麻生首相(当時)も、7月31日の自由民主党の「マニフェスト」発表時に、「行き過ぎた市場原理主義からは決別する」と宣言した。民主党は、2009年衆議院選挙の「政権政策(マニフェスト)」で、麻生政権と対照的に、医療費と医師数の大幅増加の2つの数値目標を示した:「OECD平均の人口当たり医師数を目指し、医師養成数を1.5倍にする」、「総医療費対GDP比をOECD加盟国平均まで今後引き上げる」。「マニフェスト」では、「自公政権が続けてきた社会保障費2200億円の削減は撤回する」ことも明記された(5)。実は、民主党は、わずか2年前の「マニフェスト2007」までは、医療費・医師数の大幅増加は掲げておらず、これは大きな方針転換である。根本的転換となることが期待される。他面、民主党の医療政策の財源はあいまいである。民主党は「マニフェスト」で、「国の総予算207兆円を全面組み替え」、税金の無駄づかいの根絶と「埋蔵金」(各省が保有している不要・過剰な積立金)の活用等により16.8兆円(2013年度)を捻出できると主張しているが、この試算に対しては、自由民主党をはじめとした他の政党だけでなく、すべての全国紙、大半の研究者が疑念を呈している。私も、日本がアメリカと並ぶ「小さな政府」であることを考慮すると、無駄の排除と埋蔵金の活用だけでは、公的医療費拡大の長期的な安定財源は確保できないと考えている。以下、この点についての私の事実認識と価値判断を述べる(2:第1章第3節)。根本的に転換する上で不可欠なことは、医療費増加の財源についての国民合意を得ることであるが、日本では、公的医療費増加の財源選択については論争が続いており、国民合意には程遠い。主な主張・立場は次の3つである:(1)消費税引き上げ、(2)歳出の無駄削減、(3)社会保険料の引き上げ。多くがこれを支持している。歳出の無駄削減だけでは医療費財源を捻出することが困難なことが明らかになった場合、民主党は第1の立場(消費税引き上げ)に移行する可能性が大きい。自由民主党の「マニフェスト」はこの立場を明記していたが、実施時期は未定であった。主財源とすることを主張している。医療政策に精通している議員の相当数は、第3の立場(社会保険料の引き上げ)を支持している。多くの厚生労働省幹部も同じである。その最大の理由は、日本が医療保険制度を採用しており、しかもすべての政党・医療団体がこの制度の維持を主張している以上、社会保険料を主財源とすることがもっとも自然だからである。日本の医療保険制度は、ドイツやフランスのような「純粋型」ではなく、財源的には保険料と公費の共同負担方式ではあるが、それでも保険料が5割を占めている。引き上げも用いるべきだと考えている。国庫負担を増額すべきであると判断している。同時に、(1)すべての保険の保険料の上限を引き上げて保険料の逆進性をなくすこと、(2)大企業の医療保険では国際的にみて低い使用者の保険料負担割合を引き上げること、および(3)大企業の医療保険と中小企業の医療保険間で一定の財政調整を導入する必要がある、とも考えている。首相とする民主党を中心とする政権(以下、民主党政権)が成立することになりました。一般的には「政界は一寸先は闇」と言われますが、今回の総選挙に限っては、民主党が勝利し政権交代が起きることが早くから確実視されていました。民主党も、それを強く意識しており、7月27日には、他党に先駆けて早々と「マニフェスト(政権公約)」を発表しました。衆議院解散から総選挙の投開票まで1か月以上の間隔があったため、新聞紙上等で、民主党を中心とした各党のマニフェストの詳細な比較検討が行われました。私自身も、民主党がマニフェストを発表した直後の7月31日に、「民主党の医療政策とその実現可能性を読む」(以下、前稿)を執筆しました(1)。本稿は、この前稿に、総選挙結果と8月31日までに得られた情報を加筆した「増補決定版」です。(以下、自公政権)の医療政策との異同に注目しながら、包括的かつ中立的に検討するとともに、それの民主党政権の下での実現可能性についても大まかな予測を行います。本稿では、民主党の総選挙「マニフェスト」中の医療政策およびそれと同時に発表された「民主党政策集INDEX2009」中の「医療政策<詳細版>」(以下、「詳細版」)だけでなく、2003年に民主党(菅直人党首・当時)が初めて発表した「マニフェスト-つよい日本をつくる」以降7年間の民主党の一連の医療政策、および上記「詳細版」の原案、民主党幹部の最近の発言も検討します。それにより、民主党の医療政策の形成・変化のプロセスが分かるからです。発表した「衆議院選挙に当たっての共通政策」(以下、「3党共通政策」)との異同についても触れます。