3,65歳未満での有効性は認められたが,75歳以上では有意差がなかったこれまで虚血性心疾患予防(動脈系)は抗血小板薬,心房細動(左心耳=血行動態上の静脈系)は抗凝固薬に色分けされ,二分表で覚えるよう教えられてきました。その常識が危ういものとなりそうな(?)結果かもしれません。抗凝固薬自体に抗血小板作用があることは知られており,これは抗血小板作用をもつトロンビンを阻害する間接的効果と,抗凝固薬の直接の抗血小板作用の2つがあると言われています。その意味ではワルファリンもトロンビン阻害薬も,またXa阻害薬においてもその可能性は予想されるところでした。今回の試験は,その予想を裏付けるためのものかもしれません。併用することでの相乗効果などもあるのかもしれないと思わせます。NOACで言われている抗炎症作用が効いたのか,はたまた動脈血栓であっても凝固因子の関与が強い場面があって,そこに効いたのか?メカニズムの推測については,考えだすと興味がつきませんが,所詮専門家ではないので,ぜひ専門家の先生のご教示を受けたいところです。一方で問題点も多く指摘できます。1.上記とダブりますが,MACEと言っても冠動脈イベントでなく,strokeで差がついている2.出血はやはり併用群で多い3.リバーロキサバン2.5mgは,日本人でも有効なのか4.アスピリンなら1日1回だったところ,1日2回となることでアドヒアランスはどうなのか?5.そもそもなぜクロピドグレルではないのか6.コストをどう考えるか(2.5mgがいくら位になるのか)この試験は,とくにプライマリ・ケアの立場で重要な意味を持ちます。冠動脈疾患の慢性期管理はプライマリ・ケア医の仕事であり,特に急性期DAPTから単独に切り替えるとき,この辺の知識がないと専門医とともに(あるいは専門医の指示で)切り替えや継続が十分できないことになるからです。解釈についてははまだ慎重に考えたいと思います。追加のエビデンスの集積が望まれます。Comments(0)冠動脈疾患における抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)に関する2017ESCガイドラインUpdateのまとめしばらくブログ更新を休んでおりました。この季節,いろいろとイベントが多くやや余裕がありませんでした。元気にしておりますので,ご安心ください。ESC(欧州心臓病学会)のDAPT(抗血小板薬2剤併用治療)に関するガイドラインが更新されました。折しも冠動脈疾患慢性期へのNOAC投与が超話題となっており,これは押さえておきたいところです。JACCメーリングリストがよくまとまっていましので,訳します。COMPASSについては近々まとめます。10.1093/eurheartj/ehx419.1.DAPTを1年以上延長することのベネフィット(とくに生命予後の点で)は,先行する心血管疾患の既往(ACSか安定狭心症か)に大きく左右されることと,DAPTの出血リスク評価のモデルが確立されてきたことにより,虚血と出血イベント(のバランス)にもとづく個別のアプローチが勧められるようになった。2.DAPT中は出血リスクを軽減するあらゆる方策が取られるべきである。低用量アスピリン,低用量P2Y12阻害薬を適切でルーチンなPPI使用とともに使うこと。3.PCI後の安定狭心症患者の第一選択薬はクロピドグレルである。抗凝固薬併用例やACSでのチカグレロル,プラスグレル禁忌例にも勧められる。4.安定狭心症患者では,ステントの種類にかかわらず,DAPTの期間は1〜6ヶ月(出血リスクに依存)。虚血リスクが出血リスクを上回ればより長くなる。5.ASC患者では,最終治療が何であれ(薬物,PCI,CABGにかかわらず),DAPTの期間は12ヶ月。出血高リスク患者は6ヶ月だが,一方出血合併症がなく,長期服用に耐えられる場合は12ヶ月以上。6.DAPT期間を短くするために,DESに代わってBMSを考慮することはない。DAPTの期間はあくまで虚血ー出血バランスで決まるので,ステントの種類にはよらない。7.