そこで捕まったら計画していた3億円強盗もみんなパーですし。この、普通ないよね、しないよね、というのが妥当性の検証的考え方です。妥当性の検証は、「普通に考える」訓練でもあります。普通に考えられないと臨床判断を誤ってしまうのです。東海での講演はキャンセルになりましたが、夕刻コンサルトが続出したので、けがの功名だったかもしれません。本日は夕刻より武庫川女子大で薬剤師さん相手に講演会です。ホストの森山賢治教授は島根医大11期卒で、私が学生時代にお世話になった第一解剖学教室のご出身です。学生時代はCELLの輪読会をごいっしょさせていただいたり、いろいろお世話になりました。この講演会で薬剤師さんに伝えたいことは、簡単には以下のようなものです。・抗菌薬の選択は菌=抗菌薬という1対1対応で考えられやすいが、実はそうではない。アレルギー歴、今の症状、そして診療のゴールなど、さまざまな要素が複雑に絡み合って初めて抗菌薬が決定される。モニター上の培養結果と感受性試験の結果だけで抗菌薬を選んではいけない。ベッドサイドが重要である。・TDMも患者のコンテクストが大事。バンコマイシンの血中濃度も絶対的な正解はなく、あくまでも患者の状態がそれを規定する。そのままにすることが多いのはそのためだ。・米国では回診で薬剤師さんと一緒に患者をみる(こともある)。日本でも医師と薬剤師はもっと密なコミュニケーションを取らねばならない。・日本は歴史的に感染症先進国だった。北里、志賀など偉人も多い。佐八郎が開発しており、これはフレミングのペニシリン発見よりも何十年も早い。ちなみに秦の出身地も島根県(えっへん)。・そのペニシリン発見後、臨床医学は劇的な、あまりに劇的な変貌を遂げる。「死の」病であった心内膜炎などの重症感染症が死なない病気になったのだ。ペニシリン以前の米国の医学生の手記では、自らが心内膜炎であると悟った彼が「私の余命はあと数ヶ月」とつぶやいた、と伝えている。1990年代のHAARTのようなインパクトか。・当時ペニシリンはとても高価な薬で、貴重な「切り札」だった。・幸か不幸か、日本では国民皆保険制度となり、ペニシリンは庶民でも使える抗菌薬に。感染症はあらかた治療されるようになる。出来高制なので医者はどんどん抗菌薬の適応を広げていく。製薬メーカーもそれに乗っかっていく。振られた」など、なんでもかんでもペニシリンを乱用するようになる。・おおかたの感染症は不勉強な医師で対応できるようになり、1950−1960年代には、「感染症はもう終わった」といわれるようになる。臨床・研究両面で日本が遅れ出す時代である。・が、その頃出てきたのが耐性菌。ペニシリン耐性の痳菌、ペニシリン耐性肺炎球菌が問題になり、MRSA、VRE、VRSA、MDRPなど百花繚乱の状態になる。・米国では1960年代に米国感染症学会(IDSA)ができ、専門医養成の後期研修が行われるようになった。現在数千人の専門医が活躍している。日本で感染症の研修システムができたのは、なんと2007年まで待たねばならなかった。この遅れは甚大である。・病院で感染症の専門家がおらず、各科の医師は「適当に」「なんとなく」抗菌薬を乱用する習慣が続き、日本の病院は耐性菌だらけである。患者の感染症も適切に治療されていない。この状態をひっくり返すことが急務になっている。・カルバペネムは切り札ではない。考えるとMRSA感染症やレジオネラを見逃すことになる。・患者の正当な評価は大事。熱、CRP、白血球だけを見ていると失敗する。CRP医者にはご用心。・血液培養とグラム染色の上手な併用を。培養結果を治療すると「ばい菌を治療する」医者になってしまう。無症候性細菌尿は原則治療不要。MRSAの大多数は実はMRSA肺炎ではない。・抗菌薬はPKPDが大事。ペニシリンなどのβラクタム薬は大量頻回投与が基本。来月でるゾシンは最大4.5g4回投与だが、その成分のピペラシリンの最大投与量は4g。して????添付文書が間違っているからです。・MICが低い抗菌薬が正しいとは限りません。MICの縦読みにご用心。・抗菌薬は止めるタイミングも大事。CRPをあてにして抗菌薬をだらだら続けたり、逆に継続が必要なのに止めてしまってはダメ。