ビタミンD活性の層別化によっても、心房細動発症に差は無し。結論:今回のコミュニティーでは、ビタミンDの状態と心房細動新規発症に差はなかった。ビタミンD欠乏症は心房細動新規発症を促進しない。###ビタミンD欠乏は種々の心疾患、たとえば虚血性心疾患のリスク因子であるとの報告は数多くあります。ビタミンDはカルシウム代謝の他、免疫候の賦活化、RAS抑制作用なども実験的に認められているようでウが、今回のコミュニティーにおいては心房細動とは関係ないようです。それにしても、オメガ3不飽和脂肪酸とか、ビタミンDとか、どうも効果の弱いアップストリーム治療と日本では思われがちですが、アメリカでは頻繁にこれらに関する論文が出ています。アメリカでは虚血性心臓病への関心がとにかく高く、それを押さえる薬剤、サプリメントやOTCが常に注目されているからかと思われます。ブログを読んで考えたことがあります。プラザキサ騒動で、腎機能チェックの重要性が製薬会社や学会のステートメントで盛んに強調されています。私は以前のブログでも述べたように、もう一つ大切なこととして、ワーファリンあるいはアスピリンからの切り替え時、それらの影響が体内に残っていないことを十分確認すべきであることを強調したいと思います。当院ではプラザキサ処方の患者さんの半分は新しく処方した方ですが、残り半分はワーファリンからの切り替えです。金沢大学のブログでは、ワーファリンからの切り替え時にはPT-INRのチェックもすべきと述べられています。リテラシーその他の要因から、ワーファリンを止めるように患者さんに伝えたにもかかわらず、ずっと服薬を継続する人が、少ないとはいえあり得ると思われます。長く通院されている患者さんの手元には、これまでうっかり飲み忘れたり、受診日の関係でだぶってしまったワーファリンがまだたくさんある方も多いと思われます。中には医師から指示されてはいたものの、ついうっかり同時服用される方もいるかもしれません。ブルーレターにある重篤な出血例の中にはワーファリンからの切り替え例が多かったとのことです。当院では心房細動患者さんへのアスピリンの処方は無いのですが、循環器を専門にしていない一般医の先生はまだアスピリンを処方している方も多数おられます。今全国で、そうした例でのプラザキサへの切り替えが盛んに行われていると思われます。ワーファリンからはINR2.0以下になってから切り替えるよう添付文書にありますが、アスピリンからの切り替えの詳細に関しては記載がありません(ブルーレターの死亡例2例はアスピリン併用例)。アスピリンは半減期が長いので、7日程度中止してからプラザキサを開始すべきと考えられますが、その点十分強調されていないように思われます。アスピリンは剤型も小さく、存在感が薄いため、患者さんによく説明しないと手持ちの薬をそのまま飲まれてしまう場合も考えられます。先日当院に来院された方は、プラザキサを希望されて訪れましたが、血圧の薬およびアスピリンが他院から出ており、それらがまだ余っているので、プラザキサだけ欲しいとおっしゃいました。した方は血圧の薬と一緒にアスピリンも袋に入っている訳ですので、それを除いて服用するよう、しっかり説明する必要があります。プラザキサは半減期が短く、その点でもワーファリン、アスピリンとは時間概念が大分違う薬です。飲むとすぐ効いてきますので、これまで以上にオーバーラップには注意を払うべき薬なのです。プラザキサ処方でチェックすべき大きなポイントとして、腎機能が第一ですが、もひとつワーファリンあるいはアスピリンからの切り替え時には、ワーファリンあるいはアスピリン中止がきちんとなされているか、も強調されるべきと考えます。金沢大学のブログでは、APTTでのモニタリングの重要性が述べられています。モニター間隔、基準値などまだ定かではありませんが、考慮すべきと思われます。結論;認知機能低下、抑うつ気分、ヘルスリテラシー低下はワーファリン不安定化のリスク因子である。このことは、認知機能の良い集団においても、また臨床的治療学的な各因子と比べても同様のインパクトがある。高齢者ほど適応できるものである。高齢者へのワーファリン処方では、定期的に心理社会的欠損をチェックする必要がある。###ワーファリンを論じるときはこのような研究はきわめて大切なのです。ワーファリンは、診察ごと、採血ごとに飲む錠数が変わる可能性のある薬であり、かつ飲み合わせ、食べ合わせ、抜歯、手術時の中止など、数多の制約を伴う薬です。それゆえ薬のアドヒアランスがきわめて大切であり、かつその維持には他の薬より一段と困難が伴うと思ってよいと思います。