]医療コミュニケーションについてお話しする機会をいただきました。・アピキサバンの血中濃度は5〜500ng/mlに上昇する(血小板の少ない血漿)・ルーチンで行われる検査と特殊凝固アッセイをテストした【結果】1)血中濃度に依存してaPTT,PT,希釈性PTが延長した2)感度はおもに試薬に依存3)どの検査もアピサバンの薬物動態学的効果を正しく評価するに十分な感度がなかった4)Xa因子色素生成アッセイは高い感度と試薬や方法に依存した線形相関を認めた。5)免疫学的アッセイとXa因子下で作用するアッセイはアピキサバンに影響されない。【結論】PT.希釈性PTはアピキサバンの薬物動態学的と特性を評価するために使用することはできない。特異度、感度の優れた、特殊な校正を使ったXa因子色素生成アッセイのような方法が期待される。血小板減少症においてや、出血イベントの探求においては、適応があれば免疫学的アッセイが勧められるべきである。アピキサバンの最終服用と採血の間の時間の標準化が使命である。同じXa因子阻害薬のリバーロキサバンはPTが有効であるとの報告が出てきているようです。アピキサバンはPTでは評価しにくいとの報告です。リアルワールドデータが出てこない限りなんとも言えないと思われます。腎機能低下例に使う場合、やはりモニターしたいところです。PTもaPTTも試薬によりだいぶ値が変わってしまうので、標準化が待たれます。アピキサバンの市販直後調査の第2回報告が出るとの情報を得ましたが、ネット上にアップされたら読みたいと思います。した基礎的なアッセイについてはなにぶん門外漢ですので、上記訳に誤りがあったら、ご容赦ご指摘下さい。おける抗不整脈薬の使用は国際ガイドラインからいくらか解離が見られた。アミオダロンの第一選択薬としての使用法が最もかけ離れていた。出版されたガイドラインと現場との大きな解離が顕かとなった。I群薬で20%、アミオダロンは50%でガイドラインから逸脱とのことです。Ic薬の逸脱理由は不明ですが、考えられるのは、心不全症例への投与だろうと思われます。投与はアプリンジン、ベプリジル、ソタロール、アミオダロンが推奨されてます。心不全例にも使用されているのかもしれません。心不全は臨床的に軽症から重症まで様々です。禁忌ですが、必ずしも査定されるとは限りません。実際、軽度の心不全でサンリズムなどを処方されるケースはあると思います。漫然とリスモダンなどを出している場合、など意外に目につきます。ガイドライン通りにリアル・ワールドは動かなくて当然ですが、一方あまりに逸脱していたり、ガイドラインの精神を考慮せず漫然とした処方はこの際再考すべきと思います。心房細動に対しフレカイニド(男0.4%、女0.2%)、ソタロール(同様頻度)内服中例あり。4.54【結論】今回のコホート研究の結果は男女両方で安静時心拍数の低下と、男性での身体活動増加は孤立性心房細動のリスクを高めるという仮説を支持した。迷走神経を介してM2(ムスカリン)受容体が刺激され心房筋の不応期短縮されることが知られていますが、おそらく心拍数が低い人に心房細動が多いメカニズムではないかと思われます。運動による高心拍出量なども心房細動誘発に関与するのかもしれません。同じような論文が別の雑誌に掲載されています。除細動患者対象のこのような大規模コホートでは、脳卒中は稀。16日のブログで、これとほぼ同様のJACC誌の研究を取り上げています。http://dobashin.exblog.jp/18110132/JACCのほうは、2481人対象で血栓塞栓症0.7%。出血の記載はありません。心不全、糖尿病を有する例でリスクが高いという結果でした。対する本研究も脳卒中0.9%とほぼ同様のリスクでした。抗凝固療法をしていても100人に0.7〜0.9人は塞栓症を起こすということ走っておいたほうが良いと思われます。JACC研究と合わせると、経食道エコーはあまり役立たない、心不全、糖尿病には注意ということでしょうか。薬剤による除細動であっても塞栓症がありうることも気をつけておくべきと思いました。持続性心房細動は、コントロールに比べて無症候性脳虚血の頻度、数ともに多い。心房細動に無症候性脳虚血が多いことは、ずっと以前から知られています。認知機能例が多いことも最近はメタ解析まで出ておりある程度確立した感があります。http://dobashin.exblog.jp/17490505/認知機能低下には微小脳塞栓が関与していると推察されていますが、因果関係を論議するにはまだデータ不足でした。今回の研究では心房細動に無症候性脳虚血が多い、認知機能も低下しいる。そこまではいえますが、少数例の横断研究ですので、無症候性脳虚血が多い、だから認知機能が低下している。いうことまでは当然できません。認知機能低下が少なかった。いうことを言わなければならないと思われます。いう意味でも、つまり明らかなノックアウト型脳梗塞の予防以外の、認知症予防という意味でも抗凝固薬の役割が期待されると思います。それを検討した論文は目にしていません。心房細動の89〜92%は無症候性脳梗塞があるというのは、やはり多いと考えたほうがいいのかどうか。【結果】1)アスピリン併用者:35%2)併用者は男性に多い(66%vs53%、p<0.0001)。