民主党の医療政策で最も注目すべきことは、医療費と医師数の大幅増加の中期的目標が示されたことです。具体的には、「OECD平均の人口当たり医師数を目指し、医師養成数を1.5倍にする」(「マニフェスト」)、「総医療費対GDP比をOECD加盟国平均まで今後引き上げていきます」(「詳細版」)と明記されました。セミナー」での講演)。「自公政権が続けてきた社会保障費2200億円の削減方針は撤回する」(「マニフェスト」)とされています。廃止を掲げると共に、「医療費(GDP比)の先進国(OECD)並みの確保を目指す」と明記していますが、なぜか医師数増加には触れていません。実は、民主党は、わずか2年前の「マニフェスト2007」までは、医療費総額の拡大は掲げていませんでした。いずれも政府の推計値を下回る可能性が高い」という、自民党や厚生労働省と類似した主張すら行っていました。「マニフェスト2007」では初めて医師不足対策に言及しましたが、それでも「10%削減された医学定員を元に戻」すレベルにとどまっていました。このことを考慮すると、今回の民主党の医療政策の転換・発展は画期的と言えます。公平のために言えば、自公政権(福田・麻生首相)も、「骨太の方針2008」で医師数抑制政策を見直し、「骨太の方針2009」で小泉政権が定めた社会保障費抑制の数値目標を事実上見直しましたが、医師数・医療費の「大幅増加」には踏み込んでいませんし、小泉政権の数値目標も名目上は維持しています。根本的転換となることが期待されます(2)。10年遅れの再現と言えますし、アメリカのオバマ民主党政権の医療保険制度改革の努力とも共鳴します。ちなみにブレア政権は1997年の成立直後は、医療費の枠を拡大しない医療改革(NHS改革)を矢継ぎ早に実施しましたが、制度改革だけでは保守党政権が長年続けてきた厳しい医療費抑制政策がもたらしたNHSの危機的状況は解決できないと判断し、2000年に、医療費と医師数の大幅増加を盛り込んだ「NHS改革プラン-投資のための計画、改革のための計画」を発表しました(3)。生じてしまった場合には、たとえ政策転換を行ってもその効果は短期的には現れないことにも留意する必要があります。「必要条件」ではあるが、「十分条件」ではなく、それ以外の対策も必要と判断しています。一部の論者の、医療費や医師数を「増やすだけでは問題は解決しない」とか、それらは「特効薬とは言えない」との傍観者的主張は、「必要条件」を「十分条件」と取り違えています。廃止と医療保険の一元化が掲げられおり、この点は、一見すると、現行制度の維持・改善を主張する自由民主党の主張とは大きく異なります。廃止し、医療制度に対する国民の信頼を高め、国民皆保険を守る」とされています。民主党の改革方針には見落としてならない点が2つあります。「廃止」のみを主張し、老人保健制度に戻すとはしていないことです。ともに「老人保健制度にもどします」と明記しているのと対照的です[注1]。廃止は掲げていませんでした。1つは、「医療保険の一元化」については、「被用者保険と国民健康保険を順次統合し、将来、地域保険として、医療保険制度の一元的運用を図る」と、「将来」の目標とされていることです(「詳細版」)。医療保険の一元化は、「マニフェストの工程表(2010~2013年度)」にも含まれておらず、事実上棚上げされています。医療保険制度の「一元化」と「一元的運用」は異なる概念ですが、民主党は同じ意味で用いています。(組合健保、協会けんぽ)など、それぞれの制度間ならびに制度内に負担の不公平があり、これを是正します」(「詳細版」)と明言していることです。これは、医療保険間の財政調整であり、現行制度の枠内での部分改革として大きな意味をもっています。避け、「部分改革」を積み重ねる可能性が大きいと思います。充実」、「勤務医の就業環境の改善」(「詳細版」)等、現行の制度・政策との整合性を重視した「部分改革」がより鮮明です。(当時)が、民主党マニフェストに対して、「医療政策は私がやったことをそのまま後追いしている。凍結し、必要な病床数を確保する」(「マニフェスト」)、「総枠としての療養病床38万床を維持しなければならない」(「詳細版」)と明記していることです。実は、民主党は上述した2006年の「医療改革案」では、逆に「病床数削減」を前面に掲げ、一般病床を26万床、精神病床を7万床、療養病床を11万床削減するとしていました。ついても病床削減は掲げておらず、大きな方向転換と言えます。2008年診療報酬改定で導入された「外来加算の5分間要件」も「診療所負担の軽減を図るために撤廃」と明記しています。民主党がこの方針を明記したのはこれが初めてで、「詳細版」の原案にも含まれていませんでした。