出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、無断引用は固くお断りします。英語雑誌(22誌)に掲載され、私が興味を持ってコピーした実証研究論文のうち、日本医療の実証研究を行ったり、今後の医療政策・改革を考える上で、役立ちそうな以下の16論文のサワリ(要旨の抄訳+α)をまとめて紹介します。巻(号):開始ページ-終了ページ):要旨の抄訳+αの順で、発行年はすべて2004年です。文献選択は私個人の興味と関心に基づいており、包括的でも「客観的」でもありません。各論文に興味を持たれた方は原著論文をお読み下さい。私のまとめに誤りを発見された場合は、お知らせ下さい。):公的医療保障制度の下での私的負担(患者の自己負担と民間医療保険による負担の両方を含む)の影響は、公私負担の関係(公私の境界の引き方)により異なる。本研究では、まず、公私負担を次の4つのモデルに分類している:(1)公私医療制度の併存、(2)患者自己負担と民間医療保険による負担、(3)人口集団別に公私負担を変える、(4)医療分野別に公私負担を変える。その上で、5カ国(イギリス、ニュージーランド、オランダ、カナダ、オーストラリア)の事例研究とOECD加盟国の集合的データを用いたさまざまな回帰分析をおこなうことにより、公私負担の動的関係を検討している。その結果、医療費中の私的負担割合の増加は部分的には公的負担を代替するが、それらにはさまざまな要因が関与することが明らかにされている。私的負担に依存することは、全体としては利点よりも欠点が多いと主張している。二木コメント-本論文の著者3人はすべて、高水準の医療保障制度(ただし無料なのは医師・病院サービスだけ)を有するカナダのトロント大学所属。事実認識と価値判断が共通しています。:アメリカでは、1990年代に多くの病院がメディケア償還額を増やすために、DRGの「アップコーディング」(より高い点数のコードへの置き換え)を行ったと告訴された。償還額の多いDRGへのアップコーディング率は非営利病院で10%ポイント、営利病院で23%ポイント、非営利から営利に転換した病院で37%ポイントも増加していた。非営利病院のアップコーディング率は、営利病院のシェアが高い地域にある病院で高かった。:営利ホスピスは過去10年間に4倍も増えており、この増加率は非営利ホスピスの6倍に達しているが、ホスピスの所有形態がホスピスケアに与える影響は知られていない。1998年の全国ホスピス調査の個票(患者数2080)を用いてロジスティック回帰分析を行ったところ、営利ホスピスの患者は、非営利ホスピスの患者に比べて、有意に少ない種類のサービスしか受けていなかった(調整済みオッズ比0.45)。サービスと規定しているサービスを、非営利ホスピスの患者に比べて少ししか受けていないために生じていた。セイフティネット医療への関与面で、大きな差があること-非営利保険の方が良好なこと-が改めて明らかになった。営利保険が主流の市場で営業している非営利保険は、営利保険と同様の行動をとっていることも示唆された。:DRG類似の包括払い方式が導入されている台湾の全国データを用いて、3つの診断群(帝王切開、ヘルニア手術、痔核手術)について、病院の所有形態と患者の退院後の外来への誘導との関連を調査した。その結果、営利病院は公立病院に比べて、3診断群とも、平均在院日数が短いだけでなく、退院後自院外来へ誘導する確率が非常に高いことが明らかになった(制度諸変数で調整済み)。この結果は、台湾では包括払い方式の下では、患者の医療ニーズではなく、病院の利潤動機が外来への誘導を促進していることを示している。:カナダ、チリ、フランス、ドイツ、イタリア、日本、メキシコ、イギリスの8カ国の医薬品価格(米国価格に対する相対価格)を調査したところ、日本の医薬品価格は米国よりも高く、それ以外の7カ国の価格は米国より6~33%低かった。調査結果の信頼性をめぐって大論争がありました。annually)であった。チェーン所属のナーシングホームは、独立型ホームに比べて短期営業費用が低いわけではなかった。このことは、ナーシングホームの水平統合(チェーン化)が費用対効果の向上以外の目的で行われていることを示している。