犯人の秘書は最初は清楚で忠実な好人物として描写されていますが、本当に少しずつ、女の醜さみたいなものを出していきます。犯人をかばうという美しい行為を見せるようでいて、巧みな計算高さを見せてしとやかに、すましやかに犯人を利用しようという描写は女性のもっとも恐ろしい部分を上手に表現していると思いました。あからさまな悪女より、こういう誠実で知手な美人に見えるけど、、、という女の方が何倍も怖い。犯人はワインと一蓮托生で、信念を貫く男です。信念を持った男と男の戦いは良いドラマになりやすいのです。自分の愛したワインとその愛情ゆえに自滅します。愛するワインを失い、パートナー(候補)を失い、全てを失いつつも信念だけは守り抜く男の寂寥が画面からしみ出てくるのです。別れのワインこそ、リリックな作品といえましょう。3ヶ月程度の短期感染症研修を提供しています。プロセスを軸に、感染症とその周辺にあるものを学んでいただくプログラムです。周辺とは、コミュニケーション・スキル、ネゴシエーション・スキル、タイムマネジメント、プロフェッショナリズム教育などを含みます。対象は3年目かそれ以上の医師です。これとは別に数日の見学もウェルカムですので、気軽にお声がけください。期間;2009年5月以降、原則3ヶ月だが、融通は可能。1ヶ月以下だと「難しかった」で終わってしまう可能性が高いので、最低でも1ヶ月はいらっしゃることをお奨めします。人数;原則一時にひとりとしていますが、これも相談可能です。ご希望が多い場合はしばらくお待ちいただくことになります。選抜方法;原則先着順です。当方からは無給となります。詳しくは所属する大学の臨床研修センターにお問い合せください。その他の施設も同様の連携プログラムを持っている可能性があるので、臨床研修センターなどに相談するのがよいと思います。して支払わなければなりません。住居は提供できません。テレビ、インターネットつきのウィークリーマンションだと大体ワンルームで月10万円程度が相場だと思います。週一回のジャーナルクラブ、週一回のハリソン輪読会など。毎日数例の新規コンサルトがあり、フォロー患者は20−50人くらいをチームで見ます。忙しいと思いますが、睡眠や休養がとれないほどではありませんし、週末はしっかりオフをとれます。スプーンフィーディングを期待される方はがっかりすると思います。問題意識を持ち、明確な目的・目標を持って自律的に学習される方を期待しています。勉強できる感染症;多くは肺炎、尿路感染、カテーテル関連感染などコモンなものを担当しますが、そこはある程度都会の大学病院なので珍しい感染症もしばしば経験できます。結核、HIV、輸入感染症なども定期的に体験することが常です。大切なのは「どの」感染症を見るかではなく、「どのように」見るかだと思いますから、ここは本質から外れているかもしれません。研究;臨床研究ならできます。感染症系の基礎教室はたくさんあるので、基礎研究をご希望の方は紹介します。外来実習;診療はちょっと難しいですが、見学は可能です。相談、STD相談などを行っています。月曜午前に岩田が総合診療外来を行っており、ここでも感染症の診療はやっています。アフターケア;研修終了後も感染症に関する、あるいはその他の相談にいつでも応じます。研修参加者はいろいろ人脈、交流が広がり、良いことが多いと思います。類似の短期研修を修了ののち、感染症教育プログラムを立ち上げたり、米国に留学したり、本式の感染症後期研修に参加する方も多く、キャリアパスの最初のステップとしても有用だと思います、。必要書類;参加ご希望の方は、まずメールでお問い合せください。履歴書、推薦状などが必要になります。推薦状は重要視しているので、よくご存じの方に作ってもらってください。推薦状を本人が閲覧するかどうかは、各自の自由とします。先週あったIDATENのインストラクターコースでもちょっとそういう話をしたのですが、私にとって初期研修と後期研修は全く別の存在です。前者はteacher-studentの関係性における学習であり、楽しく充実したコースを目指します。後者はmaster-disciple、師弟関係になりまして、その目標は自らの分身か、できればそれ以上を目指します。なり、研修は険しい登山のように厳しいものになります。一領域におけるプロを養成するのですから、英会話学校のようなノリではとうていもちません。研修医の方も大変ですが、それと同様、あるいはそれ以上に大変なのは教える側です。魂を削るようなこの作業は膨大なエネルギーと情熱を要求します。指導医はプログラムに二人以上いるのが望ましいです。一人だとこの重圧と苦痛にとても耐えられない可能性が高いからです。本当は手抜きをして、楽をしたいという誘惑もあります。