]日経メディカルオンライン連載更新しました。)ゴールデンウィークなので、ちょっと論文読みは中休みにして、本のご紹介。よる循環器薬の知識と使い方に関するもの。日米で活躍している主に若手の医師が執筆しています。http://www.sogo-igaku.co.jp/eshopdo/refer/vid522.htmlこの本は素晴らしいです。一つ一つの問の立て方がいい。循環器をやっている医者ならずとも、これが知りたいというツボにグリグリと入ってくる感じです。Ca拮抗薬なのか?」などなど。読んでみたくなる問ばかりです。実は、私も新規抗凝固薬のところをちょろっと書いております(若手ではありませんが)。いうことで一部宣伝ですみません(笑)。私の担当箇所は拙いもので、ご批判をいただければと思うのですが、その他の章は、ポイント、チェックといった読みやすくまた、センスの良いクリニカルパールが織り込まれていて、非常に読み応えがあります。第1稿を書き上げたあとで、普通は筆者校正になるのですが、編集者の香坂先生からの直接のアドバイスが入っており、これが非常に鋭い指摘なのです。その意味では香坂先生のセンスが全編に行き届いた本といえるかもしれません。「長い前書き」を読めばそのコンセプトが良く分かります。ご興味ある方は、ぜひご一読下さい。Comments(0)鷲田清一先生トークイベント「フォロワーシップの時代」を聴く今日は、元大阪大学学長で、せんだいメディアテーク新館長の鷲田清一先生によるトークイベントを聞いてきました。タイトルは「フォロワーシップの時代」2011年5月6日、震災から50日後に同じ場所で、鷲田先生の「歩き出すために」と題したトークイベントを聞いておりましたが、今回はそのときの内容をよりリニューアルしたものです(あのときも震災直後だけに、深く静かに感動したものです)。「代わり」という言葉は、「お前の代わりはいくらでもいる」とも使えるし、「代わりにやってくれよ」とも使われる。「自立」=independenceの意味に使われるが、本当は”interdependence”、つまり助け合いのネットワークをいざとなったときに動かせるように準備することである。看取り、防災、防犯、もめ事処理と言ったことは、プロフェッショナルに任せるように、プロの養成と認定が行われた。その結果、そうしたことの質は格段に上がったが、一方で市民の「いのちの相互ケアに関する無能力化がすすんだ。われわれは、ちょっとした病気でもお互いに助け合うことができない。その結果、プロのケアが劣化したときに「クレームをつけることしかできない」文化が醸成された。ひとつは行政サービスの劣化時に、問題を提起し、指摘し、場合によっては対応を肩代わりするような「市民力」が低下した。今の時代はプロが解決できない問題に取り囲まれている。誰がするのか→市民がそのプラットホームになるべき。リーダー論の本を読んでその通りにやる人が一番リーダーに似合わない・リーダーがいいことをするかどうか、これを見渡しチェックする力をフォロワーが持っていることが重要。「しんがりの思想」である。登山で一番強いのはしんがり、これがフォロワーである。次から次へと繰り出される「クリニカルパール」(とあえて呼ばせていただきます)に、目のくらむ思いでした.と同時に、2年経っても、まだそんなフォロワーシップなんて全然ないですよ、と言う悄然たる思いもいたします。「フォロワーシップ」の概念は、いわゆる「共助」とも違う、「全体を見渡す力」「チェックする力」として提示されていました.これは職業政治家にはできない,他の本業のある市民だからこそできると説かれました。これは大変なことです.「自分の頭で考える」「建設的な議論をする」「合理的なシステムを作る」。したことが必要となりそうです.日本に不足していることのオンパレード。すればよいかも自分で考えねばなりません.医療者としては、今日のトークはやはり、プライマリケアに引き寄せて考えたいところです.「全体を見渡す力」「しんがり力」。これ、プライマリケアのプリンシプルそのものです.プライマリケア医はプライマリであり、「しんがり」なんですね。患者さんを全体から見渡すことは、最初から最後(最期という意味も含めて)まで必要です。なるほとわれわれプライマリケア医こそフォロワーシップが必要とされるのである、というのが、きょうのテイクホームメッセージ。以前のデンマークの論文では「若い女性」における肥満と心房細動発症が問題となっていました.http://dobashin.exblog.jp/17102449/今回のアウトカムは心房細動発症率でなく、より突っ込んで血栓塞栓症あるいは予後そのものが設定しています。【結果】1)両群あわせて年齢平均70歳。P=0.6403)入院率;両群で有意差なし:ハザード比0.964)非致死性不整脈:有意差なし:ハザード比0.90【結論】ベースラインの初期治療時ジゴキシン服用者において、死亡率あるいは入院率が増加するエビデンスは見いだせなかった。Journalに発表されたAFFIRM試験サブ解析とは、真逆の内容です。http://dobashin.exblog.jp/16894537/アブストラクトだけ読んでしまうと論文というものが信じられなくなります。この違いを解く鍵は、統計解析の方法によります。くわしくはEditorialをご覧いただきたいのですが、大まかに言うと、以前紹介したWhitbeckらの論文では、試験当初ジゴキシンを処方された患者さんが途中でジゴキシンを中断してしまった場合、非ジゴキシン群として扱うように決められていました。