某県某知事が「サイン、コサインを女の子に教えてなんになる」といった発言をしたのが話題になっている。「口が滑った」のだそうだが、もちろん本気でいつもそう思っているから「口がすべる」のである。彼を個人的に糾弾する気はない。themにすぎないのだから。問題は彼個人ではなく、その世代男性のエートスにある。「女の子」はおいておいて、「サイン、コサインを教えてなんになる」と思っている人は多いのではないか。男性のみならず、女性の中にも。苦手ではなかったけど好きでもなかったし、役に立つとも思ってなかった。医学部に入るとほとんど数学は必要なくなるし、計算は「コンピューターにおまかせ」でやってやれないことはない。サイン、コサインなどシランでもええやん、と思っていた。思っていた、と過去形で書くのは今はそうではないと思っているからだ。何年か前から感染症の数理モデルととっくみあう機会があったが、「まあ、難しくてよくわからんな。あれは専門家にお任せ」と思っていた。教科書を買って何度か開いてみたけどチンプンカンプンだった。ところが、数年前に数学者の森田真生さんのお話を聞く機会があり、また郡司ペギオ幸夫先生の本を読んだりお話を聞く機会があり、「これはこの世界に飛び込むとむっちゃ楽しそうだぞ」と思うようになった。森田さんに教わった岡潔の「数学は情緒」であるというアイデアにかなり魂を揺り動かされた。「飛び込むと大変なことになりそうだ」という恐れもあってダイブはできなかったけれども。去年からエボラやデングの数理モデルをお手伝いするようになり、今年からまじめに勉強することにした。ところが、高校出てから数学やってないのでぜんぶおさらいしなければならない。感染症数理モデルの教科書を読んでもよく理解できないので、数理モデルそのものの教科書を開く。それでもピンと来ないので、基礎となる微分方程式の教科書を読む。来ないので微分積分を復習する。ここで三角関数(サイン、コサイン)がでてくる。行列も勉強せねばならない。いうわけで、かなりドボ漬けになった。ここまでやると、これまでフワフワと使っていた統計解析の諸式も少し見え方が変わってくる。使いこなしていた(つもりになっていた)ベイズの定理の見え方も変わってくる。数字のクオリアもより明確に見えてくる。数字にはクオリアがあり、医学生が臨床医になる際にまっさきに感得すべきはこの数字のクオリアである。数学を勉強するとさらに異なる、深みのある、色彩豊かな数字の姿が見えてくる。ラジオスペイン語講座応用編では小川洋子の「博士の愛した数式」を朗読している。スペイン語には「ヒトヨヒトヨニヒトミゴロ」のような平方根の暗記法はないのだそうだ。日本における数学学習は「情緒」なのだと改めて思う。高校時代は授業もまともに出ずにすぐに図書館に逃げるような生活をしていたと思っていたが、不思議なことに数学を学び直すと、20年以上前の勉強の記憶が蘇ってくる。あれをサラから勉強するのはおそらくかなり大変なはずだが、高校時代にやった記憶を呼び戻すだけならわりと容易である。高校時代に数学と取っ組み合うのは、よいことなのだ。多くの人がそのような再会の機会を持つとは限らない。それは詩に親しんだり野花の名前を覚えるのも同じことだ。大人になって詩を読むことなく生涯を終える人は少なくないはずだ。ぼくは今になって子供時代にやった(やらされた)玄関掃除や靴磨きや炊事のまね事や畑仕事を「やっていてよかった」と感じられるようになっているが、それはたんなる「まぐれ」の可能性も高い。そのような邂逅なしで人生終わらす可能性も高かったのだ。そのような再会があった時のよろこびはまた格別である。高校時代にはとても理解できないであろうこの理路は「とにかくやっておけ」という言い方でしか説得できないのだけれども。要するに快楽は大事なのであり、数学を学ぶとはこの「快感を得る」体験そのものなのだと思う。数学者の多くは数学を教えたり取っ組み合っているとき、実に恍惚とした表情をしているし。惜しむらくは、高校時代に数学を「手段」ではなく「目的」として学ぶ姿勢を持っておけばさらによかったであろうということだ。ぼくが高校生の頃は「受験戦争」の時代で、全ての勉強は受験の道具であった。これが多くの高校生に「学問は手段である」との観念を植え付けさせ、よって「利得が得られない学問は無意味」という先の知事的な観念をもたらした。