77行目:|他者との関係の深さと持続;親密さに対する欲求および適応力;対人行動に反映される配慮の相互性|他者との関係の深さと持続;親密さに対する欲求および適応力;対人行動に反映される配慮の相互性|-|-−}}+}DSM-5第3部の代替診断基準では、これらのパーソナリティ機能の4領域の2つ以上に中等度以上の障害があることがパーソナリティ障害の診断の条件とされている。DSM-5第3部の代替診断基準では、これらのパーソナリティ機能の4領域の2つ以上に中等度以上の障害があることがパーソナリティ障害の診断の条件とされている。脳科学総合研究センター)パーソナリティ障害は、「(パーソナリティ特性に近いと言いうる)持続的で広範囲に及ぶ非適応的な認知・行動パターン」などと定義される精神障害である。基本的な特徴としては、一般人口との間にその特徴に連続性がある(連続的に移行するものである)こと、他の精神障害との診断合併がごく多いこと、比較的持続的であるけれども、変化(改善)可能性が十分あることなどが挙げられる。生物学的研究が広い範囲で行われており、多くの新しい知見がもたらされている。治療でも認知行動療法を中心として多くの治療法が開発されている。今後、パーソナリティ障害についての研究や治療の活動をわが国で定着させる努力が必要である。参考文献はじめにパーソナリティ障害の概念は、近年、大きく変化してきており、今後も変貌することが見込まれている。それゆえ、本項目では、その概念の歴史を概説した後に、その概念の現状を示す。病態論、治療の現状について記すこととする。[1]を区切りとして概説する。raisonnante)がパーソナリティ障害概念の濫觴だとされている。それは、例えば「妄想を伴わずに周期的に起る、患者がなお理性の力で行動を抑えられる怒りの発作(理性的狂気)」に見られるように、病的行動の背後に幻覚・妄想や気分症状がないことを特徴とする精神障害であった。J.É.などによるモノマニー(monomanie)についての議論では、殺人モノマニー、窃盗モノマニーといった特定の衝動に支配された行動を示す症例が記述されている。19世紀後半におけるドイツで中間者概念として包括される諸議論もパーソナリティ障害を捉えたものと考えられる。Minderwertigkeit)(1888)を「精神的な異常を持ってはいるが、もっとも不良な場合でも精神病と見ることはできず、もっとも軽い場合でも正常とは考えられない」精神状態と定義した。E.などの論じる精神病質概念に引き継がれた。K.の精神病質論[2]であった。この業績のためにSchneiderは、多くの教科書で、現代に通じるパーソナリティ障害概念を最初に規定した精神科医とされている。Persönlichkeit)を平均的なパーソナリティからの変異として規定し、さらに精神病質パーソナリティを異常パーソナリティの一部として「そのパーソナリティの異常さのゆえに自らが悩む(leiden)か、または、社会が苦しむ(を苦しませる(stören))異常」であると定義した。(1952)以降、当時広く使われていたパーソナリティ障害のタイプを包括する診断として取り上げられるようになった。DSM-IIIの変革とその後DSM-III[1]は、パーソナリティ障害の概念や診断の枠組みが現在の形となる重要な契機となった。model)の導入である。Millonの理論に基づくタイプ分類DSM-IIIのパーソナリティ障害のタイプは、Millonの作成した臨床多軸目録から理論的に導かれたものとして規定されている。(2×4)種のタイプが規定されている。依存性パーソナリティ障害は受動・依存によって特徴づけられるタイプとされる。回避性パーソナリティ障害は、従来規定されていなかったのであるが、能動・分離を特徴とするものとして新たに作成されたタイプであった。モデルとは、患者にパーソナリティ障害タイプの診断基準項目が定められた数以上当てはまるなら、そのタイプが診断されるという診断方法である。この操作的診断手法の最大の利点は、診断の信頼性を高めることができる点にある。従来、WHOのICD-9[3]までで行われていた患者の全体的な特徴から直観的にパーソナリティ障害タイプを診断するカテゴリカルモデルによる診断法は、信頼性が低いという重大な問題があった。モデルは、その問題を一部解消することに成功した。パーソナリティ心理学では、因子分析などの統計学的方法を使って信頼性の高いパーソナリティ傾向のディメンジョナルな評価が確立されていた。モデルが導入されても、まだ信頼性が他の精神障害のレベルに達しないなどの問題点が残されていた。(1987)で採用されていたカテゴリカルモデルによる診断が原因だと主張されていた。そこで、DSM-IV[5]では、これへの対策として、Widigerら(1996)の見解に基づいて、DSMの新版でのディメンジョナルモデルの導入が提唱された。T.J.ら(2007)による4次元モデルなどの診断モデルの検討が進められた。さまざまな程度の主観的苦痛や社会的機能の障害を伴っている」ものと定義されている。これは、従来のICD-10,DSM-IVの定義を踏襲するものである。(1993)やDSM-5の第二部「診断基準とコード」では、全般的診断基準などとして、パーソナリティ障害の基本的特徴の記述が加えられている。DCRの基準G4、DSM-5の基準D)、などである。