日経メディカル10月号に抗凝固薬の選び方に関する特集があり、そのなかの私の「経口抗凝固薬の選択に当たっての考え方(小田倉私案)」が掲載されています。http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t226/201410/538814_2.html(要無料登録)以前、拙著「プライマリ・ケア医のための心房細動入門」での考え方は以下のとおりですが、今回は、よりシンプルにするため「医師の専門性/注意点」がなくなり、代わりに「患者の好み」のところに「コスト」「食事制限」を入れてあります。「エビデンスの捉え方」も患者の価値観ではありますが、限られたスペースの記事なのでいろいろな概念が紛らわしくないような図となっています。<図1>これまで抗凝固薬の選び方の基本コンセプトとしてこのシェーマを何回も取り上げましたが、この元ネタは言うまでなく、マクマスター大学による以下の論文からの図表「エビデンスに基づく臨床決断アップデートモデル」です。(私の図では話を簡便にするために「患者の状態や環境」は「患者の好みや行動」に含まれるものと考えてください。本当は別の概念ではありますが)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1123314/#B1<図2>ただ、私自身この元の図も、それから今回の図も、なんとなくしっくり来ないものがずっとありました。それは何かというと「これは誰の視点から見た図なのか」ということです。医療者が自分の得意不得意を自己採点した「医師医療者の価値観」なのでしょうか。「エビデンス」は医療者からも患者からも独立した客観的な概念と捉えて良いのでしょうか?少し考えればわかることですが、この図2も私の図1ももちろん医療者へのメッセージとして書かれたものであり、エビデンスははじめは医師の頭にしか入っていませんので(医療者より先に情報を持っている熱心な患者さんは別ですが)、エビデンスも専門性もその主語を考えると「医療者が妥当と考えるエビデンス」であり「医療者自身が考える自分の専門性」だと言えます。「患者の好みや行動、環境」も「医療者がこうだと考える患者の好みや行動」ということになるばずです。言うまでもなく医療上の意思決定の当事者は患者(時に家族)と医療者ですので、この図1枚では当事者の一方しか見ていないことになります。上記と同様に「患者から見たエビデンス」「患者が考える自分の好みと行動」「患者が考える、自分の先生の専門性(ウデ)」があるはずです。(SDM)について取り上げましたが(SDMに適切な日本語がまだついていません。”協調的意思決定”といったようなニュアンスですが。)、この意思決定の「分け合う=shared」の意味を私なりに解釈すると、上記のEBMの3(4)要素というのは、医療者の頭の中にある「エビデンスに対する価値観」「患者の好みや行動」「専門性」と、患者の頭のなかにある「エビデンスに対する価値観」「自分の好みや行動」「医療者の専門性」の2つの異なる価値観があり、それぞれの価値観をすりあわせてひとつの意思決定へと収斂させることだ、ということになります。<図3>そうなのです。私たちが診察室で毎日行っていることは、エビデンスの一方的な伝達や教育ではなくて、また患者の一方的な訴えの吐露だけではなく(それもよしですが)、このような患者と医療者の「価値観のすり合わせ」なのでありそれ以上でもそれ以下でもないと考えられます。この価値観の中身のうち、エビデンスは医師側に圧倒的に多くの情報がありますし、患者の好みはまさに患者の世界そのものですので、患者−医療者の間の価値観のすり合わせというのは、エビデンスを患者に一方的に教育することでも、患者の好みを再優先させることでもなく「医療者の考えるエビデンスと患者の考えるエビデンスをできるだけ同じレベルに近づけること」および、「患者の持つ好みをできるだけそのまま医療者が捉えること」ということができると思います(「医師の専門性」は紛らわしいのでここでは省きます)。医療者側としての実践的戦略に話を絞るならば、「医療者がどのようにしてエビデンスを患者さんにわかるように伝えるか」ということと「患者さんの好みをどのようにしてあますところなく引き出すか」ということになってくると思われます(患者さん側からも「エビデンスを理解する姿勢・リテラシー」や「自分の好みをわかりやすく伝えるスキル」が必要となるはずですがここでは論じません。脱線していくので^^)。