]主要評価項目がポジティブ。]カナダの新心房細動ガイドラインはシンプル。結果:1)平均77歳,多くが心血管疾患合併2)出血の多くは頭蓋内または消化管3)ER受診後平均4.8時間でandexanet投与4)投与後抗Xa活性:89%(リバーロキサバン)および93%(アピキサバン)低下5)上記レベルは2時間後も不変。alfaの初回ボーラス及び2時間の点滴は,Xa阻害薬による大出血を明らかに減らした(79%の止血効果)。第I相試験のデータもNEJMから出ていました。http://dobashin.exblog.jp/21946788/またダビガトランの中和薬は製造販売承認されたとのことです。http://prizbind.jp/血栓塞栓イベントが18%というのが気になりますが。仙台市の薬局でもこうした取り組みが始まっています。医師の方といえば研修会はありますが,具体的なアクションは他の業種のほうが進んでいるように思います。低用量エドキサバン群3.8%/年,p=0.0062)心血管死(突然死,心不全死,虚血性脳卒中死),悪性腫瘍,他の非心血管死とも各薬剤群間で有意差なし3)致死的出血124例:ワルファリン65例vs.高用量エドキサバン35例,p=0.003,低用量エドキサバン24例,p<0.0014)致死的出血の大多数が頭蓋内出血;ワルファリン0.27%,高用量エドキサバン0.15%,低用量エドキサバン0.07%結論:エドキサバン群がワルファリン群より低死亡率だったのは,大出血率が低かったことによるところが大きい。これまでNOACの予後改善効果は,アピキサバンと低用量エドキサバンでしか示されていませんでした。ダビガトラン150はp=0.051でギリで0.05より上だったように思いました(アピも確かぎりぎり下回っただけ)。低用量エドキサバンはその点かなり数値的にはしっかりワルファリンより予後改善が示されいるようです。中身はやはり頭蓋内出血が大変少ないことが伺われます。抗凝固療法下の心房細動の予後は頭蓋内出血で決まる(RCT上は)ということですね。それだけ頭蓋内出血の威力は甚大なわけです。頭蓋内出血は血圧が最大の危険因子と思われますので,これ見てむしろ抗凝固薬出したらしっかり血圧管理しなきゃと思います。これはポストホック解析で統計的でどれだけ意味があるかわかりません。エドキサバンはリアルワールドデータが少ないので,リアルなコホートのデータを待ちたいところ。0.0416)が,オントリートメント解析では差ない結論:アジアでのリアルワールドでは,リバーロキサバンとダビガトランはワルファリンにくらべ,虚血性脳卒中/全身性塞栓症,頭蓋内出血,死亡率の点で優位。心筋梗塞,消化管出血による入院は同等。台湾の大規模データベース。平均年齢71(ワルファリン)〜75歳程度(NOAC)。CHA2DS-VAScスコア平均4点程度の集団です。1%(ROCKT-AF),ダビが1.53%(RE-LY110mg),ワルファリンが1.6〜2.45でいずれも台湾のほうが高率です。頭蓋内出血は,リバーロが0.77%,ダビが1.0%,ワルファリンが2.22〜2.47%ですが,RCTではリバーロ0.5%,ダビ110で0.23%,ワルファリンは0.7〜0.85%で,やはり現実世界のほうが高率にでています。言えば脳卒中/全身性塞栓症,頭蓋内出血とも年間2人/100人程度,NOACがワルファリンより少ないという感じですね。ちなみに日本のJ-リズムの追跡結果では脳卒中/全身性塞栓症はNOAC2.1%,ワルファリン4.9%。ワルファリン5.9%で,塞栓症は台湾より低率でした。http://dobashin.exblog.jp/22617964/先日のBMJのデンマークコホートでも脳卒中/全身性塞栓症はNOAC2.8〜3.3%で台湾に近い数字です。現実世界では,RCTよりも複雑でハイリスク症例が含まれてるいるからと考えられます。http://dobashin.exblog.jp/22920328/またリバーロもダビも低用量で日本の実使用に近いと考えられ,特にRCTで低用量とされたリバーロ15〜10,ダビ110でもRCTよりは虚血性脳卒中の発症率は高いものの,ワルファリンと比べればかなり優位という結果でした。これを読むとアジア人でもやぱりNOACでいいのか,と思わせます。追跡期間が1年と短いですが,反対に1年でも有意差がこれだけつくのかという気もします。先日の投稿人(ワタシですが)の血圧,脈拍です。7が4つ並んだので思わずご報告します。Comments(0)主要評価項目がポジティブ。