パーソナリティ障害の診断は、患者がこれらの特徴にすべて該当するときに考慮されることとされている。DSM-5の第2部におけるパーソナリティ障害タイプの診断は、該当する診断基準項目の数が規定数(域値)以上であるかどうかによって検討される。診断基準の例として境界性パーソナリティ障害を示そう。ストレスに関連した妄想的念慮もしくは重症の解離症状であり、その5つ以上が当てはまるならそれが診断されることになる。他のパーソナリティ障害タイプの診断でも、7~9項目の診断基準が準備され、それぞれに定められた3~5の域値以上の診断基準項目が該当するなら、そのタイプの診断を考慮するという手続きが進められる。DSM-5代替診断基準の考え方DSM-5の第3部「新しい尺度とモデル」に記述されている代替診断基準は、ディメンジョナルモデルとカテゴリカルモデルを融合させたハイブリッドモデルと称されている。このようにDSM-5では、第2部と第3部とで異なるパーソナリティ障害の診断基準が収載されている。前者は従来のDSM-IVのものをほとんど変更せずに載せたものであり、後者は新たに開発されたが、フィールドトライアルで採用が時期尚早と判断され、今後、大幅な修正が行われる予定のものである。ここには、パーソナリティ障害概念の混乱が如実に表れている。他方、後述するようにこの代替診断基準には、理論的に優れた考え方が多く組み入れられている。DSM-5第3部の代替診断基準の全般的診断基準では、パーソナリティ障害がパーソナリティ機能の障害であることが明快に規定されている。これは、従来の定義と比較すると大きな進歩である。あり、さらにそれぞれが2つに分類されている。DSM-5第3部の代替診断基準では、これらのパーソナリティ機能の4領域の2つ以上に中等度以上の障害があることがパーソナリティ障害の診断の条件とされている。代替診断基準ではさらに、病的パーソナリティ特性が認められることが診断に必要とされる。精神病性の5つの特性である。それぞれの特性には、総計25種の特性側面が含まれている。病的パーソナリティ特性とその特性側面を表2に示す。感情安定」といった形で示されているように、パーソナリティ障害のディメンジョンを表すものである。開放性(開放性のなさ))とほぼ対応がとれていると考えられる7。ここでは、病的パーソナリティ特性とは一般に見られるパーソナリティ傾向の極端な病的側面を取り上げたものと捉えられている。DSM-5第3部の代替診断基準でも、パーソナリティ障害タイプごとに設定された診断基準に従って操作的に診断手続きが行われる。次に境界性パーソナリティ障害の例を示す。診断の過程は2つの段階から構成されている。パーソナリティ機能(表1参照)の2項目以上における中等度またはそれ以上の障害があることが条件になる。(5)、(6)、(7)のいずれか(脱抑制と敵対のどちらか)である必要があるとされる。他のタイプの診断でも、この例のようにパーソナリティ機能の評価と病的パーソナリティ特性側面の評価の両方が実施される。この代替モデルの全般的診断基準では、従来の診断基準と同様に、その障害が広い機能領域および生活場面に及ぶものであること、長期的に持続するものであることが記述されているが、その記述には新たに「比較的」という形容が加えられている。それは、研究の蓄積によって、その特徴が状況によって、また経過の中で相当に変化することが明らかになってきたからである。ここではまた、タイプの間の診断合併を減らすためにタイプが6種に減じられている。パーソナリティ障害のタイプここでは、パーソナリティ障害のタイプの特徴について概説する。5第2部のパーソナリティ障害では、10のタイプが措定されている。それらの特徴を表3に示す。ICD-10のパーソナリティ障害タイプは、DSM-5第2部のものとほぼ同じであるが、名称が異なるものはICD-10の名称を括弧に入れて示す。第2部におけるパーソナリティ障害のタイプDSM-5第3部の代替診断基準では、表2の5つの病的パーソナリティ特性の強弱によって、特定のパーソナリティ障害タイプが記述されている。DSM-5第3部の代替診断モデルの6種のパーソナリティ障害と病的パーソナリティ特性との関連この表4に見られるように、例えば、反社会性パーソナリティ障害は対立と脱抑制というように、パーソナリティ障害タイプのそれぞれは、5種の病的パーソナリティ特性の高低によって特徴づけられる。パーソナリティ障害の疫学パーソナリティ障害は、一般の人々に高い比率で見出される。%に認められるとされる。プライマリーケアの場や精神科臨床では、有病率が25%程度に上昇する。疫学研究の所見は、研究ごとに大きなばらつきがあることに注意が必要である。その理由の一つは、先に指摘したように、パーソナリティ障害が一般人口との間に連続性があり、比較的の軽症の精神疾患なので、診断域値や評価の変化が大きな有病率の違いを引き起こすことであろう。パーソナリティ障害の病態・病因の理解パーソナリティ障害の病態・病因については、近年、急速に研究が進められている。それは、遺伝因などの生物学的要因と、生育環境などの社会文化的要因とに分けることができる。精神障害の生物学的要因の基底には、遺伝的要因がある。