病院勤務医に比べて民主党支持が弱いとされていた診療所医師の支持を獲得するために、「駆け込み」的に挿入したのだと思います。民主党は、医師不足対策として、医師養成数の1.5倍増に加えて、「現役医師の有効活用策」として、「開業医による地域中核病院の外来診療や夜間分担などを促進」するとしています(「詳細版」)。実は、「詳細版」の原案では、これに加えて、「小児科では開業医が地域小児科センターで時間外外来を担当するといった協同作業による集約化をさらに進め」るとも書かれていましたが、削除されました。「原案」にあった「医師の仕事を補佐するアドバンスト・プラクティショナー養成」も削除され、「専門的な臨床教育を受けた看護師等の業務範囲を拡大し、医療行為の一部を分担」するという穏やかな表現に変えられました。これらは、診療所開業医の反発を避けるための修正と言えます。公的病院偏重の疑念このように、民主党の医療政策には、医師や病院に配慮したものが少なくありませんが、2つの疑念が残ります。第1の疑念は、公的(大)病院偏重という疑念です。)を政策的に削減しません」と書かれています。実は「詳細版」の原案では、前者は「...公益性のある病院の入院については、その診療報酬を1.2倍」とすると書かれ、公的病院偏重がより鮮明でした[注2]。「マニフェスト」では、「医療崩壊を食い止め、国民に質の高い医療サービスを提供する」対策の所要額を9000億円としています。足立参議院議員によると、このうちの「8000億円近くが診療報酬の増額分」ですが、その配分にはメリハリをつけ、「一般病床の約半分の上げ幅は20%程度を想定している」そうです(4)。これは上述した「地域医療を守る医療機関」ですが、「公的な病院」が優先される可能性が大きいと思います。逆に、「マニフェスト」・「詳細版」とも、日本の地域医療の大半を支えている民間中小病院や診療所の役割に対する言及はまったくありませんし、診療所の診療報酬引き上げにも触れていません。より、加納繁照医師が推計(5))。この事実を踏まえると、特定の(公益性のあるとみなされた)病院の入院のみに対象を限定して診療報酬を2割も引き上げる政策はきわめて恣意的です。私は、診療報酬改定に当たっては、病院の入院医療を中心としつつも、診療所を含めたすべての医療の診療報酬を「底上げ」することが不可欠だと思います。)の構成・運営等の改革」です。この短い一文だけでは真意は分かりませんが、「毎日新聞」7月23日朝刊の報道では、岡田克也幹事長は「診療側」代表の日本医師会について、「医師会は開業医中心だ。利害関係者が自分たちの取り分を決めた政府の制度は他にはない」と指摘し、診療報酬改定は「最終的には国会で議論して決める」と表明したそうです。医療職を新たに加えるという構成の改革を行うことにも賛成で、同種の改革を1994年に提起したこともあります(6)。岡田幹事長の発言は、次の2点を無視しています。(1)中医協の診療側委員にはすでに事実上の病院団体代表が2名加わっており、2008年の診療報酬改定のように、最近の診療報酬改定は決して開業医が「自分たちの取り分を決める」ものとはなっておらず、逆に病院に最大限配慮した改定が行われている。(2)中医協は公開の場で診療報酬の改定を審議するだけでなく、改定後の影響を詳しく調査し、その結果を(不十分ながらも)次回改定に生かすなど、他の政府委員会よりもはるかに透明で公正な運営が行われている。私の知り得た範囲では、岡田幹事長に限らず、民主党幹部には、このような中医協の優れた構成と運営についての理解がない方が少なくありません。これは非公式情報ですが、昨年までは、中医協の廃止を主張している幹部もいたと聞いています。それだけに、民主党政権の下で、中医協改革が「官僚政治打破」のシンボル化され、大きな混乱が生じる危険があります。中医協改革のためには法改正が必要であり、2010年の診療報酬改定は現行制度の下で行われる可能性が強いと思います。他面、総選挙での圧勝により、国会内および各省庁・医師会等の医療団体に対して圧倒的優位に立った民主党政権が、上述した疑念のある診療報酬改定や中医協改革を一気に強行する危険性も否定できません。医療費財源拡大の長期見通しが示されていない民主党の他の政策と同じく、医療政策の最大の弱点も、医療費拡大のための財源の長期的見通しが明確に示されていないことと言えます。民主党は「マニフェスト」で、「国の総予算207兆円を全面組み替え」、税金の無駄づかいの根絶と「埋蔵金」の活用等により16.8兆円(2013年度)を捻出できると主張していますが、この試算に対しては、自由民主党をはじめとする他の政党だけでなく、すべての全国紙、大半の研究者が疑念を呈しています。