今、文科省とそのブレイン(ノータリンなのにブレインとはこれいかに)が文系の学部を減らそうと意図しているのも、全く同じ観念だ。岡潔の残した書物は教育に関する言葉が多い。手段ではなく、目的としての学問に向かう姿勢、情緒としてのその姿勢を説いている。多くの教育関係者は読むべきだし、とりわけ学問をどんどん「やすい」ものに劣化させている文科省の人たちは一度は岡潔の言葉を肝に銘じるべきである。「よく人から数学をやって何になるのかと聞かれるが、私は春の野に咲くスミレはただスミレらしく咲いているだけでいいと思っている。咲くのがどんなによいことであろうとなかろうと、それはスミレのあずかり知らないことだ。「発見の鋭い喜び」より。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。臨床的に言われており、その他、傾眠から昏睡と様々なレベルの意識障害は75%以上、痙攣発作は20~40%の患者で認められる。)が認められ、髄膜炎菌血症では体幹と下肢を中心に皮疹、点状出血が見られる(1)などと様々な身体所見を呈する。accentuationも特異度が高い診察であると幾多の報告がなされてきた(2)。頭蓋の皮膚からのバリア機構が破綻することが原因で細菌性髄膜炎が合併することが知られている。1986年から2001年の術後院内発症の成人細菌性髄膜炎62症例の後ろ向き研究で、発熱87.0%、進行する意識障害79.0%、痙攣発作17.7%の有症状率が報告された(3)。2001年~2003年の49症例の同様の後ろ向き研究では、発熱92%、意識障害(GCS<10)28.6%、発疹51%の有症状率が報告された(4)。以上の報告から、市中髄膜炎と同じく発熱、意識障害は感度が比較的高い身体所見であることは分かった。accentuationに関する報告は見つけることができなかった。開頭術など侵襲度の高い手術後、そもそも疼痛で頚部を屈曲することが難しいからではないだろうか。市中感染による細菌性髄膜炎は死亡率約20%と速やかな治療の開始が患者の生命予後を左右し、髄膜炎が疑われたら即座に血液培養を実施し、早急に経験的抗菌薬治療を開始しなければならない(1)。それと同様、術後に合併した髄膜炎も34%(3)、40%(4)とさらに高い死亡率が報告され、早急な治療が必要となる。今回調べた結果、早期の診断に有用な特異性の高い身体所見の報告は見つからなかった。発熱、意識障害は細菌性髄膜炎を合併した患者の多くが有する症状であるが、多くの疾患に共通する身体所見であり、診断までに様々な検査の過程がある。感染臓器を早急に調べなければならない。原因:脳血管のイベント、硬膜下血腫など腫瘤病変を鑑別に挙げる。代謝性の意識障害は血液検査ですぐに発見できるが、薬剤が原因であれば薬剤を中止して数日の経過を見なければ分からない。代謝性が除外されたら、中枢神経系の異常を疑い、同じく皮疹などの身体所見の有無を確認して、頭部CTや髄液を行う必要がある。術後髄膜炎の合併は0.40%と報告され、近年増加していることが指摘されている(3)。髄液検査が施行できない患者の場合、早期の診断のため、臨床経過から判断せざるを得ないが、診断の感度、特異度を上げるための身体所見や診察の研究は重要であると思われる。|加減と二枚舌と(またしても)他者の問題わりと濃密なグループワークがあって、グループのメンバーたちはすっかり仲良くなってしまった。インテンシブな学術活動のあと、ぼくらは飲みに行ってさらに仲良くなった。メンバーの1人は喫煙者であった。その人は席を外して、時折たばこを吸いに行く。グループには医療者もいたが、そうではないメンバーもいた。話題は自然に喫煙と健康についてに転じた。医学をバックボーンにしていなくてもメンバー全てが「学問」をバックボーンにしている。ぼくらは喫煙が健康にもたらす影響について議論し、ぼくは自分のバックボーンを活用してそれを語った。ここで大事なのは、メンバーの1人が喫煙者であり、そのことを我々全員が了解しているということである。我々全てが仲間であり、そのことも了解している。この人物は僕の「患者」ではないし、僕はかの人物から主治医としての役割も要請していない、ということである。いう前提にたって、僕らは医学と喫煙について語ることができる。