出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。たな保険外併用療養の仕組みの創設」冒頭の「趣旨」は、以下の通りです。中に、法改正により、新たな仕組みとして、『患者申出療養(仮称)』を創設し、患者の治療の選択肢を拡大する」(以下、「仮称」は略)。そのまま盛り込まれました。改革の「個別措置事項」のトップに位置づけました。保険外併用療養の拡大は「再生医療の推進」の中に「先進医療の大幅拡大」としてごく限定的に書かれたにすぎなかったのと大違いです。「混合診療の全面解禁に道を開く」等との激しい反応も見られます。本稿では、この「患者申出療養」について、以下の4本柱で検討します。比較し、内容的には両者は別物であることを指摘します(以下、「原案」は略)。次に、この制度が閣議決定された「政治的背景」について推察します。つながらないことを指摘します。「起点」としているのは確かです。内容的にはまったく別物と言えます。医療機関の限定も、医療行為の限定も含まない、「医療の安全や質の保障への配慮を欠いた、実にアブナイ提案」であり、「混合診療の事実上の全面解禁を意味」していました。枠内での改革であることが明示されました。「国において、専門家の合議で安全性・有効性を確認する」とされ、「事前確認」の原則が守られました。段階で、早々と譲歩しました(本連載(122)の「補足」参照)。「前例がない診療」については臨床研究中核病院(全国で15病院を予定)に限定されました。同水準の国際医療拠点」に限定されたのと、ほぼ同じ扱いです。「前例がある診療」についても、実施を希望する「患者に身近な医療機関」が、前例を扱った臨床研究中核病院に申請することになりました。規制改革会議は、(1)で早々と妥協したのと異なり、医療機関を限定しないことには最後までこだわり、岡素之議長も4月23日の記者会見でそのことを何度も強調しました(記者会見録7,16頁)。それだけに、両大臣文書に医療機関の限定が盛り込まれた政治的意味は大きいと思います。「保険収載に向け、治験等に進むための判断ができるよう、実施計画を作成し、国において確認するとともに、実施に伴う重篤な有害事象や実施状況、結果等について報告を求める」と明記されました。これは、現行の「先進医療」の扱いに準じています。安倍首相も、6月10日の記者会見で、「安全性や有効性が確立すれば、最終的には国民皆保険の下、保険の適用を行っていく」と明言しました。「名」を取り、厚生労働省がギリギリ「実」をとったと言えなくもありません。運用変更により実施できる改革をわざわざ「法改正により、新たな仕組み」とすることになった理由、政治的背景を説明できません。私は、それは安倍首相の強い意志・思い入れがあること、および厚生労働省の側に「弱み」があり首相・官邸の指示に最後までは抵抗できなかったことだと推察しています。以下は、医療政策の内実に精通している私の友人約20人から得た非公式情報を私なりに整理した「仮説」です。安倍首相の意志・思い入れは2つあると思います。1つは政治的思い入れです。安倍首相は、「アベノミクス」の第3の矢(成長戦略)の柱の1つとして、昨年の「日本再興戦略」で「健康長寿産業」を掲げたにもかかわらず、中身は民主党政権時代の「新成長戦略」を手直ししたレベルにとどまり、市場へのインパクトに欠けました。医療改革の目玉にしようとしたと思います。規制改革会議の岡議長は5月28日の記者会見で、新しい「制度によって、即、経済成長に、あるいは成長戦略につながるということにはならない」と明言しており、安倍首相の思い入れとの間には大きなズレがあります(記者会見録7頁)。私自身は、この点については、岡議長の判断が正しいと思いますし、これが大方の理解です。1つは個人的思い入れです。安倍首相が2007年に首相退陣をした直接の契機は持病の潰瘍性大腸炎の悪化でしたが、その難病を2009年に保険収載された「特効薬」(アサコール)により克服できたとされています。こだわったもう一つの理由と思います(同薬は1984年に開発国のスイスで承認され、その後1985年にイギリスで、1992年にアメリカで承認されました)。この「総理の思い」は、4月23日の規制改革会議で、森下竜一委員が二度も指摘しました(議事録14,26頁)。強力な「ブレーン」がいたのと異なり、安倍首相にはこの面での特定の「ブレーン」はいないようです。