「朝日新聞」8月18日朝刊。自民党の公約を実現する財源に対しても83%が「不安を感じる」と回答)。私自身も、日本がアメリカと並ぶ「小さな政府」であることを考慮すると、無駄の排除と埋蔵金の活用だけでは、公的医療費拡大の長期的な安定財源は確保できないと考えています。「埋蔵金」は、福田・麻生政権が、2008年度予算~2009年度補正予算で、合計18.7兆円も取り崩した結果、大きく目減りしています。「国民の生活が第一」とする民主党政権にとっても簡単には削れないものが大半です。私は前稿では、この点をもって民主党のみを批判するのは公正ではないと指摘しました(1)。その理由は2つあります。主財源と考えており、自民党との違いは引き上げの実施時期だけと言えるからです。鳩山党首も7月27日のマニフェスト発表時に、消費税は「4年間は増税する必要はない」とする一方、「将来の議論は当然行うべきだ」と明言しました。民主党の「マニフェスト」は、大企業の負担増(企業課税と企業負担の社会保険料の引き上げ)や所得税の累進性の強化等、格差是正につながる税制改革を正面から掲げていない点でも、自民党と類似しています。1つは、民主党も一枚岩ではなく、医系(医師)議員を中心にして、社会保険料の引き上げを正面から主張する議員も少数存在し、この点でも自民党と類似しているからです。このような留保条件は、民主党政権が成立した場合にはもはや通用しなくなります。私は、民主党政権の下でも、税金の無駄使いの根絶と埋蔵金の活用だけでは、医療費や社会保障の大幅拡充のための財源が捻出できないことは早晩明らかになると予測しています。民主党の公約通り、日本の医療費水準をOECD平均並みに引き上げるためには、足立参議院議員が明言したように、毎年(最低)6兆円の新たな医療費財源が必要ですが、そのうち上述した16.8兆円の財源に含まれているのは1.6兆円にすぎません(2013年度。これは「医療・介護の再生」財源で、医療費増はその半分)。引き上げ)を訴え、しかも国民の支持を再び得ることができた場合に初めて、医療費の大幅増加政策が始まると私は考えています。他面、民主党がそれを避けたり、国民がそれを支持しなかった場合には、医療費抑制政策が新たな形で復活する危険が大きいと思います[注3]。最後に指摘したいことは、民主党政権成立により、日本医師会等の医療団体と政党の関係が劇的に変化することです。従来は、自民党政権が「永久政権」の様相を呈していたために、日本医師会等の自民党一党支持も合理化されてきました。立場から、積極的な政策提言を行うことになります。それにより、日本医師会等と政党との間に健全な緊張関係が生まれ、しかもそれが可視化されます。これは政権交代がもたらす大きな効果と言えます。民主党の医療政策が、「マニフェスト」公表直前に、診療所・病院に配慮する形で急激に現実化・具体化したこと、および日本医師会が民主党の医療政策を切り捨てる従来の姿勢を転換し、民主党の「マニフェスト」に対しては是々非々の評価を行ったこと(7月29日および8月19日の定例記者会見)を考慮すると、そのような動きはすでに水面下で始まっていると思います(7)。実施された直後から、それを廃止し、老人保健制度を復活することに賛成しました(8)。その考えは現在も変わっていません。その理由は2つあります。国民連帯という国民皆保険の根本理念にも、疾病リスクの高い加入者と低い加入者をプールして、リスクを社会的にプールするするという社会保険の原則にも反しており、これに比べると、高齢者を従来の医療保険制度に加入させたまま制度間の財政調整を行う老人保健制度の方が、理念上も、社会保険の設計技術上も、はるかに優れているからです。(正確に言えば、それの根拠法となっている「高齢者の医療の確保に関する法律」)には、老人保健制度(同老人保健法)にはなかった、以下の4つの厳しい医療費抑制の仕組みが組み込まれているからです。(メタボリック症候群対策)の目標を達成できなかった場合に、2013年度から、ぺナルティ(支援金の最大10%加算)を課せられる。特例的引き下げの実施を求められる。(3)老人保健法では1割負担だった70~74歳の自己負担割合を2割に引き上げる。(4)老人保健法では高齢者には禁止されていた、保険料未納者に対する保険証の取り上げ(資格証明書の交付)が、後期高齢者にも導入された。存続すると上記の問題点も存続することになります。私は、理想的には、老人保健制度を復活するだけでなく、その対象年齢を65歳にまで引き下げることが望ましいと考えています。(65~74歳)で実施されている保険者間の財政調整方式を75歳以降にも拡大する方式とも言えます。