最初の9ヶ月ジゴキシンを服用していて、その後服用を中止し、死ぬまでの残り9ヶ月ジゴキシンを飲まなかった場合は、はじめの9ヶ月はジゴキシン群として生存として扱い、次の9ヶ月は非ジゴキシン群として生存として扱い、18ヶ月の時点では死亡として扱うというものです。今回の論文ではジゴキシン服用者の予後はあくまでベースライン登録時で決め、はじめの6ヶ月ジゴキシン服用し、その後中断した患者や、割り付け時にジゴキシンの情報がなかったものは除外されています。http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/04/10/eurheartj.eht087.extractこのように両論文では、ジゴキシン服用者の定義が異なることになります。以前紹介したWhitbeckらの方が、より詳細なモデルを使用しているように見えますが、欠点もあります。この分析法だと当初からのジゴキシン非服用者が、途中から心不全を起こし、その治療としてジゴキシンを開始した場合、もしその患者が亡くなった場合はジゴキシンが死亡に寄与したとみなされてしまいます。どちらも一長一短ですね。越えることはできないとしています。この2論文はEBMerが後付け解析はあくまで後付け解析、鵜呑みにするな、ということを説くのに、非常に適したサンプルとなるかもしれません。【結果】1)30研究を同定。対象122,571人(平均64歳、男54%)2)総合医外来:12研究。この研究の一番のインパクトは、健診や一般の外来で65歳以上の人において、一回だけ脈を取るか心電図を取るかだけで1.4%に心房細動が新たに見つかるというデータです。して見つかった心房細動の67%が高リスクであると。ESCのガイドライン限定アップグレード版の最初に出てくる推奨を裏付けるデータです。できないですよ.毎回脈をとるというのは。やっていない開業医の先生多いと思いますよ.特に若い世代。脳梗塞が非wake-up脳梗塞の3倍。寝ているときに起こる心房細動→寝ているときだから自覚されない→寝ているときに起こる脳梗塞には寝ているときに起こる“隠れ”心房細動が多い。いうロジックかと思います.ただ、脳塞栓は発作性心房細動が停止して心房のスタンニングが解除され心房が元気になってきてから起こるようなイメージなので、寝ているときに起きた心房細動が、そのまま寝ているときの脳塞栓につながるかどうか、時間的なタイムラグがどのくらいなのか、不明であり知りたいところです。寝ているときに心房細動→寝ている間に脳梗塞。何とも怖い図式です.CHADS2スコア1点以上になったら、しょっちゅうホルター心電図をするしかありませんかね。【結果】1)アピキサバン群とワルファリン群の交互作用:一時エンドポイント、二次エンドポイント、大出血イベントいずれも交互作用なし(心房細動全タイプで)2)アピキサバン群はいずれのエンドポイントにおいてもワルファリン群より優位。各リスクは心房細動のタイプによらず、アピキサバン群がワルファリン群に比べ低下させる。心房細動のタイプ別サブ解析というのは、RE-LYやROCKET-AFにはなかったかもしれません.ACTIVE-W試験などでは発作性と永続性の予後は変わりないとの結果が出ていますが、この試験ではやはり持続性.永続性の方が死亡率や脳卒中が多かったとのことです.扱う対象の違いかと思われます.発作性の中には、それこそ年数回しか発作がないものも含まれている可能性がありますし、そういう症例が多いほど心房リモデリングは、全体として永続性よりは進んでいないことも考えられます。(P<0.001)5)薬群の79%の患者が12ヶ月の間にクライオバルーン群にシフト6)全体として228例中7例(3.1%)で12ヶ月後肺静脈領域の75%超のリダクションに成功7)横隔神経麻痺:29人11.2%(X線で確認)。おいて、抗不整脈薬に取って代わる安全で効果的な治療法。そのリスクは受容可能な範囲。クライオバルーンアブレーションの総説は以前のブログを参照下さい。http://dobashin.exblog.jp/13588409/−50度くらいの冷却で、平均12.5回くらいクライオをかけるとのことです。平均手技時間は214.4分。日本ではまだ知見も行われていないと思いますが、アメリカの成績は、良さそうですね。横隔神経麻痺が気になりますが、1年成功率が70%なので、普通のアブレーションと変わりないようです。試験デザインの限界として、途中でクライオに鞍替えした例が多数あって、ITT解析が難しくなってしまっています。/粗動例の心拍数管理においてジゴキシンより優れている。臨床現場でのオプションとして考えるべき。対するジルチアゼムとのオープンラベル試験では優位性が示されています。対して保険適応がありました。ことしの2月に、おそらくこの試験の結果を受けてのことかと思われますが、心機能低下例における頻脈性不整脈(心房細動・粗動)」に対する承認申請が、製薬会社(小野薬品)からなされたようです。私は殆ど使ったことがない薬ですが、保険適応となれば、かなり使われることになるのでしょう。実際使用経験がある人の声を聞いてみたいところです。知らない薬、使ったことのない薬、新薬、、、そういったものを自分も使うかどうかの判断基準というのは、結局エビデンスより何より、やはり実際使用経験のある人の声、しかも自分が信頼している人の声というのが、第一優先基準です。リスクコミュニケーションと同じですね。情報の発信者を信頼出来るか否か。