種々の内分泌機能を持つ腎機能の急性廃絶により,体液恒常性維持が破綻する病態である。ARFのマネージメントの向上により,その救命率は飛躍的に改善している一方で,その頻度は増加し,かつより重症な症例が増加しているのが現実である。necrosis(ATN)という構造的異常だけでなく,腎血行動態の機能的異常がより重要視されてきている。いう概念に変わり,早期に診断・治療を行うことの重要性が提唱されてきている。ARFは遭遇する機会の非常に多い病態である。集中治療の領域では頻度が非常に高く,集中治療専門医にとって,その病態の理解は非常に重要であると思われる。本章ではARF/AKIの全体像を俯瞰し,後に続く各章のプロローグとしての役割を果たしたい。failure(ARF)は重症患者に多く発生する合併症である。studyと呼ばれる国際観察研究の結果では,全ICU症例の約6%にARFが発生し,その死亡率は60%程度であった1)。これほど一般的でかつ重篤な合併症であるにもかかわらず,つい最近までコンセンサスの得られた診断基準が存在せず,他の臓器障害や症候群に比べ研究・治療が遅れていた。injury(AKI)の概念が提唱され,さらには早期診断のためのバイオマーカーの開発が急速に進むなど,ARFに対する関心が世界的に高まってきている。本章では,ARFの診断にまつわる過去・現在・未来について述べてみたい。腎臓は生体の内部環境維持に必須の臓器であり,極めて精巧な方法で水や電解質,pH,血圧の調節をつかさどっている。腎臓の重要な機能の1つである尿生成は,腎動脈から送られてきた血液が毛細血管を通って糸球体に入ることから始まる。糸球体で濾過された液体(原尿)は尿細管を経るうちに,水,電解質,アミノ酸などが再吸収または分泌され,最終的に尿として排出される。尿細管機能は,それを支える間質および毛細血管系との相互作用にも大きく影響を受けている。injury(AKI)と診断される。AKIを病理組織学的に検討するにあたり,尿生成装置としての腎構成要素と,それを障害する病態に分けて考えてみたい。)の2つに分類できる(図1)。実際の病態では両者が相互に関連している場合も多いが,以下,糸球体ならびに尿細管間質病変について,始めに組織構築と機能を概説し,続いて各病態の発症機序と病理組織像を示す。nephron*1から成り立っている。capillaryを形成する。capillary(PTC)networkを作り,特に尿細管への酸素供給源となっている。ネフロンは糸球体と尿細管に大別される。糸球体は血管内皮細胞,メサンギウム細胞,上皮細胞(ポドサイトおよびBowman囊上皮細胞)からなり,尿細管(近位尿細管,Henle係蹄,遠位尿細管,接合尿細管)は尿細管上皮細胞から構成されている(図1)。急性腎傷害(AKI)という病態は腎臓のどの構成細胞の障害によっても生じうるが,本稿では最も頻度の高い虚血性AKIを中心に細胞レベルでみたAKIについて述べる。medulla(OSOM)〕が集中的に障害され,糸球体には明らかな病変がみられない。AKIでは尿細管間質に白血球などの炎症細胞浸潤が認められるが,これらの細胞の役割についても紹介する。急性腎不全は,発症する場所がICUかICU以外の病棟かで,その原因,病態,予後などが大きく異なる。ICUでは,sepsis(敗血症),大手術後などに急性腎不全を発症し,多臓器不全に陥り,急性血液浄化療法の発展にもかかわらず,予後が不良である1)。ICU以外では,腎前性や腎毒性物質などによる急性腎不全が多く,予後は良好である。急性腎不全の病態生理を解明するための基礎的研究は,これまで主に腎動脈の虚血再灌流モデルやシスプラチンなどの腎毒性物質による急性尿細管壊死をターゲットに行われてきた。これらはICUで遭遇する急性腎不全の病態を必ずしも反映するものではなく,実際,これらの実験データを基にした臨床試験では,急性腎不全の予防や回復促進,予後改善がみられていない。