絶対やる気のNST絶対やる気のNSTエビデンスに基づいた栄養学を発信します。在宅での胃瘻による経腸栄養に最適なカテーテルは?在宅経腸栄養に用いる胃瘻のタイプは、バルーン型を使用することで、交換時の再入院や受診が必要なくなる。家族のレスパイトも兼ねて、定期的に入院する計画の場合には、バンパー型でも可能である。チューブ型とボタン型の選択は、患者のADLに影響しないものを選択する。半固形栄養を行う場合には、ボタン型はコネクターで内腔が極端に細くなるのでチューブ型の方が注入しやすく、接続部が破損してもチューブ型はリペア可能である。メーカーによって、同じ外径のものでもコネクターの内径やチューブの耐久性にも差があるので、確認しての使用をすすめる。在宅での胃瘻による経腸栄養で、カテーテルの交換の目安は?保険適応上は、バンパー型4か月以上、バルーン型24時間以上経過したら可能となっているが、それぞれ6ヶ月、2か月で交換という在宅施設が多い。バルーン型は1か月で交換と添付文書に記載されているものもあり、注意を要する。バルーン型の交換時期に関係する重要なポイントは、バルーン水の量や引き具合であり、定期的にチェックすることが推奨される。在宅での胃瘻による経腸栄養で、安全な交換方法は?内視鏡、X線透視下での交換が推奨され(交換手技に保険請求点数200点)、在宅でも専用の内視鏡を使用することが推奨される。在宅での内視鏡の使用には保険点数として認められない場合もあるので注意を要する。アングル)を使用し、安全かつ簡便である。スカイブルー法も有用である。在宅での胃瘻による経腸栄養で、事故抜去した場合の対処方法は?在宅の場合は、無理せず、すぐに医師または看護師に連絡し、指示に従う。演者は、細い(8-12Fr)吸引カテーテルを応急的に瘻孔に無理なく挿入するように指導している。在宅での胃瘻による経腸栄養で、ルートの交換や使用物品の交換は必要か?経腸栄養に必要な物品は、ライン、栄養ボトル、コネクターなどであるが、経腸栄養ラインやボトルは、基本は単回使用である。ナトリウムで十分に消毒し、乾燥させて再使用することも多い。交換頻度は、汚染・破損時は必須だが、2~4週間ごとに交換する在宅施設が多い。基本は、食器と考えて、なるべく清潔なものを使用する。重要なことは?経腸栄養剤は、感染対策としてRTH(Ready-To-Hang)製剤の使用が好ましく、希釈しない。栄養ボトルを使用して経腸栄養を行う場合には、開封後8時間以内に使用する。ミキサー食などを注入する場合には、より細菌感染に注意して行う。十分な白湯によるフラッシュが有効である。薬剤は、簡易懸濁法による投与が推奨され、粉砕のみでは側孔式のカテーテルでは閉塞しやすく、マグネシウムやプロトンポンプインヒビターなどの薬剤は投与に注意が必要である。感染や汚染が経腸栄養剤と反応を起こして閉塞する場合もあり、酢水(食酢を10倍希釈)や重層水によるクランプなども有効である。在宅での胃瘻による経腸栄養で、閉塞が疑われた場合の対象方法は?白湯をフラッシュして、閉塞が解除できなければ、交換になる。カテーテルの内腔のブラッシングは、内腔が損傷する可能性があり、やむを得ず行った場合は再開通しても早めに交換する。在宅での胃瘻による経腸栄養で、安全な栄養剤の投与は?基本は、上半身を挙上(30~45度)して、適度な速度と温度で投与することである。小腸内投与や、ダンピング症候群疑いなど場合は、経腸栄養ポンプの使用が推奨される。投与速度は、胃内であれば200~500mL/時間、小腸内100mL/時間であるが、徐々に慣らしていけばより早い速度でも可能である。温める必要はないが、下痢した場合などは栄養剤の温度にも配慮する。投与後も上半身挙上を患者の状態に合わせて30分以上維持する。右側臥位は絶対ではなく、患者の体型や胃の形を考慮して決定する。