長野県生まれ、幼少より世田谷区在住。神津内科クリニック開業。開業してしばらくすると、医師会の仕事に関わるようになった。私のクリニックは医師会事務局のすぐ近くにあるのだが、副会長として多くの委員会や事務処理、それに世田谷区において医師会代表として参加する公職が多くなると、クリニックを休んで日中出掛けなければならなくなった。そのために大学の医局に医師の派遣をお願いする事が必要になった。大学病院の医師といっても、中堅医師の派遣は大きな関連病院が主体だが、我々のような無床診療所に派遣される医師は、まだ躾の行き届かない若い医師が多かった。15年前は、まだ地域医療の研修もなく、親方(大学)日の丸で病院の中の大雑把な感覚だけでクリニックに来ていたから、問題の多い若い医師も多かった。私がいない時に働いてくれているので、彼らと面と向かってじっくりと話をする時間が取れなかった。そこで、前回問題があったら、その内容を書いた手紙で伝える事にした。いつもお世話になっております。先日先生の診療した患者さんからクレームが来ました。「先生から失礼なことをいわれた。絶対にあの先生にはかかりたくない」と事務に電話があったようです。この患者さんは、知り合いの歯医者さんの所で働いていた歯科衛生士で、エアロビクスのインストラクターもやっていた人です。外見は派手ですが、先生の心配したようなTPHAやHIV関連の仕事の関係はありません。花粉症の治療に来られたと思いますので、それ以上の検査・診療は必要なかったと思います。臨床医は、患者さんが「何を望んでいるか」そして、「何を望んでいないか」を素早く見分けることが最も必要です。若い医師は、どうしても、「自分一人だけがこの患者さんを救える医師なのだ!」と考えてしまいがちですが、これは「とんでもない間違い」です。本当に非力な新米医師なのです。それなりに低いレベルから始めていかなければなりません。「私はまだ卒後3年の成り立ての医者ですから、良く分からないんです。院長先生が明日見えますので、もう一度(あるいは来週の午前中に)おかかり下さい」といって良いのです。そのくらいの心積りでいた方が、間違いを起こしません。分かった積り、知っている積りが積り積って間違いが起きます。ならないように虚心坦懐、自分の背丈に合った診療を心掛けて下さい。すれば、先生に実力が付いた時には、そのままそれが100%先生の身に付いて、「医師の風格」となるのです。傍から見て「若いのに偉ぶってらぁ」と見られていても気が付かないのは、東大卒28才で地方の署長となって、年上の地方公務員に偉ぶっている、今の某官僚と同じように滑稽だということです。私立大学の医学部卒の医師は、こうした医師には絶対にならないぞ!という決心が必要です。患者さん中心に診療をするのです。患者さんが満足してクリニックを出て行くことが、最も大事な医療サービスだと心得て下さい。なかには、こちらがベストを尽くしても満足しない患者さんもいます。それはそれで致し方のないことで,そういう方は余所へ行っていただければよいのです。先生だけが、院長だけが医師ではないし、神津内科クリニックだけがクリニックではないのですから。いつも、そのために最大の努力をしたか、ということを反省する必要があります。抗生物質が必要かな?と思う患者さんがいても、「抗生物質はどうしましょうかね?」と聞いて、「必要ない」といえば、「そ、そうですね。一応一般的なお薬で様子を見てみますから、何か変化があったら、いつでも来て下さい」と対応しておけば、自然経過を見て、抗生物質無しで治ってしまえば、「あの先生は適切な治療をしてくれた」となりますし、症状が悪化すれば、「ああ、やはり先生のいうことを聞かなかったから治らなかったのだ、今度は先生の処方通りに服用しよう」と、信頼を得ることが出来るのです。それを、強引に抗生物質を処方して、もし副作用が出れば、「私はいらないといったのに、あの医者が出した薬のせいでえらい目に合った」となりますし、効果がなければ、「効かない高い薬を出して、あの医者は儲け主義のやぶ医者だ」となります。患者さんのニードが何かをきっちりと判断できる技量、それが優秀な臨床医になる秘訣なのです。その前提となる医学的知識や検査・薬の知識はあっての話しですが。いつも最初は、薬は少な目、検査も必要最小限で止めておきます。「だそうかな、やろうかな」の半分から6割くらいで丁度良いくらいだと思って下さい。診断能力は、検査をオーダーする能力ではないのです。「時の味付け」を待つ余裕が診断能力を格段に高めることを知って下さい。十分な理学的所見と木目細かい問診があって、それを補足するために検査があることを忘れてはなりません。診断能力が落ちる医師ほど「検査」を出すのです。それは検査のオーダー量と反比例しています。さんが入ってきたら、メイッパイ笑顔で迎えましょう。「はじめまして、大藪です」と名乗りましょう。