ある場合、便秘だとみなされる。食物繊維...食物繊維が不足していると考えられる場合には、1日当たり成人男子20g以上、成人女性18g以上の摂取を推奨(両てのひらにのる野菜を毎食)。過剰摂取は逆に便秘の原因になります。...水分不足の予防により効果が期待できる。朝起きたときの副交感神経が優位な際の飲水はより効果的だが、過剰摂取に気を付けます。運動...運動による腸蠕動の活発化などの効果が期待できます。マッサージ...1日15分のマッサージ(へそを中心に「の」の字を書くように)が有効です。温罨法と言って温めるのも有効で、入浴中などにも定期的に施行します。排便姿勢...ロダンの考える人(かかとをあげ、両肘は太ももの上に置き、前傾姿勢になる)がいいとされますが、転倒しないように気を付けましょう。排便習慣...毎日、排便がなくても定時に便器に座り、排便を試みることも有効です。シャワートイレ...排便なくてもシャワートイレで肛門に刺激を与えることも有効です。...酸化マグネシウム、マグミット、硫酸マグネシウム腸管から吸収されにくい水溶性無機塩類で、浸透圧作用によって腸内容の水分を維持し、腸の蠕動も促進するWの効果。効果は早く1-2時間で有効とされ、習慣性が少なく、長期使用も可能(腎機能障害には注意)。・糖類下剤...ラクツロース、モニラック、D-ソルビトール消化されない非吸収性の糖類の作用で、浸透圧により水分を保持するだけでなく、腸内細菌によって変化し、腸を活性化します。・アントラキノン系...プルゼニド、アローゼン、センノシド大腸粘膜を刺激して蠕動を起こさせ、排便を促す。服用後6-15時間かかって排便させるため、就寝前に服用する。連用により刺激性が低下する可能性があり、依存性もあるので、短期使用が勧められる。・ジフェニール系...ラキソベロン、ピコスルファートナトリウム液体で量が調節しやすく、飲みやすい特徴がある。・ビサコジル坐薬...テレミンソフト直腸粘膜を刺激して、排便反射を誘発する。肛門から挿入後、体温で温められて、炭酸ガスを発生し、直腸を刺激する。・グリセリン浣腸グリセリン液で直腸壁からの水分吸収に伴う刺激にて蠕動を促進し、また、便を軟化・膨潤させて糞便を排泄させます。存在するClC-2クロライドチャネルを選択的に活性化することで、腸管内への水分分泌を促進し,糞便の腸管内輸送を高めて排便を促進するという全く新しい作用の便秘薬です。腸管の上皮細胞に存在するGC-C受容体に作用し、腸管内への水分分泌を促進し、小腸運動を活性化して、便通を改善します。神経線維に作用して、腹痛や腹部不快を改善します。胆汁酸の吸収を抑制することで、大腸内の水分分泌を増加し、胆汁酸の刺激で大腸運動を促進します。効果発現まで5時間以上かかります。・モビコール(ポリエチレングリコール製剤)1日1-3回水に溶かして内服ポリエチレングリコールが水分を保持することで、便通を改善します。即効性はなく、1週間くらいで効果が安定します。小児に使用しやすい安全な便秘薬です。モルヒネなどを服用している患者のみ消化管のオピオイド(モルヒネなど)受容体に結合し、オピオイドの副作用である便秘をブロックします。効果発現まで5時間以上かかります。新しい便秘薬は、従来の便秘薬と全く作用機序が異なるので、併用も可能です。当院では、小児の便秘から高齢者、がん患者の便秘まで対応しています。多職種が形成する栄養勉強グループとなり、最終的に2003年12月に正式に病院からNSTプロジェクトとして認可されました。その後、管理栄養士が中心となって2011年7月に地域で栄養管理の連携統一を目的としたHEIWA(平針栄養インフォメーション・ワーキング・アソシエーション)を設立し、地域の施設や病院と一緒に栄養勉強会を定期的に開催しました。