マーカーの上昇が見られ内服抗菌薬治療により、一旦解熱、局所の発赤と腫脹が改善された。両下腿痛の増悪で歩行困難となり発熱も起こしたため、蜂窩織炎の治療ができていなかった疑いがあった。結局、右下腿に膿瘍がいっぱいあったため、これが原因で発熱したとみられる。蜂窩織炎の治療後の評価を正確にすることで、診断精度を高めることができるのではないかと考え、今回このテーマを設定した。本文では、足部の蜂窩織炎に注目して述べる。蜂窩織炎は皮膚および皮下組織の急性細菌感染で、最も頻度の高い原因菌はレンサ球菌とブドウ球菌である。典型的な蜂窩織炎は片側であり、皮膚は熱感、発赤および腫脹を呈し、表皮はオレンジの皮に似た外観を呈することが多い。[1]膿性の浸出液や膿瘍腔が見られない蜂窩織炎は、血液培養などによる検出率は低く、直接的に起因菌を同定できないことが多い。[2]臨床検査値は、白血球やCPRの上昇が見られる。[3]結び蜂窩織炎の治療後の評価において、皮膚および創傷から培養を行っても、そこから感染した微生物を同定できることは稀であるので評価の適応とはならない。一致した圧痛など)の回復具合から評価するべきである。|二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か今回、胃切除後の二次性腹膜炎の患者を担当したので、治療などを調べたところ、いまだに死亡率が高いこと[1]が分かった。Evaluation)などのスコアリングシステムが有用かどうかを調べた。SHARMAらの報告[2]では、術後腹膜炎の50症例において、MPIスコアの増加と死亡率の増加に相関があり、MPI<26を生存、MPI≧27を死亡として予後予測値を設定すると、MPIのSensitivity=66.67%,Specificity=100%,Accuracy=94%であった(p<0.001)。BATRAらの報告[3]でも同様に、穿孔性封膜炎の160症例において、MPI≧26を死亡として予後予測値を設定すると,MPIのSensitivity=100%,Specificity=65.54%であった。IIスコアリングシステムについては、SHERGILLらが術後腹膜炎50症例で検討している[4]。IIスコアと死亡率には相関性があり、生存群と死亡群の平均スコアは、それぞれ8と22.4で、スコアが20以上で死亡率が高かったと、報告している。穿孔性腹膜炎でも同様の報告があり、AGARWALら[5]は100症例で検討し、生存群と死亡群の平均スコアは、それぞれ4.05と12.75で有意差(p<0.0001)があったと報告している。これらの報告は、全て前向き研究であり、システマティックレビューやメタ解析の論文は含まれていないが、総じて二次性腹膜炎の予後指標として、スコアリングシステムが有用であることを示している。IIが一番優れているとする一方で、その他のシステムも有用であると報告している。これら予後指標は、客観的な状態評価、迅速な重症患者判定を可能にし、治療成績の予後向上にも寄与すると考えられている。MPIスコアに関しては、評価項目ごとの予後へのリスク比を考察しているが、報告によって、有意な項目にバラツキがある。今後は、各種スコアの項目を比較することで、より適切なスコアリングシステムを検討する必要があると考える。|膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか膿胸とは「胸腔内に膿が貯留した状態」であり、特に発症から3ヵ月以上経過したものを慢性膿胸と呼ぶ。私が担当させて頂いた患者さんは食道癌で食道を全摘、縦隔再建術を行ったが術後からバイタルが安定せず膿胸と菌血症を発症した。膿胸の予後について興味を持ったので今回レポートのテーマとし、二つの論文を基に作成した。英国では臨床リスクスコアを作成して早期管理戦略に役立てることを目的として、以下の研究が行われた。参加した411人の患者のデータを用いて3ヵ月での死亡率、3ヵ月での外科的介入の必要性、および参加患者の無作為化から退院までの時間を調べた。結果として年齢、尿素、アルブミン、院内感染、および非膿性は予後不良を予測した。factors)が導出された。このスコアは先ほどとは異なる191人の患者を使用して検証された。結果として死亡率と入院期間は、RAPIDスコアの増加と関連していた。食事因子を含むスコアリングシステムが、膿胸患者の死亡率の評価および予後不良の予測に有用であることが示された。倉敷中央病院ではこのRAPIDスコアに加えて、病原体と膿胸の予後との関連、膿胸の臨床的特徴を特定し、細菌病因を含む予後因子を調査することを目的として研究が行われた。収集し、院内死亡の予後因子を評価した。anginosusグループ(37%)のものであり、嫌気性菌(30%)がそれに続いた。院内死亡率は11%だった。%CI、1.73〜27.40)が院内死亡の重大な危険因子であった。多微生物性膿胸の最も一般的な病因は、S.anginosusグループのメンバーと嫌気性菌の組み合わせだったが、微生物の組み合わせと予後の間に相関関係は見られなかった。生存者グループと非生存者グループの間で治療に有意差は認められなかったが、手術を受けたすべての患者は生存した。結論として病因が多細菌性であることとRAPIDスコアは予後増悪因子と関連していたといえる。BSLレポート下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるか今回の実習では発熱、排尿障害(尿閉)を主訴に入院された症例を担当した。髄液検査の結果、細胞数の上昇・糖の低下なくウイルス性髄膜炎が疑われている症例だ。仙髄病変の波及による髄液異常が疑われている。