ケガとトレーニングと私ケガとトレーニングと私トレーナーで遭遇したケガとトレーニング。Saturday14:10アキレス腱は、人体最大の腱で下腿三頭筋(腓腹筋・ヒラメ筋)から始まり踵骨(かかとの骨)で終わっています。足先を下に向けるように足関節に作用します。アキレス腱そのものが炎症を起こすケガをアキレス腱炎と呼びます。�足首の骨(距骨)に過剰骨が存在する「三角骨障害」などがあります。それぞれのケガには特徴があり、ケガを判断する際にしっかりと鑑別する事が大切です。�アキレス腱断裂は、叩打感を伴い(後ろから叩かれた様な感じ)断裂します。大概、アキレス腱が切れた瞬間に選手は後ろを振り返る様に倒れます。患部には陥凹があり、時間の経過につれ皮下に出血斑が出現します。testが陽性になりますが、完全に断裂していない場合や足底筋(下腿三頭筋に平行する細い筋)の影響によりtestが陰性になったり、歩行が可能な場合もあり注意が必要です。ふくらはぎを掴むと、患側(左)では足首が動かないですが、健側(右)では足首が動きます。行っていますが膝関節伸展位で行うこともあります。バドミントンでは他競技と比べアキレス腱断裂の発生頻度は高いと思います。私が経験した症例での男女比は、女子の方が多かったです。�アキレス腱周囲炎は、アキレス腱の踵骨付近やアキレス腱そのものよりも深い場所に痛みを訴えます。滑液包や脂肪体の炎症と考えられています。足関節を強制的に底屈位にしたり自動運動での底屈で痛みが増します。アキレス腱付着部症(enthesis)では触れただけでも鋭い痛みを訴えます。パットで患部に靴が触れない様にしたり工夫します。●アキレス腱と骨や皮膚の間には滑空をよくするためにいくつもの滑液包が存在します。アキレス腱と脛骨の後面の間には、隙間を埋めるように脂肪体があります。Bumpは滑液包が腫れた状態で、痛みを伴う事もありますが慢性化すると腫れているけれど痛くない選手もいます。町中でハイヒールを履いている女性の踵にもよく確認できます。写真は80歳代の女性です。痛みは全くないそうです。�三角骨障害は足関節を構成している距骨の後方(距骨外側突起)が大きかったり、多かったり(過剰骨)しその骨が陥頓(挟まること)し炎症を起こします。エコーでは確認できませんがレントゲンでははっきりとわかります。足関節の底屈動作がとても重要な競技(競泳、シンクロ、器械体操、バレエなど)の選手は、手術で切除する事を前提で施術にあたります。ない競技の選手は痛みをモニターしながらできるだけ保存療法(手術しない)で対処していきます。●模型ではわかりにくいですが三角骨障害になる突起部はやや外側にあります。●圧痛はアキレス腱の外側深部に限局してあります。●大学3年生男子バドミントン選手の足部のレントゲン写真です。過剰骨である三角骨は、大抵は左右両側に存在します。痛みがない場合もあります。一般的に腱の炎症を引き起こす原因として擦れる(friction),伸ばされる(stretching),挟まる・衝突する(impingement)が主です。アキレス腱炎の発症原因は、「伸ばされる(stretching)」がもっとも多いのではないでしょうか。アキレス腱は下腿三頭筋(腓腹筋・ヒラメ筋)の力を踵骨に伝える組織なので、下腿三頭筋に硬さが出ると腱が伸長され炎症の原因になります。バドミントンではアキレス腱の内側に痛みを訴えるケースが多く、アライメントに問題のある選手は、サイドへの蹴り出した足が回内してしまい内側が特に伸長されてしまうのではないでしょうか。●図左:高校3年生女子バドミントン選手です。アキレス腱がびまん状に(もわーと)腫れているのが確認できます。●図中央:エコー画像です。この選手は、両方のアキレス腱に炎症が見られますが、右(画面では左)のアキレス腱が特に肥厚化しており、上半分に低エコー画像が確認できました。腱炎の画像は、アキレス腱に限らず膝蓋腱でもこの様に2層構造にうつります。●図右:蹴り出しの際に左足が回内し倒れてしまっている悪い例。対処方法は、練習後のアイシング、超音波の照射、下腿三頭筋のストレッチング2種類、また、ヒールカップなどの装具を使用しアキレス腱への伸長ストレスを緩和します。