この血清クレアチニン値が定常状態にあるものかどうかがわからないからである。極端な例を挙げれば,健常人から両側腎を摘出した直後の血清クレアチニン値は正常値とたいして変わらない。クレアチニンは体内でほぼ一定の割合で血中に放出されるから,腎臓という出口を失って血清クレアチニン値は経時的に上昇していく。ある瞬間では,2.0mg/dLかもしれないし,3.0mg/dLになるときもあるであろうが,この患者のGFRは,腎臓を失った時点から0であり,血清クレアチニン値の2や3を計算式に当てはめて得られるGFRの値をとることはない。これほど極端でないにしろ,急性腎不全の病態ではGFRは経時的に変化していると仮定しておくべきであり,血清クレアチニン値のみを根拠として,CKD患者を念頭においた投薬計画によって急性腎不全患者を管理することには落とし穴があると言わざるを得ない。腎臓は薬物を排泄する臓器として最も重要な臓器である。腎臓を介する排泄過程は,糸球体濾過,尿細管分泌による尿細管腔中への排泄,管腔からの再吸収の3つの過程によって決定される。尿中排泄量=糸球体濾過量+尿細管分泌量-尿細管再吸収量で示される。一般的に水溶性薬物は糸球体濾過された後でも尿細管で再吸収されないため,腎排泄性薬物が多いが,脂溶性薬物は糸球体濾過された後,近位尿細管の刷子縁膜によってすみやかに再吸収されるため,尿中に排泄されることはなく,再び全身循環に戻る(図1)。全身循環に戻った脂溶性薬物は肝臓で主にチトクロームP450による代謝反応を受け,水溶性を増した代謝物になる。第2相反応により抱合化反応を受け,非常に極性の高い抱合体となって尿中に排泄されやすくなる。“Intensivist”第3号では,急性腎不全(AKI/ARF)をテーマとした。今までの特集のテーマであったARDS,Sepsisと同様に,集中治療領域で頻度の高い重要な病態であり,取り上げられた必然性は言うまでもないであろう。今までの特集とかなり違う点は,執筆陣に集中治療領域以外の専門領域の者が多数含まれていることである。専門分化の弊害をとやかく言うつもりはない。本特集を組んで,執筆内容を確認して思うことは,専門領域の違う者は同じ病態に対する視点がかなり違うということである。それは,互いに新鮮なものであり,大いに勉強になる。Network(AKIN)など,専門分野を超えた専門家集団が知恵を出し合って,急性腎不全という共通の敵に立ち向かおうという機運が生まれている。本特集は,その意味でも真の集中治療医と腎臓内科医のcollaborationによるものであり,単なる雑誌の特集とは一味も二味も違うことがわかっていただけると思う。以下,本特集の簡単な解説を行いたい。言うまでもなく,集中治療医学において急性腎傷害(AKI)はメジャーな分野の1つである。「集中治療におけるAKI」「AKIの集中治療」というと何を想像するであろうか。そもそも学生やジュニアレジデントは,「集中治療=血液浄化などの回しもの(体外循環)」というイメージを持っているらしい。これは出所がはっきりしない単なる噂のたぐいであるが,確かに集中治療室は手術室と並んで機器類を頻用する医療分野であり,これらの「回しもの」に登場を願う場面は多い。,「AKIの集中治療=血液浄化」では決してない。集中治療医はAKIの病態を理解し,リスクを認知し,増悪因子を避けて予防や早期発見に努め,いざAKIに至ってしまったら血液浄化以前にどのような介入ができるのか知っておかなければならない。,“常識”とされる治療法に“常識”たる根拠が備わっているのか,検証しておかなければならない。ICUで乏尿,無尿の患者をみたら,ただ何も考えずに容量負荷を行い,利尿薬を使い,尿がでなれば血液浄化を行う。これが「AKIの集中治療」のすべてであるとしたら,おそらく「AKIの集中治療」の魅力の10分の1も享受していないだろう。いう独立機関があり,研修プログラムの教育が一定の基準を満たしているか審査している1)。そのかいもあって,米国ではどの研修プログラムで研修しても一定の水準以上の臨床能力に達することができるとされている。clubなどといったカンファレンスを,1年間に少なくとも150時間行うことが義務づけられている。clubについてもふれることにする。No.1)は肺の基本的な構造と,その主な役割であるガス交換について述べ,「肺は均一でない」ということを中心に論じた。今回は集中治療をするうえで欠かせない肺のメカニクスについて述べる1)。英語で書かれた医学の教科書や論文などでは,“may”や“might”って言葉をよく見掛けます。ま,そう書くしか仕方ないよな~って事象やわからないことが医学には多いからです。最近,聴いた言葉で耳が痛かったものに,次のものがあります。1807~1892)〕。その意味するところは,「口にしたり文字にしたりするあらゆる言葉の中で最も嘆かわしいのは,これだ...『だったかもしれない』。」(NHKラジオ『実践ビジネス英語』2009年5月21日放送の“Quote...Unquote”より)。みなさん,なかなか痛い言葉ではないですか?「ああすれば,よかった...かな?」,「こうすれば,よかった...かな?」。治療の時間軸が短く,究極の判断を求められることの多いICUという場面設定ではよくある話です。うまく行かなかったとき,思いがけない展開となってしまったとき...。