パーソナリティ障害の遺伝的要因は、その特性が同じ家系の人に見出されることが多い、一卵性双生児で二卵性双生児よりも一致しやすい、といった臨床遺伝学的研究によって確認されている。S.らの双生児研究(2000)では、パーソナリティ障害の遺伝性が0.5~0.6であると算出されている。パーソナリティ障害と生物学的特性との間の様々な関連が見いだされている[7]。パーソナリティ障害では、その衝動性がセロトニン系の機能低下と関連しているという知見の報告がある。中枢神経系の画像研究でも多くの知見がもたらされている。境界性パーソナリティ障害では、帯状束のセロトニン系の反応低下といった辺縁系と前頭葉の回路の機能低下の報告が多くなされている。パーソナリティ障害の成り立ちにおいては、発達過程や生育環境も重視されなければならない。パーソナリティ障害では、劣悪な養育環境(発達期の虐待、貧困や施設での生育など)が発生要因として関与していると考えられている。1990年代には、境界性パーソナリティ障害の生育史(虐待、親子関係)についての後方視的研究が行われ、養育環境要因の確認が進められた[8]。パーソナリティ障害は、特に社会文化的要因の影響を受けやすいと考えられている。境界性パーソナリティ障害の増加は繰り返し指摘されてきたが、その原因は社会文化的な影響によるものと考えられている。ひきこもりなど、さまざまな問題行動を把握する上でなくてはならないものである。他の精神障害の背後にパーソナリティ障害があり、臨床像や経過に影響を与えていることはごく一般的である。パーソナリティ障害の治療についての研究は、現在、世界の多くの国、地域で進められている。わが国におけるそれらの治療法の普及はまだ不十分であるけれども、それらの考え方は、わが国のさまざまな治療の場で応用することができる。いった心理社会的治療の主要な方法がほとんどすべて実践されてきた。この他にも、家族療法、デイケア、集団療法などのさまざまな種類の治療法が患者の特性に合わせて用いられている。(RCT))による研究が次々に発表されていることである。(DBT))[9]である。実際的な対人関係技能が修得されるべき基本的技能だとされている。この治療は、週2回の教育的技能訓練と行動リハーサルの行われる集団技能訓練と、週1回の個人面接から構成され、1年間以上続けられる。(MBT))[10]である。その治療の目標は、メンタライゼーション(自分やまわりの人の行動がその考えや気持ちといった心理的過程から起こることを理解する能力)を高めることである。MBTでは、さまざまな対人関係や出来事の体験から自分自身の心理状態を理解し、自分や他者の行動についての学びを深める訓練が行われる。J.らの転移に焦点づけられた精神分析的治療などのプログラムの効果研究が実施され、十分な効果があることが実証されている。これらの治療では、自傷行為や自殺未遂といった境界性パーソナリティ障害の症状を大幅に軽減させることが確認されている。暴力といった行動は、地域で問題になるのが通例である。それゆえその対応は、地域や学校、救急医療の現場で行われる必要がある。チーム、早期介入チームなどの多職種チームによってパーソナリティ障害の対応、治療の導入が担われている。[13]が有用である。有力な治療法の一つである。めざましい効果が期待できない性質ではあるものの、薬物療法によって精神症状を一時的にでも軽快させることができるなら、それが患者にとって大きな便益となることは稀でない。パーソナリティ障害の不安や抑うつにはSSRIやモノアミン酸化酵素阻害薬(MAOI)がそれぞれ有効だとされる。パーソナリティ障害に対する非定型抗精神病薬の有効性が確認されている[14]。近年、パーソナリティ障害の特徴は、従来考えられていたほど持続的でないことが指摘されている。従来から多くの経過研究が行われていたのは、境界性パーソナリティ障害においてであるが、近年の研究では、相当部分が改善するが、再発も多いという結果になっている。60となること)をそれぞれ99%、60%が経験するけれども、2年以上の寛解の後に36%が再発する、2年以上の回復の後に44%が回復の状態を失うと報告されている。パーソナリティ障害診断が経過中に変化することは、他のタイプでも報告されている。H.らの研究(2002)では、その期間の中で同じタイプにとどまっている率が低いことが報告されている(境界性パーソナリティ障害患者が、それが含まれる演技的・感情的で移り気なB群クラスターにとどまっている率でさえわずか30%であった)。これらの所見は、パーソナリティ障害が経過の中で改善しうる精神障害であることを示唆している。おわりに現在、パーソナリティ障害の概念は、大きな変化の波に洗われている。2017年に刊行が予定されているICD-11でも大きな変革が盛り込まれることが予想されている。これは、研究の急速な進歩によってもたらされている変化であり、今後ともその潮流が変わることはないであろう。わが国の現況に目を向けると、パーソナリティ障害についての研究は他国に大きく後れを取っているし、治療についても必要な医療体制が十分に整えられていないことを認めざるをえない。そのような状況でも、否、そのような状況にあるからこそ一層、われわれは、パーソナリティ障害の患者のための研究と治療を進める努力を続けなくてはならない。Internationalのライセンスで利用できます。脳科学辞典について免責事項モバイルビュ。