]”ワルファリン、使えてこそのNOAC/DOAC”という演題で講演しました。]ワーファリンの管理の質は単純なアルゴリズムによるものとコンピューター管理とで変わらない。ワルファリンの使い道はここだ」です。「いまさらワルファリン?」と言われそうです。たしかにD/NOACは便利です,が,しつこくワルファリンも必要だよ,と言い続けていきたいと思っています。要無料登録ですが,ご覧いただければ幸いです。Comments(0)”ワルファリン、使えてこそのNOAC/DOAC”という演題で講演しました。昨日は,ワルファリンを販売している製薬企業が協賛する通称「血液サラサラ研究会」で講演いたしました。今時ワルファリン推しの講演会など皆無でしょうし,開催してもその講演会のCP比は当然赤字でしょうから,協賛していただいた製薬企業(もちろんE社)の懐の深さに深謝致します(ただし,同社の協賛は今回が最後とのことで残念ですが。)講演の主要スライドを掲載しました。骨子はこんな感じです。・低所得者,年金生活者,療養病床/施設入所者は服用できないレベル3−4(診断されていない心房細動)間=これは抗凝固薬全体の不都合です。・4つのNOACいずれも出血その他でだめで,ワルファリンしか使えない場合がある。・小出血,脱水時などモニタリングによるこまめな管理をしたいができない。・人工弁,僧帽弁狭窄症は禁忌,左室内血栓は適応外などお話し,LIp先生の使わけアルゴリズムを示しまとめました。異論はあると思われます。はいっても,NOACの簡便さと頭蓋内出血の少なさの魅力は大きいのではないかと。確かにNOACが抗凝固薬の普及に果たした役割は非常に大きいと思われます。わたしも実際半数の人には処方しています。私としてはもちろん「ワルファリンだけでいい」と言いたいわけではなく,まだまだ「ワルファリンの活躍できるテリトリーは多く」,「ワルファリンでしか対応できない症例も少なくない」,ので「非常に低価格で,使い勝手次第ではNOAC/DOACと同等なアウトカムを持つ従来薬の使いこなしスキルを,臨床家としては持ち合わせておきたい」と言いたいのです。本講演会も,いつもどおり製薬企業との間で金銭的COIはありません。週末所用で30数年ぶりにシーズン最盛期の京都へ。永観堂の凄まじいばかりの紅葉です。最近はどこに行ってもNOAC,DOACですね。現在主に循環器疾患を見ている開業医の先生が多いような印象を受けます。した人に共通の特徴は,ワルファリン管理に絶対の自信を持っていることです。した医師は,長年培った経験から,このくらいワルファリンを増減すれば,次はこのひとならPT-INRがこのくらいに行くというのを,からだの中で言語化せずに,暗黙知として熟成して実践できるのだと思います。私もご多分にもれず,そうした職人芸を弄する者の一人と思っています。以前拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」にも書きましたが,方針はだいたい以下のとおりです。1)70歳未満でも1.6〜2.6を目指す2)だいたい70歳未満は2.2〜2.4くらい。70歳以上は2.0を目指す3)高齢者,腎機能低下者,何回か使ってみてINRの上下の大きい人は0.25mg単位で増減する4)INRが2.5以上になったら0.25〜0.5mg減らす5)INRが1.6以下になったら0.25〜0.5mg増やす6)INRが3以上になったら半分に減らして3日後に来てもらう7)INRが4以上になったら全量中止して2日後来てもらうもちろん高齢者,腎機能低下者はより細かく次回訪問日や変更用量を設定することもあります。してみると,INR調節は決して職人芸ではなく,かなりアルゴリズムに近いんですね。近い将来AIが医療を席巻し,そのときAIはNOACを使うでしょう。ワルファリンの職人芸にもAIがすぐ立ち入りそうな予感もするのです。これで5ヶ月やってみて,(導入期を除き)2回以上ワルファリン錠数の変更を余儀なくされる場合はNOACを考える。このやり方でTTRは75%(70歳未満も1.6〜2.6でよしとして)くらいまで可能です。TTR75%ならどんなNOACにも太刀打ちできるかと思います。実際,この5年間,INRが変動する例のみNOACに変え,管理良好例はワルファリンのままにしてやっていますが,頭蓋内出血,心原性脳塞栓症とも極小です。自前データなのでエビデンスレベルは最低ではありますが。こんなことを書くと専門医の先生からはおしかりを受けそうです。medicineではないかと。だいたいNOACのRCTはみんなINR2.0-3.0を目指す欧米の集団ですから,その意味でも日本人には鵜呑みにできないと思われます。NOACのRCTの脱落率は20〜35%もあるわけです。PIONEER-AFなどでは,NOACの超低用量に対しワルファリンは健気にもINR2〜3で戦っています。不公平と言うかほんと不憫なワルファリンです。たしかにNOACの導入,維持の簡便さはかなりメリットであり魅力ではあります。たしかに頭蓋内出血はどのRCTやどのリアルワールドデータを見てもワルファリンは勝てそうにないように思います。繰り返すようですが,腎機能超低下例や人工弁,僧帽弁狭窄症症例はもちろん,そしてそれ以外の一般のケースでもまだまだ使いようによってはワルファリンもいけますということを声を大にして言いたいと思います。コスパは超絶大ですしね。ワルファリンは絶滅危惧種?,いや永遠に不滅です,と言いたい。