多く、抗血栓リスクも持つ。AF試験でも、無症候性のほうが重症者が多いことが報告されています。抗凝固療法がおろそかになりやすいからと言われているようです。無症候者率は49.5%http://dobashin.exblog.jp/13144841/ペースメーカー患者対象のASSERT研究でも同様。この試験でも無症候者率は10.1%http://dobashin.exblog.jp/14403465/ちなみにEHRA分類とは、Iが「無症候性」、IIが「マイルド」=日常正確に影響しない、IIIが「シビア」=日常生活に影響する、IVが「障害あり」=正常な日常生活を継続できない、です。無症候性でも、CHADS2スコアなどにしっかり従うようにとのメッセージですね。$$$今日のにゃんこ。(ライフ・サイエンス社)の12月号に「役に立つQ&A:抗血小板薬と抗凝固薬併用時の注意点を教えてください」と題する拙記事が掲載されています。いついて概観しています。抗凝固薬休薬にどう対応したら良いのか?」と題する拙記事が掲載されています。ガイドラインの通り一遍でなく紹介状の返事をどう書くのかについて概説しています。http://www.m-review.co.jp/magazine/detail/J87_01_04機会がありましたらご高覧ください。住宅街の隙間から顔を出す朝日。これ見た瞬間になぜか「通暁」の二文字が頭に浮かびました。人知れず叡智を養い、朝に至って視界がひらけるイメージ。doi:10.1001/jamainternmed.2014.6781重要性:多くの医師が毎年学術会議に出席する。病院医師の人員や構成に影響があると思われるが、学会期間中の患者アウトカムと治療法については知られていない。入院した患者の30日間死亡率を、非学会期間(学会前後3週間での学会と同じ日数)のと比較する。ほうが、非学会期間中より低かった。教育病院においては学会期間中の心筋梗塞の高リスク患者は、死亡率には差がないが、PCI施行率は非学会期間により少なくなる###これは驚きというか、面白い論文です。研修医がいるような教育病院では、心不全と心停止の死亡率が学会期間中のほうが低かったという、ある意味想定外の結果です。心筋梗塞へのPCIの施行率はまあ当然少なくなりはしますが、それでも死亡率に差がなかったというのも、興味深い点です。心臓病になるなら大きな学会期間中に教育病院に入院するのが良い?とまで極論したくなるかもしれません。教育病院なので、学会期間中は指導医は学会に行くでしょうからスタッフ的には手薄になると思いがちですが。たしかに教授や部長クラスは期間中べったり行くのかもしれませんが、その下の実働部隊は日替わりで帰ってきたり、また留守番組にも中堅の先生が配されたするかもしれません。スタッフが手薄ということで、心不全や心停止回復例のような非侵襲的治療では残された医師が返って一生懸命献身的にやるからなどが推測されますかね。後ろ向き研究であり、メディケアのデータですのでリスクの定義、教育病院への入院患者背景の違いなど様々なバイアスは想定されます。心不全死亡率など7.5%と24.8%とかなり違うのにもびっくりします。症例数の桁が違うとはいえ。2つの学会はAHAとACCですが、日本最大級の学会である日本循環器学会はどうなのか、ぜひとも知りたいですね。$$$クリスマスだったんですね。今気が付きました(笑)。ふさわしい写真がないので雪の柿の木でお茶濁し。椎骨動脈の解離が判明してからは、次のMRアンギオで病状の安定が確認できるまで、ベッド上安静となりました。言うよりそうならざるを得ませんでした。例の高速ランダムめまいのおかげで、頭を1センチも上げることすらできず、また視野の真ん中より左側に首を向けることすらできなくなりました。起き上がることも、寝返りすることもできません。体の動きでも、動き具合によっては吐き気が襲ってきて、ときに実際に嘔吐する、吐く物がないので激しく嗚咽を数回する、という苦行を強いられました。この吐き気のおかげで、食べ物のにおいが受付られなくなり、まる5日間絶食を余儀なくされました。水分は点滴と、吸飲みで水をすする程度です。一応テレビが使えましたが、若干首を起こす必要があり、何よりニュースも含めて世の中の出来事、動き自体についていくことが億劫になり、というかついていくのにも疲れてしまうため、テレビも見ませんでした。