口頭指示や依頼した時に送り手の医師や看護師が意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事例4件を「医療安全情報」で報告し、注意喚起した。具体的には、看護師が前日に使用した塩化ナトリウム注10%20mLの実施済み入力を依頼するため、研修医に「打ってください」と伝えたが、研修医は静注するという意味の「打つ」と解釈し、塩化ナトリウム注10%を患者に静注した。電子版への申込みが必要です。LimitedHOME新着検索戻るTOP。