経済産業省から内閣府や官邸に出向している官僚が、成長戦略の一環としての混合診療拡大を首相に強く進言したことは間違いないようです。私は、このような安倍首相サイドの事情に加えて、厚生労働省の側に2つの「弱み」があり、安倍首相・官邸の指示に最後まで抵抗できなかったと推察しています。1つは、通常国会に提出された厚生労働省所管の法案の不備が次々と明らかになったことです。廃案に追い込まれました。1つは、本年7月から、全省庁の審議官級以上の幹部人事は内閣人事局が一元管理することになり、しかもその担当大臣に「選択療養制度」の急先鋒である稲田行政改革大臣が就任したことです。人事・出世に敏感な事務官にとってこれは大変な脅威であり、省内外で「正論」を言えない雰囲気が生まれたようです。中医協で制度具体化の議論が進められますが、それに対する安倍首相・官邸サイドからの強い圧力が加わることは確実であり、最終的な制度の姿は不透明です。そもそも、「政局は一寸先は闇」であり、安倍首相が、現在の独裁的とも言える政権運営を今後も貫けるとは限りません。ついての「楽観シナリオ」と「悲観シナリオ」についての思考実験をしてみました。多数存在するかのように主張していますが、本年4月17日の先進医療会議では、多くの構成員がそれに疑問を呈しました。福井次矢氏は次のように述べました。「私は診療ガイドラインの作成に随分かかわってきたのですけれども、10年近く前は確かに海外で承認されていて日本で使えないという薬をガイドラインに書かざるを得ない状況があったのですが、最近はほとんどなくなってきていて、ちゃんとエビデンスがあってこれを進められるという事柄については最近、私が見ているガイドラインについては、随分目に触れなかったというのが感触です」。申請が殺到する一方、「前例がない診療」については、「原則6週間で国が判断し、受診できるようにする」とのシバリがあるために、「専門家の合議」での安全性・有効性の確認が疎かにされ、医療事故が多発することです。ここで注意すべきことは、両大臣合意文書では、「専門家の会議」ではなく「専門家の合議」と書かれていることであり、これは正規の委員会(だけ)でなく、ネット上の意見交換での「合議」も想定されていることです。つながらないただし、今回の「患者申出療養」がストレートに混合診療の全面解禁あるいは実質解禁につながる「地獄のシナリオ」は考えられません。長期間据え置かれ、しかもそれの実施施設が診療所・中小病院まで広く認められた場合は、混合診療の実質解禁に近くなります。その場合は高所得患者しかそれを受けられないことになり、国民・患者の憤激を生むことは確実で、政治的に不可能です。両大臣合意通りに実施された場合には、結果的に現在よりも保険収載される医薬品等が増し、その分公的医療費も増えることになります。ついての一般の報道では見落とされている盲点を指摘します。今後の医療改革の「主役」ではなく、「脇役」、「当て馬」にすぎないことです。これには二重の意味があります。)の拡大に限定しても、実は「患者申出療養」は脇役にすぎません。共に閣議決定された「日本再興戦略(改訂版)」と「骨太方針2014」を見れば、明らかです。大幅拡大)の5つの施策の5番目(最後)に書かれているだけです(97-98頁)。それよりも上位に書かれているのは、以下の施策です:先進的な医療へのアクセス向上(評価療養)、療養時のアメニティの向上(選定療養)、革新的な医療技術等の保険適用の評価時の費用対効果分析の導入等、「日本版コンパッショネートユース」の導入。迅速な使用)を行う」と1行書かれているだけです(10頁)。過度な不安を持つことなく、冷静に対処すべきと思います。混合診療全面解禁につながるか?」に加筆したものです。医療費抑制一辺倒では高齢者増に対応できない(『週刊東洋経済』2014年7月19日号(6538号):65頁)――二木さんはこれまで多くの著作を通じて、歴代政権の医療政策の批判的検証を続けてこられました。安倍政権の医療政策にはどのような特徴がありますか。伝統的な医療費抑制政策の徹底および医療の部分的な営利産業化だ。2014」に盛り込まれた。医療の営利産業化はあくまでも補助的であり、患者申出療養の普及は限定的だろう。その考え方が貫かれている。――4月の診療報酬改定で最も注目すべき点は何ですか。世の中では「7対1病床」の削減に注目が集まっているが、全体改定率の実質マイナスのほうが影響が大きい。