トリプルテラピー(抗凝固薬+DAPT)は,退院後を除いて最大6ヶ月まで。虚血リスク(病変の複雑さ,残存狭窄部位の数,ステント技術,仕上がり)と出血リスクを考慮する。チカグレロル,プラスグレルはこの場合禁忌。8.待機的な非心臓手術の場合。多職種専門チームで術前のDAPTの期間を決めるべきである。術前1ヶ月はステントの種類にかかわらずP2Y12阻害薬中止(アスピリン継続)を考慮するべきである。eptifibatideによるブリッジを考慮すべきである。9.性別,糖尿病の有無にかかわらず,DAPTは同じ薬剤と期間を使用すべき。DAPT中の出血の場合,とくにPCI後短期間例では致死的,出血源不明,治療困難な場合に限り,2剤とも中止される。したレアケースではPCIを施行した施設に搬送すべき。以下がアルゴリズムです(小さくてすみません,元論文はフリーですので,詳しくはそちらを見てください)。キーメッセジはステントの種類にかかわらず,症例ごとに虚血と出血のリスクバランスを考えて行え,ということかと思います。出血のスコアリングは以下のDAPTスコアが推奨されていました。日本プライマリ・ケア連合学会の認定医を取得いたしました。指導医まではとりたいと思います。これからもプライマリ・ケアを包括的に学び,実践していきたいと考えています。それにしても,試験はきつかった(笑)。この歳で短時間多数の問題を解くのは無理かも。http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31357-5Lancetにスタチン療法の有効性安全性に関するエビデンスの解釈に関する総説が掲載されています。週刊誌などでも,その適応が話題となっており,この際整理したいと思います。例によってACCのメルマガで9ポイントにまとめてくれていますので,それを訳します。1.RCTはアウトカムの違いを明確化し,治療と効果の因果関係を明らかにする。2.多数の異なるタイプの患者対象に異なるクライテリアで行われるRCTは,治療法に対する信頼できる情報を提供し,異なる集団への適応を可能にする。3.データベースに基づく大規模観察研究は,稀な例においても効果を確認することができる4.RCTから得られる特異的なアウトカムの平均的効果を観察研究での絶対リスクに当てはめるには,絶対リスクの総合的評価が必要5.・RCTではLDLコレステロールを40mg/dl下げるごとに大血管イベント(冠動脈死,心筋梗塞,脳卒中,冠動脈再建術)を25%減らす・スタチン療法の絶対的効果は各例における心血管イベントの絶対リスクとLDLCの減少度とに依存する・たとえば,LDLCを低コストスタチン(アトルバスタチン40mg/日;月4ドル,80mg/dl)を5年間10,000人に使うと,二次予防患者では1,000人(10%絶対効果),一次予防では500人(5%絶対効果)。・長期間のスタチン使用には重大な副作用がある。・5〜10例で脳出血7.スタチン療法は,5年間10,000人に50−100人に症候性の有害事象(筋肉痛,脱力)を起こす。RCTでは,それらの有害事象がスタチンに起因するとは結論付けられない(小田倉注:統計的有意差がつかないなど)8.・RCTに基づけば,有害事象が効果と副作用のバランスを超えて多いという事はできない。・有害事象が過大評価されるために,高リスク患者がアンダーユーズになるかもしれない。・筋肉関連症状は服用中止で速やかに改善する一方,薬を飲まないことによる心筋梗塞や脳卒中は重大な結果をもたらす9.今後の見通し:著者らは動脈効果疾患の予防と治療に関する国際的専門集団であり,多くの高リスク患者がまれな副作用た恐れのためにスタチンをやめたり,効果のはっきりしない高価な代替治療を求めることに警鐘を鳴らしている。週刊誌記事に対する幾つかのブログでかねがね述べてきたことが,ここにも凝縮されています。私が一番,危惧することがが上記「8」のなかで「有害事象が過大評価されるために,高リスク患者がアンダーユーズになるかもしれない」としっかり書かれていました。