半固形栄養剤の場合、終了後に必ずしも上半身挙上は必要ないが、在宅では念のため30分程の挙上が必要と考える。在宅での胃瘻による経腸栄養で、うまく管理するコツは?在宅経腸栄養をうまく行うコツは、患者の状態を観察し、安全に家族・患者が安心して施行し、継続することである。入院患者のように、1日の必要量を無理して投与しなければならない、時間がおしているので早めにすませなければならないなど、医療者の都合は全く優先されない。ある一定期間での効果を体重増加や創傷治癒などで確認しつつ、無理のない栄養管理計画のもとに行う。在宅での経鼻アクセスによる経腸栄養に最適なカテーテルは?材質:やわらかく、刺激が少ない、さらに表面や内腔に不純物が付着しにくい素材がよい。可能であれば外径に比較して内径の大きいものが閉塞しにくい。確認のためにX線非透過性のものが推奨される。現時点では、ポリウレタン製のやわらかいものが最も好ましいが、DEHP非使用ポリ塩化ビニル製でも先端の形状が工夫されて使用しやすいものもあり、コストや医療者の慣れが重要なポイントである。形状:側孔式で多孔式のものが安全で使いやすい。おもり付きは、主に小腸内に留置するチューブであり、腸蠕動で先に送り込む目的で使用される(抜け、たわみ予防)。スタイレット、ガイドワイヤー:チューブ一体型のスタイレットタイプが、たわみなく挿入しやすい。位置の調整も容易である。サイズ:外径は12Fr以下であれば、胃食道逆流には関与しないとされる。嚥下の妨げになるため、より細径のチューブの使用が好ましい(内径も考慮に入れること)。細くて柔らかすぎると、たわみや迷入の原因になり、ある程度の硬さは必要になる。8Frで十分で、食物繊維が多いなどの食品栄養剤は10Frが推奨される。在宅での経鼻アクセスによる経腸栄養で、カテーテルの交換はいつか?2~4週間での交換が推奨されるが、添付文書に2週間と明記されているものもあり(ポリ塩化ビニル製など)、注意を要する。基本的には、閉塞や損傷があれば交換し、再利用はできない。カテーテルの交換にはリスクを伴い、患者の苦痛もともなうので、在宅ではスタッフと患者の了解のもとに最小限の頻度で交換する。在宅での経鼻アクセスによる経腸栄養で、安全なカテーテルの交換方法は?固定する長さは?安全管理のためには、X線による位置確認は必須とされるが、在宅では困難であり、エアー注入法は確実ではないことを考慮して、色素注入法(スカイブルー法)による交換は必須である。最近は、カテーテル先端に胃内pH測定機能がついているものや、接続使用できる炭酸ガス検出装置などもある。在宅での安全確認で最も有効なことは、経腸栄養を開始して訪問中に患者状態を確認することである。管理の場合は抜けかけによる胃食道逆流は致命的なので、+10cmくらいが適当である。カテーテル位置の確認のためや経腸栄養剤の胃内停滞の確認のための胃内残量前吸引を容易にするには、やや深めの留置が有用である。従って、55~60cmが適当と考える。カテーテルの固定テープによるスキントラブルは必発なので、貼付する位置の変更やテープの材質の工夫、保護テープの工夫などが必要である。挿入する鼻腔の左右も、ほとんどの施設で変更している。気候によっては脱水に注意して、水分管理が必要。下痢などを合併していれば、水分も栄養量も不足となり、追加の補給方法が必要になる。尿量だけでなく、色やにおいなど五感を使う。寝たきりなどの患者の場合に、体重などの測定が困難なこともあり、栄養評価に工夫が必要。基礎疾患の病勢が栄養状態に関与するので注意が必要。計画通りに栄養投与が行われるとは限らないため、慎重なモニタリングが必要。過栄養にも注意が必要。未分類take-yuおもちを安全に食べるためには?物を食べる、のみ込むと言う動作を「摂食嚥下」とよびます。