月2012/03/31山形浩生という方から僕の「主体性は教えられるか」に対する書評(?)に対するしぶしぶのコメント山形浩生という方から僕の「主体性は教えられるか」に対する書評(?)をいただきました。故あってこれにコメントすることになったので、以下に記します。本当はこんな文章書きたくなかったのですが、いきがかり上仕方ありませんでした。もとの書評(?)http://d.hatena.ne.jp/wlj-Friday/20120322/1332388044では、いきます。著者はお医者さんで、最近の連中は主体性がない、と嘆いている。「最近の連中」ではありません。ぼくが医学生だった20年以上前も現在と比べて学生が主体性を持っていたとは思わない(76ページ)、、、以下、昔の日本人も同じであったと説明しています。その道一筋の名医みたいなのがいると、生徒たちはその医者から鬼気迫る迫力を感じて本質を見抜くような態度を身につけるんだってさ。・主体性の涵養はどうすればよいのか、本書では最終的な回答を出していません(あとがきにそう書いています)。「名医みたいなの」の意味は不明ですが、「鬼気迫る迫力を感じて本質を見抜く」などとは主張していません。そもそも、「本質を見抜くような態度」って日本語として意味不明です。どんな態度なのでしょう。「ぼくは言語化できない『場の雰囲気』を大切にする。教育にはビートやリズムが必要である。・場の雰囲気を「重視する」というのと「空気を読む」は同義ではありません。コンサート会場の雰囲気を盛り上げる営為は空気を読む行為とは違うでしょう。空気を読むとは、場の雰囲気が度のようなものか察知するというものですが、本書ではそのような主張はしていません。これは別の本(一秒もムダに生きない)に書きましたが、むしろ空気を読まない(ふり)が大事と書いています。もって結局、主体性というのはある程度自由に任せつつ、独自に生えてくるのを涵養するしかない、という話だ。・主体性の涵養はどうすればよいのか、本書では回答を出していません。「○○しかない」というのは間違いです。(232ページ参照)孤高といえば聞こえはいい。あほな民間療法の孤高の医師とか、自然分娩の世界にはたくさんいる。・おっしゃるとおりです。97ページに、「解剖学は面倒くさいから僕は勉強したくない」とか「癌はホメオパシーで治療すべき」という意見に流れるのはよくないと書いています。最終章をもう一度お読みいただければ分かりますが、孤高も独善もどちらも主張していません。確かに「孤高に堪えること」の大切さは述べています(192ページ)が、(のちにブログでも指摘されたように)その前に他者の言葉に耳を傾けることの重要性についても言及しています(186ページ)。本書のセグメントだけをあげつらわず、全体からご判断いただけるとありがたいです。本書は森嶋通夫を(なぜか)ほめる。森嶋は党派制バリバリの日本学術界に決別した、と。森嶋の晩年の著作はその党派への恨み言だらけ。決別できてないじゃん。派閥紛争に敗れて、未練たらたらだっただけでしょ。かれの学問的な業績は認めるが、でも多数派から決別した孤高の人とは思わない。著者はそういう区別ができないようだ。ついでに、なんか森嶋がアメリカにいかずイギリスに行ったのが、なにやら敢えて主流派に背を向けた孤高の貫徹だと思ってるそうなんだが......いやLSEも経済学ではものすごい主流派エスタブリッシュメントですので。実はここは、単に著者のアメリカコンプレックスがうっかり顔をのぞかせているだけなんだよね。・まあ、森嶋氏への個人的感情はご自由にどうぞ、ですが、192ページに「森嶋ももちろん、立場や価値観を持つ人たちである」と書いており立場から自由であったと主張はしていません。一方で本書は、外部の意見に耳を傾けろという。これは孤高とは相反することになりがちだ。本書にその基準はない。それは評価できないものなんだもん、しょうがないよねー......でいいんですか?・もちろん、しょうがないとは申していません。評価はいいけど問題もある。何のための評価をどのくらいすべきか、というのを明確に言わなければ意味がない。マニュアルだけの医者やEBMは完璧ではないかもしれないけど、著者に言わせれば7割はそれでOKだという。思い込みの主体性を発揮したばかりに悪い治療が行われてしまう率はどのくらいなんだろうか?