今回担当した患者は1年以上にわたりMRSAが検出されており、抗MRSA薬を使い続けるとさらなる耐性菌を生み出してしまうのではないかと考え、それを防ぐために耐性化するリスクが有意にあがるのはどのくらいの期間なのかを調べることにした。はじめに、主要な抗MRSA薬とはMRSA感染症の治療ガイドライン2017に抗MRSA薬として記載されているもののうち、推奨度Aのもの(バンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシン)とする。各薬剤の特徴は以下である。【バンコマイシン】グリコペプチド系の標準的な抗MRSA薬であり、基本は細胞壁合成の阻害であるが、RNAや細胞膜の合成阻害も行い、複数のステップに作用することが耐性の出現しにくさに関与していると考えられている。MIC値>4μg/mLでVISA、MIC値>16μg/mLでVRSAと定義されるが、両者の耐性獲得のメカニズムは異なり、VISAは細胞壁合成や代謝経路の変化によって細胞壁が著名に厚くなり耐性を獲得するのに対し、VRSAはVREからvanAを獲得して耐性化する。【リネゾリド】オキサゾリジノン系の抗菌薬であり、有機物の合成による抗菌薬であるために交差耐性は生じにくいと考えられているが、比較的新しい抗菌薬ながらすでにMRSAやVREに耐性の報告が出ている。耐性を報告する多くの例では異物の存在下で長期間使用した症例である。【ダプトマイシン】リボペプチド系抗菌薬であり複数の作用部位・メカニズムをもつと考えられている。これらの作用機序は他の抗菌薬になかったものであり、種々の耐性菌に対して殺菌的に働くとともに、耐性化する確率が非常に低いとされる。長期間の使用により耐性化したMRSAの報告がある。バンコマイシンの耐性化に対する臨床的な論文データは少なく、期間とともに示しているデータは見つからなかった。リネゾリドの耐性化報告例では投与開始1ヶ月後に耐性化が報告されている。ダプトマイシンの耐性化報告例では2年間にわたりダプトマイシンの投与(28週間)を受けており、長期にわたる経過が耐性獲得の危険因子であったと考えられている。以上より抗MRSA薬は基本的に耐性化のリスクは低いがリネゾリドの投与では比較的早期に耐性化が出現しているためリネゾリドの乱用、1ヶ月以上の長期使用は避けるべきであると結論づけるが、抗MRSA薬の長期利用の臨床データをあまり見つける事が出来なかったため有意にリスクが上がる期間は不明であり、より多くの研究が必要であると感じた。ペースメーカーを含む植え込み型デバイスの増加に伴ってペースメーカーの感染が急激に増加している。担当患者においてもペースメーカー感染を契機とした感染性心内膜炎が大きな問題となっている。そこで、文献検索を通じて、ペースメーカー感染後、起因菌がグラム陽性菌か陰性菌かによって予後が異なるか検討した。以外のグラム陽性菌に感染した患者は24人いたが、一人も死亡例は無かった。aureusに感染した患者は9%が死亡した。Mesutらの、11の病院における144人のペースメーカー感染の患者のデータを分析した報告によると、グラム陽性菌に感染した54人の内、8%となる4人が死亡した。死亡した患者の起因菌の内訳は、MSSAが二例、MRSAが二例である。グラム陰性桿菌の感染をきたした8人の内では、2人が死亡している。きたしていることが多く、その他の菌による菌血症は、心内膜炎を疑う所見がなければデバイス感染を疑う必要はないとされていた。きたしていることが多く、生命予後も他の菌に比べると良くないことが分かった。その他のグラム陽性菌に関しては生命予後は良い。私の担当患者は胸部正中切開後に血液培養検査でMSSAが検出され胸骨骨髄炎を合併するSSIと診断された。患者はセファゾリンを投与されていたが、ペニシリン感受性があることから数日前よりビクシリン(アンピシリンナトリウム・クロキサシリンナトリウム水和物)投与に変更された。