結論:低マグネシウムは心血管疾患のないヒトの心房細動新規発症に中程度の関係あり。低マグネシウムは一般住民ではありふれたものであるため、心房細動との関係というのは臨床的に考慮すべき可能性がある。心臓術後などでマグネシウム低下と心房細動発症の関係が報告されていましたが、一般住民対象の大規模コホート研究で大々的に示されました。マグネシウという着眼点と、それを大規模コホートで採血したというところにリスペクトです。アルコールや糖尿病は心房細動のリスク因子ですが、マグネシウムは交絡因子なのかもしれません。いったところが考えられますが、心房でも同じなのか、興味深いところです。Study心房細動と心臓突然死の関係に関する2つの大規模コホート研究P:ARICstudyとCHSstudyの参加者ARIC:15439人、45〜64歳、女性55.2%、黒人26.6%CHS:5479人、65歳以上、女性55.2%、黒人15.4%E:心房細動ありC:心房細動なしO:主要アウトカム;医師が診断した心臓突然死(心室性不整脈由来の無脈状態)=SCD副次アウトカム;突然死のクライテリアに合致しない冠動脈疾患死=NSCD結果:1)ARICでは13.1年間に心房細動894人、SCD269人、NSCD233人2)ARIC:SCD;AF群2.89/1000人年。1000人年3)ARIC:心房細動のハザード比;CSD3.26、NSCD2.434)CHS:SCD;AF群12.0/1000人年。リスク増加に関係した。さらなる研究必要###心房細動は、ハザード比2.5くらいで突然死を増加させるとの結論です。Framingham研究では、確か既存の心房細動は、予後規定因子にはならないとされていたと思いました。死は増やすのでしょうか?心房細動の定義、コホート研究であることの交絡因子など、患者背景など検討すべきポイントは多々あります。増加、の図式が考えられますが、ハザード比が2倍以上となるほど、心房細動患者に心室性不整脈が多いのかも疑問です。全文入手後また検討します。:1)Cockcroft–Gault式によるGFRは>80ml/分=42%。ワーファリンより効果的。この結果は腎機能の評価法によらず。4)アピキサバンはすべてのeGFRでベルを超えて、大出血を減らす5)大出血のハザード比はeGFR50未満の例でより大きい:Cockcroft–Gault式で0.50、CLD-EPI式で0.48結論;心房細動では、腎機能低下が心血管イベントや出血増加と関係。腎機能にかかわらず減少させる。CKD-EPI式は以下の通りです。補正して有ることしかわかりません。2)大出血は、腎機能低下例(GFR50未満)の患者においてアピキサバンの有意セガ最大だった興味深いのはもちろん2)です。リバーロキサバンでも致死性出血は、腎機能低下例で有意にワーファリンより良かったという結果があったかと思います。ダビガトランではそういう傾向はありませんでした。http://dobashin.exblog.jp/13427434/ワーファリンは引用の図にもあるように、腎機能低下とともに出血を増加させることが最近問題になっていますね。肝代謝なのに意外ですね。出血傾向と腎機能は密接な関係にあって、腎機能低下は血小板機能やvW因子の低下、尿毒症毒素の出現などで出血傾向を助長させるとEditorialで指摘されています。2766-2768.ワーファリンはそれに加えて、腎機能低下によりCYP活性の低下や蛋白結合率の変化を受けやすいため、出血が増えることが指摘されています。ワーファリンの持つ腎機能低下時の弱点と、新規抗凝固薬の持つ腎排泄率とのせめぎあいで、腎機能低下時にワーファリンに勝つかどうかが決まるのでしょう。Charybdis”と例えられています。Charybdisというにピッタリだったわけですが。新規抗凝固薬でも、やっぱり簡単ではないということがこの表現からにじみ出ていますね。2年前脳梗塞、ダビガトラン150mx2服用中。血便と下血を主訴に救急外来受診。12時間以内にダビガトラン服用。Hb5.9、血小板18.5万、CCr26、aPTT83秒、TT150秒以上。血中濃度250ng/ml以上でaPTTはプラトーになること、試薬や計測器に影響されることはあるが、正常なaPTTはダガトランが明らかな効果の欠如を示す。服薬後8〜12時間で対象の2.5倍以上の延長は過剰を示唆する。TTも延長するが、感度が良すぎて微量のダビガトランでも反応してしまう。正常なTTはダビガトランの完全な不足を意味する。PT/INR比はダビガトランの効果予測には適さないので、モニターとして用いられない。ダビガトラン高濃度ではaPTT,PT-INR両者が延長する。希釈TT(Hemoclot)は校正により正確にダビガトラン濃度を反映する。Hemoclotはカナダ、ヨーロッパでは利用可能だが米国では不認可。エカリン凝固時間も血中濃度同定に有効だが、現時点では研究段階。採血のタイミングが鍵。服薬2時間以内の値が、8~12時間後の値の2倍であるはず。出血のない段階では、トラフ値がベストの評価法である。今のところ、中和薬はないが、ワーファリンに比べての出血リスクの少なさを考えると、そのことはダビガトランのベネフィットを阻害するほどの理由ではないように思える。最後の内服時間から血中濃度のピークを予想できる。過剰内服が考えられる場合、内服2〜4時間以内なら活性炭が良い。非活性型PCC(4つのビタミンK依存性凝固因子含む)をダビガトラン過剰うさぎに与えると、外傷による出血を中和でき、止血時間が回復したが、aPTTや他のマーカーは正常化せず。この結果はひとボランティアへの投与治験でも同様で、PCCはaPTTに影響しない。現時点でのダビガトラン使用法の総説となっています。まとまっていていろいろと網羅されています。これを読むとHemocrotが今後注目ですね。