友誼を損なうことなく、理性を逸脱すること無く、データを矮小化したり肥大させることもなく。これは一見アクロバティックな営為に思えなくもない。実際、こういうのを困難に感じる医者は多い。いう訓練を受けていないからだ。これが「喫煙」だから、一部の人はアタマがカッとなってこれ以上理性的な話ができなくなってしまうのだが、例えば仲間の中に1人「デブ」がいたとして、その人との友誼を損なうことなく、人間として辱めることも貶めることもなく、肥満と健康について学問的に議論できるだろうか。そこには大いなる配慮、気遣い、技量を必要とするし、多くの場合はそのような会話自体を回避したほうがよい、ということくらいはさすがに大抵の人は理解してくれると思う。ぼくは医学生のころからHIV/AIDSと取っ組み合っている。取っ組み合う前に、10代のころ某国で「ホモ」(と当時は呼んだ)に言い寄られたことがある。世間知らずだったぼくはそれを「気持ち悪い」としか思わなかった。無知と無経験は偏見の源泉なのだ。その後HIVと取っ組み合うようになり、友人や先輩や同僚や後輩や患者の多くがLGBTであると(あとになって)知り、そのなかには感染者もいた。しているうち、「そういうこと」はほとんどどうでもよくなった。昨日、あるひとに「LGBTの人とどのように人間関係をもつべきなのですか」と質問されたのだが、「そういうことを別に考慮しなくてもよい状態になればよい」とぼくは答えた。今のぼくにとってそれは、「メガネをかけている人とどのような人間関係を持つべきか」くらいの命題でしかない。それはHIV/AIDS問題を無視したり矮小化したりしてよい、という意味ではない。日本においては男性同性愛はHIV感染の明らかなリスクファクターである。ぼくはプロだから1秒たりともその事実から目をそらしたことはないし、今もこの問題には日本の誰よりも真剣に取り組んでいる。同時に男性同性愛者が目の前にいても、そのリスクについて、目の前の人物を否定したり、友誼を損なったり、人格を否定したり貶めたり辱めることなく論ずることはできる。その人物のHIV感染の有無とは無関係にできる。いや、目の前の人物が同性愛者かどうかを確認する必要すらない。ぼくがHIV/AIDSについて語る語り方は、目の前の人物がLGBTであるか否かによって変化するものではないからである。喫煙と健康被害を論じる人は多い。僕の見る所その多くは「口調」に問題がある。そのことに気づいていない人は多いし、まじめに喫煙の健康問題と取っ組み合っている人ほどそうである。その人が講義や文章やSNSで使っている「口調」を、目の前の親友が「実はオレもスモーカーなんだよね」とカミング・アウトされた時に、躊躇したり、恥ずかしさを感じたり、怒りを感じたり、口ごもったり、あるいはその論調を変えることなく、「あっそうなの。今の論文なんだけど、、、」と涼やかな顔でそのまま「喫煙」について語り続けることができるか。多くの医者は、それが、できない。いう人物の中には明らかに喫煙者を憎悪し、人格を否定し、その存在を消してしまいたいという欲望すら隠しきれなくなってそれが「口調」に現れているのだから。肥満や禿頭(いわゆる「はげ」のことです)やエイジングといったポリティカリー・コレクトネスを要求されている健康問題について、医療者の「口調」はかなり健全である。そこには慎みや気遣い/配慮が常に要請されている、と自覚があるからだ。ところが、こと喫煙になるともはやそれは「攻撃しても誰にも文句を言われない」領域である。いうのにはとりわけ気をつけておいたほうがよい。日本人は普段慎み深いが、いざ「叩いても良い存在」となるととたんにリミッターを外して、タコ殴りにする悪癖があるからだ。これは、我々日本人が「理性的に議論する」習慣を長く持たなかったことに一因があると思う。日本では多くの場合、「話し合い」は常に空気作りや「話し合いをしました」というアリバイ作りにしか使われない。議論を徹底的にやりながら、人間関係に傷をつけない、というアクロバティズムをもたない。今も中韓を詰るネトウヨは多い。人の信条はその人の自由だから、その考え方をもつこと「そのもの」をぼくは否定しない。そのような口調を他の人物を目の前にしてキープできるかは、常に確認しておいてほしい。