・ここは本書の内容から外れたご意見なのでまあよいのですが、「好き勝手に時間をかける主体性」は日本語として変です。好き勝手なことをやるのに時間を費やす、、という意味でしょうか?それに、本書では好き勝手にやることが主体性なのではないと再三申し上げています。マニュアルだけでも7割いくなら、それはそれで評価されるべきという考え方もある。ジも、「エブリシング、バランスね、だにえるさん!」とおっしゃっています。本書はそのバランスを提示できず、徒弟制にあこがれてみせる。評価しないからわかりませんよねー。医療の実際の成果がどこまで落ちたかをある程度は見せないと、個別エピソードの羅列だけでは説得力はないと思う。調べ物せずに書き殴ったように思える。・最初の文章はご意見なので、本書とは関係ないですね。・さて、ミスター・ミヤジも徒弟制(と呼べるべきもの)使ってましたからこの文章はかなり意味不明ですが、医療の発達と医師の養成(それが徒弟制であれなんであれ)とは無関係ですから、議論が錯乱しています。本書では定量的な情報ではなく定性的な情報を扱っていますので「エピソードの羅列」になったのは致し方ないですが、そもそも定量的な評価では測れない所について議論しているので(これも本書で指摘しました)、当然だとも思います。引用もなんとかならないかねえ。らねえ)、思いつきのいい加減な本ばっか量産しつつ、変なオカルトを垂れ流している人だが、本書もその寸前だと思う。なんか徒弟関係でもあるわけ?・内田先生を内田先生と呼ぶのには理由がありますが、理由を述べる気はないのでここではノーコメントです。どちらにしても、本書の内容とは関係ない八つ当たり的なコメントですね(この書評(?)全体が八つ当たり的ですが)。最後はなでしこジャパンの活躍がすばらしい、あれこそ主体性の発露だ云々。書いてる当時は、なでしこジャパンは旬な話題だったんだろうが、すでに古びている。した話題に後先考えずに飛びつく軽薄さが、本書自体の底の浅さをも示していると思う。・ここの部分を書いていたのは2011年12月から12年1月なので、「書いてる当時」云々は間違いです。それに、「ちゃんと」読んでいただければ分かりますが、旬だから話題にしたのではあり余せんし、なでしこ「そのもの」だけを採り出して話題にしたのではありません。監修ぼくが学生のころは、ポケットレファランスといえばワシントン・マニュアルのことだった。ネット時代以前にどういうきっかけで知ったのかは思い出せないが、医学生のぼくはワシントン・マニュアルを買ってあれを読破することを自分に課した。冷静になって考えてみると、あのような「備忘録」的な本は学生向きではなく、むしろ現場に出た研修医こそが読むべきものだったのだが、「書物にはそれにふさわしい読者がいる」という事実にすら気がついていなかったぼくは背伸びをしてずいぶん無駄な勉強を重ねていた。1998年に渡米して内科研修医になった後、ワシントン・マニュアルは仲良き友となった。入院のオーダー書き、ベンゾジアゼピンをリバースする方法、高カルシウム血症の鑑別疾患など、初期研修医が目の前でこなすべき問題の解決法はたいてい「ワシマニュ」に載っていた。patient)に大きく別れていたと記憶する。その他の道具類でポケットをパンパンにし、つらい肩こりに耐えるのが研修医の「たしなみ」だったのである。assistant、まだ電話機能はなし)は存在したが、医療情報のリソースとしては不十分でスケジュール管理に毛が生えた程度の機能しかなかった。ワシマニュはよかったんだけど、今から思うと字が多くて読みにくいきらいはあるし、あのスパイラルがポケットに引っかかってうっとうしかった(スパイラルでないバージョンもあったと思うが)。中国での診療所生活を終え、2004年に日本に帰る。亀田総合病院の研修医がかっこいい赤い本をポケットに入れている。Medicine(当時第2版)であった。ポケットに簡単に入る。文章が短く、クリスピーで読みやすい。こりゃ、ぶっちゃけワシマニュよりよいぞ、とぼくは思ってすぐ購入したものだ。Medicineは版を重ね、緑色になっている。本書は優秀なハーヴァード系のレジデントやフェロー(初期・後期研修医)たちがまとめたもので、自分たちのデイリー・プラクティスに合致した実に実際的な内容「だけ」をまとめている。