出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。2017』の医療改革方針に新味はあるか?」(「深層を読む・真相を解く」(65))を掲載します。本論文では、まず「骨太方針2017」全体での最大の新しさは消費税率を2019年10月から10%に引き上げる方針が消えていることだと指摘します。次に医療制度改革方針では「薬価制度の抜本改革」が掲げられているが、それは昨年末に決定された「薬価制度の抜本改革に向けた基本方針」とほぼ同じであると述べます。最後に、遠隔診療が2018年度診療報酬改定の目玉になる可能性があるが、診療報酬における評価はごく限定的にとどまると予測します。本論文は「ニューズレター」157号(8月1日配信)に転載する予定ですが、早く読みたい方は掲載誌をお読み下さい。○「ニューズレター」157号には『文化連情報』8月号掲載の「『地域包括ケア研究会2016年度報告書』をどう読むか?」(「二木教授の医療時評」(149))も転載します。)から「永久に離脱する」大統領令に署名しました。大統領は再交渉などの可能性も明確に打ち消し、これによりトランプ政権下でTPPが発効しないことが確定しました。大統領は同日、日本との貿易不均衡にも改めて不満を表明し、スペンサー大統領報道官は「米国はTPPから離脱し、アジア太平洋との貿易協定は2国間交渉に軸足を移す」と明言しました。駐日大使に指名されたハガティ氏も、5月18日の上院公聴会で、日本の市場開放実現に強い意欲を示しました。私も、今後、トランプ大統領が内政の失地回復のため、選挙期間中から唱えていた「公正な貿易取引」実現のために、対日圧力を強める可能性が大きいと思います。そのため、日本の医療関係者の中には、今後、日本政府がトランプ政権の圧力に屈服し、国民皆保険制度が崩壊する等、かつてTPP論争の初期に繰り返された心配をする方が生まれています。そこで本稿では、トランプ政権が今後の日米2国間交渉で日本医療に何を要求し、何が実現する可能性が強いかについて検討・予測します。その手がかり・出発点として、2011年以降のTPP論争での私の分析と予測を紹介します。日本に関する部分の「医療機器と医薬品」の記述・要求を、過去の記述と比較しながら分析します。中核に位置づけている医薬品費抑制の「基本方針」と根本的に矛盾・対立することを指摘し、最後は「高度な政治判断」が行われると予測します。日本では、2011年10月に菅直人首相(当時)が唐突にTPP交渉参加の検討を表明して以降、大論争が始まりました。私は、3冊の著書でTPPが日本医療に与える影響を分析・予測しました(1-3)。以下、トランプ政権の日本医療への要求とその実現可能性を検討する際の参考になると思う記述を紹介します。]は今回補足したことです。『TPPと医療の産業化』(2012年)本書では、まず私がTPP参加に反対する理由を述べた上で、TPPに参加すると国民皆保険制度が崩壊する等の「地獄のシナリオ」には疑問を呈し、この問題を検討する際に「見落としてならないこと」として、次の2つを指摘しました(26-27頁)。1「アメリカは決して一枚岩ではなく、その要求も一貫しておらず、『場当たり的』である」。2「医療の市場化・営利化は決してアメリカ側だけの要求ではなく、日本の大企業も求めている」、「つまり『規制制度改革』=医療の市場化・営利化は単なるアメリカからの一方的圧力ではなく、日米合作」。次に、日本がTPPに参加した場合のアメリカの日本医療への要求について、以下の3段階の予測(思考実験)を行いました(32-39頁)。規制の撤廃・緩和、第2段階:医療特区に限定した市場原理導入、第3段階:ISD条項と市場原理の全面的導入[当初、第1段階は「...規制の撤廃」と書きましたが、その後、「...規制の撤廃・緩和」に変更しました。これは、上記「地獄のシナリオ」とも、TPPは医療とは無関係とする「楽観シナリオ」とも異なる「第3のシナリオ」と言えます]。その上で、「第1段階は実現する可能性が高いし、第2段階の実現可能性も長期的には否定できないが、第3段階の実現可能性はごく低いと判断」しました。第1段階が実現した場合には、新薬の価格上昇と後発薬の発売遅延が生じ、それにより患者負担の増加と医療保険財政の悪化が生じ、診療報酬本体の引き下げ圧力がさらに強まると予測しました。併せて、私が「TPPに参加しても混合診療が全面解禁される[つまり第3段階が実現する]可能性は低いと判断している」3つの理由を述べました(46-55頁)。(2014年)本書では、2年半のTPP論争で、私の上記3段階の予測が医療関係者の常識になったと自己評価し、第一段階が「今そこにある危機」であることを強調しました。)が、「外国製薬企業にとっては、日本は現時点では世界で最良の市場」と認識を転換したことに注意を喚起しました。その理由は、小泉政権以降の一連の規制改革で、新薬承認プロセスの迅速化(欧米に比べての「ドラッグラグ」は消失)と価格政策の見直し(新薬創出加算等)が行われたためでした。[訂正:同書で2013年報告書と書いたのは誤記]も、従来の営利組織による医療機関経営の解禁要求を取り下げ、PhRMAと同じ要求をしました。新薬創出加算の恒久化を盛り込みました。反対」していることを指摘しました(81-89頁)。『地域包括ケアと地域医療連携』(2015年)本書では、「TPPの発足は今後空中分解する可能性」があることを指摘すると同時に、「TPPが発足するとしても、当初予定より大幅に遅れ、しかも[2013年に発効した]米韓FTAに比べ、合意水準は低くなる可能性が大きい」と予測しました。その根拠として、アメリカ政府がTPP交渉の過程で、混合診療の全面解禁は求めないと明言し、日本の現行の医療・医薬品制度の枠内での自国企業の利益拡大に方針転換したことをあげました。していることを指摘しました。進めようとしている薬価引き下げ・薬剤費圧縮政策と矛盾するため、アメリカの思惑通りに実現するとは限らないとも指摘しました(117-118頁)。項の記述と要求のポイントを、前年以前のものと比較しながら述べます。これは、同日トランプ大統領が署名した「貿易赤字削減を目指す大統領令」の具体化とも言えます。ストレートに書かれていましたが、これは2009年に民主党鳩山政権が成立した時に廃止されました。ホームページのトップには「新しいアメリカ第一貿易政策」が大きく掲げられました。記述・要求は、オバマ政権時代のものとほぼ同じです。「進歩した」ことを評価しています。progress)との肯定的ではあるが「上から目線」的表現は、2014年報告書から毎年書かれています。concern)」をピンポイントで列挙しています。(特例)の導入に係る透明性、22015年及び2016年における特定の医薬品の緊急的な価格設定、および32016年末の毎年の価格改定に向けた通常では考えられない短期間の利害関係者との協議期間」。最後に、「米国[政府]は、日本政府に対して、同政策に関連する全ての措置の動きについて透明性のあるプロセスを確保し、米国を含む全ての利害関係者に対して意見を表明するための意味のある機会を与えるよう求め」ています(外務省訳4頁。