選択肢を知れば、医師へ相談する意向。論文ではありませんので、あくまで参考資料としてみておきたいですが、それでも調査方法について一応抑えておきたい点あるいは不明な点を書いておきます。レセプトデータから推計されていますが、母集団の抽出方法や患者背景が不明。・レセプトベースで服薬が中止となったレセを組み入れたようですが、服薬中止した患者さんは、もう医療機関に来なくなる方がお多いように思います。いう方のデータはレセベースでは拾い上げられないのでは?・インターネット調査で服用中止した人93人、服用継続した人100人のデータを解析しているが、その抽出方法が不明。「副作用・出血の危険性」「規則的に服用することが難しい」などがあるが、この理由を医師も納得して中止に至ったのかどうか知りたい。超高齢者などではそういった理由で医師の方から中止を申し出ることもありうるかもしれないが、例えば70歳前後でお元気な方から、出血が怖いから中止したいと申し出られても、医師の承諾は簡単にえられないと思われる。中止者の年齢層、CHADS2スコア、中止に至る経緯をもっと知りたい。「抗凝固薬に望むこと」のトップが「1日1回の服用で済む」というのもちょっと意外です。「出血が少ない」あるいは特に東北、関東では「納豆が食べたい」のほうが上位のような印象です。服薬中止者が年間4.3%とのことですが、それ以前に服薬を拒否して投薬できていない患者さんがどのくらいいるかがより知りたいところです。当院では、後述する心房細動外来を施行する前は拒否率11.2%でした(施行してからは3%未満)。「中止者の77.4%が抗凝固薬を服用しないと脳梗塞の発症リスクが高まることを知らない」「脳梗塞発症時の家族の介護負担を意識している人は中止者の3人に1人」「中止者は中止時の脳梗塞は起こるかもしれないが、そんなに高い確率ではないと思っていた」等のデータは興味深いです。当院では心房細動外来で、1人20分〜40分と長い時間かけて患者さんに服薬の重要性とリスクお話ししますが、それでも抗凝固薬の服薬目的を知らない方が時におられます。それをいつやるかが大事です。処方前の早い段階でよく情報共有出来ればその後の服薬中止はかなり予防できるように思います。(AHRQ)から心房細動のリズムコントロールとレートコントロールに関するレビューが出ています。13-EHC095-EFアブストラクトだけ要約します。Databaseをリソースとするシステマティックレビュー。【結果】1)182論文レビュ−:・レートコントロール:14研究。・レートコントロールを厳格か緩徐か:3研究。・レートコントロール、リズムコントロール比較:14研究2)レートコントロールのキークエスチョンを引き出す論文は限定的:カルシウム拮抗薬(ベラパミル、ジルチアゼム)がジゴキシンより有効との強いエビデンスあり3)電気的除細動:二相性波形のほうが単相波形より効果的(オッズ比4.39)200J二相性のほうが360J単相性より効果が低い(オッズ比0.16)4)抗不整脈薬下の電気的除細動のほうが、無投薬下より効果的(中度エビデンス強度)。0.43)8)サブ解析が少ないため、患者特性による効果の違いを結論付けることはできなかった【結論】今回のレビューでは、以前のレビュー同様、両戦略間でわずかのアウトカムの差しか示すことはできなかった。特定の特性の患者におけるアウトカムに対も依然として不確実だった。レートコントロールかリズムコントロールか?それぞれにレビューされた研究のエビデンス強度が記されていますが、高強度の項目は大変少ないです。限定された患者での肺静脈隔離術はレベルが高いです。それ以外のレートvs.リズムのエビデンスなどは”low”や”insufficient”が多いのが目立ちます。この分野若っていないことが多いようです。分量が多いので、今後少しずつ読んでいくことにします。1)心房細動発症:10,766例(5.7年)。1467例14%は孤立性2)第1パーセンタイル以下のQTc(372msec以下)群は対照群(411~419msec)に比べて発症率が高い:ハザード比1.45(1.14〜1.84;p=0.002)3)対照群以上のQTcを示す例では発症率はQTc間隔に依存して増大4)第99パーセンタイル(464msec以上)群は対照群に比べて発症率が高い;ハザード比1.44(1.24〜1.66;p<0.001)5)QTc延長と発症率の相関は、孤立性心房細動のほうが強い:ハザード比2.32【結論】QTc間隔と心房細動発症率はJ型の関係あり。?筆者らは心室筋と心房筋の活動電位持続時間は同じような振る舞いを見せる可能性がある、つまりQTcが伸びているということは心室筋細胞の活動電位持続時間が延長しており、同様に心房筋細胞のそれも延長している。pointes”と呼べるような不規則なりエントリーが起きやすくなっている、としています。活動電位持続時間の極端な短縮は、心房筋の不応期が短くなり非常に早いタイミングで出る期外収縮が伝導しやすくなり、これまた心房細動が起きやすくなるということになります。後ろ向きコホートですので、心房細動の診断、QTcの測定法などのばらつきはありえます。その他未知の因子はたとえ多変量解析しても、定義し得ない交絡因子は否定出来ないと思われます。持っていると思われます。臨床的にQTc短縮例は大変少ないですので、QTcが延長している症例では心房細動発症にも、まあ留意するというメッセージとして捉えます。ワーファリンの中和法の有害事象に関する比較検討(後ろ向きコホート)です。ワーファリンの中和にPPCが良いことは、これまでもいくつかのブログで取り上げています。最近はFDAでも承認されています。FFPだと大量投与も必要ですし、副作用も少ないとなれば、日本でも保険償還が期待されますね。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。