)薬を飲むことの意思決定は。]日本循環器学会1日目、トピックス04「凝固線溶系update」のまとめです。]1薬を飲むことの意思決定は。常に理性と感情のせめぎあい最近あまり取り上げなかったNOAC関連の話題を2題ひとつはダビガトランの中和薬;idarucizumabがヨーロッパで迅速審査が進み承認されそうだというニュースです。http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2015/09/news_detail_002399.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1もう一つはイグザレルトが深部静脈血栓症(DVT)・肺血栓塞栓症(PE)の治療と再発抑制に対する適応追加承認を取得したとのことです。http://byl.bayer.co.jp/scripts/pages/jp/index.phpNOACもだいぶ市場に出回り落ち着きを見せ,今後は中和薬,新しい適応取得などへと話題が移ってくるようですね。いっぽうで,やはり当初思っていたほどには一般医家に普及していないようにも思われます。抗凝固薬の本質は「(塞栓症予防という)ベネフィットが見えず,(出血)リスクがよく見える」です。降圧薬,スタチンなどは「ベネフィットが見えて(数値が下がる),リスクは見えにくい(少ない)」薬です。抗凝固薬はそもそも「一般に普及しにくい」という特性を生来背負っている,ある意味因果な薬剤といえると思われます。患者さんにとっても医師にとっても,抗凝固薬の出血という有害事象は,目に見え,ある意味感情に左右される短期的なリスクです。これと比べて,抗凝固薬の本来の目的である塞栓症予防というのは,目に見えない長期的なリスクの回避であり,一時の感情というより論理的な思考が要求されます。この両者をどう考えるか。薬剤,特に抗凝固薬は後者のリスクに対する理性的判断が培えない限り,なかなか処方されることも服薬されることも広く普及しないように思われます。ある意味感情と理性(システム1とシステム2)のせめぎあいですね,抗凝固薬にかぎらずすべての薬剤を服用すること,いや引いては全ての人間がなす意思決定は,つまりは本能的な反応や感情と理性的な論理思考のバランスでなされます。いう意味では抗凝固薬の普及は人類の永遠のテーマを象徴しているとも言えるように思われます。それでも少しずつ今回のような情報が共有され,各種の知恵と工夫により少しでも恩恵をこうむる人が増えるてくればいいですね。$$$今日のにゃんこ。薬理などの勉強をする上で、血栓止血学の理解は欠かせませんが、なかなかこれと言った本に出会いませんでした。私は主に、鹿児島大学の丸山征郎先生や、北海道大学の家子正裕先生が雑誌に書かれたレビューや金沢大学のサイトを参照にしていました。http://www.3nai.jp/weblog/entry/28676.htmlこのほど、その金沢大学のサイトを主催されている朝倉英策先生が編者となった本が出版されました。非専門家にとっても非常にわかりやすい本です。人の止血機序の基本的理解ははじめの11ページを読むだけでできた気分になりました。その他、凝固系の検査の意味、抗血栓薬の概要などいずれも臨床に即した記載がなされています。苦手な方もそうでない方も入門書としておすすめかと思います。丸山征郎先生のおはなしを拝聴することができました。丸山先生は、私のブログが先生の目に止まったのがきっかけで、これまで折にふれてご指導を頂いたりしておりました。本日は仙台にお越しいただけるとのことで、数カ月前から待ちに待っておりましたが、ご講演は期待に違わぬスケールの大きな感動的とも言える内容でした。以下箇条書きで内容をご紹介いたします。走り書きで、かつ理解力不足のため、誤った内容があるかもしれませんが、ブログの上ということでお許しください。・しかし現代においてはこれがアダとなった。開放循環系は持続力に欠ける。閉鎖循環系はその点克服したが破綻時に血栓形成をきたすという弱点を持った。