Comments)第1回アトピー勉強会報告(2011年12月3日開催)12月3日は生憎午後から雨となりましたが、30名ほどの参加者がありました。いつも参加してくださるアトピックの方をのけても、入院患者さんを含め新しい方が20名を超えていました。遠くは静岡からも参加されました。途中10分と5分の休憩を入れて、午後2時丁度から午後5時20分まで勉強会は長く続きました。私の発表、2.発表後の討論の説明、3.先日のNHKの放送(11/20)に関連した話、4.アトピーの標準治療の説明、5.ガイドラインのステロイド関連記述の紹介、6.古江論文の治療成績の紹介、7.脱ステロイド・脱保湿療法とは何かについて、8.小児のアトピー治療の原則、9.アトピー性皮膚炎はアレルギー疾患か?10.ガイドラインに基づくステロイド離脱について、と順に話をしました。最後の45分ほどは質疑応答でした。個人的な質問や学術的な質問が出ました。私の話は2時間ほどありましたが、じっくりわかりやすく説明しようと思えば2時間でも足りないと感じました。この勉強会の準備をしていて、一番注目すべきと考えたガイドラインの記述は「アトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用との混同」、「ステロイドを含まない外用薬に切り替える際には、1日1回あるいは隔日投与などの間欠投与を行いながら、再燃のないことを確認する」、「1日2回の外用を原則とするが、再燃を生じないことが確認されれば漸減ないし間欠投与に移行する」などに表れているステロイドを減量した場合に悪化する原因をアトピー性皮膚炎の悪化と考えるかステロイド依存症の表れと考えるかあるいは少なくとステロイド依存症の離脱症状が入っていると考えるかだと思いました。ステロイドを長期に外用していた場合にステロイドを減らすあるいは中止すると患者の皮疹が悪化しますが、ガイドラインを書いた先生方はこれはアトピー性皮膚炎の悪化だと断言される。引用文献はありません。脱ステロイド派はステロイド依存症があるための離脱症状が中心だと考えています。1892-1908)「外用コルチコステロイド中止後のリバウンド悪化は、サーファクタントやテープ剥がしのような他の形態のバリアー破壊後に観察されるリバウンド悪化との類似性を持っている」と述べ、ステロイド離脱後のリバウンド現象を承認しています。この点についてもっと明確な推論や実証研究が急務と考えました。患者さんの観察から何かが生まれてくるかもしれません。一緒に考えていただければと思います。Comments)ガイドラインに基づくステロイド離脱についてガイドライン2009・アトピー性皮膚炎を速やかに、かつ確実に鎮静させる薬剤として十分に評価されているステロイド外用薬とタクロリムス軟膏を、いかに選択し組み合わせて使用するかが治療の基本である。・急性増悪の場合には1日2回(朝、夕:入浴後)を原則とする。・炎症症状の鎮静後にステロイド外用薬を中止する際には、急激に中止することなく、症状をみながら漸減あるいは簡潔投与を行い徐々に中止する。ステロイド外用薬による副作用が明らかな場合はこの限りではない。・顔面:高い薬剤吸収率を考慮して、原則としてミディアムクラス以下のステロイド外用薬を使用する。その場合でも1日2回の外用は1週間程度にとどめ、間欠投与に移行し、休薬期間を設けながら使用する。・乾燥およびバリアー機能の低下を補完し、炎症の再燃を予防する目的で、ステロイドあるいはタクロリムスを含まない外用薬(保湿剤・保護剤など)でスキンケアを行う必要がある。軽微な皮膚症状に対しても外用療法を継続する必要があり、これを怠ると炎症が容易に再燃し、ステロイド外用薬やタクロリムス軟膏使用の意義の低下につながる。1日2回の外用を原則とするが、再燃を生じないことが確認されれば漸減ないし間欠投与に移行する。副作用としての接触皮膚炎の発生には注意が必要であり、アトピー性皮膚炎の再燃との鑑別は重要である。・一般に慢性に経過するも適切な治療により症状がコントロールされた状態に維持されると、自然寛解も期待される疾患である。・近年しばしばみられる成人患者の顔面の紅斑性病変の多くは、掻破などを含むステロイド外用薬以外の要因に起因するものであるが、局所の副作用の発生には注意が必要な部位であり、処方に当たっては十分な診察を行う。・1936年にアトピー性皮膚炎のおよそ10%に若年性の白内障が発症する。皮膚の生理学的機能異常を伴い、複数の非特異的刺激あるいは特異的アレルゲンの関与により生じる慢性の炎症で、湿疹・皮膚炎群の一疾患。2)アトピー性皮膚炎の治療の基本(この順で記述されている)1炎症に対してはステロイド外用薬やタクロリムス軟膏による外用療法を主とする。2生理学的機能異常に対しては保湿・保護剤外用などを含むスキンケア。3瘙痒に対しての抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬の内服を補助療法として。4悪化因子を可能な限り除去する。アトピー性皮膚炎治療におけるEBMは九州大学皮膚科から「アトピー性皮膚炎ーーより良い治療のためのEBMデータ集ーー」がインターネット上に公開されている。