薬価・医療材料の引き下げ財源を診療報酬本体に回す慣行が打ち切られたからだ。消費税増税に対応した引き上げ分を除くと、医療機関が手にする診療報酬本体の実質増加額はわずか400億円。これでは、医療の機能強化は進まない。急性期病院では、消費税増税に伴う医療材料などのコストアップに診療報酬引き上げが追いつかず、隠れた大きな経営問題になっているようだ。――7対1病床絞り込みのインパクトはどうでしょうか。削減策にはトリックがある。財政制度分科会で配布された資料(1月28日)に記述があるだけで、厚生労働省は一度も数値目標として言及したことはない。現実に大幅に減らすことが難しいことがわかっているからだろう。今回、7対1病床の削減が進むとしたら、いわゆる一般急性期病床の看護職員配置は10対1または13対1へと、現在よりもはるかに手薄になり、看護職員の労働条件は大幅に悪化する。それでは、現在の20日程度の平均在院日数を将来9日にするなどというのは夢物語。そんなことを無理に行ったら、看護職員の離職が急増し、看護危機が再燃する危険性がある。踏まえて望ましい医療政策は何でしょうか。病院の看護職員増と在院日数短縮だ。場合で9日程度)を実現するには病床当たりの職員数を6割増やす必要があるとされていた。5対1や3対1も視野に入っていたと思う。提示された25年医療モデルの修正版では、職員数を増やす必要性があるとの記述がなくなったうえに、高度急性期病床に限って7対1基準の看護職員配置が必要であるかのごとき表現に変わった。これでは入院患者の急増に対応できない。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。(65歳以上)別の医療費分布を検討する。この期間では、小児の総医療費の伸び率がもっとも低かった。1人当たり小児医療費の平均年間伸び率(5.5%)は、生産年齢人口(5.2%)、高齢者(4.1%)より高かった。高齢者の1人当たり医療費は小児のそれの約5倍であった(2002年5.63倍、2010年5.08倍)。[高齢者1人当たり医療費の非高齢者のそれに対する倍率は、2002年の3.73倍から2010年の3.42倍へと漸減していた-表1より二木計算]。全期間とも女の1人当たり医療費は男より高かったが、両者の乖離は2010年には縮小していた。メディケア・パートD(薬剤費給付)の導入、最近の経済不況、ベビーブーマー世代の高齢化は調査期間の医療費の趨勢と分布に影響を与えていた。(倍率)も漸減していることだと思います。日本ではこの種のデータは「国民医療費」に含まれていますが、アメリカの「総医療費」データには含まれていません。33(5):823-831,2014.[量的研究]研究者は1980年代以降の医療費増加の要因について論争を続けている。Thorpeに率いられた陣営は、慢性疾患で治療を受ける人口の増加が主因との結果を得ている。Rousseauは、医療費増加の四分の三は疾患当たりの治療費増加を反映しているとの、逆の結論に達している。全国データを用いて、両者の主張を再検証したところ、1980~2006年の実質医療費増加の70%は治療費増加により説明できることを見いだした。1997~2006年には慢性疾患の治療を受ける人口増加の寄与率が上昇したが、それでも三分の一にとどまっていた。本研究の重要な政策的含意は、慢性疾患マネジメントを改善するプログラムは医療費増加率をわずかしか(modestly)抑制できないと思われることである。二木コメント-アメリカの医療費増加要因についての最新の研究・論争です。日本では「名目医療費」の増加要因が検討されるのに対して、アメリカでは「実質医療費」(インフレ調整済み)の増加要因が検討されることに注意が必要です。33(5):756-763,2014.[量的研究]病院と医師グループとの契約関係と所有関係の結果を検討した。これらはしばしば垂直統合と呼ばれており、各部門間のコミュニケーションの改善により医療費抑制と医療の質の改善を達成できるとされている。他面、それは医療提供者の市場支配力を増し、実質的には不適切な患者紹介リベートと見なしうる支払いを増加するとも言われている。MarketScan)を用いて、(1)入院医療価格(1入院当たり入院費用)、(2)入院患者数(加入者1人当たり入院件数)、および(3)加入者1人当たり費用についての郡レベルの年齢・性調整済み指数を作成し、それらに各病院の病院・医師統合の程度がどの程度影響しているかを調査した。