海外では男性の生殖器にできる尖圭コンジローマ(いぼ)や肛門がんの予防にも用いられています。男性にも接種するんですね。ここでは女性に対するワクチンの効果だけを検討します。現在、HPVワクチンが子宮頸がんの発生やその死亡を減らした、という確たる証拠はありません。あるのは間接的な証拠だけです。ガーダシルの効果を示した、子宮頸がんに限定したランダム化比較試験は1つあります(他にもスタディーはたくさんありますが、必ずしも子宮頸がんに限定していないアウトカムも設定しているので今回は割愛します)。15歳から26際の女性にガーダシルを接種し、プラセボを摂取した群と比較します。2か以上が発生するか、です。CINは子宮頸がんの「前癌状態」と考えて良いと思います。efficacy)は17%でした。2.4%でワクチン効果は44%でした。10;356(19):1915–27)。サーバリックスについては18,644人の15-25歳の女性を対象にしたランダム化比較試験です。0.268%でした(p<0.0001)。30;369(9580):2161–70)。95%信頼区間0.44-0.67)。2014;14:867)。これらの研究から、子宮頸がんワクチンが前癌状態のCIN2かそれ以上を減らすと結論できます。その後の子宮頸がん発症やその死亡の予防については確たるデータがありません。CIN2は自然に治ることもありますが、5%が侵襲性のがんに進行します。このような事実から類推すれば、将来的にはがんの予防に寄与するだろう、というのが推奨の根拠となっています。子宮頸がんワクチン接種は11〜14歳、セックスを開始する前に接種することが推奨されています。子宮頸がん発症は大人になってからなので、その減少を確認するのはずっとあとになるのです。がんを予防するワクチンにB型肝炎ワクチンがあります。B型肝炎ワクチンは肝炎、肝硬変を予防することで知られていますが、発症に時間のかかるがんの減少を立証するのにはとても時間がかかります。台湾の研究で、B型肝炎ワクチンが小児の肝細胞がん減少をもたらす効果が示されています。Apr;68(4):405–11)。肝細胞がんの多くは成人で発症します。その減少を確認した証拠はまだありません。ここまで情況証拠が揃っていれば、成人の肝細胞がんも予防してくれると考えるのがもっとも妥当な結論です。B型肝炎ウイルスの感染予防はワクチンによってもたらされ、このウイルス感染がなければ、B型肝炎関連の肝細胞がんは発症し得ないからです。原因微生物なしでは、その微生物の感染症は発症し得ないのです。「小児のB型肝炎ワクチン接種では成人の肝細胞がんは予防できない」と考えるのは、かなり無理があります。デンマークなどで、CIN3や局所の腺癌がワクチン接種群で減っているという疫学データが出ています。Aug;26(8):1105–16)。非常に懐疑的な立場にたてば「そのようなことはまだ証明されていない」と反論できます。少なくとも医学においては確実に証明されていることなどほとんど存在しないのです。あるのは「確度と妥当性の高さ」であり、100%のデータというのは生き物である患者を扱う限り、なかなか存在しないものです。現存する後ろ向き研究などは一貫した効果を示しており、米国では子宮頸がんの発生や死亡がスクリーニングで半分以下に減らしたであろうと推測されています。懐疑的な人たちは、「子宮頸がん治療の副作用で亡くなる人もいるのだから、「子宮頸がん死亡率」ではなく「全死亡率」で議論しなければダメだ」という人もいます。それは学問的にはたしかに事実かもしれませんが、全死亡率を減らすような医療というのはなかなかないものです。自動車事故など、関係ない理由で死亡した人たちも全部勘案して、その死亡率を減らすのはものすごくハードルが高いからです。いずれにしても、現時点では子宮頸がんスクリーニングが人の健康に悪い影響を及ぼすというデータはなく、よって(確実な「エビデンス」は少ないものの)子宮頸がんスクリーニングは推奨されています。それに「実証されていない」を根拠にワクチンやスクリーニングを否定するならば、後述するHANSなどはもっともっと確度の低い仮説であり、「子宮頸がんワクチンの効果は科学的に実証されていない」と主張するならば「ワクチンでHANSが起きる、はもっと実証されていない」と結論付けなければフェアとはいえません。次に、子宮頸がんワクチンのリスクについてです。有害事象についての研究もあります。9;347:f5906)。これは接種後に起きた事象ですので、因果関係を示したものではないことに注意です。May;46(5):414–21)。これは最初の接種から7ヶ月間フォローしたものです。