]「テレビ、新聞、雑誌の健康情報をどう読み取るか?」について患者さん向けパンフレットを作りました。]2015年新年あけましておめでとうございます。p<0·0001解釈;今回の結果では成人のインフルエンザにおいてオセルタミビルは症状緩和までの期間を短縮させ、下気道合併症と入院を減少させた。嘔気、嘔吐は増加した。Lancetのタミフルに関するメタ解析です。日々の診療に直結する文献なのでまとめました。等が挙げられています。出血リスク増加と関連あり。このデータは、甲状腺機能異常を血栓塞栓症の新たなリスクに加える必要はないことを示唆する。Willebran病様の病態をきたして出血を惹起させるとの報告はあるようです。心房細動における血栓塞栓や出血との関連を記載した文献は、あまりないと思われます。どんな出血イベントなのか、詳細は不明ですが、気に留めておきたいと思います。対照9.0%3)使用の蓄積と膵炎リスクは無関係4)他の抗不整脈薬と膵炎リスクは無関係5)12ヶ月後のリスク(オッズ比=1.86)の方が12ヶ月以内のリスク(オッズ比=1.21)より高い結論:この結果はアミオダロンが急性膵炎の負のリスクを持つことを示唆。他の抗不整脈薬はリスク無し。一般住民の急性膵炎リスクは低いが、心房細動にアミオダロンを使用する際は急性膵炎のリスクにも注意すべき。これまでほとんど報告を見たことがなかったのですが、やや注意する必要があります。症例対照研究ですから、少なくとも前向きコホートがでてくる事を期待します。(1.56-1.71)5)年齢、性別ごとのサブ解析でも、ITTあるいはon-treatment解析でも結果は同じ結論:心房細動の成人において、ジゴキシン使用は死亡と入院の高リスクに独立に関連していた。他のオプションが有るわけなので、ジゴキシンは心房細動管理においては注意して使用されるべき。###昨年の論文ですみません。載せようと思って、すっかり忘れておりました。同様のコホート研究は他にもあります。http://dobashin.exblog.jp/20128470/あとは前向き試験を待つだけでしょうか。$$$散歩してたら突然目が合いました。結果:1)ダビガトラン、リバーロキサバンとも血中濃度と試薬に応じてPT,aPTTを著明に延長させた2)PTの試薬はダビガトランよりリバーロキサバンにより強く影響を受けた3)aPTTの試薬はリバーロキサバンよりダビガトランにより強く影響を受けた4)PTの試薬の中ではネオプラスチンRがリバーロキサバンの感度が最も高い。イノビンとトロンボレルSは最も感度が低い5)従来のPT-INRでは試薬間の格差がより増える6)aPTTの試薬ではアクチンFSLがダビガトランの感度が最も低く、その他はそれよりわずかに良い7)ダビガトランがあると、低トロンビン濃度の試薬で測定した場合フィブリノーゲン濃度が不当に低く出る8)ダビガトランがあると、トロンビンベイストの活性測定によるアンチトロンビンのレベルを過大評価してしまう9)リバーロキサバンがあると、Xa因子ベースとの測定法によるアンチトロンビンのレベルを過大評価してしまう10)器材による差はどちらにも認められた結論:ダビガトランとリバーロキサバンが日常、広く使用されている試薬や器具による凝固能測定に与える影響が明らかとなった。発売当初は、NOACのマーカーチェックが話題となりましたが、最近はあまり聞かなくなりました。どの医療施設でも処方が軌道に乗ったあとはワーファリンのPT-INRのようには測定はしないと思います。わたしはダビガトランに関しては、導入当初2〜3回aPTT、腎機能、Hbを測定しますが、その後は下痢、脱水、出血などのイベントが起きたときのみaPTTを測定するだけになっています。リバーロキサバンの場合も測定はPTですが同じで、チェックは導入時とシックデイの時だけです。PT-INRよりはPTのほうがいいようですね。ダビガトランは、投与前からaPTTが高値の場合もあり、導入当初はチェックを忘れないようにしたいところです。ひどい下痢や脱水が起きた時も迷わず受診するように患者さんに伝えるようにしています(受診できればですが)。試薬は、この論文のような感度の高いものを用いるのがより良いのですが、診療所の場合、なかなか難しい面もありますね。試薬によって値はだいぶ違うということは知っていて良いと思います。Comments(0)共病記(10)〜医者が患者になった時〜:若手医師に教えられたこと今回の入院では、1ヶ月半近くに渡り診療を休んだことになります。その間は、幸いにも出身大学の教室から若手の先生の代診をお願いすることが出来ました。診療の穴をほとんど開けずにすんだことには、出身教室にどんなに感謝してもしきれません。感謝しなければならないのは診療だけではありませんでした。