スキルの話になって何だと思われる方もおられるかと思いますが、お互いの価値観を伝え合い、分かり合うのは言語を通じてであり(非言語もありますが)、また診察室という時間的空間的に限られた世界においてですので、現在の医療システムの中ではいろいろな意味で制約があることがSDMの障壁と考えられます。した制約を少しでも乗り越えるための方略を具体的に考えることは大切で、「スキル」という言葉が無機質な臭がするのであれば、「お互いの価値観の具体化とそれの共有」(これも無機質?)という作業であるといいたいとおもいます。この価値観のすり合わせこそが意思決定の本質だとすると、先ほどの図1,2の3(4)要素だけでは意思決定を左右する要因としては、全然足りない、ラスボスともいうべき超重要な因子があります。それは「患者と医療者の価値観の差異」です。言い換えれば、患者と医療者の間の距離感、あるいは患者の医師への信頼度(その逆もあり)だと思います。これまでのEBMの意思決定シェーマに覚えた違和感、あるいは、圧倒的に何かが足りない感じはコレだったのですね。考えてみれば2つの当事者がいて意思決定をするわけなので、2者の間の違い、距離、隔たりが、一番決定的な因子なんですね。その視点があの図には、私から見れば足りないとうことになります。両者の差異をどう縮めるかということがすり合わせでありSDMということになります。両者の距離は何で決まるか。それはエビデンスや薬そのものに対する価値観の背景によると思われます。抗凝固薬を頑なに拒否するAさん。塞栓症リスクが出血リスクより大きいと数字で説明しても飲むことを承諾していただけません。聞いてみると、何かの雑誌で抗凝固薬で脳出血を起こして生死をさまよった方の体験談を目にしたとのことです。その描写の恐ろしさが鮮明に脳裏に焼きついたため、塞栓症のリスクはわかるけれども、飲むことで脳出血には絶対なりたくないとのことでした。一人のBさんの場合は、やはり知り合いにワーファリンを飲んでいて、吐血した方を知っていました。当院にかかられていて、私の提案する治療法に全面的な信頼を寄せて頂いていました。このように患者さんの価値観の背景には、知り合いからの情報、健康リテラシー(読み取り能力)、リスクの捉え方、そして医師への信頼度が大きく関わっていると思われます。この中で最も大きい物は医師への信頼度だと感じます。信頼度が大きいほど、患者さんのエビデンスや自分の好みは小さな領域となります。それだけに信頼される医師ほど、エビデンスの解釈には適切さが求められると思われます。このように、医療上の意思決定を行う場合EBMの3(4)要素に加え、患者の医療者への信頼度も加えて考えたいなと思います。リスク・コミュニケーション論では、この信頼度を決めるものは「能力」と「誠実さ」ですが、どちらも耳が痛いですね。医師はスーパーマン的努力が必要なようでクラクラします。次の機会で、いよいよクラクラしなくて良い実践的方法について、具体的な抗凝固薬を名前を上げならが考えてみたいと思います。いうわけで本当は最初の図のバージョンアップを載せる予定だったのですが、またまたそもそも論をしてしまい、時間がなくなってしまいました。すみません^^※それから、このような図を書いておりますので、利益相反は明確にしておきたいと思います。私は、日経メディカルの図に挙げられている各薬剤の製薬会社(エーザイ、日本ベーリンガーインゲルハイム、バイエル薬品、第一三共、ブリストルマイヤーズ)のうち前4社から、平成24年12月までは講演会謝礼を受け取っておりました。平成25年1月からは各社主催または共催の講演会あるいは出版物の監修を行っておりますが、それに関する謝礼は全5社から受け取っておりません。ご参考になればさいわいです。昨日は雨でしたが、雨にも負けず散歩しました。今朝は晴れてまたにゃんこのお出迎えです。雨の日もあれば晴れの日もあります。2014;312(13):1295-1296.JAMAから。<両者が不可欠>・SDMなきEBMは暴政(専制政治?):エビデンスは本に訳されずに投げ出され、アウトカムか改善しない・EBMの原則に目が向けられない時SDMは限定的となる疾患の自然経過、可能な選択、利益と害について知らされなければ、患者の好みや意向は信頼できるリスクベネフィット評価に基づくものでないことになる<なぜ分断されていたのか>・これまでEBMのリーダーや研究者、指導者とSDMのそれとは別のクラスターだった・EBMの起源は疫学なので、方法論やエビデンスのリソース、吟味、統合などに焦点が当てられていた・そして患者との話し合いやエンゲージには気が蒙られなかった・EBMの関心の多くはスキャンダル(未発表データとか、spin、利益相反)やテクノロジーに目が向きがち<統合の実現>・まずEBMトレーニングにSDMを取り入れること・もう一つは臨床ガイドラインに両者を取り入れること・多くのガイドラインは患者の好みを取り入れていない・または患者と会話するよう促しているが、その方法まで言及していない・リスクベネフィットが拮抗している時やエビデンスが不明瞭な場合にこそSDMが強く薦められる・特にリスクベネフィットが拮抗している時。