トランスレーショナル、疫学など様々な立場の人が22のプレゼント6つのパネルディスカッションを行いました。4つに分けられました。全部は紹介できませんので、表にまとめられた、今後のリサーチの関するリコメンデーションを挙げておきます。結論:メカニズムの理解と要望、治療戦略においてかなりの進歩はあるが、まだわからないことがたくさんあることが分かった。予防と治療は、今後最終的にここの患者の病態生理に応じたものとなるであろう。いった諸相の把握が治療、予防連略に必要である。表1-3のような努力が今後必要。###すごいボリュームですね。アメリカってこういうカンファを簡単にやるところが偉いと思います。各論をもっと見てみたいと思いますね。心房特異的Naチャンる遮断薬が、何回か出てきていますね。それから臨床研究のインセンティブ、臨床家へのEBM普及戦略まで討論するところが懐深いです。患者のナラティブからの視点はないんですかね。おいて、小コンダクタンスカルシウム活性化カリウムチャネルをエンコードする遺伝子KCCN3をスクリーニングしたところ、rs1131820という塩基多型と孤立性心房細動とに相関があったとのことです。これまでNaチャネルをコードするSCN5Aや遅延整流カリウム電流をコードするKCNQ1の異常、コネキシン40遺伝子の突然変異などと心房細動の関係が報告されています。時に全く基礎心疾患や高血圧が無いのに持続性心房細動になっている30代40代の方を見ることがあり、遺伝子異常があると思っていましたが、今後このような遺伝子の解明がさらに期待されます。(遺伝子に関しては全く門外漢ですので、このくらいでご容赦を。今日は、当院のご近所、国見台病院から診療部長の小田康彦先生をお招きし、近隣の開業医の先生方対象に「ストレス関連疾患の理解と治療」というテーマで勉強会を開きました。小田先生は毎日午後をストレス外来に当て、一人1〜1.5時間かけてストレスが原因と思われる症状を示す方を診ておられます。いわゆるストレス関連疾患は多岐にわたっており、治療法も多様です。それらを体系的にわかりやすく解説していただきました。印象に残った情報を列挙します。あり、たいてい疲弊期になって紹介されることが多い・ストレスによる不安は予期できる不安と予期できない不安がある。後者の制御が難しい・患者は辛い気持ちをファンタジーとして捉え膨らませてしまう。・ストレスへの防衛規制が過剰になったときに疾患となる・最近のうつ病はメランコリー親和型はまれで、新型うつと呼ばれる,他者に責任を求める他責型、逃避型が増えている。・うつ病では各種治療法で、気分が良くはなるが社会復帰に至る道のりが困難。・阪神大震災と今回の震災を療法経験している人が数人受診している。阪神のときがフラッシュバックする。・PTSDに対する記憶想起法では、過去の記憶が無防備に訪れるのを防ぐため、自分から意図して記憶を言語化してもらう。それまでに辛さがあるので、守ってあげることが大事いっぱい勉強になりました。何より大事なのは、近くに頼りになる精神科専門医がいることですね。症候性発作が多かった結論:GISSI-AF試験では持続性心房細動の患者に無症候性心房細動の再発が多く、そうした患者は塞栓症のハイリスク者でもあった。###これは重要な論文です。CHADS2スコアは広く浸透しこれからも普及するでしょうが、それでも脳塞栓を防ぎきれないのが無症候性心房細動です。脳塞栓で脳疾患施設に搬送され、抗凝固療法が施されていない例の多くにこのような無症候性が混在していると思われます。無症候性の人ほどレートコントロールがなされている、しかるにより長時間続く、しかもCHADS2高得点となると、無症候性のため抗凝固薬がおろそかとなる例ほど脳塞栓高リスクだと言うことができます。1−2回心房細動は記録されているけれど、その後全く症状がないためワーファリンを出さないでいる患者さんは各医療機関でかなり多いのではないでしょうか?今後はこの層にも食い込んで行く必要があります。そのためにはホルターを頻繁に行うのも手間ですので、GISSI-AFで行われたような電話伝送心電図などのモニターが有用かも知れません。動悸があるけれど心電図記録がまだである、1、2回のみ心房細動が記録されている、脳塞栓を発症したが心房細動発作が捕まっていない人などには積極的に応用しても良いと思います無症候性の人は脳塞栓は多かったのか?これ一番知りたいところです。