われわれは、この動作を毎日くり返すことで生命を維持し、食べる喜びが生きる喜びに、そして自らの生活のリズムを維持しています。食べること、のみ込むことがうまくいかず、それ自体がつらくなり、時には間違って気管に入ってしまうことを摂食・嚥下障害とよびます。食事が気管や肺に誤って入ることで誤嚥性肺炎をきたし、お餅などの窒息事故も引き起こしやすくなります。食事中にのどがゴロゴロいう、咳が出る、ムセるというのは、誤嚥が最も疑われる症状です。食事中に苦しそう、赤ら顔になる、異常に汗をかくなども要注意です。食事に時間がかかる、食事をいやがる、食事の好みがかわった、食事後に疲れているなども嚥下機能低下を疑う所見です。食後のチェックも大切で、口の中に食事が残っていることや口臭にも気を付けましょう。その他、痰がきたなくなる、風邪をひいていないのに熱が出るのも誤嚥を疑う症状です。現在、日本人の死亡原因の第3位は肺炎です。肺炎で死亡する人の95%は65歳以上で、高齢者の肺炎の70%以上が誤嚥性肺炎です。高齢者の誤嚥性肺炎の特徴は目立った症状が乏しいので、発見が遅れ、重症となりやすいと言われています。摂食嚥下障害を早期に診断し、食事方法や食事内容の見直しを行い、可能であれば嚥下訓練にて、誤嚥性肺炎や窒息事故を予防する。それには、身近なご家族の気づきが本当に重要なのです。原因は?フレイルとは?私達は、咀嚼(摂取した食物を歯でかみ、つぶすこと)した食物を、舌を使って咽頭へ送り、気管に入らないように、逆流しないように、喉頭を通って食道内に送り込みます。この一連の流れを、摂食嚥下と言います。人間は食道の入り口と気管の入り口が並んで存在しているため、これらの運動が障害されると誤嚥性肺炎や窒息を起こします。がんなどですが、全体の40%は脳血管障害です。意味する「フレイル」が原因として注目されています。危険性が高くなった状態で、以下のうち、3つが当てはまればフレイルとされます。身体活動性が低くなった口腔や摂食嚥下機能に影響するフレイルのことを「オーラルフレイル」と呼び、適切なリハビリテーションやサポートで、機能の維持改善が可能で、早期からの診断、評価、対応が重要です。低下など)が悪化要因です。これに脳血管障害や認知症などを発症することで、摂食嚥下障害となります。誤嚥性肺炎の繰り返しや、食事摂取量が減ることで栄養不良となり、筋力の低下、筋肉量の低下が始まり、全身性のフレイルへと進展していきます。オーラルフレイルの予防法は、口腔ケアと摂食嚥下訓練があります。口腔ケアは、ブラッシングを中心とした口腔内清掃と保湿が主体で、口腔内乾燥や歯周病などの疾病予防だけでなく、口腔機能に関するリハビリテーションも含まれます。適切な口腔ケアを継続することで、健康の増進と日常生活の質の向上、誤嚥性肺炎の予防が期待できます。現在では、訪問歯科などで定期的に自宅にて口腔ケアを受けることも可能です。ストレッチ、発声訓練など)がお勧めです。他には、仰臥位での頭部挙上訓練や、嚥下おでこ体操(自分の額に手を当てて後ろに抑え、それに抵抗する)なども簡単に自宅でできます。せき込みや腹式呼吸の訓練も窒息や誤嚥予防には有効とされています。これらの訓練は、嚥下を専門とする病院、在宅スタッフにて提供されます。リハビリテーション科などの検査・治療を行っている病院に相談しましょう。摂食嚥下障害と認知症の関係は?認知症とは、いったん正常に発達した認知機能が持続性に低下し、記憶や見当識、行動の障害をきたすために日常生活や社会生活に支障をきたすようになった状態を言います。脳の細胞が何らかの原因で障害され、今までできていたことが少しずつ難しくなる病気です。具体的には、新しいことが覚えられない、以前覚えていたことを思い出しにくいなどに始まり、時間や場所の見当がつかなくなり、思考・判断力の障害が出現して、料理や金銭管理ができなくなるなど社会生活の支障をきたします。