今日は(Natureには珍しく?)ストーリー性に溢れた素晴らしい論文を読みました。2018;560:55-60担当は卒後5年目の水城和義先生です。産業医大から勉強に来られていますが、文字通り、この論文を楽しんだとのこと!水城先生の作った完璧なまとめを添付します。ファイルのサイズが大きいですが、何とか皆様のお手元に届くことを期待します。元のペーパーは61MBもありますので。(真部解説)ALLの細胞はCNSに入りやすいというのは定説、CNSはALLにとっての聖域、というのはまさにALLの掟のようなものですが、細胞がどのようにCNSに入るのかはわかっていませんでした。この論文はそのメカニズムに迫ったというものです。PI3Kdeltaは広く免疫細胞や神経細胞に発現していますが、その阻害剤であるidelalisibはリンパ腫の治療薬として承認されています。GS-649443は同様にPI3Kdeltaを阻害する薬剤ですが、SCIDマウスにALL細胞株Nalm-6を静注し、GS-649443を投与したところ、マウスの生存期間は延長しました。面白いことにCNS病変が減少しました。いうか、骨髄と脾臓ではALL細胞の減少はなく、脳のくも膜下腔のALL細胞が減少しました。これはCNSに入りやすい他の細胞株であるRCH-ACVでも患者検体でも同様でした。GS-649443のCSFにおける濃度は血清に比べて極めて低く、この薬剤がCNSでALL細胞を殺しているわけではなさそうでした。ここで研究の方向を転じてPI3Kの作用を考えることにしました。actomyosinに作用し、細胞の遊走をコントロールします。idelalisibでもGS-649443でもALL細胞の遊走能は低下しましたが、AKT阻害剤ではその作用は減じませんでした。GS-649443で処理したNalm-6細胞で発現が下がった遺伝子の一つにITGA6がありました。この遺伝子はα6インテグリンをコードし、α6インテグリンは細胞外基質(ECM)のlamininに結合します。ITGA6ノックアウトマウスでは神経系の発生異常が起こります。NSPCs)はlamininに沿ってα6インテグリン依存性に遊走します。そのことからALL細胞もNSPCsと同様のメカニズムより、CNSに遊走するとの仮説が立てられました。そこで、微小血管から脳実質に浸潤するか、軟膜から入るのか、脈絡叢からか、などマウスに顕微鏡を組み込んで観察(videoも付いている)しましたが、すべて否定的でした。ここで著者らはまたも研究の方向を転じて脳の導出静脈に目をつけました。すると、驚いたことに骨髄から骨を貫いてくも膜下腔に達する導出静脈の外側のlamininに沿ってALL細胞が大量に遊走する様が見られました。これは付属のvideoをご覧になる価値があります。インテグリンの中和抗体を投与するとCNS病変が著明に抑制されました。インテグリンの発現(なんと病理標本での染色)が高いほどCNS白血病が多いことも示されました。この論文の筆頭著者の八尾尚幸先生はこの研究が行われたDuke大学から国立広島西病院に移り、3週間前の日本血液学会の初日にこの仕事の成果を発表しましたので、聞かれた先生も多いかと思います。感動的な発表だったようです。私は生憎、5分の差で聞けませんでしたが。今回と似たモデルです。藤本純一郎先生のラボで激しい骨浸潤をきたした患者さんのALL細胞をSCIDマウスに移植したところ、マウスにも骨病変が再現され、またマウスには四肢と尻尾に麻痺が起こり、病理では頭蓋骨の骨髄からくも膜下腔にALL細胞が大量に浸潤していました。結果は1995年のASHに送ったのですが誌上発表になってしまい、そのまま打っちゃっていました。今思うと、結構いい線いってたかもしれません。藤本先生には申し訳ないことをしたと、今日改めて反省したのでした。いえ、この論文のストーリー性、いいですね。読後感が爽やかでした。明日からASHですね。今年はどんな話題が登場するか、楽しみです。Judeからですが、小児の多重がんについての重要な論文を取り上げました。2018;36:2078-2087.担当は卒後1年目の小柳采良先生です。小柳先生が作ってくれたまとめを添付します。2015;373:2336-2346)。predispositionと関連するgermline遺伝子変異(と当時は呼んでいた)が調べられました。)で変異があり、多い順にTP53(半数は副腎皮質腫瘍)、APC、BRCA2、NF1、PMS2、RB1、RUNX1などが含まれました。白血病でも4%、脳腫瘍では8%、ユーイング肉腫では10%で変異がみられたという結果は衝撃的でした。そのペーパーでは二次がん、あるいは多重がんについては述べらていませんでした。今回は、趣を変えて、5年以上生存している小児がん患者3006人から新たにDNAを採取し、WGSを行いました。白人が83%と大部分を占め、疾患も白血病が32%、脳腫瘍は11%、リンパ腫は19%(うちホジキンが13%)と、現在のアメリカの患者の人種構成とは異なっています。日本に比べてホジキンが多く、そのホジキンに二次がんが多いのは有名だったりで、かなり特徴のある集団ではあります。多重がんが.みられました。(SN)と言っています。訳され、紛らわしいですが、要は二次のみならず、三次などの多重がんという概念なのでしょう。