P=0.006(過小治療対照)結論:約半数の人にしかガイドライン通りの抗凝固療法が施行されていない。英国のプライマリケアセッティングでは,一次予防で50%,二次予防でさえ56%しかガイドライン通りの抗凝固薬処方が行われていないとのことです。日本の現状も同じようなものと思われます。前回のブログで考えた心房細動の階層構造でのべた「壁」について,より現実的に考えてみます。あらゆる薬剤の処方,医療行為をするしないの意思決定は,という認識が患者医療者間で共有されたときに達成されるものと考えます(私はこれを「愛の不等式」と読んでいます。抗凝固薬では,おおむね,A=抗凝固薬の必要性の認識,B=出血への不安,C=ワルファリンの煩雑さ/NOACのコストになろうかと思われます。ここでもっと細かく言うと,(リスク)=(インパクト)x(確率)ですので,A=(脳梗塞に対するインパクト)x(脳梗塞の予防確率),B=(出血のインパクト)x(出血の確率)で表されます。現段階で抗凝固薬を医療者側が「出さない」状況には,以下の3パターンくらいがあるように思われます。1)は最近の英国プライマリケア医の研究でも示されています。http://dobashin.exblog.jp/237123324/2)は以前のGARFIELD研究や最近のJAMAの研究からも伺えます。2017;317(10):1057-1067.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291892また伏見AFでもここ5年で処方が増えたのはCHADS2スコアの0,1点例が多かったとのことですので,高リスク高齢者には依然として出されていない実態が見て取れます,http://dobashin.exblog.jp/23826455/3)も多くの臨床医が持つ実感と思われます。ワルファリンはいろいろと面倒くさい。その欠点が克服されていると思ったNOACだったのに,すごく高いし,モニタリングできないし,中和も難しいし,腎機能や併用薬剤も結構考える必要があるし。いうところかと思います。これまでワルファリンに馴染んでこなかった医師ほど,1),2)の思いが強いと思われます。3)はどの層にも共通でしょうか。(ときにNOACをすごく出す開業医に遭遇してびっくりしたりします。私も含めてまだ主戦力はワルファリンにしている医師も根強くいると思われます)1)は上記不等式Aの低下,2)はBの増大,3)はCの増大に当りますが,現実にはこのバランスの乱れはそれこそ患者ー医師ごとに様々なバリエーションをとりうるでしょう。「抗凝固薬が「必要」なのはわかった。して出血への不安(特に高齢者)は払拭されないし,NOACは何よりコストが高くて思ったより面倒」,そこで,「超高齢者まではいかない中高年層で,ややリスクの低めな人にまずNOACを提案してみて,コストが問題の場合は,慣れていればワルファリン,そうでなければ出さないか紹介」,このあたりが今の,特に非循環器専門医の感触かもしれません。