それにしても、今回の循環器学会。NOACのセッションはどこも満員。ランチョンセミナーも3日とも一番大きな会場にも関わらず、満杯の大盛況でした。それだけ、「出さなければいけないんだけど、よくわからない事が多い薬」というように多くの医師が認識しているというのと同時に、業界的に重要なターゲットであるということもあると思います。あの場にいますと、NOAC,もうお腹いっぱいという感じになります。なんかもうNOACじゃなければダメ、みたいな空気が醸成されているのを今回感じました。前のブログでも触れましたが、RCTの外的妥当性の不備を補完する観察研究が不十分である現時点では、諸手を上げてNOAC礼賛という状況ではまだないわけですね。これまで幾多の薬で、RCTでわからなかった害が観察研究から出てきたことか。今一度、この時点でよく思い起こす必要があるかもしれません。Comments(1)大規模臨床試験とリアルワールドのはざま:一口にリアル・ワールドと言うが。3日間の日本循環器学会に参加してまいりました。今回は2日目に発表する機会を与えていただいたこともあり、詳しく見聞録を書く余裕がありませんでした。その発表ですが「大規模臨床試験とリアルワールドのはざま」というお題を頂いた時点で危惧していたのですが、とても15分では扱えない壮大なテーマでした。当初作成したスライドが50枚以上になってしまい、それでも半分に減らすのが精一杯でした。スライドをまとめていく中で、かなりいろいろなことを学習したように思います。設けるわけですが、これがリアル・ワールドとの差異を生む、いわゆる選択バイアスが介在するわけです。この選択バイアスが少ないほど、RCTの真実がリアル・ワールドの真実に近づくことができる。外的妥当性が担保されるということになります。ここまで疫学の教科書に載っている基本事項ですね。その他日常よく遭遇するケースは含まれないまたは非常に少ないです。RCT対象者は、医学の試験に協力的で健康意識の高い、アドヒアランスも低くない集団であることが一般的です。マッチしていないということになるわけです。このギャップを埋めるのが観察研究なわけですが、現在までにダビガトランでいくつかの登録研究などが報告され、RE-LYとは異なる結果が認められていたりします。追跡期間が少なく交絡因子も多く、RCTへとフィードバックされるような情報を提示するには至っていないようです。通常、予期せぬ副作用、極めてまれな副作用に関しての検出力はRCTには要求されておりませんので、幸い今までのところPMSその他でそうした「害」は認められてはいませんが、だからといってたかだか最高で3年程度のキャリアでは、私自身は50年選手のワルファリンと同等の信頼を置くことはまだできないのです(今更?と言われそうですが)。通常RCT-リアル・ワールド間のギャップは観察研究の積み重ねで埋めていきましょう、で終わりになるわけですが、抗凝固薬の場合これで終わりというわけに行きません。一つのリアル・ワールド、つまり「抗凝固療法の適応があるにもかかわらず処方されていない患者さん」が大多数存在するからです。RegistryではCHADS2スコア、2点以上でも50%の処方率であることはよく知られていますね。ガイドラインであれほど2点以上、1点以上といわれていても、リアルワールドではせいぜい50%の処方率。?患者さんも医療者も出血を恐れているからです。それと表裏一体のことですが、高齢者にはいくらCHADS2スコア高点でも躊躇するからです。あり、転倒の既往あり」の人にCHADS2スコア4点だからはいNOAC飲みましょうとはいかない、という話ですね。そこのギャプ、いわゆるアンダーユーズのギャップをどうするかーーーこれは今のところソリューションなきアポリア(難題)ですねー。比較的若いが、CHADS2スコアは2点以上、というどまんなか症例へのアンダーユーズに関しては、医療者への啓蒙で事足りるかもしれませんが、高齢者へのアンダーユーズをどうするか、というのは難しいですね。いうより、これはアンダーユーズと言っていいのかという地点から考え直す必要もあります。がん患者にCHADS2スコアの適応が難しいという総説を紹介しましたが、同様に超高齢者にCHADS2スコアをそのまま適応することには、いま一度考え直す必要があるのかもしれません。高齢者アンダーユーズ(とひとまずは言っておきます)の解決策のひとつは、患者さん、家族とのリスクコミュニケーションを密にして、INRに十分注意し、アドヒアランス、転倒に留意しながらワルファリンを使っていくという方法があります。一つは、例えばアピキサバンやその他NOACのリアル・ワールドの経験知の蓄積を待つということがあります。一つは、「抗凝固薬はのまない」という合意形成を患者さん、患者家族と医療者で行うという選択肢です。どの解決策にしてもまだ発展途上または非常に骨が折れる作業ですね。このギャップというのはそのまま「患者さんと医療者とのギャップ」でもあるし、「理性と恐怖心との心の隙間」かもしれません。