出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。ホームページ上に転載されています:http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/)。通巻号数表記に誤りがありましたので、訂正します。52号:2008年12月号(368号)→正しくは、369号。54号:2009年2月号(368号)→正しくは、371号。55号:2009年3月号(369号)→正しくは、372号。お知らせ論文「医師数と医療費の関係を歴史的・実証的に考える」を『月刊/保険診療』2009年4月号(4月10日発行)に掲載します。この論文は、本「ニューズレター」57号に転載しますが、早めにお読みになりたい方は雑誌掲載論文をお読み下さい(1部2000円。お申し込みは『月刊/保険診療』編集部:電話03-3512-0251、ファックス03-3512-0250)。ための論文の書き方・研究方法論等の私的推薦図書(2009年度版)」に含まれていないお薦めの図書がありましたら、お知らせ下さい。その際、推薦理由を簡単にお書きいただければ幸いです。掲載図書の新版・改訂版等が出ている場合も、お知らせ下さい。ご教示いただいた図書の現物をチェックした上で、適宜、2009年度の大学院講義・演習で紹介したり、上記図書リストの2010年度版に加えます。1.論文:2009年以降の医療政策と医療経営を考える(「二木教授の医療時評(その66)」『文化連情報』2009年月4月号(373号):22-28頁)本稿では、2009年以降数年間の医療政策と医療経営を概括的に考えます。私が強調したいのは、以下の4点です。(2)医療制度の抜本改革は今後もありえない。(4)2010年の診療報酬改定は現時点では未確定であり、具体的予測は控えるべきである。=「社会保障の機能の強化」への政策転換は、昨年、一気に進みました。2009年以降数年間、このような流れが持続することはほぼ確実です。昨年の路線転換の節目は3つあります。第1は、昨年6月に閣議決定された「骨太の方針2008」で、「社会保障の機能の強化」が初めてうたわれたことです。それには、医師養成の抑制策から増加策へという画期的転換も盛り込まれました。昨年10月に発表した「医療・介護費用のシミュレーション」で、医療改革を進めることにより医療費水準(対GDP比)が、増加すると初めて認めたことです。従来、医療改革と言えば医療費抑制を意味したことを考えれば、これは大きな転換です。社会を目指す」ことが明記されたことです。これは、小泉政権時代の「小さな政府」路線からの明確な転換宣言です。2200億円削減は棚上げされ、実質的圧縮は10分の1の230億円にとどまりました。圧縮の方法は後発医薬品の普及・促進だけであり、医療機関にとっても、患者にとっても、実質的影響はほとんどありません。逆に、同日に閣議決定された2009年度予算案では、社会保障関係費(国庫負担分)は14.1%という非常に高い伸びとなりました。増加の大半(80.0%)は基礎年金の国庫負担引き上げによるものですが、診療報酬改定がなかったにもかかわらず医療の伸びは5.4%とされ、3%の介護報酬引き上げが実施される介護の伸び(3.3%)を相当上回りました。その中身を見ても、医師確保策に過去最高の272億円が計上されるなど、昨年6月の「安心と希望の医療確保ビジョン」で掲げられた施策が相当取り入れられました。2009年以降も、このような流れが持続することはほぼ確実です。存亡の危機に陥るからです。=無保険者の急増)の部分的修復が始まったことです。より、国民健康保険の無保険者世帯でも、中学生以下の子どもには「短期保険証」(6か月間有効)を一律に交付することになりました。発行に関する調査結果」2008年10月)が救済されることになりました。交付された世帯についても、医療の必要性が生じ、世帯主が市町村の窓口で医療機関への医療費の一時払いが困難だと申し出た場合は、「保険料を納付することができない特別な事情に準ずる状況にある」として、短期保険証を発行する方針を初めて閣議決定しました。