これに対しては、経済団体だけでなく民主党の最大の支持団体である連合も、現役労働者の負担増につながるとして強く反対することは確実であり、少なくとも当面は困難と思います。私は、民主党の医療政策に公的(大)病院偏重の傾向がある理由は2つあると推定しています。実態をよく知らないことです。要求と提言」(2009年7月~2011年6月)には、「診療所については、定額方式を原則とするとともに将来的には家庭医登録制度の採用と登録患者の数に応じた医療費支払い方式である人頭払い制度の導入も検討する」という、かつてイギリスのNHSで採用されたが現在では修正されており、日本の医療の現実からはかけ離れた政策が堂々と掲げられています。歴史的には、これは、1970年代に旧社会党や自治労が掲げた「医療社会化」(公営化)路線の残滓と言えます。社会党は1972年大会で採択した「医療社会化の道」で、すべての診療所医師を健康管理医として、主として予防活動のみに従事することを提唱しました(9)。自治労も1973年大会で、公立病院を中心とする「医療社会化の新しい試み」を具体化しました(10)。自治労は、現在の民主党の前進である旧民主党(1996年9月創立。新党さきがけの大半と社会民主党の一部議員が参加)を、創立前から積極的に支援していました。医療関係者の中には、民主党と連合が政策協定を結んでいることを理由にして、民主党政権下で、上述した連合の現実離れした医療政策が実施されると心配している方もいますが、それは杞憂に終わると思います。今回の総選挙における「政策協定」(7月16日)では、合意事項は10項目の総論的な「重点政策」に限定され、「個別課題については、十分な協議を行い、合意形成に努める」と、民主党のフリーハンドが確保されているからです。民主党政権が診療報酬改定等を通して公的病院優先策を実施したとしても、近年の自治体病院等の減少傾向に歯止めがかかるにとどまり、歴史的に形成された民間主導の病院制度が今後も継続することは確実です。民主党も公的病院の増加は主張しておらず、「4疾病5事業を中核的に扱う公的な病院...を政策的に削減しません」(「詳細版」)と限定的な主張をしています。大きな幅があり、特に外交・経済政策について深刻な路線対立があることはよく知られています。ために混合診療の全面解禁等の「規制緩和」を主張する議員も少数存在します。民主党の医療政策のブレーン医師の中にも、高機能病院の財源確保のために混合診療の拡大・全面解禁を主張する方がいます。社会問題化と医系(医師)議員の奮闘により、民主党は医療費と医師数の大幅増加に大きく舵を切りましたが、今後、税金の無駄の根絶と埋蔵金の活用だけでは、医療費拡充の財源が捻出できないことが明らかになった場合、このような主張が優勢になり、民主党の医療政策が公的医療費抑制に再転換する可能性は否定できないと私は判断しています。診療報酬切り下げと混合診療の拡大により、急性期(高機能)病院の入院医療費財源を捻出する方針が導入される可能性もあります。財務省の意を受けて本年6月にとりまとめた「建議」で行った主張です(11)。文献(1)二木立「民主党の医療政策とその実現可能性を読む」『文化連情報』2009年9月号:14-18頁(これの圧縮版を、「日経メディカルオンライン」の「私の視点」欄に8月1日に掲載:http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/orgnl/200908/511744.html)。2009年月10月号(印刷中)。2004,18-19,87-89頁。ヘルスケア』2009年8月号:34-40頁。2009年10月号(印刷中)。医療費抑制政策を見直す時期』勁草書房,1994,64-67頁。民主党の政権公約に対する日本医師会の見解」2009年8月19日。2009,92-98頁。(講座・現代の医療3)』日本評論社,1973,184-196頁。2巻』勁草書房,1974,787頁。2009年7月号:22-27頁。301(17):1771-1778,2009)[量的研究]アメリカではホームレス者は350万人に達すると推計されており、彼らのうち慢性の内科疾患を有する者は救急外来サービスや入院サービスを高頻度で利用している。彼らに対する住まい提供・ケースマネジメントプログラムのこれらサービス利用削減効果を、ランダム化比較試験により検討した。対象はシカゴの1公立教育病院と1非営利民間病院を2003年9月~2006年5月に退院した慢性の内科疾患を有するホームレス者のうち、ソーシャルワーカーが本プログラムに紹介した405人である。