おいて,リバーロキサバン内服中症例の脳卒中発症率,大出血発症率は低い。先日のESCで発表された,リバーロキサバンの海外でのPMSデータです。VKA既投与例が45.5%,VKAナイーブが54.5%です。最終的な服薬のPersisitenceは80%程度。医師の「満足度」は75.1%とのことです。20mgが5336例,15mが1410例(海外なので20と15)ですが腎機能との関係までは述べられていません。ROCKET-AFはCHADS2スコア2点以上対象ですが,登録研究なので,RELYやARISTOTLEと同様軽症も含まれています。したことを考えあわせてもイベント数は少ないですね。消化管出血も年1.9%でした。登録研究なので,それまでの医師の経験からリバーロキサバンに見合った症例に投与しているなど当然のリミテーションはありますが,CHADS2スコアの低い例でのエビデンスがこれまでなかったことを考えると,現在使っている症例への安心感は増すと思われます。今朝散歩していたら,そこはかとなく金木犀の香りが,,もうそんな季節なんですね。(1.39)が中止理由の独立危険因子6)中止後:抗血小板薬31.8%、ワルファリン24.3%、他のNOAC18.4%、ヘパリン9.9%、なし15.7%結論:我々のデータではリバーロキサバン全体としての継続性は高い。初年の中止率は15未満で追加の中止も少ない。このレジストリーの結果(大出血)は既にでていますね(ブログにはしませんでした)。http://www.bloodjournal.org/content/124/6/955?ijkey=77f918c0eb5fe715be8f3f6ad38effa309f53431&keytype2=tf_ipsecsha&sso-checked=trueリバーロキサバンでは他に以下のリアル・ワールドデータも有ります。http://dobashin.exblog.jp/19930247/先日のFDAからの肝障害が気になったのですが、この報告では肝逸脱酵素上昇は2例で0.9%のみとのことです。http://dobashin.exblog.jp/i32継続率80%以上は抗凝固薬としては高い方かもしれませんが、やはり年間10%以上は続けられないのです。一度大出血をきたすと、特に高齢者ではやはりアスピリンか何も出さないということになってしまうのかもしれません。出血したあとの抗凝固をどうするか。こればかりは本当に個別の文脈に依存すると思います。伊達政宗の命で作られた四ツ谷用水。ある、粉砕調剤は血中濃度を低める。国立循環器病研究センターからの報告です。日本人のリバーロキサバンに関するリアル・ワールドデータとして大変興味深いです。ng/mLと全く同じ。AF)の15mgにおける最大血中濃度229ng/mLより低めです。ROCKETでの同用量時のデータより低めです。理由としては、15例で胃管からの粉砕投与が挙げられています。胃管から粉砕投与すると最大濃度が18%減ることがこれまでも報告されています。4時間でちょうど最大にならない例もあることも一因としています。非常に貴重なデータですね。リバーロキサバンは1日1回で粉砕できるので、胃管を使うケースなおではよく使われると思いますが、注意が必要かもしれません。この論文を読んでいたら、エドキサバンの60mg半量投与はどうなのか、ちょっと気になりました。用手的に半切したりすると、少しのかけらでも影響しそうな気がします(そういう使い方が良いかどうかは別として)。この論文とは関係ありませんが。落としたあと寒かったでしょうね。リバーロキサバンのモニターに関する論文が2つ報告されているので紹介します。・結論:PT値ピーク20秒以上は出血上昇を認めた。SFはベースラインよりピーク、トラフとも減少した。・結論:トロンビン生成レベルはリバーロキサバン内服時間にかからわない。PTが主に出血のマーカーなのに対しSFとF1+2は凝固活性のマーカーですね。金沢大学のサイトが勉強になります。http://www.3nai.jp/weblog/entry/28676.html凝固活性も測ったほうがより精度が高いのはそうなのでしょうが、実用化の点でどうなのでしょう。