豊島義博JANCOC主催の第2回システマティックレビュー・ワークショップに参加しましたので、ワークショップの概要と、歯科医として何故EBMが必要なのか、また現在の日本の歯科医療におけるEBMの浸透度について述べたいと思います。おいて約40名の参加者をもって開催されました。Libraryの使い方」と津谷講師によるメタアナリシス概説がありました。Library(以後Clib)を使いこなしている人には蛇足であったかもしれませんが、本年ようやくClibのCD-ROMを手にした私にとっては、有意義でした。吉村講師が資料としてまとめた、エビデンスとClibのカバーする領域一覧は、コンパクトにまとまっており、初学者にとっては良いガイドマップになります。この一覧表は、是非JANCOCのHPに掲載して頂きたいものです。使い方」と折笠講師による「メタアナリシスの注意点」がありました。Managerについては、このワークショップ参加直前まで、存在を明確には知らず、今回使用方法の説明を受けてメタアナリシスのプロセスもおぼろげながら把握できるようになりました。Viewのアナリシスボタン一つで、瞬時にメタアナリシスの結果が提示されたのは、感動的でした。会場からも、いくつかの驚嘆のため息が出ていたように思います。Managerの使用方法はとっつきにくく、指導者無しに使い方をマスターするのは相当困難であろうと思いました。Managerの使用を体験してみることが理解の近道であるように思いました。メタアナリシスの概要が把握できたあとでの、折笠講師の「注意点」解説は、有意義でした。見た直後では、感覚的にも容易に理解できました。Managerが使えたから、直ちにメタアナリシスができるかといえば、それは別問題です。アナリシスに含むべき、情報の取捨選択が適切にできるには、相当の専門知識が必要ですし、個々の研究の外的妥当性を判断するには、豊富な経験も必要でしょう。Managerを使用してみることが理解の助けになると感じました。Clibを見てもわかりますが、エビデンスの集積は周産期医学に始まって、内科領域ではかなりのものがありますが、口腔領域などではまだまだ極端に集積不足です。DentistryというJournalも発刊されました。Abstructを採用し、二次研究情報を積極的に掲載しはじめています。reviewが見出されています。残念ながら、我が国からの研究報告はゼロです。歯科医という職種が医療職の中で分化したのは、150年前にメリーランド医学校で、歯科を医学から除外するという判断がなされ、ボルチモア歯科医学校が設置されたことに始まります。歴史的経緯の評価は別として、今日では欧米各国では、従来以上に医学的知識を重視した歯学教育が推進されており、旧来の義歯制作や、虫歯の切削処置を中心とした歯学教育はかなり塗り替えられようとしています。その理由は、少子高齢化により、口腔疾患のニーズが小児期の虫歯治療から高齢者の口腔ケアへと移行したことによります。いう概念は、早期の切削処置の有害性が証明され、英国では「歯科医の過剰診療に関する国会決議」も出され、虫歯対策は発症後の切削処置ではなく、科学的な予防管理へと移行しつつあります。民間保険によるHMOの普及によって、上水道フッ素化、虫歯ハイリスク児へのフッ素剤配布などの公衆衛生対策の推進と、個人への定期検診により、精度の高い虫歯予防が実現しつつあります。残念ながら、我が国では、30年前の時代ニーズを引きずり、旧態とした学校歯科検診などにより、不必要な過剰切削処置が横行しているのが実状です。レベルが低いということも大きな要因です。各国では、歯科医過剰を抑制するために、歯科大学の閉鎖、統合が進められていますが、日本では質の低い歯科医の過剰供給が続いているところです。近年ようやく、一部の地域歯科医師会レベルで、カリオロジーという今日的な虫歯学や、口腔ケアへの認識が広まってきました。和文の歯科ジャーナルでも、EBMという言葉が目に付くようになりました。その内容はラボ研究のみでもエビデンスがあるというような、かなり誤解に満ちたものがあります。主な研究機関である、大学では、ほとんどラボ研究ばかりで臨床研究は意識されていません。臨床疫学の講義がある歯科大学はありませんので、治療成績の評価は、ケースレポートで行われる始末です。臨床歯科医の大半は、個人開業医で、患者に行った処置の妥当性を第3者と客観的に検討するという機会が乏しいことも原因でしょう。現状では、我が国の歯科領域で、良質なエビデンスを求めることは困難です。虫歯と歯周病、歯の喪失をカバーする形態、機能の回復など、歯科で求められている医療行為はさほど種類が多いわけではありません。歯科医が過剰なぐらいに居るのに、疾患総量は減少せず、国民の口腔保健を表す指数は一向に改善されません。ついては、EBM以前のローカルスタンダードを廃し、世界的に有効性が認められているヘルスケア戦略をまず実施すべきところです。昨年来、私は、各地のEBM関連セミナーに参加してみましたが、のめり込んでいるのは一部の医師で、かなりの人は入り口で躊躇しているように見えました。その障壁は、おそらくパソコンと英語の壁であろうと思います。解決方法は容易ではありませんが、厚生省のHTA審議の結論のように、パソコンも英語も使わないEBAによるガイドライン作りという道もあるようです。それが、実効性がどれほどあるかわかりませんが、少し進歩でしょうか?パソコンへの慣れは、時間が解決していくでしょうが、英語になじむということはかなりの労力が必要です。今回のワークショップでも、吉村講師が、「思い付いたキイワードを容易に英単語化できないこともある。疫学の本の多くは、適訳がないこともあって、和英併記のものが多いのですが、良いことだと思います。基本的なEBM用語、は常に和英併記にして、初学者になじませるのがいいような気がします。MeSH以外の単語で、検索に利用できた単語を定期的に集積、公開していくような企画も欲しいところです。いうスライドは、わかり易くて好きですが、実現に向けての戦術を練る段階に来ているように思います。資料として、コクランのリーフレットをもらいましたが、エンドユーザー別に、臨床医向け、保険者向け、患者向けなどを作成し、より多くの国民に理解をえるようにできないものかと思います。