短期の使用が正しい、という言葉が一人歩きをしているが、抗菌薬の長期投与が必要になるケースも多い。キーワードで過度の一般化をする、「ワイドショー」的診療は御法度。・人生と同じで抗菌薬の使い方の上手下手が如実に表れるのが、「熱が下がらないとき」の対応。最悪なのが、「明日から別の抗菌薬」「3日たっても熱が下がらないのでさらに別の抗菌薬」「やっぱりCRPが下がらないので明日からさらに別の抗菌薬」と抗菌薬の「一人サイクリング療法」を行うこと。・抗菌薬が効かない、と思ったら、次にやるべきは「なぜじゃ?」と篤姫のように問いただし、考えること(ファンです)。頭痛に頭痛薬は下の下策です。講演会で紹介する、感染症の教科書です。他にもあるかもしれませんが。・お奨めは、ハリソン。ここの感染症の項は本当に勉強になる。・マンデルは非専門家にはあまり必要ない。・青木眞先生の「マニュアル」は、無人島に一冊だけ持って行け、と言われたら選ぶ一冊(もっとも無人島では役に立たんが、、、)・最近でた、サークル図は傑作!・私の本は、もちろん買って読んでね(せこい!)。ManU対ビジャレアルようやく欧州シーズンも開幕です。リーグ戦はずっと見逃していましたが、チャンピオンズリーグ開幕戦はがんばって見ました。最近睡眠時間が短い生活が定着したので、早起きもつらくなくなっています。結果は0−0で、ユナイテッドにとっては損な結果ととられやすそうですが、まあ初戦はそういうものでしょうか。ユナイテッドの槍のような縦パス主体の攻撃と、ビジャレアルの横パス主体の組み立てのコントラストが美しく、面白い試合でした。サッカーは点が入らなくても面白い(こともある)という代表例でしょう。イエローサブマリンのビジャレアルは、日本代表が模倣しやすいモデルなのでとても参考になると思います。ManUのまねは無理でしょうね。いつの日か、日本人でもManUでプレーしてくれる人がでてくるとうれしいですが、、、当分は無理でしょうか。エバンス、ナニの若手は前半活躍していましたが、後半息切れしました。エブラががんばっていい動きをしていました。ガリー・ネビルはまだ本調子ではなく、ちょっと腹回りもでかすぎて窮屈そうでした。体を絞る必要がありそうです。パク・チソンも復帰直後でしたがいい動き、後半はばてましたが。Cロナウド、、、、すごすぎる、、、、あれで手術あけとは、、、この辺がぱっと見た感じの感想でした。ビジャレアルはあまり見ておらず、「リケルメいなくなったんだよな」「ピレスがいたんだ」と全くの無知ぶりでした。WOWOWとっていませんし。9番のFW(名前が出てこない)の動きが印象的でした。|2008/09/17適当に料理しながらやっかいな会議や症例でほとほと疲れてしまった一日の終わりに。悪くはないですが、それ以上に感想が出てきません。今日は夕食にマヨネーズオムレツという娘のリクエストに応えてみました。意外においしかったです。|2008/09/15料理しながらものすごく久しぶりにお休み。いうことで、ファミリーの残務整理に追われてそれはそれで忙しい一日でした。2006というアルゼンチンの赤ワイン。カベルネですが、悪くない、どころか実にいいです。コストパフォーマンス的にいうと絶品でした。明日は月一回の亀田行脚です。休みのない日々が続きますが、涼しくなったことですしがんばりましょう。北京オリンピックの水泳で8冠を獲得したマイケル・フェルプス選手がこう言っていたそうです。「8冠は無理だという人もいたけれど、逆にそれが自分の想像力に火をつけてくれた。想像力の勝利だと思う」この言葉に、強い共感を覚えました。歴史に残る偉大なスイマーを捕まえて「共感」なんて不遜もいいところですが、大きく頷かされたのです。フェルプス選手に「8冠は無理」と言った人には想像力の限界があったのだと思います。それは、現在の枠組みにおける常識的なアドバイスだったのでしょうが、現在の枠組みにおけるアドバイスは将来における新しい価値を何も生まないのでしょう。「世の中のことを俺はよく知っている」としたり顔の人たちから「アドバイス」を受けることがあります。いうアドバイスが的を得ていたり、役に立った、という記憶がほとんどありません。数年前、私はある厚生官僚に「日本は医療者の数が少なすぎる。