「どうぞお掛け下さい」と椅子をすすめましょう。brakeをおきましょう。問診表を見て、かなり前からだったら、「随分前からですねぇ」と受容的に話し掛けましょう。肝心なことは、「今一番つらいのは?」、と聞くことです。患者さんが取って欲しい苦痛は、「今一番つらいこと」なのです。これを治すことが最も大事だと知りましょう。診察する時には、初診の女性はブラジャーを付けたままで聴診すること。すれば、まず最初に安心感を与えることが出来ます。すると、必要な時にお願いすれば素直に取ってくれます。反対に、患者さんを防御的にさせてしまって、ラポール、信頼関係がなくなったら、正しい診断は不可能だと思って下さい。健診ではなく、単一の症状を訴えて来た患者さんには、必要最小限の診察にとどめます。「のどが痛い」と来た患者さんに、腹部の診察や乳房の触診は必要ありません。患者さんに「そんなことまで、必要ないんじゃない?」と疑問を持たれたら、診察はうまくいきません。自分が必要だと思ったら、そして、それをきちんと患者さんに説明できるなら、あと一つ加えても良いでしょう。内科外来ですから、婦人科的なこと、泌尿器科的なことを、絶対に若い女性に行ってはいけません。下腹部の診察を腹部の触診として行う事は必要です。懐疑的な患者さんの場合には、必ず家族を一緒に診察室に入ってもらいます。看護師を必ず同席させます。初めから医師を信用しない患者さんは、後で何をいわれるか分かりませんから、第三者の同席を求めることが大切です。医師は、患者さんが座っている椅子の周りをまわって背中を診察します(これが本当の「患者中心主義」)。腹部を診察する時には、必ずバスタオルを掛けてあげます。診察中は、所見を必ず言葉に出して話します。「のどは腫れていませんね」「胸の音は少しプツプツという気管支炎の音がします」「お腹は柔らかいですね」など。医師が何をしてどんな判断をしているかを、患者さんは知りたいのです。診察が終わったら、総括を話します。これは「仮診断」でよいのです。その根拠を説明し、それに対する対処法を教えます。必要があれば検査をオーダーします。これも、何故その検査が必要なのかを説明します。必要があれば薬を処方します。その効果、飲み方を説明し、必要があれば、注意する副作用を話します。それだけの知識も技量もまだなければ、取り敢えず次の医師に繋ぐこと。患者さんが運良く再診して、「どうですか?」「大分良くなりました」といったら、「そうですか、それは良かった」と共に喜びましょう。「良くならないんです」といったら「そうですか」とまず受入れておいて、前回のカルテを見ながら、「せきは?のどの痛みは?」と聞くと、必ず一つ「あ、それはもう良くなりました」という個所がありますから、「あ、それは良かった」と改善していることを知らせて少し安心していただきましょう。前回の処方が証(性)に合っていなかったら、「それでは、今回はお薬を変えてみますから」と次の治療方針を伝えます。患者さんが「これ、いただけますか?」と聞かれたら、差し上げても良いものであれば、あげた方がよいでしょう。レントゲンフィルムなどは「クリニックには、5年間の保管義務がありますから、写真をさしあげることは出来ませんが、いつでも貸し出しいたしますのでおっしゃって下さい」と説明して下さい。説明できないものや、懐疑的な患者さんの場合などがあれば、「院長先生にお願いしておきますから是非お聞き下さい」といって結構です。いう風に、さっとうまく「逃げる手」も臨床をやる上では大切です。患者さんの夫や妻、子供や両親が来るようになれば、あなたは、立派な外来臨床医です。私のところには、女性が多いのですが、「女性客の多いレストランは、安くて、美味しくて、サービスがいい」ということと同じなのです。女性の患者さんからお叱りを受けるというのは、神津内科クリニックにとっては大変な痛手だ、と思って下さい。今回の経験を生かして、今一段成長して頂けることを望んでいます。追伸:そうそう、私のところには、暴力団の組長と奥さんも来ています。した人は、一般の人と殆ど見分けが付きません。いつも精一杯の「笑顔」で「誠実」に、患者さんに対応していれば、絶対に問題にはなりませんから、安心して下さい。「大藪先生」とはもちろん仮称だ。藪医者の最たるものが「大藪医者」と、そんな意味である。この時にこの手紙を書いて渡した医師が、7-8年経って大学病院の医長になっていた。私の所から紹介状を持って行った患者さんが、「担当の先生には、とてもやさしくして頂いて、よく面倒を見てもらいました。感謝しています」と帰ってきた。診療情報提供書が後から届いて、その時の担当医の名前を見ると、なんとこの「大藪先生」だった。ああ、こんなに成長したんだと、その時に感慨深くS先生のお返事を読んだ記憶がある。熟練の医師から、若い医師へ、手渡した「心得」が役に立ったかどうかは分からないが。