しい組織間関係等が記録的ペースで出現した。それに対応して組織改革の原因や結果を究明する研究も進んだが、改革努力により何が達成されたかについての一致した結論はまだ得られていない。integration)、(2)医師組織の水平統合、(3)医師組織と病院との垂直統合-についての約100の実証研究(量的研究と質的研究の両方)をレビューし、多様な研究結果の合成を試みている。二木コメント-85頁の長大総説。3種類の組織改革別に、各研究のポイントが大きな一覧表にまとめられているのは便利で、アメリカにおけるこの分野の実証研究の進展ぶりがよく分かる。それにもかかわらず、明らかになっていることはごく少ないことも分かる。:事前指示(終末期に判断能力を失ったときの治療方針を患者が事前に書面で指示しておくこと)の影響を評価するために、1985-1993年に死亡したメディケア加入老人患者を対象として、次の3種類の患者の治療を比較した。surrogate)の指名を法制化している州の患者、第3は両法制ともない州の患者である。主な結果は以下の3つである。(1)事前指示の遵守を法制化している州では、急性期病院での死亡確率が有意に低かった。(2)医療代理人の指名を法制化している州では、終末期に急性期医療を受ける確率が有意に高かったが、非急性期ケアを受ける確率は低かった。(3)どちらの法制も医療費の節減はもたらしていなかった。Lok(世界最大の中国人街)で始まった。1997年にはメディケアのモデル事業から正式事業に昇格したが、その後の普及は遅れている。本研究は、全米27プログラムの関係者へのインタビュー調査に基づいて、それの普及を妨げる16の障壁を見いだしている。この経験は、高齢者のための統合的保健医療を提供するための重要な教訓を提供している。:高齢者に対する自己負担増加が医療サービス利用と健康状態に与える影響を検討した実証研究のレビュー論文。影響を、6論文は医療サービス自己負担増加の影響を検討している。すべての研究は、自己負担増加が医療利用と健康状態の両方または片方の低下をもたらしたと結論づけている。大半の研究は横断データと回答者の自己評価に依存しているという限界がある。二木コメント-本論文には、22論文のポイントを簡潔にまとめた一覧表が付けられており、しかもそれぞれの「研究の限界」も明示されているため、この分野の英語論文の総説の、現時点での決定版と言えます。その結果、マネジドケアへの転換後、郡の精神医療施設の外来医療費は大幅に減少した反面、メディケイド受給患者の刑務所利用確率が著名に増加し、前者から後者へのコストシフティングが生じたことが確認された。:ヨーロッパでは急性期病院の病床削減が病院費用抑制の手段の1つとされている。病床削減が残された病院の病床利用に与える影響を明らかにするために、北・西ヨーロッパ10カ国のOECD医療データセットを用いて、マルチレベル分析(多水準のカテゴリーごとで推定値が異なるモデルの分析)を行った。その結果、病院への財政インセンティブの違いは病床削減後の病床利用に多少影響していたが、有意な変化は病床利用率と入院率でのみ生じていた。医師への支払方式の違いは有意な影響を与えていなかった。:カナダ・マニトバ州の医療費データを用いてシミュレーション分析をしたところ、医師・病院サービス費用はすべての年齢層でバラツキが非常に大きいため、医療費抑制を目的として医療貯蓄口座を導入しても、逆に公的費用と患者自己負担の両方が相当増加するという結果が得られた。医療費の現実の分布を考慮すると、医療貯蓄口座のような「需要ベースの」医療費抑制手法の効果はごく限られている。国民の大半は比較的健康であり医療サービスをまれにしか利用しないため、全国民にミクロレベルでの医療費節約を求めても、マクロレベルでの大幅な医療費削減は生じない。将来もそのまま続くと仮定している。医療消費は死亡前に集中していることが過去30年間の膨大な研究でに明らかにされており、しかも各国の死亡率は着実に低下している。本研究では、この点を考慮した入院・外来医療費(急性期医療費)の予測モデルを開発し、それを用いてスウェーデンの2000-2030年の医療需要を予測した。その結果、今後の死亡率の低下を無視した単純な推計に比べて、医療需要の増加は約37%少ないことが明らかになった。