0点は脳卒中低リスクか?」更新いたしました。「カナダの新しい心房細動ガイドラインはわかりやすい」更新いたしました。最新ステートメント(欧州心臓病学会)」更新いたしました。10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061以前FDAのホームページで発表された、米国メディケアの13万人を対象とした大規模観察研究です。内容は以前紹介したものと同じですので、以下をご参照ください。http://dobashin.exblog.jp/19798706/アメリカですからおそらく150mgだけ対象かと思います。頭蓋内出血が大変少ない、虚血性脳卒中も少ない、死亡率も減少させています。消化管出血は増加のようです。ついでにこれまで論文化されたNOACの観察研究結果を表にまとめたので、参照してください。この他にも登録研究はいくつか走っていますがこれは論文を目にしたものだけです。1)http://dobashin.exblog.jp/17599884/2)http://dobashin.exblog.jp/19349933/3)は今回の論文4)http://dobashin.exblog.jp/19930247/今日のニャンコ。カメラを向けたら隠れてしまいました。ネコに出会った朝はなんだかうれしくなります。Studyで、非常に興味深い内容です。上室期外収縮の程度がまっさきに知りたいですが、15秒以内、紙送り速度25mm/sの普通の12誘導心電図1枚だけです。単発よりも有意に心房細動発症増加と関連がありました。それにしても1枚の心電図だけで、このようなきれいな結果が出るとは、驚きです。既往例が多かったとのことです。Editorも述べているように、単に15秒だけの心電図で上室期外収縮が1発出ただけで、心房細動を意識してしまうには、やや低頻度と思われます。ないか改めて確認する契機だと考えるべきでしょう。以前の上室期外収縮と心房細動の関係に関するブログも参照くださいhttp://dobashin.exblog.jp/17497124/散歩途中の坂の上からの仙台の街。最近朝はもう空気が澄んで遠くのビルまではっきり見えるようになってきました。早朝は手袋がほしい季節になりましたね。10月下旬ともなると急速に寒さが忍び寄ります。結果:1)24時間ホルター心電計は、感度、コストとも携帯心電計に劣る2)携帯型心電計は、20年で11人の脳卒中を回避する。29生活年(補正後23年)の利益あり3)55400ユーロ(約770万円)のコスト削減になる結論:潜在性(症状のない)心房細動の、携帯型心電計によるスクリーニングは、費用対効果を高め、コストと、生命とQOL守る。隠れ心房細動をさがすので、単発的にホルターを取るより、30日間1日何回か症状がなくても携帯心電計を取ったほうが、コスト的にも効率がよいという結論です。そもそもホルターのほうが単価が明らかに高いですし、ホルターを取ったその日に心房細動が記録されないことはままありますので、この結果は頷けます。検出率のみを扱った同様の論文は以下です。http://dobashin.exblog.jp/17049937/ご近所には板壁に入母屋造りの、旧いながら堂々たる風格のお屋敷がまだ結構残っています。いうお屋敷の前を通るときは、なんとなく襟を正したい気分になります。2014;130:1662-1667Circulation今週号の「心血管疾患と合併疾患を持つ患者の臨床的ガイドラインの適応戦略」に関する論説です。これまでのガイドラインは、心房細動なら、それひとつの疾患の推奨しか述べていなかったが、様々な合併背景が主要疾患を形作っているので、それらを考慮したガイドラインが必要。そのために電子カルテや登録研究によるデータベース構築が必要との論説。FDAは最近、心房細動の分野でも大きな登録研究を主導していますね。電子カルテベースの大規模コホート研究が、毎週毎週どんどん出てきますが、ESCなどではガイドラインの根底を揺り動かすテータとなっています。後ろ向きコホートの限界はありますが、日本ではこうした取り組みはものすごく遅れていますので、ほんとに学会に頑張ってもらわないと、5周も10周も周回遅れになりそうで怖いです。Conditionsは「合併疾患」ととりあえず訳しました。臨床背景といったニュアンスですね。今日は、早朝の大崎八幡神社。パワースポット?というただ住まいは感じられず、自然と調和したさりげない景色でした。”パワースポット”って恣意的ですね。これまで明確でなかった心房細動の、静脈血栓症への関与を疫学的に示した論文。等が挙げられています。補正していない点に注意が必要。$$$近所の神社の手水舎。時々手水を掬って、手を清め、お参りすることにしています。大したことがなくても。0点は脳卒中低リスクか?」更新いたしました。小田倉の心房細動な日々~ダイジェスト版~更新いたしました。0点は脳卒中低リスクか?」です。以前のブログの内容を明快なスライドで紹介しております。2014)UCLAの救急医療センターの名誉教授の先生による「エラーへの不寛容と罪の文化が過剰医療を招く」という論説です。多くの理由あり・商業主義と財政的インセンティブは大きい・しかし、最も大きな理由は医師の不確実性とエラーに対する不寛容であり、これらは特に西洋の大きな医学的文化である・克服する必要有り<医療の誤りやすさの否定>・”間違うのが人間”。・医師もミスはその人の責任と教育されていて、「結果は理想より小さなもの」(〜悪い結果は悪いプロセスの反映)と諭されている・さらに社会的にも患者の害は罪であり恥であると感じるように仕向けれられ、完全さ、空疎な確実性が要求され、「多いことは大事」「情報は力」「テクノロジーが全てを解決する」そしてついに「死は選択可能なもの」という”標語”がまかりとおる。エラーと医療の不確実性に対し、医師も社会も両者ともがもっと寛容になろうという論説。Wiselyなどの方法だけでなく、「許す」文化自体への変容が提唱されています。西洋は「罪」の文化、日本は「恥」の文化といわれますが、西洋にもどちらの概念も関与しているというのは興味深いです。日本の医師の間では、訴えられるから多めに検査や治療をオーダーしてしまうというよりは、いわゆる「念のためMRI」や「念のため抗生物質」のように何かの問題に対しとにかく是正しておかなければならないという律儀?な精神が奥底にあるように思われます。いう意味では「罪へのおそれ」よりも「無謀な誠実さ」の文化かもしれません。この文化の変容はどうしたよいのか。こ之論文では文化の変容の具体的戦略は述べられていません。makingを心がけるか。MRIを希望する患者さんにどう説明するか。なんといっても文化を変えるとなると、当事者だけの努力だけではなくて、メデイア、教育、医療システム全体の変革が圧倒的必要であると思われます。「多いことはいいことだ」から「多くないのもいいこと」「多いのは悪いこと」に頭を変えていくこと。「多い、少ない」で分けられない不確実性があることをみんながわかるようになること。それも当事者であってもそう考えられるかどうか。したことを考えるのに良い論文でした。別の切り口のがあったらご紹介します。住宅街の何気ない道影にもこんな自動販売機がしっかり作動しているのが日本の路地裏ですね。今週のCirculationに左心耳閉鎖術に関するコントロバーシが掲載されています。新しいテクノロジーが登場する際、よくかわされる議論ですが、まとまっています。ステントやアブレーションが出てきた時も、なんと危険で野蛮な、とほんとにみんな思ったわけです。普及の鍵はやはり安全性の向上で、それにはデバイス改善と医師スキルの向上、それによる広い普及が不可欠かと思われます。「元店舗」を移築した「八幡社の館」。