●図左:ヒラメ筋のストレッチング、図右:腓腹筋のストレッチング●図左:衝撃吸収用のヒールカップ、図右:補高用のヒールウエッジです。どちらか選手が使用しやすい方をすすめます。医学的には、アキレス腱炎がアキレス腱断裂の原因にはならないというのが定説です。腱炎も断裂も下腿三頭筋の硬さが発生原因の一つなので、腱炎を起こしている選手は断裂のリスクが高いという事を念頭に置いて対処しなければいけないと思います。Thursday14:55疲労骨折は、現在、研究段階の障害で様々な諸説が発表されていますが結論には未だ至っていないです。最近では高分解能MRIにより、シンスプリント(脛骨過労性障害)と疲労骨折の受傷機序の相違を研究されるようになりましたが、どちらも骨髄に浮腫が発生する事実は確認されているのですが、シンスプリントや骨膜炎から疲労骨折に移行するのかまでは解明されていません。骨は中心から骨髄→骨質→骨膜の順で存在します。骨髄は若年では造血作用があり赤い色(赤色骨髄)をしていますが、加齢とともに黄色く(黄色骨髄)脂肪化します。骨膜は神経と血管が密でとても痛みに敏感です。下肢の疲労骨折には、発生原因と発生場所により疾走型と跳躍型に分類されます。●下肢の疲労骨折の模式的図バドミントンでは、疾走型が多く足部の中足骨や脛骨・腓骨に好発します。骨折)は予後が悪く手術適用になります。1例、第2中足骨疲労骨折が2例、第3中足骨疲労骨折が2例、高校女子バレーボール選手では舟状骨疲労骨折が1例でした。バドミントンでは、男子選手より女子選手に疲労骨折の発生が多く、下腿より足部の骨に発症しているケースが多いように思います。性差についての理由としては、高校女子選手は女性ホルモン(estradiol)の分泌が不順気味で骨芽細胞の発現が不十分ではないかと考えられます。バドミントンの競技特性で、急なストップや蹴りだしの動作が中足骨に剪断力を発生させ受傷するのではないかと考えられます。1年生女子バドミントン選手です。右外果(外くるぶし)の上が数週間前より痛むと訴えてきました。足関節の内返しや外返し、底屈、背屈の動きでは痛みは再現されず、腓骨の遠位外側(外果の少し上)に限局した圧痛がありました。疲労骨折を疑いエコーで確認すると骨表面上に不整列がありましたので確定診断の為、整形外科を受診してもらいました。結果、疲労骨折と診断されました。左図:訴えてきた当初のエコーです。画面中央の骨に不整列が確認できます。右図:2週間後のエコーです。骨が盛り上がりリモデリングし治癒したことが確認できます。3週間の安静の後、競技に復帰しました。安静中は、患部外トレーニング(体幹、上半身の筋力強化)や非荷重での有酸素トレーニング(エルゴメーター)を行いました。医師から荷重の許可がでてからは、軽いジョギングや、ジャンプからの着地動作で股関節を柔軟に使えるように、ジャンプオンからジャンプオフと順に強度を上げながら行いました。側方へ跳びついた際に先に着地した足を伸ばし突っ張ってしまいがちです。この動作はとても危険度が高く膝の前十字靭帯(ACL)断裂の受傷機転でもあります。この選手の場合も同様に足を突っ張って着地していたのでアスリハ中にそのような悪い動作の改善を行いました。●図左:股関節と膝関節が伸びきった状態で着地する悪い例です。●図右:股関節と膝関節で著地の衝撃を上手く緩衝させている良い例です。2年生女子バドミントン選手です。左足の甲が数週間前より痛むと訴えてきました。足荷重位での痛みが強く少し触れただけでも足をすくめるほどに痛みを訴えました。整形外科を受診してもらいました。結果、疲労骨折と診断されました。エコーで確認すると骨表面上に不整列がありました。●図左:訴えてきた当初のエコーです。画面中央の骨に隆起が確認できます。仮骨形成(骨の隆起)具合からみて受傷からかなり経過していたと思われます。●3週間の非完全荷重での安静を行い、その間はLIPUSを使用しました。骨折の治癒期間を約40%縮めます。骨融合が確認されるまでは、患部外トレーニングや患部に負担のかからない技術練習を行いました。右利きの選手は、左足が蹴り足です。余裕をもって動けない場合は、十分なピポッドができずにつま先が外側を向いたまま蹴り出します。その際に足部の回内・回外の軸になる第2中足骨に剪断力が働きます。