病院・医師統合の程度はアメリカ病院協会のデータを用いて測定した。その結果、医師グループと一番強い垂直統合を行っている病院(医師グループを所有)の市場シェアの増加は、入院医療価格と保険加入者費用の増加と関連していることが分かった。それに対して、病院と医師との契約による統合の増加は、入院患者数の減少と関連していたが、その影響は軽微であった。民間保険加入者の視点からは、垂直統合には功罪両面があるが、どちらかといえば否定的面が大きいと言える。二木コメント-日本では、最近は、「ホールディングカンパニー」との関連で、アメリカの医療提供組織の垂直統合のプラス面のみが強調され、それが医療費増加を招くことが見落とされていると思います。全メディケア患者の再入院率を2つのモデルを用いて計算し、比較した。第1のモデルは現在メディケア・メディケイド・サービスセンターが、メディケア患者の疾患別再入院率の公開時に用いているものである。社会経済的データを加えたものである。患者の再入院率の計算結果が大きく変わることを見いだした。社会経済的データを加えることにより、病院間の再入院率のバラツキ(レインジ)は大きく低下した:上記3疾患別に、6.5から1.8へ、14.0から7.4へ、7.4から3.7へ低下した。興味深いことに、3疾患の平均再入院率は2つのモデル間で有意には変わらなかった。二木コメント-社会経済的要因が病院の再入院率に大きな影響を与えることを実証した興味深い研究です。日本でも、今後、再入院率を検討する際、患者や病院の所在地域の社会経済的要因を考慮する必要があると思います。本「ニューズレター」では、社会経済的要因が病院の在院日数に影響を与えることを実証した、以下の2つのベルギーの研究を紹介しました。33(5):863-870,2014.[量的研究]アメリカでは心血管疾患医療における大きな人種・民族(ethnic)間格差が存在する。アフリカ系アメリカ人やヒスパニックで心血管疾患の罹患者で、二次予防(アスピリンやベータブロッカーの服用等)を受けている者の割合は、白人に比べて10~40%低い。モデル事業(被験者5855人のランダム化比較試験。対照は通常の薬剤費自己負担を行う)の結果を検討したところ、非白人患者は、白人患者に比べて、医薬品の服用順守率が有意に低く、臨床アウトカムが有意に悪かった。薬剤費の自己負担廃止により、白人、非白人とも医薬品服用順守率が上昇した。非白人患者では、重大な血管合併症または血管再建術は35%減少し、総医療費は70%低下した。医薬品自己負担の廃止は白人患者の臨床アウトカムと医療費には影響しなかった。心血管疾患の人種・民族間格差を縮小する可能性がある。二木コメント-医薬品の自己負担廃止が、医療格差の軽減にも有用であることを実証した初めてのランダム化比較試験だそうです。これだけで総医療費が70%も減るとはにわかには信じられません。目次へもどる5.私の好きな名言・警句の紹介(その116)-最近知った名言・警句<研究と研究者の役割>室伏広治(ハンマー投げ選手、2014年10月に40歳を迎えるが現役を続ける)「長く活躍できるようになったのは、トレーニング方法の変化が大きい。(中略)試合に勝つために必須の"度胸"をつけるには、人前でスピーチをすることだって重要。なんだってトレーニングになる。考え方を変えることで、年齢という限界は限界でなくなる」、「自分の世界を広げるほうが意外な気づきがあり、自分を客観的に見られる。どの分野でも長く活躍するには、幅の広さは一つのキーワードだと思います」(『AERA』2014年6月9日号:21日号)。二木コメント-研究でも、長く現役を続けるためには、「自分の世界を広げる」、「幅の広さ」が必須と思います。坂田利夫(関西を代表するコメディアン、「アホの坂田」)「つらいこと、たくさんあったはずやと思うんですよ。そんな気配をちっとも見せませんね、葛西[紀明]選手。それはジャンプという競技に夢中になっているからでしょう。好きなことを徹底して貫く。これがレジェンドにつながる道なんやと思う。僕もいつも若い子らに言うてます。Hamlet)と思いました。紹介(ただし、出所は示されていない))。「私の朝の思想は少しずつふくらんでいたが、ある時、決定的な言葉に出会った。