)ACC/AHAから心血管疾患の一次予防に関する包括的なガイドラインです。循環器診療のハードルを下げるQ&A31」企画担当させていただきました。ベストプラクティス6か条」:更新いたしました。]第21回ドクターサーチみやぎ健康セミナーに出演します。>>>ACC/AHAから心血管疾患の一次予防に関する包括的なガイドラインです。ガイドラインが発表されています。17:プライマリ・ケア領域で極めて有益な内容ですので,ご紹介します。・以下の食品のダイエトリーパターンはCVDの生命予後に関連する>砂糖,低カロリー甘味料,高炭水化物ダイエット,低炭酸化物ダイエット,精製された穀物,トランス脂肪酸,飽和脂肪酸,塩分,赤肉,加工赤肉(ベーコン,サラミ,ハム,ホットドッグ,ソーセージ)・すべての成人は以下のような健康的な食物ベースあるいは地中海様ダイエットを食べるべき・これらは全死亡を標準的ダイエットに比べ減らすことが示されている。・他のリスク因子も積極的に検索すべき・若年者や軽症では,薬物療法の前に3−6ヶ月のライフスタイル治療を考える・第一選択はメトホルミン・メトホルミンは非薬物療法に比べ,血管性疾患を32%,心筋梗塞を39%,全死亡を36%減らす・ゴールはHbA1c6.5-7.0%・SU剤を含むいくつかの薬剤はHbA1cは減らすがASCVDには影響ない・以下の2つの薬剤はASCVDの減少に関連することは最近報告された>SGLT-2:近位尿細管でのグルコース,NaCl排泄を促進,HbA1c,体重,血圧,ASCVD,心不全を減少させる(RCTによる)。一次予防に有効かどうかは限定的>GLP-1Rアゴニスト:肝でのインスリン,グルカゴン合成促進。筋,脂肪組織でのグルコース取り込身を増やし,肝での糖新生をへらす。・LDLC≧190mg/dl(20−75歳):他のリスク評価なしで高用量スタチン・2型糖尿病(40−75歳):中等量スタチン。以下のリスクにより高用量処方(目標LDLC60%以上減少)>リスク因子:10年以上の2型糖尿病,20年以上の1型糖尿病,≧30μgアルブミン/mgクレアチニン。・このことは30-80歳の幅広い層で認められる・第一に:減量,ヘルシーダイエット(DASH/DASH地中海食),減塩(1〜1,5g/日減少),カリウムリッチなサプリ。有酸素運動,等尺性レジスタンス(ハンドグリップ),ダイナミックレジスタンス(ウェイトトレーニング)。膨大,かつ有用な情報です。アメリカのガイドラインですので,リスク評価スコアなど日本とは違いますが,日本で用いるとしたら吹田スコアなどを参考にするのかもしれません。スタチン開始時期については論議のあるところと思われます。臨床家としては一度は目を通しておきたいものかもしれません。図表のところだけ,そのうち拡大して紹介します。循環器診療のハードルを下げるQ&A31」企画担当させていただきました。今月ははからずも,南山堂の「治療」に続きまして,医学書院の「総合診療」3月号でも企画を務めさせていただきました。循環器診療のハードルを下げるQ&A31”です。「日常的に多くの疑問がわいてくるが,、なかなか正解に至れない」このくすぶり感をなるべく払拭できるようにギモンを設定しています。疑問とか問題というのは解決するよりまず,何が問題なのかを設定すること,これがもっとも難しいということを本企画を通して改めて痛感しています。疑問の設定ならびに執筆者の人選では,多くの吟味を重ね,編集の方のアドバイスを多数いただきました。それだけに本ができたときの喜びはひとしおです。この場をお借りして改めて御礼申し上げます。多くの方に手にとっていただければ幸いです。巻頭言だけ,ご紹介させていただければ幸いです。工学知」と「人文知」を橋渡しする共通言語が欲しい最新のテクノロジーを用いれば、3Dマッピングによりモニター上にバーチャルなヒトの心房を描き、異常な電気的興奮の最早期部位を正確にとらえることができる。圧センサー付きのカテーテルと高周波電流を用いれば、その部位を安全に焼灼することは、もはや困難なことではない。カテーテルアブレーションの現場に一歩足を踏み入れたなら、たとえ循環器専門医といえども、それに慣れ親しんでいなければ、そこで描かれるコンピューターグラフィックさながらの画像の斬新さに驚嘆し、交わされる言葉は宇宙語のように感じられるだろう。実はこれは、先日私が紹介した患者さんが循環器専門施設でカテーテルアブレーションを受けた際にカテ室を見学した時に味わった「感じ」である。私自身、術者として初期のアブレーション治療の経験があるとはいえ、診療所勤務となって十数年が経ち、この間のテクノロジーの進歩はまさにイノベーションの連続と呼ぶべき驚嘆すべきものと感じられる。ちなみにこの日、60秒の高周波を1回カテーテルに流すだけで、その患者さんの十数年来の悩みは一瞬にして消失したのであった。その方は、長年「お腹のあたりから空気が抜ける感じ」を訴えて、私の診療所に通院されていた。消化器疾患や各種全身疾患を考え、さまざまな検査を行ったが診断できず苦慮していた。ある日、よもやと思いHolter心電図を施行したところ、心拍数150回/分、数秒間で出ては消える反復性の心房頻拍が見つかったのである。