結果:1)119,764人の心房細動患者のうち、ワーファリン服用者は58.5%2)脳梗塞は3.9%/人年3)ワーファリン服用者はワーファリン非服用者に比べ、27%脳梗塞リスクが少ない。それに対し出血の合併症は同等。4)ワーファリン使用により、総医療費は一人あたり$9,836/年減少。結論:41.5%のメディケア患者はワーファリンを服用していなかった。脳梗塞の頻度と医療費は、ワーファリンにより明らかに低くなった。###日本では、主に不整脈を専門とする医師対象の約10年前の調査で、ワーファリン適応患者の約56%にしかワーファリンが投与されていなかったとの報告があります。最近のガイドライン改訂や患者の増加に伴いその意識は変わりつつあります。registryでは不整脈専門施設では80%以上とも聞きますし(研究会での知見から)、各雑誌等で報告される各地の医師グループ等での小規模な実態調査などを見ても、かなりの割合でワーファリン投与が普及しつつあると思われます。今後ダビガトラン上梓により、この米国及び日本でこれらの数字がどう変わるか、興味深いところです。雑誌Stroke12月1日号からです。Physiciansのガイドライン、CHA2DS2-VAScスコア(注)結果:1)脳卒中/TIAの既往(ある人はない人の2.24倍新たな脳卒中がおきやすい)、75歳以上(1.77倍)、冠動脈疾患(1.52倍)、喫煙(2.10倍)が明らかな危険因子だった。2)アルコールは脳卒中を減らした(0.70倍)。3)(判定基準の信頼性を表す)c統計量は各基準でほぼ同じだったが、NICE2006の0.575からCHA2DS2-VAScスコアの0.647までその値にはばらつきがあった。4)CHA2DS2-VAScスコアでは対象の94.2%を高リスクと位置づけたのに対し、他の基準ではその2/3にとどまった。5)血栓塞栓イベントを起こした184名のうち、181名98.4%の人はCHA2DS2-VAScスコアで高リスクだった。6)CHA2DS2-VAScスコアが増えるごとに血栓塞栓イベントも増えた。7)陰性予測値(その基準が陰性だった場合、本当に血栓塞栓を起こさない確率)はCHA2DS2-VAScスコアが99.5%であった。結論:抗凝固療法中の心房細動患者では冠動脈疾患、喫煙が新たに血栓塞栓症のリスク因子であり、アルコールは改善因子であることがわかった。CHA2DS2-VAScスコアは高リスクにある心房細動患者の大多数を予測し得た。注)CHA2DS2-VAScスコア:従来のCHADS2スコアに血管疾患、65歳以上、女性の3点を追加したもの。今年の欧州心臓病学会ガイドラインに採用されている。###ワーファリンをきちんと飲んでいるのに、脳梗塞を起こす患者さんを経験することがありますが、そんなときは徒労感に苛まれます。いった人には、CHADS2スコアよりもっと、厳密なCHA2DS2-VAScスコアを考えるべきというのが、この論文からの教訓です。他に喫煙も考慮すべきとされています。個人的には、その他に血圧管理が不十分、ワーファリンコンプライアンスが悪い、という点も考慮したい点です。Comments(0)アメリカの心房細動管理ガイドラインが一部改訂されました米国の心房細動管理ガイドラインが、限定的ながら改訂されました。(ACC)/米国心臓協会(AHA)/欧州心臓病学会(ESC)心房細動ガイドライン2006」として2006年にガイドラインが出ていますが、ヨーロッパ心臓病学会だけ、単独で今年ガイドラインを発表しており、日本でも2008年に改訂版が出ています。米国のそれはやや古くなった感がありましたが、さすがに最近のめまぐるしい潮流に即して、今回限定的ながら一部改訂がなされました。論文はこちらから要点は以下の4点です。1)心房細動中の心拍数を厳格に管理するのは有効ではない2)ワーファリンを使うことができない例でのアスピリン+クロピドグレルの投与は考慮しても良い3)ドロネダロンは除細動後の投与は妥当であるが、心不全例には投与すべきでない4)カテーテルアブレーションは有益である具体的な推奨度の改訂は以下の通りです。おいては、心拍数の厳格な管理(安静時80/分または6分歩行後110/分)は、緩徐な管理(安静時110/分)に比べで有効ではない(クラスIII、エビデンスレベルB)。2010;362:1363-1373)の知見を取り入れたものです。