出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。勁草書房から今春(4~5月に)出版します。『TPPと医療の産業化』(勁草書房,2012年5月)後に発表した主な論文25本を収録します。中心に」(以下、合同文書)を発表しました。これに含まれる医療の産業化政策に対して、韓国では医療界中心に反対運動が起きています。私は、以前から、日本と韓国の医療制度、特に民間主体の医療提供体制は国際的にみてもっとも類似しており、相互に学びあえると考えています。シンポジウム」を共催しており、常に医療の日韓比較を取り上げています。日本では全国紙・専門誌とも、上記合同文書についてまったく報道していません。そこで、本稿では、合同文書の医療の産業化政策の概略を紹介し、簡単に解説します。本稿は、私の韓国の友人研究者4人から得た情報とコメントに依拠しています。サービスを取り上げ、第4次会議で、医療、教育、ソフトウェア産業の3つを取り上げました。このうち、医療の「重点推進課題」では、「医療分野の公共性を阻害しないようにしながら新しい市場と事業を創出する実質的な改革案を用意する」として、(1)医療機関の附帯事業目的の子会社設立の許容、(2)医療市場への進出・退出と営業規制の改革、(3)海外患者誘致の促進--の3つを示しました。目的として、医療法人が子会社を設立することを認めるとしています。子会社には株式会社も含まれますが、附帯目的事業のためのものに限定されます。これは、学校法人には子会社設立が認められていることに対応した措置とされていますが、子会社の乱用防止策と公共性ある医療法人の支援策が合わせて用意されます。大幅拡大されます(日本と異なり、韓国では、大病院が葬礼式場を直営することが一般化しています)。(2)では、医療法人間の合併を許容し医療資源活用の効率性を向上させること、法人薬局の許容、および新医療機器の早期承認の3つがあげられています。韓国では日本と異なり、法人薬局は薬事法で禁止されていますが、それが憲法の職業選択に自由に反するとの最高裁判決が出されたため、有限責任会社の形態に限定して認めることになりました。(3)の中心は、「上級病院(総合病院)」に課せられている外国人患者向けの病床規制(5%)の12%への引き上げが中心で、他に外国語表記の医療広告の大幅拡大と、国民の需要が多い民間資格(音楽心理指導士等)の国家資格化の推進が含まれます。(不必要な)上昇につながる」等と強い反対の声をあげています(詳しくは「レイバーネット」の12月13日のユン・ジョン記者の解説記事<「医療の民営化」の扉を開いた政府>参照http://www.labornetjp.org/worldnews/korea/issue/privatization/1387003523529Staff)。対して明確な態度表明をしてこなかったのですが、ノ・ファンギュ現医師会長はそれに反対する立場を鮮明にし、ナイフを首に突きつけるパフォーマンスを敢行するなどしたため、マスコミでも大きく取り上げられました。病院団体はこの改革案に対して沈黙を守っています。韓国における医療産業化政策の流れ日本ではほとんど知られていませんが、医療の産業化政策は韓国の方が先行しています。あり、安倍内閣の「日本再興戦略」(2013年6月閣議決定)は、これを引き継ぐものです。受け入れを目的として、特区に限定して営利病院の開設を認める特別法を制定しました。2013年2月にに成立したパク政権は、この流れをさらに促進しています。高官は「医療の営利産業化には反対。合同文書はそれとは無関係」とコメントしたそうです。韓国の企画財政部は日本の財務省と経済産業省の両機能を持つ強大な官庁であり、合同文書も同部主導でまとめられました。一つ見落とせないことは、韓国の病院団体は、従来から伝統的な低診療報酬政策に強い不満をもっており、医療の営利化政策を暗黙に支持してきたことです。上述したように、合同文書に対しても沈黙しています(内心は喜んでいるとの推測もあります)。そのために、医療法人の子会社の許容と附帯事業の拡大および医療法人間の合併許容は、医師会と病院団体との温度差を利用し、医療への国庫負担を抑制するために低い診療報酬を維持した上で、それを補填する高等戦術とも言えます。