対するリバロキサバンとワーファリンの効果比較試験です。先日出たROCKET-AF試験のサブ解析です。CHADS2スコア2点以上、のいずれか)のうちクレアチニンクリアランス30~49mi/minの人2950人:平均年齢79歳、CHADS2スコア3.7点E:リバロキサバン15mg(通常は20mg)C:ワーファリン(INR2~3にコントロール)O:有効性一次エンドポイント=脳卒中(梗塞、出血),全身性塞栓。(p=0.047)結論:正常腎機能患者に比べて中等度低下者では脳梗塞/脳出血を多く認めた。用量の違いによる効果の際は認められなかった。ROCKET-AFにおいて用量調節は試験全体の結果と合致していた。###リバロキサバンがクレアチニンクリアランス低下例で、用量を少なくすれば、ワーファリンと梗塞、出血とも同等であり、致死性出血は減少したとの結果です。致死性出血の点では安全かもしれません。ワーファリンより梗塞は減少、出血は同等でした。CCr30-50はeGFR換算で21.6〜36.0でCKD分類のステージ3〜4にあたります。ROCKET-AFにおいてもCCr30未満の高度低下例は対象となっておりません。Fibrillation新規Xa阻害薬アピキサバンに関する大規模試験ARISTOTOLEの全文です。現在フランスで開催中の欧州心臓病学会で発表と同時に論文掲載です。P:登録時心房細動または過去1年間に2回以上の心房細動が記録されたもの。予防に優れ、出血は少なく、その結果より低い死亡率をもたらした。###第3の男ならぬ第3の新規抗凝固薬アピキサバンの親試験結果報告です。対象はCHADS2スコア2.1点でRE-LYに近い中リスク群です。ROCKET-AFと同傾向ですが、全死亡率が有意にワーファリンよりよい、消化管出血がワーファリンより少ない傾向、TTRが至適であったワーファリン群と比較しても有意によい、など、これだけ見ると先行2薬を凌駕する内容のようにも見えます。以下のように試験方法が3試験ともに違いますので安易な比較は、それぞれの直接対決試験が出るまでは慎むべきかもしれません。・盲検:RE-LYはオープンラベル。ARISTOTLE62%実際は代謝経路の違い、服薬回数の違いなどを考慮して、患者さんごとに使い分けて行くようになるだろうと思います。最後に私のスタンスを述べます。さらなる高みに」といった言葉が踊っていますが、こういうときこそぐっと腰を落ち着け、新薬にいたすらに振り回されず、じっくり使って行きたいと思います。除外され、また逸脱率20%以上と、所詮バーチャルワールドのデータであるからです(いわゆる外的妥当性のことで今更の話なんですが。ダビガトランのアスピリン併用例での死亡例などを見るにつけやはりこの点はいつでも肝に銘じるべきと思います)。それゆえリアルワールドの経験知が蓄積されていないからです。新薬使用は、長期処方可能になるまでは、開業医は大勢を見てから行動すればよいように思われます。上記3薬すべてが長期処方可能になり、経験知が蓄積されるようになれば、おそらくその使い勝手や効果安全性から考えて、今までワーファリン適応者の半数と言われる抗凝固療法フリーの心房細動患者さんがかなり減る日がやってくると思います。その後、残っているのは、発作性心房細動ながら抗凝固薬フリー、および心房細動ながら医療機関に受診していない人たち、が問題となります。これらの問題は新規抗凝固薬の登場では解くことができず、前者はどれだけ主治医がその重要性を認識するか、後者は社会で心房細動をいかにをスクリーニングし二次医療機関を受診してもらうかという地域医療の視点が必要となります。そこまで視野に入れることがARISTOTLE(アリストテレス)の最高善につながるのではないかと考えます。循環器トライアルデータベース(もうここまでまとまっている。guidelinesアメリカ(ACCF/AHA/HRS),カナダ(CCS)、ヨーロッパ(ESC)の心房細動マネジメントガイドラインの比較に関するレビューです。以前から気になっていたので、全文を入手し、読んでみました。抗凝固療法のところだけ、抜粋してまとめてみます。[脳梗塞/脳出血のリスク層別化]・覚えやすく、評価しやすいので3ガイドラインともCHADS2スコアを推奨している・低リスク、高リスク層の推奨度はどれも明確だが、中リスク層に関しては不明確:女性、65~74歳の扱いなどで違いあり・ESCはCHA2DS2-Vascスコアを採用している。