提出した「子どもに限定せず保険証を交付すべき」とする質問趣意書に対する答弁書です。2009年度以降、保険料を滞納した後期高齢者に対しても資格証明書が新たに発行されることになり、無保険者が大量発生することが懸念されています。策により、「資格証明書の運用に当たっては、相当な収入があるにもかかわらず保険料を納めない悪質な者に限って適用する」とされました。そのために、上述した方針転換が徹底されれば、低所得者の保険証取り上げによる受診抑制がかなり緩和されるだけでなく、医療機関で大きな問題になっている未収金も多少は削減される可能性があります。私は、この点については、医療ソーシャルワーカー(MSW)が大きな役割を果たせると期待しています。以上の路線転換は複眼的に評価する必要があります。小泉政権時代の異常・過度な医療費抑制政策は見直されたと言えます。いている「世界一」厳しい医療費抑制政策の本格的見直し、公的医療費の大幅拡大への転換にはまだ手がつけられていません。私は、これの鍵は公的医療費の大幅拡大の財源についての医療関係者・国民の合意形成であると考えています。医療制度の抜本改革は今後もありえない次に、医療制度(医療保障制度と医療提供制度の両方)の抜本改革は今後もありえません。医療ジャーナリズムや医療関係者の一部では、現在でも、さまざまな「抜本改革」論が主張されていますが、それらはいずれも根拠に基づくことのない願望か「脅し」です。取り下げていませんが、それを支持する厳密な実証研究は世界的にも存在しません。シミュレーション」では、4つのシナリオのいずれにも生活習慣病対策による医療費抑制効果は組み込まれませんでした。進めば、入院も含めてさらに医療費への効果が現れる可能性」があると指摘し、「入院医療に2.5%程度の(適正化)効果が生じ、外来医療に追加的に1%程度、介護に3%程度の効果が生じた場合を仮定すると、医療・介護をあわせて、改革シナリオに対して2%程度の効果」があるとしていますが、これら「仮定」の根拠は示されていません。到来しない次に、病院・病床の機能分化が今後も徐々に進むのは確実ですが、一般病床の大幅削減はありえません。シミュレーション」で確認されています。合計(つまり一般病床)は、在院日数を大幅に短縮した改革シナリオの場合でさえ、2025年で、132万床(B1シナリオ)、111万床(B1シナリオ)、115万床(B2シナリオ)とされており、いずれも、現在の105万床(2006年。診療所の一般病床を含む)を上回っています。そもそも、小泉政権時代にすら病院の倒産件数は増えておらず、2008年の病院倒産数は過去5年間で最少でした。再編・縮小は相当進む可能性があります。それには、以下の3つの要因があります。(1)地方自治体行財政の「三位一体の改革」により補助金・負担金が廃止・縮減された。(2)「平成大合併」による市町村数の激減(わずか10年で3200から1800へ)で、複数の公立病院を持つ中小自治体が増加した。ガイドライン」(2007年12月)により公立病院の再編と民間移譲、廃止が促進される。民間病院(その中心は医療法人病院)の割合がさらに高まるのは確実です。一般病床へのDPCの全面適用はない病院への診療報酬支払方式に関して、一般病床全体がDPC方式適用になることもありえません。一般病床には急性期病床だけでなく、亜急性期病床(回復期リハビリテーション病床も含む)が相当数含まれ、後者へのDPC方式の適用はまったく想定されていないからです。2008年度DPC対象病院について「軽症の急性期入院医療を含めDPCの対象とする」ことが確認されたため、今後は、DPCが「すべての急性期」病床の支払い方式の中心になることが確定したと言えます。一部の医療ジャーナリズムや医療関係者が既定の事実のように主張している、急性期病床全体へのDPC適用や、DPC方式の高度急性期病院と一般急性期病院への二階建て化は、現時点では未確定です。診療側7人が連名で、「急性期病院に対する診療報酬の評価は[今後とも:提案者の口頭での補足]DPC、出来高払いの二本柱」とする「提案」を行っています。