止血増幅加速装置としてビタミンK依存性凝固因子と血小板膜が大小様々な怪我と出血でも同じように迅速に反応でくるようになった・本来凝固作用をPT,APTTで評価するのは不可能。血管内皮細胞は抗血栓性である。我々はストレス、運動などでつねに内部から血管を損傷している。あると血管は損傷されやすい。善玉血栓(止血目的)、悪玉血栓(血管を塞ぐ)の2つがある。修復能低下、により脳塞栓がますます起きやすくなる・脳は自分で守ろうとしている。・T-TASという装置により血管内の血栓形成を可視化できるようになった。されるVIIがワーファリンで抑えられる。このため出血が多くなる。VIIは脳に特に多い・ダビガトランによりフィブリン網目構造が疎になる→吐き出せる・ワーファリンではフィブリンは小さくなるが密になってしまう・心房細動になったら、以上のようなパトロールシステムやTM動員では間に合わない→神様は心房細動がおこるところまで人間が長生きするように想定していなかったのかもしれない。目からうろこ、目もくらむばかりの壮大な生命システム論です。「現代の医学は過剰なシステムに対するインヒビター医療」というのはまさに至言だろうとおもいます。ここまで長命、ここまで飽食になることまで設計図には書いていなかったため、あらゆるシステムが過剰に働いてしまう現代人。現代医学はそれら、はからずも過剰との扱いを受けることになったシステムを抑制することに精力を注ぐことになったわけです。心房細動においては、この過剰作動が左心耳血栓であり、インヒビター医療が抗凝固療法ということです。何回でも丸山先生のお話をお聞きしたい、そういう気持ちにさせられました。プログラムを見ますと、心房細動患者さんを多く治療させていただいている身としては大変興味深い内容が、もりだくさんです。http://www.c-linkage.co.jp/jsth2012/index.html日本循環器学会とのコラボもあります。行きたいですねーただ開業医としては、今や血栓止血学会にまで出るとなると、かなりの負担になります。いつも言っているように、有料のYoutube化した学会統合お勉強サイトを作って、シンポや教育講演だけでもいつでもアクセス可能のようにしてほしいものです。DVDを配布している学会もありますが、学会が終わってから、DVDを見る気はしないので。この学習モデル、やり方次第ではかなり流行ると思うのですが。学会に人来なくなるからダメか。朝倉英策先生による「血栓止血学から見たトロンビン阻害薬の有用性」についての要約をupします。朝倉先生は、6月1日のブログでご紹介した金沢大学血液内科/呼吸器内科の素晴らしいお役立ちサイトにも関わっておられます・循環器内科医の血栓止血学のエヴァンジェリストのお一人とでも思わせるような、この日の有益な講演でした。ここに記す内容に関する責任は全て小田倉にありますことを申し添えます。何分当日のメモに基づくまとめのため、発表内容と異なる可能性のあることをご容赦ください。・心房細動患者のすべての人で凝固活性が高いわけではない、一部の人が高い、低い人も多い・F1+2;PT-INRときれいな負の相関。ワーファリン投与で下がる。・PTINRは5以上で出血の危険性が高まるが、5以上で血栓症を生じる例もある。理論的にはPT,APTTどちらも延長させるが、実際はダビガトランはAPTT,リバーロキサバンはPTをよく延長させる(血中濃度と相関)・APTTは測定のタイミングで値が違う・臨床レベルの200ng/ml前後でもAPTT値はばらつきが大きい・APTT測定にはトロンビン法、Xa法がありダビガトランではトロンビン法でアーチファクト的にAPTTが上昇しやすい。・新規抗凝固薬のモニタリングとして1)内服後の経過時間により、PT,APTTの結果は変わる→血中濃度がピークで測定する2)PT,APTTのうちより延長しやすい方のみの測定でも大丈夫か?→PTはワーファリン併用の誤内服を見ぬくことが可能。APTTは隠れvonWilbrand病をを見ぬくことが可能(100人に1人いる)。モニタリングは必ずPTとAPTTセットで行う3)用いる試薬によって、PT,APTTの結果は変わる・出血のモニタリングとして=PT,APTT・効果の判断として=SF,F1+2,TAT,Dダイマーがある・(Dダイマーはアーチファクトがでない点でよい。