修正ハザード比5.10(95%CI:3.91-6.64;P<0.001)結論:POAFのある例では1年間の脳卒中,心筋梗塞および死亡が有意に増加した。高リスク例での介入試験が必要。術後30日以内に新たに発症した心房細動を持つ人は,そうでない人に比べ術後1年以内の脳卒中も心筋梗塞も死亡も多いというデータです。抗凝固薬は全体でワルファリンが1.9%,アスピリンが28.9%,その他の抗凝固薬が4.5%と多くの症例に使われているわけではありません。ワルファリン,アスピリンともPOAF例で有意に多く使われています。CHADS2スコアはPOAF軍で有意に高かったようです。術後心房細動を起こす人がその後のアウトカムが多い理由は不明ですが,結果はうなずけます。ハイリスクだった症例が多い(たとえ修正データだとしても)。術前心房細動が記録されていなかっただけ。その後の抗凝固療法が不十分など理由が複数思いつきます。この論文を敷衍すると術後心房細動が,予後予測のメルクマールになる可能性があります。した患者に積極的に抗凝固薬,とくにNOACを使用する意義が出てくるかもしれません。限界点もいろいろある試験です。Comments(0)抗凝固薬とPPI併用時は,非併用時と比べて上部消化管出血による入院率を減少させるが。結果:1)1,643,123人,651427人年2)PPIなしの入院:115/10,000人年3)リバーロキサバン(144/10,000)が,アピキサバン(73),ダビガトラン(120),ワルファリン(113)よりも入院率が高い4)アピキサバンはダビガトラン(相対リスク0.61),ワルファリン(0.64)より入院率が低い5)PPI併用時のほうが入院率は低い(76/10,000,対非併用時相対リスク0.66)結論:1)抗凝固薬服用者では,リバーロキサバン内服者の上部消化管出血による入院率が最も高く,アピキサバンが最も低かった。2)各抗凝固薬ともPPI併用時のほうが入院率は低かった。昨年12月の論文で遅れましたが,大切な内容なので紹介します。以前ご紹介したのと同じメディケアのデータベースであり,そのときリバーロキサバンが出血が多かったので,消化管出血が多いのはその流れかと思われます。https://dobashin.exblog.jp/23151722/この論文だけで,抗凝固薬にはPPIを併用したほうが良いと行動変容を起こすのは要注意です。本論文は米国メディケア受給者の後ろ向き研究であり,エビデンスレベルは高いとは言えず限定的です。PPIの長期投与による副作用や,薬価の問題は別個に検討されなければなりません。これまで出ている各種ガイドラインでも抗血小板薬併用時に消化管出血の既往のある高リスク患者でPPI併用が勧められているのみと思われます。抗凝固薬そのものに消化性潰瘍促進の機序はないと思われますが,アスピリンと混同しているのかあるいは念の為なのか,全例にPPIを投与される場合(大病院紹介後の逆紹介に多い気がします)を見かけますが,現時点では高リスク群で考慮するということでよいかと考えます。抗凝固療法のリスクコントロール「周術期のヘパリンブリッジはもういらない?」です。多くの施設でNOAC使用例のヘパリンブリッジは行わないようになってきているかと思われます。この点日本循環器学会ガイドラインではまだ対応しきれておらず,早めに声明などを出したほうが良いように思われます。多くの施設の参考になれば幸いです。2013年4月以降,このコラムの内容に関連して開示すべき経済的な利益相反関係にある製薬企業はありません。Comments(0)周術期の塞栓症予防と出血リスクはDOACとワルファリンで同等。結論:周術期においては,短期間の安全性と有効性に関し,DOACとワルファリンとで有意差はなし。抗凝固薬中止をしない場合,DOACはワルファリンに比べ大出血を38%減少させた。現在,周術期は特に,on/offが簡単なDAOCを使用する施設が多いと思われます。したデータが有るとなおさら使いやすくなるでしょう。各試験のサブ解析の比較と思われますので,患者背景には違いがある可能性は含まれます。中止時と非中止時でDOACの大出血率はあまり変わらないのが目に付きます。メタ解析内での比較なのであまり適切ではないかもしれませんが,やはり周術期でも抗凝固中止しない,よいことを予感させます。最近散歩するとあちこちで花が咲いていて,ホッとさせてくれます。