私は抗菌薬を変更する必要性について疑問に思ったため上記のテーマを設定した。ビクシリンとセファゾリンの治療効果を比較した文献を見つけられなかったため、本レポートでは他のペニシリン系抗菌薬とセファゾリンとの治療効果を比較した論文を元に考察を行う。半合成ペニシリン系抗菌薬とセファゾリンとで骨髄炎の治療効果を比較した論文は見つけられなかったが、菌血症治療に関するナフシリン、オキサシリンとの比較文献では治療効果に有意差は認められなかった。0.47-1.77)であり、セファゾリンによるMSSA菌血症の治療は、クロキサシリンによる治療と有意差はなかった。アナフィラキシーや血液毒性の発生率に有意差はなかったが、腎障害や肝障害の発生率はセファゾリン投与群のほうが低く、有害作用による治療の中断が少ないと報告されている。結論セファゾリンとペニシリン系薬剤との間で治療効果に有意差は示されておらず、有害事象の発生率の観点からも抗菌薬をビクシリンに変更するエビデンスは乏しいと思われるが、実際に治療効果を比較した論文は無く、今後検討が必要である。(Ritter病)は黄色ブドウ球菌の産生する表皮剥奪性毒素(ET)が新生児の血中に流入し、全身の皮膚が熱傷様に剥離するまれな疾患である。発症する新生児と発症しない新生児に分かれるのだろうか。新生児への黄色ブドウ球菌の感染経路、発症の起序とに分けて以下に考察する。Sらは、膣内のS.aureusのコロニーによる出産時の児への垂直感染よりも、出産後の母体と新生児との触れ合いによる水平感染の頻度の方が圧倒的に高いと報告している。新生児がMRSAのコロニーを有することは一般的であるが、その中でもUSA300、SCCmecIIV、PVL-positiveMRSAなど一部のMRSAの種類のコロニーの頻度は低かったため、新生児のブドウ球菌関連の疾患発症の際は全ての種類のMRSAに対してではなく、それら一部の種類に対して対策していくことが重要であるとしている。リスクは低いと考えられる。)が新生児に発症したものを指すが、SSSSの発症数のうちおよそ80%は新生児が占めている。その理由としてETは腎臓にて排泄される毒素であり、新生児はまだ腎機能が完璧でないことや、免疫機能が未発達であることがあげられる。そのことは成人においても同様に、年齢や性別関係なく腎不全患者や免疫不全患者にSSSS発症のリスクが高いことからも裏付けられる。未熟児はよりそれらの機能が未発達であることや、産後NICUに入り母児接触はない一方で医療従事者からの感染により発症する危険性も考えられ、十分に注意が必要と考えられる。|「MRSA肺炎に対してバンコマイシンを投与した場合とリネゾリドを投与した場合でどれくらい生命予後に差があるか。「MRSA肺炎に対してバンコマイシンを投与した場合とリネゾリドを投与した場合でどれくらい生命予後に差があるか。MRSA感染症の治療ガイドラインによるとMRSA肺炎の治療には、第一選択薬としてリネゾリド(LZD)(推奨レベルA-I)もしくはバンコマイシン(VCM)(推奨レベルA-I)、テイコプラニン(TEIC)(推奨レベルA-II)を選択するとされている[1]が、リネゾリドとバンコマイシンでどれくらい生命予後に差があるかということを考えるにあたり、両者の臨床効果を比較した。1.90-3.92)となっており、30日死亡率、60日死亡率、90日死亡率に関してリネゾリド群に比べてバンコマイシン群は死亡率が有意に高かった。Takadaらによると、65歳以上でMRSA肺炎の確定診断で入院し、2010/11/1から2015/5/31の間にリネゾリドによる治療を行った群(n=11)とバンコマイシンによる治療を行った群(n=17)を30日死亡率で比較したところ、0%:41%(P=0.02)であり、リネゾリド群に比べてバンコマイシン群は30日死亡率が有意に高かった。[3]<結論>MRSA肺炎ではリネゾリドに比べてバンコマイシンによる治療後の死亡率が有意に高かったと結論づけられる。