これらの反省から,近年,急性腎不全の疫学を統一した基準でグローバルに把握し問題点を整理することや新たなバイオマーカーを確立すること,さらに動物実験モデルを改良するなどの試みがなされるようになってきた。azotemia(PRA)はAKI(急性腎傷害)の原因のうち約70%を占めると報告されており,これら2つの病態の理解と鑑別診断はAKIの臨床において非常に重要なことと考えられている1,2)。最近になり,この伝統的ともいえる概念に対し疑問が投げかけられるようになった3)。この概念のどこに問題があるのか。このことについて考えるために,まずATNとPRAについての教科書的な記載から確認しよう。以下の文章は『ハリソン内科学』や有名雑誌の総説から抜粋したものである4~7)。・急性腎不全は病態生理により腎前性,腎性,腎後性に分類される。・PRAは腎低灌流に対する生理的な反応によって生じ,腎組織は保持されており,腎血流量と糸球体限外濾過圧が戻れば急速に回復する。)が障害されたものである。・腎性腎不全のもっとも一般的な原因は虚血性ischemicもしくは腎毒性nephrotoxicによるATNである。したがって,急性腎不全とATNは同義に用いられることも多い。・腎低灌流が高度もしくは長期間になると腎実質の虚血障害を招き,ATNが発生する。PRAとATNは連続した病態である。・補液によりPRAは改善しうるが,ATNでは補液は有害となりえる。そのためPRAとATNの鑑別は非常に重要である。・鑑別には尿生化学検査や尿沈渣が有用である。このコラムでは,この“教科書的な常識”に少しだけ挑戦してみようと思う。表示すべての疾患に通じることだが,正確な病歴の聴取や身体所見の観察が診断のヒントとなり,診断に直接結びつくことが多い。実際,病歴聴取のみで正診率は50~80%に及ぶといわれている。急性腎傷害(AKI)の診断においても,病歴や身体所見が重要であることは言うまでもない。本章では,AKIの診断のための病歴聴取のポイントや,身体所見が与えてくれる情報について説明する。AKIの鑑別診断を行っていくうえで,AKIの病因の部位を解剖学的に,腎前性,腎性,腎後性として分類すると考えを整理しやすく,病歴や身体所見を考慮するのに役立つ。障害により腎臓の機能的あるいは構造的異常を生じるもの,とする分類である。実際のところ,AKIの病態はこの分類には当てはめにくいものもある。腎前性と腎性の区別は非常に微妙である。この分類の利点は,原因から障害部位を推定でき,臨床所見や検査所見が予想可能であることである。逆に臨床所見や検査所見から障害部位が推定でき,原因特定に結びつくこともある(図1)1)。このような理由から,本章ではこの分類に基づいて話を進める。急性腎傷害(AKI)の鑑別診断では,病歴,身体所見,尿・血液検査,画像検査,時には腎生検などを駆使して病態把握をする必要がある。本章では腎機能評価の従来のマーカー(BUN,クレアチニン,GFR推算式,各種クリアランス法)の検証,腎前性高窒素血症(腎前性AKI)と腎性AKIの鑑別としての尿生化学検査(FENa,FEureaなど)や尿定性(ディップスティック)検査,尿沈渣の正しい使い方について概説する。injury(AKI)の診断は通常,血清クレアチニン(sCr)値,尿量で行われる。指標となっているsCr値は,腎障害に伴い,糸球体濾過量(GFR)が低下しても,すぐには上昇せず,またGFRが回復傾向にあっても,しばらく上昇し続けることがあり(図1)1),急性の変化をとらえる早期マーカーならびに治療効果のモニタリング,予後予測マーカーとしての有用性は高くない。sCrは,体重,人種,性別,薬物,筋代謝,栄養状態などの腎外性因子の影響を受けやすい。したがって,測定が簡単で,他の生物学的因子の影響を受けにくく,さらに疾患の早期発見とリスク分類,予後予測を可能とするバイオマーカーの開発は,AKI診断において極めて有用である。(以下AKI)は集中治療分野でしばしば遭遇する腎疾患である。