2012年6月に東海地区を対象とした栄養連携学習会を開催し、その際の管理栄養士からの呼びかけで、仲間が平針近辺から愛知県の施設・病院に拡大されました。時を同じくして、日本摂食嚥下リハビリテーション学会からの嚥下調整食の提案や、厚生労働省からの地連携パスなどの推奨があり、栄養連携と摂食嚥下を中心とした東海HEI和マニアという団体を、志を同じくする各団体と立ち上げて現在に至ります。筆者は、栄養連携を開始した時から実際の在宅栄養に自ら携わりたいと考えていたため、2014年4月に名古屋記念病院を退職し、たけうちファミリークリニックを開院しました。HEIWAをより発展させた形で「スワローサポート」という無料嚥下相談を開始し、職種や疾患に関わらず、嚥下相談を受けています。この嚥下相談は、これらの活動から得た知識と人材をフルに活用して対応しています。以下が、最近の相談例です。誤嚥性肺炎にて入院した祖母が、慢性期病棟にてリハビリがうまくいかず、嚥下訓練などに疑問がある。スタッフの指示に一貫性がなく不安。リハビリの内容や指示が正しいものか確認したいと、孫娘さんが相談。脳梗塞後遺症で嚥下困難があり、食事中のムセがひどく、食事量も低下してきた。主治医に相談したが、栄養剤が処方されたのみ。夫が心配し、自己判断で配食弁当の嚥下食を注文し、給食の管理栄養士さんから相談。脳梗塞で地域の急性期病院入院中だが、嚥下訓練を途中で打ち切って在宅医療を勧められた。紹介予定の診療所では、嚥下訓練は行っておらず、ケアマネから相談。誤嚥性肺炎で急性期病院に入院した患者が、嚥下困難の評価もなく、全粥食を退院後も食べ続けるように言われたとして、妻から相談。舌腫瘍手術後の嚥下困難だが、担当耳鼻科は異常なしと説明され、心配で本人相談。食道がん手術時の反回神経麻痺で誤嚥と嚥下困難も伴うため、娘さんが相談。薬剤性パーキンソニズムに伴う嚥下障害で、区役所職員から紹介。今後は、摂食嚥下に関する情報提供をし、少しでも多くの方に興味をもってもらい、適切な評価で適切な治療、訓練が可能な体制づくりを仲間たちと行っていきたいと考えています。筆者の役目は、病院で頑張っている仲間たちに、より患者に近い目線でアドバイスし、より患者に寄り添ったケアの提供、またはその環境づくりのお手伝いと考え、在宅の仲間募集中です。日本統一も大きな目標です。ケア事業所の皆さん声掛けお願いします。重症患者に対して栄養管理は必要か?A1:重症患者の病態や病期に応じた栄養管理を行うことを強く推奨する。(1D)✓SGAによるスクリーニングは有用だが、重症度の評価は総合的に判断すべき。栄養投与ルートは,経腸と経静脈のどちらを優先するべきか?A3:経腸栄養を優先することを強く推奨する。(1A)✓経腸栄養を行うという行為は,静脈栄養のそれに比べて最終的な転帰の改善には至らないが,感染症の抑制や病院滞在期間の短縮,医療費の面で優位性がある。エネルギー消費量の推定はどのような方法で行うか?A4-1:間接熱量計での測定結果,もしくは推算式による算出に基づいて設定することを強く推奨する。目標エネルギー投与量をどのように設定するか?A4-2:急性期の初期1週間は,エネルギー消費量よりも少なく投与することを弱く推奨する。field)✓急性期の栄養はエネルギー消費量よりも少なく投与することが望ましいと考えられる。至適な投与量は未確定である。蛋白投与量CQ5:蛋白投与量はどのように設定するべきか?A5:至適蛋白投与量は不明である。g/(実測体重)kg/dayの蛋白が喪失していることを考慮したうえで,蛋白投与量を設定することを弱く推奨する。開始時期CQ1:経腸栄養の開始時期はいつが望ましいか?A1:重症病態に対する治療を開始した後,可及的に24時間以内,遅くとも48時間以内に経腸栄養を開始することを推奨する。