一次予防での絶対リスク減少は,日本人の場合欧米人よりかなり低いので,上記のことは当てはまらないと思われますでの注意が必要です。した論文を目にするたびに,医療に限らず人生における意思決定について考えさせられます。以下意思決定に関する談笑,もとい断章〜未来の自分の行動を決定するには,世界(リスク)を認知する必要がある。〜世界の認知には正しいリテラシーが必要である。日々学習するのである。〜世界とは,そしてリスクとは連続変数であり,行動決定は「する」「しない」の離散変数である。〜連続変数から離散変数を導くには,必ず飛躍が必要になる。〜飛躍の幅を決定するのはリテラシーの他に,リスクを語る者に対する信頼度,個人に依存した経験や価値観などの因子が入り込む。〜飛躍の幅をなるべく狭めるためにリテラシーを磨く必要がある。ひさしぶりに行きました。ポケモンたくさんいました。Contemporary」に掲載された「実地臨床における抗血小板薬選択のポイント」がケアネット上で公開されています。エビデンス・ガイドライン・脳卒中(非心原性脳梗塞)のエビデンス・ガイドライン・末梢血管疾患のエビデンス・ガイドライン・現時点における抗血小板薬の使い方の実際の5点について整理しました,ご興味があったら,お読みください。参加者10万人と大規模ですので,少しの差であっても統計的に有意差がつけば明らかなな差と考えて良いと思われます。表を見ると5時間テレビを見る人当たりからイベント率がはっきり多くなり始める感じですね。6時間以上テレビを見るというのはかなり見ている人のように思われます。コホート研究ですので,交絡因子を考える必要がありますが,BMI,喫煙,アルコール,運動時間,メンタルテスト,魚類摂取,教育レベル,睡眠時間,うつなどかなりの項目で補正されていました。視聴時間や補正因子の多くは自己申告ですし,登録研究なりの限界は当然ありとした上で,生活習慣と心血管イベントとの密接な関係があると受け止めておきます。昨夜来,仙台では大雨となリ,各地で被害が発生しました。当院は被害もなく,診療を行うことが出来ました。1日も早い復興をお祈り申し上げます。p=0.002)4)他の因子で補正ても脳卒中リスクは変化なし5)労働時間とリスクには量ー反応関係あり:ハザード比=労働時間41〜48時間1.10、49〜54時間1.27、55時間以上1.33結論;長時間労働は、標準労働に比べ脳卒中のリスクを高める。その相関は冠動脈疾患では弱まる。週55時間だと、週休2日として1日11時間労働です。多くの医療者はこれに引っかかりそうですね。脳卒中に関係有りということは、血圧がやはり絡んでるのかと思われます。ストレスもより直接的には脳血管に悪影響があるのかもしれません。多い(再掲)ここ数日、かなり以前(2013年2月14日)に書いたブログへのアクセス数が急増しておりますので改めて再掲させていただきます。狭心症は、運動で誘発されるのは言わずもがなのことですが、メンタルストレスのほうが誘因としては多いということが示唆されています。doi:10.1016/j.jacc.2012.11.037心房細動の話題ではないのですが、興味深い論文だったのでさらっと紹介します。非常に説得力ある内容ですね。一人暮らし、独身男性で心筋梗塞が多いことは、循環器専門医の共通認識かと思います。原因がメンタルストレスであることが科学的にも示され納得することしきりです。暗算とか鏡に映った像の書写など等で、イライラしやすい、怒りっぽいというのはやはり要注意ですね。2015休みの日なので、心房細動以外で最近目についた論文について。結果:1)23の医師、59の会話2)全7項目を満たすケース:2例3%。結論:安定狭心症における医師と患者の会話において、情報共通下での意思決定はしばしば不十分。詳しい意思決定を行うほど、血管造影やPCIはしない方向に傾く。各項目の会話例が示されており、例えば「不確かさ」を伝えるというのは、穿刺や造影剤によるリスクを確率で示すような会話です。「役割」では、「まず薬を飲んで症状が落ち着けばそのままだし、落ち着かなければその症状を言っていただいた上でカテーテルになります」といった具合です。