ワシマニュをぎゅっと一回り濃縮させたような印象がある。内科レジデントたちが日本語版を作ってくださった。原書の取り柄であるポケットに入る小振りなスタイルを残し、箇条書きとアルゴリズム、図表が多くて実にプラクティカルだ。シニアなドクターたちには小さすぎる(であろう)字も若き研修医たちにはちょうどよかろう。情報の元ネタになる文献もきちんと添付されているので、さらに勉強したい研修医にももってこいだ。PDA=>スマートフォンの発達で、研修医たちは手元に膨大な情報量を手にすることが可能になった。ぼくのiPhoneには教科書レベルのアプリがたくさん入っているし、ネットにつながっていればとことん情報収集できる。忙しい診療時に「ちょこっと」開くことのできるこの手の紙媒介の良さは変わらず残る。慣れてくると「どのへんを開けばよいか」分かってくるので、トポロジー的にスマートフォンより速いのである(ページを折ってドッグイヤーを作るとなお速い)。紙媒介のレファレンス1冊とスマートフォンだけをポケットに入れ、昔よりもずいぶん軽快に病棟を闊歩する研修医たちに、ぜひ本書をお薦めしたい。青柳有紀訳いや、久しぶりにすごい本に遭遇してしまった。前のめりになって一晩で読破してしまった。一度しか読んでいないのにこんなことを言うのは何だけど、何度も読み返すべき良書である。通常、こういう本は複数の医師によって共訳されることが多いのだけど、青柳先生が一人で訳しきりたくなった気持ちがよく分かる。本書の最大の特徴は、筆者が実際に経験した症例がベースになっていることである。Berkowitz教授は長きにわたる南アフリカ共和国と米国での診療経験を持つ。Berkowitz氏は言う。「馬と同時にシマウマについても考えよ。馬かシマウマかどうかは、君がどこから来たかによるのだから!」(本書2ページ)。ような日常よく遭遇する疾患から、(米国では珍しい)麻疹、オンコセルカ症、「鼻から虫体」(!201ページ)など多様な症例がカバーされている。経験値がもたらす、さりげない、しかし含蓄深いコメントがまた渋い。disease)、野兎病(tularemia)、およびペストが含まれる。ペストは顕著な毒性に関連し、肝脾腫は伴わない」(140ページ)というセリフは相当の経験値がなければでてこないものだ。「したがって、この疾患は加熱が不十分なブタ肉を摂取することによって起こるのではなく、加熱が不十分なブタ肉を摂取したヒトの糞便(またはこうした糞便に汚染された食物)を摂取することによって起こる疾患である」(有鉤嚢虫症について、190ページ)というさらりとした文章が本質をつく。「股関節に痛みを訴える患者においては、股関節内部(中略)、股関節周囲の骨(中略)、または下背部の骨および軟部組織(中略)、骨盤腔内部(中略)および股関節周囲の神経に関連する疾患を考慮する(中略)。この患者は股関節の屈曲および伸展は可能なものの、回旋が不可能であることから疾患部位は股関節内ではなく、むしろ臀部域の圧痛から臀筋内部の疾患の可能性が示唆される。(中略)この状況において行うべき具体的な臨床検査に直腸診がある」(294ページ、骨盤内膿瘍症例について)などは、読んでいてドキドキしてしまうくらいだ。タイトルが示唆するように、豊富なカラー写真も魅力である。ぼくのような経験値がまだ不十分な医師が見たこともない写真も多い。先天梅毒の鼻汁とはこんな感じか、と初めて写真を見て納得した(130ページ)。症例提示が極めて臨床的で、診断がついていない時点での鑑別診断や「判断」を前向きに示しているのも素晴らしい。診断がついてからの後知恵的な記載ではないのだ。確定診断がつく前の判断についての言及も多い。新生児の「敗血症」に対して、「B群レンサ球菌、リステリア菌、および腸内桿菌に対して有効な抗菌薬による治療をただちに開始」し、「貧血」に対して「貧血の原因が特定される前に」「輸血の準備」をさせる(258ページ)。著者が極めて臨床的な視点で患者と疾患に向きあっているのがよく分かる。多くの教科書で軽視されがちな対症療法を「最も重要」と断言しているのも極めて臨床的だ(6ページ)。本書を読むことで初学者は「○○病」について学ぶのではなく、「こういう患者」をどう考え、どう対応すべきなのかを具体的に体得できるだろう。