菊池寛の文章を読み散らしていたときである」)。二木コメント-私も、夜は原稿は書かないことにしているので、大いに共感しました。奥田知志(牧師・NPO法人「北九州ホームレス支援機構」理事長)「かつて教育哲学者の林竹二は、学んだという証拠になるのは何かが変わることだと言いました。私は学びは出会いだと思うのです。(サルトル全集第25巻)』白水社,1962,26頁。本「ニューズレター」46号(2008年8月)で詳しく紹介)に通じると思いました。さんの最後のメッセージ『横につきあってください』という言葉を胸に取材してきた。自分とは違う意見を持つ人を選んで話を聞いてきた。今回、[集団自衛権]行使容認に賛成と反対、双方の意見を拾い集めて痛感したのは、意見を異にする者同士の怖くなるほどの関係性の断絶だ。)によると、丸山真男さんはこの言葉を、亡くなる前の1995年12月4日に、東大寺大の教え子に言った)。二木コメント-「横につきあう」ことは、運動家だけでなく、研究者にも不可欠と思います。実利的に言っても、これをしない限り、特に賛否両論のある新しい政策・方針の複眼的分析は不可能です。樋口陽一(憲法学者)「最後に、作家の井上ひさしさんの講演録を紹介します。『東北の進路』という雑誌の1986年8月号で、同年6月の講演録です。この雑誌は(中略)東北電力が最大のスポンサーです。(中略)1986年といえば4月26日にチェルノブイリ原発の大災害がありました。それから1カ月半、まだ生々しい時期に、井上ひさしは原発を20世紀最大のやらせだと発言しました。聴衆との間の緊張が生じる中で、「皆さんの人間としての部分とぼくの人間としての部分がお互い手を組み合って」とも話しています。これは手を取り合うところまではいかなくてもお互いに認めあってということを言いたいのだと思います。自分にとって大事なことは言いにくいことも、面をあげて言わなければなりません。二木コメント-井上さんの言葉と、上述した丸山さんの言葉は、共鳴していると思います。<組織のマネジメントとリーダーシップのあり方>奥田知志「プロとは『使命』という風が吹いたときに、それに身をゆだねることができる人』『そのときに、自分の思いとか考えとか、都合とか好き嫌いというものをやっぱり一部断念することができる人』と答えていますが、それは、主語の変化、あるいはフランクルの問いの転換に関わることだと思います。そもそも"使命"と"夢"は違います。夢の主語は『私』であって、自己の計画を実現するためにチャレンジしていくことです。それも大事ですが、それを超えるもの、相対化させるものを現代人は持たねばならない。けて」と言える国へ-人と社会をつなぐ』集英社新書,2013,138頁。NHKの「プロフェッショナル」に出演したとき、「プロフェッショナルとは?」と問われてこう答えた)。あきらめ(正確には4年間延期し)、学長選挙に立候補することを決めたときの私の心境はまさにこれでした!ただし、社会的に(あるいは職場で)求められる「使命」と個人的「夢」のどちらを選択するかは、最終的には個人の自由であり、私の流儀を他人に押しつけることはできないとも思っています。勝間和代(経済評論家)「私が外資系企業などでの体験で学んだのは、主に次の2つです。/(1)自分の考えは特定の価値観に基づく。別の価値観の人もおり、自分と対等の権利がある。セクハラをなくすには」)。二木コメント-特に管理職にとって、セクハラに限らず、さまざまなハラスメントを予防するためには、特に(2)が重要と思います。一言で言えば、本「ニューズレター」120号の本欄の山口明雄『誤解されない話し方、炎上しない答え方』へのコメントで書いたように、「余計なことは、しゃべらない」です。佐藤博史(多数の冤罪事件を担当した弁護士。PC遠隔操作事件の弁護人も努め、被告を改心させ真実を語らせた)「弁護士になって6年間、砂川事件の『伊達判決』で有名な伊達秋雄先生に師事しましたが、『人は必死に罪から逃れようとする。被告人にうそをつかれたからといって咎めてはならない』と教えられました。<その他>ジョージ・バーンズ(100歳で亡くなった米国のエンターテイナー。小泉今日子(女優・歌手。アナント・シン(反アパルトヘイト運動の経験を持つ映画プロデューサー。制作)「27年間の刑務所暮らしは彼[マンデラ]を別人に変えたと思う。奥田知志「他の技術が普通のギャンブルだとしたら、原発はロシアンルーレットだと思います。