いうことを言われればまず患者さんは、カテーテルより薬剤でということになるのは、当然かもしれません。上記7項目のうち「(カテーテルをしなかった場合の)自然経過」だけがカテーテルをすることのオッズ比が大きかったとのことです。不思議に思ったのは、「カテーテルをしないリスクとした場合のリスクの比較」という項目がないことですね。これが一番大切なように思われますが。心房細動の抗凝固薬では、この情報が意思決定に最も大きい項目と思われます。安定狭心症患者ではPCIの薬物療法に対するベネフィットは確立されていませんので、このような結果は納得ですが、抗凝固療法ではどうなのかが知りたいところです。久々に休みの朝はゆっくり広瀬川まで散歩しました。街なかからすぐのところにこういう自然があるのは、考えてみれば幸せかもしれないなあと思います。主要評価項目:出血リスク層別化ごとに出血回避策としてbivalirudin投与、撓骨動脈アプローチ、血管閉鎖デバイスの使用。対照群はリスク層別化を思考していない1135病院のプールデータ。非施行令1,7%:オッズ比0.56(0.40〜0.78)5)出血率低下は高リスク例ほど顕著6)出血回避策は病院間、医師間でばらつきが大きい。出血率低下に関連した。病院間、医師間の格差はそれの是正、安全性、ケアの室改善の重要性を示唆している。PCI関連の論文を取り上げましたが、この論文、ある意味画期的でおそらく最近では最もインパクトのある論文と言っても過言ではないと個人的に考えましたので、取り上げました(日本循環器学会で香坂先生も"記念碑的"とおっしゃっておられました)。読むと、出血リスクの評価をしたほうが、しない場合に比べて、出血への対策をきちんとするので出血率も下がるというもので、当然かと思われます。考えますと、実際に、事前のリスク評価を行う群と行わなかった群とを比較して、その評価が医師の行動変容を促し、なおかつアウトカムを良くしたというような検証研究はこれまでそうそうないと思われます。CHADS2スコアあるいは出血リスクですとHAS-BLEDスコアですが、こうしたスコアは各種ガイドラインでも全面的に推奨されていますが、実際は点数別の塞栓率とか出血率しか明らかではありません。対象は元論文のコホートのみです。実際にCHADS2スコアを使った群と使わずに経験的に行った群とを比較して、抗凝固療法の施行実施率及び塞栓、出血率などのアウトカムを比較した研究は皆無と思われます。CHADS2スコアを無視して抗凝固をしたら、絶対塞栓症も出血率も増えると思われるかもしれませんが、しかしながら、最近のの日本の大規模コホートでは、必ずしも低リスク例の血栓塞栓率が高くないことが示されています。昔のデータで算出されたCHADS2スコアが、今の日本でどの程度アウトカムに寄与しているのか、実はわかっていないとも思われます。高血圧ガイドラインにしても、血清脂質のガイドラインにしても同じで、血圧やLDLコレステロール値がこのくらいの集団の予後はどの程度というのは算出されていますし、また降圧薬やスタチンでここまで下げるとアウトカムはこのくらいというのもエビデンスとして出されることはあります。治療前のリスク評価が医師の処方内容に影響し、しかもアウトカムを良くしたという、リスク評価の有効性の検証が行われたことは稀有のように思われます。それにしてもこのグラフは非常に印象的です。リスクをきちんと評価した場合は、低リスクで抗凝固薬を使用せず高リスクで使用する医師が増えている一方、最初から最後まで全く使わない、あるいはかならず使う医師が一定数いることも示しています。実際問題として、この病院間、医師間のばらつきが最大の問題かと思われます。最近特にCHADS2スコアの特に低リスクでの(日本での)妥当性に問題意識を持っているところなので、こうしたリスク層別化の検証は大切であるなあと再認識しました。こちら今日昭和の日のあおば通。杜の都が一番輝く季節がやって来ました。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。