ここで楽をして駅前の楽しい英会話学校にしてしまい、未熟なままそのまま現場に送って仕事をさせたら、悲劇を背負うのは卒業した研修医なのです。「あいつは使えない」「あいつには相談できない」なんて影でこそこそ言われる存在にだけは、なってほしくないわけです。大人になったら面と向かって評価してくれる人なんて、師以外にはほとんどゼロになってしまうのですから。そんなわけで、研修終了後の就職先からその後の仕事ぶりまで、むしろ目の届かない研修修了後の方が心配は大きいです。ここで、いつも想起されるのは、映画「愛と青春の旅立ち」です。逆に、卒業生が自分の予想通り、予想以上に活躍してくれれば、こんなにうれしいことはありません。冷静に考えてみると、その功績は教育プログラムのお陰と言うより、その人物が勝手に努力して勝手に頑張った自律的な成果のことが多いのですが、まあなにが要因であったにせよ、結果がでてくれば当方としては大満足なわけです。大学病院にいると、よく「教育をやっても評価されない」とか「業績に結びつかない」「モチベーションが上がらない」という相談を受けます。そんなことはありません。教え子ががんばってくれているときの幸福感。このカタルシスを経験してしまえば、くだらない履歴書や業績記録に何が記されていようが、だれがどう読もうが、そんなことは全然気にする必要はないのです。自分のミッションが明確になっている限り、どんなに疲労や苦痛があったとしても、モチベーションだけは下がりようがないのです。え?教え子が頑張ってくれないときは?、、、、このときは疲労・苦痛は数倍、自己嫌悪と自己反省と無力感でとても苦しみぬきますから、やっぱ指導医は孤独でないほうがいいですよね。どんなに行き詰まった研修医であっても奇跡の大逆転、大成長というエピソードはよくあることなのです。「こいつ、大丈夫かな」と思っていた研修医が数年で「ちょっと相談してもいいですか」とこちらが教えを請うような存在になることがあります。いう快感も体験してしまうと、なかなか研修医をあきらめる、ということはできないのです。大野博司先生が長年企画されているIDATENセミナー。3月のウインターセミナーはなんと神戸大学で開催されます(残念ながら応募締め切り済みです)。私の担当は耐性菌感染症なので、年末年始に教材を作っていました(2ヶ月の法則です)。以下に、参考文献をお示しします。私は微生物学や臨床検査学の素人なので、この辺は知識の足りないところでした。一から勉強しなおしました。長年私にとってよく理解できていなかったのがESBLでした。分かったようで分からない、、、というもどかしい状態が何年も続いており、単なる現象の理解に留まっていたのですが、Patersonらの論文を精読して、その謎が一気に氷解しました。分からない部分と分かる部分の分水嶺を明確にすることが「分かる」ことなのだ、とソクラテスの教えが身にしみた次第です。20分のレクチャーなので、いかにキモの部分だけうまく抽出できるか、あと2ヶ月チューニングしていこうと思います。長いレクチャーより短いレクチャーの方が圧倒的に難しいですね。|2009/01/26ナイチンゲールを問い直すクリスマスのBMJは豪華絢爛。お茶目なBMJは大好きです。明日からの診療にはほとんど役に立たない、、、、さて、その中で注目したいのが、ナイチンゲールの歴史的位置を問い直す論文です。2008:337;1461-ナイチンゲールの伝説は、二次資料の問題、家族の脚色、伝記作家の脚色、その他の大人の事情のためにゆがめられている、と筆者は主張します。medicine)の進歩を妨げたのだ、とまで言います。何が問題だったのでしょう。ナイチンゲールは裕福な家庭に生まれ育ちました。クリミア戦争時代の首相とすら親交があったのです。政府要人にも知人が多かったようです。obligeから戦士のケアのために病院に赴きます。彼女はスノッブであり、クリミアの医師、これは大多数がスコットランド人かアイルランド人だったそうですが、には敵意を示したと言います。この階級は貧しい中産階級の出が多く、上流階級出身のナイチンゲールには軽蔑の対象だったのだそうな。ナイチンゲールは軍医とその制度を批判しました。Smithとは仲が悪く、これは彼が下流階層の出であったこととも関係していたそうです。Hallとも不仲であったとか。Hallのほうはナイチンゲールを「政治家のためのスパイ」と酷評しています。ナイチンゲールはHallは医師としての適切な資格を持っていないと攻撃しました(これは事実ではなかったようです)。彼女は嫌った相手を攻撃する文章を認めたりして実際に「スパイ」と言われかねない活動をしていたそうですが、その彼女自身が当時の文書をみな破棄してしまったので、詳細は闇の中だとか。当時のナイチンゲールの評価は、メディアによってもずいぶんゆがめられたようです。