NURSINGハワイの疫学者が日本の医療について議論する記事です。贈る言葉2018-04-26もうICUはいらない日本に帰って、軽く仕事しつつのんびりと東京散策しています。ハワイ23°C、東京27°Cで東京の方が暑いんですけど。今回は、前にサラッと書いてたくさんの問い合わせを頂いた「ICUは百害あって一利なし」を根拠をあげて解説したいと思います。「もうICUは、いりません。本当に必要なのでしょうか?」という問いです。「ICUを解体したほうが患者が良くなる」という結論に達し、実行しようとしています。そこには、集中治療における「5つのパラダイムシフト」があります。否定されるエビデンス今のICUではどんなケアや介入を行っていますか?よくあるICUの介入を10個くらいあげてみます。急性腎不全に対する早期CRRT(CHDF)ICUではよく見る光景ですよね。(NEJM)にて優位な効果がないと示されたものです。NEJMのホームページで根拠の論文を検索してみて下さい。「ICUにおける集団全体では有意な効果が認められなかった」ということです。ICUの全患者に対してNST(栄養サポートチーム)が十分なカロリーを計算してから経腸栄養を開始していますか?実は、その従来の介入は「ICU患者の死亡率を下げずに合併症率を増やしている可能性が高い」と評価されています。最低限のエネルギー(kcal)をできるだけ「遅く」開始して静脈栄養で流すのが正解です。それくらい集中治療のエビデンスが変化しています。何が言いたいのかというとICUの看護師たちが効果があると信じて行なっているケアはほぼ効果がないということです。逆に「死亡率をあげているかもしれない」ということです。マジです!自分も敗血症のEDGTに命かけてましたからね。患者さんと納税者に謝らないといけないですね。何もしないという介入そもそも僕ら看護師が大きく間違えていることがあります。それは「何かケアや介入をすれば患者さんの状態が良くなる」という盲目的に信じている点です。血圧が下がったから、血圧を上げてみる。熱が上がったから、体を冷やしてみる。これって本当に意味があるのでしょうか?どんな介入やケアにも利益(Benefit)と危険(Risk)があります。ぼくたちは、自分たちのケアや介入が患者の利益を生むと根拠なく信じていますが実は逆にリスクになっていることも多いのです。先ほどの続きですが、ICU看護師は患者が早く回復するために「十分なエネルギー(kcal)を自然に近い形で与えるべきだ」と盲目的に信じています。実際には十分なカロリーを多くあげてしまうとその栄養のせいで炎症反応が亢進して重症化する患者が増えると考えられています。経腸栄養は嘔吐や下痢などの合併症を優位に増やします。何か介入やケアをすれば患者さんが必ず良くなるわけではないのです。何か介入やケアをすれば患者さんを悪い状態にすることもあるのです。ぼくたちは少し、自分たちの看護に傲慢になりすぎたのかもしれません。何もしないほうが患者さんが早く回復する可能性があるのです。「何もしないという介入」おそらく一番勇気がいる決断です。自分が脳低体温療法の患者を受け持った時に「今日は清拭も体位交換もせずに筋弛緩と凝固が不安定なので積極的なモニタリングしていきます。」と朝のカンファレンスで話したら「清拭とか、何かケアしなさい!」となぜか怒られたのを覚えています。何もしませんでしたが。看護師として何かしてあげたい。何か介入しないとヤバイな。いう気持ちは共感できます。ぼくらはプロフェッショナルです。自分の意図ではなくて仕事の結果のみで評価されるべきでアウトカムが良くなるなら「何もしない」という選択肢を選ぶことも時には必要なのです。毎朝清拭して更衣して体位交換する必要はないのです。ICUでは最低限の呼吸器管理であまり栄養もいかず、体位交換もせずにそのまま、そっと寝かせて観察するのが効果的ではないかと研究され始めています。More」(少ないほうが良い)がキーワードになっています。片っ端からECMOやPCPSを回すのはもうやめにしませんか?ひらすら介入するのは医療者の自己満足です。何もしない介入が効果があるなら、もはやICUいらないですよね。短期予後から長期予後へ基本的にこの10年間ICUにおける死亡率や合併症率はほぼ下がっていないと言われています。死亡率や合併症率を劇的に減らすことは不可能に近い状況になってきたのです。急性期看護では救命かつ合併症を防ぐのは「当たり前」です。今の時代は「それ以上の何か」が求められているのです。ハワイ大学の学部生にICUの役割と聞くと「死亡率を下げて、予後を改善すること」と返ってきます。教科書的には正解です。「死亡率や合併症率を改善するのは今は当たり前で、それは10年前の古い考え。