(1B)不安定な循環動態CQ2-1:不安定な循環動態での経腸栄養は可能か?A2-1:高容量の昇圧薬投与,大量輸液,大量輸血が必要な場合など,循環動態不安定な患者に対しては,蘇生されて血行動態が安定するまでは経腸栄養の開始を控えることを弱く推奨する。循環不全時の経腸栄養投与時の注意点は何か?A2-2:投与する場合は,栄養投与中のショックあるいは非閉塞性腸管壊死などの発症に留意し,その徴候を認めた場合には経腸栄養を中断することを強く推奨する。経腸栄養施行の際,経胃投与よりも,十二指腸以遠から投与されるべきか?A3-1:誤嚥のリスクがある症例では幽門後からの経腸栄養を考慮することを弱く推奨する。(2C)CQ3-2:十二指腸以遠への栄養チューブ挿入法は?A3-2:内視鏡ないし造影下にて行う十二指腸以遠への栄養チューブ挿入はどちらも有効であり,各施設で慣れた方法で行うことを弱く推奨する。どちらでも選択できる場合は細径の内視鏡による留置を挿入時間が短時間である点から推奨する。成人で盲目的に行う場合は空気を注入する方法を弱く推奨する。(2D)胃蠕動が低下している症例では胃蠕動促進薬の使用を弱く推奨する。(2D)小児では胃蠕動促進薬を使用しないことを弱く推奨する。入室後早期の経腸栄養の至適投与エネルギー量は?A4-1:重症化以前に栄養障害がない症例では,初期の1週間は消費エネルギーに見合うエネルギー投与量を目指さないことを弱く推奨する。kcal/day程度の研究があるが,推奨できる結論は出ていない。field)A4-2:重症化以前に栄養障害がある症例では,至適投与量は不明である。エネルギー負債が大きくなり過ぎない程度の投与量は必要である。適応CQ1:静脈栄養の適応患者は?A1:重症化前に低栄養がない患者において,初期1週間に経腸栄養が20kcal/hr以上投与できれば,目標量達成を目的とした静脈栄養を行わないことを弱く推奨する。(2B)✓初期1週間において,持続的な経腸栄養によるエネルギー投与量量が平均20kcal/hr未満の患者では,目標量達成を目的とした静脈栄養を行ってもよい。経腸栄養を間歇的に投与する場合の静脈栄養併用に関する研究はない。静脈栄養の開始時期CQ2:静脈栄養の開始時期は?A2:持続的な経腸栄養によるエネルギー投与量が平均20kcal/hr未満の症例での静脈栄養の開始時期は明確ではない。field)静脈栄養の目標エネルギー投与量CQ3:静脈栄養のエネルギー投与量は?A3:急性期における静脈栄養の至適エネルギー投与量は明確ではない。field)静脈栄養の組成CQ4:静脈栄養時の組成はいかにすべきか?A3:静脈栄養を実施する場合にはブドウ糖輸液単独では行わないことを弱く推奨する。syndromeを起こすことが予測される患者には血中リン,マグネシウム,カリウムのモニタリングを推奨する。静脈栄養時に,中心静脈アクセスを使用すべき場合は?A6:中心静脈ルートは,浸透圧比3以上の輸液製剤を用いる場合に使用することを強く推奨する。(1D)✓)15%未満のブドウ糖液,アミノ酸製剤,脂肪乳剤の浸透圧比は3未満であり末梢ルートから投与可能である。ビタミン製剤,微量元素は希釈輸液剤の浸透圧比が3未満であれば末梢ルートからも投与可能である。経腸栄養を開始の条件として腸管蠕動があることを確認するか?A1:腸管蠕動の確認を経腸栄養開始の条件としないことを強く推奨する。写真などをモニタリングする。経腸栄養の不適切な中止を避ける。不耐性を示す他の徴候がない場合,随時確認した胃内残量<500mlであれば経腸栄養を中断しない。不適切な栄養投与や麻痺性イレウスの長期化を防ぐために,診断や処置に伴う絶食期間を最小限にとどめる。以上のことをすべて弱く推奨する。