「利害関係者の懸念」という、アメリカ企業の利益擁護丸出しの表現は2015年報告書から用いられていますが、それに「深刻な」という形容詞が付いたのは今回が初めてです。他面、「2016年報告書」に書かれていた、毎年の薬価改定(引き下げ)、薬価の外国平均価格調整(英米独仏4か国の平均価格と比較)、市場拡大再算定ルールへの「懸念」と新薬創出加算の恒久化要求はありません。先述したように、アメリカの要求は一貫しておらず、「場当たり的」であるため、単なる書き漏らしであり、2017年と2016年の報告書のいずれかに書かれていた要求全体をアメリカの要求と理解すべきと思います。)も求めており、「日米合作」と言えることです。記述・要求の変化は最後の【補論】で詳しく紹介します。腰砕けになる?トランプ大統領は、大統領就任前の各種インタビューで、アメリカの薬価・医薬品費用を抑制すると明言していました。これは2016年の大統領選挙でヒラリー候補が主張するなど、民主党の伝統的政策ですが、共和党はこれまで頑なに拒否していました。私はトランプ大統領のこの公約に注目する一方、もしこれが実現した場合、アメリカの製薬企業は国内薬価の引き下げによる利益減をカバーするべく海外市場での利益拡大を求めるため、日本では、新薬の価格引き上げや既存薬の価格引き下げ抑制を強力に求めるとも懸念していました。これにはたばこ規制に先例があります。トランプ大統領も、「国内で開発された医薬品を不公正な価格で海外で販売できる米国の仕組みに他国がただ乗りしている」と批判し、「我々は世界的なただ乗りをやめさせる」と発言しました。ついても発言のブレが大きく、「予測不可能」とも言われています(4-7)。私は、トランプ大統領の支持基盤が急速に弱体化していることを考慮すると、議会共和党の反対を押し切って、医薬品・薬剤費の抑制政策を強行することは不可能と判断しています。そのために、アメリカが日本に、現行薬価制度の大幅見直し、ましてや混合診療の大幅拡大~全面解禁を求めないことは確実と言えます。以上から、トランプ政権の当面の要求は、大枠ではオバマ政権時代と同じで、日本の現行制度の根幹に関わるものではないと言えます。根幹にしている医薬品費抑制方針と正面から対立します。取りまとめられた「薬価制度の抜本改革に向けた基本方針」(4大臣合意)です。そのターゲットは「革新的かつ非常に高額な医薬品」であり、以下の方策が盛り込まれています。1新薬は「年4回薬価を見直す」。2「全品を対象に、毎年薬価調査を行い、その結果に基づき薬価改定を行う」。ゼロべースで抜本的に見直す」。4新薬の「費用対効果評価を本格的に導入する」。5「外国価格調整の方法の改善」(番号は二木)。3は上述した2013年の参議院議員選挙での自民党の公約(「総合政策集」)の事実上の撤回と言えます。際に、米国価格を外すことで診療側・支払い側の意見が概ね一致しました。「新薬創出加算は廃止」することを前提にした議論が進んでおり、5月末にまとめられた「建議」に盛り込まれました。4年前の「平成26年度予算の編成等に関する建議」(2013年11月)で、新薬創出加算について「有用性の評価とは関係なく、単に下落率が平均より小さかっただけの薬価を維持するのが適当かという問題がある」として、「大幅に規模を縮小すべき」と提案し、私もそれを評価・肯定しました((2):66頁)。最後は「高度な政治判断」で妥協が図られる?私は「基本方針」に盛り込まれた薬価制度改革は妥当だと思います。「深刻な懸念」が示されたもので、アメリカ政府が反発するのは確実です。水面下で会い上記意向を伝えたこと、およびロス氏周辺は、自動車などより製薬の方が米国にメリットが大きいと考えていると報じています。数値目標達成を不可能にするアメリカの要求を「丸飲み」することは考えられません。私は、以下の3つの理由から、安倍政権がアメリカの要求を部分的に受け入れる危険があると懸念しています。1日本政府は、医療分野を含めて、過去に何度もアメリカからの「外圧」に屈してきた。2安倍政権が昨年12月に、臨時国会でTPP協定の批准承認を強行したので、日米交渉はそれをスタートラインにして進められ、日本が更なる譲歩を求められる。3安倍政権は日米軍事同盟を強化し、対中国包囲網を形成するとの政治判断を経済判断よりも優先する可能性が大きい。1に関しては、例えば、1989年に急浮上した医薬分業推進政策(分業率を3年以内に30%に引き上げる)の「震源地」はアメリカでした(8)。その4年前の1985年には診療報酬改定直後に、CAPD(腹膜透析)指導管理料の大幅引き上げが急遽決定されましたが、これは米トラベノール社の「CAPDが日本で普及しないのは、点数が低いからである。これは非関税障壁だ」という要求で、「[貿易]摩擦解消という高度な政治判断も加わった」決定と言われました(9,10)。