「PTINRは効果判定より副作用チェックとして使う」「PT測定でワーファリン誤併用がわかる」「PT,APTTは必ずセットで測る」などなど、循環器の枠内ではなかなか気づくことのできない内容が満載でした。日本人の3大死因のうち2つ、脳卒中と心筋梗塞が血液が固まることによるわけですから、血液凝固学の知識が必須なことは、考えてみれば当然のことです。今後この分野の知識ニーズは益々高まると思われます。Comments(0)血液凝固系全般の知識を得るのに最適なサイト我々循環器内科を専門とする(専門だった?)医師も、またそうでないプライマリケア医も、今後凝固線溶系の基礎知識は絶対必要となります。いやもう既にかなり必要です。そんな折、これまでも時々触れましたが、ネットで御勉強しようとしている方に、超オススメのサイトがこちらです。http://www.3nai.jp/weblog/entry/28676.html金沢大学血液内科/呼吸器内科の「お役立ち情報」サイト。図が必ず掲載されており、記載も完結で大変わかり易い構成になっています。言って、スバラシイの一言に尽きます。当ブログも、こうしたサイトの心房細動版を作成するのが夢ですね。ご興味のある方は立ち寄ることをおすすめします。Comments(0)日本循環器学会1日目、トピックス04「凝固線溶系update」のまとめです。#nichijun日本循環器学会1日目報告の続きトピックス04凝固線溶系のupdateからの知見を箇条書きいたします。当日私が見聞した内容を私の視点からみて、大切と思われたポイントを書いています。内容は、発表と異なる点もあるかと思いますので、その点はご勘案ください。本記事の文責はすべて小田倉にあることを述べさせていただきます。lecture>アレキサンダー先生(デューク大学)これまでの経験から新規抗凝固薬について、以下のことをlessonとして挙げておられました。いう点では膨大なる機会がある・ワーファリンはよい、しかし我々はもっとよいことができる・すべての新規抗凝固薬は(偽薬に比べ)予後を改善する・脳梗塞を減らす・新規抗凝固薬をやめてワーファリンを開始することは危険:Rocket-AFではそのための脳梗塞が増えた・すべての新規抗凝固薬は出血を惹起する。いくつかはワーファリンよりも出血が少ない・急性冠症候群における効果は確かではない。・aPTTをモニターすると220mg/日の方が300mg/日よりも服用後2-3時間のピーク値が上昇した。センター)・CHADS2スコア2点以上を対象としたENGAGE-AF-TIMI48、が進行中。・用量は日本人に合わせて30mg,60mg1日1回を設定している<リコンビナントトロンボモジュリンによる抗凝固/炎症の血管内制御>丸山先生(鹿児島大学)・哺乳類の循環系は出血と炎症からフリーな閉鎖系である。・ひとたび外傷を受け、バリアシステムが破綻した場合、出血回避および病原菌侵入回避のため急速な止血が完了しなければならない・これに対しわれわれは2つの防御機構すなわちカスケード反応による凝固系と、生来の免疫系を有する・この2大反応系に、DAMPs(分子パターンに関連した損傷)とPAMPs(分子パターンに関連した病原)の2つの分子パターンが関与している・PAMPsの代表はエンドトキシン。DAMPsの代表はHMGB1(それ以降は難しくてフォロー困難でした。829名(平均年齢76歳、6ヶ月間INRが2〜3に安定している例)。有害事象に対する独立した危険因子だった。今後のリスク層別化の精度向上に有用###vWFは血管内皮細胞の障害、機能異常を表すバイオマーカーであり、炎症や動脈硬化疾患で増加することが知られています。vWFが亢進している患者では、ワーファリン内服下での出血や死亡が明らかに多いという報告です。vWF221以上だと出血リスクが4.47倍というデータは、ワーファリン管理上有用ですが、ルーチン検査に導入できるかは今後注意してみていきたいところです。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。