]昨日のNOAC論文に追加情報。]英国のプライマリケアセッティングではNOACはワルファリンより消化管出血多い。]全世界でNOAC発売後心房細動への抗凝固薬なしは67%→20%。NOAC優勢だがワルファリンも依然として多い。vs.ワルファリン(INR2-3)・抗凝固薬4-8週中止せず継続後アブレーション施行。P<0.001)3)ダビガトランは心タンポナーデ、血腫の増大がワルファリンより多い少ない。(2017.3.31訂正)4)小出血は同等。結論:アブレーション時、ダビガトラン(中断なし)の方がワルファリン(中断なし)よりも出血合併症が少ない。これまでアブレーション時のNOACとワルファリンの比較は,観察研究が多く,リバーロキサバンでランダマイズドトライアルはありましたが,イベント数が少なく何とも言えない感じでした。http://dobashin.exblog.jp/21230781/日本でのリバーロキサバンのデータもありますが,イベント発症率には差はなかったようです。こちらは登録研究で無作為化ではありません。http://dobashin.exblog.jp/23322068/特に心タンポナーデと血腫が少なかったことについて,筆者らはトロンビンの直接阻害のため,あるいは半減期が短いことなどからVII因子が保たれ安定した抗凝固効果が得られる方としています。中和薬があるのも利点としていますが,この試験では1例も使われなかったようです。現時点ではNOAC継続でアブレーションをする現場が多いでしょうから,エビデンス的裏付けになると思われます。直接トロンビン阻害薬は消化管でなければ局所の出血は少ないでしょうか。Xa阻害薬ではどうか。ゴジラは多分速効性のあるNOACを欲しがるでしょう。print]2017年版の失神に関するAHA/ACC/HRSガイドラインです。ACCのメルマガで13項目にまとめてくれています。利益なし)5,血管迷走神経失神が最もコモンである。薬物療法の効果は中等度。仙台はようやく梅が見頃です。2017;317(10):1057-1067.<キーポイント>疑問;虚血性脳卒中既往のある心房細動患者における抗凝固療法の頻度はどのくらいか?これと脳卒中重症度や院内アウトカムの関係はどうか?所見:94474例の観察研究において,84%はガイドライン通りに抗凝固療法を受けていなかった。ワルファリンあるいはNOACは重症脳卒中や院内死亡率低下と明らかな関連があった。臨床的意義:脳卒中既往の心房細動患者においては不適切な抗凝固療法が明らかになった。抗血小板薬0.83結論:脳卒中既往の心房細動患者においては不適切な抗凝固療法が明らかになった。平均年齢約80歳です。高齢でハイリスクが理由かと思われます。米国は最近までアスピリンも推奨していましたので,そのためもあるかもしれません。私の経験では,たとえ高齢者でも虚血性脳卒中を1回でも発症した心房細動患者さんは,抗凝固なしだと高率に再発します!特に血圧管理の悪い人です。これ全然EBM的態度ではないですが,この論文がエビデンスですね。実は,以下のように脳梗塞後抗凝固なしの予後不良エビデンスはきわめて豊富です。http://dobashin.exblog.jp/21513513/この論文も平均年齢80歳以上ですが,MACEのハザード比が2年で13%違います。これらの論文の対象全員が在宅で要介護5などではないと思われますので,「高齢者でも脳梗塞既往例はできる限り抗凝固」は心がけたいところです。最近いつも強調しますが薬は”なんでも良い”と思われます。使いやすく適切な用量設定であればです。同様研究として古いデータですが,これとは真逆で80%以上にワルファリンがでていたという論文もあります。Comments(0)昨日のNOAC論文に追加情報。昨日の論文の追加情報です。使用薬剤はアスピリン51.1%、VKA43.3%、NOAC4.1%、混合1.4%。合併症は、脳血管疾患がVKA群で13.4%、NOACで18.9%でした。有する例、NSAID併用例など選択基準がRCTより広い・出血の定義に多少違いがあるなどが考察されています。頭蓋内出血も大きな差はないようです。確かに観察研究なのでより重症な例にNOACが処方されたのかもしれないという交絡因子は考えねばなりません。アスピリンがかなり出されているコホートです。この研究とて鵜呑みにはできません。いえ、リアルワールドは混沌としています。プライマリケアの現場ではなかりの高リスク例にも出しています。その上、日本においてプライマリケアレベルでこのような大規模データベースの構築及び解析は出ていないわけです。手放しでNOACがいいとは決して言えない。高リスク例はNOACであっても特に気をつける。