ベストプラクティス6か条」:更新いたしました。ワルファリン」掲載させていただきましたPharmaTribune誌2015年12月号にワルファリンに関する記事を描かせていただきました。ワルファリンまだ捨てたもんじゃない,いやむしろもっと評価されるべき。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。複数の合併症を持つ高齢者にガイドライン通り処方しても効果のある薬剤とは」です。ほとんどのガイドラインは単一疾患またはその類似疾患についてのエビデンスにのみに基づいて作成されていますが,複数の合併症,いわゆるmultimorbidityを抱えるひとがガイドライン通りに処方された場合のアウトカムに関する検討はなされていないのが実情と思われます。その辺をあつかった研究で興味深いです。結果:1)12129人:ワルファリン67.1%,DOAC32.9%2)中止率47.3%(追跡期間平均416.6日)。抗凝固薬中止率は高い。DOACはワルファリンに比べて中止率が低い。複合合併症のある患者は中止率低い。出血の既往例は中止率高い。中止の定義は,最後の処方から60日以内に処方の希望(受診)がなかった場合としています。他の抗凝固薬に切り替える例は含まれていません。DOACはダビガトランとリバーロキサバンで,アピキサバン以降は時間的に含まれていません。米国なので処方期間も長めとは思いますが,それにしても中止率47%というのは,非常に多いように思われます。DOACの中止率もワルファリンよりやや良いとはいえ,劇的に改善されてはいないように思います。日本(少なくとも当院)ではここまでやめてしまう人はいないと思いますが,やっぱりDOACの使い分け云々を考える前に,いかに中止しないようにするかのほうが優先順位は高そうです。先日の雪の日に庭に迷い込んだネコ。P=0.0074)7)チトクロームP4503A4,P糖蛋白の併用はアウトカムに影響するとのエビデンスなし結論:心房細動患者の3分の2は5剤以上の併用薬あり。併用薬の増加は高出血リスクと関連あるが,脳卒中とは関連なし。リバーロキサバンは複数薬剤服用教中のコンプレックスな例にも忍容性あり。併用薬剤が多い患者群は当然の事ながら,より心血管リスクが多い患者とも言えます。患者特性の表を見ると,年齢,CHADS2スコア,抗凝固薬の併用リスはやはり多いようです。多い併用薬剤数は5剤ですので,アメリカでも心房細動をきたすような症例は,高血圧,糖尿病などが多く,多剤併用になってしまう状況が読み取れます。併用薬で多いのは,RAS阻害薬,利尿薬,β遮断薬で,10剤以上群の70−80%,4剤以下群では50%程度に投与されていました。抗血小板薬は4剤以下群で22%,10剤以上群で42%でした。抗血小板薬だけが悪さをするわけでもなさそうです。昨今話題のテーマですが,抗凝固薬内服例は,特に出血という最大級の弊害があるので,十分に注意したいところです。私としては,降圧は出血防止に直結するため,降圧薬だけはしっかり使い,抗血小板作用のある他の薬剤で不必要な物はなるべく出さない姿勢が大切かと思います。あとリバーロキサバンがワルファリンより著明に良いわけではないように思われますが。ため3)血栓塞栓症:改善なし4)2010−2012年:低リスク患者へのDOACが血栓塞栓症の減少及び大出血(特に頭蓋外出血)の増加に寄与した。5)上記時期の高リスク患者はほとんどの例でワルファリン治療で血栓塞栓症,大出血とも改善されなかった結論:過去9年間の脳卒中予防の傾向としては抗凝固薬処方の安定した増加と血栓塞栓症,大しゅっけつの部分的な減少を認めた。DOC時代になっても高リスク患者の血栓塞栓症予防は不十分であり,DOACは頭蓋外出血増加に関係していた。非常に膨大なデータで,興味深いポイントがたくさんあり,結果の表をずっと眺めていても飽きません(私だけ?w)まず抗凝固薬処方率は3期ごとで40.7→47.5→55.9%と増加。