私の知り得た範囲では、厚生労働省も、今後のDPC方式のあり方について明確な方針は持っていません。それに対して、中医協の支払い側は急性期病床へのDPC方式の大幅拡大に執心しています。彼らの期待とは逆にDPC方式に医療費抑制効果がまったくないことを考えると、DPC方式が急性期病床全体に適用されることは、少なくとも短期・中期的にはないと思います。DPC方式に関しては、見落としてならないことが2つあります。診療報酬体系に関する基本方針について」)。1つは、DPC方式は、アメリカのDRG/PPS(1入院当たり包括払い方式)に比べて、包括払いの範囲がはるかに狭いことです。眼内レンズ等)も「外だし」とされており、ホスピタルフィー的要素に限定しても、出来高払いの要素が強いと言えます。以上から総合判断すると、医療・病院がこれからも「永遠の安定成長産業」であることは確実です。私は、「守旧派」ではなく、制度改正のいかんによらず、個々の医療機関は以下の3つの自己改革を進める必要があると考えています。(以下、複合体)への追い風になることを理解することです。今回の介護報酬報酬引き上げに対しては、否定的な評価も少なくありません。具体的には、以下の3つです。(1)3%の引き上げでは、過去2回の引き下げを補填できない。(2)介護報酬本体(基本サービス費)の引き上げはごく一部で大半が「加算」による引き上げのため、収益増加は一部の事業所に限られ、介護従事者の賃金の大幅引き上げにはつながらない。(3)介護報酬引き上げと同時に行われる新しい要介護認定基準により、要介護5と判定される人が2割減少するため、介護報酬引き上げによる収益増の相当部分が相殺される。私もこれらの批判には一理あり、今回の介護報酬引き上げを手放しで評価することはできません。それにもかかわらず、世界同時不況下での介護報酬引き上げは、介護保険事業所にとって、介護人材確保の強い追い風になりうるとも判断しています。)が減ったり、給与水準が低下すると、介護施設の人員確保が相対的に容易になり、介護報酬の引き上げによる介護職員の賃金・労働条件の多少の改善でもそれへ強い追い風になるからです。高度専門職が中心で、事務職を除いては一般の民間企業の求人とほとんど競合しない医療と異なり、介護施設の職員の求人は、一般の民間企業の求人と相当競合するのです。実はこれには、20年前の先例があります。このままでは東京の福祉は崩壊するとの「緊急声明」を発表したほどでした。1990年代に入ると、バブル経済の崩壊と長期不況による一般の民間企業の求人減と給与水準の低下、およびそれと対照的なゴールドプランによる福祉予算の急増により、介護人材不足は急速に解消しました。2000年に始まった介護保険制度も、不況が続いていた「おかげ」で、需要増に対応する介護職員の確保が可能になったと言えます。この点で、「歴史は繰り返す」と言えます。対する「追い風」ですが、改定の中身をみると、介護事業に参入している医療機関、複合体には更なる追い風になることが分かります。今回の改定の「基本的な考え方」は、次の3つです。(2)医療との連携や認知症ケアの充実、(3)効率的なサービスの提供や新たなサービスの検証。これらの3つのうち、2・3番目の柱に沿った介護報酬改定の多くが医療機関、複合体への追い風になります。(2)「医療との連携」では(医療機関が行う)リハビリテーションが非常に重視されています。注目すべきことは、医療保険のリハビリテーションを行っている医療機関は通所リハビリテーションの「みなし指定」となることです。厚生労働省は、2006年の診療報酬改定から、医療保険の給付対象を急性期・回復期リハビリテーションに限定し、維持期リハビリテーションは介護保険に移行する方針を明確にしており、今回の改定はその方向に沿ったものと言えます。視点を変えれば、今回の改定は、2006年と2008年の診療報酬改定で強行した、介護保険の受け皿を整備しないままでの、維持期リハビリテーションの医療保険外しの「事後処理」とも言えます。次のように、介護保険における医療機関の役割増大(私流に言えば、複合体化)を強調しています。