エッセンスのみ書こうと思いましたが、休みで時間があったこともあり、途中でやめられなくなったので全文訳してしまいました。研修医の先生が読んでいたら、まず原文から読んでください。【結論】アピキサバン、ダビガトランは、このモデルによれば、ヨーロッパの心房細動患者に脳卒中、大出血において、十分なネットクリニカルベネフィットを提供する。論文の数値を、実臨床に当てはめたシミュレーションの数字です。他の同様の検討と同様、計算上はアピキサバンが一番良いようですね。全ヨーロッパのポピュレーションに当てはめるというのがすごいです。それにしても最近ヨーロッパ勢からの、新規抗凝固薬イチオシデータが目白押しです。明らかに減らすと考えられる。興味深い数字が出ています。ワーファリンに比べてNNTが120〜140。この数字をどうとらえるか。脳卒中と出血とを合わせればなかなかに高いのではないかとも思いますし、そんなもんかという気もします。二次予防患者さんの場合、ワーファリンを130人くらい出している外来でそれを全部新規抗凝固薬に変えると脳卒中、出血から2年くらいで1〜2人救えるというわけですね。agents”を踏まえてですが。大雑把な目安にはなります。以下のブログで取り上げた、Lip先生たちによる間接比較の二次予防版です。リバーロとダビ110の比較などは同じような結果です。http://dobashin.exblog.jp/15313418/新規抗凝固薬3剤比較は以下も参照http://dobashin.exblog.jp/15684086/要はガチンコ勝負待ちということですね。Comments(0)抗凝固薬の適応、腎機能を評価する上で便利なアプリ抗凝固薬の適応を考えるときの各種スコア、クレアチニンクリアランスなどを評価計算するのに、便利なiPhone,iPad向けのアプリです。https://itunes.apple.com/jp/app/id577034909http://market.yahoo.co.jp/app/ipn/details/577034909バイエル薬品の提供によるもので、イグザレルト用になっていますが、他の薬の処方時にも広く使えるものと思います。メーカさんによる計算機もありますが、日本語でのこうしたアプリが一番便利だと思います。time;各群間で有意な差あり。MRIの知識は殆どありませんが、確かT1強調画像ではT1時間が短いほど信号が強かったのだと思いました。なるほど、左室の線維化が強かったということを実際の画像において示した論文と言えます。Editorialでは因果関係の検討を行い、1の可能性はあるが、要検討としていました。AFも線維化が認められることなども考えると、やはり細動が悪さしていると考えたい気がします。持続性心房細動の中では持続化してからの期間、平均心拍数などにより違いはあるのかも興味深いところです。Comments(0)なぜ薬はモニタリングしなければならないのか?さすがに4日もブログを更新しないでいると、心配される方もおられますでしょうか(おられたら嬉しい限りです!)。自分でも更新しないとなんとなく落ち着きません。論文を読むほどの時間が取れなかったので、たまたま思い浮かんだことなど、連ねます。抗凝固薬でそもそもなぜモニタリングするかということです。治療薬物モニタリング(TMD)をウィキペディアで調べて自分なりにデフォルメすると以下の様な理由があるようです。何らかの介入または中止が必要な場合5.患者の服薬アドヒアランス確認と向上ワルファリンは理由1の最たるもので、これを払拭するために登場したのがダビガトランです。ダビガトランは当初モニターしなくて良い、採血しなくて良いとの触れ込みで登場しました。たしかに大規模試験のような理想的な状態であれば理由1は克服できるかもしれません。モニターは必要でした。ブルーレターで騒がれたからかもしれません。モニターでこれほど騒いでいるのは日本だけということも聞いたことがあります。いわゆる予防薬のたぐいは「イベントが起こらないこと」がアウトカムなので、その効果をわれわれは実感することができません。「ある数値以上、あるいは以下になった時、プラセボに比べてイベントが少ない」ということがわかっていないと落ち着いて治療も出来ません。上記理由2は世の予防薬に通底する本質です。抗凝固薬には「大出血」という恐ろしい副作用があります。治療域が広く出血リスクは低いと言われても、インパクトが高ければ、われわれは予測しないでいられません。モニターの語源は「モンスター」と同じなのですから(理由3)。理由4に述べたように、もし万が一リスクが発生した場合のリスクヘッジにも有用です。どの時点で中和薬を投与するか、服薬を中止するか、その目安が緊急時には是非必要です。ダビガトランというのはこの点悩ましい薬です。降圧薬なら、血圧が非常に高値または低値になったら増減、追加、変更が自在に可能です。ダビガトランは用量が2つしかありません。あとはワーファリンです。モニターできるということは、それだけリスクヘッジも十全にできるという条件を我々に突きつけます。ワルファリンも使えるようになることが、ダビガトランをうまく使いこなす秘訣と言えます。ここまで見て、私としては、一番重視したいのは理由5です。血圧を測る、HbA1cを測る、体重を測る。モニタリングとはこのように治療効果を「見える化」することにほかなりません。モニタリングは患者さんに治療に対するモチベーションや安心感を持ってもらうツールです。このことこそ日々の診療における「マーカー」の大きな存在理由だと思います。マーカーは患者さんと医師の共通言語と考えられます。あるので、新規抗凝固薬にはぜひとも、良いマーカーがほしいのですね。哲学的な意味でも、リスク管理の意味でも、コミュニケーションの視点からも。Updateに詳しい記事があります。そのうちまとめて紹介します。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。