2010−2012年のDOAC処方率は25.5%。CHADS2スコア0点の42.5%(2004〜2006年は30.8%),1点の62.8%(2004〜2006年は45.2%)に処方。CHADS2スコア2点以上のINR平均は1.94(12ヶ月)血栓塞栓症は3期ごとで1.2→1,2→0.65%/年で減少傾向だが有意差なし。大出血は5.7→1.6→6.5%/年で3期目に増加したのは頭蓋外出血。3期目で血栓塞栓症が減ったのはCHADS2スコア0点の低リスクに多く出してその層はそもそも血栓塞栓症が少ないからで,CHADS2スコア2点以上の高リスク層では減っていない,大出血が多かったのはDOACにより頭蓋外出血が増えたから,と考察されています。これを見ると,DOAC時代になり処方は増えているが,高リスクに対する血栓塞栓症と頭蓋外出血のアウトカムはほとんど改善されていないということも言えそうです。高リスク例では主にまだワルファリンが出されていたようです。3期目が2010〜2012年で完全なDOAC時代とは言いがたいフェーズですので,これ以降のデータがむしろ待たれるところです。毎月第4週週末は東京で総合診療セミナー。寒くても恒例の朝散歩。結論:心房細動は,男性よりも女性において心血管イベントや死亡リスクに対しより強いリスク因子。以前から女性(特に高齢者)では心房細動の血栓塞栓症が男性より多い(以前のブログ)とか,予後そのものが男性より良くないという報告はありました。2型糖尿病は男性より女性のほうが心血管イベントのリスクとして大きいという報告もありました。女性ではなぜ男性より心房細動が心血管疾患のリスクになるのでしょうか?著者らは,女性のほうが男性より治療が遅れる,抗凝固薬による出血が多い等が挙げられていますが,そうでないとする研究もあり判然としません。心血管イベントの高リスクを有する心房細動で特に女性の場合は,より積極的な治療を考えても良いというメッセージとして捉えておきます。我家のネコ(ゆたんぽ)のフラッシュ撮影。アウトカム:糖尿病罹患期間3年以上,3年未満の2群。血糖管理よりも,罹患期間のほうが脳卒中に関係するとのことですが,考えてみれば,糖尿病でなくても長い観察期間の患者さんお方が脳卒中になりやすいとも言えるので,そうかなあというしかない感じです。同じ罹患期間を患者さんを比較したら,やはり血糖管理が悪い人のほうがおきやすいのかどうか。以前も糖尿病罹患期間は関係ありとの研究がありました。CHADS2スコア1点で糖尿病だけで適応に悩む場合,罹患期間が長い時は抗凝固考えるという材料にはなるかもしれません。)の中間解析結果が発表されてます。平均70.87±9.9歳。75歳以上37.8%,男66.8%3)平均CHADS2スコア1.8点4)ワルファリンからの切り替え:27.7%5)アドヒアランス(投与後3ヶ月):92.0%は完全に毎日2回服用6)重篤な有害事象:心筋梗塞5例(0.06%),大出血46例(0.55%),胃腸障害(非出血性)11例(0.13%),死亡15結論:この中間解析結果は先行RCTに比べ,ダビガトランがより安全なプロファイルであることを支持している。日本におけるダビガトランの大規模な市販後調査データです。CHADS2スコア0点の人も11%で,0点1点で40%も占めています。RE-LYに比べても比較的軽症例に投与されていることがわかります。220mg/日が4560例で74%を占めています。注目の消化管出血は上部15例,下部12例でした。頭蓋内出血は4例しかみられていません。アドヒアランスは飲み忘れ全く無しが92%,2/3~が4.1%で非常に良好でした。ワルファリンからの切り替え例の方がCHADS2スコア高点で慢性が多かったとのことです。年齢で見ると65歳未満の53.9%,70歳未満の47.7%にしか300mg/日が投与されていませんでした。腎機能でみるとClcrが30未満の禁忌例にも38例で投与されていました。全体に110mg主体の使い方で,対象もCHADS2スコア低点例が多いため大出血も少ないものと追われます。