したいわゆるcomplicatedあるいはcomplexなケースでは、抗凝固療法のリスクベネフィットを明確に提示することはできません。不確実性の世界となります。このようなケースでは、一般的には出血を恐れるため、抗凝固薬は出さず、もし脳塞栓症が起きた時の事態を受け入れられるかどうかを一応ご本人ご家族にお聞きし、納得いただいた上で、「出さない」という選択をすることが多いと思います。私、以前からこうしたある意味情緒的で出血リスク過大評価の姿勢にはやや疑問を持っていて、超高齢者というエビデンスの極めて乏しい状況であっても、それなりに見るべきデータはあるのであり。Making(SDM)の姿勢が欠かせないと考えていました。ご家族という当事者が増える分だけなおさら情報の共有、意思決定の共有がなされなければならないと思います。字数の関係でもう少し掘り下げたいポイントに触れられませんでしたので、そのうちブログで存分に取り上げるつもりでおります。この連載の私の担当はあと2回続く予定です。View”2014年7月号に「抗凝固療法と患者アウトカム」と題して書かせてていただきました。http://www.medicalview.co.jp/catalog/MAGA17541-14-07-0.htmlワ−ファリンと3つのNOACのそれぞれにつき、塞栓症、出血、ネットクリニカルベネフィット、死亡率に分けてRCTおよび観察研究を紹介しております。アウトカムに及ぼす服薬アドヒアランスについても触れています。今回各薬剤のアウトカムを洗いなおしてみて、改めてワーファリンに関するエビデンスの膨大さと信頼性を感ぜざるを得ません。幾つものメタ解析とシステマティックレビュー、そして観察研究から患者教育、SDMツールに至るまで、非常に多岐にわたり、多角的に検討されてきた薬剤です。それに対しNOACのエビデンスはまだまだ脆弱で、淡白です。RCT上の相対リスクで見る限り、NOACのほうがやや有利ですが、圧倒的に有利というわけではありません。消化管出血などのアウトカムではむしろワーファリンの王が少ない薬剤もあります。絶対リスクで見た場合、ワーファリンに対するNNTはそんなにいいわけではありません。例えてみるとワーファリンは古代から遺る枯木や大木、下草などが混在した鬱蒼とした森のような存在。かたやNOACは新たに植樹された若い人工林のようなもの。夾雑物が少なく歩きやすいですが、なんとなく味気なく頼りない。そんなこととお思いの向きもおられるかもしれませんが、けっしてNOAC礼賛に傾かないよう、私なりに批判的な目で書いたつもりですので、機会がありましたら、お読みいただければ幸いです。(それにしてもこの2つの出版社、名前が紛らわしいですね。(SDM)論文の続きを大雑把にまとめます。・SPAF試験のアスピリン群287例対象の研究では、意思決定支援ツールを使った患者は、従来のカウンセリンクのみに比べて心房細動への理解が改善した・ただし、意思決定後の後悔や自責の念は同じ・アスピリンからワーファリンへの切り替え症例率も同じ・ただし、対象は低リスクで、支援ツールは個別ではないオーディオブックレットと受診前に書き終えるワークシートのみ・もう一つの最近の研究ではSDMの方法は、意思決定時の迷いを減らし、満足感と知識を高めた。意思決定における患者参加によるSDMは、心房細動管理の患者中心的本質をより高める可能性を秘めたパワフルツールである・心房細動のSDMの構成員は患者及び、各選択肢のリスク、ベネフィット、患者の環境や目標、好みにあっているかの評価を行う医師である。・心房細動患者はSDMの利益を被る意味ある選択肢を教えられること、リスク計算機やツールを与えられること、治療のゴールや価値、患者の好みその選択肢を決める文脈、そして患者自身は決定権を握ることの重要性(患者の行動を要する決定の場合:例)ワーファリンのモニタリングを食事規制)などの面から・さらなる検討を###キモは意思決定ツールやコミュニケーションの仕方ですが、これについてはもう少し詳しい説明がほしいところです、個々の論文に当たれということかと思います。これ読んでいると、当院で行っている看護師とのコラボによる解釈モデルの共有に加えて、ゴール、リスクベネフィット、リスクヘッジ方の共有という「4つの共有」がかなりいい線いくんじゃないかと思えてきました。なんとか論文化したい気がします。心房細動におけるSDMその2です。・SDMのゴールは患者が利用できるベストなエビデンスと価値、選好にマッチしたケアを受けたいという欲求が増加すること・患者がSDMに参加する際、そのプロセスと決定事項の質を評価することで、医師ー患者の出会いの質を評価することができる・プロセスの評価ではその決定がなされる必要性を(選択肢を提示された)患者が理解できるかどうかが問われる・決定事項の評価は患者の述べたゴールと最終決定における価値がいかに整理されたかによる・意思決定は多くは患者の生活においてくだされ、意志決定のプロセスは多数存在する(表2)・医師は実行に値するような合理的なエビデンスベーストの選択肢を、賛否両論あるエビデンス、彼らの好みや患者との協議したこととともにを提示しなければならない・患者は希望する範囲で、彼らの価値観や好みをはっきりさせ、医師との合意に到達するというそのプロセスに関わる・SDMはインフォームドコンセント(IC)と同様、プロセスなのであるが、ICがいくつかの可能な行為のうちからの決定言うよりも与えられた行為ヘの許可といった意味合いを含む点で異なっている・ICでの意思決定とは、患者が技術的な情報を得、医師の追加の情報なしに最終決定がなされる・SDMは多数の合理的な選択肢があり、患者が各選択肢のベネフィトやリスク、負担、コストに対して抱く相対的な価値観によって選択がなされるという点で、最適な意思決定である。