あると言われていますが、これまで見つかっていなかった人でも糖尿病であれば1割の人に無症候性心房細動があるとのことです。年4回の48時間心電図とはいえ、ホルター心電図での評価です。私は、この数字かなり多いと思います。この内61%はMRIでしかわからない脳梗塞になっている。本物の脳梗塞も17.3%ある。観察研究ですから、盲検でもなく、MRIの診断などでバイアスは入るかもしれませんが、心房細動の診断数値は間違え用がないと思われます。糖尿病の方を見たら、若い方でもこまめに脈を取り、一応ホルターは年1キア程度考えたほうがいいかもしれません。これを持って抗凝固薬を介入するかはまた別の問題ですが。Comments(0)日経メディカルオンライン連載「〜、リズムコントロールか、レートコントロールか?」更新しました日経メディカルオンラインの連載・プライマリケア医のための心房細動入門ノ第11回を更新しました。今回は「発作を繰り返す患者には、リズムコントロールか、レートコントロールか?」http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201305/530506.html心房細動には意思決定が難しい3重要問題があります。1つは抗凝固療法をするかしないか2つ目はリズムコントロールかレートコントロールか3つ目はカテーテルアブレーションを受けるかです。どれもこれも、ハイリスクハイリターンの課題であり、なかなか意思決定は一筋縄ではいきません。以前から臨床上の意思決定を行う際は、今回の連載の図1に示す捉え方、すなわちその医療行為の禁忌をおさえた上で、EBMの3要素であるエビデンス、患者の好み、医師の専門性を同時に総合的に考えるというフレームワークを提案しています。証拠」と「患者の好き嫌い、感情世界」は相容れる領域ではありません。「患者世界」と「医師世界」のすり合わせも困難です。原理的に「総合的に」考えるのは不可能なのですが、それをしなければならないのが日常臨床です。それをどうするかを知りたい、と言われても困るのですが。本当は、この3つは同じ一つの医療の流れの中にある別な面を見ているのにすぎないのかもしれません。この様に二項対立あるいは三権分立させることが本当に良いことかはわかりません。便宜的な考え方の整理としてとりあえずは使えるかと思います。同会は震災の年に休んだだけで、設立以来約8年間、参加者も着実に増え充実した活動を行なっています。本日は「心房細動について」との演題でレクチャーさせて頂きました。ペースメーカー患者さんは、心房細動を合併しておられる方が多いせいか、皆さん熱心にメモをとられ、その後の質問も多く、関心の高さを伺わせました。ペースメーカー患者さんは、徐脈のことに目が向きですが、特に洞不全症候群の方は、手術後に心房細動を合併していくるケースも多いですので、それについての学習も必要に思いました。Comments(0)落語でわかる心房細動と脳梗塞ネットで心房細動についての落語!を見つけました。http://www.qlife.jp/square/feature/apoplexy/story34849.html落語の中に抗凝固薬の飲み方、注意事項をかなり網羅しており、感心しました。抗凝固薬を飲んでいる方、これから飲もうとしている方には、心房細動について、楽しみながらわかる落語ではないかと思います。抗凝固薬のリスクのことはあまり触れられていませんので、医師からの説明も当然必要ですし、「長谷川さん」が新規抗凝固薬の良さを強調されていましたが、言い尽くされていない各薬剤の長所短所があるので、その点もよく医師と吟味して決めることは必要かと思われます。中止せずにペースメ—カーやICD手術は可能か?P:年間5%以上の血栓塞栓リスク(CHADS2スコア2点以上を含む)を有し、ワルファリンを服用し、ペースメーカーまたは植込み型除細動器(ICD)が必要な患者681人:心房細動患者80%以上。):周術期の抗凝固治療に対する患者の満足度を示すスコアはワルファリン群で有意に高かった(P<0.001)【結論】ペースメーカーやICD植え込み時、ヘパリンブリッジに比べワルファリン継続歯科での手術施行は、植え込みポケットの血腫を明らかに減少させた。###かなり劇的な違いです。ワルファリン継続だと血腫は3.5%。ヘパリンブリジだと16%。直感的にはワルファリン止めてヘパリンにして、術当日はヘパリンもやめて、のほうが出血は少ないようにお思われます。筆者らの説明としてはワルファリン投与下のほうが、術中の止血を十分行うから、というものです。介入の性格上盲検にはできませんので、止血方法やその入念さにバイアスの入り込む余地があります。筆者も述べているように「血腫」というアウトカムが主観的である点もlimitationとなります。ヘパリンブリッジの無根拠性は、これまで多くの指摘があります。http://dobashin.exblog.jp/16019462/ローリスクの患者はどうするか。INRをどの程度に保つか、日本人ではどうか、などの疑問が派生しますが、今後現場にインパクトを与えそうな知見ではあります。