今回論文検討できたのは高齢の院内MRSA肺炎のみであり、比較的若年のMRSA肺炎患者や市中型MRSA肺炎についてこの結論を当てはめるのは妥当でないと考える。今回受け持った患者さんはMRSA肺炎に対してバンコマイシンの投与を行っているが、なぜリネゾリドの投与ではなくバンコマイシンの投与としているのかについては分からなかった。グラム陰性桿菌が検出された院内肺炎疑いの患者に対し、初期治療としてピペラシリン/タゾバクタム(P/T)が投与されているのを見て、その代替薬となり得るセフェピム(1)を投与する場合と生命予後に差は出るのか疑問に思った。Aらによると、好中球減少症の100症例におけるランダム化比較試験ではグラム陽性菌感染はセフェピムよりもピペラシリン/タゾバクタムでより高い反応を示した。Beardsleyらによると、2004年7月から12月の間に院内肺炎に罹患し、細菌性病原体の陽性培養所見を持った111人の患者における分析ではピペラシリン/タゾバクタムおよびセフェピムに対するグラム陰性菌の感受性は、それぞれ80%および81%であった。分析においてESBL産生大腸菌および肺炎桿菌はピペラシリン-タゾバクタムよりも16倍セフェピムに対して感受性が高かった。「我が国における、ヒトに感染するノカルジア属の種別の頻度は?その治療は?」[序論]我が国におけるノカルジア症の種別の頻度と、種によってその治療に違いがあるかについて考察する。[本論]1992年から2001年にかけて、日本で303例のノカルジア症が診断され、対応する病因が単離され、特定された。beijingensisであることが示された。ノカルジア症の治療としては、サルファ薬が第一選択薬である。SMXとTMPの併用療法は、サルファ薬単独療法と同等、それ以上の効果があるが、血液学的毒性のリスクを増すこととなる。他の経口薬治療での臨床経験は限られている。novaでは避けなければならない。アミカシンはN.transvalensisを除き、効果が最もよく確立された注射薬である。otitidiscaviarumには効果的ではない。otitidiscaviarum、N.pseudobrasiliensisには効果的でない。farcinicaである。治療薬としては、経口薬のSMX-TMP、アモキシリン、注射薬のアミカシン、セフトリアキソン、イミペネムが挙げられ、原因菌に注意して治療を行う必要がある。|2019/05/18「ホワイトライオンも追え!」を追え!(書評)献本御礼。Medicinaにだす書評を許可をいただきこちらにも転載。「ホワイトライオンも追え!」を追え!私は変わった主訴の患者さんが大好きだ。考えてしまうからである。「なんでこの患者さんはこういう訴えをするんだろうか」と。「いわゆる」不定愁訴の患者のことではない。「いわゆる」不定愁訴を持つ患者のはむしろ定型的だ。「変わった主訴」を持たない。判で押したように似通った主訴で受診される。「お腹の中を寄生虫が這い回っている」とか「風俗にいったあとで体調が悪い」とか「ワクチンを打ったあとで体のあちこちが痛い」とか。「あれ?」と思う主訴はやはり個性的だ。「最近、顔の表情が険しくなった」(<ーバセドウ病でした)、「頭の中が急に真っ白になった」(<ー脳出血でした。CTとったら本当に白かった)、「俺はものすごく頭が良い超エリートのハーヴァードの研究者なのに最近忘れっぽくなった」(<ー最初は単に変わっている嫌味なアメリカ人と思ったら、西ナイルウイルス脳炎だった。ま、性格は変わっていたと思うが)、などなど。「なぜ、そんな主訴なの?」とはてなマークがつく主訴。なんとか原因を突き止めたい。患者の訴えの原因を突き止めるのは、誤解を恐れずに申し上げるならば大きな快感である。診断が患者の快癒を導けばなおさら嬉しい。珍しい病気ばかりを狙って斜め上のワークアップを繰り返すのは、珍しい病気ばかりを連呼する症例検討会みたいで、今ひとつな姿勢だと思う。いつもはコモンな病気を念頭に置いて診療する。