前半の論文で、ピークのPT20秒以上は注意というお持ち帰りメッセージは、使えそうな気がします。ピークをどの時点で取るか、試薬の問題もあり、またROC曲線を本当は書きたいわけですが、そうしたデータが積まれるまで大雑把でも20秒を頭の隅に置いておきます。ちなみに当院では、試薬はあまり感度の高いものではないですが、いちおうリバーロキサバンでは、飲み始めにピークとトラフの両方を測っていますが、20秒を超えた例は2例ありましたがで出血はありませんでした。ACTはオーバードーズ、コンプライアンス、出血イベント予測にはよく、血栓イベント、薬剤相互作用のチェックにはダメ。何の予測にも良いのは抗Xa活性とのことです。AF試験では大出血はワルファリンと同等で、消化管出血はワルファリンより多かったわけです。いう例で出血するのかを予測できたほうが絶対いいに決まっているわけです。出血をきたす例の中には先天的になんらかの凝固系異常がある例が含まれていると思われますので、そうした例を投与初期に篩い分けるためにモニターが必要なのだと思われます。ワルファリンのように食品や併用薬剤でかなり変動するわけではないでの、慢性期にモニターする必要性は少ない、しかし投与初期の必要性は高い、と思われます。投与初期のワンポイントだけの測定が有用、といった知見が出ればいいのですが。今度はアピキサバンのモニターについても日本からの報告がありますが、後日紹介します。Comments(0)リバーロキサバン市販後調査(日本)の論文化:JSCD誌リバーロキサバンの市販後調査がでています。RCTであるJ-ROCKTより平均年齢が2歳高い、腎機能は同じくらいです。大きなプロフィールの違いはCHADS2スコアで、こちらは0〜1点が3割程度です。以前から指摘されているように、全くエビデンスのない「腎機能良好ながら10mgを使っているひと」がだいぶいますね。J-ROCKETでは22.1%が10mgで140人位のデータしかないわけです。全例CCr50未満です。そもそも腎機能が良好なひとで10mgで脳梗塞がどのくらいあるのか、これまで世の中に全くデータがないわけですね。有効性のアウトカムを言うだけのデータは出ていませんが、今後脳塞栓症の中にこの不適切投与例がどのくらい出るのか、注意したいところです。先の心臓病学会で現在進行中の別の大規模登録研究(EXPAND)でも10mg投与が少なくなかったと報告されているようですね。その他日本を代表する循環器専門施設でもかなり多いと聞いたこともあります。これ出血リスクの過大評価の典型例ですが、降圧薬とかスタチンみたいに低用量からという発想はきっぱり捨てないといけないです。発作性3.31:P=0.777)脳卒中/全身性塞栓症の結果はリバーロ群、ワルファリン軍で変わらず結果:中〜高リスク心房細動の抗凝固療法施行例では、持続性のほうが発作性より血栓塞栓症イベントおよび予後は高リスク。発作性は7日以内の持続、持続性は7日を超えた持続と定義されています。登録時新規発症は入っていません。AFでは発作性の抗凝固療法率が76%で、持続性の96%より少なくCHADS2スコアも1.4点で低かったのです。WでもCHADS2スコアは1.8〜2.0で発作性の抗凝固療法率は65%でやはり低いものでした。Surveyでの抗凝固療法率は発作性45%に対し持続性79%と明らかな差がありました。過去のこうした試験と比べると、抗凝固療法に関しては平等で、CHADS2スコアは高めであることがこの論文の対象の特徴です。この点はしっかりしているのが、既存の試験と違う点とされています。限界は、やはり後付け解析であること。それとこういう試験につきものの、特に発作性の定義が難しいことです。以前から、私自身はやはり発作性でも発作回数が少なく、持続時間も短い集団が多ければ、それは持続性より予後はいいだろうとじつは密かに思っていました。今までの試験はそうした例も、割と発作が頻繁な例も発作性群に入れているのがちょっとひっかります。burden"を測定することは、本来困難なんですね。それと今まで、発作性、持続性のアームに分けたRCTがないのも、言われてみればそうなんですね。本当はわからないことが多いのです。0.21–2.67).結論:リバーロキサバンは有効性、安全性から見てVKAの代替となり得る。