なりますので、必ず「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。こちらは精神心療科の受診申込フォームになります。中学3年生以下の方は、こども発達センターあおむし↓より申し込みください。https://www.anzu.or.jp/kamibayashikinen/support/caterpillar/(こども発達センターあおむし)外来休診日を除いて5日以内に、当院より電話でご連絡いたします。電話の対応時間は平日9:00-16:00です。初回受診日には受診希望の方と必ず一緒にご来院ください。受診希望の方の来院が難しい場合には必ず事前にご相談ください。本人携帯)などメールアドレス▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。紹介元がある方は詳しく教えてください。紹介状はお持ちですか?はいいいえ今困っていること、相談したいことはどんなことですか?当院への受診内容と同じ内容(精神症状で)で他院を受診したことはありますか?はいいいえ何年頃にかかったか、またかかった病院名を教えてください。診断名があれば教えてください。あればお薬名を教えてください。)はいいいえ持っている手帳の種類を教えてください。介護保険申請のため障害福祉サービス申請のため各種診断書依頼のためその他あてはまるものを選んでください。(複数選択可です)その他気になることがありましたら、ご自由にご記入ください。当法人の個人情報保護方針に基づき、入力して頂いた個人情報は、受診お申込みへのご対応、患者さまへのより良質なサービスの提供、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。当院は、患者様への『説明と納得に基づく診療(インフォームド・コンセント)』及び『個人情報の保護』に積極的に取組んでおります。看護師に質問し、説明を受けてください。この場合には、特別の手続きは必要ありません。ご自身の診療記録の閲覧や謄写をご希望の場合は、遠慮なく、担当医師又は相談窓口に開示の申出をしてください。所定の手続きを説明させていただきます。開示・謄写には必要な実費をいただきますので、ご了承ください。・個人情報とは、氏名・住所等で個人を特定できる情報を言います。・当院が保有する個人情報(診療記録等)が事実と異なる場合には、内容の訂正・利用停止を求めることができます。担当医師にお申出ください。調査の上、対応いたします。・個人情報は以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて利用いたしません。連携等のために、個人情報を利用することがあります。外部機関による病院評価、学会や出版物等で個人名が特定されないかたちで報告することがあります。詳細は別紙にて院内掲示いたします。同席する場合があります。確認等、緊急性を認めた内容について、患者様ご本人に連絡する場合があります。事前に各科外来窓口又は受付までお申出があった場合は、連絡いたしません。・外来等での氏名の呼び出しや、病室における氏名の掲示を望まない場合には、お申出ください。ためには、呼名及び氏名の掲示が望ましいです。ご質問やご相談は、各部署責任者又は相談窓口・受付などに申出てください。当法人の所定の規則に従って、対応させていただきます。個人情報の取扱いに同意する。