これは大切な論文です。有名なBAT試験では血圧130/81を超えると頭蓋内出血が有意に増加するという結果でしたが,あの試験の対象は二次予防でワルファリン服用率は32,7%と多様な患者が含まれていました。今回はJリズムですので,一次予防のワルファリン使用者がほとんどで,よりわかり易い内容です。患者キャラは,発作性が38%,CHADS2スコア平均1.7点,CHA2DS-VAScスコア2.8点,平均年齢69.8歳で比較的軽症の集団と言えます。グラフを見るといろんなことがわかります。なんと血圧135以下だとワルファリンを飲もうが飲むまいが血栓塞栓症,大出血とも発症率に差がない!ようです。136以上で初めて有意差がついています。CHA2DS-VAScスコアで補正しても同じとなれば,とにかく血圧だけ管理していれば,イベントは大変少ないことが示唆されています。それから血圧良好なら,ワルファリン服用例の日本人の血栓塞栓症率は1%弱,大出血も1.5%前後で非常に低値ですね。NOACのRCTにおける脳卒中率はワルファリン例で概ね1.6−2.4%,NOAC例で1.1−2.1%すからNOACの最良データ(ダビガトラン150)より血栓塞栓症は低く,大出血は同等といえます。血圧管理が大事かがわかる論文です。乱暴ない言い方ですが,血圧136以上とそれ以下の差は,ワルファリンとNOACの差よりも大きいですね,数字上は。114以下と低すぎてもややイベントは増加する傾向にも見えますので,心房細動で抗凝固薬を出したときはとにかく「上135以下を目指す戦略が肝のようにに思います。先週末はジャズフェス。初回から知ってるものとしては,当初の手作り感がなつかしくもあり。秋風と木漏れ日とサックスの三位一体はベストマッチ。2015P:Jリズムレジストリー登録患者7406人(平均69.8歳),2年またはイベント発生時まで追跡I:脳卒中/TIA既往ありC:既往なしO:血栓塞栓症T:後ろ向きコホート(観察研究)結果:1)男性,糖尿病は二次予防群で多い。一次予防群1.5%,P=0.004。一次予防群1.7%,P=0.006。結論:血栓塞栓症,大出血とも,脳卒中/TIA既往例でより効率に生じた。INR1.6−2.59を目標とした二次予防症例は,一次予防例と同等の血栓塞栓症発症率であった。二次予防であってもINRは1.6〜2.6で良いということが観察研究の上から実証された形です。一次予防群とアウトカムは同じです。JリズムにはCHADS2スコア0〜1点の人も多数含まれていますので(平均1.4点),そうした人たちとCHADS2スコア2点以上(平均3.5点)の高リスク群とを比べてもINR低めでも同等ということですね。INRが1.6に近いよりは2.2前後のほうが良いように推察されますが,その辺の細かいデータがあれば見てみたいと思います。実際には二次予防群といってもTIAから大梗塞まで,CHADS2スコア2点から6−7点まで幅広いスペクトラムを含んでいますので,その辺を考えながらINRの強度を調節するのが実臨床かと思います。