化してください。積極的疫学的サーベイランスを主体にするのか?発熱相談センター及び患者の振り分けのセンター(トリアージセンター?)を主体にするのか?おそらく両方を同時にするのはマンパワー的に厳しいと考えます。・すでに述べましたが、封じ込めの段階については各地域に任せるのではなく、国が主導権を取って対策をとり、そして各地域(保健所を中心)はパンデミック期に向けての対応を取るという形の方がよりスムーズに対策がとれると考えます。FETPなどの役割もより明確にすべきでしょう。医療機関に伝えておくことという文言を入れてください。治療について・「抗インフルエンザ薬のガイドライン」は、何も語っていないのと同じで、根本的な改善をお願いします。どの患者にどの薬を何ミリグラム、何日間投与するのか、曝露後に対してはどのくらい投与すべきか、時期によって変更すべきか、まったく不明瞭です。アマンタジンなど併用薬として期待されている薬についても全然言及がありません。経口摂取ができない患者に対する投与方法は?腎機能が悪い場合は?小児は?発症48時間以上たった場合は?治療をwithdrawする基準は?など臨床現場では山のような疑問がわいてくるはずです。本ガイドラインは、率直に申し上げて、全く役に立ちません。一般医療機関では備蓄しないでも、国がそのすべてをまかなうように書かれていますが、実際の現場では、本当に備蓄が不要なのか、不安を感じているという声を聞きます。具体的に、これら薬剤の、段階に応じた支給システムを示すべきと考えます。季節性インフルエンザについて・103ページ、シーズナルなインフルエンザワクチンの運用についても不明瞭です。どのフェーズで誰が接種を受けるべきなのか、いつ接種をうけるべきなのか、一回なのか2回なのか、全く分かりません。添付文書には基礎疾患があるときは接種を控えるように、ととられる文章になっていますが、本当にそれでいいのか、新型インフルエンザ流行時は基礎疾患のある患者こそシーズナルのワクチンを打つべき、という厚労省の姿勢、態度、意見も明示すべきです。防護用具の備蓄に関して・用意すべき、具体的数量の算定例を示してください。食料など・食料品についても、どのようなものをどのくらいの量備蓄すればいいのか具体的に明示すべきです。WHOの災害ガイドラインでは、備蓄しておく水の量など具体的に記載されていたと記憶しています。リスクコミュニケーションガイドライン・読点を使いすぎ、一文が長すぎるのでは?ちゃんと効果的なコミュニケーションの模範を示さなければ、ガイドラインの意義が半減すると思います。・具体的なコミュニケーションのあり方、情報公開の原則や程度、コールセンターの具体的な役割など、ガイドラインと呼ぶには、かなり内容が希薄といわざるを得ません。今後充実していくのだと想像します。以上、かなり直言させていただきましたが、パブリックコメントとは、本来そういう性質のものと存じます。的を外れていることがございましたら、ご寛容ください。|医療における第三者評価ある小説家が第三者評価を受けることにしました。小説を書く部屋があるか机はあるか万年筆は原稿用紙は適切な量おいてあるか辞書は整備されているか小説家の年間執筆時間は適切か小説家の年間執筆原稿量は適切かでも、小説は読まれなかった、、、、、ときに、中央官庁も第三者評価を受けるべきだと思います。結果を出すということ(COVID対策)COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか?二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるかTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。うそをつくことについて。うそをつくことについて。好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。