10から17歳のデンマークとスウェーデンの99万7千人の女性を2年間追跡した分析では、ワクチン群と非ワクチン群では自己免疫疾患などの合併症に差が見られませんでした。6;313(1):54–61)。重篤ではない、注射部位の痛みはプラセボよりも強いことはわかっています。これは日本のデータでも同様です(http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000032bk8-att/2r98520000032br2.pdf)。ワクチンの有害事象は新規のワクチンでは報告されやすく、その後時間を追うごとに減少していく(Weber効果)と言われていますが、日本のデータによると新規に導入された諸ワクチンと比較しても子宮頸がんワクチンの副反応発生率は高いです。Weber効果だけでは説明がつきません。子宮頸がんワクチンは副反応が発生しやすいワクチンだと考えるべきでしょう。接種年齢が違うことによるバイアスを指摘する人もいますが、乳幼児がワクチン接種後に苦痛があれば我慢しないでしょうから、過小評価になる可能性は低いと考えます(思春期以降であれば我慢して隠す可能性はあると思います)。(CRPS)の発症頻度は860万接種に1回と言われています(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou28/qa_shikyukeigan_vaccine.html)。当初注目されましたが、非常に稀な現象といってよいと思います。(HANS:ハンス症候群)と呼ばれる現象があります。彼の説明によると以下のとおりです。うつ病などの病名で種々な医療機関を受診している。とんどの症状が既存の疾患に当てはまらないことからその全てを「心因性」とし、本年1月に副反応は「心身反応」であると結論づけ公表した。いる症例もあり、HPVワクチン接種後副反応は、接種後かなりの時間を経過しても発症することが明らかとなった」(http://gunma-hoken-i.com/policy/4954.html)私は西岡氏の見解は科学的ではないと考えます。HANSが接種後平均8,5ヶ月を経過して発症した、なかには39ヶ月後に発症した、とありますが、ではなぜそのような長い時間が経過したものを「ワクチンのせい」と結論付けられるのでしょう。したら発症前に食べた食事のせいかもしれないではありませんか。ワクチンのせいでHANSが起きたのであれば、「ワクチンを打たなかった群」との比較が必要です。人間はワクチンをうち、かつ打たないということはパラレルワールドでもない限りは不可能ですから、「他所との比較」以外に証明のしようがないんです。ワクチンを打ったーー>HANSが起きた、はそれが「前後関係」なのか「因果関係」なのかを区別できません。前述のように接種後2年間、100万人近くの女性をフォローした研究でもワクチン接種群での差は見られませんでした。西岡市の主張はあまりにも科学性を欠いていると言わざるをえません。西岡氏が観察する患者の症状が嘘だと言っているのではありません。彼女たちは本当に苦しんでいるのでしょう。それがワクチンのせいだと断ずるには根拠が不十分だと申し上げるのです。私はもう少しこの議論を深めたいです。したら、西岡氏が観察した「HANS」はワクチンのせいなのかもしれない、と。少なくともその全員ではなくても、そういう人もいるだろうと。わたしも西岡氏が観察するような患者をよく診療しているからです。子宮頸がんワクチン接種後の患者はみたことがありませんが。痛みやつらい経験をきっかけに、同様の症状が見られるようになるのです。disorder」と呼ばれるものです。述べたように、子宮頸がんワクチンは局所の痛みを起こしやすいワクチンであることは知られています。日本での「副反応」が多いことも知られています。したら日本人女性のほうが海外よりもより痛みを感じやすいのかもしれない。そこは分かりませんが、このような苦痛の体験の後に、身体症状症や転換性障害が発症することは理にかなった説明だと思います。副反応検討部会が「心身反応」と称したのはこのことでしょう。西岡氏は副反応検討部会の「心身反応という結論」はあまりに臨床の現場を知らず、と批判しますが、臨床現場ではよく見られる現象なのです。これはあくまで私の仮説です。将来医学研究が進歩すれば、西岡氏の主張する説がただしく、脳科学的な現象としての「HANS」という疾患概念が確立されるかもしれません。西岡氏の主張は科学的な妥当性を欠いています。現時点ではこれをそのまま信じることはできません。それは西岡氏の主張が間違っていると証明するものでもありません。科学(医学)は多数決ではなく、権威ある団体や学会や専門家が付与するものでもありません。