その人物が「いや、今まで黙ってたけどオレ、実は中国人なんだ」と言われた時絶句しないような覚悟くらいはしておいてほしい。親に「実はあんたも朝鮮人の血が混じってんのよ」と言われてもね(厳密に調査すれば、そういう可能性はけっこうあります)。他国を批判するなら、そのくらいの覚悟は当然必要だ。「誇り高い」日本人なら、せめてね。ぼくが化学療法学会を批判した時、常に頭にあったのは学界の重鎮でいつもお世話になっている人たちだ。いう人たちを目の前にしても、同じ口調で同じことが言えるか。それを念頭において、ぼくはソーシャルネットワークに意見してきた。同じことをどの学会員を直接目の前にしても、言える。ぼくが要求しているのは化療学会が学会としてきちんと筋を通し、学術集団としてまっとうな振る舞いをするべきだ、という要求だけである。議論が終わればすぐにノーサイドである。残念ながら、それを日本にありがちな情念の闘争と勘違いしている人もいるようだし、そういう勘違いそのものをこちらがどうこうすることもできないのだが、まあそういうことである。「殴って良いと判断すればタコ殴り」の日本文化は、日本のいじめのエートスにシンクロしているとぼくは思う。大人の世界でもいじめが蔓延しているのだから、子供にいじめをやめさせられないのは当たり前だ。これ以上殴るとあかん、という「加減」を理解するためには、殴ったり殴られたりの体験はある程度必要だ。それを「ある程度」で収める度量を学ばせなければならない。そのような「加減」を教わっていないから、おとなになっても「タコ殴り」を正当化する。正当であったとしてもタコ殴りはよくない、と教えるべきなのだ。「正当な理由」なんていくらでも見つけることはできるのだから。同じ論拠でいじめで自殺のあった教室の担任教諭も「いじめては」ならない。タコ殴りにしてはならない。いじめではないやり方でこの問題と取っ組み合わねばならない。いじめ問題の克服のため必要なのは「どんなに正当らしい理由があってもいじめてはだめだ」という教えである。大人の世界でもそうだ。現在の医学医療の世界では露骨に喫煙者を「いじめ」にかかっている。その自覚もないままおこなっている。医療者は「いじめ」に加担してはいけない、という倫理性は学的に医療倫理を学ばなくたって分かるシンプルな原則だ。この程度のシンプルな倫理性も発揮できずに医療倫理を語ってはならない。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。30%であるとされている(2)。すフルコナゾールで治療を早期に開始することの有効性について以下に考察する。性となってからフルコナゾール治療開始までの時間(day0.1.2.3≦)と死亡率の関係を調査した。41.4%,P=0.0009)。優位に短縮された(P=0.03)。入院期間の長さが挙げられる(1)。フルコナゾールを開始した経験的治療の有効性を述べている。コントロール群との比較を行った。(7%)で有意差(P=0.03)がみられた。入院期間いずれも短縮され、死亡率は著しく低下した(11%vs78%,P<0.001)。改善期間の短縮につながると考えられる。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。Typhiによる腸チフスと同様の臨床症状を示す(1)。feverと呼ばれている。現在、合併症のない腸熱の治療レジメンとして、ハリソン内科学書の記載によると、感受性株はシプロフロキサシンまたはオフロキサシン、多剤耐性株とキノロン耐性株はセフトリアキソン(CTRX)またはアジスロマイシン(AZM)となっていた。いずれも単剤での投与が推奨されていたが、カンファレンスでCTRXとAZM併用が議論されたことから、その有効性について検討してみた。0.001)を要した。治療失敗例はどちらの群にも存在しなかった。feverの患者に対するAZM単剤とCTRX単剤のランダム化比較試験によると、どちらの試験も、再燃率はCTRX単剤群が有意に多かったが、治癒率、解熱までの時間にAZM単剤群とCTRX単剤群の間で有意差はなかった。AZM併用で治療された16人は5.5日(P=0.06)要しており、2剤併用の優越性はないとされた。