歯の異常とくに歯根の病変を探るためには、臨床所見の次にデンタルX線写真が必須となる。デンタルX線写真は2次元の重複画像のために、歯根以外の構造物と重なり合うことが多く、歯根自体を鮮明な画像として描出できない欠点がある。歯根の頰側(唇側)や舌側(口蓋側)に病変や変化がある場合は、ほとんど正確な所見が読めない。なると、3次元の断面画像であるCBCTの出番となる。CBCTによれば、歯根や周囲歯槽骨のほとんどの病変や異常を画像化できるので、大きな武器ではあるものの、常時CBCTを活用できるわけでもない。したがって、CBCT所見を正解として、その時のデンタルX線写真の変化と比較して、CBCT所見をフィードバックして有効に役立てる算段もしておかなければならない。本論文では根尖病巣をはじめとする歯根周囲の感染病巣をデンタルX線写真で読む場合のヒントやコツを、CBCT所見と合わせて述べてみたい。デンタルX線写真(図1)では根尖部に透過像が見られる。根尖透過像の上方に見られる帯状の不透過部は上顎洞底線に頰骨弓が重なったものである。根尖病変と上顎洞の交通はないように見える。本症例で注意しなければならないのは根管が高度に狭窄しているためにほとんど見えないことである。根管だけでなく髄腔も確認できない。慢性の刺激があって第三象牙質が形成され、根管狭搾して歯髄血流が減少し歯髄死に至ったと考えられる。安易に根管治療しようと削り出してはならない。3DX-CT(モリタ)のような高解像度を有する歯科用小照射野CT(CBCT)で歯髄腔狭搾の程度を調べ、対応を検討しなければならない。隣の第一大臼歯は根尖病変こそ見られないものの同じように根管は狭搾している。ような所見を得たとき、垂直性歯根破折(VRF)を考慮しなければならない。その所見とは近心根に見られる、歯根周囲を取り巻くような透過像である。この像がVRFの典型的な形態である。歯頸部の骨が健全なので歯周病によるものではない。根尖部に歯根膜腔の拡大は見られないので、根尖性歯周炎でもない。考えられ、これらはいずれも原因部位を中心に同心円状に骨欠損が広がる。本症例ではほぼ一定の幅の骨欠損が歯根に沿ってみられる。これは破折線に沿って骨破壊が起こるためである。X線透過像が見られる。歯頸部と根尖周囲の歯槽骨に破壊像はない。CBCT(図4)では歯根近心面が大きく欠損している。これは歯根外部吸収である。CBCTで見られる歯根吸収の形態はデンタルX線写真をよく見ると中切歯の歯根近心に重なって読影できる。CBCTの画像なしにそこまで読影するのは難しいだろう。歯根側方病変ではデンタルX線写真と併せてCBCT画像を活用して診断したい。透過像は遠心歯根面を取り巻くように見える。VRFでは歯根を取り巻くような骨破壊像とともに限局性の歯周ポケットが特徴である。根尖性破折では根尖部のみ破折していて歯頸部歯質は健全なために歯周ポケットを生じない。透過像の形態が破折を疑う根拠となる。近遠心断面像(図6)での骨欠損の範囲はデンタルX線写真と同様の所見であるが、頰舌断面像(図7)では口蓋側での歯頸側への広がりを確認できる。破折による歯片の離開幅が広ければCBCTで観察できる場合もある。破折が広がる前に症状が出ることが多い。CBCTの解像度よりも狭い離開幅(数μmのこともある)、および根管充填材や築造体などによるアーチファクトのために破折線そのものをCBCTで観察することは困難である。デンタルX線写真と同様に骨破壊像の形態で破折の存在を推定する。原因とする可能性を否定することはできない。破折線周囲の骨欠損によるものか、根尖性歯周炎が歯冠側に広がったものか画像診断ではこれ以上の考察はできない。そこで歯根端切除術を前提とした外科的探索を行った。歯科用顕微鏡で歯根切断面を観察しても破折線は見られなかった(図8)。逆根管充填を行って1年後には根尖部透過像は消失していた(図9)。根尖部透過像の有無は歯根膜腔を追って判断するが、図では側切歯周囲にきれいに歯根膜腔が再生している。垂直性歯根破折であれば同様の処置を行ってもこのような治癒は得られない。5)根尖病変(図10〜12)図10は症状のない上顎右側前歯部のデンタルX線写真である。中切歯および側切歯根尖部に直径約15mmの根尖部透過像が見られる。両歯とも根管治療および築造が行われている。ポスト先端と根管充填材の間には少し空隙が見られるものの、治療の質は許容できるものなので歯根端切除術が適応となる。歯根膜腔を追った時に根尖部透過像との関係は判然としない。CBCTで側切歯(図11)の根尖孔は病変と連続しているが、歯根膜腔と病変との移行はなさそうだ。中切歯(図12)の根尖孔は歯槽骨で覆われており、病変とは独立している。病変は切歯管にまで広がっている。以上の所見から、病変は側切歯が起因した歯根嚢胞か、顔裂性嚢胞の可能性が考えられた。歯根端切除術により嚢胞の摘出を行い、その病理学的所見は鼻歯槽嚢胞であった。6)根尖突出(図13、14)図13は根尖部圧痛を訴えていた犬歯のデンタルX線写真である。根尖部に歯根膜腔の拡大が見られる。同部のCBCT(図14)では唇側の骨は薄く、一部断裂しているようである。根尖孔は歯槽骨に覆われず、唇側に露出している。よる炎症は骨をほとんど破壊せず、歯槽骨表面に広がる。デンタルX線写真では根尖部透過像が見られないにもかかわらず、根尖部圧痛のような症状が見られる理由である。好発するが、とりわけ上顎犬歯によく見られる。犬歯窩があってもともと骨が陥凹している上に歯根は外側に張り出していることが理由である。読影の際にはこのような解剖学的形態を念頭に置かなければならない。根管治療で症状が改善しなければ歯根端切除術の適応を積極的に検討しなければならない病態である。2根管だが、口蓋側に存在するいわゆるMB2は見落とされがちである。デンタルX線写真だけでMB2の存在を予想することは偏心撮影を行ったとしても容易ではない。MB2を確定するにはCBCTが必要である。図16は近心頰側根の頰舌断面像で、頰側のMB1のみ処置され、その根尖孔周囲にあまり骨欠損はない。MB1は近心頰側根の頰側に偏り、口蓋側に根管は見えないがMB2がありそうな形態である。骨欠損の中心を通るあたりでの近遠心断面像が図17で、かすかに根管が見える。広範な骨破壊は未処置のMB2によるものと考えられる。このくらい根管が見えれば歯科用顕微鏡下で根管の探索は可能である。MB2を発見・処置後に瘻孔は消失した。図18はMB2の根管充填確認の偏心撮影時のデンタルX線写真である。近心根には2本の根管充填された根管が見られるが、右側がMB1、左側がMB2である。根尖までの長さも充填の緊密度も適切であることが読み取れる。