彼らの78%が男、78%が黒人であり、ホームレス期間の中央値は30か月であた。対象をランダムに2群に分け、介入群(201人)には住まいとケースマネジメントサービスを提供した。対照群(204人)も、病院ソーシャルワーカーによる標準的な退院支援サービスを受けた。介入・観察期間は18カ月間である。その結果、介入群は対照群に比べて、入院率と入院日数は共に29%低く、救急外来受診率も24%低かった。以上から、本プログラムは効果があったと結論づけられた。二木コメント-「ホームレス大国」&ランダム化比較試験大国のアメリカでのみ可能な実証研究と思います。本論文では介入費用は示されておらず、このプログラムの費用対効果が優れているか否かは不明です。1822-1824))で、同種の「住まい第一」プログラムの介入データを用いて、介入費用を含めた総費用を試算し、「財政的見地からは、総費用を大幅に節減しそうもない」とコメントしています。87(2):495-534,2009)[文献レビュー]二木コメント-ホームレス対策のうち、特に「住まい第一」プログラムと通常のリハビリテーションプログラムの効果の比較を中心とした、最新の文献レビューです。limitations)の項(507-509頁)は大変バランスがとれており、これらプログラムが費用を節減するとする主張の盲点をヤンワリと批判しています。そこで、一番印象的だったのは、「住まい第一」プログラムが費用を節減するという主張は、高額の包括的なホームレス対策が行われている地域にのみ当てはまる主張で、そのような地域はアメリカ全体ではごく一部にすぎないという指摘です(費用節減だけに注目するなら、何もしないのが一番安上がり)。29:311-319,2005)。34(2):119-128,2009)[量的研究]医療ボランティアは数世紀前から存在するが、ボランティアが病院のパフォーマンスに与える影響についての実証研究はほとんどない。1990年代以降、アメリカの病院は良質な医療を最少の費用で提供するよう圧力を受けており、その結果病院でボランティアを用いる便益が注目されるようになっている。本研究では、この研究(アンケート調査)に自主的に参加したフロリダ州の50病院を対象にして、ボランティアによる費用節減または患者満足度を被説明変数とする回帰分析を行い、ボランティア利用、およびボランティアプログラムの専門性が、費用節減および入院患者の患者満足に与える影響を定量的に検討した。その結果、ボランティア時間が多いほど、費用節減額が大きく、患者満足度も高まること、しかもボランティアプログラムの規模が大きいほどこれらの効果も大きいことが示された。ボランティアプログラムの専門性の高さは有意な説明変数ではなかった。二木コメント-これも、上記ホームレス研究と共に、「ボランティア大国」アメリカでのみ可能な研究と思います。360(11):1102-1112,2009)[量的研究]アメリカでは、1990年代半ば以降、ホスピタリストが急増しているが、それの全国調査は行われていない。そこで、メディケアの全国データを用いて、1995~2006年の、全国の約5800病院で高齢者の入院医療に従事しているホスピタリストについて調査した。services)が占めているものと定義した。この定義に基づくと、一般内科医のうちホスピタリストの割合は1995年の5.9%から2006年の19.0%(120,226人)に急増していた。同じ期間に一般内科医が請求した「評価・マネジメント・サービス」のうち、ホスピタリストによるものは、9.1%から37.1%に増加していた。ホスピタリストの地理的分布には大きな偏りがあった。二木コメント-ホスピタリストについての初めての全国調査ですが、対象は高齢者医療に従事するホスピタリストに限定されています。アメリカの病院の「オープン・スタッフ・システム」(開業医の患者が入院後も、その開業医が主治医として診療を継続する)は、この10年間で相当変容していることが分かります。ホスピタリストは日本の勤務医のように病院に雇用されてはおらず、ドクターフィーを独自に請求しています。301(16):1671-1680,2009)[量的研究]アメリカでは、伝統的に、患者が入院した場合には、主治医である開業医が入院後も診療を継続するとされているが、その実態についてはほとんど知られていない。そこで、1996~2006年のメディケア給付費の全国データ(約302万件)を用いて、後方視的コホート分析を行った。当該患者の「評価・マネジメント・サービス」の診療報酬を請求した医師をその患者を診療している医師と定義した。