Comments(0)自分にとってのデータベースとしてのブログ数年前から始めたブログですが、2011年1月から大体月20〜25回ペースで更新してきています。心房細動の各種情報を紹介することも目的ではありますが、ブログをはじめた当初の一番の目的、そして今でも大きなウェイトを占めている目的は、自分にとってのデータベースの構築です。自分で論文や医学情報を調べて、感想を付けてネット上に保管しておくと、後で患者さんの目の前の問題に遭遇した時、原稿やスライド作成するとき、大変便利です。自分でまとめたものを引用するという行為は大変快感です。実際そのような目的でブログを作成している人も少なくないようです。(その分、内容の不正確さを問われると心もとない面はあります。何分ご容赦ください)と、前置きしておいて、とりあえず読みたいけれど、ちょっと時間がないので最近気になっているがアップできていない論文を備忘録として置いておきます。Journalのアブレーションの長期効果に関するレビューhttps://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/77/5/77_CJ-13-0298/_articleLip先生の高齢者に対する抗凝固療法のレビューhttps://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/77/6/77_CJ-13-0465/_article/-char/ja/もっとたくさんありますが、とりあえず。Comments(0)ペットを飼うことは心血管リスクを減らすのに合理的:Circulation誌より今日は、ちょっと時間がないので、小ネタを(CHA2DS2-VAScスコアをしのぐ"QStroke"が気になりますが、大物なので後回しにして、。)ペットを飼うことと心血管リスクに関するレビューがCirculationから出ています。なんとあの有名なCAST研究のサブスタディにもあったなんて知りませんでした。家ではネコを買っていますが、癒し効果はかなりありますね。迷走神経が心地よく刺激されます。ヘビはどうなんでしょうか?かえってリスクが増える気が。イヌを飼うことが良いとされていますので、今度購入を検討してみようと思います。あ、それはやってはいけないのね。0.57-0.82)【結論】よくある臨床的因子がワーファリンコントロールの質に影響する。SAMe-TT2R2スコアでINR管理の質を予測可能。ワーファリンの良い適応(スコア0、1点)か、さらなる介入が必要かは(スコア2点以上)を予測できる。うーん、アルコール多飲、食事嗜好は入らないのでしょうか?あと、たとえば腎機能も。あとは几帳面な性格かどうかとか(これは評価しようがないか)。女性、若年者でTTRが良くない理由もわかりません。リズムコントロールだと、発作が少なければワーファリン服用が疎かになる可能性はあると思われます。日常臨床からはややピンと来ない感じもします。略し方もちょっとしっくり来ない気も。全文読んでから再検討してみます。Comments(0)「決められない患者たち」を読むこの週末は仙台国際センターで開催された第4回日本プライマリ・ケア連合学会学術集会に参加しました。参加した方々には、最近の寒気が嘘のような、1年で一番気候の良い杜の都を味わっていただけだのではないかと思います。学会の一番良い所は、世の中にはすげー人がいっぱいいる、おもしろい仕事もいっぱいある、このままじゃいけない、俺もやらなきゃ、と一瞬だけでも思わせてくれるところですかね。このモチベーションをどう日々引っぱってルーチンワークして行くかが、この歳になってみると大変難しいわけですが。仙台で長年開業している先生や、最近開業した若手の先生にも出席の勧誘してたんですが、参加が少なかったように思いました。いう層にもっと目を向けてもらえるといいですね。そんなおり、学会の図書売り場で、なかなかに興味深い本を目にしました。ハーバード大とベスイスラエル病院の2人の医師による「決められない患者たち」です。私の最も興味あるところである医療行為についての患者と医師の意思決定についての深い洞察を読み取ることができます。その第3章で心房細動の抗凝固療法のことがしっかり書いてあります。この式を心房細動に適用するのはとりわけ難しい。除外した研究から得られたものだからこの最後の見解は以下の論文を参照しています。2010;170(6):566-569心房細動のリスク評価はある程度、CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアが妥当であると思っていました。それは概ねそうなのでしょうが、出血に関してのリスクスコアは、正直こころもとないと思っています。CHADS2スコアにした所で、入院患者のデータで、5点、6点..となるとnが少ない中での評価法なわけです。そこをズバリついてくる記載です。読んでおりませんので、読了したら、また紹介します。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。