繰り返し力が加わるとしまいには疲労骨折を発症してしまします。)から素早くピポッドや踏み直しができるようにツイスティングなどを行います。●図左:足先が外を向いて構えている悪い例です。●図右:悪いスタンス(構え)から蹴り出すと拇趾球に体重が乗らずに足部内側全体で蹴り出してしまい中足骨に剪断力が働きます。●図左:足先が平行になって構えている良い例です。●図右:良い構えから蹴り出すと拇趾球でサーフェィスに設置し適切に力を伝えられます。疲労骨折は、発生機序が不明確で選手が痛みを訴えてくるまでは発見が遅れてしまうスポーツ障害です。不明な点が多い障害ですが、事前にスクリーニングを行うことで発生しやすいリスクを見つけ少しでも改善することが可能だと考えています。これからも医学的視点からだけでなく競技的視点も含めた、現場で反映できる考察を深めていこうと思います。女子選手に発生が多いことから体のつくりが変わるジュニア期の女子選手に対し、選手自身が自らの体組成や体の変化に気づけるような資料作りをすすめていかなければと思います。Thursday17:11ふくらはぎは、下腿三頭筋とよばれ3つの筋から構成されます。1つはヒラメ筋、残り2つが腓腹筋内側頭と外側頭です。ヒラメ筋はカカトの骨からアキレス腱を介し膝関節をまたがずに脛骨・腓骨の後面に着いています。腓腹筋は同様にアキレス腱を介し膝関節をまたぎ大腿骨後面に着いています。膝関節を曲げた状態での足関節底屈をヒラメ筋が、膝関節を伸ばした状態での足関節底屈を腓腹筋が主に担っています。●右脚を後ろから見た図ですふくらはぎの肉離れは、足関節背屈位で筋が伸ばされている状態で筋が急速に縮もうとした時に筋と筋膜が引き剥がされるように受傷します。筋が収縮していている状態からさらに収縮して過収縮状態になった際に筋内腱が剥がされるように受傷します。臨床経験上では、その発生機序が引っ張られて受傷する伸長型(私が勝手にそう呼んでいます)と、過収縮をして受傷する収縮型(私が勝手にそう呼んでいます)に分類できるように思います。伸長型は腓腹筋内側頭と外側頭の間にある矢状腱板やその下のヒラメ筋膜との間に好発しているように思います。収縮型は外側頭の近位(膝窩部)に多く発症している印象です。●図左(健側):腓腹筋が三角形の頂点を右にさしながら確認できます。●図右(患側):三角形の頂点が歪み、筋膜が剥がされている様子が確認できます。選手の声として、「最初筋肉痛と思ったが段々と痛くなってきた」や「筋肉痛が肉離れに変わった」などと聞きます。�度損傷の肉離れは、張りや軽い痛みを感じることが多く、肉離れと勘違いされることが良くあります。3日以上痛みや張りが持続する時は、肉離れなどの損傷に注意しながら対処にあたります。軽度の肉離れの処置方法は、2日程度は非荷重で安静にし、患部にテーピングやバンデージで圧迫をします。その後は、超音波を照射し過剰な肉芽細胞の増殖を抑え筋が瘢痕化する(硬くなる)のを防止します。徐々に筋に長軸方向への柔軟性を取り戻すためのストレッチングを開始します。●図左:下腿三頭筋のストレッチング。膝を伸ばして行います。●図右:ヒラメ筋のストレッチング。ふくらはぎの柔軟性が回復し、足首の背屈可動域が獲得されてからは、筋トレを開始します。非荷重から始め荷重を徐々にかけていきます。歩行→軽いジョグ→ラン→専門的動作へと段階的に強度を上げていきます。受傷直後は、RICESを中心に処置にあたりますが4日目以降は、積極的に患部に超音波をあて肉芽細胞の過形成を抑制し、ストレッチングにより正しい線維パターンの再形成を促します。肉離れは、数日から数週間で自然と痛みが消失します。鎮痛後の加療をしない場合は筋が線維化(硬くなる)してしまったり、線維パターンが乱れた状態で再生してしまう事が多いです。筋委縮(筋が痩せてします)をおこす場合もあり、その後の競技に悪影響を残します。重要な事は、痛みがなくなれば治ったと思うのではなく、その後のケアをしなければ痛みが引いていても再発するリスクがとても高いということです。●図左:再発を繰り返している左下腿三頭筋です。●図右:萎縮した筋のエコー画像です。線維パターンが消失しています。*下腿三頭筋の予防的テーピングの方法は、「テーピングについて」の項で紹介しています。