医学は“may”や“might”で成り立っていることのほうが多いってことは,知っておいて損はありません。,“may”や“might”っていう「反省」や「ためらい」の気持ちがあることのほうが,安全ですし,医者修行していくうえで,その進歩を約束してくれるものと思います。今回は,こうした「かもしれない」し,「そうじゃないかもしれない」という「疑う気持ち」を持つことの大切さについて,関係する「かもしれない」こと,少し触れてみます。集中ケア認定看護師は,ICUやCCUなどに入院する集中ケアが必要な患者の看護を行うために,集中ケアに関する分野で熟練した看護技術と知識を用いて,水準の高い看護実践ができる者と規定されています。集中ケアとは,重症かつ集中治療を必要とする患者,家族への看護,いわゆる生命現象の危機状態にある人間の反応に対処する看護を意味しています。求められている役割は,個人,家族および集団に対して,熟練した看護技術を用いて水準の高い看護を実践すること,そして,他の看護スタッフのケア向上に貢献するために指導やコンサルテーションを行うことです。集中ケア認定看護師の資格取得のためには,まず看護実績が通算5年以上必要となります。)の入学選抜試験に合格するところから始まります。受けて合格すると,はれて集中ケア認定看護師になることができます。認定資格の有効期間は5年間であり,レベル保持のために5年ごとに更新審査を受けなければなりません。更新審査は看護実践時間や,自己研鑽ポイント,5年間の活動実績に基づいて行われています。Unit(PICU)に留学した。RCHのPICUは24床(実働20床程度)からなり,術後患児,院内発生の重症患児,救急重症患児のすべてを収容する総合的なICUである(年間入室約1400例)。Team(MET)を導入した小児専門病院でもある。左心低形成に代表される多くの難易度の高い心臓手術症例,年間20~30例にのぼるECMO件数は,この施設の大きな特色でもある。表示アメリカでの臨床トレーニングも8年目となり(内科レジデント3年,循環器フェロー3年,電気生理フェロー2年),日本の医療を忘れつつある今,私にとって日米比較はそれほど簡単なテーマではなくなりつつあります。私はアメリカ医療の酸いも甘いも同時に学びました。今回は,日本ではあまり知られていないアメリカ臨床トレーニングの裏話を語りたいと思います。脈絡のない話を思いつくままに書きますので,どうか肩の力を抜いて読んでください。表示M&Mケースファイルは今回で3回目である。今回は,仮定の症例による誌上M&Mとして,臨場感あふれる会話形式とした。発表者のみならずmodulatorとしての司会者の役割も含めて,カンファレンスの進め方を理解していただけると幸いである。M&Mカンファレンスは,いわゆる症例検討会とは異なる。症例検討会のように1つの疾患,1つの病態を詳しく調べ論じることも必要ではあるが,M&Mカンファレンスでは患者に不利益となったと思われる事柄を全般的に広く,数多く取り上げることが重要と考えている。問題点を数多く取り上げる習慣は,必ず日常の診療での思考回路で生かされると考えられる。この問題点をピックアップする作業は,発表者のみならずカンファレンス参加者全員に要求されるべきであり,司会者も同様にいかに多くの問題点を取り上げ,うまく整理・統合していくかということで技量が試される。欧米式のM&Mは,悪く言えば他人の症例のあらを探している状態であり,波風を立てることをよしとしない日本人の風潮になじまないが,より建設的に学究的に考え,率直な議論と根拠のある討論を繰り返すことで,参加者全員の臨床知識は高まり,普通の症例検討会よりはるかに充実した時間となる。今回は30分で1症例の検討を行うM&Mを仮定して話を進める。若手育成の教育プログラムをどう作っていくか──『ミラー麻酔科学』(武田純三監修,MEDSi,2007)によると,「集中治療医の約80%が呼吸器系の内科医で,それまで多かった麻酔科医は少なくなっている」とあり,意外でした。これは,周術期管理として麻酔科医の担っていた集中治療が,より専門性の高い独自性を確立してきたからなのではないかと勝手に解釈しています。患者背景により内科的ICU・外科的ICUのように分類されてきたICUが,現在では,職員の配置により開放型・閉鎖型で,米国の大部分のICUは開放型に分類され,さまざまな科の医師がICUに患者を入院させ,そこで主治医として管理し,必要に応じて集中治療の専門家の助けを借りる,とあります。重症患者の治療が複雑になるにつれて,集中治療の専門家の重要性が認識され,ICUには“集中治療医学の認定資格を持った医師”を責任者として配置すべきだ,と。その責任者の役割には,ICUでの患者管理の質と安全の確保,治療成績の改善はもちろん,スタッフの教育ということがあり,これは若手を育成するうえでとても重要になってきます。日本の集中治療の発展に寄与することを理念とするJSEPTICの目的に,グローバルスタンダード(世界標準)な集中治療を推進すること,それから若手の集中治療医学を担う医師の育成と支援ということがあります。そこで,今日お集まりいただいた,それぞれの専門性のある集中治療を維持されている皆様に,それぞれの施設の特徴,特に教育,教育プログラムに焦点を当て,その独自性,それから問題点や不足部分,それをどう解決し,補っていくかについてお話いただきたいと思っています。