Comments(0)英国のプライマリケアセッティングではNOACはワルファリンより消化管出血多い。1.83-2.59結論:NOACは高い消化管出血リスク(特に女性)に関連。このタイプの出血をきたしやすい患者にはNOAC使用は注意。NOACとVKAは脳卒中予防においては同程度。驚きの結果(ハザード比が)です。これまでのリアルワールドエビデンスを眺めますと,有効性(脳卒中/全身性塞栓症あるいは虚血性脳卒中)はNOAC=VKAとするデータが多いのですね。出血も頭蓋内出血こそNOACは少ないですが,消化管出血は薬剤によってはNOACが多いというデータは数多くあるのです。これなどもhttp://dobashin.exblog.jp/23593599/ややマイナー雑誌なので全文入手ができていません。患者プロフィールが最も問題なので至急確認してみます。NOACを選ぶときは消化管出血はひとつのポイントになりそうです。既往のある例,NSAIDを使う例,で女性などが揃ったら消化管出血のエビデンスの少ないNOACまたはワルファリンを考えます。うちの庭に迷い込んだハクビシン(見えますか)。Comments(0)全世界でNOAC発売後心房細動への抗凝固薬なしは67%→20%。NOAC優勢だがワルファリンも依然として多い。AFスタディ:44カ国,984センターからのグローバル登録試験。2)18歳以上,CHA2DS2-VAScスコア1点以上。結果:1)女性45.5%,平均71歳。IIは欧州と北米でNOACが臨床に高率に取り入れられていることを示した。アジアと北米では抗凝固療法なしの患者が多数。抗凝固なしの割合がプレNOAC時代は約67%!だったのに対しポストNOAC時代には20%に減っています。ヨーロッパは50%以上がNOACで,抗凝固なしは非常に少数になったが,アジアと北米ではまだ20〜45%くらい抗凝固なしまたがアスピリンでした。アジアの国の内訳が不明ですが,日本はもっとNOACが多いように思います。2015年以降はなおさらでしょう。これ新規症例に対してですので,欧州でさえ38%くらいはまだワルファリンを出していることに注意したいです。診察室の壁にネコ写真貼って時々息抜きしています。ネコ好き患者さんと話し込んで診察忘れます(笑)。結果:1)6分以上6時間以下:18.8%,6−24時間:6.9%,24時間以上10.7%2)24時間以上持続群が引き続く虚血性脳卒中と有意に関聯あり:ハザード比3.24。はこうした方の約10%に起こり,心房細動がある人はない人の2.5倍の脳梗塞発症率とのことです。http://dobashin.exblog.jp/14403465/ただし心房細動の持続時間と脳梗塞の頻度を比較したのはこれが初めてでした。短時間の心房細動であればほとんど脳梗塞は来さないとのことです。以前発症48時間以内に除細動を施行した場合の脳塞栓率(抗凝固なし)も1%程度あるとの報告を読みましたが,こうした場合おそらく24時間以上続く例なのではないかと思われます。http://dobashin.exblog.jp/22777243/反対に,数分とか数時間の心房細動であれば,抗凝固薬は必要ないともいえますので,ホルター心電図などで数分,数時間のものなら抗凝固はちょっと保留してもいいかもしれません。無症候性はわからないから無症候性なので,無症候性ながら1回でも心房細動が見つかっている症例で抗凝固をどうしようか迷っている場合は,ホルター心電図を頻回に考える必要があるかもしれません。ループレコーダーなども今はありますが。ポスト上もよくあるタイプです。Comments(0)第9回どばし健康カフェ「がんについて考えてみましょう」開催しました!3ヶ月ぶりに第9回どばし健康カフェを開催しました。総勢約20人の参加がありかなりの盛況でした。今回は「がんについて考えてみましょう」です。「目玉焼きには何をけるか」をアイスブレイクにしたところ,それだけでかなり盛り上がってしまい。本線の時間が足りなくなるいつものご愛嬌がありましたが。前半は,以下のようなポイントを話し合いました。・ガンに対して抱くイメージは?がんはこわいですか?・ご自身,ご家族,友人などのガン体験に関し,差し支えない範囲でお話ください。・がん検診は受けていますか?がんに対するイメージ・友人が数人乳がん:皆比較的前向きにとらえている・いや、不安、なりたくな、怖い。こわくないけど抗がん剤が怖い・とにかくいや。・5年経過し今は言えることも当時は辛かった・生活が困難になった。職場で受け入れられない→芸能人の闘病との違いを感じる・治療の見通しのつかないのが辛い・父が膵がんですぐ他界。濃密な時間が過ごせたと後で思う・父が大腸癌:前向きだった・義理の父:脳腫瘍。