花は語りかけ,人々は躍動していました。美術展ですが撮影OKでした。結果:1)16研究,アピキサバン使用170814例2)米国6,デンマーク4,スウェーデン2,英国,日本,トルコ,ノルウェイ各13)2015〜2017年発表論文。デンマーク,トルコ,ノルウェイは全国登録,スウェーデンの1研究は地域登録,米国の研究はすべて保険データベース。ほかは1つの施設登録研究4)平均年齢は70〜76歳。1つの研究は68.5歳,1つは83.9歳5)アピキサバンvs.ワルファリン脳卒中/全身性塞栓症:同等だが低用量ではアピ>ワルファリン。標準用量ではアピ<ワルファリン出血:全ての出血でアピ<ワルファリン全死亡:統計的に異質性が高く算出不可能6)アピキサバンvs.ダビガトラン脳卒中/全身性塞栓症:アピ=ダビ。低用量アピ<ダビ出血:全ての出血でアピ<ダビ全死亡;算定不可能7)アピキサバンvs.リバーロキサバン脳卒中/全身性塞栓症:アピ>リバーロ出血:全ての出血で低用量アピ<リバーロ出血性脳卒中:アピ=リバーロ全死亡:標準量アピ<リバーロ注:「アピ<ワルファリン」はアピのほうが発症率が低いという意味です。結論:リアルワールドデータのメタ解析では,脳卒中/全身性塞栓症はアピキサバンとワルファリン,ダビガトランは同等。リバーロキサバンはより有効。出血ではアピキサバンはワルファリン,ダビガトラン,リバーロキサバンより少ない。低用量使用では良くない結果だが,対象患者が高齢で虚弱であり交絡因子が多い。これだとアピキサバン良さそうと思いがちですが,まあ様々なタイプのリアルワールドデータのメタ解析ですので,決めつけはできません。低用量使用ではワルファリンと有効性同じ,くらいを頭にとどめておきます。一昨日は今シーズン初雪かき。結果:1)虚血性脳卒中:NOAC=ワルファリン,頭蓋内出血:NOAC<ワルファリン,全死亡:NOAC<ワルファリン2)虚血性脳卒中,頭蓋内出血の対ワルファリン相対危険:3つのNOACで同じ3)全死亡及びネットクリニカルベネフィット(上記3アウトカム合計):ダビガトランとアピキサバンでワルファリンより良い。結論:アジアにおける高リスクの心房細動患者において,3つのNOACはワルファリンに比べ虚血性脳卒中じは同等で,頭蓋内出血は少なかった。全死亡は,ダビガトラン,アピキサバンがワルファリンとより少なかった。アジア人のRWDでは,かなり大規模なデータです。概ねこれまでのRWDやNOACと同様の結果かと思われます。高齢者などではどうだったのかも知りたいところです。Comments(0)英国のプライマリケアセッティングではNOACはワルファリンより消化管出血多い。1.83-2.59結論:NOACは高い消化管出血リスク(特に女性)に関連。このタイプの出血をきたしやすい患者にはNOAC使用は注意。NOACとVKAは脳卒中予防においては同程度。驚きの結果(ハザード比が)です。これまでのリアルワールドエビデンスを眺めますと,有効性(脳卒中/全身性塞栓症あるいは虚血性脳卒中)はNOAC=VKAとするデータが多いのですね。出血も頭蓋内出血こそNOACは少ないですが,消化管出血は薬剤によってはNOACが多いというデータは数多くあるのです。これなどもhttp://dobashin.exblog.jp/23593599/ややマイナー雑誌なので全文入手ができていません。患者プロフィールが最も問題なので至急確認してみます。NOACを選ぶときは消化管出血はひとつのポイントになりそうです。既往のある例,NSAIDを使う例,で女性などが揃ったら消化管出血のエビデンスの少ないNOACまたはワルファリンを考えます。うちの庭に迷い込んだハクビシン(見えますか)。doi:10.1001/jama.2017.1152NOAC観察研究に関する総説。rivaroxaban)・死亡率はアピキサバン,ダビガトランで低下。Score,CHA2DS-VAScスコア高リスク)に出される・ダビガトラン150x2は比較的若い人に出される。リバーロキサバンは合併症の多い人,アピキサバンは出血リスクの高い人に出される・アスピリン併用はNOACよるワルファリンで良く行われる<低用量処方>・安全性の観点からよく見られる・ダビガトランエドキサバンは低用量設定がRCTでなされていて,有効性より安全性の改善に関係していいる・低用量処方はRCTより頻繁に行われているが,脳卒中も大出血も低用量のほうが多い。ワルファリンより低リスク例に出される6)RCTより低用量が好んで出される7)服薬アドヒアランスはワルファリンより良いこんなかんじですかね。個人的にはRCT,観察研究で同じ傾向が出ていればどっぷり信用することにしています。「NOACはワルファリンより出血,とくに頭蓋内出血は少ないが,消化管出血は同等か多いかもしれない」とだけは言えそうです。読み方としては1)企業主導かどうか(医師主導とされていてもファンドが製薬会社のことが多い)→その場合バイアスやや大きいと考える。リクルート医療機関をよく見る2)保険などベースの登録研究かどうか→その場合,アウトカムの定義,補正法,ミッシングデータなどを見る3)その次に患者プロファイル,薬の用量,追跡期間を見ると言った感じです。ネコちゃん探しのポスターの脇にどばし健康カフェの案内。0.87-1.28)結論:アピキサバン2.5mgx2はワルファリンに比べ虚血性脳卒中/全身性塞栓症を増加させる傾向にあった。リバーロキサバンとダビガトランは減少傾向であった。出血はダビガトランで有意に低値だったが,アピキサバンとリバーロキサバンではワルファリンと同等であった。対象はデンマークのNVAFで新規に抗凝固薬を処方された方,平均年齢がかなり違い,ワルファリン71歳に対し,ほかは77歳以上,アピキサバンに至っては83.9歳です。低用量だからと思われます。低用量処方の場合,アピキサバンはやや脳卒中/全身性塞栓症が増える。出血はダビガトランでのみ減るということで,やや意外なデータでした。補正できていない因子があるのかもしれません。以下のブログで取り上げた同じデンマークの大規模コホートの標準用量とで単純に発症率を比較すると,脳卒中/全身性塞栓症は2.8〜4.9%(標準量),3.5〜4.7%(低用量)と両者であまり発症率は変わりなしでしたが,出血は2.4〜5.3%(標準量),4.3〜5.4%(低用量)とむしろ低用量のほうが多い傾向でした。一概には比べられません。http://dobashin.exblog.jp/22920328/筆者も触れていますが,アピキサバンはARISTOTLEのサブ解析で2.5mgx2処方群でもワルファリンより少ない傾向という結果でした。対象が違いますが,リアるワールドでは減量基準が守られていたのか気になるのと同時に,筆者は80歳以上の高齢者でも血中濃度50%(健常者データ)のドーズダウンが良いことなのかとに疑念を訴えています。リバーロキサバンの日本人での低用量は10mgですので,日本人への一般化は難しいですが低用量にした場合,標準量とは多少違った結果が出ることは注意したいと思われます。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。