結果:1)1305人:ダビガトラン473人,リバーロキサバン425人,アピキサバン407人2)201人15.4%の人は処方1年以内に中止3)中止例の60%以上は半年以内に中止4)中止理由:ディスペプシア2.9%,出血4.5%5)ディスペプシアは50%が2ヶ月以内。出血は66%が4ヶ月以降6)低用量処方が中止の要因:オッズ比1.747)中止率:ダビガトラン22.0%,リバーロキサバン14.4%,アピキサバン8.8%8)出血による中止:ダビガトラン20.2%,リバーロキサバン44.3%,アピキサバン30.6%9)ディスペプシアあるいは腹痛による中止:ダビガトラン35.6%,リバーロキサバン1.6%,アピキサバン0%結論:NOACの中止は比較的普通のことで,処方後半年以内に起こりやすい。低用量処方は中止の大きな要因となる。NOACの15.4%が服薬1年以内に飲むのをやめるーーー。上記数字を計算すると辞める理由の30%が出血とのことでした。ダビガトランは消化器症状,リバーロキサバンは出血が理由として多いようです。各NOAC間で中止率に10ポイント以上の差がついています。この数字のほうが,アウトカム比較での頭蓋内出血の差より大きいですね。出血があればやはり変更したくなりますし,消化器症状は他にない薬剤に代替可能です。アドヒアランス「パーシステンス」維持には副作用管理が大切であることを痛感します。HaemostにNOACのアドヒアランスに関する総説がでています。http://dx.doi.org/10.1160/TH16-10-0757大雑把にまとめます。・知識:ガイドライン遵守度,推奨やリスク対処への気づき・職場環境:専門施設,ヘルスシステムの構築,医師患者間の良好な関係,多職種アプローチ・コスト:アクセシィビリテイ(公的,私的サービス),経済的要因<NOACのアドヒアランス,パーシステンス>・半減期が短いだけNOACはワルファリンよりアドヒアランス不良は許されない・英国のGPデータベースでは,ワルファリンのアドヒアランスは1年目で70%,2年目で50%・NOACの第3相試験では,18〜35%の非継続率。このうち副作用による中止はわずか。・NOACのリアルワールドデータでは,38.0〜99.7%と極めて幅広い。・現在,ピーク濃度が出血を規定するとされている。1日1回に比べ1日2回ではピークが低い・このことは安全性を示唆するが,エドキサバンの第2相試験では同用量で1日2回よりも1回のほうが出血が少ないことが示されている<NOACでのアドヒアランス向上策>・ワルファリンではINRに基づく管理ができる。超厳格アドヒアランス管理のRCTでさえ最高で34.4%ものひとが服薬中途で脱落します。これほど抗凝固薬が飲めないのか。私は背景に抗凝固薬のもつ2つの宿命があると考えます。1つは「退屈な薬である」ということ。ワルファリンはINRがありました。それとて血圧などに比べてなんとなく実感がわかない,むしろ出血の不安を掻き立てることさえある指標でした。効いているのかどうか,危ないのかどうか全く実感することができません。飲んでいて喜びもヤバさ加減も湧かない薬,それがNOACです。1つは「不条理な薬」であるということです。上記のように効いている実感がわかない上に,更に出血という重い有害事象がつきまとうし,実際皮下出血などはよく経験する。なんと割に合わない,不条理な薬なのでしょうか。退屈で不条理と来ては70%程度の服薬率も頷けるかもしれません。傾注と言った当たり前の作戦しか思い浮かびません。同様の総説は以下です。ワルファリンは永遠に不滅です,なんて書いてワルファリン礼賛者のように感じられたかもしれないので,ワタシの基本的スタンスを確認。以下のブログで示しているように「時と場合により使い分ける」です。大切なことはワルファリンかNOACかの2項対立ではなく,各薬剤の長所欠点を熟知して使うということです。殺鼠剤だったワルファリンだって時と場合によってはこれしかない場合もある。自分がAFのときだって時にはワルファリンのほうがいいこともあればNOACのほうがいい状況になることもある。こっちのほう絶対推し,だけはしないようにしたいということです。それこそがscientificな態度だと思うわけです。