経腸栄養を投与目標量まで増量するための方策は?A3:目標量の達成度を高めるために,経腸栄養療法プロトコールを使用することを弱く推奨する。(2C)✓:1目標注入速度の設定,2より早期の経腸栄養開始法,さらに3胃内残量,4チューブフラッシュの頻度,5栄養投与を調節・中止する状態,6合併症の取り扱いに関する指示,を定めた看護師などICUスタッフが運用するプロトコールを使用することで,投与される目標量の達成度が上昇することが示される。経腸栄養中の誤嚥の危険度を下げるために行うことは?A4:経腸栄養施行中は逆流や誤嚥のリスクを評価し,逆流や誤嚥のリスクが疑われる症例ではリスクを低減するための手段を講じることを推奨する。A4-1:経腸栄養を行っている全ての気管挿管患者では,ベッドの頭側(上半身)を30〜45°挙上することを弱く推奨する。(1C)A4-2:誤嚥のハイリスク患者や経胃投与に不耐性(行うことが困難)を示す患者に対しては,経腸栄養が間欠投与で行われている場合は持続投与に切り替えることを弱く推奨する。(2C)A4-3:誤嚥のハイリスク患者や経胃投与に不耐性を示す患者に対しては,投与可能であれば,腸管運動促進薬(メトクロプラミドやエリスロマイシン)や麻薬拮抗薬(ナロキソン)などを開始することを弱く推奨する。(2D)A4-4:誤嚥のハイリスク患者や経胃投与に不耐性を示す患者に対しては,幽門後経路による栄養投与への切り替えを考慮することを弱く推奨する。リスクを低減するために本邦で使用できる濃度の口腔洗浄用クロルヘキシジンによる口腔洗浄は行わないことを強く推奨する。(1C)✓口腔洗浄に用いるクロルヘキシジンはグルコン酸クロルヘキシジンである。クロルヘキシジン洗口液の濃度について,欧米では0.12〜0.2%で有効性が報告されているのに対し,本邦で使用できる濃度は欧米の1/100の低濃度(0.002%以下)である(2015年4月現在)。本邦で使用できる濃度では,口腔内細菌に対する有効性はないといわれている。口腔洗浄用のグルコン酸クロルヘキシジンと,消毒用として市販されているクロルヘキシジン(クロルヘキシジンアルコール)とを混同しないように注意が必要である。消毒用のクロルヘキシジンアルコールは欧米では2%,本邦では1%の濃度のものが市販されているが,いずれも口腔洗浄用のグルコン酸クロルヘキシジンに比べて高濃度である。下痢の発生時の対応CQ5:下痢が発生した場合に何をするべきか?A5:原因の詳細な評価を行い,その結果に基づいて対応することを強く推奨する。グルタミンを強化した経腸栄養の投与の適応は?A2-1:グルタミンを強化した経腸栄養の投与を熱傷と外傷患者で考慮することを弱く推奨する。(2B)A2-2:ショック,多臓器障害を呈する場合は,グルタミンを強化した経腸栄養の投与は控えることを強く推奨する。患者に対してn-3系脂肪酸(EPA),γリノレン酸,抗酸化物質を強化した経腸栄養剤使用を考慮するか?A3-1:ARDS患者に関してはn-3系脂肪酸(EPA),γリノレン酸,抗酸化物質を強化した経腸栄養剤使用を弱く推奨する。質を強化した経腸栄養剤の使用を考慮することを弱く推奨する。(2B)食物繊維(可溶性と不溶性)CQ4:食物繊維は投与するか?A4:可溶性繊維は下痢で難渋する症例には使用を考慮することを弱く推奨する。(2C)不溶性繊維は重症患者全般に使用を避けることを弱く推奨する。IDF)に分けられる。期待される効果としては他のプレバイオティクス製剤と同様である。セルロース,ヘミセルロース,リグニン,キチン,グルカンがある。重症患者に対して,ペプチド型栄養剤による経腸栄養と半消化態栄養剤のどちらが優先されるべきか?A7:どちらを用いてもよい。