問題の消化管出血もあまり多くないようです。胃腸障害は実際よりかなり少ないような印象ですが。虚血性脳卒中の結果は発表されていませんし,もちろん市販後調査のバイアスは大きいですが,軽症例への110mgであればおそらくワルファリンと比べても安全に使えるという印象を補完してくれるデータでした。Comments(0)第7回どばし健康カフェ「テレビ,新聞,雑誌の健康情報〜何が正しい?」盛り上がりました!昨日16日(土)は第7回どばし健康カフェでした。「テレビ,新聞,雑誌の健康情報〜何が正しい?」でした。第2回でも類似のテーマを取り上げましたが,今回はその実践編です。初参加の方が半分弱,20代から80代まで,今回もバラエティーに富んだ方々総勢22名にお越しいただきました。前半は「あなたがからだによいのか、悪いのかを知りたい薬、食べ物は何ですか?」「あなたは、病気や薬について、どういう情報であれば正しいと信じますか?」の2本立ての問いを発し,3グループに分かれて話し合いました。以下箇条書きでまとめます。タレントさんが勧めている時その他,体験談として,以下の様な話が上がりました。骨粗鬆症の薬がいいのかどうか。豆類を摂り減塩したらコレステロールも下がった後半は実践編として,赤ワインについての以下のサイトの記事を皆で読んで,信じられるか,信じられないか。その根拠について挙げてもらいました。「ポリフェノール学会」だけでは信じ難い。最終的には自分の判断で私が考えている以上に,よく批判的吟味がなされているなあと感心しました。医療従事者が多かったわけでもありませんが,やはりカフェに参加されるかたの意識の高さを感じ,また驚いたというのが本音です。医師や大学先生のお話や,学会発表だから信じるという意見も多く聞かれました。最後に私が,以前以下のブログで取り上げた健康に関する記事の読み方パンフレットをご紹介し,終了となりました。http://dobashin.exblog.jp/20744661/今回はアンケートでもほとんど全員が「とても良かった」と言っていただき,また各グループごとのはにかなりの盛り上がりが見られ,満足度の高い回だったと思います。次回は,3月12日(土)「震災から5年,あなたの健康は?(仮題)」を計画中です。詳細決まりましたら,お知らせいたします。2015をご紹介いたします,各分野の昨年1年間の概観です。AF-TIMI48試験結果から承認された。・NOACの大規模試験のサブグループ解析が出来:アピキサバンの出血管理,アブレーション周術期のリバーロキサバンの管理(VENTURE-AF),エドキサバン服用者のアミオダロン併用時のアウトカムなど・いずれもワルファリンに比べたNOACの効果と安全性,ひいては全体では優越性を示している・これらは重要なリアル・ワールドデータ(リバーロキサバンのXANTUS研究を含む)でも裏付けられいてる・NOAC領域の最もエキサイティングな新機軸は紛れも無く特異的中和薬の開発である。・モノクローナル抗体イダルシズマブ(ダビガトラン特異的)は第1相試験で,迅速かつ完全,継続的な効果をしめす・イダルシズマブは第3相試験でも,重篤な出血において迅速な中和効果を示した・FDAはイダルシズマブを2015年10月に承認。・第一報の結果は良好。2016年には大規模試験は組まれる・これらは私達の臨床に重要な影響を与えるが,多くの問題は残る:患者のタイプ,中和の適応,抗凝固薬の再開など・これらのことはEHRAのプラクティカルガイドによく書かれている。・大規模デンマーク登録研究の新データはアブレーション後の患者の脳卒中が非常に低リスクであることを示している・しかしながら,RCTが必要である。2点がトピックと言えます。それにしても,まだESCはNOACでいいのですね。これを見るとDOACと胸を張って使うのもまだなんとなく気がひける気がします。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。