除細動までの時間を短くする可能性あり。これまで、ダビガトランではRE-LY試験のサブ解析で除細動時のVKAに比べての評価が出ており、同等とのことでした。この時はダビガトラン例でも30日後の除細動でした。http://circ.ahajournals.org/content/123/2/131.long我々が知りたいのはNOACだとすぐに効くので、ガイドラインどおり3週間のローディングがいらないのではないかということです。除細動対象としては初の前向き無作為化試験であり、この点も検討されてます。ちなみに全体の58%が早期施行例です。興味深いのは、待機例において、リバーロの方は平均25日投与したのに対し、VKAは34日かかっており、またリバーロでは21日内に77.0%がVKAでは除細動したのに対し、VKAではINRが不適切のため36.3%の人しか除細動できていなかったということです。リバーロのほうはマーカーがないからと言ってしまえばそれまでですが、アウトカムに差はなかったことから見ても、従来の方法に取って代わる可能性はあると思われます。早期例でも、VKAで脳塞栓はNOACと同等程度だったようですが、イベント発生数自体非常に少ないので、なんとも言えません。少なくとも3週を念頭に入れれば、ワルファリンより短期にできることは利点と言えそうです。1〜5日でOKかどうかはこの試験だけではどうでしょうか。可能性は見えるかと思われます。(0.94–1.10))交互作用あり:P=0.0344)頭蓋内出血:弁膜症有る無しに関わらずリバーロ群で低い。”例は、多くの弁膜症を有する。脳卒中リスクは弁膜症の有無に関係なし。有効性については、弁膜症の有無にかかわらず両群とも同等。出血については、弁膜症群でリバーロキサバンの方がワルファリン群より多い。24.8%、大動脈弁狭窄症11.0%です。弁輪形成術後が60.4%とのことです。ワルファリン使用等等、多くの合併症が弁膜症例で多く認められています。おおむね、本試験と同じ結果ですが、出血については大出血のみも含めて、弁膜症症例のみにおいて、リバーロキサバンで有意に多いと言うのが、本試験と唯一違う点です。論文ではこの理由の考察はなく「後付け解析のなせる業」みたいに言っています。書くと場合によっては保険者から査定される場合がありますが、(今は日本のガイドラインで定義が出ていますので、少ないと思われますが)、一応こういうスタディがあると言うことで、「第III相試験の中には僧帽弁狭窄症と人工弁以外の弁膜症は入っていますよ」という根拠にはなるかもしれません。いう添付文書の記載は本当に紛らわしいですね。ml:P=0..03)4)リバーロ群で血腫の拡大や外科手術に至ったものなし5)リバーロ群は退院時のmRankinスケールがワルファリン群より低い。6)リバーロ群は入院時と退院時のmRankinスケールの差がワルファリン群より小さい(中央値3vs.1:P=0.047)7)入院中死亡:リバーロ群なし。ワルファリン群10例18%結論:リバーロキサバン関連脳出血例は大出血の高リスク例であった。ワルファリン関連脳出血よりも血腫が小さく、血腫拡大もなく、機能的かつ生命予後的アウトカムも良い傾向にあった。弘前大学の奥村先生の教室からの論文です。Nは少ないながら、従来から言われていたことがきちんと実証されている感があります。ダビガトランでも同様報告が、日本の矢坂先生のグループからあります。http://dobashin.exblog.jp/19645660/やはり第VII因子を抑えないところの強みだろうと思うのですが、ダビガトランでは出血を起こしてしまった人の予後は同じともデータも有り、これに関する理解が難しいところではあります。http://dobashin.exblog.jp/19965528/この論文はダビガトランでも出血した人の20%が死亡しており、とても今回のように死亡ゼロという世界とは違っています。海外では、NOAC内服でも、その後のケアが手薄なのかと思ってしまいたくなるような差かと思います。症例数が増せば、もっとわかってくるかと思います。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。