今回の症例では下肢麻痺を伴わない排尿障害が見られていたため、下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどの程度あるかというテーマを設定した。膀胱直腸障害を来す脊髄病変には、円錐上部症候群,脊髄円錐症候群,馬尾症候群があり,その原因の一つは脊髄腫瘍がある。今回はそのうち脊髄鞘腫が原因となった円錐症候群の症状を調べた報告を紹介する。症状は下肢運動障害や感覚障害に加えて、膀胱直腸障害を含めた多彩な障害が見られる。Th12〜L1/2高位の脊髄円錐群(29例)とL1/2高位以下の馬尾神経群(12例)に分けて評価した。脊髄円錐群では6例(21%)で下肢筋力低下を伴う歩行困難を訴え、馬尾神経群では歩行困難の自覚症状はなかった。機能評価では、脊髄円錐群では29例中11例(38%)において有意な下肢筋力低下による歩行障害を認め、馬尾神経群では12例中1例(8%)で下肢筋力低下による歩行障害を認めた。排尿障害は脊髄円錐群では29例中10例(34%)において認められ、馬尾神経群では12例中2例(16%)で認められた。胸腰椎移行部では,脊髄円錐および馬尾神経が混在するため,脊椎高位に限局した症状を呈することはまれである。S4髄節に存在し,脊椎高位としてはL1高位に限局している。馬尾神経はL2あるいはL3以下の神経根の集合体として構成される。このような解剖学的特徴のため,腫瘍の局在あるいは伸展に伴って影響を受ける髄節レベルあるいは神経根が異なるため,症状が大きく異なるものと推測される。今回細かな数字は見つけることができなかったが、特に馬尾神経群では歩行障害を認めないが排尿障害を認めたデータがあることから、腫瘍の局在によりは下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害ある程度存在すると思われる。|TEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何かBSL感染症内科レポートTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か[序論]私の担当患者はTEVAR後にAEFを起こされた方であったが、実際その頻度はどれくらいなのか。どのような機序で起こるのか感染は関わるのか、また起因菌があるならばどのようなものがあるのかという事が気になり調べてみた。mechanisms“によると、268人のTEVAR後の患者のうち1-16ヶ月以内にAEFを起こしたのは5人(1.9%)であった。reviewでは33件のTEVAR後のAEF症例のうち6件が感染症によるものであった。[i]最後に起因菌についてこの6件の症例についての論文を調べてみたところ、MRSAやレンサ球菌群そしてグラム陰性菌であるシュードモナスやクレブシエラなどの毒性の強い病原体が挙げられており、これらは体内のステントグラフトに感染する菌であった。[v][結論]TEVARを契機として起こるAEFは比較的rareではある。それが感染を原因として起こったものであったならばステントグラフト感染が疑われ、毒性の強い病原体が血管内に存在している可能性が示唆される。|誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。ガイドライン2016」では原因菌によらず7日間の治療を推奨しており、日本の「成人肺炎診療ガイドライン」でも1週間以内の治療を目安に、臨床状況や原因微生物などから判断することを推奨している。抗菌薬の投与期間を1週間以上に延長した場合に起こりうる事象について疑問に思ったため、調査を行なった。〈本論〉Jeanらの報告では、抗菌薬の投与期間をそれぞれ8日間と15日間に設定した患者群の間における際について言及されている。研究手法はフランスの51のICU施設での前向きランダム二重盲検臨床試験である。(VAP)と診断され、適切な抗菌薬のエンピリック治療を実施された401人の患者を対象としている。これらの患者を8日間の治療を受ける197人(A群)と15日間の治療を受ける204人(B群)にランダムに分類し、最初の気管支鏡検査から28日間と60日目に記録を行なった。9.1%)では有意な差は認められなかった。その他にも、機械的換気のない日数、臓器不全のない日数、ICU滞在期間、60日目の死亡率に差異はなかった。投与を延長することにより再感染率を下げられる可能性はあるが、代償として多剤耐性菌の出現リスクが上がる。院内での多剤耐性菌の出現率を下げるためには使用する抗菌薬の種類や投与期間を減らす必要がある。今回参考にした論文では8日間の投与であったが、投与期間を短縮しても再感染率の上昇以外に有意な差は認められず、多剤耐性菌の出現リスクの観点からガイドラインの推奨は妥当であるといえる。index:20の重症熱傷を負い救急搬送された患者で、初期対応としてスルバクタム/アンピシリンを投与されていた。熱傷患者において予防的に抗菌薬を投与することが感染予防に有効であるか疑問に思い、本テーマについて調べることにした。熱傷は皮膚の保護バリア機能を損ない、全身性に免疫が抑制され、感染の素因となる。レンサ球菌とブドウ球菌が熱傷患者の感染の主な原因であり、緑膿菌の感染は熱傷患者の管理において問題となる。LAらによって行われている。この研究には36件のランダム化比較試験(対象者2117名)が選ばれており、内26件が局所投与、7件が全身投与(4件が周術期、3件入院中および標準的治療中の投与)、2件が難吸収性抗菌薬の投与、1件が気道を介した局所投与であった。=0%)入院期間が延長することと関連していた。外科的処置の行われない患者に対する抗菌薬の全身投与では(3件の試験、対象119名)熱傷創感染予防のエビデンスとなるデータは得られなかった。