論文で、その治療成績の要点は、表を作り変えて最後に資料として示す。ホームページの「佐藤先生のブログ」に4回に分けて記述している。2010.12.13-2011.2.27まで。報告を参照)「はじめに」の最後は「本ガイドラインを参考にした上で、医師の裁量を尊重し、患者の意向を考慮して、個々の患者に最も妥当な治療法を選択することが望ましい。「はじめに」の最初は、上記疾患概念と治療ガイドラインは世界的に近似していることと、患者への十分な説明や治療へのコンプライアンス(治療法に従うこと)とアドヒアランス(継続すること)を考慮すべき疾患であることを強調している。3)予後について本治療法による予後についての記述は以下のみである。「一般に慢性に経過するも適切な治療により症状がコントロールされた状態に維持されると、自然寛解も期待される疾患である。」この記述には引用文献が無く、根拠のない記述と評価せざるを得ない。本当に予後についての記述が根拠のあるものなら、上記EBMデータ集から選んでここで引用できるはずである。4)治療について1目標は次の状態への到達である。「(1)症状はない、あるいはあっても軽微であり、日常生活に支障が無く、薬物療法もあまり必要としない。(2)軽微ないし軽度の症状は持続するも、急性に悪化することはまれで悪化しても遷延することはない。」(2)については薬物療法に関する記述が無いが、薬物治療をしていてもあるいは薬物治療によってという気持ちがあると判断できる。患者は目標(2)より目標(1)を希望するだろう。ガイドラインに治療目標(1)があるのであるから、ステロイド治療を行われている患者は、直ちにステロイドを使用しない治療を希望することは一応除外するとしても、ステロイドを使わない治療に向かってほしいということは言えるはずであるし、ガイドラインに従って治療していると主張する医師はこの患者の希望に応えてどのように治療するかを考える義務があるであろう。初めからステロイドを使用しない治療を希望することはガイドラインに記述されていないように見えるが、これは可能であろうか。この治療を拒否することは医師に許されるであろうか。この疑問がこの小文を書く契機である。「現時点において、アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静しうる薬剤で、その有効性と安全性が科学的に立証されている薬剤は、ステロイド外用薬とタクロリムス軟膏である。」と記されているが、これを裏付ける引用文献は示されていない。ステロイド外用剤の外用効果については、「ストロングクラス以上のステロイド外用薬では、1日2回外用と1回外用の間に、3週間以降の治療効果については有意差が無い。」ことと「ミディアムクラスの場合には、1日2回外用の方が1日1回外用よりも有効である。」ことに関してのみ引用文献がある。タクロリムスについては4年使用で問題はないとの引用文献がある。「3年以上の長期使用の結果からも重篤な全身性有害事象はなく」と表現されている。発癌を考える副作用についてはもっと長期の経過観察が必要である。チェルノブイリでの子どもの甲状腺癌が原子力発電所の爆発事故の後、放射能でさえ4年ほどしてから発癌が増え始めていることを考えれば、まだまだ観察の初期と考えるべきで、安全宣言するべき時期ではない。3外用中止について無治療に持っていくためのステロイド減量時に「再燃のないことを確認する必要」を述べている。「炎症症状の鎮静後にステロイド外用薬を中止する際には、急激に中止することなく、症状を見ながら漸減あるいは間欠投与を行い徐々に中止する。ステロイド外用薬による副作用が明らかな場合にはこの限りではない。」ある程度の期間ステロイド外用を続けるとステロイド依存性が出てくるので、ステロイド減量時に再燃のない状態で減量ができることは、かなり珍しいことである。この再燃をどうとらえるかがステロイド派と脱ステロイド派の違いの最も重要な点である。4ステロイドの効果が不十分ステロイド外用薬は「アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静しうる薬剤」と述べられている。かかわらず、同じガイドラインにタクロリムス軟膏関連では、「タクロリムス軟膏はステロイド外用薬では治療が困難であったアトピー性皮膚炎に対しても高い有効性を期待し得る。」や「ステロイド外用薬などの既存療法では効果が不十分」な場合にタクロリムス軟膏は高い適応を有する、と言う。シクロスポリン(ネオーラル)内服薬関連では、「シクロスポリンの適用となるのは既存の治療に抵抗する成人例で」とある。同じガイドラインの中に「炎症を十分に鎮静しうる」と「効果が不十分」が共存するステロイド外用薬とはいったい何なのか。この矛盾を解くためには、使用開始時には十分有効であるが、使用が長引くに従って既存の治療では効果が不十分になったり既存の治療に抵抗するようになる現象を考慮しなければ理解できない。2000年版では言及されていた「ステロイド抵抗性(連用による効果の減弱)の事象」やステロイドに対する依存性の存在を承認しなければならないのである。