この老人は自分の思想の最大の理解者だと(勝手に)得心した。言葉が全く通じずに異国で苦労したエピソードもシンクロニシティを高めてくれる。自分がすっくと立っている場所の基盤が、また得られた。読書はこういう機能も持つ。|6月22日はメディカルスクールを考えるシンポジウムがあります。ぼくのメディカルスクール観はすでにいくつかの本に書いていますが、以下のシンポでお話します。見ると豪華メンバーですね。ふるってご参加ください。第3回シンポジウム「医師養成大学院(メディカルスクールを考える)~医学教育再建と地域医療」http://www11.ocn.ne.jp/~sugihara/9201.htmlお蔭様でシンポジウム「医師養成大学院(メディカルスクール)を考える」の第1回(2012年11月11日)と第2回(2013年2月9日)を盛会のうちに開催することができました。皆様に心から感謝致します。これらの成果ふまえて、第3回を開催することになりました。臨床医を育てるという観点から議論しました。え、総合診療について考えました。第1回、第2回とも、法曹とともに、法科大学院(ロースクール)の長所と短所を再考しつつ、医師養成大学院を、なぜ、どのような教育機関にすべきなのかを考えてきました。クール)に焦点を当てていきます。大会議室(200名収容)(JR飯田橋より徒歩5分、新宿区神楽坂1-2)http://www.kenkyusha.co.jp/modules/11_meetingroom/index.php?content_id=1【参加費】¥1000【対象】どなたでもご参加頂けます(申込数により先着順で制限させて頂く事があります。質疑・全体討議(様々な立場からのご発言を歓迎致します。安田ビル4F)http://www.hotpepper.jp/strJ001026408/map/【申込】下記の出席票に必要事項をご記載の上、メール(件名は「医師養成大学院3」)でお申込みください。現時点の予定で結構ですので、必ず懇親会の出欠もご記入ください。|(今なら)MRワクチンは1回だけでよい医療は文脈依存的で、周りの状況に応じて「正しさ」のあり方は変わる。呼吸不全を起こしたボツリヌス症のオーセンティックな治療は人工呼吸器による呼吸管理である。バイオテロで大量患者が出た時は、人工呼吸器が足りないばあい、首の後にタオルを置いて「間に合わせ」の治療をする。前者のシチュエーションにおいて後者のオプションを取るのは不適切な医療である。「そういうこと」なのである。風疹ワクチンが品不足になり、MRワクチンも品不足になる予測が立てられている。厚労省の「協力依頼」は正直何をどうすればよいのか分からないので、具体的にできることを提言したい。実は、僕自身勉強不足で知らなかったのだが、風疹ワクチンは1回でも十分な免疫を獲得できる。プロトキンにもそう書いてあり、データが表にまとめられている。これはRA27/3のデータで、日本の松浦株ではないので、そこは問題だが。麻疹のばあい、「通常の」医療ではMRは2回打ちが適切だ。その麻疹ですら、1回打ちの免疫原性はかなり高い。age.だから、定期接種の対象者である小児には現行通りMRは2回打ちが妥当であろう。「風疹から守るため」MRを打つ成人であれば、1回打ちでも妥当である。一般に予防接種の接種間隔は伸ばしても効果に支障はないとされるから、必要なら供給が十分になった時期に2回めを打てば良い。|2013/06/15HPVワクチン「積極的な勧奨一時中止」を評価する昨日、厚労省の検討部会が開かれ、2種類のHPVワクチン接種の「積極的な勧奨を一時中止」する決定がなされた。公費負担は続けるという。なんだかよくわからない決定だなあ、と思った人は多いだろう。「なんだかよくわからない」については同意である。ぼくはこの判断を由とする。ワクチン推進派は、すぐに2005年の日本脳炎ワクチンの問題を想起したであろう。ADEMと呼ばれる中枢神経疾患の副作用が「懸念」され、その時点で「積極的な勧奨を一時中止」という事態になってしまった。あきらかに厚労省の失政である。ADEMとの因果関係は不明なままだが、その発生頻度(15年間で22例)、予後(小児のADEMはほとんどが軽快、死亡記録は文献上はなく、あってもまれと考えられる)を考えると、原疾患とのバランスがとれていないからだ。MMRのときと同じ失敗であり、そのMMRの失敗は現在も麻疹や風疹の流行が繰り返されるという先進国では稀有な現象につながっている(先進国でもスポラディックな流行はある。麻疹は今年アメリカや英国でも流行した。これが定期的に、構造的に流行する先進国はぼくが知っている限り日本だけだ)。日本脳炎ウイルスとHPVは同じに扱われるべきではない。ワクチンは、何故か「ワクチン」という一言で推進派にも反対派にも一括りに扱われる。ガスターとペニシリンを同列に扱えないように、乳房切除術と虫垂切除術を同列に扱えないように、日本脳炎ワクチンとHPVワクチンは各論的に、個別に議論すべきだ。日本脳炎のワクチン無しでの予防は極めて困難だ。日本にはウイルスを有する豚も、ベクターとなるコガタアカイエカもしっかりいるからである。厚労省はワクチンのない間、「外出する時は肌を露出しないよう」などと推奨したが、本気で言っていないか、本気でバカなのかのどちらかだ(関西の人は、今日みたいな猛暑の日に子供が長袖長ズボンで外出って想像出来ます?)。日本のような国で夏に蚊に全く刺されないで子供が生活する、というのはかなりの困難なのである。揚げ足取りをしなければ、これはセックスで感染するウイルスだ。数ヶ月の間、(妊娠適齢期ど真ん中なポピュレーションではなく、「この」ワクチン対象者に)セックスを回避することはかなりの確率で可能である。レイプのようなリスクは皆無ではないが、、、、それを本気で心配するなら、それこそ厚労省の推奨は無視してワクチンを打つべきだ(ワクチンを打ってもいろいろなリスクが回避できることにはなっていないとはいえ)。