唯一、iPadが友達でしたが、これとて検索語ひとつを入れるのにも労力が必要で、休み休み数分、医療系サイトを眺めては20分30分休む、というようなことを繰り返しました。お風呂など到底入れません。看護師さんに体をタオルで清拭してもらうのです。夏でしたが、熱いくらいになったタオルで手指からつま先に至るまで丹念に拭いてもらいました。受け身の側になってはじめてわかったのですが(お恥ずかしい限り)、清拭にもきちんとした規則性があって、上下肢は手足の先から中枢に向かって、胸部は肋骨にそって、腹部は腸の方向に沿い、わきの方は縦に拭くのです。看護師さんは、それはもう文字通り「手慣れた」所作で持って、瞬くうちに全身を拭きあげてしまうのです。この所作にも感心しました。入院して数日ぶりに体を拭いていただいた時には、めまいと闘いながらも一皮むけた気分になりました。なんといってもベッド上安静の身にとっての最大の難問がありました。前にも書いたように、言うまでもなく「排泄」です。入院後3日までは尿瓶で排尿は苦もなく出来ていました。ところが椎骨動脈が解離していると主治医の先生から告げられたその日から、体をどの方向に傾けても尿が膀胱から出てくれなくなったのです。先生からは多少の力みは許可されていましたし、これまではそれほど力まなくても自然に流出されたのです。ところが同じ腹圧をかけているつもりでも、尿道の下の方で停滞している感じで外に出てくれません。尿意が非常に脅威となります。一度ほんとに少しの量を2〜3回に分けて出したのですが、それ以来できなくなり、尿意が怖いため水分をとることも怖くなりました。点滴をしていますので、否応なしに膀胱は充満てます。これはいかんともしがたい事態になりました。その日の夕方、看護師さんが回診に来た時、意を決して「尿道カテーテルをお願いします」と申し出ました。なくして、神経内科の若い先生がいらして、難なく手技は終わりました。言え人生初めての挿入です。たちが、外界のものに接触するときは、ほぼ大半が皮膚を通してです。帽子をかぶる、メガネを掛ける、服を着る、手袋をはめる、キーボードをうつ、パンツを履く、靴をはく、体をどこかにぶつける。した日常何気ない「接触」はほぼ皮膚がファーストコンタクトを受け持ちます。「粘膜」を介した接触などほとんどありません。病院の中で起こるからだとものとの接触にしめる「粘膜」の割合は多大です。歯の治療では歯肉、舌には舌圧子、耳鼻科では鼻や喉にふんだんに細い管を入れられます。採血では注射針が血管内皮に接触。胃カメラ、大腸カメラは言うまでもない。そんな中でも尿道は一番馴染みのない粘膜面かもしれません。本来接触する予定のない管腔臓器の内膜面に物体が触る動く。した感覚は、近代医学が発達するまで私たち人類が経験したことのないものであって、もともと人間の触覚にプログラミングされていない、またはされてはいるがそんなに使うことを想定されていないためバックアップの効かない脆弱なものなのである、こんな感触は人類史のほんの数十年の間に強いられたという意味で、まさに「違和感」であるのだなあ。悠長に人類史を概観している暇はありません。カテーテルが入ると尿意の脅威は消えたものの、今度は、尿道バルーンを入れられた人誰もが言う「いつも尿がしたい感じ」がやって来ました。なんとなく常に尿意を少しずつ感じ、特に体を動かすともぞもぞする。これまた別の「違和感」です。右側臥位を決め込んでまんじりともしないでいれば感じませんが、長い時間そうしているわけにも行きません。大変なことが待っていました。え〜これは、、、とまた難行苦行の連続を書くことになりますが、食事しながら読む方もおられることも考え省略します(笑)。主治医からは下剤(マグラックス330mg朝晩2回)をすぐに処方されていましたが、入院後6日で初めてスッキリした時の爽快感は忘れられないものだったとだけ書いておきます。体験、つまり医療の受け手側としての体験の連続の中で感じたこと、それは人間というのはひととしてできる仕事とか生活を取り去られてしまったら、あとはただ、目が覚めて、食べて飲んで、出して、寝るだけの存在でしかないのだなあということです。