SOD)CQ1:SDDとSODを行うべきか?A1:SDDとSODを行わないことを弱く推奨する。シンバイオティクスを投与するか?A2:プレ/プロ/シンバイオティクス製剤は使用を弱く推奨する。(2B)ただし重症急性膵炎では投与しないことを弱く推奨する。消化管出血予防はどのような患者に行うか?A3-1:消化管出血予防は出血リスクのある患者に行うことを弱く推奨する。消化管出血の予防目的で,抗潰瘍薬を使用するか?A3-2:消化管出血の予防目的で,抗潰瘍薬を投与することを弱く推奨する。受容体拮抗薬あるいはプロトンポンプ阻害薬(PPI)の使用を弱く推奨する。(1A)2)出血のリスクがあまり高くないと考えられる患者ではスクラルファートなどの胃粘膜保護薬の使用を弱く推奨する。(1A)3)出血リスクがなく,経腸栄養を行っている患者では予防投与をしないことを弱く推奨する。richな静脈栄養の投与はしないことを弱く推奨する。CHO)を重症患者に対してルーチンに使用しないことを弱く推奨する。triglycerides/kg/hrまで,投与量は0.7〜1.5g/kg/dayを超えないようにすることを弱く推奨する。脂肪乳剤はいつ,どんな種類のものを投与するか?A6-2:1)経腸栄養が施行できていれば,大豆由来の脂肪乳剤の投与を控えることを弱く推奨する。(2C)2)経腸栄養が施行できていない場合,静脈栄養が10日間以内であれば,大豆由来の脂肪乳剤の投与は控えることを弱く推奨する。(2C)3)経腸栄養が施行できていない場合,静脈栄養が10日間以上であれば,大豆由来の脂肪乳剤を投与するべきであるが,至適な投与量に関する根拠は不十分である。field)4)栄養不良が基にある重症患者では,大豆由来の脂肪乳剤を投与するべきであるが,至適な投与量に関する根拠は不十分である。消化管運動の改善のために漢方薬の投与を行うか?A7-1:消化管運動の改善目的での漢方薬の使用に関する推奨は,結論を出すには充分なエビデンスがない。消化管運動の改善のために鍼治療を行うか?A7-2:消化管運動改善に鍼治療が有効である根拠は不十分である。CQ1:目標血糖値はいくつにすべきか?A1:180mg/dl以上の高血糖を呈した場合,血糖値を低下させるためにインスリン投与を開始する。目標血糖値は180mg/dl以下とし,血糖値を80〜110mg/dlに維持する強化インスリン療法は行わないことを強く推奨する。(1A)血糖コントロールCQ2:血糖値測定をどのようにすべきか?A2:1)経静脈的インスリン療法を受けているすべての患者は血糖値とインスリン投与量が安定するまで1〜2時間ごとに,安定したのちは4時間ごとに,血糖値を測定することを強く推奨する。(1C)2)毛細管血を使用した簡易血糖測定法は血液ガス分析器による血糖測定と比較して測定誤差が大きく,正確性に欠けるため,血液ガス分析器による血糖測定の使用を強く推奨する。(1B)3)血液ガス分析器による血糖測定でも測定誤差が生じるため,適宜中央検査室での血糖測定を行い,その正確性を確認することを強く推奨する。留置された胃管の位置確認はどのように行うか?A-1:胃管を留置あるいは再留置した場合,X線による確認を行うことを強く推奨する。ml以内であれば経腸栄養を中断しないことを弱く推奨する。気管挿管患者の経腸栄養投与中の体位はどのようにすべきか?A3-1:経腸栄養中は30〜45°のセミファーラー位を維持することを強く推奨する。経腸栄養は間欠投与と持続投与のどちらがよいか?A4:重症患者への経腸栄養投与は可及的に持続投与で行うことを強く推奨する。経腸栄養投与法として開放式システムと閉鎖式システムのどちらがよいか?A5:開放式システムと閉鎖式システム両者いずれが栄養剤の感染による下痢の予防に有効であるかを示す十分な根拠がない。