以上の報告では、CTRX単剤、AZM単剤での治療群とCTRXとAZMの併用群間で、少なくとも治癒率には差は認めたものはなく、解熱までの期間を短くする可能性を示唆する文献も見られたものの、これに否定的な報告も見られた。AZM併用を推奨するものではないと考えた。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。末梢神経障害により痛覚や圧迫感を失った結果傷つきやすくなった、血行が不十分な皮膚にできた微細な外傷から発生する1。この内、炎症と化膿の古典的所見が2つ以上見られるものが感染をおこしているものとして、DFIsと定義されている。DFO)と呼ばれ、このDFOへの対応がDFIsの管理を一層複雑にしており、議論の的になっている。慢性骨髄炎に対する治療では骨切除が重要な要素だと考えられてきたが、近年の抗菌薬治療単独による治癒の報告により、その考え方に異議が唱えられるようになった。通常、感染組織を残さず切除した場合の抗菌薬治療には2~5日間、感染骨を残して切除した場合には最低4週間以上の抗菌薬治療が推奨されている2が、今回はDFOの外科的切除を選択しない場合の抗菌薬治療ではどれほどの治療期間が適切であるかを疑問に思ったので、考察してみたい。米国感染症学会が2012年に出したDFIs診療ガイドラインを参照すると、外科的処置をしなかった、もしくは処置後に腐骨が残った場合のDFOに対する抗菌薬治療期間は3ヶ月以上とされている。この根拠は、臨床現場での治療傾向によるものとされており、同ガイドラインにおいては14個の非ランダム化ケースシリーズで、3-6ヶ月の抗菌薬治療で65%-80%の治癒率を得ているとしている2。Sennevilleらは2002年から2003年にかけて50人のDFO患者を対象として、外科的治療を行わないでどれだけが寛解に至るかを調べる後ろ向きコホート研究を行った。その近接部位において感染の兆候が見られないこと、と定義される。結果として全体で32人(64%)が寛解に至り、寛解した患者のみでの抗菌薬治療期間の平均は12.4週であった3。一方でToneらは2007年から2009年にかけて40人のDFO患者を対象にして、外科的処置を行わない場合に寛解に至るための抗菌薬治療期間は6週間と12週間のどちらが適当であるかについてランダム化比較試験を行った。X線写真で異常所見が見られないこと、骨髄炎を引き起こした創傷が完全に治癒していることと定義される。全体では26人(65%)が寛解に至り、6週間では20人中12人(60%)、12週間では20人中14人(70%)が寛解となったが、2つの寛解率に有意な差は認められなかった(P=0.50)。)は12週間の患者と比べると6週間の患者の方が有意に少なかった(P=0.04)。この結果は、抗菌薬治療期間には6週間を選択する方が有用性の高いことを示唆している4。以上の結果をふまえて、DFOの外科的処置を行わない場合の抗菌薬治療期間について考えると、治療期間には平均的に3ヶ月、12週間は必要だとこれまで考えられてきたが、最近の研究では6週間まで短縮できる可能性が示唆された。抗菌薬の投与期間は短くなるほど副作用のリスクは減少することから、これからのさらなる治療期間短縮への検討が期待される。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。急性胆管炎の発症は胆道閉塞と胆汁中の細菌増殖の2つの要因がある。(1)このうち、胆道再建によるファーター乳頭の機能が消失することにより、胆汁中の細菌増殖のリスクが増大する。よって、胆道再建は急性胆管炎のリスクとされているため、術後の再発性急性胆管炎の頻度と抗菌薬による予防の有効性について調べた。)を行った患者1003人を対象に、胆道再建後の胆管炎の発症率と再発回数について調べた。平均フォローアップ期間は129.6か月であった。210人中23人(10.9%)、胆管空腸吻合術では156人中10人(6.4%)であった。平均再発回数は3回であった。(2)以上より、胆道再建することによって、術後の急性胆管炎のリスクは増大し、再発を繰り返すことがわかった。Hazelらによる後ろ向き研究では、1983年から1991年にかけて肝門部の悪性腫瘍に対する手術を行い、胆道再建した患者54人を対象に、胆管炎に対する抗菌薬による予防の効果を評価した。