ワクチンの副作用が理由で推奨中止になった事例は、報道では「異例」とされるが皆無ではない。1975年にアメリカで豚由来のインフルエンザが流行した時も、ワクチンの副作用と疾患そのもののインパクトにバランスが取れず、予防接種は中止となった。HPVワクチンの確定した効果が子宮頸がんの前癌状態を減らし、ガーダシルがコンジローマを減らすことである(今のところ)、という前提を考えると、懸念される副作用についてきちんと評価することは重要である。数ヶ月程度ならば、だ。ワクチンとの因果関係は証明されていない、は「因果関係はない」と同義ではない。リスクについてはちゃんと検証する、という毅然とした態度を示すのは、行政の立派な態度である。無理にゴリ押しすれば、「外圧に負けた」などと痛くもない腹を探られかねない。(CRPS)は診断基準もあいまいで、報告数も少なく、そのうちおそらく因果関係は無さそう(時間が離れすぎ)なものもある。いえ、報告件数でいうと、サーバリックスもガーダシルも、他のワクチンに比べて副反応報告数が多い。自分でカイ二乗検定してみたが、有意に多い。プレベナーやHibと比べても多く、報告バイアスだけでは説明できない。副反応が多い「だけ」ではワクチン中止の根拠とはならない。それを上回る効果が期待出来れば良いだけの話だ。MMRと同じ間違いを繰り返してはならないのは、当然だ。現段階でHPVワクチンのリスクと利益の差は、ぼくの目には十分に明白ではない。数ヶ月待つことのリスクは上記のようにミニマルである。「こんなの患者に説明できない。国がはっきり方針を示してくれないと」という医者もいるが、これこそ言語道断である。医者は、ワクチンを打つ医者は、プロとして自ら接種の利益とリスクを説明しなければならない。厚労省の官僚はワクチンのプロではなく、素人である。医療のプロが素人に教えを請うて、どうする?ぼくは例えば、ワクチンの同時接種について、厚労省がなんと言おうとその利益とリスクを説明する。厚労省にずるずるべったり甘えてきたことも、日本のワクチン行政がうまくいかなかった一因である。我々医者は毅然として、厚労省がなんと言おうと、自分の目でワクチンのデータを見て、自分の頭で判断し続けるべきだ。それができないのなら、医者ではない。ところで、HPVワクチンの一時推奨差し控えにはぼくは上述のように賛成である。それをやるからには、キャッチアップワクチンのしくみをきちんと作り、この遅れがネットとしての接種率低下、さらには将来の疾患増加に寄与しないようにしてほしい。形式的な通知だけでは、だめだ。日本脳炎の時には、次のようなわけのわからない文章を配って「仕事をしたふり」をしていたが、結局接種率は上がらなかった(上がるわけがない)。風疹だって、このような悪い意味での「お役所仕事」がもたらした災厄である。25年度における日本脳炎の定期の予防接種の積極的勧奨の取扱いについて日頃より、予防接種行政につきまして、ご理解ご協力を賜り厚く御礼申し上げます。(平成24年12月13日)での検討を踏まえ、下記のとおりとする予定ですので、予めご留意頂き、貴管下市町村(保健所を設置する市及び特別区を含む。)及び関係機関等に対し周知方宜しく御願い致します。本内容は、追って通知等でお知らせする予定です。25年度中に、第1期の予防接種(以下「1期接種」という。)の不足分について、積極的な勧奨を御願い致します。)が十分に行われていないことから、平成25年度中に、2期接種の不足分について、積極的な勧奨を御願い致します。積極的勧奨の差し控えが行われた期間に、定期の予防接種の対象者であった者のうち、1期接種を完了していた者に対しては、平成25年度より、市町村長等が実施可能な範囲で、2期接種の積極的な勧奨を行っても差し支えありません。定期の予防接種の対象者とする特例規定の対象範囲に、平成7年4月2日生まれ~5月31日生まれの者が追加されます。何が言いたいの?ぼーん。厚労官僚はこういう文章にどっぷり浸かっているから何が問題なのかもしかしたら、気づかないかもしれないけれど、世間ではこれを「悪文」といいます。これまでの形式的な仕事をやめ、実質的な予防接種の仕組みを作るべきだ(はあ、もう何百回言ったろ、このセリフ)。HPV延期するなら、その害がでないよう、キャッチアップの仕組みを、CDCのように明確に、簡潔に示すべきだ。その風疹対策は、HPVと違って待ったなしである。意味不明の通達を出すのもいいが、具体的な国としてのビジョン、方針を示すべきだ(各論的なワクチンのリスクや利益を示すのは現場の医者の仕事だが、全体としての国のビジョンを示すのは、もちろん行政マンの義務である)。キャッチアップの仕組みを作るための布石として、今回のHPVの措置が取られたとしたら、「おぬし、なかなかやるのう」なのだが、ま、そこまで考えてはいなかったんだろうな、というのが僕の意見。僕の意見が愚かな短見であったのなら、それに越したことはない。追記:いい忘れたが、一つ苦言がある。厚労省の資料には統計解析のされたデータがひとつもない。統計解析なしで「因果関係」云々を議論することそのものが、ナンセンスである。委員にも統計の専門家がいない(僕の知る限り)。インフルエンザの時も統計解析なしで副作用とか死亡率とか空言が飛び交った。そこはきちんと、すべきだ。結果を出すということ(COVID対策)COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか?二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるかTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。うそをつくことについて。うそをつくことについて。好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。