心房細動新規発症の危険率上昇に関係していた。疫学研究においてみられる大気汚染と心血管イベントとの相関と同様、大気汚染は心房細動の急性の引き金である。大気汚染が虚血性心疾患のリスクに関係することはいくつかの研究がありましたが、心房細動にも関与するとの研究です。発作前24時間以内の汚染度を測定していますので、トリガーとしての評価できますが、大気汚染の累積量と心房細動の関係などは不明と思われます。なく、同一症例内の時間差の比較ですので、バイアスは大きいと思います。0.43)3)死亡を結果に入れるとベネフィットは小さくなる【結論】効果と安全性を含む重みづけ評価で、ワーファリンに比べてのベネフィットはダビガトラン両用量とも同等。したオーバーオールでの両用量の同等性は、患者の特性、医療者患者の好みに基づく用量設定の個別化をサポートする。罹患率を110mgx2の時の罹患率でひき算してプラスなら150mg優勢、マイナスなら110mg優勢という図式だと思います。虚血性脳卒中をレファレンスにした時にRE-LY試験において、対死亡率で比べた場合たとえば出血性脳卒中は3.29倍ですので、このハザード比を係数としてそれぞれの項目にかけ重みを付けがなされています。症例数が少ない場合はActive-Wからのデータも借用されているようです。結局両用量とも、最終的な全イベントの差はなかったというのが結論。?ダビ150は虚血性脳卒中のRRR(相対リスク減少)が110mgの31%。大出血は110mgが150mgより12%減少。重み付け係数は虚血性脳卒中が大出血の1.4倍。大出血率自体が虚血性脳卒中の2倍なので、結局差し引き同じとなり、両用量に差がなかった。SingerらのATRIA研究からの有名なグラフでは頭蓋内出血だけを副作用として取り上げ、かつその重み付けは1.5とかなり恣意的なものでした。この論文では、大イベントが網羅されしかも理論的な係数で重み付けされていてより妥当性があるようにも思えます。この論文から得られる知見をまとめますと「ダビ150は梗塞予防ベネフィット大、ダビ110は出血リスク予防大。差し引きすれば両者のメリットは同等」。そこから導かれることは「ダビ150と110はどちらを選択してもOK。梗塞をより予防したい人なら150、出血させたくない人なら110」ということだと思います。まあRELYの結果を概観すれば、こうした緻密な計算をしなくてもわかることだろうとは思います。1回の大規模RCTから、本当にいろいろな観点からの論文が出てくるものだと、感心したりもします。2つの用量の使い分けができる。このダビガトランの最大の強みが、この論文ではより明らかになったと考えても良いかと思います。われわれはいま4つのNOAC、つまりダビガトラン150、ダビガトラン110、リバーロキサバン、アピキサバンの使い分けを考えねばならない。言えるかもしれません。Limitationとしては重みづけ係数が死亡に基づくもので良いのか、などの問題もありますが、一番は、日本では上記のような使い分けをする以前に年齢(70歳)で既に縛られてしまい、使い分けの妙が味わえない、というか意味を成さないということでしょう。腎機能(クレアチニンクリアランス)だけの縛りにしてほしいものです。0.94)2)当初7日間の出血はリバーロキサバン群がワーファリン群より多い1ワーファリンナイーブ;HR5.832ワーファリン経験;HR6.663)30日後の出血はリバーロキサバン群がワーファリン群より少ないか同等1ワーファリンナイーブ:HR0.842ワーファリン経験:HR1.06【結論】リバーロキサバンの効果はワーファリンナイーブとワーファリン経験者とで同一。当初7日間の出血はリバーロキサバンのほうがワーファリンより多いが、30日後の出血はリバーロキサバンのほうが少ない(ワーファリンナイーブ)か同等(ワーファリン経験)。一般にワーファリンナイーブ→ワーファリン群に割り付けられた症例は、導入時INRが至適レベルまで達するまでの期間は脳塞栓の起こりやすい時期であるため、このブランク分だけ効果が低いことが推測されます。反面、急激に1INRが上昇する症例もあり、出血の増加も懸念されます。ワーファリン経験者→リバーロキサバン群においては、ワーファリンの効力が低下してから(INR2.0未満)リバーロキサバンに切り替えるようになってはおりますが、やはり少なからずオーバーラップの時期があるため、この間に出血が多くなることが予想されます。同様の現象は、デンマークのリアルワールドのダビガトラン登録研究でも見られています。http://dobashin.exblog.jp/17767149/リアルワールドの場合、切り替え例はコンプライアンスが悪い例などが多くそれだけバイアスがかかっている可能性がありますが、やはり切替時は注意ということがわかります。