「真田丸」「シン・ゴジラ」とお気に入り豊作だったことしの白眉とも言うべき。非日常とは日常にこそ潜む,そして日常は非日常の下で連綿と息づく,そう感じます。Comments(0)ケアネット連載「服薬アドヒアランスをよくするための実践と考察」アップされました。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。服薬アドヒアランスをよくするための実践と考察」です。当院における抗凝固薬の服薬アドヒアランスの現状を紹介し,向上のための対策を考えます。(0.65-0.69)結論:リバーロキサバン,ダビガトランはVKAよりも処方後360日のパーシスタンス良好。リバーロキサバンはダビガトランよりパーシスタンス,アドヒアランス良好。NOACのほうがワルファリンより薬剤の継続率が良いことはすでにいくつかの報告があります。http://dobashin.exblog.jp/21536136/ちなみにパーシスタンスは薬の導入から中止までの時間を指し,ずっと継続している時間の割合を示すとされています。リバーロキサバンで高い継続率とのことですが,それでも1年で53%ですね。アドヒアランス問題はなかなかに難しいという感じです。しているうちにBMJに「リバーロキサバン:エビデンスは信用できるか?」というBMJらしい問題提起がありました。http://www.bmj.com/content/352/bmj.i575あとでゆっくり読みます。結果:1)12129人:ワルファリン67.1%,DOAC32.9%2)中止率47.3%(追跡期間平均416.6日)。抗凝固薬中止率は高い。DOACはワルファリンに比べて中止率が低い。複合合併症のある患者は中止率低い。出血の既往例は中止率高い。中止の定義は,最後の処方から60日以内に処方の希望(受診)がなかった場合としています。他の抗凝固薬に切り替える例は含まれていません。DOACはダビガトランとリバーロキサバンで,アピキサバン以降は時間的に含まれていません。米国なので処方期間も長めとは思いますが,それにしても中止率47%というのは,非常に多いように思われます。DOACの中止率もワルファリンよりやや良いとはいえ,劇的に改善されてはいないように思います。日本(少なくとも当院)ではここまでやめてしまう人はいないと思いますが,やっぱりDOACの使い分け云々を考える前に,いかに中止しないようにするかのほうが優先順位は高そうです。先日の雪の日に庭に迷い込んだネコ。・年齢(オッズ比1.02)・女性(1.58)・追加投薬(2.78)・退職後(2.31)結論:自己申告によるアドヒアランスはVKAとDOACで同等。DOACのアドヒアランス評価に検査測定が広く利用できるまでは,医師はアドヒアランスの重要性を患者に遭うたびに強調すべきである。scoreが抗凝固薬アドヒアランスの簡単な評価法である。上記4質問全部「いいえ」ならば適切なアドヒアランスと評価するわけですが,質問1からして「いいえ」と答える人は実はほとんどいないのではないかという気もします。当院で今年前半の3ヶ月間,1回でも自己判断で服薬を中断したひとを患者自己申告で調べたところ,13〜24%でした。この数字実は少なすぎると思っています。薬の服薬手帳による申告ですが,医師に直接答える形なのでややバイアスが入ると思います。それは置いておいて,飲み忘れる理由を患者さんに聞いてみると以下のようでした。1)出血へのおそれ2)受診の遅れ3)うっかり忘れる4)認知症5)コスト6)飲みにくさ7)その他(薬が嫌いなど)複数回答のひともいました。服薬アドヒアランスを考えるときのキーワード。それはズバリ,飲まない理由は多種多様であるということです。それで片付けては対策が立てられませんので,服薬の意義を理解しているかという点で切ってみます。上記理由1)「出血のおそれ」が強いひとは「飲む意義理解◯(または△),でも副作用がそれ以上に怖い」と言えます。同様に考えると2)「受診の遅れ」は「意義理解◯または△または☓,でも1,2回の休薬の危険性理解☓」3)「うっかり」は「意義理解◯または△または☓」4)「認知症」は「意義理解☓」アドヒアランス向上への道は「抗凝固薬には脳塞栓予防という大目的があるのだから,そのゴールを理解してもらうことが一番」と拙著にも書いたのですが,じつはそれは大事なのですが,患者さんことにゴールの理解に至るのには,個別でより多様なアプローチが必要なのだろうと最近思います。