https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000477AHAから各種急性期ケアおよび周術期におけるNOACに関するステートメントがでました。前にもACCから出ていますが、こちらはNOACに特化しています。例によってACCのメルマガのまとめから1)NOACは,AFやVTEでのワルファリンの代替薬あるいは第一選択薬として広く使用されている2)NOACは,ワルファリンに比べ迅速な効果と短い半減期,より安定した薬物動態をもつ3)NOACのモニタリングはルーチンには勧められないものの,正常範囲のAPTTはダビガトランの治療域に達していないことを示す。抗Xa活性が同定できないレベルであれば,リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバンが臨床的に適切なレベルではない4)医療施設は,抗凝固薬中和に関するプロトコールを多職種に示す形で作成すべきである5)ダビガトランはイダルシズマブの2.5g2回投与で迅速に中和される。プロトロンビン複合体製剤(PCC)や透析は経口摂取後数時間が特に有効である6)リバーロキサバン,アピキサバン,エドキサバンは薬剤特異的な中和薬が今とのところない。4因子PCCか新鮮凍結血漿が使用できる7)NOAC使用下で頭蓋内出血が生じた場合,上記のような手順で中和が施行される。加えて血圧140未満が推奨される。出血後のいつ再開すべきかは定かでない8)NOAC使用下での急性虚血性脳卒中の場合,感度の高い検査データがなければ,あるいはNOAC服用後48時間以上経過していなければ,tPAの使用は避けることが勧められる。一般的に,心原性脳梗塞の患者は発症1−2週間での抗凝固薬再開を控えることは避けられる。(TIAあるいは小梗塞なら短時間)9)出血低リスク手技(歯科手技,皮膚疾患,眼科手技,生検なしの内視鏡)はNOACは止めない10)出血中〜高リスク手技ではクレアチニンクリアランスに基づくNOACの停止が勧められている。ヘパリンブリッジはいらない11)NOAC服用患者で急性冠症候群や緊急心カテが必要な場合,抗血小板薬2剤(DAPT)とヘパリンが開始され,NOACは緊急カテのときは中断される12)冠動脈ステントが必要な場合,トリプルテラピー(NOAC+DAPT)の期間はリスクベネフィットに応じて決められる。PPIを処方し,NSAIDは避けること13)カルディオバージョンおよびカテーテルアブレーション時は,NOACは3−4週はやめない,または経食道心エコーで血栓なしを確認する。何処かに貼っておきます。ワルファリン2.8%(P=0.86)4)CHA2DS-VAScスコア0点,脳卒中/TIAの既往のない発作性AFでは左心耳血栓ゼロ5)左心耳血栓の危険因子(単変量解析):非発作性,器質的心疾患,抗血小板薬,左房拡大,BNP高値,左心耳血流低下,CHA2DS-VAScスコア高値6)左心耳血栓の危険因子(多変量解析):BNP173以上のみ結論:左心耳血栓は,抗凝固療法下にも関わらず日本人NVAFの2.7%に見られる。その頻度はDOACとワルファリンで同じである。内訳は,DOACではダビガトラン300mg2例,ダビガトラン220mg1例,リバーロキサバン15mg2例,リバーロキサバン10mg2例,アピキサバン5mg1例で,このうち不適切用量は1例のみです。ワルファリンのINR管理状況は1.6以上だった期間が35%が1例,48%が1例,56%が1例でほかは85%以上でした。血栓を見つけたあとは更に強力な抗凝固療法を行ほとんどの例では血栓の消失を確認しましたが,1例で脳卒中を発症したとのことでう。左心耳血栓はでいるタイミングが様々であり,また必ずしもその後引き続いて脳血栓症が起こるわけではありませんので,この頻度がそのまま左心耳血栓の真の頻度なのかは検討の余地はありますが,BNPが高値であれば除細動やアブ前には必ず経食道心エコーを施行すべきかもしれません。10.1016/j.jacc.2016.11.024ACCから周術期の抗凝固療法に関するエキスパ−トコンセンサスがでています。ICD植え込みなど)は低出血リスクであり,抗凝固薬は継続4.患者出血リスクはHAS-BLEDスコアを評価する。それに加え最近3ヶ月以内の出血,血小板以上,INRの上昇(VKA),手術手技による出血の既往に留意する5.患者に出血リスクがないか低リスク手技場合かつ患者出血リスクが高くないときは,VKAは中止してはならない6.VKAを中止するときは,INR1.5-1.9の場合手技の3〜4日前,INR2.0-3.0の場合5日,3.0を超える場合少なくとも5日中止する。