・支援ツールは、リスクベネフィットの個別化が重要なのでスコアリングの形をとる・よく知られているのがCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコア、HEMORR2HAGESスコア、HAS-BLEDスコア、ATRIAスコア###またまた総論的な話の羅列で恐縮です。私にとっては大変興味深く、後で何回も読み返したいこともあり、いちいち言ってることを咀嚼しながら読んでいたら、ここで全部訳しておきたい気分にかられてしまいました。最後の支援ツールは、よく欧米の教科書に出てきますが、絶対リスクを示すことで、事の重要性が過小評価されるリスクが有ると思われます。この辺、抗凝固療法の意思決定時具体的にどうするのか。次回各論で出てくるかもれません。ちなみに拙著では、その辺の説明の仕方について言及していますので興味ある方は参照ください。(SMD)」を要約します。GWでもないと読めませんので。140/分の心房細動。実ティアゼム静注ですみやかに洞調律に回復。救急外来を退院し循環器外来を予約。サイアザイド系利尿薬内服。2、3年前から動悸を自覚。短時間であり自制可能。心電図;洞調律時異常なし。抗凝固療法はあまり好まない。降圧薬に内服薬追加は好まず。自身の状態や、治療のリスクベネフィットに関する知識には、明らかなギャップが有るとの報告あり・2007年のランドマーク研究では、医師、患者双方から多角的検討がなされ、各グループとも患者管理の困難さを認識したものの、他グループのケアが最適とは考えなかった。・こうした意思決定は反復され進行していくが、心房細動の症状や性質に影響され、合併症や患者の生活環境とも関係する・循環器病学はしばしば、大規模臨床試験やガイドラインとともに進化する。アウトカムは何千もの患者から導かれる・SDMはそれらエビデンスを患者中心のやり方に変換するツールであり、「ひとつのサイズを全てに当てはめる」ことを拒否する。これはEBMの今日的コンセプトとは異なり、患者の文脈や価値、PCCの質を統合する【表1】SDM会話の主要コンポーネント・医師患者両者の関与(好みの範囲で)→医師”脳卒中リスクを減らすいくつかの治療法があります。これらの治療法についてお話し合いをし、あなたにとってどれが一番よい選択かを一緒に見て行きたいです”・情報は双方向性に共有される→医師”施行できる治療法とその副作用、それぞれ利点とリスクについて話をさせてください。これらの治療から、あなたが一番気になることをお話ください”・両者がそれぞれの好みを表明し、その選択について熟慮する→医師”まずβ遮断薬を選びます。比較的安全でしばしば効果的です”患者”でも、疲れやすくなるとか、性的な副作用があるとおっしゃいましたね。カルシウム拮抗薬のほうが試したいかもしれません。安全で価格も手頃だから、”医師”それも心拍数を遅くするように働き、安全ですね。コレステロールの薬に影響するかもしれませんので脂質の薬を変える必要があるかもしれません。それでもいいですか?”患者”構いません。私の医療保険は良いプランですので、大抵のコレステロールの薬はカバーしています”・計画的な意思決定(治療しないという可能性も含む)→医師”カルシウム拮抗薬をはじめに服用するということに同意します。この薬でうまく行かなければ、もう一度意見を再検討して別な心拍数調節薬や抗不整脈薬、アブレーションを考えましょう。結局全訳になりました。メイヨクリニックからのレビューです。心房細動の、特に抗凝固療法はSDMが最も求められる領域と思われます。4月に発刊されました拙著では、このことを第一コンセプトとして書かせていただきました。SDMで一番難しいのは、表の3番目の「お互いの選好を考える」ということです。医師の選好は病態生理とエビデンスで固まりやすいですが(これが間違っていることも多々ある)、患者の選好を捉えることはこんなんです。昨日、せんだいメディアテークで鷲田清一先生と野家啓一先生のコラボセッションがありましたが、自己とは物語であり、物語とは編集である。いうことが繰り返し説かれていました。「自己が物語を語っているるのではなく、話が自己を作る」んですね。とこれまた昨日読了した戸田山和久先生の「哲学入門」でもデネットの言葉として述べられてました。物語はまた他者によっても規定される(野家先生)ですので、それを引き出すのが医者の役割だと思います。患者さんがなんで抗凝固療法を嫌がるのか。アブレーションを躊躇するのか。そこを紡ぎだす役目が医師にはあるというわけです。この時、疑問として湧いてくるのは当然「言い方によってどうにでもなるんじゃないの?」ということです。その辺を本レビューではエビデンスやツールについての考察を交えながら論議を展開しています。いうことで続きはまた後日。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。