さまざまな医療技術,医療システムの進歩にもかかわらず,AKIを合併した入院患者の死亡率は高く,集中治療を要する患者がAKIを合併した場合の死亡率は約50%とも報告1)されている。AKIの原因は多彩であるが,本稿では,集中治療分野で遭遇することの多い,腎前性AKIと急性尿細管壊死(ATN)を中心に,その一般的予防策と初期治療について述べる。AKIの初期治療には,まず患者がAKIであることを医療者が認識することが重要である。これは単純なことのようだが,例えば,血清クレアチニン値だけを指標にしているとAKIの診断が遅れることがあるなど,AKI診断のポイントを知る必要がある。AKIの一般的予防策と初期治療について詳述する。集中治療を受ける患者の管理において,呼吸・循環動態を維持するために一見相反する管理が日常的に必要となることがある。十分な酸素化を得るために極力肺水腫を避けようと,過剰な輸液を避ける管理がある。適切な前負荷を維持し十分な心拍出量を得るために,輸液を十分に負荷する管理がある。したなか,体液管理を容易にするために利尿薬の経静脈的な投与が日常的に行われている。利尿薬には,腎臓のネフロンにおいて作用部位が異なる数種の薬物が存在し,そのなかでも集中治療領域では,Henleの太い上行脚に作用するループ利尿薬,特にフロセミドの静注または持続静注が最も頻用されている。そこで本稿では,集中治療を受ける患者が乏尿や急性腎傷害(AKI)を合併した際のループ利尿薬の使用について,最近の知見を踏まえて考える。体液量管理のうえで重要なアルブミン製剤の使用についても,その適応を考える。表示ICUでは,循環動態の維持を目的として,血管作動薬の投与が頻繁に行われている。その適応,使用法に関する統一した見解は存在せず,各施設によってばらつきがあるのが現状である。sepsis(敗血症)治療に関する各ガイドラインにおいては,いくつかの血管作動薬の使用法に関する推奨度が示されているが,それらに関するエビデンスのクオリティは決して高いものとはいえない1,2)。急性腎傷害(AKI)はICUにおける臓器不全の代表的なものの1つであり,その発生は患者の予後に大きく影響するといわれている3)。AKIの発生原因の1つに低血圧や低心拍出量といった循環動態の変動が挙げられる。これらの循環動態の変動の治療に血管作動薬が用いられ,その選択が腎機能に影響するとされてきた。そのなかでも,腎血管を拡張させるものは腎臓を保護し,腎血管を収縮させるものは腎臓には害であるという,誤った固定観念がいまだに根強くあるのは否めない。本稿では,ICUでよく使用されている昇圧薬であるドパミン,ノルアドレナリン,バソプレッシンの3剤を取り上げ,これらの血管作動薬の急性AKIに対する影響を概説する。重症患者における急性腎傷害(AKI)は,多臓器不全の一部分症として発症することが多く,治療の一環として栄養管理は重要となる。その栄養管理を行う際には,AKIによる代謝異常に加え,重症病態を引き起こしている基礎疾患,導入された血液浄化法による影響など,さまざまな因子を考慮しなければならない。nutrition(EN)を開始すべきと推奨されている1)。nutrition(PN)の使用に関しては,その適応は厳しく制限されている。Nutrition)のガイドライン2)では,入院時すでに栄養不良状態が存在し経腸栄養に耐えられない場合,もしくは,経腸栄養開始後7~10日経過しても目標投与カロリーを投与できない場合に限り,経静脈栄養開始や経静脈栄養併用を考慮してもよい,とする程度のスタンスである。したがって,AKI合併重症患者においても,まずは経腸栄養を主軸に据えた栄養管理が求められるだろう(図1)。それではいったい,どの程度エネルギーやタンパク質が必要になるのだろうか。同じAKI合併患者であっても,侵襲を受けた時点の栄養状態や,基礎疾患の重症度,合併症,タンパク異化亢進の程度は異なるため,一概にまとめることはできず,個々の患者の栄養状態や重症病態を把握し,それに見合った栄養投与計画を立てることが重要になる。