仕事経験談どんなおばあちゃんだったのか??絶飲食中だったのに内服しちゃったおまけの転倒このインシデントの問題点はなに??家族としての想いと看護師としての思いみなさん、お疲れ様です。私は今、90近い祖母と2人で暮らしています。祖母は、少し前に消化器疾患で私が勤めている病院に入院していました。そこで誤内服、患者誤認のインシデントに遭遇しました。今回はその時の話をします。どんなおばあちゃんだったのか??絶飲食だった祖母そもそも祖母は上部消化管出血で入院になりました。本人には苦痛の3日間の絶飲食を言い渡されました。食事だけでなく飲水も禁止です。普段なかなか水分を取ろうとしないのに、そういう時に限って水を欲します。祖母は耳が遠く、たまによく聞こえてなかったりわかっていなくてもニコニコとうなずいてその場をしのごうとします。今回はこれが大仇となってしまいました。絶飲食中だったのに内服しちゃったなんで絶飲食中なのに内服してしまったのか。当然ながら祖母の処方内服はありません。看護師が他患者の内服薬と水をもって祖母に渡したのです。私はその後の家族説明には立ち会っていないので、家族とからの話とカルテの内容しか見ていないのですが、どうやら他患者の名前を言われたのにも関わらず「はい」と答えてしまったようです。おまけの転倒この誤内服の話には続きがあり、この内服の3時間ほど後に祖母は転倒しています。ちなみの飲んでしまった薬の中には向精神薬が含まれていました・・・。薬が関係していると言い切れずとも関係ありそうな、なんとも言い難いところです。頭を打ったかもしれないということで頭部CTを撮りましたが幸いにも何もなく済みました。このインシデントの問題点はなに??振り返ってこそのインシデントです。私は当事者ではないのであくまでも想像でしか考えることができませんが、ちょっと想像してみましょう。投与したのは受け持ちかどうか一般病棟です。患者さんもいっぱいいます。休憩交代もあって忙しいことが考えられます。したら薬を渡したのはうちの祖母の受け持ちでも、内服するはずだったもう一人の患者さんの受け持ちでもない看護師さんだったのかもしれません。仮に内服するはずだった患者さんの受け持ち看護師だったら自分の担当の患者さんの顔を間違えることはなかったでしょう。仮に祖母の受け持ち看護師だったら自分の担当の患者が絶飲食であり内服だってないことはわかっていたでしょう・・・たぶん。絶飲食の指示は誰まで共通理解されていたのかたくさんの患者さんがいる中で指示を共通理解することは大変です。祖母にとって絶飲食にしていることは治療上とても大事なことです。札がベッドサイドにぶら下がっていたりします。インシデント前には祖母のベッドサイドにそういったものはなかったのですが、インシデントがあったその日の夕方にお見舞いに行ったら「絶飲食中。内服なし」の札が降ら下がっていました。「最初からそうしといてよ」と思いつつ、「反省は生かされているようだ」とも思いました。私もいつも気を付けていることですが、患者さんに確認をする際にはできる限り自分で名乗ってもらうようにしています。祖母のように耳が遠かったり認知症があったりすると「~ですか?」と言われただけで「はい」と答えてしまう患者さんもいるからです。名乗ってもらうことができない場合ももちろんあります。いったときはネームバンドを見て確認します。これはどこの病院や施設でも同じようなことだと思います。この確認については当事者の看護師さんのミスだったなと思います。家族としての想いと看護師としての思いインシデントがあったことを知ったとき、私は「なんでやねん!?」「ありえないわ・・・」と思いました。ありえないなんてことはないんです。私だったら絶対にやらないと思うけど絶対なんてないんです。病院からインシデントの話があり、説明と謝罪があったとき、母は怒っていました。私は複雑な気持ちでした。私だって同じようなミスをするかもしれない。「隠そうと思えばいくらでも隠せたのにちゃんの事実を伝えてきただけまともだったんじゃない?」私は母にそう伝えました。別に自分が勤めている病院を、同じ職種の看護師をかばいたいわけではありません。看護師だって人間です。どんなにどんなに注意していても失敗することはあります。普段守っていることもその時に限って決まり事を守らなくて事故を起こしてしまうことがあります。今回のことは家族としてはとても悲しく、心配な出来事でした。看護師としては「明日は我が身だな」と思い、改めて気を引き締める思いでした。"もっといい職場"で働てみませんか?もっといい給料・待遇で働きたい人間関係良好な病院・クリニックで働きたい24時間託児所や病児保育のある病院がいい看護師資格を活かした病院以外の仕事をしてみたい上記に1つでも当てはまる方は、看護師求人サイトの非公開の募集情報をチェックしましょう!当ブログ「ナースはつらいよ」がおすすめする看護師求人サイトをご紹介します。BEST3定番中の定番。大手だから安心して使える求人サイトです。病院はもちろん、治験や一般企業などの病院以外の求人紹介も得意!公式サイト知名度では劣りますが、利用者満足度が高いのが特徴。親身にサポートしてもらえ、ブランクからの復職支援も得意です。公式サイトナース専科などで有名なエス・エム・エスが運営する看護師求人サイト。全国の病院・クリニックの情報を豊富に扱っています。公式サイトナースはつらいよ保健室の先生おじゃりん小学校の保健室の先生になりました。人と関わること、子どもと関わることが好きだけど、ものすごくエネルギーを奪われてしまうタイプの人間です。子どもと戯れる生活になり、日々ストレスと驚きと喜びを感じながら生活しています。すべてのコメントを見る(0)コメントをキャンセル次回のコメントで使用するためブラウザーに自分の名前、メールアドレス、サイトを保存する。お問い合せ▲このページの先頭へナースはつらいよは、個性豊かな看護師ライターが集まる「看護師の看護師による看護師のためのブログ」です。