シン・ゴジラはトロンビン製剤による全身血液凝固で凍結されましたが,あのラストを見るとまた復活する可能性は十分あります。そのときはさすがに立ち上がりの遅いワルファリンではなく,NOACの経口投与が良いのかもしれませんね。一度凝固して全身血栓だらけの血液を復元するのは可能なのかという問題が残りますが(ネタバレすみません)。このスライドお気に入り。14.興味深い論文です。Watchでまとめてくれているので,そちらからの引用です。疑問:ワルファリン服用中の消化管出血はPPIで予防できるか?背景:PPIはNSAIDsや抗血小板薬服用者の上部消化管出血リスクを抑える。(0.39〜0.77)4)PPIの効果はNSAIDsや抗血小板薬の種類に依存しない5)PPI非服用者では,NSAID及び抗血小板薬内服が出血増加因子であったが,服用者では出血に影響せず6)PPIは他の出血原因には影響を与えず結論:PPIはワルファリン服用者の上部消化管出血による入院を24%減少させた。おいてのみ顕著に減少させた。おいて,PPIのインパクトが大きいことを強調している。PPIはこうした状況で上部消化管出血による入院を減らした。NSAIDsや抗血小板薬を内服していない患者では越した影響は明らかでないので,この研究の効果は小さなものであり,さらなる研究を要する。最後のNEJMグループの一言がきついですが。以前ワルファリンとPPIを一律に処方している施設を見たことがありますが,最近はNOAC投与例に必ずPPIを出すところもあるようです。少なくともワルファリンでは,NSAIDs,抗血小板薬併用例においては積極的に考えるということでよいかと思われます。ワルファリンとNSAIDsの長期併用例は薬物相互作用の点からあまりないのですが,冠動脈ステント後のワルファリン-抗血小板薬併用例はよくあります。した例ではPPIを入れておいたほうが良いかもれません。知りたいのはNOACですね。ワルファリンより消化管出血は多いことが確立されつつありますが,下部消化管出血(特にダビガトラン)が多いようですしどうでしょうか。NOACにクロピドグレル,それに一律にPPIを併用するとなると医療費も相当です。いう点でもワルファリンはいいんだけど。十四番目の月ならぬ十三夜。連休で時間を持て余している方,マニアックな内容にお付き合いください。3)遺伝的素因があります。食品はビタミンKを含むもので代表選手は納豆(厳密にはビタミンKを腸内で産生)。薬品はいろいろあります。遺伝子としてはビタミンKエポキシド還元酵素(VKORC1:ビタミンkの代謝を促進して凝固因子を作る手助け)とCYP2C9(ワルファリンの代謝を促す)は有名ですが,その他にCYP4F2を加えた詳細な遺伝子情報マップ(表)が,ワルファリンの用量を決めるのに有効との報告を見つけました。2016これまでFDAからひとつの遺伝子型からワルファリンの用量を設定する表が提供されていましたそうです(知りませんでた),今回9つのタイプから作成されたCPMC-WD表というものが,それまでのFDAからのものより,よりワルファリンのコントロールがよく出来たという報告です。以下のサイトから見られるようです(検索した時はアクセスできませんでしたが。)http://www.thrombosis-online/ネット上で紹介されているもう以下のサイトが元になってるように書いてありますが,こちらは見られました。http://www.warfarindosing.org/Source/InitialDose.aspxサマリーの表はこんなかんじです。ここまでやって,至適量が得られるのは50%程度のようです。ときに10mgとか,大量のワルファリンを使用しなければならない場合や1mgだけでかなりINRが上昇する場合があります。した症例では遺伝子多型を調べて管理すればより良いかもしれません。この表を使えばNOACを上回る効果安全性が得られればいいですが,,これだけ多くの遺伝子を調べるのでマーケッティングには乗らないでしょうかね。ワルファリン」掲載させていただきましたPharmaTribune誌2015年12月号にワルファリンに関する記事を描かせていただきました。ワルファリンまだ捨てたもんじゃない,いやむしろもっと評価されるべき。2015P:Jリズムレジストリー登録患者7406人(平均69.8歳),2年またはイベント発生時まで追跡I:脳卒中/TIA既往ありC:既往なしO:血栓塞栓症T:後ろ向きコホート(観察研究)結果:1)男性,糖尿病は二次予防群で多い。一次予防群1.5%,P=0.004。一次予防群1.7%,P=0.006。結論:血栓塞栓症,大出血とも,脳卒中/TIA既往例でより効率に生じた。INR1.6−2.59を目標とした二次予防症例は,一次予防例と同等の血栓塞栓症発症率であった。二次予防であってもINRは1.6〜2.6で良いということが観察研究の上から実証された形です。一次予防群とアウトカムは同じです。JリズムにはCHADS2スコア0〜1点の人も多数含まれていますので(平均1.4点),そうした人たちとCHADS2スコア2点以上(平均3.5点)の高リスク群とを比べてもINR低めでも同等ということですね。INRが1.6に近いよりは2.2前後のほうが良いように推察されますが,その辺の細かいデータがあれば見てみたいと思います。実際には二次予防群といってもTIAから大梗塞まで,CHADS2スコア2点から6−7点まで幅広いスペクトラムを含んでいますので,その辺を考えながらINRの強度を調節するのが実臨床かと思います。