[https://doi.org/10.1161/JAHA.118.010593]目的:心房細動を有する脳梗塞例において,抗凝固薬投与の有無はアウトカムに関係するか。P=0.021).結論:NVAF症例においては,先行するワルファリン投与は入院後3ヶ月における死亡や障害リスクを減らしたが,2年間でのリスクには関係しなかなった。先行ワルファリン投与は2年以内の虚血イベントの高リスクと関連した。Studyのアウトカム報告です。センターの豊田先生からの指摘がありますが,この段階で,CHADS2スコア2店以上で脳卒中を発症した心房細動例の1/3にしか抗凝固薬が投与されておらず,残り1/3は心房細動と診断されていても抗凝固薬が処方されておらず,最後の1/3は心房細動と診断されていなかったということでした(下図参照)https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/79/2/79_CJ-14-1350/_html/-char/enつまり1/3は抗凝固薬投与にもかかわらず「防げない」,1/3は心房細動とわかっていても「出さない」,1/3は「見つからない」ということになります。NOAC時代になってこの比率は変わっていると思われますが,それでも抗凝固療法の限界をまざまざと表していると思われます。非投与例ではアウトカムが悪かったとのことであり,抗凝固薬は大切と思わざるを得ないわけですが,非投与例には上記のように1/3はそもそも診断されていないわけであり,早期発見の重要性と困難性がますますクローズアップされるものと思われます。早期発見がいいと手放しに言えないのは,やはり早く発見したからと言って低リスク例では過剰医療になる可能性があるわけであり,ここでも厳密な未来予測の困難性の壁にぶち当たることになりそうです。2年後の虚血リスク増加に関しては説明難しいです。筆者は悪性腫瘍や抗リン脂質抗体症候群による虚血イベントとワルファリンが関係しているかと推測しています。新北斎展,見応えありました。結論:心房細動を呈する脳卒中は稀だが,ある程度存在する。一般住民での心房細動スクリーニングは費用対効果からみても有用で,脳卒中発症率の改善にも寄与する。登録研究参加期間に初めて心房細動が見つかった人(脳梗塞なし)1809人のうち,見つかる1年前以内に脳卒中を発症していた人は89人とのことです。人は1.7%とすると約30人となります。他の59人は脳卒中発症時は分からず,1年以内の間に心房細動がわかったことになります。この89人は,頻度的には初発心房細動の5%程度とは言え,脳卒中発症前に心房細動を見つけられた可能性があり。スクリーニングの価値は高いといえます。普通の外来で脈を取る意味は大きいです。結果:1)60人対象:平均71歳,脳梗塞82%,リバーロキサバン投与平均梗塞3日後2)治療開始時の出血性変化:25例(42%):出血性梗塞1=19,2=63)7日後のMRI:症候性出血なし。結論:今回のデータは,軽度〜中等度の心原性脳塞栓発症14日以内のリバーロキサバン開始は安全であることを支持する。MRIでの点状出血は,よくあるもので,症候性出血のリスクは増加しない。心原性脳塞栓後の抗凝固薬をいつから始めるか。NOACだとすぐ効き始めますからなおさら出血性脳梗塞の助長が懸念されますが,軽症では安全とのことでした。大きなデータがほしいところ。昨日の続き,パート2です。2016<脳卒中二次予防>第1選択:NOACがワルファリンに優るコメント:アスピリンは使用すべきでない。NOACを含む抗凝固薬開始する。・コメント:出血への転化を否定するために中〜高度の患者は抗凝固薬前に画像で評価<消化管出血高リスク患者>第1選択:アピキサバン5mgx2またはダビガトラン110mgx2第2選択:ダビガトラン150mgx2またはエドキサバン60mgまたはリバーロキサバン20mg(日本では認可されいない用量)コメント:・抗凝固薬下の消化管出血は死亡や重大な後遺症の原因とはならないので,抗凝固薬の選択は脳卒中予防を第一に考える・消化管出血の「高リスク」の定義は難しい。第1選択;抗凝固薬なし,またはVKA推奨されない:ダビガトラン,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバン・ClCr>95第1選択:ダビガトラン150mgx2,リバーロキサバン20mg,アピキサバン5mgx2。VKA以上のNAOCの優位性はない第2選択:エドキサバン60mg(米国ではFDAの認可なし)<NNOACと年齢>第1選択:75歳以上ではアピキサバン5mgx2(クライテリアによっては2.5x2)第2選択:ダビガトラン110mgx2,リバーロキサバン20mg。