P/LP)遺伝子変異(60種類に限定した)は3006人中、175人(5.8%)でみられ、多い順にRB1、NF1、BRCA2、BRCA1、TP53など、32種類ありました。このあと、どんな腫瘍がSNとして起こったか、放射線照射の影響があったかなどが述べられています。大雑把に言うと、乳がん、皮膚がん(メラノーマ以外)、甲状腺がんが多かった。全体としては照射有りの場合には遺伝子変異の影響はなく、照射無しの場合には遺伝子変異の影響が大きい。乳がんでは照射の影響が大きい(ホジキンを思い浮かべてください)。肉腫(大きなくくり!)でも照射の影響が大きいが、甲状腺がんではどちらとも言えない、など。薬剤としては乳がんはアンスラサイクリン系、肉腫はアルキル化剤の使用と関連がありました。4に円グラフが6つありますが、総数3で円グラを描くなど、素人的です。この辺、いつもながらJCOは通すと決めたペーパーには甘いですね。いえ、極めて重要なペーパーではありますが、皆さんは、「ちょっと待ってくれ。Judeのお家芸、MDS/AMLはどうなっているのか」という疑問を持たれると思います。A3にあるのですが、なんと、SMの中で、AMLはわずか1例、MDSは0です。二次性MDS/AMLはあまりにも予後が悪かったということなのでしょう。それがこの論文の大きな限界だと思います。先日のSIOPに際して熊本班の会議があり、アジア地区でgermline問題をどのように扱うかが議論されました。日本国内の研究もまだ始まったばかりです。民族差は当然あるでしょう。コメントをお願いします。真部先生、貴重な情報をありがとうございます。この論文を読んでいないので詳細なコメントは避けますが、今回の対象症例が5年以上生存していた小児がん症例であることに注意して下さい。二次性のAML/MDSは我々が調べたコホートでも、ほとんどの症例が原発がんの診断後5年以内に発症し早期に死亡してしまいます。その意味では、5年以上生存していた(特にEFS)だと、ほとんどの二次性のAML/MDSは抜け落ちてしまいます。その意味ではCCSS研究のように、5年以上生存していた症例を対照としたサバイバー研究では、二次がんの全貌はとらえていないという点を知っておいて欲しいと思います。我々のコホートでは、その点を補うため二か月以上生存した症例を対照に検討しています。その上で5年以上生存した症例と比較したりしています。下記論文のdiscussionの第3パラグラフです。参考になれば幸いです。appendixに示しています。参考になれば幸いです。真部先生JCOの論文と解説有難うございました。熊本班小児の遺伝性腫瘍の班でお世話になっている恒松です。今度は二次性腫瘍版ですね。膨大なデータをサプリメントを含めてざっと見ました。間違っていたらご指摘ください。放射線照射群が、特に乳がんの発生で、特にP/LPを持つ者に早期に出ていることが注目されます。バリアントの保有者だったのか知りたいところです。ほとんどが照射群からでていること我々も実感しますね。日本人にはあまりありませんが非メラノーマ性皮膚がんも照射群からでていて、とくにP/LP群からでています。サンプルからP/LPが認められものが遺伝子毎に分けて、最初の小児がん腫が出てます。NF1の22サンプルのうちほとんでがCNSであったことは納得がいきます。ミスマッチ修復遺伝子のうち、MSH6では6のうち4が血液腫瘍、PMS2の4つのうち全部が血液腫瘍であることは注目に値します。各小児がんの発生にどうやって寄与しているのかはわかってない。ちなみに、私事ですが、昔の症例ですが、ユーイング肉腫のあとAMLで血縁者間BMTを行った後、長期生存して、今は放射線科医として働いている方がいます。遺伝検査については、TP53も調べていませんが。コホートからはまだ成人のがんが乳がんのほかほとんど見られて内容ですが、本文にあるように今後末長いフォローアップが大切ですし、家族歴のフォローアップ中にも再度とることが重要ですね。第485回聖路加抄読会です。初期研修医1年目の中込雅人先生と読みました。MLL再構成のあるALLとAMLがそれぞれ入院したのもあって取り上げてみました。MLLはKMT2Aとも呼ばれていますが、MLLの方がやはり馴染みがありますよね。多数のMLL再構成白血病を集め特徴を探した論文ですが、叙述的な展開で長文になっております。予後と関連したデータは直接触れられていません。2013年にも同様の内容で発表されており、そのアップデートになります。2003年~2016年の臨床データを有する2345例のMLL再構成が集められました。ご存知の通りMLL再構成ALLは乳児に多く、MLL再構成AMLは好発年齢のPeakはありません。パートナー遺伝子を見ていくと、ALLではAF4(57%)、ENL(18%)、AF9(13%)でした。AMLではAF9(30%)、AF10(16%)、ELL(11%)でした。M4が多く、それ以外については比較的まれでした。続いてはMLL切断点の検討です。2192例(94%)の症例ではMLLエクソン9~11の間に切断点がありますが、全体では特定の決まったホットスポットが存在するわけではありません。intron11での切断点が多いといった特徴がありました。それぞれの融合タンパクが持つ特異的な機能があるからこそ、このように病型ごとに好発する切断点が異なってくると考えられます。年齢でみても切断点の偏りがあることが判りました。