CHADS2とかCHA2DS2-VAScとかいろいろ言ったところで、患者さんがきちんと飲まないとどうしようもない訳ですね。認知機能、抑うつ気分、リテラシー、いずれも大切ですが、INRが6以上となると間違って多く飲んでしまった場合がも最も考えられます。認知機能低下により、薬を飲んだかどうか忘れてしまって2度飲みすることはあるかもしれません。抑うつ気分や、リテラシーが低い場合も飲み間違いは起こるかもしれません。出血リスクを示すHAS-BLEDスコアにこの心理社会的要素も加えてほしいものです。気になるのは、認知機能の低下、抑うつなどは、薬をむしろ飲まない方向に働くのではないかと言うことです。リテラシー低下も例えば、採血の日やあるいはちょっとした出血で飲むのをやめてしまう患者さんなどが考えられます。私の外来などでは、むしろINRが極端に低く、聞いてみるとしっかり飲んでいない人が多いのです。逆に塞栓症がどのくらい心理社会的要素に影響されるのかも知りたいところです。P:電気的除細動後少なくとも1回再発したことのある持続性心房細動199人。プラセボ群0.36(0.260.46)、P=0.0001結論:アミオダロンとRAS系阻害薬にn-3PUFASを追加すると電気的除細動後の洞調律維持率は高くなる・この事実の確定と普及にはより多くの研究を要する。###n-3不飽和脂肪酸に関するアップストリーム治療はこれまでさんざん取り上げました。最近のメタ解析では予防効果なしでした。これはアミオダロンとRAS阻害薬にかぶせればいいという論文です。したRCTなのでそれなりの意味はあります。それほど洞調律に固執しなくてもいいのではとも思います。短期間にこれだけ論文が出ているところを見ると、欧米では虚血性心疾患の予防のために不飽和脂肪酸もいつも注目されていますので、その流れからだと思われます。日本人にどれだけ適応できるかは不明かもしれません。アミオダロンも使えないことですし。57(8):e305-9.カナダの家庭医がCHADS2スコアをどのくらい利用しているかについての検討です。結論:CHADS2スコアはすべてのケースで適用されているとは限らない。CHADS2スコアは低リスク、中リスク、高リスクに患者をカテゴライズするに十分な感度が無いガイドラインは遵守されるべきだが、CHADSの部分は患者リスクの最も効果的な評価法とは言えない。Registryをみると、日本の循環器専門医の方がもっと使っていません。なんとほぼ半数がCHADS2スコア1点未満です。日本ではアスピリン使用はガイドライン上、クラスIIIとむしろ禁忌となっていることも関与しているかもしれません。日本でも家庭医対象に検討すれば、カナダと同様の数字になるような気がします。カナダでは最近までCHADS2スコア1点はアスピリンかワーファリンのどちらかとなっていましたが、最近1点はダビガトランに変更されました。日本もそれに追従しています。Statins背景:NOの酸化還元バランスは心房細動の病因に関係している。NADPHオキシダーゼ活性、NOX2とp22phoxのタンパクレベルは心房細動2週めの羊の左心房および術後発症の心房細動の患者で明らかに増加。合成活性(BH4conten減少やアルギナーゼ活性増加に続発する)とミトコンドリアオキシダーゼが活性酸素種の両心房での増加を担う・アトルバスタチンは術後心房細動患者の右心房でのRac1やNOX2-NADPHオキシダーゼ活性のメバロン酸経路での可逆的な抑制を引き起こす。NO合成酵素、BH4には影響しなかった結論:NADPHオキシダーゼの心房でのアップレギュレーションは早期に起こるが一時的。心房リモデリングに関係する活性酸素種のソースが変わることが、スタチンが一次予防には有効だがその管理には無効であることの説明となる。###難しい論文に手を出してしまいました(笑)。簡単にまとめると、スタチンは発症前あるいは早期の心房細動予防には有効だが、二次予防には無効である。心房細動のメカニズムの一つに炎症があり、その原因として活性酸素種(ROS)が知られているが、ROSの発生源は早期にはNADPHオキシダーゼ活性化がありこれにはスタチンは有効だが、持続性心房細動では他の蛋白造成酵素が関与するのでスタチンは無効。大雑把にはこういうことでしょうか。NO合成酵素、BH4を抑制する薬が見つかれば二次予防も期待できるかもしれません。最近のメタ解析ではスタチンは、心房細動の短期予防効果は認められていますが、長期予防効果はないとされています。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。