print].先日紹介したACCの,抗凝固薬の出血管理に関するコンセンサスについて,10のまとめがACCのまとめサイトからでてきます。Anticoagulants1.AFとVTEのような状況でのDOACの使用はコモンである。今後より増えるであろう。2.出血はDOACをふくむ抗凝固薬の合併症として知られる。出血の評価と管理はいまだ取り組むべき課題であり,とくにDOACは一定の血液チェックが欠如している。3)ヘモグロビン2g/dl以上の出血または2単位以上の輸血が必要か?4.もし出血が大出血でない(上記3つを満たさない)と考えられなければ,そして出血による入院や外科的介入が必要ならば,DOACは止めるべき5.臨床的に妥当な血中レベルであることを確認し,ダビガトラン内服患者では希釈トロンボテスト,エカリン凝固時間,エカリンクロモジェニックアッセイを施行すべき。assayを施行すべき。正常PTおよびaPTTは臨床的に適切な血中レベルの除外には不適である。7.中和薬使用は致死的出血あるいは重篤部位での大出血に限られる8.ビタミンK阻害薬(ワルファリン)の中和には,5−10mgのビタミンK静注が大出血には妥当。makingの対話がDOAC再開の是非及び時期決定に必要となる。重症部位出血例,再出血高リスク例,再出血時死亡が予想される例,出血源が同定できない例,外科手術が予定されてる例では,再開を遅らせる。12.消化管出血患者では,OAC再開は出血7日以上後がベターアウトカム(死亡率減少,血栓塞栓リスク減少)13.頭蓋内出血患者では,再開は約4週遅らせる。今年は寒いせいか何時になくイルミネーションが映えます。2016;STROKEAHA.116.014643疑問:脳内出血後の抗凝固薬再開はいつからが良いのか方法:・スウェーデンの患者登録研究。:1)2619人対象2)抗凝固療法により高リスク患者の血管死,非致死的脳卒中は減るが,脳内出血リスクは増加しない3)脳出血後7〜8週での抗凝固薬開始が最も利益が大きいとに思われる4)高リスク女性では,血管死と脳卒中の再発リスクは,8週後再開の場合3年で17.0%。23.6%(95%CI;0.4-18.2%)結論:心房細動患者の脳内出血後の抗凝固薬再開は,出血リスクと治療効果から見て7〜8週からが望ましいことが示唆される。最新のESCガイドラインでは4〜8週とやや広めの範囲でしたhttp://dobashin.exblog.jp/23171333/7〜8週とより限定的に言ってもらうほうが現場としては迷わないと思われます。症例のプロファイルはすみません,アブストラクトだけなので検討できていません。マツコ・デラックス氏絶賛のずんだシェイク。こんな食べ物誰が考えたのだろう。ESCガイドラインピックアップの続き。頭蓋内出血を起こしてしまった後,抗凝固薬をいつ再開するかという興味深い問題です。キーシェーマは次の通りだいたい4〜8週後に,頭蓋内出血低リスクの薬(というとNOACか)を投与とのことです。team"つまり多職種チームでの関わりが重視されています。機械的に4〜8週後に再開,と考えるのでなく,年齢,血圧,アルコール,出血の度合い,出血理由など多岐にわたる因子を考慮し,医師だけでなく,薬剤師や看護師(訪問看護師),理学療法士,ケアマネジャー,脳外科医,内科医などなど多職種を交えての意思決定が説かれています。出血の原因が生理学的要因(高齢など)だけでなく,転倒,薬剤の飲み過ぎ,併用薬(抗血小板薬)などが絡みますので,医師だけで決定するのは危険かもしれません。なんかこのガイドラインを眺めていると,もはや抗凝固療法(に限らず全ての医療,特に慢性期医療)では医師をトップとする権力勾配は,成り立たなくなりつつあることを痛感します。最初から4〜8週とかなり幅広くレンジが取られているのも,いろんな因子により開始時期に差異があることによるものと思われます。個人的には一番大切なのは血圧と思われます。血圧を十分下げられなければ再開は怖いところです。私なら,抗凝固薬飲んでて大出血してしまったら,今なら左心耳切除術をお願いしたい感じですが。