本書の構成は単なる症例報告の羅列ではなく、実地診療のシミュレーションにむしろ近い。端々にある茶目っ気も気に入った。誤解される所だが、茶目っ気は「まじめさ」(とそれに伴う含羞)がもたらすものである。日本の専門家にはこのようなユーモアを嫌う向きもあるが、それは誠実からくるのではなく、定型にとらわれすぎて徹底的にまじめになれなかったが故である。「グラム染色の唄」(7ページ)とか「肝炎の唄」(16ページ)なんてとことんまじめな感染症医でなければ出てこないアイディアである(オリジナル?)。グラム染色や便のメチレンブルー染色の重要性を強調しているのも古き良きアメリカの感染症医らしくてぼくは好きである。寄生虫の生活感や細菌のグラム染色による分類、脾機能低下のもたらす病態を説明した手書きのイラストも素敵だ。麻疹(measles)の語源がラテン語の「悲惨」(misellus)であり(19ページ)、チフス(typhus)がギリシア語で「昏迷」を意味する(147ページ)といった蘊蓄も嫌味にならない。本書は臨床家にとってのページターナーである。速く先を読みたくなる動的なドライブがかかる。前のめりになって読むべし、である。O先生の目くらましのせいもありましたが、鑑別に入れておくべき「あれ」を入れ損ねて大失敗の症例でした。フィブリン○○とか、空胞って役に立つのですね。このタイトルは、悪くないです。(第一回)を受賞しました。これは、2009年のパンデミックの時に香港の病院を視察に行って教えてもらった方法論です。通常の抗菌薬適正使用プロジェクトは、届け出制、許可制など抗菌薬使用前に介入をかけます。これではまじめに正しく抗菌薬を使用している医師にも負担を強いますからあまりフェアではありませんし、その後(許可した後)の使用が適正になるかどうかも分かりません。スタッフが週一回集まってカルテを吟味、適正使用がなされているかをチェックするプロジェクトを病院公認のプログラムで、病院長名で行うようにしました(病院長命令なのがポイントで、各部署が勝手にやっているものではないのです)。すれば、適正使用している医師には何の負担もなく、抗菌薬使用に改善の余地があるケースのみ電話がかかってきて、改善を促すのです。血液培養2セットが採取されないまま抗菌薬が投与された場合なども、適性検査の「お願い」が入ります。ここ数年で、血液培養2セット率は80%程度まで改善しましたし、カルバペネムの低容量長期療法みたいな不適切使用は激減しました。できるだけ現場の負担を増さないように、しかし適正な感染症診断、治療ができるように工夫してきました。これは、ひとえにデータベースを作ってきた薬剤師さんや、相手の恫喝や不平にもめげずに丁寧な電話をかけつづけた感染制御部や感染症内科のスタッフの地道な努力があると思います。ぼくなんかは立ち上げを手伝っただけで、毎週のミーティングにも次第に参加できなくなっていましたが(ごめんなさい)、本当に各構成メンバーの努力と辛抱強さが実った賞だと思います。自部署の利益よりも病院や患者、コミュニティー全体の利益を優先させてくれたおかげで、今回のような横断的なプロジェクトが実現しました。神戸市という国際的な都市の醸し出す雰囲気のせいかもしれませんが、このような寛容さは医療においても学問においても教育においても、そして感染症対策においても一番大切な要素だと思います。Gunが電話を一本もかけなくてよくなるようにさらに改善していきたいです。ヤーチャイカ絵本の素敵な絵を描いていただいている土井由紀子さんの図画教室です。年齢に応じて様々な素材に触れながら、工作や描画、木工を中心に、おかし作りや陶芸、また、周辺には緑がたくさんあるので、山やダム、川へ散策などをして過ごしています。流れる時間の中で、自分の想いを形作ってゆく場所。楽しい体験を通して、こども達ひとりひとりが、落ち着いて、のびのびと、つくる楽しみをじっくり味わえる場所になればと思っています。体験ご希望の方はご連絡ください。★大人クラス月4回7000円(モチーフ代別途)大人クラスは2名以上でご希望の時間帯があればご相談ください。各クラス定員が6名ほどの小さな教室です。詳細はお電話でお尋ねくださいませ。☆5月27日(日)に三宅八幡駅近くの崇導会館で体験教室をします。詳しくは後日アップ致します。不明な点がございましたら、直接お電話もしくはメールにてお問い合わせください。