そこから専門医紹介までがまた長い道のりで、「空気が抜ける感じ」が心臓の疾患であることになかなか納得されず、紆余曲折を経てようやくカテーテル治療にまで漕ぎ着けたのであった。カテ室で語られる超専門的な言語。それに対して患者さんが診察室で語る「空気が抜ける感じ」や、カテーテルについて対話する時に用いられる自然言語。両者の間には、想像を絶するほどのギャップを感じざるをえない。それは、専門医から診療所医師に転身した時に感じた「理系から文系に移った時のような」ギャップであり、または「工学知」と「人文知」のギャップと言っていいのかもしれない。今の時代、この自然言語を超専門語に変換する装置(あるいはその反対)、もしくは「工学知」と「人文知」との共通言語が、最も必要とされていると言えるのではないか。この共通言語を獲得するのは、たやすいことではないだろう。深い知性や経験が必要となる。この1冊で、そんな言語が提供できるとは到底思えない。その共通言語の「いろは」だけでもつかんでいただければこれ以上のことはない。考えながら企画させていただいた次第である。)から心電図スクリーニングに関する推奨が出ています。2012年に出たものの改訂版です。statement)論拠の論文はこちらです。複合心血管イベントのアウトカム改善効果は低い。過度の介入(カテなど)による害についてのエビデンスは限定的としています。2012年版と基本姿勢は同じです。健診,術前検査でほぼルーチンに行われている心電図検査ですが,なんの疑問もなしにやることに再考を促されそうです。毎年市民検診を担当していますが,たしかに毎年異常無しの方でも取っています。日本の費用対効果を調べたものはないでしょうか。始めるのが遅かったミニトマト,ようやく色づいてきました。2018;71:352-362.ACCのまとめサイトから。(PAD)における抗凝固療法の現時点でのまとめ11か条が紹介されています。世界で2億人が罹患している。下肢PADは死亡率や合併症率を明らかな相関がある。PADの5〜10%は毎年再発をくりかえす。2.PADのほとんどの患者は無症候。PAD関連の症状とは,非典型的下肢痛,間欠跛行,虚血性の安静時疼痛,潰瘍,ガングレンである。3.PAD患者は心血管死,心筋梗塞,脳卒中のリスクが上昇している。心血管死,心筋梗塞,入院の年間リスクは21%。下肢イベントの年間リスクは2〜10%の幅があり,年齢,症状,治療法,血管再建術の既往による。4.米国では,PADの治療法は慣習的に抗血小板療法(アスピリンかクロピドグレル)であり,大血管イベントを25%減少させる(AHA/ACC/ガイドライン:推奨レベルI,エビデンスレベルA)5.冠動脈リスクと同等にもかかわらず,PAD患者への抗血小板薬とスタチン使用は冠動脈患者に比べて明らかに少ない。各種の技術を使うことで,薬剤使用率を上げることが求められている6.薬物療法にも関わらず症状のある患者は,シロスタゾールや運動療法が歩行距離やQOL改善に役立つ。危険性の高い下肢虚血に関しては確立された治療法は少なく,年間50%近い死亡率がある7.VorapaxarはPAR-1阻害薬であり,心血管イベント(心血管死,心筋梗塞,脳卒中を1.2%)減らす。mg1日2回にランダム化された。0.66-0.86)。1.40-2.15).。1日2回とプラセボ(アスピリン100,gに追加)にランダム化したものである11.BEST-CI試験(進行中)は,重症下肢虚血を,薬物療法に加え外科治療と経皮的血行再建術にランダム化(オープンラベル)したものであるアスピリンかクロピドグレルで治療し,効果のない場合にシロスタゾールと運動療法というのが主流とのことです。NOACがここに加わるかどうか,進行中の試験の結果がまたれるところです。早朝の厳しくも清々しい空気です。Comments(0)2017米国高血圧ガイドラインのまとめ(2):JACC誌よりAHA/ACC高血圧ガイドラインの続きです。過度な高カリウム血症では二次性高血圧のスクリーニングが必須。)のスクリーニングが必要。・上記の特徴が認められた場合は、専門医紹介が勧められる。男性で1日2ドリンク以下,女性で1ドリンク以下(1ドリンク=ビール350cc程度:訳者注)。したそぞれのライフスタイルの変化で収縮期4-5mmHg,拡張期2-4mmHg減少が得られる。低ナトリウムダイエット,飽和脂肪酸や全脂肪ダイエット,果物,野菜は収縮期で薬11mmHg減らす。(ASCVD)リスクを減少させる。なしで10年リスク10%未満なら目標値は140−90以下。・女性の高血圧有病率は50代まで男性よりも低いが,その後は高い,・女性は(SPRINT試験などでも),妊娠中の管理を除くと,RCT(ランダム化比較試験)は乏しい。・女性は男性に比べ,初回血圧目標値,ゴール,降圧薬の選択,併用薬についてもエビデンスに乏しい。・ステージ1高血圧およびASCVD高リスク(10年リスク10%以上)は非薬物療法および1ヶ月間の降圧薬(血圧測定反復下)で管理すべき。・ステージ2高稀有圧はシャキ診断から1ヶ月以内にプライマリ・ケア医により評価されるべき。(160/100以上)では,注意深いモニタリングと適宜用量調節をおこない,迅速な評価と薬物療法が必要。一次予防でややリスクの高い例では130/80以下を目指すと。従来より厳しめの設定となっているようですね。