今現在、患者さんを診るとき、入院中に若い先生方の書かれたカルテを当然見返すわけですが、非常に多くの発見があります。当院での診療は初めての医師ばかりですので、戸惑いのあとや慣れない感じは言葉のはしから汲み取れはしますが、お世辞ではなくどの医師もSOAPをベースに大変詳しく的確にカルテを記載しているのです。当院はカルテ記載も全部キーボード入力ですが、若い医師ですのでお手のものとはいえ、私の書く分量より明らかに多くの内容が短時間で記載されています。私の目から見て、的確だなあと思う記載が多いのです。何より、患者さんの声やスタッフの反応がとても良好でした。私たちベテランが見習うべきものを多く持っているように思います。自分の出身教室(循環器内科)を誇らしく、また大変頼もしく感じました。言うべきことでもありませんが医学教育は、私たちの時代と比べてだいぶ系統的になっています。CBTはあるOCSEはあるし、また卒後は、教授や(医療機関に依りはしますが)多くの他の医師からピアレビューを常に受ける環境にあります。翻って、診療所診療の場合、現在多くのいわゆる「開業医医師」は当院も含めて一人診療=ソロプラクティスです。そこに系統的教育システムがない、ピアレビューのシステムがない、この2点は非常に大きな問題であると今更ながら再認識させてもらった、これが今回若手の先生に診療を応援して頂いて一番感謝したいポイントです。自分としては、学習することは好きなほうで、毎朝、前日に受診した患者さんのカルテを通覧して疑問に思ったことを医学系サイトや文献で調べEvernoteに貼っつけるという作業をここ数年つづけているのと、夜寝る前にひとつの文献を読んでブログにアップしたりはしています。いずれも一人で行う孤独な作業なんですね。それを検証したり、批判したりするシステムは持ちあわせません。現在、特に診療所医師の生涯教育という視点で顧みた場合、多くの開業医は同様の状況下に置かれているものと思われます。医学部を卒業して後期研修を終えるまでの数年は非常に系統的組織的な学習ができていたのが、40代、50代で開業した後の2〜30年に渡る非常に長い期間の生涯学習は、そのように行われているとは言いがたい、というのが現状かと思われます。本来は最も系統的継続的なカリキュラムを考えなければならない年代なのに。自己流で学習し、新しい知識は製薬企業等の関わる講演会などから取り入れる・・・もちろん主体的に多人数で学習している医師も多くおられるとは思いますが、こういう状況が多少ならずあるように思います。Learning=問題解決型学習)という方法論があります。言うまでもなく少人数で患者さんの持つ課題に立脚して自ら学習を進めていく方式です。多くの医学教育に取り入れられていますが、将来的に開業医もPBLをベースにした生涯学習ができないものかと思うのです。私のクリニックの1日の診療の中でも、シンプルな問題の患者さんもおられますが、ご家族、仕事その他の面も含め非常にコンプレックスな問題を抱えた方も多数来られます。開業医の外来はコンプレックスケースの宝の山と言っても過言ではありません。したケースを一人でしまっておかないで開業医仲間で共有できないものだろうか、と開業当初から考えていました。そのためにメーリングリストなども作ったり、各種勉強会も行ってきましたが、これまでの講演会形式などで果たして良いのだろうかという危機感が、今回の若手の先生とコラボしたことによって急速に芽生えてきました。モチベーションを共有できる仲間と、それからチュートリアルが必要ですが、色々画策していきたいと思っています。いう画策は楽しいですね。結論;老人ホーム入居中の超高齢者コホートでの心房細動有望率は10%。抗凝固適応外の主な要因。老人ホームの医師は発作性においてはを持続性よりイベントリスクが低いと考える傾向があることが、発作性に対しての低い処方率の理由。さんを対象とした抗凝固療法の横断研究です。心房細動の診断が問題ですが、カルテで確認かつ24ヶ月以内の心電図記録がある人とのことです。以下の英国のものでは、80代のワルファリン開始率は30%でした。http://dobashin.exblog.jp/18287577/一方80歳以上の人のワルファリンのネットクリニカルベネフィットは良好との結果も出ています。http://dobashin.exblog.jp/19554092/転倒リスクをどう考えるかというのは大きな問題で、高齢者の転倒による大出血は少ないとのデータも有ります。http://dobashin.exblog.jp/15885017/今日の論文では最近3ヶ月以内に2回以上転倒したひとを「繰り返す転倒」と定義していて、登録患者の20%であったとしていますが、これは実際もっと多いだろうと思います。目撃されていないだけではないでしょうか。