発語やコミュニケーションの障害に加えて、箸が使えない、歯ブラシで歯が磨けない、服をうまく着られないなど日常生活に支障をきたすようになります。低下などの精神機能や行動の周辺症状も高い頻度で合併します。認知症は数年から10年くらいの経過で徐々に悪化し、最終的に肺炎や臓器不全などで死亡しますが、その原因として摂食嚥下障害や栄養不良が大きく関わっています。現在、日本では65歳以上の高齢者の6-7人に1人に認知症があるとされ、生涯半数の方が認知症に罹患するとされています。摂食嚥下障害は、認知症の初期にはみられず、進行期に顕著になることが多いですが、認知症の病態をより深く知ることで予防や安全な介助が可能になり、フレイルとともに摂食嚥下障害の対応には重要な疾患です。認知症の原因と摂食嚥下障害アルツハイマー型認知症は認知症全体の2/3を占めて最も多く、記憶障害に始まり、日常生活に支障をきたしていきますが、嚥下の障害の頻度は少ないとされています。食事をする、その意義などを忘れてしまう認知障害から発症するので、食事をする環境の調整や食事の動機づけが重要です。本人の覚醒状態を確認し、簡単な嚥下体操や口腔ケアを行い、今から食事するという準備を始めます。気が散らないような場所、環境音に注意し、認識しやすい食器や使い慣れたにぎりやすい箸、スプーンなどを用意します。食べ始めに簡単な食事介助を行い、食事をすることを思い出させることも有効です。食器はなるべく模様のない無地のもので色彩の濃いものの方が食事を認識しやすく、食器がすべらないようなマットなどをひきます。置かれていることで混乱する場合は、食事のペースに合わせて一品ずつ配膳することも有用です。臭いや味が偏ったり(甘いものが好きなど)、一つの食事や食形態に固執する、または嫌うこともよくあり、柔軟に対応し、経口栄養剤などで栄養バランスを整えることも重要です。低下も比較的早くから合併します。食事環境の調整、姿勢保持に加えて、誤嚥しない患者にあった食べ方の介助が重要です。高齢者の食事前にやるべきことは、覚醒は良好か?体調はいいか?食事を嫌がっていないか?の確認からはじまります。問題があれば、原因を確認して改善する、改善しなければ回復を待って食事にします。次に、食事開始がわかるように環境調整や呼びかけを行い、簡単なストレッチと口腔ケアを習慣付けておきます。食事にあたっては、最適な着席姿勢のセッティングが重要で、下顎はやや引き気味で背すじは椅子に対して直角で、腰は十分背もたれにあてます。膝関節は直角で足底も床につけるのが理想的です。坐位が困難でリクライニング位の場合は、必ず枕などを頭にいれて頸部の前傾姿勢を確保し、ベッドのギャッチアップは30度以上にします。疲れの程度やムセなどを確認して、本人のペースで食事を介助し、無理なペースや無理な量の食事は慎み、患者に合わせた一口量も守りましょう。介助者の立ち位置は利き手側が安全なことが多く、目線の高さも本人に合わせます。口腔内の食物残渣や咽頭部のゴロゴロ音などを確認して、無理なく食事を促すことで誤嚥は防げます。介助するスプーンは小さめで平たくうすい、口腔の奥にも送り込めるように長めのものが使いやすいです。コップにも鼻にあたらないように切れ込みがあり、頸部を伸展しなくてものめるように工夫したものもあります。のみ込みにも誤嚥させないコツがあり、嚥下のタイミングや首の向き、固形物と液体を交互に食べるなど医師の指示を守りましょう。嚥下しやすい食事と水分は?のみ込みやすい食事は、内容が均一で適当な粘りがあってばらつかない、咽頭を通過しやすく、べたつかないものです。水分が少なくパサパサ、口の中でバラバラになる、水分と固形物に分かれる、口腔内や咽頭にはりつく、サラサラしすぎた液体などはのみ込みにくい食事です。