合併疾患多い3)併用者の39%は動脈硬化性疾患の既往なし。心血管疾患がなくてもアスピリンを併用されている場合がしばしばある。抗凝固薬とアスピリン併用は出血リスクを明らかに増加させる。抗凝固薬を服用している心房細動患者のリスクをアスピリン併用の利益が上回るかどうか十分注意する必要がある。患者背景が詳しくわかりませんが、35%も併用している方がおり、そのうち39%は動脈硬化疾患の既往なしということなので、おそらく冠動脈疾患や脳卒中の一次予防として処方されている方が含まれているのではないかと思います。注意することも当然大切です。実際、臨床の現場では必ずしもステント治療後とか脳梗塞既往例以外にもアスピリンが処方されている例が結構あるように思われます。以前に胸痛があって、冠動脈造影検査は異常ないが、予防的に(?)アスピリンが出されていたり、TIAの診断で、その後一度もエピソードがないが、漫然とアスピリンが処方されていたり。アスピリンは出血リスクが低く、出しやすいというイメージが有るため厳密な診断なしで処方されていることはままあるのです。いう人が心房細動を発症した時、アスピリンが漫然と出されると危ない、ということです。漫然としたアスピリン処方がないかどうか、改めて確認したいと思います。・アドヒアランスは99.7%(94.6〜100%)・11人は80%未満3)インタービューでは31人(30%)で時に飲み忘れあり;”6年で2回”から”毎日”まで・アドヒアランス80%未満1人追加4)出血:21人20%:2人だい出血、脳梗塞1人、ディスペプシア34人33%5)RE-LY試験登録者と非登録者とで違いなし【結論】アドヒアランスは全般的に良好。当院で50人処方時点同様のインタビューを取りましたが、飲み忘れありとおっしゃった方は10人20%でした。アドヒアランスが80%を切る人はほとんどいらっしゃらなかったように思います。当院では、ダビガトラン服用者全員に手帳を渡して、飲んだ時に手帳のカレンダーに丸をつけるようにお願いし、また処方前に内服の意義、飲み忘れ対策、薬の半減期について細かく説明するようにしています。3)ディスペプシアのある方でした。大切なことは最初に内服することのゴールをしっかり患者さんと共有することかと思います。リスクコミュニケーションは最重要です。クリニカルエビデンスより大切ともいえます。飲まないことにはエビデンスも何もありません。この論文で、リスコミがどの程度行われていたのか、非常に興味深いところです。このクリニックの患者さん年齢平均75歳!80歳以上もいるみたいですね。ここが当院と大きく違うかもしれません。NOACは最近でこそご高齢の方でも腎機能良好な人には出しますが、まだ少数ですので。Comments(0)医療コミュニケーションについてお話しする機会をいただきました。健康教室」に講師として参加させていただきました。お題は「医療コミュニケーション」。行ってみたら、150人は入ると思われる会場はほぼ満席で、しかも第139回!。当院の健康増進外来や健康カフェの話しをしましたが、会場の雰囲気がまた良質で、反応が肌で感じられ、大変心地よくお話しさせていただきました。診察室がまわりのコミュニティーにとけ込んで渾然一体となるようなイメージですね。スタッフのチームワークもすばらしく、鎌田先生の人間力に圧倒されました。各地でこうした取り組みが行われるようになりましたが、コラボや拡散がもっと行われるとよいですね。理学療法士の諸橋勇先生とお話しする機会がありました。先生はコーチングの技法を学ばれ、医療コミュニケーションに造詣が深く、刺激的なお話をお聞きすることができました。「リハは言葉だけでなく、身体を通してコミュニケーションをする」「理学療法士は患者さんと何時間も接しており、コミュニケーションはやり方ではなく、あり方なのである」なるほど、医療コミュニケーションというのははまさにスキルとして捉えるにはあまりに日常的で、普遍的な営為=人間のあり方そのものということができる訳ですね.その点、医者は一般にコミュニケーションをまだまだスキルと捉えて、マニュアル的な接遇で満足しているレベルかも知れません.やっぱりいろいろなところに言って、いろいろな人と話しをするのはいいですねえ。Japanhttp://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2013.05.016【疑問】ダビガトランのブルーレターが出た後、医者は処方態度を変えたか?【背景】2011年8月、厚労省からダビガトランの安全性情報がリリースされた。その前後でのダビガトランに対する医師の態度の変化についての報告はない。ダビガトランが処方された。おけるブルーレター後のダビガトラン処方に対する医師の行動変容について述べた。リアルワールドでのダビガトランの安全使用に役立つものと信じる。真のインパクトや効果は全国的な多施設研究で確認されるべき。私は、多少科学的手法から離れているとはいえ、こういう患者、医療者の心理に迫る研究が非常に好きです。医療者の行動変容に関しての論文は、自分の心象と比較しながら読むと、医療者の様々な心理的葛藤などが推察することができ、楽しんで読めます。