・抗がん剤をこれ以上できなことへの苛立ち・良い治療法に出会えると前向きに考えている・同接したら良いか未だにわからない。・唾液でわかる検診のモニターになった・知り合いがなったので必ず受ける治療についてのイメージ・抗がん剤は辛い・抗がん剤以外の治療法:効いているか効いていないかわからないが本人が納得していればいいのだろうか・よくなるかわからないし副作用は強いし・自分らしく生きられないのでは?・効かないと次の薬、次の薬と効かない時は大変そう・自分がなってみないと使うかどうかわからない・抗がん剤で100%効果があるわけではないからしたくない・とにかくすがりたい。希望が食い違うことあり・本人(ご家族)は、最初がんいう意識がなかった(思いたくなかった)、受け止めない、拒絶、理解できない・癌と癌以外では告知にかなり違いがある。・死ぬ前に準備したい・家族が、知りたいのか知りたくいのかわからない・家族に気を使われれなくない。・病院にいては体験を聞くことができない・医者は仕事として淡々と伝えるように見える。ドライである(家族がなった人)・心理学の勉強をした方が良いのでは・訴訟や補償の問題などから感情を入れないようにしているのか・医者は仕事として淡々と伝えるように見える。・授与性は男性より強い・女性は旦那さんが亡くなったあとすぐ立ち直る。sidesが相まみえて,楽しくも考えさせられる時間でした。がんに限りませんが,特にがんという病気は,発症臓器も,程度も,進行の仕方も,治療も,極めて個人的な,真に「その人ごと」の病気であるように思います。がんになったらおそらくそのひとひとりひとりに,「特有な」世界が目の前に広がり(広がってしまい),またそのひと「特有の」時間の流れが舞い降りるのだと思います。この特有の時空はその人だけの唯一無二であるからこそ,人間というのは究極に孤独であり一人だということを,真に切実に知るのだろうと思います。切実に孤独だからこそ,だからこそ周りからのささえが必要なのだと思います。次回は6月を予定します。Comments(0)テレビ,新聞,週刊誌,ブログの健康情報を読み解く4つのポイント最近,SNS,ブログ,NHKの「ガッテン」などの健康情報の読み取り方がまた問題になっています。その根底には,医療への不信,「効く」ものを渇望する不安に対し医療者が真摯に取り組んでこなかった尊師性が問われていると思われます。一つは,われわれ医師の間にも,十分な吟味をせずにビデンスに基づかない過剰な検査や治療を行っている現実があると思われます。これらを正していくことも喫緊の課題ですが,健康情報をどう読み解くかをを皆で考えていくことも大切だと思います。2年前に「テレビ、新聞、雑誌の健康情報をどう読み取るか?」に関する患者さん向けパンフレットを作りましたが,そこで挙げた「健康情報を読み解く4のポイント」を再度,紹介いたします。紹介された情報の根拠となる研究や実験が1)ヒトを対象としたものか2)(薬であれば)飲んだ人と飲まない人を比べているか3)医学論文に載ったものか(その出典を明らかにしているか)4)複数の研究に支持されているかです。1)紹介された研究が動物実験であれば,一旦判断保留です。2)薬の情報のときは,その薬を飲んだ人と飲まない人とで結果を比べているかが大きなポイントになります。飲まない時のデータを対象におかない研究では,本当にその薬が効いたのか,いわゆるプラシーボ(偽薬)効果なのかがわかりません。3)患者さんの体験談や医学博士の推薦文だけでは信頼度はかなり低いです。学会で発表されたことを謳っていても,学会発表だけでは信頼できる根拠にはなりません。最低限査読を受けた「論文」に既に発表されている研究であれば信頼度は高くなります。その論文の名前と雑誌名が記されていればより良いと思われます。4)STAP細胞のケースでわかるように,1つの論文だけでは本当に信頼できる情報かどうかはわかりません。これまで複数の論文や学会のガイドラインに掲載され,専門家の間での推奨度が高い情報であることが必要です。「他の研究からも支持されています」「ガイドラインでも強く推奨されています」と言った記載や言い回しに注意したいところです。厳密には医師は4)まで満たしてはじめて薬や検査についてある程度自信を持って勧めることができます。スライドにまとめました。以前のブログはこちらです。http://dobashin.exblog.jp/20744661/また上記とは反対の角度から「こんな週刊誌などの健康情報は鵜呑みにしてはいけない8つのポイント」もまとめましたのでご参照ください。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。