日本では、日本摂食嚥下リハビリテーション学会が提案する「嚥下調整食」という嚥下しやすい食事の分類があります。これは、均一なゼリーが一番のみ込みやすい食事として、摂食嚥下障害に応じて段階的に食事形態を分類したものです。最近では、これに対応した市販品も販売され、宅配の給食業者で「やわらか食」「ソフト食」などとして見た目にも楽しい工夫された食事もあります。水分もサラサラでむせる場合には、トロミを付けることで安全に嚥下できます。最近は、常温ですぐに溶けて、無味無臭のトロミ剤もあり、自宅で簡単にできます。安全に嚥下するためには、高齢者にあわせて常にトロミの具合(粘度)を統一する必要があり、作り方やスプーンからの垂れ方をメモしておきます(ポタージュ状、とんかつソース状など)。最後に、嚥下障害の疑われる場合、錠剤はゼリーに混ぜて飲むことがお勧めですが、必ず薬はゼリーに埋没させて飲んでください。粉薬はゼリーに混ぜるか、少量のトロミ水に溶かしてのむことがお勧めです。これらの工夫は、できれば高齢者の体調や基礎疾患の状況に応じて、こまめに調整して対応できることがお勧めです。人間は生きるために水分や栄養を口から摂取する必要があり、これを「摂食」といいます。これに対して、食事を楽しんでおいしく食べることを「喫食」といいます。「摂食」が確保できない場合には、点滴や胃瘻などの経管栄養でも生命を維持することが可能ですが、食事を口からおいしく食べる「喫食」の効果が現在は見直されています。食事をとることを手段や訓練と考えず、家族と楽しい雰囲気で、おいしさと充足感を堪能し、安全に食べることで、生活のリズムをとりもどすだけでなく、生きていく活力や動機づけにもつながります。現在は、摂食嚥下障害に対する診断、治療の進歩によって、安全に食べる重要性から多職種による取り組みが評価されています。具体的には、医師は高齢者の摂食嚥下障害の病態と原因を確認し、必要な嚥下訓練や安全な食事摂取の方法の決定を行います。その指示に基づいて、看護師や管理栄養士は実際に食事介助を行い、食事の環境調整を行います。言語聴覚士や理学療法士は安全に食べるための訓練を、歯科医や歯科衛生士は口腔ケアと義歯の調整などを行います。今、これらの摂食嚥下を支える専門職の連携が、病院、地域を超えて広がっており、在宅や施設でも積極的に取り組むことができるようになりました。嚥下食を提供する飲食店もみられます。病気だから、認知症だからとあきらめずに、おいしく楽しく安全に食べるための可能性を、ご自分のため、ご家族のためにご検討ください。蠕動運動は弱くなるが変化は小さい。同化抵抗性:高齢者はタンパク質を食事で摂取しても筋肉合成などに利用される効率が悪い十分なタンパク質を三食で一定量以上摂取し、欠食や偏食をなくす消化吸収率の高い肉類や豆類、卵などを十分摂取する吸収効率の高いアミノ酸(特にロイシンなど)も積極的に補給する運動との併用が筋肉維持に有用なので、食後90分くらいで運動する、またはアミノ酸は運動中もしくは直後に摂取する。フレイル高齢者の割合は、CHS基準またはそれに準じた基準で評価した我が国の調査では、地域在住高齢者の約10%前後と推計される(エビデンスE-2)。フレイル高齢者の割合は加齢とともに増加し、男性に比較して女性に多い(エビデンスE-2)。慢性疾患で外来通院中の高齢者や施設入所者におけるフレイルの割合は、地域在住高齢者における割合よりも高いと考えられる。フレイルは認知症を合併しやすく、約20-50%に認知機能障害あり(エビデンスE-2)。フレイル高齢者は、認知機能が低下しやすく、認知症になりやすい。逆に認知機能低下者はフレイルになりやすい(エビデンスE-2)。低栄養状態と肥満がフレイルには因果関係があり、栄養介入にて一定の効果は認められるが、運動療法との併用を推奨する(推奨A)。