1996年には入院患者の50.5%は入院後も前年に外来受診したことのある医師(診療科は問わない)の診察を継続的に受けており、44.3%はプライマリケア医の診療を継続的に受けていたが、2006年にはこの割合はそれぞれ39.8%、31.9%に減少した。ホスピタリストの関与の増加が、10年間の診療の継続性の減少の約三分の一を説明していた。二木コメント-上述した「アメリカのホスピタリストによる高齢者診療の増加」論文と相補的です。本論文の方が、アメリカの病院の特徴と言われていた「オープン・スタッフ・システム」が、大都市部を中心に崩れていることをより鮮明に示しています。68(10):1752-1758,2009)[量的研究]カナダの死亡場所の先行研究では、1994年まで病院での死亡割合が増加し続けていた。ほとんどの死因等で共通していた。places.自宅等)での死亡割合はそれぞれ、3.0%から9.9%、19.3%から29.5%に増加していた。このような死亡場所のシフトは、この期間に病院外死亡を増やす政策や医療計画がなかったにもかかわらず生じた。二木コメント-大変興味深い叙述的(descriptive)研究ですが、病院での死亡割合減少の要因・原因の定量的分析が行われていないことには物足りなさが残ります。「非施設」の内訳は示されていませんが、論文全体のトーンから大半が自宅と思います。)を用いて、死亡者と年齢調整済み生存者の1人当たり年間医療費の関係の1991と2001年の経年変化を測定した。死亡者のインフレ調整済み医療費は10年間に約10%増加したが、生存者の医療費はわずかに減少した。死亡者対生存者の医療費倍率は4段階の全年齢階層で上昇した(総数では5.7倍から6.3倍へ)。1991年、2001年とも、この倍率は、年齢階層が高くなるほど小さく、2001年では、66-70歳の10.1倍に対して、91歳以上では2.0倍にすぎなかった。この結果に基づいて、著者は、死亡率の低下傾向と死亡者対生存者の医療費格差は高齢になるほど小さくなる傾向が今後も続く場合には、人口高齢化による医療費増加は従来の単純推計よりも小さくなる可能性があると示唆している。二木コメント-公営医療制度で全住民の全医療費データが存在するからこそ可能な研究です。結論の最後の「人口高齢化は医療財政に対する重大な驚異ではないかもしれない」も妥当と思います。34(3):361-380,2009)[医療政策研究]日本で2006年に実施された、病院の慢性期病棟(療養型病床)に対する支払いの、1日当たり定額払い方式から、ケースミックスを基礎にした支払い方式への変更は、重症患者の入院を促進するとともに、診療報酬をより根拠に基づくものにすることを目的としており、そのための患者分類は患者の資源利用の統計的分析に基づいて開発された。その診療報酬点数は、軽症患者を中心にして、実際の費用を下回る水準に設定された。これは、時の首相が下した総医療費抑制の決定、および時の厚生労働大臣の慢性期病床の医療費削減を医療費抑制の中心とする決定の結果であった。病院側は短時間に新しい支払い方式に適応した。その主な手法は、従来よりも尿路感染症や褥創等の出現率を高く報告することにより、患者の重症度分類をより重度なものにシフトすることであった。見直しについての詳細な「歴史の証言」です。池上氏の日本語文献には書かれていない貴重な情報や氏の辛口の分析が多数が含まれており、関係者の必読文献と思います。68(5):903-911,2009)[ケーススタディ(量的研究も併用)]長年、スウェーデン福祉国家は、公的部門が高齢者ケアの供給と財政の両面で独占的役割を果たす福祉モデルに基づいてい運営されてきた。ニューパブリックマネジメントの世界的趨勢に影響されて、過去15年間、政府は高齢者ケアでも競争を奨励するようになり、民間事業者が相当増加している。1990年には、高齢者ケア部門の労働力の1%しか民間組織に雇用されていなかったが、2003年にはこの割合は13%に増加した。このような変化の是非については論争が続いており、左派の政治家は公的部門が独占する伝統的な福祉モデルを擁護する一方、右派の政治家は民間部門のさらなる拡大を主張している。analysis)により検討した。その結果、民間部門による高齢者ケアは、当初は、主として右派政党が支配している大都市圏で生まれていた。かかわりなく、その動きに追随する傾向が見られた。これらの自治体では、左派支配が復活した場合も、公的管理の下での民間事業者との契約を維持するだけでなく、それを奨励していた。違いにかかわらず、民営化が進んでいた。二木コメント-スウェーデンの自治体で進んでいる高齢者ケアの民営化のダイナミックスが分かる事例研究です。民営化が進んだといっても、まだ13%にとどまっていること、しかもあくまで「公的管理」下にあることを見逃すべきではないと思います。