]ワーファリンナイーブの人はワーファリン服用者と同様にダビガトランが有効。ベスト5大晦日になりました。今年は1月から、自分の目に触れた心房細動関連の論文を紹介してまいりました。自分の好みや時間的制約の中で選んでおり、だいぶ抜けもあったかと思いますが、そんな中から今年自分の行動変容が促された論文ベスト5を選びました。自分の診療に役に立ったことが選択理由であり、医療者全体へのインパクトは考慮しておりません。選んだ論文はどれも、他の先生方にも多少なりとも影響のあるものになったと思います。AF試験と呼ばれる、カテーテルアブレーションと抗不整脈薬との初の大規模や施設RCTです。実は種々の事情でブログでは紹介しておりませんでした。9ヶ月後の心房細動は薬投与群で66%だったのに対し、アブレーションは16%ときわめて良好な成績であり、発作性心房細動の患者さんに対し、もっとアブレーションを勧めてもいいかなと思わせるに十分な内容でした。上手にレートコントロールした場合(これが難しい)とアブレーションとの比較も知りたいところです。ガイドラインの一部改訂(米国)”ヨーロッパのガイドライン全面改訂に対抗するかのように、目立った箇所だけでも急いで改訂しておこうといった印象もあり、内容も緩徐なレートコントロールと、アブレーションの重用という、まあそんなところかという感じでしたが、なにはともあれアメリカのガイドライン改訂は大きなインパクトがあります。II試験)”日本心電学会主導の日本人によるトライアルで、高血圧患者を日頃よく診る開業医のニーズにきわめて良くマッチした試験でした。これとヨーロッパ心臓病学会2010で発表されたANTIPAF試験とで、心房細動のある方の降圧薬選択の際、ARBにことさら気を使うことはなくなった訳です。試験)”心房細動中の心拍数は110/分くらいでもいいよ、と言ってくれたのがこの論文です。それまで80/分くらいがよいとされていましたが、なかなかそこまで行かないというのが実感でした。開業医の精神衛生にも多大な効果をもたらしたとも言えます。Lanientという単語の意味も初めて勉強できました(笑)。2369-2429.“心房細動管理ガイドライン(ヨーロッパ心臓病学会)“アメリカのガイドラインとは袂を分ち、今年発表されたガイドラインです。ブログにはあまりに膨大すぎて紹介しておりません。教訓満載のガイドラインで、とくにCHADS2スコアに変わりCHA2DS2VAScスコアが採用されている点が取り上げられますが、個人的には本文Figure1〜3で心房細動の自然経過やタイプ、意思決定に関してシェーマ化した部分、Table5,6で心房細動を疑った際聞くべき質問と症状の程度をスコア化した部分が、大変気に入っています。ここまでの臨床家にフレンドリーな姿勢はこれまでなかったものと思います。各方面に与えた影響という点でもダントツ1位ではないでしょうか。個人的には、上記の他に今年後半に入り新規抗凝固薬関連の論文が急増したこと、カテーテルアブレーションの長期成績を報告する論文がいくつか現れ始めたことが目立つ1年だったと思います。来年はその新規抗凝固薬が日本に上陸し、新凝固療法元年になると思われますが、ツールは変わるものの、心房細動治療の根本原理まで変わることはないでしょう。患者さんと医療者との共同作業であるとの姿勢を大切にしつつ、細々とブログを更新していきたいと思います。雑誌Circulation11月16日号からの論文です。前の論文ですみません。背景:アフリカ系アメリカ人は白人に比べて心房細動が少ないことが知られているが、それが遺伝によるものなのか、環境によるものなのかは定かではない。さまざまな程度でヨーロッパの家系が入り込んでいるからである。そこで、ヨーロッパ家系が心房細動の独立した危険因子であるとの仮説を立てた。ARIC)に登録されている白人(4543人と10,902人)とアフリカ系アメリカ人(822人と3,517人)。イルミナ社の遺伝子解析器具を用いて、1,747家系の知られているマーカーによりアフリカ系アメリカ人におけるヨーロッパ家系の割合を評価した。結果:1)心房細動のないアフリカ系アメリカ人のうち、CHS登録804例中120例、ARIC登録3,517例中181例で心房細動が新たに発症した。2)2つの試験のメタ解析から、ヨーロッパ家系が10%増えるごとに心房細動のリスクは13%(ハザード比1.13:ヨーロッパ家系があると、ないときより1.17倍心房細動が増える)増加した。3)交絡因子を補正してもなお、それぞれの試験でヨーロッパ家系は独立した危険因子であった(ハザード比1.17)。4)別のマーカーを用いた検討でも同様の結果だった。結論:ヨーロパ家系は心房細動のリスク因子であった。この研究は、アフリカ人とローロッパ人との心房細動リスクの差異に、遺伝子変異研究が有用であることを示すものである。###日本人及びアジア人の心房細動有病率は欧米人より低いと言われています。心房細動が生活習慣病とまでは言い切れませんが、高血圧、糖尿病など様々な背景や炎症が基盤にあることであり、環境因子が大きいと漠然と考えておりましたが、この論文からは遺伝因子も影響あることが伺えます。Comments(0)アンジオテンシン受容体拮抗薬はカルシウム拮抗薬に比べ、発作性心房細動に有効とは言えない雑誌Europcae12月10日付け電子版からです。目的:高血圧を合併した心房細動の頻度において、アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)による降圧の方がカルシウム拮抗薬(CCB)より効果があるか否かを検討した。結果:1)318名(平均66歳、男性219名)が登録された。ARB群158例、CCB群160例。(P<0.001)4)発作頻度は両群とも同等に減少した。投与前1ヶ月間と追跡機感最終1ヶ月間の発作日数の差も両群で同等だった5)持続性心房細動への移行率、左房径の変化、心血管イベント、QOLの改善度も両群で同等だった結論:カンデサルタンは、アムロジピンに比べ、高血圧のある心房細動患者の発作頻度を減らす効果において優れているとは言えない(同等)。II試験の論文化です。「血圧」を考えよ、ARBに過度の洞調律維持効果を期待するな、というのがこの試験による私にもたらされた学習効果です。上記抄録にはありませんが、発作性から持続性に移行する率が年間10〜15%であったこともわれわれの実感に即するものと思います。Comments(0)ワーファリンはアメリカの公的医療保険における脳梗塞頻度および医療費を下げる雑誌Stroke1月号からの論文です。目的:米国のメディケア(高齢者または障害者向け公的医療保険制度)に加入している心房細動患者に対する、ワーファリンの効果と医療費について検討した。ワーファリン服用はPY-INRを年3回以上測定した者とした。