その外側のリアル・ワールドまで思いを馳せる必要があるかもしれません。「心房細動があるのに無症候性のひと、または症状があるのに医療機関に来ないひと」です。ここまで範囲を広げればリアルワールドとはイコール「地球上のひと全員」ということになります。ここまで想定すると、時々最近もブログでで取り上げている「隠れ心房細動」探し=心房細動のスクリーニングをどうするかという問題まで話題を広げねばなりません。いろんな論文、いろんな場所で「リアルワールド、リアルワールド」っていわれますが、最近食傷気味な感じもあったのですが、「リアルワールド」はこのように特に抗凝固療法の領域では、重層的なひろがりをもっており、想定する概念によってその対象となるpopulationがかわり、浮かび上がる問題も違うわけです。今回まとめてみて、そうしたことにきづきました。interest"と既に書いてありますね)えー、それで実はさらにもう一つの、リアルワールドを考えなければならないわけですが、何かというと、目の前の一人の患者さんですね。いうことで、ここまで論じないとこのギャップを論じたことにならないということになり、とても15分ではお伝えできなかったのでちょっと補足してみました。時期を見て当日のスライドもご紹介したいと思います。1日目に参加しました。AF-TIMI48の東アジアにおけるサブ解析」を聞きました。・虚血性脳卒中はエドキサバン30mgで多かった・グローバルで見られた消化管出血増加は、東アジアでは認められないなどが目に止まりました。エドキサバン15mgに減量した例の解析も進行しているとのことです。エドキサバン30mgの位置づけはどうかなと思っていましたが、減量した例の転帰はどうなのか、しなかった例では、アウトカムはよかったのか?そうしたデータが今後待たれます。PMDAへの申請用量の情報もあったようですね。午後は会長特別企画の「我が国の地域医療の新展開にむけて」と題した企画を聞きました。コミュニティーヘルスケアシステムの視点での企画は、日循では初めてではないでしょうか?会長の永井先生の慧眼かと思います。もこの視点を持つべきだろうと思います。あと、拙著が2,3の書店の店頭に並んでいて、うれしい限りです。手に取ってみていただければ幸いです。22日は午後からのラウンドテーブルディスカッションでちょっとしゃべる予定です。Comments(0)ケアネット連載:年齢別に見たアピキサバンの対ワルファリンの有効性と安全性はどうか?ケアネットの「心房細動な日々〜ダイジェスト版〜更新いたしましいた。第2回は「年齢別に見たアピキサバンの対ワルファリンの有効性と安全性はどうか?」というタイトルで、EHJに先日発表されました、アリストテレス試験のサブ解析を紹介しています。http://www.carenet.com/series/afjournal/cg001089_0002.html(無料登録必要)NOACのサブ解析について、以前のブログでも述べたことをまとめましたのでご参照いただければ幸に存じます。http://dobashin.exblog.jp/19492060/明後日から、日本循環器学会ですね。私、今年は2日目午後に発表する機会をいただきました。大きなテーマでまだスライド完成していません(笑)。例年、見聞記をブログに書いておりますが、今年も面白かったものをここで紹介できればと思っています。AFいわゆる隠れ心房細動に関する報告が2つ上がっています。10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007825・以前もNEJMで報告があったASSERT研究から・65歳以上の2580人(ペースメーカー、ICD);高血圧あり。・3ヶ月以上追跡できたペースメーカーまたはICD例。慢性心房細動は除く・10,016例。###いずれも興味深いですね。ASSERTのほうでは、イベント発症前に心房細動が出現するのは8%の症例にしかすぎないとのことですね。あとは、1年位前に記録されている例が多いとのことで、心原性脳塞栓を予測することの困難さを改めて知る思いです。以前の同研究についてのブログはこちらhttp://dobashin.exblog.jp/pg/blog_view.asp?srl=14403465&nid=dobashinメタ解析では、心房細動累積1時間を超えてくると塞栓症を起こしやすくなるということで、従来考えられているより抗凝固療法は早めに行うべきかもしれません。NOACはその点有利かも。デバイス植え込み例というバイアスはあるにしても、43%の症例で心房細動が記録されるというのも”隠れ心房細動”の多さを感じさせます。今週末は日本循環器学会があり、発表の予定もあるので、ブログはあっさりいきます。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。