目次へもどる4.私の好きな名言・警句の紹介(その58)-最近知った名言・警句<研究と研究者のあり方>ポール・クルーグマン(アメリカ・プリンストン大学教授。2008年、ノーベル経済学賞受賞)「科学の世界では、ある分野で有名な研究者が、よく知りもしない別の専門分野で声高に意見を述べるようになることを、『グレート・マン症候群』と呼んでいる。科学者が医学の専門家を自認したり、物理学者が認知科学の専門家と称するような場合である。同じ病気が、大統領経済顧問に昇格したビジネス・リーダーにも見られる。彼らには、新しい分野で意見を述べるのは、まず大学に戻って勉強しなおしてからにすべきだ、ということがなかなか理解できないようだ。」、「ビジネス階層が[国の]経済問題を論じているのに出会ったら、ぜひ自らに問いかけてほしい。彼らはこの問題について、時間をかけて勉強したのだろうか、専門家の著作は読んだのだろうか、と。/もしそのように見えなければ、どれほどの成功者であろうと気にすることはない。規制改革会議で、ビジネスの経験と論理に基づいて、医療問題への市場原理導入を声高に主張したビジネス・リーダーを連想しました。冒頭の「グレート・マン症候群」は、オルテガが批判した「専門化の野蛮性」と同じだと思いました。オルテガ(スペインの思想家)「専門家は、自分の領域の微少な片隅を非常によく≪知って≫いる。他のことはからっきし知らない。)(本「ニューズレター」23号(2006年7月)。ポール・クルーグマン「理論の上でなら、正しいと言えることは数多い。(中略)しかし、そうした政策は実際に可能なのだろうか。この問いに答えるためには、事実をしっかりと調べなければならない。二木コメント-上記クルーグマンの最新著を読んで、12年前に初めて読んだクルーグマンの本の名言を思い出しました。当時は、この言い回しを真似して使おうと思いましたが、まだ論文では使えていません(口頭での論争ではよく使っています)。前者は「ある種の産業では戦略的政策によって輸出を促進できる可能性がある」という主張、後者は「第三世界の成長は第一世界の反映を脅かす」という主張を批判するときに、使われました。ポール・クルーグマン「[本書に収めたエッセイの]多くがその時の出来事に応えて書かれたものだが、私はジャーナリストではない。二木コメント-私も、まったく同じ視点から「医療時評」等を書いているので、大いに共感しました。要職、プリンストン大学学長等を務めた。故人)「賃金決定の新古典派理論は、わたしが30年にわたり教えてきた教科書でも説明しようとしたものだが(中略)公平さ(フェア)については何一つ語っていない。(中略)/これらの職務のどれ一つにおいてすら、自分がこれまで長きにわたり教えてきた理論はいささかなりとも役にたっていない。現実世界で賃金や給料の設定に関する要因は、新古典派理論が述べるものとはまるでちがっているようだった。アニマルスピリット』東洋経済新報社,2009,26頁。リースが死の直前、経済学者としての人生を振り返ったときに、このような「驚くべき告白を行った」と紹介)。なって、大学の運営と経営、特に教職員の処遇で、「圧倒的に重要」なのは公平さ(公正さ)であると日々実感しているので、大いに共感しました。新古典派理論の大御所が、その理論が現実世界では「いささかなりとも役にたっていない」と率直に認めたことにも共感したことは言うまでもありません。一般の経営・マネジメント論では「リーダーシップ」(のみ)が強調されがちですが、それの大前提は公平・公正だと思います。<その他>イゾベル・リンゼー(市民運動「スコットランド憲政会議」のリーダー)「変化はいつか、必ず起こります。奴隷解放にしても、婦人参政権にしても、ある時代には誰もができないと思ったことが、その後実現しているのですから。山口氏が1999年にスコットランドを訪れた際の、インタビューで、分権の成功の秘訣をこう答えた。スコットランド憲政会議は、1980年代に生まれ、10年近くかけて分権の制度構想を温めていた)。1909-1988年)「今の状況をよく、この道はいつか来た道という人があるんですがね、ぼくは、ま、歴史というものは繰り返さないと思ってるんです。(中略)/『この道はいつか来た道』ということ自体が、すでにもう敗北主義につながるんであって、そういうふうにいうべきでない、とぼくは思ってますけどね。2007,208-209頁(原著は出版1970年)。,「はじめに」でゴチック部分を引用)。大竹しのぶ(女優、52歳)「円熟の境地とは永遠に無縁でいたい。演じることにまだ新しい発見がある、まだこんな苦しみもある。