結果:1)無治療群(年間):頭蓋内出血4.2%,虚血性脳卒中5.8%2)ワルファリン群:頭蓋内出血5.9%,虚血性脳卒中3.4%3)抗血小板薬群;頭蓋内出血5.3%,虚血性脳卒中5.2%4)CHA2DS2-VAScスコア6点以上の人で,NNT(37)がNNH(56)に優る5)CHA2DS2-VAScスコア6点未満ではNNT(63)はNNH(53)より高い結論:CHA2DS2-VAScスコア6点以上の人であれば,頭蓋内出血の既往のある例に対しワルファリン使用が有効。NOACが有効どうかはさらなる研究を要する。非常に貴重な研究です。一度頭蓋内出血をきたした心房細動の人にはなかなか抗凝固療法を行いにくく,実際やめてしまったり,最初から投与しなかったりという場合もあると思われます。CHA2DS2-VAScスコア6点というのは,例えば75歳以上で,脳出血同様脳梗塞の既往もあって,高血圧と糖尿病があって,というようなハイリスク例です。このようなケースは出血も多いとも思われますが,実は,高齢者ほど頻度的に虚血性脳梗塞>脳出血というのも事実なので,ワルファリン低用量で使用すればいいのかもしれません。実際は本当にその人その人での吟味が必要と思われますが。頭蓋内出血の少ないNOACに期待が持てますが,データ待ちの段階。・NOAC使用下の頭蓋内出血連続61例,うち74%で血腫の拡大の有無を評価アウトカム評価:・血腫拡大,脳室内出血,中和薬使用。発症3ヶ月のアウトカム,Rankinスコア,再出血,Graegスコア,大幅な血腫拡大(33%拡大または6mL以上増大)結果:1)NAOC使用下頭蓋内出血:女性41%,年生76.1歳,NIH脳卒中スコア平均10点2)血腫容積23.7ml,大幅な血腫拡大:38%3)新たなまたは増大する脳室穿破:18%4)全死亡(3ヶ月):28%(17〜60%)5)死亡例の57%はRankinスコア3〜6点の転帰不良例6)プロトロンビン複合体製剤使用:57%:血腫拡大やRankinスコアには影響せず結論:NOAC関連頭蓋内出血は高い死亡率とて不良を認めた。NOACの内訳はリバーロキサバン80%,ダビガトラン12%,アピキサバンと8%です。CHA2DS2-VAScスコア平均5点,HAS-BLEDスコア平均2点でした。ディスカッションにありますが,NOACでの血腫容積や部位は従来のワルファリンの報告とあまり大差なかったとのことです。血腫増大も11/3に認め脳室穿破もワルファリンと同程度だったとのことです。日本からの多施設登録研究とは異なる結果でした(こちら参照)。日本の方は,出血患者の平均年齢77.3歳でドイツとほぼ同じ,死亡率は11.5%,血腫拡大は17%といずれも今回のドイツより少ない値です。対象の違いか,出血後の治療の問題か不明ですが,NOACでも油断はするな,という教訓として受け止めたほうが良いと思います。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。今回は「日本におけるNOAC服薬中の頭蓋内出血の特徴」です。日本の脳卒中専門施設でのデータです。NOACのほうが重症例が少ないとのこ報告です。ワルファリン群との前向き比較ではなく、またNAOCを投与するような症例は、ワルファリン投与例よりもともと軽症である可能性もありますね。興味深い内容ですので、ご参照ください。・ドイツの19の三次医療施設。853例=血腫増大評価。再開アウトカム:血腫増大頻度とINR、血圧との関係。虚血あるいは出血イベント頻度(抗凝固薬有り無しで)。(0.125-0.534;P<0.001)結論:抗凝固療法下の頭蓋内出血患者では、4時間以内のINR<1.3と収縮期血圧<160が血腫増大リスクの低下に関連していた。抗凝固療法再開は塞栓症イベント減少に関連していた。検証と前向き試験が必要。アンチトロンビン、ビタミンKなどの組み合わせ、となっています。血圧管理の大切さもさることながら、出血後の抗凝固薬再開の妥当性が伺われます。最近出た日本の脳卒中センターにおける頭蓋内出血時の血腫増大率はNOACで17%、ワルファリンでも26%で今回の研究よりも良いですね。日本の医療施設の急性期治療が適切さなのか。