平均フォローアップ期間は22.8か月であった。54人のうち、39人が胆管空腸吻合術、13人が肝切除術を伴う胆管空腸吻合術、1人がWhipple法に伴う胆管空腸吻合術、1人が胃腸吻合術に伴う胆管空腸吻合術でそれぞれ手術された。このうち38人が1回以上胆管炎になり、このうち再発を繰り返し、重篤な症状を呈した14人に対して経口での抗菌薬の予防を行った。12人にトリメトプリム/スルファメトキサゾール(TMP/SMZ)800/160mg、2人にシプロフロキサシン(CPFX)500mgで予防を行った。予防投与の結果、6人では胆管炎の再発がみられず(平均投薬期間:2.3か月)、5人では大幅な頻度の減少がみられ(平均投薬期間:10.4か月)、3人では再発がみられた(平均投薬期間:5.4か月)。(3)以上より、術後の胆管炎に対する抗菌薬の予防投与は、胆管炎の再発の頻度を低下させうるが、効果のない例もあった。上記の論文には再発の頻度が示されておらず、統計学的評価もなされていない。対象が重篤な症状を呈した患者であるが、具体的な基準が設けられていないため、信頼性に欠けると考えられる。したがって、個々の患者に抗菌薬の予防投与をするかは慎重に判断する必要があり、また、さらなる大規模な研究が望ましいと考えられる。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。dysgalactiae)による下腿の壊死性筋膜炎をペニシリンGとクリンダマイシンで治療した症例を担当したので、その有効性について考察した。A群溶連菌(GAS)のβラクタム系抗菌薬に対する感受性は非常に高い。ペニシリン単剤での治療は、死亡率を高めたり、毒素性ショック症候群(TSS)を伴う重篤な病態につながることがある(1)。effect)ためと考えられている。Bの産生を抑制することがわかっている。ペニシリンとクリンダマイシンに感受性のある14株のGASを用いた研究で、クリンダマイシンはペニシリンよりも明らかにSPE-A、SPE-Bの産生を阻害する作用が強かった(2)。実際に、GAS感染症の治療において、βラクタム系抗菌薬にクリンダマイシンを併用することの有用性が示されている。84例の侵襲型GAS感染症の症例に対する後ろ向き研究で、クリンダマイシンを使用した群は使用しなかった群よりも30日死亡率が低かった(3)。これらのことから、GAS感染症においてクリンダマイシンを用いることは有用であることがわかるが、このことはG群溶連菌(GGS)にも当てはまると考えられる(4)。生来健康な男性のGGS単独による蜂窩織炎のケースレポートがある(5)。分離されたGGSはペニシリン感受性が確認されたにもかかわらず、ペニシリンGによる治療はほとんど臨床的な改善をもたらさなかったが、クリンダマイシンを追加することで臨床症状は劇的に改善している。以上より、GGS感染症においてもクリンダマイシンを併用することでEagle効果によるペニシリンの効果減弱をカバーすることが期待できると考えられ、ペニシリンとクリンダマイシンの併用は本症例で施行するに適した治療法であることが示唆される。G群溶連菌のクリンダマイシンに対する耐性率は8%(4)から33.3%(6)との報告があり、決して低くない。今回の症例で発育したGGSもクリンダマイシン耐性であった。クリンダマイシン耐性の場合に上記治療効果が認められるかは調べた限りで記載がないことから、今後更なる治療実績の集積を待つ必要があると考える。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。(SBP)は肝硬変のある患者に最もよくみられる感染症で、併発による死亡率が25%、1年以内の再発率69%と予後不良である(1)。そのため、肝硬変のある患者にはSBPの予防が重要である(2)。SBPの予防は、耐性菌による感染症の続発を引き起こすことがあるため、SBPハイリスクの患者にしか行わない。合併した肝硬変」の患者にはセフトリアキソン静注して消化管出血が沈静し次第ノルフロキサシン経口投与へ切り替えることが推奨されている。この試験での、ノルフロキサシンとST合剤の比較では、SBPの発症率はそれぞれ9.4%と16%でp=0.68と有意差は認められなかったが、副作用の発症に関しては、それぞれ0%と16%でp=0.01と有意差が認められた。