手技前24時間以内にINRを再チェック7.ヘパリンブリッジを考えるのは次の2つのシナリオのときのみ1)VKA使用患者で年間10%以上の脳卒中/全身性塞栓症リスク(CHA2DS2-VAScスコア27^9点)を持つ,または3ヶ月以内の虚血性脳卒中2)VKA使用患者で特に出血リスクのない脳卒中/全身性塞栓症の既往(3ヶ月以上前)のある人8.DOACを中止するときは,中止日数はクレアチニンクリアランスとその手技の出血リスクで決まる。標準的な表はこの意思決定プロセスに沿っている。ヘパリンブリッジはDOAC治療には適応なし(すみません。表は掲載していません)9.抗凝固薬再開時は,完全止血の確認をすべき。その後24時間以内にVKA治療再開と24〜72時間のヘパリンブリッジ(適応ありの場合。継続時間は出血リスクによる:筆者注:低出血リスクは24時間以内,高リスク例は48〜72時間ヘパリンブリッジ後)。このレビューはアルゴリズムのシェーマが充実していますので,興味のある方は見てみてください。アメリカさんらしく?いろんな場合を想定して盛り過ぎの感があり,ここまで書かなくてもわかるよ的な感じかもしれません。ヘパリンブリッジは,VKAではかなり虚血性脳卒中の高リスクまたは既往歴のある人に限っており,NOACでは必要ないと言い切っているのが小気味よいです。高出血リスクとはHAS-BLEDスコア3点以上のことかと思われます。仙台では恒例のどんと祭です。最適な再開時期は出血後3〜6週と思われるが,血栓塞栓リスクの程度や患者の価値,好みを考慮する必要がある。脳内出血のあとは,消化管出血後の再開の話です。これまで再開すべきかどうかとの論文はありましたが,いつ再開すべきかについては少なかったように思います。http://dobashin.exblog.jp/21886806/登録研究ですので,再開時期は担当医の恣意性が混入し,高リスク例ほど再開は遅れると思われますが,その辺統計モデルである程度補正されているようです。脳内出血の時と同様,すぐに再開というわけにはやはり行かず1〜1.5ヶ月後くらいが良いところだと言うことです。脳内出血の論文でもそうですが,日本の現場では急性期病院入院中にその病院で再開することが多く,もうちょっと早い再開かとも思います。血栓の既往例などは早い再開が望まれますし(こういうときほどNOACは良い),出血の程度が大きい場合は慎重に再開時期を見ることになるでしょうが。年が暮れますが,一見毎年の反復と思われる一年一年も,確実に差異を生じながら生成変化しているんですね。繰り返す日常の反復にこそ差異があり,新しい発見がある。そんなふうに思いながら今年も年を越したいと思います。なし(アスピリンのみ)484例(CHA2DS2-VAScスコア平均2.3点):神経学的イベント6例1.06%2)898例中抗凝固薬あり709例(CHA2DS2-VAScスコア2.6点):神経学的イベント2例0.22%,p=0.03。2例とも抗凝固薬をオフにした際に発症3)CHA2DS2-VAScスコア2点未満または術後心房細動にはイベント無し結論:急性発症心房細動における血栓塞栓症合併症は抗凝固療法なしの例では,ある例の5倍。術後心房細動,CHA2DS2-VAScスコア2点未満ではイベント無し。いう例が抗凝固薬が必要かを示唆する所見。Perspectives:ガイドラインでは発症48時間以内の場合,抗凝固は推奨されていないが,CHA2DS2-VAScスコア2点以上例での注意を促すデータである。左房血栓は除細動後すぐに形成される。経食道エコーにより除細動直後の左心耳血流の停滞が明らかにされている。血中濃度上昇の速い抗凝固薬の時代では除細動前48時間以内の服薬は良いかもしれない。これは知りたかったことです。経食道エコーでは発症数時間で左心耳血栓ができうるといった論文もあり,本当に48時間でいいのかとは誰しも思うところかと思います。CHA2DS2-VAScスコアが目安になるみたいですね。血栓リスクの少ない人だと抗凝固しなくて良いとのこと。48時間を超えた症例はこれまでワルファリン3週間ローディングなどが推奨されていますが,NOAC半日投与などもオプションとして考えられるかもしれません。仙台和菓子の老舗「熊谷屋」さんの恒例和菓子。今回は「こいのぼり」「ふじ」「あやめ」です。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。