RACEII試験は40%強の人がβ遮断薬単独使用であったことや、複合エンドポイントであることに注意が必要ですが、今後きちんとβ遮断薬使用を心がければ、80/分くらいまで下げる必要はないことが強調されました。2)ワーファリンを使うことができない場合にアスピリン+クロピドグレルの投与は大血管イベント抑制のために考慮しても良い(クラスIIb、エビデンスレベルB)。2078)に基づいています。「ワーファリンが使用できない患者」の中身を見ると、この試験では50%近くに人が「医者の選好」のためとしています。欧米人と日本人との凝固線溶活性の違いから、抗血栓薬の大規模試験は日本人にすぐ適応できにくいことを念頭に置く必要があります。3)ドロネダロンは除細動後の心血管イベントによる入院を減らすための使用は妥当であるが(クラスIIa)、重症心不全患者には投与してはならない(クラスIII)(エビデンスレベルB)。ドロネダロンはアミオダロンより副作用が少なく、今年多くの大規模試験での効果が報告され期待される薬剤ですが、日本では認可されていません。4)「洞調律維持」の章で以下の点が修正勧告されています。洞調律維持のためにカテーテルアブレーションを行うこと。正常か軽度拡大、肺疾患なしが条件(エビデンスレベルA)。対するカテーテルアブレーションは妥当である(エビデンスレベルC)。アブレーションは12の論文、計6,900名の患者の知見から上記のように大変な格上げがなされました。クラスIの症状の強い発作性心房細動例は、2006年版ではクラスIIa、エビレベルCでしたし、持続性心房細動については初めて妥当とされています。###今回の限局的改訂で、私たち医師の行動変容に関わることは、「心拍数を厳しく下げなくても良い」「カテーテルアブレーションを積極的に考えてよい」の2点でしょう。心拍数調節には「適切なβ遮断薬の使用」、アブレーションには「適切な患者選択と施設選択」が前提となると思います。Comments(0)心房細動アブレーションの5年後の洞調律維持率は79.5%雑誌Circulation12月7日号の論文です。背景:心房細動患者に対するカテーテルアブレーションによる肺静脈隔離術の長期成績は明らかでない。アブレーション後5年間の長期成績を検討する結果:1)初回アブレーション後平均4.8年の追跡で洞調律維持率は46.6%(75/166)2)2回施行が66人、3回施行が12人3)2回目施行時肺静脈と心房の伝導が回復していたのが92%(62/66)。3回目では66.7%(66.7%)4)(結果として)平均1回(以上)のアブレーション施行後、79.5%(128/161)の患者で安定した洞調律を達成できた。5)21人(13.0%)の患者では、再発はするものの発作の管理が(容易に)可能となった。6)追跡期間中4人が死亡した。永続性心房細動への移行は4人(2.4%、2人は症状申告のみ)に見られた。結論:発作性心房細動で心機能正常患者においては、肺静脈隔離術により多数例で正常洞調律が維持可能であり、永続性への移行は少ないということが、5年間の追跡で明らかとなった。###この論文の施設では、1回のアブレーションで46.6%の人が心房細動から解放され、2回受けると73.9%にも上ります。薬内服だけの場合、1年間での正常洞調律の維持は50%前後であり、この結果は5年間の追跡ですので、アブレーションの方が圧倒的に良いということになります。永続性への移行は2.4%です。II試験では9.0~17.6%とされており、これと比較して考えてもすばらしい数字です。これらのネガティブ面がさらに克服されれば、アブレーションが本当のファーストチョイスになって行く予感を感じさせる論文です。Comments(0)ワーファリンナイーブの人はワーファリン服用者と同様にダビガトランが有効。雑誌Circulation11月30日号からの論文です。ダビガトランとワーファリンの効果比較は、誰もが知りたい。方法:ワーファリンナイーブ(ワーファリン服用62日以内、33%は初めての服用)にワーファリン、ダビガトラン110mg、ダビガトラン150mgを投与し、これら3者間の比較およびとワーファリン経験者との比較を行った(n=18,113)。結果:1)TTR(=観察期間中何%の期間でPT-INRが2.0~3.0に入っているか)はワーファリンナイーブで62%、ワーファリン服用の経験ある者で67%。