現在の定説が将来ひっくり返されることなんて日常茶飯事です。私は西岡氏が間違っていると結論はつけません。科学的な議論ができていない、と申し上げているだけです。いずれにしても、医学は現時点で存在するデータを最大限活用し、患者にベストを尽くす「誠実さ」が必要です。現時点で分かってないことを根拠に患者診療を行うのはよくありません。動物実験レベルの薬や、仮説レベルにすぎない学説を現場の診療に用いるのは非倫理的です。西岡氏の説は「仮説」のレベルを越えていません。よって「子宮頸がんワクチンがHANSの原因である」と決めつけて、それを現場に応用するのは間違いです。HANSという疾患が実在しようと、それが身体症状症や転換性障害であろうと、いずれにしてもワクチンを遠因(トリガーといってもよいでしょう)とした有害事象です。これをワクチンの副作用と(さしあたり)認定するのは(少なくとも、そう診断できる患者であれば)妥当だと思います。実際診療すればわかりますが、身体症状症や転換性障害は難治性で患者をとても苦しめる疾患です。周囲が理解してくれない、医療者すら理解が足りないこともその苦痛を増しています。「心身反応」であるか否かとは関係なく、患者の苦痛を矮小化してはならないと思います。身体症状症や転換性障害といった診断名は決して患者を軽んじたり、軽蔑するものではありません。正式な、診療と治療を必要とする疾患です。患者や家族も精神科領域の疾患だと言われると怒りを感じる方もおいでですが、私は病気にこのようなカテゴリーによる優劣をつけるのは間違いだと思います。診断名が変わっても苦痛は同じです。問題を矮小化されたと感じる必要はありませんし、そのような見方は身体症状症や転換性障害に苦しむ人たちに失礼ですらあります。日本の医療者は検査偏重主義な傾向があり、検査に異常がでないと患者を無視したり、診療をやめてしまう医師すらいます。世の中には検査で異常が出ない、あるいは特殊な検査でないと見つからない病気はたくさんあります。西岡氏が専門とする線維筋痛症などはその典型です。した疾患は見逃されてもいます。HANSという疾患が存在するか否かは将来の医学が決着をつける問題です。現時点の医学と医療が行なうべきは、「心身反応」と問題を矮小化せず、それもまたワクチンがもたらした苦痛なのだと誠意を持って対応することです。この問題は患者家族が国やワクチンメーカーを訴えるという事態になっています。これまでもワクチンに関する訴訟はたくさん行われてきました。不幸なことだと思います。アメリカではワクチンでのインフォームドコンセントや有害事象の報告、そして有害事象に苦しむ方の救済制度ができています。ワクチンメーカーへの訴訟もルールに基づいており、なんでもかんでも訴訟してはいけないことになっています(http://www.historyofvaccines.org/content/articles/vaccine-injury-compensation-programs)。ワクチンで一定の割合で有害事象が起きるのは事実であり、そのたびに企業や国を訴えていても問題は解決せず、結局苦しむのは国民だからです。有害事象が起きるという前提でその発見や研究、そして救済する制度が必要なのです。アメリカでは子宮頸がんの発症率も死亡率も減少しています。(証明はされていませんが)スクリーニングによる前癌状態の治療のおかげだと思います。それでも毎年多くの方(4千人以上)がアメリカで、あるいは他の国でも子宮頸がんのために死亡しています。http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/detailedguide/cervical-cancer-key-statistics)。子宮頸がん予防を完全にする「単一の方法」はありません。スクリーニングだけではだめなのです。アメリカでは検診受診率は日本のそれよりずっと高いですが、それでも6割程度です。定期的ながん検診は物理的に大変ですし、精神的な苦痛や羞恥心も伴います。スクリーニングだけで全てが解決するわけではありません。コンドームの適切な使用やセックスパートナーのあり方などを含む性教育も重要です。Jun;91(4):248–56)。ワクチンでCINそのものが発生しないようにすれば、このような苦痛は減らせます。よって、子宮頸がんは複数の手法を組み合わせて総合的に対策しなければならないことが分かります。ワクチンもその選択肢の一つなのですね。themとしてワクチンを扱うべきです。有害事象が生じた場合の救済制度の充実や、患者のケアの他にもできることはあるかもしれません。