INRが2.0以下になってもだらだらとワーファリンが効いている方がおられるのではないかと思います。AFでは日本のガイドラインに沿って70歳以上では1.6未満で切っているはずです。AF試験は90%近い患者さんがワーファリン経験例ですので比較は難しいですが、今後、NOACへの切替時はINR1.6を目安にするという戦略も考えるべきではないかと思います。Comments(0)ヨーロッパ心臓病学会の心房細動患者さん向けサイトヨーロッパ心臓病学会(ESC)が心房細動患者さん向けにホームページを開設致しました。http://www.afibmatters.orgデザインが凄くおしゃれです。LIFESTYLE?「正常な生活を営むことができますか?」の問には、はっきりYes(ある医学的制約はあるけれども)と言ってくれています。soubean)も記載されています。この章だけでも和訳して(日本向けにやや改定して)当院患者さんに配布しようと思います。抗凝固薬のところはNOACの記載はややあっさり気味かとは思いました。日本にもこういう洒落た感じの患者さん向けサイトがあるといいですね~~。Comments(0)どばし健康カフェ(仮)準備会を開催しました6月22日(土)はご近所の保健師さん、ケアマネージャーさん、薬剤師さん、看護師さんが当院待合室に集まって「どばし健康カフェ」の準備会を行いました。健康の話題、医療の話題を、診察室の外で、診療の現場、介護の現場の外で語り合いたい。いろいろな立場の人と語りありたい。いった思いからカフェ形式で語り合いの場を作る。当院リニューアルの時からやってみたいことのひとつでしたが、これまで準備に時間がかかっていました。医療者だけで語り合う形で、こじんまりではありますが皆で集まり語り合いました。今日のテーマは「医療コミュニケーションが、うまくいくようにするにはどうしたらよいか?」です。ないと、無理矢理切り上げたり、まとめてしまう。電話などで相手の理解がないとわかっていても、やや強引に切り上げる本当はこの何倍もの話しが出たのですが、ファシリテーターとして慣れないため、記録がうまくできず、うまくまとまっていません。初回としては、かなり盛り上がったのではないかと思います.他職種の人たちと、具体的な症例のことではなく、日頃のコミュニケーション上の悩みや課題を挙げ、それに対するコーピングについて自由に話し合う。言ったことの面白さを、皆が感じられたのではないかと思います。今回の経験を生かして、一般市民向けの健康カフェ開催に向け、また今回の感触から医療者だけのカフェも継続して、今後企画して行きたいと思います。心房細動患者では、抗凝固薬投与は脳卒中リスクだけでなく出血リスクにも影響を受ける。低出血リスク患者においては脳卒中リスクが抗凝固薬投与率に明らかに影響する。高出血リスク患者においては脳卒中リスクにかかわらず抗凝固薬投与率は低い。AFレジストリーでは、抗凝固薬投与率50.5%(平均年齢74.2歳)でした。投与率の良いpopulationだと思われます。FUSHIMIの場合でもCHADS2スコアが高くなるに連れて(特に0点→3点まで)、投与率も上昇しており、この点は同じです。この研究では、出血リスクによる検討も行なっていますが、出血リスクが高い場合はCHADS2スコアが高くても、抗凝固薬投与率は高くないというのは、直感としても納得出来ます。CHADS2スコアとATRIAスコアは3点ほどオーバーラップしていますし、一般臨床でCHADS2スコアとATRIAスコアを両方共考えながら処方するとは考えにくく、結果としてそうなったという面を見ているのではと思います。Comments(0)抗凝固療法のリスクコミュニケーション:健康日本21推進フォーラムの調査を読んでかなり旧聞に属しますが、5月にプレス・リリースされた健康日本21推進フォーラムという団体からの「心房細動の患者さんのコンプライアンス」の実態調査を備忘録としてアップいたします。http://prw.kyodonews.jp/prwfile/release/M000261/201305222001/_prw_OR1fl_27sXS647.pdf主な知見をコピペいたします。服用中止者数は年間約33,000人と推定。服用開始1年以上たってからの中止者が4割強(41.9%)。中止理由として薬剤要因が5割以上(54.9%)を占め、通院要因(25.1%)を倍以上上回る。中止者で理解度が低い。家族の介護負担を意識している人は、中止者の3人に1人(33.4%)にとどまり、継続者(58.0%)の意識と大きな開きが存在。