2011年8月12日に件のブルーレターが出ましたが、ちょうどお盆の時期で私はそのとき震災後初めて少し被災した実家を訪れておりました。行きの新幹線の中のツイッターTL上でブルーレーターのリリースを知り、実家にあったパソコン(なんと実母が使いこなしております)からブログを投稿したことを思い出します。http://dobashin.exblog.jp/13276881/翌日「プラザキサを正しく怖がり、正しく使おう」とブログで述べましたところ、驚くほどのアクセス数がつきました。http://dobashin.exblog.jp/13278908/しかしこの時点で、私自身、実はプラザキサの処方はほとんど経験がありませんでした。プラザキサ発売直前に3.11が起き、物流が途絶え、また物流が回復した3月下旬頃〜4月初め頃でも、薬剤供給が思うに任せず長期処方は控える控えないの情報が錯綜しており、ワーファリンに変わるべく上梓されたなどという大物のくすりは、とても自信を持って使う雰囲気ではありませんでした。余裕を持って処方できるようになったのが、当地では5月連休明けくらいだったかと思われます。この論文のようにブルーレター前後の医者に行動変容があった、ということを言われてもなかなかピンと来ませんでした。全文を読みますと、なるほどブルーレター後、ものすごく処方に慎重になったのを思い出し、また2012年3月の日本循環器学会で各施設からダビガトランの使用経験なども出そろい(とくに心研からのaPTTの報告は大きかったと思われます)、その辺りからまた急速に処方が増えたのは、当院も同じだと思います。characteristicsも知りたいところでした。医師経験年数での差とか。開催され、「健診で見つかる心電図にどう対処するか」というお題でお話させていただきました.健診でみつかる異常心電図のほとんどは予後良好です。健診心電図の考え方は1。”心電図を見る→その(心電図を呈するようになった)背景を見る。→その心電図の予後を知る”というアルゴリズム2。”12誘導心電図だけで基礎心疾患の有無を見抜く方法”などを実例に沿ってお話しいたしました。Wisely」では米国家庭医療学会が「症状のない低リスク患者に対する毎年の心電図検査あるいは他の心臓スクリーニングを行なってはならない」との声明を出しています。冠動脈造影を受けたリスクは0.6〜2.9%に上るとされ、低リスク患者に心電図を施行することの害が利益を上回ると結論付けています。すべての検査には偽陰性(FN)と偽陽性(FP)があります。日本の健診はなるべくFNつまり見逃しを恐れて、低リスク例にも一律に検査を施行し、また検査閾値を低く設定する傾向になっていると思われます.一方FPつまり過剰診断については、もしそこでたとえばカテーテル検査までして陰性の診断がついても、病気じゃなくてよかった、やっぱりやって良かった、ということになりがちで、検査に伴う被曝量、造影剤の副作用、コストを顧みることは何となくヤボであるという空気が支配しているのではないかと思われます。念のためという名の下で行われている侵襲的検査(冠動脈造影や冠動脈CTなど)、果ては治療(ステントやカテーテルアブレーション)は、正確な統計さえないものの、かなりの件数に上るように思われます。このような侵襲的検査、治療の適応決定に関し、完全に術者主導になっている点も拍車をかけているように思います。コストパフォーマンスを考えた分析などなかなかに困難かと思います。肥大型心筋症等や徐脈性不整脈の早期発見などに寄与する健診心電図の役割は一定のものがあるとか思いますが、狭心症、良性の不整脈などに対する診断精度や価値はかなり低いものと思われます。日本中で広く行われていると思われる、小手術に対する術前の心電図検査などについても「必要ない」と考えられることが多いと思われます.2007年のACC/AHAガイドラインでは「リスク因子がない、または少なくとも1つの中等度リスクを持つ患者の血管手術術前の、スケジュールに組み込まれた心電図は余り強く推奨しない」とされています。http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=19884473術前の心電図異常が患者の術後心臓合併症の予測にならないことも示されています。http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=12133011往々にして医師は、検査をしないことでの見逃しを恐れ、また治療を施さないことの”無為の不安”を解消するため、「念のため」の検査を行い、「念のため」の抗菌薬投与を行い、「念のため」のステント治療をおこないがちです(たとえば狭窄があるというだけの理由で)。これからは、見逃しの恐怖、何もしないことの不安から理知的に脱却し、しすぎることの副作用、弊害をも考えるべきでしょう.過剰検査は、患者さんの不安感を募られ、過剰治療はコストを募られます。今一度冷静に考えてみたいと思います。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。