抗凝固薬とPPI併用時は,非併用時と比べて上部消化管出血による入院率を減少させるが。]英国のプライマリケアセッティングではNOACはワルファリンより消化管出血多い。]グローバルな心房細動登録研究では抗凝固療法に男女差なし。]大規模臨床試験とリアルワールドのはざま:一口にリアル・ワールドと言うが。>>>抗凝固薬とPPI併用時は,非併用時と比べて上部消化管出血による入院率を減少させるが。結果:1)1,643,123人,651427人年2)PPIなしの入院:115/10,000人年3)リバーロキサバン(144/10,000)が,アピキサバン(73),ダビガトラン(120),ワルファリン(113)よりも入院率が高い4)アピキサバンはダビガトラン(相対リスク0.61),ワルファリン(0.64)より入院率が低い5)PPI併用時のほうが入院率は低い(76/10,000,対非併用時相対リスク0.66)結論:1)抗凝固薬服用者では,リバーロキサバン内服者の上部消化管出血による入院率が最も高く,アピキサバンが最も低かった。2)各抗凝固薬ともPPI併用時のほうが入院率は低かった。昨年12月の論文で遅れましたが,大切な内容なので紹介します。以前ご紹介したのと同じメディケアのデータベースであり,そのときリバーロキサバンが出血が多かったので,消化管出血が多いのはその流れかと思われます。https://dobashin.exblog.jp/23151722/この論文だけで,抗凝固薬にはPPIを併用したほうが良いと行動変容を起こすのは要注意です。本論文は米国メディケア受給者の後ろ向き研究であり,エビデンスレベルは高いとは言えず限定的です。PPIの長期投与による副作用や,薬価の問題は別個に検討されなければなりません。これまで出ている各種ガイドラインでも抗血小板薬併用時に消化管出血の既往のある高リスク患者でPPI併用が勧められているのみと思われます。抗凝固薬そのものに消化性潰瘍促進の機序はないと思われますが,アスピリンと混同しているのかあるいは念の為なのか,全例にPPIを投与される場合(大病院紹介後の逆紹介に多い気がします)を見かけますが,現時点では高リスク群で考慮するということでよいかと考えます。devicesを読みます。2018年に出版された心房細動関連論文からトピックとなったもののまとめです。今回は心房細動,心房細動アブレーション編。5つの重要試験が紹介されています。結果:1)平均67.5歳。薬物群4%結局のところこの試験はネガティヴに終わった。ITT解析ではクロスオーバーが多かった(薬物群の27.5%はアブレーションを受け、アブ群の9.2%はアブレーションを受けず)。何れにしてもカテーテルアブレーションの価値を否定するものではない。2017年の専門家提言ではESC,ACCのガイドライン同様、カテーテルアブレーションはQOL改善のための第一選択であると明言されている。CASTLE-AFもCAVANAもこれらのガイドランを支持するものである。アブレーションが全死亡や重篤な脳卒中、重篤な出血、心停止を抑制するというコンセプトは証明されていない。EAST試験(最終的アウトカムを扱う)待ちではあっても、心房細動が心血管イベントの「厄介なバイスタンダー」というより,より重要な役割を担っていることを示すエビデンスが徐々に蓄積されつつある。結果としてカテーテルアブレーションが単なる症状緩和の手段という以上の可能性が提示されるかもしれない。・2005年ー2014年。・この結果は驚くに値しない、この論文は「リアルワールド」の知見と(アブのアウトカムの)改善傾向を示している。16.9%・心房細動の疫学病理学的意義は複雑で、アブレーション自体はそれらすべての機序をコントロールできないことを示している。P=0.042この試験は心房細動患者におけるリスク因子介入の重要性を世界的に呼びかけた点で重要。いずれも今後の心房細動治療を方向付けるトライアルです。アブレーションは重症心不全の予後改善に寄与し、未だ不明な点はあるが心房細動全体の予後にも好影響はありそう。背景因子への介入が基本的に大事というのがトレンドのようです。次回は抗凝固療法について読みます。iPhoneで撮った部分日食。結果:1)死亡:2140人(4.3/100人年)。うち13.5%(6.8/100人年)は最初の1ヶ月2)脳卒中/全身性塞栓症:1.3%。2.3%は最初の1ヶ月3)大出血:0,8%。結論:新規に診断された心房細動においては,診断後の早期死亡,特に心血管死のリスクが高い。心房細動と診断されてから1年以内に亡くなる人は4.3%で,そのうちの多くが心不全や突然死,急性冠症候群とのことです。心房細動のある方に心不全が新たに合併すると予後が悪くなることは,よく知られています。https://dobashin.exblog.jp/21924383/心房細動が見つかったら,最低限心機能のチェック,冠危険因子のチェックをして,その後も早期サインを見逃さない。結論:このNOACとワルファリンに関する大規模観察研究では,脳卒中/全身性塞栓症はNOAC優位,大出血はNOACごとに異なっていた。decision-makingの助けとなる。米国の28万5千人という超大規模観察研究です。用量は3つのNOACとも標準用量:低用量=7:3〜8:2でした。NOAC間比較では,脳卒中/全身性塞栓症,大出血ともアピキサバンがダビガトラン,リバーロキサバンより少なく,ダビvsリバーロでは大出血はダビが少なく,脳卒中/全身性塞栓症は同等でした。リバーロキサバンの大出血は,消化管出血が多かったとのことです。考察で筆者らは,リバーロキサバンは生物学的利用率が高く食品の影響を受け易いが,必ずも食後適切に服用されていないことが指摘されていました。アピ,リバーロは日本では低用量使用(ダビも110が多い)が多いようですので,必ずしもこの結果を日本に外挿できないと思われます。この試験でNOAC間の優劣をつけるのは軽率ですが,ここまでの結果が出るのであればアピvsリバーロのガチンコRCTをやって欲しい気もします。ARISTOPHANESは古代ギリシャの喜劇作家ですね。世界史で覚えた気がします。Aで始まるギリシャ偉人がよく用いられますね。FundingがAピキサバンの製薬企業であることは押さえるべきポイント。この季節,東北新幹線で大宮に差し掛かるときれいに富士山が見えます。大きく見えてびっくりしますね。2018)P:英国の110のGP施設におけるリサーチデータベース。mL/min/1.73m2。2434例,対照群4534例。抗凝固薬が虚血性脳卒中及び脳出血の増加に関係した。逆説的に全死亡率は減少させた。これまでも腎機能低下例,特に末期腎不全では抗凝固薬で返って脳卒中が増加するというデータは有りました。ここまで大規模に抗凝固薬の有効性を否定するデータは初めてかと思われます。出血ならまだしも虚血性脳卒中も2倍以上増やすとのことですので。理由について筆者らは,高齢者が多く,途中で投薬中止となった例も多く,そうした例も中止後160日のアウトカムは組み入れられていたこと,虚血性脳卒中の診断は曖昧だったことを挙げています。ワルファリンについては従来から血管の石灰化を助長する作用が指摘されており,慢性腎臓病では特にそれが顕著となるとの推察がなされています。死亡については,致命的な脳卒中は少なく,心筋梗塞などは抗凝固薬で減ったためではと考察されています。平均年齢81〜83歳,平均eGFR37-38とかなりのハイリスクであることがポイントと思われます。観察研究とはいえ,GP発信の現場視点の研究です。高齢者CKDではこれまで以上に抗凝固薬は慎重に,という教訓として読みたいと思います。それにしてもGPレベルでこれだけのコホートを組み,度肝を抜く用なデータを出してくる。