低い診療報酬補填するために混合診療が許容されているので、日本のような混合診療解禁論争は生じていません。金圓景が行いました)。韓国側の日本の医療と医療政策についての独自の問題関心がよく分かるので、掲載します。日本と韓国の医療提供体制は民間病院主体である点では共通しています。韓国では財閥系の巨大病院がソウル首都圏の病院市場を主導しており、しかも全国の患者が、これら財閥系病院を含めた、ソウル首都圏の巨大病院に集中しているという、日本には見られない特徴があります。韓国の診療報酬制度は、RBRVSに基づいて医療行為の相対点数を決めて、毎年調査される病院経営分析資料に基づいて、毎年1点当たり価格を決める点数制で運営しています。日本は行為別点数を決めて1点当たり価格は10円で据え付けて、2年に一度、行為別点数を調整することが分かっています。質問1.1点当たり価格を10円で固定するはずなら点数制を維持する理由は何ですか。○現在では、特別の意味はない(慣例)。点数は医療技術の難易度、単価(1点当たり価格)は物価(米価)を表すとされ、診療報酬改定時に、両者またはいずれかが改定されていた(例:物価のみが上昇した場合は単価のみ引き上げ)。○1958年に1点単価が10円に固定されたが、これは医療費の端数(1円未満の数字)を無くし、医療費計算を簡便にするためとされた。とも現在の方式の変更は求めていない。質問2.韓国は病院経営分析資料に基づいて原価分析(正確ではありませんが)を通じて価格を調整しています。日本が医師の人件費と看護師の人件費を反映して診療報酬を調整すると言っているのは、これが当たりますか。それなら医師と看護師の適正人件費はどのくらいの水準ですか。○日本でも、過去何度も、診療報酬は個々の医療行為の原価分析に基づいて決定すべきとの意見が出されたが、技術的かつ理念的にそれは困難・不可能との結論に達した。2012年版(医学通信社,8400円))。○現在では、日本では診療報酬改定は2年に一度、次の2段階で行われる。第1段階で、内閣が医療費全体の改定率を決定する。結果や物価・賃金の動向等を踏まえて決められる「建前」になっているが、現実には内閣の「政治判断」によって決められている。第2段階で、個々の診療行為(医療行為)の点数改定が行われる。これの原案は、厚生労働省と日本医師会等の交渉によって作成され、中医協で承認される。2013年11月6日の中医協に報告され、厚生労働省のHPに公開されている。質問3.日本でも最高のエリートたちが医大進学を希望することは分かっています。それなら医師会の政治的なパワーがよほど強いと予想されるのに、診療報酬及び医療政策を決めるのに医師に有利に設計になっていますか。●問いの設定がおかしい。日本でも、韓国と同様、理科系の「偏差値エリート」の多くが医学部に進学しているが、日本の政界や官界を支配している主力は文科系のエリートである。これは韓国でも同じハズである。○日本医師会の政治的パワーは1960~70年代の経済の「高度成長期」には強く、国の財政余力も相当あったので、診療報酬も相当引き上げられた。当時は、武見太郎というカリスマ的医師が25年間(1957-1982年)も会長に君臨し、強力な政治力を発揮もした。方が優位に立つようになった。この傾向は、21世紀に入って更に強まっている。○日本医師会は全医師を代表する組織(ただし任意加盟)であるが、歴史的には、主として診療所開業医の利益を代表しており、過去には、病院よりも診療所に有利な診療報酬改定がなされてきたとの指摘もある。21世紀に入ってからは、病院医療の危機が社会問題になり、診療報酬改定の度に、病院への「傾斜配分」が行われている。最近では、日本医師会会長も2代(現会長・前会長)続けて、病院開設医である。○日本の病院・診療所は民間医療機関に依存しているので、医療提供体制の改革については、日本医師会や病院団体の意向が現在でも相当反映される(厚生労働省の原案はしばしば変更される)。○日本医師会が、韓国医師会と大きく異なるのは、政権政党(自民党)の有力な支持団体であると同時に、国民皆保険制度の堅持を掲げ、医療への市場原理導入(混合診療の全面解禁や株式会社による医療機関経営の解禁等)に反対し続けていることである。小泉内閣(2001~2006年)は、医療分野への市場原理導入を試みたが、医療団体は一致して反対し、それの全面導入を阻止した。