どこでもそうですが、戦争中は読者の都合のよいように戦争記事は書き換えられがちです(日本の満州事変以降の愚行もメディアが後押ししていたと読んだことがあります)。クリミア戦争は、英国史上はじめてメディアが大きな参加をした戦争でした。センセーショナルにしてスキャンダラスな記事が読者に好まれるのは世の常です。政府はナイチンゲールを広告塔として利用した嫌いがあります。ナイチンゲールは、3200人の患者の待つクリミアの病院に、たった38人の看護婦しか連れて行きませんでした。ナース一人あたり担当する患者は84人で、これではまともな看護ができるわけはありません。患者は後に5000人にまで増えましたが、ナースの増員はなかったのです。ナイチンゲールの評判はあまりよくなかったようdすが、天使伝説は広がり、その人気が彼女を後押ししました。「国家は私と共にある」とナイチンゲールは言ったのです。神話も繰り返されると「事実」になってしまい、ナイチンゲールの現在の功績と称されたのだと筆者はいいます。彼女の功績とされる看護改革も、実は以前に他の人物が起草したものなんだそうです。医療統計学の部門を作ることを1857年にナイチンゲールから提唱されていますが、実は1855年にはSmithがすでに自分の部署に統計部門を作ってそれは機能していたのでした。医学校の設立、女性看護師の採用なども彼女が嚆矢ではなく、全例が英国に存在していたのでした。この論文ではナイチンゲールはけちょんけちょんにけなされています。歴史的人物評価って難しいと思います。(suppl)メロペネム適正使用特集。appropriateにinという帽子をかぶっている病院の岩田としては、ちょっと読んでみました。既存の知識に加えるものはほとんどなかったので、ちと残念でした。|膠原病と感染症SLE・SLEのM&Mの30−50%は感染症による。(MBL)の欠損を合併していると、貪食作用が低下して肺炎球菌などを起こしやすい。・SLEではPMNも異常である。単球やマクロファージも異常なんだそうな。Fcγレセプターに対する自己抗体のためらしい。TNFαの産生も減少している。T細胞数や機能もフレアの時は低下している。細胞内微生物にやられやすい。ステロイドもそれに寄与する。・SLEがあると、脾機能も低下している。(SLEDAI)が感染のリスクとパラレルで、独立危険因子。・ステロイド、アザチオプリン(イムラン)、cyclophosphamide(エンドキサン)はどちらもリスク。白血球3000以下は特に要注意。mofetil(セルセプト)はまだまし。・血漿交換をすると、B細胞、T細胞、免疫グロブリンの機能が落ちるので感染を起こしやすい。透析も感染を増やします。死亡率の20−50%以上は感染症。5年生存率は90%台と、悪くはない。黄色ブドウ球菌、肺炎球菌などが多い。リステリアはまれだが、ステロイドなど使っていると起きる。・大腸菌などグラム陰性菌も問題。問題はサルモネラ菌血症。骨盤アクチノマイコーシス、ノカルジア感染も。CNS病変があると予後が悪い。・抗酸菌感染症も問題。Lupus髄膜炎の区別で逡巡した。human.・ウイルスで多いのは帯状疱疹。・CMVで問題なのは、肺炎と脳炎。・カビで多いのはカンジダとPCP。bantiana感染の報告も。あると、誤嚥性肺炎が多い。・肺病変があっても肺炎を起こしやすい。・Raynaudがあると、そこに二次感染も。・強皮症の死亡の2割程度が肺病変による。その多くは感染症がからんでいる。lugdunensis感染の報告も。streptによるpyomyositisに注意。MACなどの抗酸菌感染も・日本では、食道病変の原因としてピロリ菌が提唱されることもあるが、未確認。あると誤嚥性肺炎を起こしやすい。ミオパチーそのものが呼吸機能、気道からの排出機能を低下させ、肺炎を起こしやすくする。・皮膚石灰化によりぶどう球菌感染が起きやすくなる。・死亡に寄与するのは、ガンか肺病変が多い。結果を出すということ(COVID対策)COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと蜂窩織炎の治療ができているかの評価はどのようにすべきか?二次性腹膜炎の予後予測にスコアリングシステムは有用か膿胸の予後増悪因子にはどのようなものがあるか下肢麻痺を伴わない膀胱直腸障害はどのくらいあるかTEVAR後にAEF(大動脈食道廔)が起こる頻度と機序、そしてその起因菌は何か誤嚥性肺炎に対する抗菌薬の投与期間について、ガイドラインでは1週間を推奨しているが、延長した場合にどのようなメリット・デメリットがあるか。うそをつくことについて。うそをつくことについて。好中球減少時の発熱に緑膿菌カバーはなぜ必要か。