ワーファリンを全く飲んでいなかった患者では61%、ワーファリンを現在服用している者で66%。2)ワーファリンナイーブでは、脳卒中や全身性塞栓は、ダビガトラン110mg、150mg、ワーファリン群でそれぞれ年間1.57%,1.07%,1.69%であり、ダビガトラン110とワーファリンは同等でダビガトラン150はワーファリンより良い(p=0.005)。3)大出血はそれぞれ3.11%,3.34%,3.57%でそれぞれ差はなし。4)脳内出血は0.19%,0.33%,0.73%でダビガトラン110,150ともワーファリンより良い。5)ワーファリン経験者では、脳卒中や全身性塞栓は1.51%,1.15%,1.74%でダビガトラン110とワーファリンは同等でダビガトラン150はワーファリンより良い(p=0.007)。6)大出血はそれぞれ2.66%,3.30%,3.57%でダビガトラン110はワーファリニンよりよい。7)脳内出血は0.26%,0.32%,0.79%でダビガトラン110,150ともワーファリンより良い。結論:ワーファリン服用の経験があるか否かは、ダビガトランの何れの容量でもワーファリンに比べての優位性に影響を与えない。###つまりワーファリンナイーブの人でもワーファリン経験者と同様に、ダビガトランが効果的であるということです。ワーファリンナーブは、ワーファリンの効き目が一定しなかったり、出血が多かったりと、ワーファリンが使いづらいのですが、そうした患者=要するに抗凝固療法を初めて開始するときにはますますダビガトラン使用を考慮すべきかもしれません。Cardiology電子版12月3日付けからです。背景:冠動脈バイパス手術後すぐに起こる心房細動は、その後の経過や生活に影響する。退院後早期に発症する心房細動もよく見られる現象である。近年のガイドラインでは、β遮断薬がその予防として第一に勧められている。目的:心機能の低下したバイパス手術後患者の心房細動予防において、β遮断薬のビソプロロール(商品名メインテート:主に心臓に効くβ1選択作用あり)とカルベジロール(商品名アーチスト:β遮断作用の他血管拡張などのα遮断作用もある)とのどちらが有効かを比較検討する。登録後5日間毎日2回、遠隔心電図を記録してもらう。結果:1)心房細動新規発生:ビソ群23/160(14.6%)ビソ群はカル群の60%、p=0.0322)全心房細動の23%は症状なし3)4週後の外来での心拍数:ビソ群15.6/分減>カル群9.4/分減4)血圧は差なし結論:心機能が低下した例での術後心房細動予防には、ビソプロロールの方がカルベジロールより有効###欧米のガイドラインでも術後心房細動にβ遮断薬が推奨されていますが、どの薬を使うかまでは述べられていません。ビソプロロールは心機能低下作用もカルベジロールより強いですので、投与量を考えながらの選択になると思われます。Comments(0)磁性ナノ粒子による心房細動関連の自律神経ブロック雑誌Circulation12月6日付け電子版からの論文です。背景:4つの心臓神経叢のアブレーションが心房細動を抑えることがこれまで報告されている。方法:磁性ナノ粒子が神経細胞に取り込まれることを応用し、神経に毒性のあるNIPA-Mという物質を磁性ナノ粒子に運ばせて23頭のイヌの心房の右前と右下の神経叢に注入した。高頻度の電気刺激に対する心拍数の反応を見ることで神経叢の働きを評価した。結果:1)右前神経叢に注入した磁性ナノ粒子は、洞調律拍数を遅くさせる反応を抑え、低電位成分を増加させた。2)磁性ナノ粒子を冠動脈内に注入すると右下神経叢の働きは抑えられるが、右前神経叢は抑えられなかった。3)磁性ナノ粒子を染めるプルシアンブルー染色は、右下神経叢にのみ集積され、右前には集まらなかった。結論:神経毒性物質NIPA-Mを運ぶ磁性ナノ粒子は心房の右下神経叢に取り込まれ、自室神経機能を低下させた。この新しい薬物投与システムは、血管内注入により、標的を決めて自律神経をブロックさせるのに有効である。###心房細動の分野にも、ナノテクノロジーが応用されつつあることを感じさせます。実験段階ですが、焼かずに薬で心房細動を根治させる可能性を示唆する論文です。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。