5ステロイド外用薬の副作用に対する誤解(1)ステロイド内服薬と外用薬の副作用の混同(2)アトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用の混同これらによりステロイド外用薬への恐怖感、忌避が生じ、コンプライアンスの低下がしばしばみられる。十分な診察時間をかけて説明し指導すれば治療効果を上げることができる、と述べている。(2)についてはステロイド依存性皮膚症との関係で非常に重要な記述ではあるが、引用文献はない。ウイルス性皮膚感染症などを挙げているが、酒皶様皮膚炎は挙げていない。問題となるステロイド依存性皮膚症の顔面版である。ステロイドで起こることが分かった後で明らかになったタクロリムスでの酒皶様皮膚炎は記述されている。ステロイドで記述されていないのはステロイド依存性皮膚症に注意を向けないための意図的除外である。1099-1104)には、「ステロイド抵抗性(連用による効果の減弱)の事象も通常の使用では経験されない。119-125)」以降は削除されている。これも、同じ目的の行為である。6ステロイドを使用しない治療この治療について明言は避けているが、次の記述がある。「その他の特殊な治療については、一部の施設でその有効性が強調されているのみであり、科学的に有効性が証明されていないものが多く、基本的治療を示す本ガイドラインには取り上げない。その健康被害の面に留意すべきである。「多くの患者さんが...脱ステロイド療法などにより、多大な弊害を被っている。」(抄録)と発表している。特殊な治療すなわち脱ステロイド治療は、皮膚科学会の妨害をはねのけて一部の施設で行われ、その有効性のゆえに多くの患者がごく一部の施設に押し寄せているのである。皮膚科学会が頑なに事実を見ようとせず、ステロイド治療を中止すればほとんどの重症患者さんが救われるのに、危険な免疫抑制剤の使用を拡めているのは患者にとっては大変困ることである。高額であるため医療経済にとっても困ることである。Comments)2011.11.20NHKの番組について、アトピーに限って佐藤健二2011.11.20NHKの番組でアトピー性皮膚炎の病因や治療の話が出ました。言おうとするところを要約すると、アトピー患者にはフィラグリン遺伝子に異常があり表皮のバリアーが障害される。表皮バリアー障害とこれによる痒みで掻破することにより更に表皮がつぶされ、アレルゲンが入り易くなる。アレルギー反応が起こって皮膚が障害される、と。このようにして痒みの悪循環が起こる。表皮の遺伝的な障害を改善するためにも、掻破によって悪くされる皮膚を痒みを抑えることによって皮膚を守るためにも、ステロイド外用剤を塗って良くしましょう。それも、初期には強いものを塗って十分炎症を抑えるのがいい、と言うことです。これまで患者さんがステロイドを塗らないように希望されるようになったのは医師が十分説明をしていなかったからであって、きちんと説明すればいい治療ができるのです、と言うことです。この話には多くの問題点があります。1.多くは2歳までに、ほとんどは成人までに自然治癒していたことを無視している。遺伝的な異常があっても、生体は調整する能力を持っており、これにより正常状態に持って行く能力を有していることを隠している。2.フィラグリン遺伝子異常があれば全てアトピーになるような雰囲気を作っている。この調査は北海道在住の人が半分であり残りは本州などの在住者である。北海道では異常遺伝子を持つ人は多く、北海道以外では少なかった(その論文の指導者の言)。従って、日本全国で見ると20%を下回ると考えるべきである。5人に一人はフィラグリンの異常でアトピーになる可能性を持つことになる。フィラグリンの異常があるからと言って必ずしもアトピーにはならないことは既に分かっている。従って、フィラグリン以上ですべてを説明できるような言い方はすべきではなかった。3.アレルギーがどんどん再生産されるように言い方であるが、アレルギーで本当にアトピーが悪化することはほとんど証明されていない。これは、ステロイドで治りにくくなっていることを隠すためのスケープゴートのような理論であって、いつまでたっても成功する保証のない理論である。4.ステロイドの効果は9日も塗ればこんなにきれいになる、と宣伝されていた。皮疹が軽症であれば短期間に皮疹がステロイドで改善することはだれも疑わない。問題は長期にわたる使用が安全であるかどうかであるのに、この点について避けている。自信が無いから長期の事を表に出せないのである。5.ステロイドについて効果と共に副作用も言われていたが、最も重要な依存性については全く触れようとしていない。皮膚科学会からそのようなことはあり得ないと言われているのでアナウンサーが言えるわけもないでしょうが、患者の声をちゃんと調べて述べるのがアナウンサーの義務ではないかと思います。論文でも既に次のように言われています。「外用ステロイドの使用は、アトピー性皮膚炎に関係する炎症を抑えるが、同時に皮膚の防御壁にさらに傷を作っているようであり、従って、アトピー性皮膚炎のさらなる悪化を起こる危険性を高めていると言えそうである。1892-1908)」。学会の共通認識から都合の悪い所は省いて放送していると言わざるを得ない。日本皮膚科学会は、学術的内容から判断して問題があることをNHKの抗議すべきであると思われる。