コモンな病気のことしか考えないのもバランスが悪い。「個性的な患者」が出現したとき、うまく対応できなくなる。コモンな病気への対応。シマウマのことも頭のどこかに置いている。右にも行けるが、左にも行ける。前にも進めるし後ろにも引ける。武道の達人というか、医療におけるアンドレス・イニエスタというか、まあどのくらいたとえ話が伝わるかはよくわからないけれど、そのような「重心がどこかにのめり込んで自由が効かない状態」を回避したい。本書はホワイトライオンを追え、という本ではない。ホワイトライオン「も」追え、という本だ。白いライオンが現れたときに、頭真っ白になって思考停止に陥らないように。なんでもそうだが事前の準備は大事なのだ。事前のメンタル・トレーニングとして本書はすべての外来診療医が読んでおくべき「重心のバランスをとる」本だ。それにしても、知らない病態や知らない病名はたくさんあるものですね。いろんな臍がある(本文参照ください)。あと、どうでもいいですが、爪が黄色くなったときの鑑別診断が「黄色爪症候群」なのは、どうなの?しかも、対立仮説はない。そこ、どうなの?テレビに向かって「あんた、なにやってんの?」と、しゃべりつづける主婦よろしく、みなさんも本書を読みながら、「そこ、どうなの?」とツッコんでみてください。|2019/05/16在院日数を減らすには(臨床医編)アメリカの病院では「在院日数を減らす」ことにすべてのセクションが血眼になる。良し悪しはあるが、ぼくもこの国にいる間にいかに患者の入院期間を短縮できるか、指導医に教えてもらったり、自分で工夫したりしてきた。DPCを採用している病院では患者の在院日数は診療報酬にもろにリンクしている。病院とは儲ければよいというものではない。赤字体質の病院はよくない。必要な投資ができず、結局医療の質も低下するからである。ボロ儲けする必要はないが、健全な経営がなされていることは質の高い医療においてとても重要である。在院日数がやたらに長いということは、入院を必要とする患者が新たに入院する余地が奪われることも意味している。患者にとっても大きなマイナスだ。病院経営サイドはDPCを採用すると在院日数を減らそうと頑張る。現場には「在院日数を減らせ」というスローガン、メッセージは流れるものの、具体的にどうすればよいのかは伝わってこない。多くの場合、経営陣自身も方法論を持っていない(よって、掛け声だけになる)からだ。診療医の方にも在院日数を減らすインセンティブが希薄である。実は入院期間が短いほうが患者の予後やQOLはよい、という事実を感得していないからだ。ま、なんでも極端なのはよくなくて、中途半端な治療で患者を追い出すようなやり方はよくないけれど(これにより、アメリカでは患者の再入院問題が起きている)。さ、前置きはこのくらいにして、在院日数減らす方法である。結局は王道なのである。診断が間違っていれば、治療をしくじる。治療をしくじれば在院日数は伸びる。いうわけで、丁寧に病歴を聴取し、診察し、正しい診察を目指し、治療効果がより明確な(いわゆるエビデンスに基づく)、オーセンティックな医療を行うのが、在院日数を減らす最良の方法だ。2.入院日に退院サマリーを書く。これもよくいうことだ。本当に書く必要はない。入院してから退院するまでのイメージを持つことが大事なのだ。すれば検査も治療も先手、先手を打てる。そこには正しい「予測」がある。検査をオーダーし、結果が返ってきてから「さ、どうしよ」ではなく、検査をオーダーしたときにすでに結果を予測しておくのである。ようするにこれは1と同じ、医療の「地」の力となる。診断力とか治療の質は一朝一夕には上がらないが、「退院までのイメージ」づくりは今日からやったほうがよい。急には上手にできないけれど、やらない人とやっている人では雲泥の差が生じる。3.合併症を予防する。ある合併症は感染だが、その他血栓やせん妄など医療行為そのものが病気を作ることは多い。予防のためにはやはり「予測」が必要だ。そのためには4.引き算の医療が大事だ。