経腸栄養管理中の激しい下痢に対して便失禁管理システムを使うか?A6:経腸栄養管理中の激しい下痢に対しては,便失禁管理システムを使うことを弱く推奨する。栄養チューブは,誤嚥防止のために,可及的に口径が小さいものを選択するか?A-7:栄養チューブは,誤嚥防止のためには,可及的に口径の小さなチューブを選択することを弱く推奨する。胃内残量を測定する場合には口径の太いチューブが必要となる。長期間の経鼻経管栄養を必要とする患者に胃瘻を造設するか?A9:長期間の経鼻経管栄養を必要とする患者に対し,胃瘻の造設をしないことを弱く推奨する。中心静脈カテーテル挿入時の感染防御に有効な方法は?A1:中心静脈カテーテルの挿入時に,マキシマムバリアプレコーションを実施することを強く推奨する。infection)の発生率は,マキシマムプリコーションを行えば内頸静脈,鎖骨下静脈,大腿静脈のどの部位を選択しても変わらない。(2B)静脈カテーテルの交換CQ3:静脈カテーテルの交換時期は?A3:中心静脈カテーテルはカテーテル血流関連感染が疑われる場合のみ交換する。末梢静脈カテーテルは点滴漏れや感染など臨床的に問題がない限り,72〜96時間ごとの交換はしない。栄養投与の必要性CQ1:栄養不良の予後への影響と対処方法は?A1:1)栄養不良は予後に影響する可能性がある。必要性CQ1:栄養評価はどのように行うか?A1-1:ICU入室前および,入室後経時的な栄養評価を行うことを弱く推奨する。(2D)栄養評価指標の有無CQ2:客観的な栄養評価指標として何を使うか?A2:客観的な栄養評価指標はない。推定CQ1:エネルギー消費量はどのように推定するか?A1:間接熱量計を用いてエネルギー消費量を計測し,なければ予測計算式を使うことを弱く推奨する。(2C)栄養投与量の決定CQ2:エネルギー投与量の決定はどのように行うか?A2:至適エネルギー投与量に関する十分なエビデンスはない。三大栄養素の投与量CQ1:炭水化物,蛋白質,脂質の投与量は?A1:それぞれの各投与量を推奨する十分なエビデンスはない。C)栄養投与ルート栄養投与ルートの決定CQ1:経腸栄養,静脈栄養どちらを選択するか?A1-1:腸管が機能しているならば経腸栄養を行うことを弱く推奨する。(2D)A1-2:経腸栄養施行上の障害を取り除くことを弱く推奨する。(2D)栄養投与ルート栄養投与ルートの決定CQ1:経腸栄養,静脈栄養どちらを選択するか?A1-1:腸管が機能しているならば経腸栄養を行うことを弱く推奨する。(2D)A1-2:経腸栄養施行上の障害を取り除くことを弱く推奨する。投与しないことを弱く推奨する。mg/dl以下を目標とし,強化インスリン療法は行わないことを強く推奨する。team,NST)の介在や,積極的な経腸栄養プロトコールの使用を弱く推奨する。皮膚や内臓が硬くなる変化(硬化)を特徴とし、慢性に経過する疾患です。硬化の程度、進行などについては患者によって様々である。進行はほとんどないか、あるいは緩徐である。膠原線維が多量に産生され、皮膚や内臓の硬化が生じる。(2)血管障害レイノー症状や指尖部の潰瘍などが生じる。自己抗体が産生され、様々な臓器障害がおこる。強皮症の疫学:強皮症は、本邦での全身性強皮症患者は2万人以上いるとされ、男女比は1:12で、30~50歳代の女性に好発する。強皮症の症状:(1)レイノー現象レイノー現象は強皮症の最初の症状であることが多く、約90%の患者にみられる。レイノー現象とは、寒冷刺激や精神的緊張によって、手の指や足の趾が発作的に血行障害を起こす現象で、血管の痙攣によって起こるとされる。典型的な場合は、指先、つま先が突然白く変色し、紫色に変化した後に、紅くなってもとにもどるという三つの変化を起こす。みなどの自覚症状をともなうことがある。