both.###抗凝固療法も例示されていましたね。抗凝固療法などはSDMの適応の必要な最たる分野かもしれません。シェアしたら良いのか。EBM(狭義のでしょう)の中に取り入れられにくかったのは、それが本質的に”スキル””テクニック”ではくくれない、客観的な技法ではないからだと思われます。)の心房細動ガイドラインの付帯資料として患者さん向けの「意思決定支援ツール」が公表されていますが、これが、私などには感動モノの出来栄えなので、その一端をチャプターごとに紹介します。大まかな心房細動の症状などの記載があり。「あなたの脳卒中リスクを減らす治療オプション」”あなたは抗凝固薬を飲むか飲まないかを選ぶことができます。飲むと決めた場合はどの抗凝固薬を飲むかを決める必要があります。このツールはどの選択肢に重きをおくかについて助言し、あなたを正しい決定に導くためのものです”と宣言されています。「あなたの選択を助ける意思決定ツールの使用」”もしあなたが、心房細動と診断されたら、直ぐに意思決定をする必要があります(数日以内に)。人はすぐに決めなければならないわけではありません”との記載があります。・CHA2DS2-VAScスコアとHAS-BLEDスコアに基づいて決める・しかし以下のことを心に留めておくことが大切1)だれもその一人の人に将来何が起こるかはわからない2)たとえあなたがどちらかのスコアが低いかゼロであっても、あなたは脳梗塞や大出血をきたすかもしれない3)もしあなたのスコアが高くても、それはあなたが必ず脳梗塞や大出血を起こすことを意味しません4)抗凝固薬をのむことはある人々を脳梗塞になることから救いますが、幾人かの人は例え抗凝固薬を飲んでも、脳卒中を発症します。5)抗凝固薬を飲むことは大出血リスクを増やしますが、この薬を飲む多数の人に大出血が起こるわけではありません。何人かのひとは薬を飲まなくても、大出血をきたします。考えさせられるツールです。「NICEは何を勧めるのか」の5つの説明文は、英国のヘルスケアプロがあくまで患者さんを一人の人として、自律した一個人として扱うという精神に貫かれているように思います。ここに書かれていることは、全く真実であり、リスクを客観的に捉える視点が徹底化されていると思います。日本でこのような文言を文章化して、患者さんにお見せした場合どうなるか。「たとえあなたがどちらかのスコアが低いかゼロであっても、あなたは脳梗塞や大出血をきたすかもしれない」こう言われたら、患者さんは相当戸惑うのではないでしょうか?それを補うツールとして、ニコニコマークのシェーマが出てきます。これはCHA2DS2-VAScスコア2点の時、1,000人の心房細動のひとが抗凝固薬を飲まなければ赤の25人が脳卒中になり、残り975人はならない。これに抗凝固薬を飲んだ場合を想定すると下図のように、17人の人が脳卒中にならなくて済むが、8人は相変わらず脳卒中になる。残り975人は飲んでも飲まなくてもそのまま。いうふうに説明するわけです。当院でもこれに類似の図を実際に使ったことがありますが、患者さんの反応は様々です。飲んで17人が助かるということを重視して飲むというひと、飲んでも飲まなくても975人はそのままで脳卒中にならないことで、そんなに薬とは聞かないものかとびっくりしするひと、飲んでも8人は脳卒中になることを重視して、飲みたくないというひと。これに出血リスクが加わると、ますます飲みたくないという人が増えるかもしれません。この図の提示は、絶対リスク表示ですが、患者さんが薬を飲まない傾向に傾くことが知られていますね。http://dobashin.exblog.jp/12331254/医師の説明の仕方にもかなり左右されるように思います。それでも、こうしたある意味フェアな説明法国のガイドラインの付帯資料にしっかりと明記するところに、英国の偉いところを感じます。日本版ツールを作りたいと強く思わされました。makingあるいはワーファリンの偉大さ:抗凝固薬関連雑誌より抗凝固療法に関する雑誌に、拙稿2題掲載されています。Diseaseとしての心房細動治療」の第2回連載で「超高齢者に対して抗凝固療法を行うべきか?」というテーマで書かせていただきました。