※交通の便の悪いところではありますが、送迎にお車でお越しの際は駐車していただけます。リアルワールドでは、、、これはいろいろティーチングポイントが多い症例だ。何がティーチングポイントか、、、というのも自分で考えてみるのがよいと思う。秘書さんから以下のイベント案内です。サイトには載ってませんが、荒川静香さんも出演されるとのこと、、、、ぜひどうぞ。(出演者につきましては、あくまで予定であり、決定ではありません。2012の出場者発表後に最終的な出演の発表となります。S席10,000円、A席8,000円、B席6,000円、C席3,000円、立ち見1,000円4歳以上はチケットが必要となります。3歳以下でもお席の必要な方はチケットをお買い求め下さい。8,000円(車椅子の方+介添え1名の2席分)にて販売いたします。注)駐車場は、ございません。公共交通機関をご利用ください。当日は、係員の指示に従っての移動となります。ご来場からお座席へのご案内にお時間をいただく場合がございます。各社2名づつ会場内は気候により、天井に結露が発生し水滴が落ちてくる場合がございます。結露による座席変更は出来ません。ご了承の上、チケットの購入いただくようお願いいたします。ご来場の際は、結露対策(タオル等の準備)をお薦めいたします。当然のことだが、現在、学問やビジネスの世界における共通言語は英語である。哲学の領域などではフランス語やドイツ語が必要なこともあるだろうし、文学の世界ではロシア語が強い。音楽の世界ではイタリア語、ビジネスの世界では中国語が重要になっている。した例外はあるので、リンガ・フランカを見つけるのは大変だ。全体的には英語はかなり、現在のリンガ・フランカに近い。保健や看護の領域では現在質的研究が流行しているが、これを英語で行うのは簡単ではない。被験者の言葉、息遣いが大事になるからであり、やはり日本語で研究するほうがうまくいきやすい。ぼくは英語で質的研究を論文にしたことがあるが、やはり日本語のほうが良かったと今では思っている。http://www.med.kobe-u.ac.jp/journal/contents/56/E195.pdfさて、韓国では学問をやるときは全て英語で行うのが普通になっているという。母国語で学問をするなんて古いというわけだ。グローバル化を受けて世界に進出する韓国。ビジネスの世界でも学問の世界でも日本をリードする日が来るかもしれない(電気製品など、部門によってはもう来ている)。それで「日本も学問やビジネスの言葉を英語にしよう」というのは短見というものである。実は、ぼくはユニクロのように公用語を英語にしようという会社の存在を必ずしも否定しない。いう会社もあってもよいと思っている。当たり前のことであるがビジネスの世界において英語をしゃべるかどうかはあくまで手段の問題であり、それは目的ではない。ユニクロにとって最大の目的はよりよい製品を作ってこれを世界中で上手に売っていくことにある。その目的に照らし合わせて英語が有益であればそれでよい。英語を介さない社員を失うマイナス点を凌駕できれば、それでよい。どっちにしても得するにせよ損するにせよ会社内部の問題であり、ぼくの知ったことではない。ぼくは以前どこかで岩波書店の縁故採用は構わないと言った。他人がとやかく言うことではない。日本全体としても、日本人の人口はこれからどんどん減っていく。これは、日本語を解してくれる人口が減少していくことを意味している。最近の外国人は日本語がとても上手だが、かといって世界中何億もの人が日本語を解するなんて事態は起きないだろう。今、日本語というアセットを利用して生計を立てている出版社やテレビ局、新聞社、物書き、役者などは今のうちにそのことを真剣に考えておかねばならない。落語家などは寄席に入れる人数も限られているから、大した問題ではないかもしれないが。いえ、日本の企業や学校がみんな英語化に向かうような愚かな行為はしないほうがよい。こと、英語力に限って言うならばどんなにがんばっても英米人には勝てないからだ。これまでの経緯を考えると、韓国や中国、ヨーロッパの諸国に勝つのも難しかろう。同じ方法論を真似したって日本が世界を席巻する可能性はほとんど皆無だ。うまくいっている人間の真似をした人がうまくいった試しはない。コピーはオリジナルを凌駕しない。