いった副作用がみられた。いった他の感染症の発症率もそれぞれ20%と17.5%で有意差も認められなかったが、副作用の発症率はそれぞれ0%、22.5%でp=0.01と有意差が認められた。この2つの試験から、SBP予防に関して、ノルフロキサシンとST合剤はSBP発症予防に関しては差がないものの副作用はST合剤の方がよく見られるということが分かる。いった他の感染症も合わせた感染症の発症率は、それぞれ33%、11%でp=0.01と有意差が認められた。フォロー中はどちらの群にも副作用は見られなかった。この試験から、肝硬変と消化管出血がみられる患者へはセフトリアキソン静注の方が、ノルフロキサシン経口投与よりも効果的であるといえる。これは、ノルフロキサシンは、近年、グラム陰性桿菌と腸球菌以外の連鎖球菌の耐性菌の出現が問題となっており(4)セフトリアキソンはこれらの耐性菌もカバーすることができるということが原因として考えられている。以上より、SBP予防では、「SBPの既往」もしくは「腹水の蛋白濃度低下(1.5g/dl以下)がある肝硬変」の患者へはノルフロキサシン投与を第一選択と考え、ST合剤で代替する場合は副作用の発症に十分注意が必要であると言え、また、「消化管出血を合併した肝硬変」の患者ではセフトリアキソン静注を第一選択と考え、入院や毎日の通院が困難な場合などセフトリアキソン静注が困難なときは、感染症の予防率は下がるもののノルフロキサシン経口投与でも代替可能と言える。本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。け寛容でありたいとの思いから、(我々には若干異論があったとしても)あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。感染性大動脈瘤の治療のスタンダードは感染巣の外科的除去である。抗菌薬治療も組み合わせて行うことが多い。ここ十年程で胸腹部大動脈瘤に対する血管内治療が報告されてきているが、未だ治療のスタンダードとはなっていない。そこで今回は血管内治療の有用性について調べた。比較をした場合、どちらがより有用なのか。Karlらによる2000年から2007年の間の単施設での感染性動脈瘤の患者11人に対する後ろ向き研究で血管内治療による1年生存率は73%だった。Johansenらによる単施設43人の報告があり1年生存率は82%だった。22報告48症例を集めたシステマティックレビューを行った。ない)37人の1年生存率は94%であった。感染が持続している患者(長引く熱以外は無症状、または制御できていない敗血症、または大動脈瘤の破裂と出血)11人の1年生存率は39%であり、かなりの差があった。1.07~44.14)の2つが挙げられた。1)ちなみに一般的な外科治療時の抗菌薬治療の期間については、単施設での1995年~2003年の間のHsuらによる46人の後ろ向き研究によると、退院後の経口抗菌薬の必要な期間は確立されていないものの、6~8週間の内服から一生の内服が推奨されている。この研究には血管内治療は含まれていない。血管内治療後の抗菌薬投与期間についての報告はなく、最適な投与期間は不明である。感染性大動脈瘤はまれな疾患で、後ろ向き研究や症例報告のシステマティックレビューしかなく、また比較している患者群、施設も違うことからバイアスがかかっており、血管内治療がスタンダードな治療である外科手術よりも1年生存率が良いかについての結論は出なかった。選択、抗菌薬の投与期間などについて更なる研究が必要となってくる。結果を出すということ(COVID対策)COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか?二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるかTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。うそをつくことについて。うそをつくことについて。好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。