本稿では,AKIを合併した重症患者における代謝異常や,実際の栄養管理について,文献やガイドラインを参考にまとめる。■ICUの患者にCa,Mg,Pを測定する理由とは?1)ナトリウム(Na),カリウム(K),塩素(Cl)は毎日ルーチンに検査されることが多いのに対し,カルシウム(Ca),マグネシウム(Mg),リン(P)は簡便に測定できるにもかかわらず,日々の検査項目から外れることが多い。ICU患者では外来や一般入院患者とは異なる視点で,これら電解質異常を考えなければならない。rate(GFR),尿量が減少することをはじめて発表1)した。その後,動物,ヒトの両方でさまざまな研究が行われ,そのすべてで陽圧換気による尿量の減少が認められた。陽圧換気のGFRとRBFへの影響にはばらつきが認められた。現時点では,陽圧換気が腎機能を悪化させるメカニズムとして,陽圧換気の1血行動態への影響,2神経ホルモンへの影響,3炎症性メディエータへの影響,の3つが考えられている。これらの3つのメカニズムについての現時点での研究結果をまとめる。腎臓は体内の薬物が代謝濃縮を受けるために種々の薬物の標的となる。そのなかで最も多いものが抗菌薬,次いで非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs),抗腫瘍剤がならび,この3種類の薬物だけで全薬剤性腎障害の70%近くにのぼる。造影剤に至ってはわずか数%にすぎないにもかかわらずこれだけ大きな話題になるのは,造影剤による腎障害(造影剤腎症)は院内で発症する急性腎不全の最も多い原因の1つとされ,在院日数の延長や院内死亡率,長期予後の悪化をもたらすことがその理由であろう。虚血性心疾患における心血管造影など,造影剤を使用する頻度が増加するに伴い,造影剤腎症はさらに重要な問題となりうる。本稿では造影剤腎症の発症機序や対処法などについて紹介する。血管造影やCTなど,造影剤が使用される頻度は高く,それによる腎症の発生も多く報告されている。nephropathy(CIN)によるもので,その死亡率は14%であったと報告1)している。sepsisや外傷などと異なり,CINは腎臓に対する傷害が予測可能であることから,それを予防する研究が盛んに行われている。trial(RCT)を検索すると194件もヒットする(表1)(2009年6月現在)。詳細な検索を行えば,その数はもっと多くなると思われる。CINの予防についての関心の高さは発表されているメタ解析の数にも現れており,同様の検索を行うと33件も見つけることができる。一つの疾患の予防に対して,これほどの数のメタ解析が行われているというのは比較的まれなことであると思われる。本コラムでは,これらのメタ解析を概観し,CINの予防についての現在の知見を簡単にまとめてみたい。hypertension(IAH)に起因する腹腔内臓器障害の増悪を特徴とする症候群である。1863年にMareyが初めて,腹腔内圧が呼吸機能に与える影響を記載したとされている1)。1984年にKronらが腹部大動脈瘤破裂の病態においてその概念を提唱した2)。2004年にWSACS*1における国際会議で,ACSの定義に関する一致した見解,診断と治療に関する推奨が示された3~5)。現在,ACSの重要性や認識は徐々に増してきている。重症患者で発症しやすいことや,臓器障害が初期疾患の悪化に伴うものと誤診される可能性があるため,十分な診断がなされていないのが現状である。IAHを見逃し,ACSに進展することは,組織灌流低下や多臓器不全につながる。7)されていたが,近年,ACSの認識が徐々に高まり,死亡率も改善傾向にある。Campaign9)でも組み込まれ,救急室での晶質液の大量輸液が行われるようになってきた。その代償としてACS発症の危険性が高まっていることは,集中治療医として常に念頭に置いておくべきである。