375:971-979NEJMからクリニカルトライアルの結果がポジティブのときどう考えればよいのか,についての指南がでています。各論で様々な循環器系のトライアルの解釈法が示されており,こちらが圧巻です。製薬企業からのPRや講演会では触れられないような”不都合な真実”が次々と紹介されており,思わず全文読んでしまいました。ACCのメーリングリストで10のポイントにまとまっていますので,論文紹介を本文から改変挿入し紹介します。FACC1.主要評価項目が統計的有意差の持つことは,新しい治療法が受け入れられるための典型的な必要条件である。2.臨床試験の総合的判断は多くのステークホルダー,たとえば(試験の)統制者,読者,雑誌編集者,査読者,専門家,ガイドライン作成委員会,医師,患者,批評家らによって吟味される。3.提示された所見が実臨床のプラクティスに影響を与えるに十分なエビデンス足り得るかを決めるには,そのデータのより深い解釈と早期の追試験が必要である。→例:CAST試験では不整脈治療が死亡率を増加させるという予期せぬ有害事象を明らかにした。4.以下のキークエスチョンに答えることが,どの”ポジティブ”試験が実臨床のプラクティスを向上させるにたるのかの判断の一助となる。・P<0.05は十分に強いエビデンスを提供しているか:P値は偽陽性率を表すので,効果がより疑わしい場合より小さなP値が必要なことあり。enalapril,心血管死または心不全入院):P<0.00001でありsacubitril–valsartanの保険償還が認められた。placebo,急性虚血性脳卒中の機能回復):P=0.038,追試では否定(P=0.33)・治療のベネフィットの大きさはどのくらいか?:相対リスクだけでなく絶対リスクも明らかに改善しているかを検討。dobutamine,心不全治療);血行動態の改善があり多くの国で認可されたが,より大規模なSURVIVEでは死亡率に有意差なし。P=0.001.その年のECSでは”インターベンションが命を救う最初の証拠”と紹介されたが,実際有意な改善は狭心症の比率のみ。心筋梗塞,死亡率に差はなし。その後の追跡調査やメタ解析では予後改善効果あり。placebo,バイパス術後患者):複合アウトカムはP=0.0002。(P<0.001),心不全入院(P=0.002)でより効果の増大が見られた。clopidogrel,ACS);複合アウトカムはチカグレロル>クロピドグレルだが,アスピリン高用量ではチカグレロルが劣位。・その試験は信頼するに十分な大きさか?・安全はポジティブ効果を釣り合っているか?・リスクベネフィットバランスは患者特異的なものか?・試験デザインや運用に致命的欠陥はないか?・その所見は自分音患者に適応できるか?5.もし効果と安全性の評価項目が説得力のあるものであれば,次のステップとしては全体の質と内的妥当性の評価である。6.その所見はリアルワールドの治療効果(+ネットクリニカルベネフィット)に応用できるか?7.異なるタイプのヘルスケアシステムにかかわらず費用対効果を算定することは,(実際の治療への)どの程度寄与するか(その後の新治療適用に影響する)の決定につながる。8.そのエビデンスがケアの大きな進歩となるか,またはより進んだ試験を必要性を警鐘するようなものかを決めるには,様々なステークホルダーによるエビデンスへの包括的アプローチが必要である。9.ガイドライン作成委員会は知識ベースの統合と,新治療のためのエビデンスの強度層別化のために重要な役割を担う。その推奨は臨床に強い影響を与える。結局はポイントオブケアを担う医師が,それぞれの患者に最善の意思決定を追うために,クリニカルトライアルを正確に読み解く責任を負う。保険上あるいはガイドライン上の推奨を統合する責任を負う。論文実例が紹介されて面白いのですが,個人的労力としてこの辺まで。気が向いたらまた訳します。一つの論文がポジティブデータだったとしてもそれだけで臨床判断を急ぐべきでない。後人の解釈や追試,ガイドラインなどの評価が最終的には必要,という真っ当な視点かと思います。某施設の横を歩いていたらこの張り紙。全部の窓に貼ってあり,即退散しました。2016台湾の国内データベースに基づく興味深い検討がでています。結論:アジア人心房細動コホートでは,mCHA2DS2-VAScスコアは,もともとのCHA2DS2-VAScスコアよりパフォーマンス良好。多くのネットクリニカルベネフィット陽性患者を抽出できる。台湾のコホートではこうなるのですね。同様の研究は以下でも垣間見えます。