出血が怖い人には,塞栓予防というゴールを強調しても目に見える出血という恐怖はなかなか払拭できません。この理由を克服するのは困難で,リスク認知のギャップに対するアプローチが必要です。長く粘り強い道のりです(解決できないかもしれません)。「受診の遅れ」「うっかり」の人の意義理解は様々です。理解していても2〜3回のまないくらいは良いと考えている人もいれば,医師のいうまま飲んでいて全く意義は理解していないひともいます。「うっかり」で意義理解◯の人には薬のセットケースや薬袋の色分け,服薬薬剤の減量などの「ツール利便化」が有効と思われます。「認知症」の人には,意義理解よりもまず認知症の評価,そして一方化するなどのツール利便化,あるいは服薬管理者の明確化が必要です。心臓血管研究所の山下先生が以前おっしゃっていたように,アドヒアランスと薬の理解度(自分がわかっていると思う度合い),あるいは説明時間とは比例しない,むしろ情報過多で患者さんはアップアップしている。服薬開始時の説明の時,誰にでも一律に心房細動のメカニズムのいろはから話し込んでも,医師が満足するだけで患者さんの理解は得られないものと思われます。患者さんごとに飲まない理由をよく聞く。飲まない(飲めない)事情を把握する。その理由,事情に応じて意義理解が必要なのか,出血に対する説明が必要なのか,単なるツールの利便化だけでよいのか,の対応をきめ細かく行う。服薬に対する解釈モデルの把握ですね。当院では,当初服薬開始時1時間近くの講義のようなことをしていたのですが,最近はすっかりやめました。その代わり最初の説明は最小限にして,毎回,医師が診察する前に看護師に服薬状況や出血,退院からの新処方など6項目を聞いてもらうようにしています。それでも難しいひとには薬剤師からも個別アプローチをするようにしています。このように,いろいろな職種から飲み忘れの重大さをことあるごとに伝えてもらうことで当初より飲み忘れは減ってきています。服薬アドヒアランス向上には1)患者さんが薬を飲まない(飲めない)理由,事情は多種多様である事を理解する2)その理由,事情(いわば”ニーズ”)を患者さんごとに把握する3)一律総括的でなく,その患者さんの”ニーズ”に応じた服薬説明をする3)医師だけでなく多職種で飲み忘れの重大さを伝える4)受診ごとに細く長く行う。最後に,面白い論文を見つけました。doi:10.1001/jama.2015.14850.脂質異常症の患者さんに薬剤のボトルを開封するとくじ引きができで当たると100ドルもらえる,医師は患者さんのコレステロール値が一定以下に下がれば256ドルもらえる。8.5mg/dl低下したに過ぎなかったとのことです。アドヒアランス向上は,お金でもダメ,地道な努力が必要ということです。散歩時朝焼けがまぶしい季節です。follow-upなどにつき講演しました本日は横浜で行われた第63回日本心臓病学会で教育講演をさせていただきました。follow-upについて,当院で取り組んでいることを,ざっと触れさせていただきました。以前にも書きましたように,特に高齢者においては1)高齢者総合評価(CGA),特に認知機能と転倒リスクを把握:おもに看護師2)患者教育(パンフなどを使用):医師3)説明を聞いたあとの抗凝固薬に対する患者さんの解釈モデル(特に不安)についてよく聞く;主に看護師4)毎回の外来でチェックシートを用いて以下の6項目を聴く:看護師1.飲み忘れはないか2.出血はないか3.手足の麻痺,しびれ,ろれつの周りにくさはないか4.消化器症状などはないか5.他院で抜歯,内視鏡,手術はないか6.他院から新しい薬が出ていないか5)問題症例に関するカンファランス:全職種という手順で,多職種で手厚く見守ることが患者ー医療者の良好な関係の構築を成立させ,ひいては服薬アドヒアランスの向上に至ると考えています。手探りの状態ですが,患者,ご家族,医療スタッフ,医師の全てに良い効果をもたらせるよう試行錯誤していきたいと思います。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。