最近では、日本医師会はTPP参加に強く反対している。韓国では最近10年間に、中小病院が900余個から2700余個へ3倍に増えています。病床数も180,000個から510,000個へ増えています。病床稼動率が50%に及ぶことができない病院もあるなど、多くの中小病院の経営環境が難しくなっています。法人になっているので退出構造が当然にない状態です。質問4.日本の中小病院の経営難はありますか。あったら、これらの病院の退出はどのように行われていますか。漸減し続けているが、現在でも、人口当たり病床数は、OECD加盟国の中でもっとも多い(人口千対病床数は日本13.5床>韓国8.8床>アメリカ3.1床)。○日本でも韓国と同じように、民間の中小病院の経営難が叫ばれているが、病院の倒産や閉鎖は、韓国に比べると桁違いに少ない(病院の年間倒産率は最近最大だった2007年でも0.21%<全事業所倒産率0.33%。日本の一般病院の2001~2006年の年平均閉鎖率は0.70%<<韓国の1996~2002年4.2%。して急成長している民間病院も少なくない。病院の「階層分化」が進んでいる。○民間病院の「退出」方法としては、病院施設そのものの閉鎖以外に、次の3つがある。(1)有床診療所への転換(日本では19床以下の医療施設は診療所とされ、人員・設備の規制が病院よりも緩い。その分、診療報酬も低い)。経営移譲・「身売り」(1990年代以降増加)。(3)経営破綻により事実上営利企業(大企業ではなく「新興企業」)の支配下に入った民間中小病院が増えていると一部では言われているが、実態は不明である。このような病院は以前から存在し、最近増加しているか否かも不明である。○日本で病院の退出(閉鎖)が近年もっとも多いのは、実は、長年赤字に苦しんでいる地方の中小自治体(市町村立)病院である(2000年:767→2012年:700)。これの原因は、21世紀初頭に国が強力に推進した市町村合併(「平成の大合併」)による市町村数の激減(1999年の約3200から2006年の約1800へ)と市町村の財政悪化である。質問5.韓国では医師人材と看護人材の不足及び地域的な不均衡が問題になっています。日本でも医師と看護師の不足及び地域的な不均衡問題がありますか。それなら、どんな方式で問題を解いて行っています。○日本ではこの問題は、医師数の絶対的不足と医師の地域的な不均衡(偏在)の両側面から議論されている。日本では1980年代前半に、政府の諮問機関(臨時行政調査会)と日本医師会が医師過剰論を唱え、それを受けて、1982年に、医学部入学定員を抑制する閣議決定が行われた。続けられた結果、21世紀に入って医師不足が社会問題化した。そのため、この政策は2008年の閣議決定で解除され、それ以降、既存の医学部の入学定員は急増している。深刻化した東北地方に限って、それを認めることを検討している。○看護師の養成は近年加速し、特に看護学部(大学での看護師養成)が急増している。看護師は近年、女性の憧れの職業となり、志望者も急増している(本学も2015年度に新たに看護学部を開設予定)。○医師の地域的な不均衡対策としてもっとも効果があるのは「地域枠」(大学のある県出身者の別枠入学)であり、最近、地方の医学部ではかなり広がっている。これの効果は国際的にも確認されている。これに加えて、最近は、都道府県単位の(専門診療科別の)「医師定員」枠の設定も提案されている。○看護師の地域的な不均衡もあるが、医師ほど大きくはない。そのため、それの是正策は検討されていない。careなどの診療所と病院、診療所と病院と保険者(または保険会社)等が協議あるいは統合されて1つの医療群を形成して医療サービスを提供しています。アメリカではACO、イギリスではPCTなどがあります。日本では診療伝達体制を通じて段階別の医療利用を勧奨していますか。IDSへの変化が進行していますか。●事実認識が不正確である。careは本家のアメリカでもマイナスイメージが定着している。「診療所と病院、保険者(または保険会社)等が一つの協議あるいは統合されて医療群を形成して医療サービスを提供」しているのは、医療国営の国以外では、きわめて例外的である。アメリカのACOとイギリスのPCTは別物である。この動きが加速している。