医者の数ももっと増やすべきだ」と主張したことがあります。したら彼は次のようなことを言いました。「岩田、お前は世の中の仕組みが全く分かっていない。今の日本で医療費を増やしたり医者の数を増やすことは絶対に無理だ。これが、彼の「想像力の限界」でした。この助言が妥当だったかどうかは、もちろん皆さんご存じの通りです。個人的な話で恐縮ですが、島根医大を受験しようとしていたとき、ある学校の先生からより偏差値の高い、よりネームバリューのある大学を受験するよう薦められました。私は思うところあって島根医大に固執したのですが、そのときその先生はいいました。「岩田、お前は世の中のことが分かっていないからそういうことをいうんだ。そこがお前には分かっていない。将来後悔しても知らないぞ」。(?)、島根医大を卒業して、そのことで1秒たりとも困ったことも後悔したこともはありません。それどころか、大学時代に出会った友人や恩師の存在が、自分の中では医師として一番大事な「コア」の部分を作っていると感じています。少なくとも、彼らの存在がなければ今の私はないし、鼻持ちならないダメな医者になっていた可能性が高いような気がします(今でも十分ダメ医者だ、という突っ込みアリ)。医局に入らず沖縄に研修に行ったときも「医局に入らず医者なんかやっていけるわけないだろ。一生後悔するぞ」と脅かされましたし(当時はそういう時代でした)、アメリカに臨床研修に行くときも、「アメリカ帰りは日本では活躍できない」と大反対されました(当時はそういう時代でした)。日本で感染症の後期研修システムを作るときも「今の日本で感染症のプロを育てるのは無理」と言われました。限界」がもたらした「今の枠内」でのアドバイスで、全て的外れでした。彼らは「世の中」を熟知していると主張しましたし、事実そうなのかもしれませんが、それは「現在における世の中」の枠組みの中でのアドバイスであって、未来のそれを規定していません。現在の常識をがっちり理解してしまうと将来の可能性を見通すことができなくなってしまうようです。これが、「想像力の限界」なんだと思います。現在の想像力の枠内で生きていくと、マイケル・フェルプスや短距離走のボルト選手みたいな人は絶対に生まれてこないのでしょう。私も、学生さんや研修医を指導するようになって、苦手な進路相談を受けたりします。中には、「そりゃ、無理やろ」と思うような遠大な理想を夢見る人もいて、「よしとけ」と言いたくなることもあります。それは私の想像力の限界がもたらす余計なお世話な可能性が高いです。チャレンジする者の足を引っ張るのは、教育者として御法度な態度だと感じます。「世の中のことは俺の方が分かっている」と鼻息荒く、したり顔で訓話をたれるタイプの教育者の話は、話半分で聞いておくのが妥当かもしれません。それは未来の成長を妨げてしまうリスクを伴っています。「明日の日本のことはよく分からない。何が正しいのか、特に未来の正しいことは全く分からない。それでもあえてアドバイスするしたら、これかな」とおずおずと、謙虚に助言してくれる先輩の言うことの方が信頼できるかもしれません。これも、健全なlimitationのひとつなのでしょうか。教師は教育のプロである。プロは結果で評価される。努力が評価されるのはアマチュアだ。私たちなりにがんばっていますという学校は多いが、それでは話にならない。うーん、陰山先生、私の回診を覗いてたんじゃないか?いや、これくらい誰でも思いつく常套句ということですか。これだけでは、寂しいかもしれないので、もう一つ好きな言葉を。努力した者が全て報われるとは限らん。結果を出すということ(COVID対策)COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか?二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるかTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。うそをつくことについて。うそをつくことについて。好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。