http://dobashin.exblog.jp/20904993/http://dobashin.exblog.jp/20288437/一方日本は3大コホートでの脳塞栓発症率自体かなり低く,65歳〜74歳でさえ危険因子とはなりえませんでした。http://dobashin.exblog.jp/20541922/伏見でも,75歳以上としています。http://dobashin.exblog.jp/21820445/この差は何でしょうか。血圧その他の周辺管理の違いか。50歳からNOACを出す気にはなれません。日本もビッグデータはよ,って言いたいところです。これは大切な論文です。有名なBAT試験では血圧130/81を超えると頭蓋内出血が有意に増加するという結果でしたが,あの試験の対象は二次予防でワルファリン服用率は32,7%と多様な患者が含まれていました。今回はJリズムですので,一次予防のワルファリン使用者がほとんどで,よりわかり易い内容です。患者キャラは,発作性が38%,CHADS2スコア平均1.7点,CHA2DS-VAScスコア2.8点,平均年齢69.8歳で比較的軽症の集団と言えます。グラフを見るといろんなことがわかります。なんと血圧135以下だとワルファリンを飲もうが飲むまいが血栓塞栓症,大出血とも発症率に差がない!ようです。136以上で初めて有意差がついています。CHA2DS-VAScスコアで補正しても同じとなれば,とにかく血圧だけ管理していれば,イベントは大変少ないことが示唆されています。それから血圧良好なら,ワルファリン服用例の日本人の血栓塞栓症率は1%弱,大出血も1.5%前後で非常に低値ですね。NOACのRCTにおける脳卒中率はワルファリン例で概ね1.6−2.4%,NOAC例で1.1−2.1%すからNOACの最良データ(ダビガトラン150)より血栓塞栓症は低く,大出血は同等といえます。血圧管理が大事かがわかる論文です。乱暴ない言い方ですが,血圧136以上とそれ以下の差は,ワルファリンとNOACの差よりも大きいですね,数字上は。114以下と低すぎてもややイベントは増加する傾向にも見えますので,心房細動で抗凝固薬を出したときはとにかく「上135以下を目指す戦略が肝のようにに思います。先週末はジャズフェス。初回から知ってるものとしては,当初の手作り感がなつかしくもあり。秋風と木漏れ日とサックスの三位一体はベストマッチ。結論:心房細動は死亡,心血管疾患,腎臓病のリスク増加に関係あり。心房細動は患者では脳卒中以外のアウトカム減少にも気を配る必要がある。同様の知見は本ブログでも何回も取り上げました。心房細動の死因1位は心不全というおおきな論文も最近Lancetに載っています。本論文は心房細動はある人はない人に比べ,全死亡は1.46倍,虚血性脳卒中は2.33倍,そして心不全は4.99倍という結果でした。最近の研究では,既存の心房細動よりも,心不全に新たに心房細動が発症すると予後が悪くなることがわかっているようです。いずれにしろ,心房細動患者における治療史として脳卒中治療の世紀から心不全治療の世紀への変遷と言えるかもしれません。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。週刊誌の「飲んではいけない薬」は本当なのか?です。7月19日にアップしたブログをパワポでおとしたのもです。当院では週刊誌をお持ちになって不安を訴える患者さんには,これと同じか,最後のまとめだけをプリントアウトしてさしあげています。医院の壁にも貼って読んでもらうようにしています。そもそもなぜこんなに週刊誌が攻勢をかけ,患者さんも興味を示されるのか。医療者もしくは患者ー医療者間の問題として2つあると思われます。1)治療のゴールを共有していない。スタチンを何故飲むのかと聞くと「コレステロールを下げるから」と答える方が多いのは事実です。「心筋梗塞を防ぐ」ことを患者ー医療者の共通目標として,最初に確認していないから,副作用に不安が募る,とも考えられます。2)医師の研鑽不足かぜ症状への抗菌薬,ノーリスク閉経後女性へのスタチン,ACE阻害薬よりもARBの多用など。標準治療からはずれたまたは第1選択でない,しかしより高価な薬剤使用が未だに隆盛を極めているかもしれません。その他,患者側の原因として,身近な副作用のほうが見えない効果よりも大きく見える認知バイアス。出版社の問題として,利益重視の姿勢,リスクコミュニケーションスキルの欠如,などを上げることができます。多面的な角度からこの問題を診ることが可能と思いますが,医療者としては,今回の週刊誌問題,「またか」ではなく,まさに当事者として重く捉えたいと思います。Comments(0)カナダの新心房細動ガイドラインはシンプル。