本病態は適切な治療を行うことで臓器障害を改善させることができるため,早期診断と早期治療が重要となる。本章では,IAHやACSの定義,罹患率,リスクファクター,病態生理と臨床症状(とりわけAKIについて),診断,管理,予後について述べる。周術期の急性腎傷害(AKI)は,術後罹患率,死亡率の増加に関連しているといわれている。非心臓手術における周術期AKIの発生率は0.8~1.2%であるが1),心臓手術後には5~20%にも上る2~4)。術後AKIを起こすと,呼吸器感染症,消化管出血,sepsis(敗血症)を高率に合併する5,6)。ひとたび周術期AKIを発症すると,その死亡率は高く,特にsepsisを合併すると70%にも達するといわれる5,6)。したがって,周術期におけるAKIの予防や早期介入が重要であると結論づけることは理にかなっているようにみえる。現実には,周術期において特定の予防策や早期介入がAKIの進展を防ぎ,透析を回避し,患者の生命予後を改善したと胸を張って言えるような研究は少ない7)。それどころか,つい最近まで一定の診断基準さえ確立されていなかった。criteria9)が提唱され*1,周術期患者にも適用されるようになった。criteriaを用いた検討では,“Injury”以上と分類された患者は,それ以外の患者に比べて死亡率が4倍以上増加したといわれ,疫学研究や予後予測に関して長足の進歩を遂げた10)。このような診断基準を用いることが真に予防や早期介入につながるかどうか,今後の検討を待たねばならない。現段階で我々周術期にかかわる臨床医にできることは,残念ながらAKIについての“一般的なリスクファクターを認知し,誘因を軽減または除去すること”しかない。したがって,本稿は本特集のなかで他のエキスパートの執筆者が解説されたことの繰り返しになる部分も多い。日々ICUで血液浄化が必要になった周術期AKI患者の病歴を聴取し,“腎臓に対して我々がまず守るべき原則”の周知が徹底されていない現実を思い知らされるたびに,“重要なことは何度でも強調されるべき”であると思う。以下,本稿において周術期AKIのリスクファクター,誘因,病態および予防と治療について概説する。injury(AKI)1)は,集中治療を要する患者の約1/3に生じる2)。shock(敗血症性ショック)は,ICU患者に生じるAKIの最も頻度の高い要因であり,AKIの30~70%はsepsisを契機に発症するといわれている3~9)。AKI)と比較すると,死亡率は高いが5,7,10,11),腎機能の回復率がよい6)とされている。AKIが他のAKIと異なった病態生理で生じている可能性を示唆する根拠となっている。AKIに関する理解がいまだ十分でないことが挙げられる。AKIの新しいコンセプトおよび推奨される治療戦略について概説する。入院患者では3割が急性腎傷害を呈するし,慢性腎臓病5期(GFR<15mL/min/1.73m2)では心血管病が死因の5割を占める1)。function(WRF)では,心血管イベントが増加し生命予後が不良となるので,WRFを懸念し心血管系に対する治療を躊躇することも多い。connectionという概念が循環器内科医ならびに腎臓内科医の間で広まっている1~4)。表示[腎不全患者への投薬]■血清クレアチニン値だけではわからないことがある慢性腎臓病(CKD)の概念の普及とともに,年齢,性などをもとに,血清クレアチニン値から糸球体濾過量(GFR)(コラム1)を算出する式が報告されている。そこまで厳密にしなくても,血清クレアチニン値がGFRと逆相関するとして,CKD患者をフォローすることは日常診療の場で普通に行われている。腎不全患者への投薬というと,血清クレアチニン値から推定したGFRにより分類された表があって,それに従っていればよい,というイメージがあるかもしれない。血清クレアチニン値が1.0mg/dLの患者がいたとして,GFRがほぼ正常だといえるだろうか。この患者に投薬するとき腎機能正常者と同じにしていいのだろうか。