2に関しては、TPPの合意文書には、協定条文だけでなく、附属書、2国間で合意した「サイドレター」(書簡)の3種類がありますが、政府は、アメリカがTPPからの離脱表明をした後も、本来法的拘束力のないサイドレターについても「廃止することはない」、「我が国が自主的にタイミングを考え、実施していくことになる」と明言しています(2017年12月8日衆議院環太平洋パートナーシップ協定等に関する特別委員会での岸田文夫外務大臣の発言)。「医薬品及び医療機器に関する透明性及び手続きの公正な実施についての附属書の適用に関する日本国政府とアメリカ合衆国政府との間の書簡」(サイドレター)の最後には、「日本国及び合衆国は、付属書二十六-A第五条(協議)に規定する協議制度の枠組みの下で、附属書に関するあらゆる事項(関連する将来の保健医療制度を含む。)について協議する用意があることを確認する」と明記されています。)は、「動揺する日米関係のなか、トランプ氏を既存の日米安保体制に引き戻そうと懸命な日本政府が、経済・貿易交渉でアメリカから突きつけられた条件にNOと言えるかどうか大いに不安である」と述べており、私も同感です(11:113頁)。安倍政権がアメリカ側の要求をどの程度受け入れるかは、「高度な政治判断」に属するので、現時点では予測できないし、すべきでもないと思います。IT」の順に紹介し、適宜私の解釈を加えます。Pharmaceuticals)2003年には、日本の医療制度の包括的な改革・構造改革を求める記述が初めて登場し、2007年まで、同種の記述・要求(医療制度の非効率を直す[fix]等)が書かれていました。驚いたことに、2005年には、薬価を決める際に、「企業の希望価格を考慮する」ようにとのきわめて虫の良い「示唆」すら書かれていました(305頁)。これらは、小泉政権が2001年から始めた医療制度の構造改革を後追いした、あるいはそれに便乗した要求と思います。このような「上から目線」の要求は2008年以降は消えました。逆に、2010年には新薬創出加算を歓迎する記述が登場し、その後毎年繰り返されています。2012年からはほぼ毎年、それの恒久化の要求が加わっています(ただし、2017年はなし)。2014年からは毎年、日本政府の、新薬審査期間の短縮等での「進歩」を評価する「上から目線」の記述も加わっています。2015~2017年には3年連続で「利害関係者の懸念」(という名の要求)がストレートに書かれています。懸念は書かれていません。各年とも、医薬品への費用対効果導入への「懸念」は書かれていません。Services)この項に、営利組織による医療機関経営の解禁要求が初めて登場したのは2004年で、それ以降2011年まで毎年書かれていました。2008~2010年はそれを(まず)経済特区で認めることを要求していました。2004~2007年には特定のサービスの外注化も求めていました。これらの要求は2012年以降は消失し、「医療サービス」という項目自体がなくなりました。小泉政権は2001年の「骨太方針」に、株式会社による医療機関経営の解禁(「株式会社方式による経営などを含めた[医療機関]経営に関する規制の見直しを検討する」20頁)を初めて盛り込みました。同じ方針が初めて登場したことを考えると、これは日本側(通産省等)がアメリカにコッソリ依頼した「ワシントン拡声器効果」(猿田佐世氏)なのかもしれません((11:101頁)。system)についても、一言触れていました。その記述で特徴的なことは、アメリカが民間保険と公的保険をまったく同列に置いていたことです。この記述は2009年以降消えました。この項でも他の項でも、混合診療解禁をストレートに求める記述はありませんでした。「かつては日本に混合診療の解禁や株式会社による医療機関経営の解禁を求めていました」と書きましたが(2:81頁)、これの前半は誤りです。論理的には、[営利組織による医療機関経営の解禁+公私保険の同列視≒混合診療の解禁]とも解釈できます。IT)情報技術(IT)の項の小項目として、2009年以降、毎年取り上げられています。これは、医療ITを重視するオバマ政権が2009年に誕生したためかもしれません。具体的要求はなく、2017年報告書の記述はわずか4行に過ぎません。2017年6月3日号掲載の「トランプ政権は日米2国間交渉で日本医療に何を求めてくるか?」((「深層を読む・真相を解く」(64)に大幅に加筆したものです。補論は今回新たに書きました。]文献(1)二木立『TPPと医療の産業化』勁草書房,2012,第1章「TPPと混合診療」。2014,第2章「TPPと混合診療問題」。(4)無署名「トランプ政権下の深刻な『薬価問題』-「私は下げる」と明言したが実効性は」『医薬経済』2017年1月1日号:60-61頁。(5)無署名「トランプ大統領の薬価入札論、本気か気まぐれか」『医薬経済』2017年2月1日号:58-59頁。2017年2月15日号:8-9頁。(7)無署名「大統領の薬価批判は"大山鳴動"か」『医薬経済』2017年3月1日号:60-61頁。(8)二木立『複眼でみる90年代の医療』勁草書房,1991,29-30頁。1985年4月1日号「ニュース」36-37頁。