昨日(6月27日)、午後2時から当院待合室で、第10回の土橋EBM教室を開催いたしました。30度を超える炎天下にもかかわらず、11名と定員をオーバーする方にご参加いただきました。皆さんステント治療を受けた方ばかりです。「ステントはどのくらい持つのか?」「カテーテルはずっと受け続ける必要があるのか?」切実な質問が次々に出されました。この会の有意義なところは、時に患者さんがご自分の体験を話し始められ、皆がそれを熱心に聞くといった光景が見られることです。同じ治療を受けた方の体験談ほど参考になることはないと思われすからです。いった話が自然にわき出るような雰囲気を今後とも作っていきたいと思います。それこそが患者さん自身にとっての「エビデンス(治療根拠)」になりえるのだと思います。土橋EBM教室きょう、うれしかったこと開業医の日々の診療はマンネリズムに陥りがちです。それは比較的落ち着いた患者さんが多いためです。時にうれしいことも少なくありません。今日は1年くらい通院の滞っていた患者さんが久しぶりにいらっしゃいました。聞くと、自宅が遠いので、近くの医院にかかっていたがそれも行ったりいかなかったりだったとのことです。今日は最近体調が悪いとのことで受診されました。1年以上通っていなかったことで、とてもいらっしゃりにくかったことと思いますが、そんな中で遠いところをいらしていただいたことを大変うれしく、光栄に思います。人との生のコミュニケーションの中でなかなか得られる感覚ではありません。医師としての喜びはこういったところにひっそり存在します。この心持を大切にしていきたいと改めて思います。開業医生活ガイドライン~この恣意的なるもの~宮台真司「日本の難点」を読んだ、といっても発売日と同時に購入し、あちこちつまみ読みしていたので実際は何回読んだかわからないといった方がよい。この本のエッセンスは「はじめに」にある「恣意性からコミットメントへ」である。いわゆるポストモダンといわれる時代においては「みんなとは誰か」「われわれとは誰か」「日本人とは誰か」という線引きが偶発的で便宜的なものにすぎないと認識される(境界線の恣意性)。このことを百も承知の上で、いかにして境界線の内側へのコミットメント(深いかかわり)が可能になるかを探究することが大切だ(コミットメントの恣意性)。この「境界性の恣意性」から「コミットメントの恣意性」への視点転換は、そのままわれわれ臨床医への、患者リスク管理の視点転換にすり合わせることができる。血圧に境界線はない、LDLコレステロール値に境界線はない。ここからがよくて、ここからが駄目といった境界線はない。LDLコレステロールは下げれば下げるほど心筋梗塞は減り、いくら下げても自覚症状はない(薬剤介入のための副作用を除けば)。社会構築主義の立場からすると、あらゆる疾病は恣意的な境界線で囲まれた便宜的な定義から成り立つ。そんなことはない、がんによる腫瘍は体内に確実に存在する、心房細動は動悸という症状に一致した心臓内の電気的な乱れとして存在する、と思われるかもしれない。孤島で一人生活し、外界から隔絶された人間を考えてみるとよい。レントゲンもない、心電計もない世界においては、疾病はいつもの状態とは違う何らかのもの、としてしか認識されないだろう。疾病とはこのように社会的に構築された産物である。よって疾病の定義、ここからが疾病だよという言説は恣意的である。血圧140の90というのは本来的な意味での根拠はない。LDLコレステロール140に絶対的境界線が引かれるわけではない。われわれ臨床家は、このことを肝に銘じる必要がある。その上であいまいな境界線の内側に患者さんがコミットするように仕向けよ、宮台のメッセージを臨床医学に適用するとさしづめこのようになる。臨床医はガイドラインの数値など便宜的であるということを深く認識すべきであろう。そのうえでどう患者さんを境界線の内側にコミットメントさせるか、すなわちどのように血圧を下げるのか、ゆっくり下げるのか、どこまで下げるのか、といった日常すでにやっている「コミットメント」により戦略的に取り組むべきであろう。考えると、このようなことを無意識的に実践してきた臨床家は少なくないのではないだろうか。ガイドラインに依拠して薬を出すようにしてはいるものの、どこかでガイドラインなんてと考えている医師は多いであろう。140の90ってホントかいな、であることを分かりながらも積極的に血圧は下げたほうが良いと考え、どう下げるかで悪戦苦闘しているのもわれわれ臨床医である。我々の日々の診療実践も、気鋭の社会学者による社会分析と背中合わせで考えることもできるかなと思いながら読んでみた。EBM医者が患者になったなら今日は大変うれしいことがありました。おとといピロリ菌の検査をしたのですが、結果マイナス、つまりピロリ菌が私の胃の中にはいないことになりました。検査ですので、偽陰性というのはありますが、とりあえず陰性の結果をみると本当に心の底からうれしいものです。me思考と言います)。なんとそれどころか実は胃カメラもこれまで生涯一度も受けたことがありません!僕の生まれた家は隣が耳鼻科の先生で、風邪のたびにお世話になっていたのですが、僕は生来すごくのどの反射が強くて、行くたびにのどをゼッピでのぞかれるのがものすごく恐怖でした。胃カメラなんて、とんでもないという恐怖感が体の奥底にこびりついているのです(患者さんには、受けたほうがいいですよと毎日のように言っておきながら、、、)。ところが、先日先輩の開業医で胃カメラの名人と言われる先生にまだピロリ菌も胃カメラも一度も受けたことがないと言ったところ、大変びっくりされ、また呆れられました。そこで一大決心して、その先生に来週胃カメラを受けることにしたのです。言っても経鼻内視鏡つまり、鼻からカメラを入れるのですけれど。昨日は大学の同級生の眼科の先生に眼底と眼圧を見ていただきました。実は毎年医師会の半日人間ドックは受けているのですが、必ず眼圧がやや高めに出るので、毎年精密検査を受けているのです。半日人間ドックでは眼圧は目に空気を吹きつける簡易な方法で測定していますが、眼科専門医に精密に測ってもらうとそれほど眼圧は高くないようです。同級生の眼科医に毎年「心配ない」と言われるが為に検査を受けに行っています。いわれると、本当に安心します。自分が患者の身になってみると、検査結果が良かったこと、あるいは医師に「心配ない」と言われることがどれほど嬉しい出来事であるかが身にしみてわかります。患者さんは先月の血液検査結果を心待ちにしている、医師に心配ないと言ってもらいたい、その切なる気持ちが医療機関へと足を運ばせるのです。それだけに我々医療者は、検査結果が持つ医学的な意味をきちんと患者さんに説明しなければなりません。「心配ない」と言えるだけの知識と経験と勇気を持たねばなりません。ときには、悪い知らせ患者さんに伝えねばなりません。われわれ医師の言葉には幾千もの重みが宿っている、自分が患者になった経験を通して、今更ながら、自分の言葉の重みを自覚した2日間でした。案内7月1日(水)午後の診療は2時30分~5時です。7月2日(木)、3日(金)は学会出張のため休診となります。ご了承のほど、お願い申し上げます。堂に入った関西弁のヤジが飛び交い、毎年阪神戦は楽しい限りです。開業医生活1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。