」と熱く怒っています。「今のICUでは、短期予後を保証しつついかに長期予後を改善するかが焦点なんだ。家に帰って、仕事に戻るまでの長期予後をICUの時点から改善するのが最先端なんだ。」と偉そうに語っています。それは短期予後の視点から長期予後の視点へのシフトです。昔の集中治療では死亡率とか感染率がアウトカムでした。今の集中治療では認知予後とか長期のADLがアウトカムです。ICUに入室すると身体要因と環境要因からせん妄になりやすくそのせいで認知機能が低下して認知症になる高齢者や従来の仕事に戻れない成人が多くいることがわかっています。全身性の炎症や筋弛緩薬、リハビリの遅延から全身の筋組織と末梢神経が長期にわたり障害を受けることも近年大きな問題になっています。現在のICUのせいで患者の長期予後が悪くなっているのです。これからのICU看護は病棟で働く看護師を見習って患者の退院後の生活を見据えて認知症ケアなり、ADLリハビリなり長期予後を改善するケアを提供しなければならないのです。歩かせたり、家族と議論したり家での生活をアセスメントしたりこういうケアが今ICUに必要なのです。これからのICUは長期予後に焦点をおいて病棟的なケアを展開すべきです。ICUじゃなくて病棟で良いですよね(笑)だって、ICUに入室することはせん妄や筋力低下、耐性菌などの長期予後を悪くするリスクなのですから。QOLを中心としたケアへさらにICUに入室している際の患者と家族のQOLも積極的に上げるべきなのです。NEJMの論文ですが、ICUに入院した患者は1年後にもPTSDで不眠症状が続き、その家族の一部は1年後にも持続的なうつで苦しんでいることが研究で示されています。ICUはそれくらい不快でQOLを下げる場所なのです。数日入室しただけで1年後のQOLまで減る場所はそうそうにないと思います(笑)これもICUスタッフが短期予後に焦点を当てて患者や家族のQOLを最重要な課題としていない証拠です。アラームがうるさい中で抑制されて親にも子にも配偶者にも会えないそんな環境が要因でしょう。ぼくも初めてアメリカのICUを見たときはくらいました。家族はベッドの横のソファーで常に一緒いるし、なんなら吸引してくれます。患者は普通にtwitterしているし音楽かけて看護師踊っているし経口訓練はスタバのフラペチーノでした。日本では、誰が何のために家族の面会時間を決めたのでしょう?日本では、なぜICUでは看護師のみが吸引すると決めたのでしょうか?日本では、なぜICUではスタバやコーラを飲めないと決めたのでしょうか?日本のICUは独自のルールが多くシステムが縛られている気がします。そのルールは患者のためでなく医療者のために作られたものなのです。それによって患者と家族のQOLが置き去りにされています。そんな場所はもういらないんじゃないでしょうか?ただし、逆に言えば、ICUにおけるたった数日のケアで1年後のQOLを劇的に上昇させることも可能なのです。悪くもICUは長期予後やQOLに大きなインパクトを与えるのです。ICUは30年前には診療科に関係なく重症患者を集めて医療資源を集中的に投下するという効率的なイノベーションでした。今はその「集中」が悪い方向に働き古い膠着したシステムとなり新しい自由な考えを阻害しているのです。今は病棟でも人工呼吸器含めてかなり重症患者をみれるようになりました。従って、重症管理はICUである必要はなく各病棟が2床ずつICU的な病床を持ち病棟が現在行なっている長期予後に焦点をあてて患者と家族のQOLをあげるケアを提供すべきです。ICUの答えは、ICUにはない声を大にしてICU看護師に言いたいです。「ICUの答えは、ICUにないだろ!いつまでICUに囚われてるんだよ!」ICUの質を改善したいならICUでイノベーションが必要ならICUから「出て」いろいろと考えなさい。ICUを退室した患者に会いに行ってICUの経験がどうだったのか聞きなさい。外来、病棟、オペ室に行きなさい。ICUは他の部署にどのような貢献ができて他の病棟が持つ視点をどうICUに応用できるのか学びなさい。ICU」が必要なのです。集中治療から新しい考えは出てきてません。それは集中治療が集中治療の枠組みで考えているからです。知らぬ間に今までのシステムに洗脳され自由で新しい発想を自分自身で阻害しています。ICUにいるとどうしても目の前の血圧やシリンジポンプに目がいき病棟や家族、退院後の生活が見えなくなります。イノベーションのジレンマの典型です。ICUを一回忘れて、重症患者に対しての最適な介入とケアは何なのか考えてほしいのです。そもそも、ICUという重症患者を集めて管理するというアイデアは誰の論理で作ったのでしょうか?患者さんの論理ではなく医療者側の都合なのです。重症患者を集めて管理した方が「医療者」として楽なのです。これまでつらつら書いてきた通り患者としては最悪な環境になっているのです。「百害あって一利なし」です。ICUはいらないのです。なくさないといけないのです。今ぼくら疫学者は今、本気でICUを無くそうとしています。病棟」と医療者の都合に応じて部屋を移動しないといけません。「患者」が医療に合わせて動くのです。ぼくらは今これを逆にしようとしています。患者は常に同じ部屋にいるんだけど、その部屋が外来室になり手術室になりICUになり、病棟個室に変身するのです。午後はICUに変身してあさっては病棟個室になるのです。患者さんは部屋を移動する必要はありません。「医療者」と「部屋の機能」を患者さんに合わせて動かしていくのです。これができれば、理論的には家の部屋を外来室、手術室、ICU、一般病棟にできるので、病院がなくせます。家の横にトレーラーのロボット手術室をつけ遠隔で病院にいる外科医がダビンチで手術してオペをした後は、家の一番大きな部屋をICUにして看護師を24時間滞在させる。これが僕ら疫学者が考えるデータからみる患者にとって最適な次世代における医療のイメージです。家にいれば長期予後もよくなるし、QOLも高いままで感染症ももらわないでしょ?だから、もうICUはいらないのです。自分でこの論理をまとめた時に自分で莫大なショックを受けました。知り合いの集中治療医も打ちのめされていました。おれら、いらないじゃんって(笑)日本のICU看護師の全員を敵にまわしかねない内容ですがこれが前に書いた内容の本質です。実際にどう思うのか率直な意見頂けると幸いです。ICU不要説はいかがでしたか?昨日は六本木から青山、渋谷を「裸足」でランニングしてきました。みんな、なんで靴を履いているの?靴とか百害あって一利なしですよ(笑)今は沖縄に帰る飛行機の機内です。原点の沖縄で感謝を伝えてきます。天候が不安定になってきました。はてなブログPro世界で活躍する疫学者が日本の医療について議論する記事です。YuitoOkadaはてなブログをはじめよう!yuito33さんは、はてなブログを使っています。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。