この後、MLL融合タンパク質が転写を活性化するメカニズムは複数あり、その点について紹介されておりますが難しいです、、。MLL融合タンパクの機能的な面については、臨床血液に日本語の総説もありますのでご参照頂ければ幸いです。fusion全体像がまとめられています。frameパターンでした。fusionによる病的意義は未知数です。残りの35種類は染色体レベルにとどまり、まだ分子レベルでの詳細な検討は成されていません。ENLが多く見られたこと、治療関連白血病ではAF9が多く、他の病型ではみられないMLLが多かったなどとあります。Discussionです。PCRの手法を用いており、これを用いるとDNA上の切断点まで特定することができます。seq全盛期ですが、この手法でDNAの切断点まで求めることでMRDとしても使用できるメリットを強調しています。fusionをその機能も含めて適切に分類し、新たな治療標的と出来ることが今後の目標であると結ばれています。ところで聖路加の自験例(非登録例)なのですが、Ig/TCRのMRDは陰性になったのですが、融合遺伝子のmRNAコピー数は陽性が続いています。DNA切断点のMRDも見てみたくなりますね。以上有難うございました。今回はわが友Mullighan(抄読会の上での友で、実際はさほど親しくはありません)の十八番、IKAROSの新しい研究を取り上げました。担当は医学部を卒業したばかりの内科系1年目レジデントの山原直紀先生です。聖路加にとっての山原君は日ハムにとっての清宮、エンゼンルスにとっての大谷のような。Cellの論文(12ページもある)を読み解いてくれました。今時の若者は優秀ですね。嬉しいことに、3月のTCCSGの例会で講演してくれたわが友、吉原宏樹先生もco-authorに名を連ねています。このペーパーはfacebookへのMullighanの投稿で知りました。press(真部解説)IKZF1についてはみなさんも耳タコでしょうね。ALLは予後が悪いというBFMの論文が取り上げられていました。IKZF1はリンパ系の分化に関わる転写因子であるIKAROSをコードします。(deletion)を有するALLは予後が悪い。Ph+ALLの80%以上でIKZFのsomaticな変異がみられる。2)ALLのsusceptibilityを調べるとARID5BなどとともにIKZF1のSNPはALLの発症と関連がある。KevinらのTCCSGの研究でも示されました(第473回抄読会)。(CVID)でIKZF1の変異を有する患者が報告され始めた。JudeにいたConleyのNEJMの2016年の論文は第388回抄読会で取り上げました。その中に2例、ALLになった症例がいました。2017;140:223-231)。以上より、IKZF1がからんだ家族性ALLがいてもおかしくない、とはみんなが思っていたことです。variantaionが同定されました。患者さんは5歳発症のPh+ALL。そのおじが4歳時にALLになって死亡したが詳細は不明。残りの4人の親族で同じvariationがみられたが、リンパ球の減少や免疫グロブリンの異常はあったが臨床的な問題は起きていない。がんとしての浸透率は低いといえる。膨大な患者で網羅的な解析が行われました。Judeの全タイプのALLの830例の計4963例の解析。これらの患者集団にはもちろん偏りはあります。T-ALLが少ないとか、ローリスクが少ないとか。5000例あまりの小児ALLのgermline検体が網羅的解析に回っているというのは恐るべきことです。結果は0.9%の43例でIKZF1のcoding領域のvariationが見つかりました!なお、今回の論文ではmutationということばは徹底的に排除され、すべてvariationとされています。各variationは正常コントロールでは0%または最大でも0.001ということで、これらはSNPではなく、いわゆる稀な変異(失礼!)として扱ってよいと思われます。Variationは27箇所でみられ、25はミスセンス、2はナンセンスでした。ホットスポットと言われるような部位はありません。患者のプロフィールには特別なものはありません。S2)をみると圧倒的に多いのはB-otherです(添付しましたが、小さくて読めないかもしれません)。いうわけで相変わらず、このような雑誌では見たい情報は付録に入っていますね。そのかわり、実験結果は詳しく記載されています。1)今回のvariation部位は多岐にわたるが、いずれもheterozygousであり、homozygousのものはなかった。fingerに作用は分かれるが、今回のvariantsはその部位から想像されるような異常が起こっていた。3)IKZF1のvariationがあるとIKAROSの局在に変化が起こり、核内でなく、細胞質に存在することが多くなる。なんか、TP53に似ていますね。4)IKZF1にvariationがあると細胞接着が亢進し、またマウスの実験では骨髄のnicheへの接着能も亢進する。5)variationをもつ細胞株を用いて薬剤感受性試を行った。dasatinibとdexamethasoneに対する抵抗性が上昇するvariantがあった。マウスへの移植実験でも生存に差がみられました。vivoでのdasatinibの作用はよくわからず。莫大なエネルギーがつぎ込まれた仕事です。