プレスリリースはこちら日本人に合わせた容量設定で、RCTとしての方法も的確であったとのことで、また結果としては良好のようでしたが、なにぶん「巨大市場」におけるトライアルですので、論文化されてから冷静に評価したいと思います。同薬は日本で既に厚生労働省に承認申請済みであり、1日1回投与、当院の患者さんにも試験の際ご協力いただいた薬です。AFはCADより死亡率が高い結論:近年のリスク予測モデルは冠動脈疾患に重きを置いているが、心不全や心房細動を有する患者では冠動脈疾患に比べて明らかに術後の予後は悪かった。この関係は小手術でも同じだった。###アブストラクトのみですので、それぞれの重症度が不明です。CADでは心機能のよい例が登録されていると思われます。心房細動も永続性かどうか、心機能はどの程度か、死亡した例に塞栓症は含まれるか。元論文入手次第また報告いたします。・薬物療法のコストは月5,279~23,560円。アブレーションコストは2剤による洞調律維持の3.8〜14.3年分に相当した。結論:コストと合併症の面から考えると、アブレーションはより早めの発見と早い段階でのアブレーションが考慮されるべきである。心機能の低下した永続性心房細動においては合併症治療を最優先すべきである###実際にいくらかかったかという検討ではなく、いくつかのモデルケースを念頭に置いてそれぞれのコストを比較したものです。2回のアブレーションと6ヶ月間の後療法(アブレーションとしては最高額モデル)が、リズムコントロール治療14.3年でペイするという計算になるようです。実際は早期アブレーションの長期予後などがまだわかっていませんので、もう少し検討の余地はありそうです。・21カ国、532施設が参加。p<0.0001)結果:心房細動患者の臨床的アウトカムは不整脈や催不整脈による入院やその他の心血管系因子に規定されているが、リズムかレートかには規定されない。リズムコントロール患者は永続化への進展は遅かった。###2009年にAHAで発表されたもの論文化。worldの実態を知りたいとの欲求から生まれた登録研究です。心血管死などのアウトカムは有意差なしという予想通りの結果でした。I群抗不整脈薬は12%、III群は29%に使われていたようです。登録研究なので、心不全など重症例ではレートコントロールになり、リズムコントロール群では発作性が多くなります。したバイアスや医師の意思もまたリアルワールドの反映ということであり、単にリズムとレートの比較研究というよりは、AFFIERM、RACE後の循環器専門医の治療選択は結果的にどちらか一方だけ予後を良くすることなしなかったということの確認作業と捉えようと思います。Comments(0)ジャーナルクラブ”はやぶさ”開催しました!本日、開業医仲間のジャーナルクラブ“はやぶさ”を開催しました。(新幹線「はやぶさ」と衛星「はやぶさ」にわいた2010年に発足したところからの命名です)以下の3論文につき、批判的吟味を心がけて行いましたが、ほとんど雑談しながらのリラックスムードで楽しめました。アイデンティティ障害、転化やストレスに関連した偏執狂的観念)を満たせば診断できる・42-68%が遺伝因子に関連。MRIでの診断研究あり。・患者は本当に心配をかけている誰かに関わっていないと生きている価値はないと思っている。・結果;18カ月の追跡で、わずかではあるが身体活動群で有意に認知機能の改善が見られた3)非ワーファリン服用心房細動患者における脳卒中リスクスコアの価値こちら参照やっぱり、複数人と論文を読むとたくさんの新たな発見があって、大変勉強になります。リスク例ではエコーと死亡率は関係なし7)負荷試験非施行低リスク,および中リスク例ではエコーと死亡率は関係していた。これらの群にはβ遮断薬がその死亡率増加と同様に増加していた結論;術前心エコーは術後予後改善や入院期間短縮に関係しなかった。今後更なる検討が必要###術前の心機能評価は循環器内科医の大きな仕事の一つであり、毎日外科からコンサルトを受けます。非侵襲的なためエコーが多用されますが、指して効果がない、またはやや死亡率を増やすかもしれないという結果です。理由として心エコーは収縮能を主に反映する、冠動脈疾患は予測し得ない、β遮断宅使用が予後を悪化させた、左室機能低下がわかっても有効な対策が講じられない,などが挙っています。外科医は循環器内科のお墨付きが欲しいのですが、心エコーのみでその回答を出すことの限界を示唆する研究と思います。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。