Geneva):絶対差1.98%7)予測モデルにかかわらず,3人の患者では低リスクとして誤って層別化され,専門病院紹介後のみに診断された結論:5つの肺塞栓診断予測モデルはプライマリ・ケアでも妥当であった。効果は同等だったが,Wellsクライテリアが低誤診率という点で最も優れていた。プライマリーケアでの胸痛患者さんを診る上で大変重要と思いご紹介しました。肺塞栓の診断予測スコアとしてはWellsスコアとGenevaスコアが有名ですが,いずれも救急部門の患者のデータに基づいたものです。診断はプライマリーケアレベルでくだされる場面も多いため,こうしたスコアがプライマリーケアでも適応できるかの検討は実はかなり我々の知りたいところかと思います。研究方法としては,プライマリーケアにおいて肺塞栓の疑いありとされた患者の各モデルでのスコアを解析して最終的にDダイマー及び専門施設で診断し,各モデルの妥当性を統計学的に解析するというものです。ちなみにWellsクライテリアは以下で,1)DVTの症状・身体所見(3点)2)肺塞栓以外の可能性低い(3点)3)心拍数>100(1.5点)4)3日以上の臥床または4週以内の手術歴(1.5点)5)肺塞栓またはDVTの既往(1.5点)6)喀血(1点)7)悪性腫瘍(1点)Simpledは7点以上で高確率,2〜6点で中等度,1点以下で低確率とする評価法で,Modifiedは5点以上で「らしい」4点以下で「らしくない」とする評価法です。Wellsスコアで低リスクかつDダイマー陰性なら肺塞栓の疑い10人中4人は除外できることだそうで,一応押さえておきます。Wellsの基準は「肺塞栓以外の可能性低い」とあるのがくせもので,これをどう診抜くかは医師の腕になります。心不全,急性冠症候群,その他の肺疾患,大動脈解離,,,これらが否定的であることで決まってくるということでやはり肺塞栓は除外診断の面が強いのですね。プライマリーセッティングではDVTの症状や喀血を呈する例はなかなか無く,BMJで今回Wellsがいいと言われても,やっぱりWellsだけでは物足りない気もします。いって他の心電図所見,SIQIIITIIIなどの感度は低いですので,クライテリアに上げるにはなかなかこれだという所見がない(特にプライマリーケアでは)ということで,やはり肺塞栓,特に低リスク例の診断は難しい,まずその疾患を思い浮かべるところから始めよということかと思います。言いますが,このように患者のアセスメントスコアの多くはERや入院患者セッテイングで作成された物が多いと思われます。CHADS2スコアからして入院患者ベースです。した救急ベースのスコアのプライマリーレベルへの「外的妥当性」を「評価する」という取り組み,非常にありがたいです。いう研究をもっと読みたいなあ。>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。