わたしは、予防接種の利益やリスクは「本人」が十分に情報提供を受けているべきだと考えます。推奨されている11−14歳ではまだ十分な理解が得られないかもしれません。「若者の性」白書によると、日本の中学生の性交経験率は5%以下。高校生でも20%程度です(2011年)。要はセックスを始める前に予防接種が完遂できればよいのですから、人によっては時間をかけて、十分な理解を得たうえで、少し年齢が上がってからワクチン接種でも良いと思います。十分な理解は恐怖と苦痛を和らげてくれるでしょう。本人が十分に理解納得できていないのに無理な接種はよくありません。接種しない、という選択肢を残してあげるのも大切です。子宮頸がんの予防は大切ですが、健康の価値観は人によって様々です。ワクチンの利益とリスクは計算できますが、その価値の大小は個人個人の問題です。勧奨と強制は同義語ではありません。両者を混同するから議論が混乱するのです。推奨しても、やらないという選択肢はあってもよいのです。現存する「定期接種」のワクチンはすべて接種拒否は可能です。信条的な理由、宗教的な理由。いろいろな理由で予防接種を拒否する権利は我々にあります。我々には「健康に生きない」権利すらあるのです。医療や医療者のエゴで健康を押し売りしてはいけません。逆に、健康はすべての人に与えられた権利です。ワクチン接種が困難になることは、大切な医療方法へのアクセスを制限することになります。積極的推奨は再開すべきなのです。推奨する、しかし強制はしないというのが成熟した国家が提供するあるべき医療サービスの姿です。その前提にあるのは十分で両面的で、バイアスのかかっていないデータ開示、情報提供です。裁判を起こさなくてもワクチンをきっかけに苦しんでいる人々を救済するのも大切です。子宮頸がんワクチンをどう考えるか。このように私は総括するのです。|コメントコメントフィードを購読すればディスカッションを追いかけることができます。「プロとはプロフェッショナルのみならず、プロセスのプロでもある」と野村克也の著書にあります。「科学の不確実性や世代ごとの文化などを鑑みて、その時々の最善解と議論と行動の余地で対応している」というスタンスが重要と考えます。僕は確率は少なくても重大な副反応を恐れる権利が大事にされるべきと思っていますが、賛成派でもそういう意見を考える人間と目先のイエスかノーだけを考える先生がいます。全ての医療は同じプロセスが大事だと分かればおろそかにしてはいけないこととわかります。「人はガンのみに生きるにあらず。聖書風に言えばそうでしょうか?プロセスを大事にするという作業は、この問題以外も含めて総合的に人間社会を発展させるにあたって重要だと思います。個人的には、何らかの要因で子宮頸がんの発生率が上昇するなら、子宮頸がんワクチンには大きな意味があると思います。子宮頸癌のキーファクターはパピローマウイルスでも、様々な要因があるのは確かです。HPVワクチンで重大な異常が発生した原因が前後の食事かもしれないという文章は、確率は低くてもHPVワクチンが効いた群にも適応される論理です。いう、スタンスであれば、多くの人が受け入れられると思います。「子宮頸がん以外では、ワクチン接種後の脳炎(中枢神経後遺症)が認められるのに、子宮頸がんワクチンではあり得ません」、というのはプロの意見ではありません。いう意味でも、岩田先生の理屈が一番妥当だと思います。コメントはまだ投稿されていません。コメントを投稿できませんでした。エラー:コメントを投稿しました。コメントは記事の投稿者が承認してから表示されます。コメントを投稿する入力された文字と数字は画像と一致していません。再度入力してください。最後に、下の画像の中に見える文字と数字を入力してください。これはプログラムを使ってコメントを自動的に投稿するのを防ぐために行われています。別の画像を表示してください。コメントを投稿コメントは記事の投稿者が承認してから表示されます。ログアウト(URLは自動的にリンクされます。)アカウント情報(名前は必須です。メールアドレスは公開されません。正しいメールアドレスを入力してください。結果を出すということ(COVID対策)COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか?二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるかTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。うそをつくことについて。うそをつくことについて。好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。