NOAC選択の優先順位一位ではない。Lip先生,いつもながら様々な情報を網羅して分類分析するのがお得意です。これ,全部覚えられるでしょうか?個人的には,TTR70%以上ならワルファリン。管理が良くない患者はコストがゆるせばNOAC.NOAC間の差は余り考慮しなくて良い(プライマリ・ケア医なら),位で良いのではと思われます。p=0.002)4)他の因子で補正ても脳卒中リスクは変化なし5)労働時間とリスクには量ー反応関係あり:ハザード比=労働時間41〜48時間1.10、49〜54時間1.27、55時間以上1.33結論;長時間労働は、標準労働に比べ脳卒中のリスクを高める。その相関は冠動脈疾患では弱まる。週55時間だと、週休2日として1日11時間労働です。多くの医療者はこれに引っかかりそうですね。脳卒中に関係有りということは、血圧がやはり絡んでるのかと思われます。ストレスもより直接的には脳血管に悪影響があるのかもしれません。2015背景:脳塞栓後の抗凝固薬再開時期については不明な点が多い。123例128イベント(12.6%):虚血性脳卒中/TIA/全身性塞栓7.6%、症候性脳出血3.6%、頭蓋外出血1.4%2)90日以内に50%の患者が死亡または重症障害(mRankinスコア3点以上)。10.9%死亡3)高CHA2DS2-VAScスコア、高NIH脳卒中スコア、大きな梗塞巣、抗凝固薬の種類は主要アウトカムの予測因子4)脳卒中後4〜14日の抗凝固薬再開が主要アウトカムを最善にする:ハザード比0.535)抗凝固薬のみの患者の7%はイベント1つのみ。低分子へパリン例は16.8%、事前のみ抗凝固薬使用は12.3%(p=0.003)結論:心房細動患者の急性虚血性脳卒中は、90日以内の再発および大出血が多い。4〜14日の抗凝固薬再開がベスト。抗凝固薬単独の再開が良い。心房細動例の脳梗塞の30%で、抗凝固薬が再開されないというデータも有ります。http://dobashin.exblog.jp/20463616/どのくらいの時期から再開するかは、これまで確固たるデータに乏しかった思いますが、4〜14日と明確に示されているところが注目の論文かと思われます。CHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコア、梗塞の大きさなどでその時期は症例ごとに検討されるべきでしょう。再開時薬を変えるのかが非常に興味深いところです。塞栓症予防効果の高い別のNOACなどにするのか。アブストラクトに書いてないので全文で調べてみます。「つくる」喜びは何ものにも代え難いです。ある、粉砕調剤は血中濃度を低める。国立循環器病研究センターからの報告です。日本人のリバーロキサバンに関するリアル・ワールドデータとして大変興味深いです。ng/mLと全く同じ。AF)の15mgにおける最大血中濃度229ng/mLより低めです。ROCKETでの同用量時のデータより低めです。理由としては、15例で胃管からの粉砕投与が挙げられています。胃管から粉砕投与すると最大濃度が18%減ることがこれまでも報告されています。4時間でちょうど最大にならない例もあることも一因としています。非常に貴重なデータですね。リバーロキサバンは1日1回で粉砕できるので、胃管を使うケースなおではよく使われると思いますが、注意が必要かもしれません。この論文を読んでいたら、エドキサバンの60mg半量投与はどうなのか、ちょっと気になりました。用手的に半切したりすると、少しのかけらでも影響しそうな気がします(そういう使い方が良いかどうかは別として)。この論文とは関係ありませんが。落としたあと寒かったでしょうね。30%は退院時になんらかの抗凝固療法を受けていない。しかるに抗凝固薬+抗血小板薬併用は30%強である。高心血管リスク患者の抗凝固薬+抗血小板薬併用の評価にはクリニカルトライアルが必要。何らかの出血リスクが高いため、ワルファリンをやめるか、アスピリンなどで代用してしまうのでしょうか。ワルファリン服用中に脳梗塞を起こした場合、抗血小板薬を追加するのはやはりアテローム血栓性の診断をきちんと神経内科医がした時と思われますが、心原性が疑われるのでワルファリンだけでよしとするかどうか、その辺クリアカットに行かない場合もあるのかどうか。神経内科の先生に聞いてみたいところです。$$$今日のにゃんこ。この論文を読むと、ある程度器質化した心房が下地にあって、手術侵襲によってそれが顕在化したと解釈すべき症例も多いことを知らされます。周術期心房細動があった患者さんでは、開業医に逆紹介するような場合や慢性期外来の担当医に、そのことを知らせていただく必要もあるかもしれません。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。