危険因子としているが、腎機能低下は入っていない・出血リスクについては、高齢者や抗血小板薬併用の心血管疾患合併例では特に重要だが、ACCF/AHA/HRSではあまり深く論議されていないのに対しCCS,ESCでは重要視されている。後2者においてはHAS-BLEDスコアが採用されている。冠動脈ステント例では特に留意すべきと思われる。[脳梗塞予防]・2006ACCF/AHA/HRDはCHADS2スコア2点以上に抗凝固療法,1点にはアスピリンまたは抗凝固。・ESCは他の2つよりより多くの患者(例えば65−74歳)に抗凝固療法を推奨<ダビガトランについて>・CCSのみ、ダビガトランをワーファリンに代わって明確に推奨している:冠動脈イベント高リスク例以外では150mgダビガトランはワーファリンを上回るとしている・対照的にESCでは、2011年後半にダビガトランが認可されることを想定して作成されている。・(脳梗塞の危険因子)1つだけの人はダビガトラン110mgの候補者であると期待される・ACCF/AHA/HRSガイドラインが最初に出された時はFDAのダビガトランの認可は下りていなかった。・INRの安定している患者では、1日2回であることや出血以外の副作用が増えることからダビガトランへのスイッチの利益はない、と明確に述べられている。スタディによるが、脳塞栓予防はワーファリンに劣り、出血は同等である。・このような人がどれだけいるのか?CCSで述べられているようにこのような人はダビガトランがよい。<抗凝固療法と抗血小板療法との併用について>・ACCF/AHA/HRSでは、抗凝固薬、バイアスピリン、クロピドグレルの3者併用は一般的に勧められないとしている・対照的にESCでは、投与期間とステントの種類に寄って限定的に推奨している。・CCSでは高リスクの急性冠症候群に限って推奨している。<周術期の使用>・ACCF/AHA/HRSでは、人工弁と高リスク例を除いて1週間の休薬を推奨(クラスIIa、レベルC)・ESCではワーファリンは5日休止し、ヘパリンなし期間48時間まで許容としている(クラスIIa、レベルC)・48時間と言うのはあまりに厳しく、なかにはオーバーユーズの例も出るかもしれない。・CCSでは、CHADS2スコア2点未満では、術前5日、術後1日はワーファリンなし、ヘパリンなしを許容している・ACCF/AHA/HRSの限定アップデートではこの点に関してコメントしていない###3つのガイドラインは細かい点で微妙にニュアンスが違います。日本のガイドラインはこちらから見られますが、先日ステートメントが出て限定的に改訂されています。・術前3〜5日前のサーファリン休薬とヘパリンへの変更。ダビガトランでは24時間前までの中止、および高リスク例での2日前までの中止を勧めているCHADS2スコア1点の人の扱いをもう一度まとめます。・ACCF/AHA/HRS:ダビガトラン/ワーファリンまたはアスピリン・CCS:ダビガトラン/ワーファリンまたはアスピリンだがダビガトランがよりよい・ESC:CHA2DS2-VASc1点でダビガトラン/ワーファリンまたはアスピリン。ワーファリン/ダビガトランがよりよい・日本:ダビガトラン(推奨クラスI)、ワーファリン(クラスIIa)、アスピリン(クラスIII)こう見ると意外なことにCHADS2スコア1点については日本とカナダがはっきりワーファリンよりダビガトランを優位に位置づけているようです。アメリカはINRコントロールが良ければ変えなくてよいと言っているし、ヨーロッパもワーファリンよりもよいとは言っていないのです。Comments(0)Circulation誌の患者さん向けダビガトラン服用ガイド今週号のCirculationにダビガトランの患者さん向けのガイドが掲載されています。注意点などが詳しく述べられています。http://circ.ahajournals.org/content/124/8/e209.fullアメリカの対応が早いかどうか別にして、こういう新しい薬が出た場合は、われわれ医療者あるいは学会が積極的に患者さん向けにわかりやすい情報を提供すべきと思われます。医療者は医療情報を発信する場合、まず他の同業者がどう考えているかを考えがちですが、患者さんがどう思っているか、どう情報伝えていくかを真っ先に考える習慣を今後身につける必要があるのではないか。これを読んでそう思いました。これを日本風にアレンジして患者さんに配布することにします。communityビタミンDの状態の心房細動新規発症への影響を検討したコミュニティーベイスの研究(フラミンガム研究)P:フラミンガムハート研究で心房細動の既往のない2930人。