他にも転倒リスクよりも塞栓症リスクのほうが高いとする論文はあるのですが、一方目の前で皮下出血を作っている患者さんを診ている医師が抗凝固薬をどう考えるか。エビデンズだけで割り切れない問題と言えます。論文世界とは、また別の論理が超高齢者の診療には厳然と存在することをこの論文は知らせてくれます。散歩中に見かけたビルの玄関にあった看板。これだけ見るとなんかコワイ。Comments(0)第4回どばし健康カフェ「身近な人が病気になった時」を開催します長らくおやすみしていましたが、第4回どばし健康カフェを開催します。今回のテーマは「身近な人が病気になった時」です。私自身の退院後、初の久々の開催となります。した経緯から今回は是非このテーマを語り合いたいと考えておりました。親しい人が突然病気になった時、亡くなった時、驚き、うろたえ、不安を覚えると思います。その方やご家族のこれから行く末を慮る、また自分の身に引き寄せて考えることもあるでしょう。実体験として、こういったとき何を考え、どう行動したか、あるいは、これからそんなことがあったとき、自分はどう考え何をするのか。客観的に冷静に捉えることができるのか、何が一番知りたいことなのか、どんな不安を覚えるのか、一般のかたと医療従事者の捉え方はどのように違うの?考えるととても興味深いことだと思います。当日は一般市民と医療従事者で、気軽に語り合いたいと思っています。今回も美味しいコーヒーとお茶菓子を用意しますのでご興味のある方は、ぜひご参加ください。2015;65(3):225-232疑問:CHA2DS-VAScスコア1点はリスクなのか?方法:スウェーデンナショナルヘルスレジストリー登録の心房細動患者140420人。これまで当たり前のように使われてきたCHA2DS2-VAScスコアの根底を覆すような論文です。CHA2DS2-VAScスコアは1点以上で抗凝固薬推奨とされていますが、1点の場合、もともと低リスクなので非抗凝固薬下での虚血性脳卒中の年間リスクがどの程度あるのが、実は非常に大きな問題なわけです。0.7くらいで頭蓋内出血増大は0.6〜0.8(NOACでは0.2〜0.5くらい)なので、年間1%というのが、概ね別れめかと思われます。これまでESCのガイドラインの根拠となった論文は0.6〜2.0%超とされており、実はだいぶ幅があるのです。本論文は、こうした差異が「虚血性脳卒中」の定義に由来することを示しています。この論文によれば、スウェーデンの昔の登録はTIAや肺塞栓まで"stroke"に加えられており、それらを再解析したようです。理由による可能性やう複数のクリニックでのダブルカウントも考え、イベントとしてカウントしない期間が設けられており、それによってもアウトカムが変わります。その目で見ると、このコホートではCHA2DS2-VAScスコア1点の虚血性脳卒中リスクは0.9%ですがこれは肺塞栓、TIAなどまで入れたもので、虚血性脳卒中のみの病名コードを取り出すと0.5%になるとのことです。Editoroal(Singer先生)も面白くて、CHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアはきちんとした統計学的モデルに基づいておらず、その予測能は可もなく不可もなくだ、とバッサリ切っています。Singerこの辺り、Lip先生はどうreplyするのでしょうかそれにしても、最近日本人の塞栓リスクが考えているより低いとか、各項目によってもリスクに違いがあることなどが指摘されるようになり、いよいよ低リスクへの抗凝固薬を考え直す時期なのかなあと感じます。両群で差なし結論:禁忌でベネフットがリスクを上回ることが示されていない時点でさえ、より多くの末期腎不全患者にダビガトラン、リバーロキサバンが開始されていた。透析患者さんのNOAC使用状況(米国データ)を見るのは初めてです。後ろ向きながらワルファリンより出血リスクが多いとのことです。NOACは添付文書上ダビガトラン;CCr30未満、リバーロキサバン、アピキサバン;15未満禁忌ですね。透析例は大規模試験でも対象になっていませんでのエビデンスはほぼないわけです。それでも米国では結構使われいるようです。今現在はアピキサバンも増えているのでしょうか。余談ですが、最近、いろいろなところでアピキサバンが腎機能低下例で安全のような印象が醸成されていますが、RCTのサブ解析データだけでがひとり歩きしている印象があります。腎機能低下例ではどんな抗凝固薬でも気をつけなければいけないと思われます。雪の日の手袋のおとしもの写真だけでも相当たまりました。これだけで特集ができそうです。このように塀の間とかに置かれています。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。