更新:2019年7月Tweet「専門施設での受診を勧めます」と話す西田俊朗さん年間、10万人に2人ほどにしか発症しないGIST(消化管間質腫瘍)。胃がんとは発生過程が全く異なるが、GISTも胃にできるがんだ。20年ほど前にその概念ができたばかりだが、医師らは研究会を結成するなど治療成績向上に尽力している。2014年4月には、第3版の治療ガイドラインが刊行された。日本で初めてGISTの診療ガイドラインができたのは2008年だった。そのときから医師らの集まりである「GIST研究会」としてこの分野に力を入れていた国立がん研究センター東病院院長の西田俊朗さんは、「欧米ではすでにガイドラインができていました。GIST研究会が一緒になって作成しました」その後、治療の進歩などに合わせて改訂を進め、今回の第3版となった。消化管の壁にできる悪性腫瘍(肉腫)で、6~7割が胃に発生する。tumor:SMT)の1つで、粘膜から発生する胃がんとは異なる性質を示す(図1)。GISTの模式図(参照・国立がん研究センターHP)原因について、西田さんは、「トリガー(引き金)となる遺伝子変異はほぼ確定されています。c-kit、PDGFRAなどです。自覚症状は、消化管からの出血とそれに伴う貧血、痛み、しこりの触知がありますが、自覚症状がないまま検診で発見されることも多くあります」と説明する。特徴の1つに、リンパ節転移が少なく、血液の流れを介する血行性転移が多いことがある。粘膜から発生する胃がんではリンパ節転移が多いのとは対照的だ。治療法は、外科手術による切除が主体となる。メタアナリシス)からVI(患者データに基づかない、専門委や専門家の意見)まで分類し、推奨グレードはA(強い科学的根拠があり、強く勧められる)からD(行わないように勧められる)に分けられた。希少疾患のためエビデンスが集積しにくいことから、エビデンスはなくても実際の診断・治療で行われていることを専門家が討議し、C1(科学的根拠はないが、行うよう勧められる)、C2(科学的根拠がなく、行わないように勧められる)というランクが設けられた。SMT(粘膜下腫瘍)が疑われると、腫瘍の大きさや形状、部位などをみるために、CTによる画像診断が行われる。腫瘍の大きさは治療方針の目安になる。今回の改訂で、CTのスライス厚/間隔の標準が7mmから5mmに変更された。これに関して西田さんは、「すでにほとんどの大きな施設では行われていましたが、精度の高い検査がより普及したということです。2.5mmというスライス間隔で撮っている所もあります」と話した。西田さんが注目するのが、再発転移して化学療法を行った後の治療効果判定に関し、新しい基準が入ったことだという。GISTでは、再発・転移があった場合に*グリベックが投与されるが、この薬に反応していても腫瘍体積や最大径に変化がなく、従来の基準では治療抵抗性のように見えることもあるため、新たな評価基準が必要とされていた。Criteria)』というものが正式に入りました(図2)。正式な効果判定に用いられるRECIST(固形がんにおける効果判定規準)ですと、腫瘍の大きさの変化で判断していましたが、それに加え、CT値から数値化される濃度の変化を加味した新しい基準です。これまでの基準以外のものが出てきたことは意味があります。intranslations.(『GIST診療ガイドライン』2014年4月改訂(第3版)金原出版社より。一部改編)違いの例を挙げると、RECIST1.0による判定では最大腫瘍径の総和が30%以上減少しないと部分奏効(PR)とみなさないが、チョイ基準では、10%以上の腫瘍径の減少か、15%以上のCT値の低下があればPRとみなしてよいとしている。GIST)』がGISTの特異マーカーとして記載されたことと、リスク分類に関し、ヨエンス(Joensuu)分類の表と再発リスクをビジュアル化したグラフが追加されたことが大きな改訂点です」GISTの病理診断は、免疫染色を用いた鑑別が必要となる。GISTでは、変異した*KITが発現し、がん細胞の増殖を促すことが多い。KITはGISTの95%前後で陽性を示す。あるが、より特異性が高いDOG1が加えられたことが改訂の第一の特徴だという。DOG1は、GISTにおいて過剰発現していることが知られ、「KITと同等の陽性率を示し、KIT陰性のGISTに対する相補的なマーカーとして有用とされる」と記載された。次に、再発リスクを推定する基準となるリスク分類について、西田さんが挙げたのが、「ヨエンス分類」の追加だ(図3)。37:890,2011)(『GIST診療ガイドライン』2014年4月改訂(第3版)金原出版社より。高リスクに加えるなどしている。被膜とはGISTを覆う膜のことだ。「手術の次の治療を考える上でとても有用な判断材料になります。再発してしまった患者さんを分類するとヨエンスの場合はほとんどが高リスクの中に入る。ほかの基準では中・低リスクに分類されるということもありました。(アジュバンド療法)だ。「術後は再発する患者さんだけを治療するのが理想なので、中リスク群の再発率が30%とすると、治療したほうがいいのか、様子を見たほうがいいか、判断がつきづらいのが現場の悩みでしたが、ヨエンス分類では再発しやすい患者さんだけが高リスクに入ります。この患者さんたちだけを集学的治療の対象にすれば大丈夫ということです」これにより、再発するリスクがあるにもかかわらず術後の抗がん薬投与を受けない患者さんも減らすことになる。「抗がん薬は副作用があったり、ごくまれにはそれが原因で亡くなったりすることもあります。医療経済的にみても、3年間で1,000万円ほどかかります。maps)だ(図4)。大きさ、分裂数、部位と被膜が破れたかの4つが要素となる。データには、西田さんが提供した日本人のものが7分の1ほど含まれている。胃GISTで被膜の破裂がなく、核分裂像数が10で、腫瘍径が10cmだったら、50%くらいの再発が予測される。al,2012)(『GIST診療ガイドライン』2014年4月改訂(第3版)金原出版社より。希少がんといかに向き合うか~GISTと闘う医師と患者さんからのメッセージGIST効果で判明。