その上に、病というものはその食べることも、出すことも、動くことも、起き上がることも、人間から奪っていく。先に「不自由」でした。これが4つ目の「不」です。いった日常生活動作=ADLが奪われることの不自由。医療の出発点はまずもって、病が奪ってしまう人間としての根源的な不自由にアプローチすることなのだなあ、と医療に携わって25年になるのに、受け手側になってみて初めてしみじみ「実感」しました。この不自由さも、病気の回復とともにだんだんに変化します。左は向けず右を下にするしかなく、それでももっさり感がして絶望していたのですが、その後数ミリ単位で頭の位置や体の位置を動かしてみると、この角度なら一応めまいももっさり感も少なくて、かろうじて落ち着くという体勢を発見することができたのです。尿道カテーテルの違和感も、だんだんに慣れてくるというのもありますが、この角度のこの姿勢を取らなければ変な違和感は来ないというポイントを見つけることができるのです。当初感じる病に陥っての不自由さは、不条理で不確実で乗り越えることは不可能に思えることでも、何らかの形へ、このように試行錯誤のすえ「最適化」されていくものなのだろう。考えるようになり、現にできるようになる事自体が治癒というものかもしれないなあ。考えるようになりました。この最適化に医療者がどう関われるか、このことについての考えが、今回受け手になってみてこれまでと大幅に変わったことですね。それについてはまた後日。大学病院前のどら焼き。お餅やバター、お芋などが入っていて超人気です。午前中で売り切れるそうです。このお店のビルができる前は、卓球部の練習の後必ず行った居酒屋があったのですねえ。おいて、大出血を増やすことなく血栓塞栓症を防ぐのに適切かもしれない。2.66〜2.99も効果的だが大出血率がやや高い。≥3.0の5段階別に見みるとそれぞれ14.3%、32.7%、40.3%、7.6%、5.2%でした。全体の50%弱で2.0未満、I.6~2.6の間に入る人が73.0%ということで、日本の医師は弁膜症性であっても、大体1.6〜2.6位を目指していることが伺われます。INR2.6~2.99で突然血栓塞栓症率が3.0%に跳ね上がっていることが解せませんが、このINRはイベント発生時や登録終了時のものなので、とういるせいが取れていないからかもしれません。論文ではTTRを測定した分析もなされていて、それでも同様の結果だったとの事のようです。日本人が欧米人よりやや出血傾向の高いことなどが絡んでいるのでしょうか?ともあれ、弁膜症性の場合これまでなら2.0くらいだと、やや増やそうかという感じなって、その次の月に2.8くらいになっていて、ちょっと出血が心配なんお言うことを繰り返したわけですが、だいたい2の前半で良いとなると、かなり精神的に楽になりますね。日の出が一番遅い日かというとそうでもないんだそうです。中学の理科の時先生が言っていたのを思い出しました。住宅街のこうしたなにげない看板、なんとなくいいですね。Comments(0)2014年心房細動関連おもしろ論文ベスト5今年も残り少なになりました。ベスト5」をお届けする予定ですが、その前に心房細動にまつわる今年のおもしろネタや肩のこらない話題を挙げてみました。「こんな論文があったのか」までにはなりませんが、気軽に読み流してください。今週何回かに分けて、その他のジャンル別ベスト5をアップする予定です。Med)競走馬が、競馬中に心房細動を起こすことはよくあるのですね。競馬関係の方にとっては深刻な問題かもしれません。Arrhythmia)これを読むと、やはり宇宙飛行士は過酷なのです。AE)面白というより深遠なテーマでした。結果は関係ないとのことでした。第2位;顔面のビデオ撮影による心房細動の診断(Heart)いろいろなことを考える人がいるのだと改めて関心しました。Haemostasis)これも面白ではなく、既に実用化されていますね。日本の五十嵐先生がすでに先陣を切っています。今後特に今の若い人が50代60代になる頃、相当普及してくると思われます。大崎八幡に続く道に、元朝参り&どんと祭の提灯用の配線が準備されました。今年も暮れていきます。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。