CHADS65を提唱ESCに続き,カナダの心房細動管理ガイドラインがフォーカスアップデートされました。http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2016.07.5912014年からの2年ぶり部分改定です。改定ポイントは1)様々な冠動脈疾患の状況下での抗凝固管理2)NOACの現実世界のデータ3)NOACの中和薬4)レートコントロール薬としてのジゴキシン5)周術期の抗凝固管理7)心臓術後の予防治療を含む外科的手術の7点です。今日は冠動脈疾患下での抗凝固療法について紹介します。基本アルゴリズムは,2014年の時と基本的に同じです。65歳以上は他にどんな危険因子があろうが即抗凝固。65歳未満でCHADS2スコアの他の因子がひとつでもあれば抗凝固。65歳未満血管疾患(冠動脈疾患含む)有りは抗血小板薬となっています。65歳がキーポイントでCHADS65と名付けられています。薬剤選択は,NOACがワルファリンより第一選択であり,出血因子として高血圧,抗血小板薬併用,NSAIDs,ステロイド,アルコール過飲,INR管理不良に注意。NOACでは低クレアチニンクリアランス,75歳以上,低体重に注意,と注釈がついています。ついて,今回詳細な追加がなされています。場合,脳卒中,冠動脈疾患,出血の3者のバランスを考える(推奨度強,エビレベル高)2)できるだけNOACを用いる(条件付き推奨,低レベル)価値と選好:使い勝手の良さ,およびRCTにおいて脳卒中予防ではNOACはワルファリンと同等または優位,大出血は同等か少ない,頭蓋内出血は少ない,冠動脈疾患は増やさないというアウトカムに基づく。冠動脈疾患におけるNOACの効果についての長期的データが欠如しワルファリンが効果的であるとのデータにはあまり重きを置いていない。価値と選好:3〜6ヶ月のトリプルテラピーはOAC+クロピドグレルよりも冠動脈イベントが少なく,DAPTyよりもステント血栓が少ないことを重視。出血リスク増大には重きをおかず。待機的PCIのときトリプルはなし,OAC単独の時期が一律に12ヶ月後など,ESCとは微妙に違うようです。ご近所の神社の鳥居が新調されました。ここくぐる時の木の香り,迷走神経刺激作用は絶大です。ちなみにここジムレベル3です。付け足しESCガイドラインの特徴である,長く包括的な総論。follow-upです。従来からの,心房細動管理の2大カテゴリーである「生命予後」と「症状」が柱ですが,それらを患者自身が有効化実装化すること,慢性期に「ケア」を行うこをともゴールとして付記されています。いうのを包括的にテーブルにしてまとめるのって,ヨーロッパのひとは好きですよね,ワタシも好きですが,患者さんへの説明のコツみたいなのもサラッと書かれていました。・期待される利益を心房細動管理の開始の時に各々の患者に説明することは,(患者に)根拠の無い期待感をいだかせずに,QOLが最適になるようにするポテンシャルがある。ソーロンソーロンばかりででそろそろと言うかかかなり飽きてきましたが,この表と昨日の1枚目の5ドメインは抑えておくと良いと思われます。ゴールベイストの思想は核心です。2年前に出した拙著のキーコンセプトもこれでして,心房細動に限らずあらゆる医療に通じる技法としてStewartらの「患者中心の方法」があり,そのコアコンポーネントである「共通基盤の形成」が文字通り基盤です。心房細動だったら,何のための薬か,アブレーションか,その治療目的を患者ー医療者双方で明確化し同じ土俵に乗るということ,これこそが究極のゴールといえます。この作業を怠ると,外来で「やっぱり怖くて飲めません」と患者さんが突然不安を抱くことになります。昨今の週刊誌記事が話題となるのも,この「治療最初のゴールの確認」を医療者が怠っていることが根本にあると思われます。予後改善という実感の沸かないゴールをいかに身近なものとして,リスクを上回るものとして感じてもらえるか,そのコミュニケーション不足が背景と思われます。抗凝固薬は血液サラサラ薬でなく「脳梗塞を押さえる薬」,降圧薬もコレステロールの薬も糖尿病の薬も,血圧を下げる,血糖を下げる,コレステロールを下げるだけの薬ではなく「脳卒中,心筋梗塞を押さえる薬(糖尿病の場合はその他の合併症も)ということを知らない患者さんは非常に多いと思われます。医師の研鑽不足,人間のリスク認知バイアスなども重要なファクターですが。以前亀有に言った時に取った写真。連載完了とは寂しい限りです。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。