]大規模臨床試験とリアルワールドのはざま:一口にリアル・ワールドと言うが。]ケアネットで連載「心房細動な日々〜ダイジェスト版〜」始めました。【結果】1)VAKナイーブダビガトラン服用群は、ワルファリン群に比べて心筋梗塞を統計的に明らかでないが低下させる傾向。110mg:HR0.71(0.47~1.07)。(0.62~1.41)2)VAK経験ダビガトラン服用群は、ワルファリン群に比べて心筋梗塞を統計的に明らかでないが増加させる傾向。110mg:HR0.45(0.98~2.15)。(0.84~2.01)3)VKA経験者ダビガトラン服用群の心筋梗塞増加は投与60日未満初期で明らか110mg:HR3.01(1.48-6.10)。大規模コホート試験では、ワルファリン服用者がダビガトランへのスイッチする初期に、ワルファリン継続者に比べ心筋梗塞が多くなることが認められた。VKA服用者がダビガトランにスイッチする場合は特に注意喚起がなされるべきである。openで同様のことが報告されており、おそらく同じコホートと思われます。http://dobashin.exblog.jp/17767149/通常ワーファリンナイーブ者は抗凝固療法に慣れておらず、出血予防の知識もないため出血イベントが多いことが知られています。心筋梗塞においても抗凝固療法への意識やスキルが豊富な分イベントは少ないことが考えられます。ところがリアル・ワールドは逆のようです。上記のBMJの考察にもあるように、リアルワールドではスイッチする患者はもともとワルファリンのアドヒアランスが悪かったり、高リスクである方が多いことが予想されます。スイッチングの初期に多いことからオーバーラップの仕方が不十分だったりした可能性もあると思われます。ダビガトランそのものが持つ冠動脈血栓に対しての弱い面があるのかもしれません。その辺のことは以下のブログでまとめてあります。http://dobashin.exblog.jp/18709455/一方、同じデンマークでも以下のコホートでは心筋梗塞は減っています。http://dobashin.exblog.jp/17599884/観察研究は交絡因子がどうしても介在し、患者背景がそれぞれ異なってしまうため、結果がまちまちに出るものと思われますが、スイッチング時要注意ということは、気にしたほうが良いと思われます。ガイドライン:JACC誌AHA/ACC/HRSの心房細動患者管理ガイドラインが改訂され、サマリーが発表になっています。簡単に目に付いた点をまとめます。・エビデンスレベルは複数のRCTかメタ解析があればA、単一のRCTまたはRCTなしで限られた対象の場合はB、非常に限られた対象の場合でコンセンサスのみの場合Cとなっています。makingに基づいて個別化されるべきである。関わらない(C)3.CHA2DS2-VAScスコアをリスク評価に推奨(B)4.人工弁はワルファリン。INRを2.0〜3.0または2.5〜3.5目標(B)5.脳卒中/TIAの既往もしくはCHA2DS2-VAScスコア2点以上は抗凝固療法。ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン(A)8.抗凝固薬の必要性と選択のための脳卒中、出血リスク周期的な再評価(C)9.人工弁患者におけるワルファリン中断時の未分画ヘパリン、低分子ヘパリン投与。CHA2DS2-VAScスコア1点に対しては、抗凝固療法なし、または抗凝固療法、またはアスピリン考慮(C)2.中等度〜高度CKDでCHA2DS2-VAScスコア2点以上の場合、トロンビン阻害薬またはFXa阻害薬の原料を考える。安全性有効性は確立していない(C)3.PCI施行心房細動患者において、ベアメタルステントは抗血小板薬2剤併用期間を最小限にするために考慮したほうがよい。これまでと変わってCHA2DS2-VAScスコアがついに採用されています。アメリカらしく非常にクリアカットですが、CHA2DS2-VAScスコア1点は「抗凝固療法なし」もIIbにしているのがやや驚きです。これだと「68歳女性」は推奨度Iで「68歳男性」は抗凝固療法なしでもいいということになるように思いますが。CHA2DS2-VAScスコアのスコア一つ一つについて突っ込むとキリがない。軽度の高血圧を含めて良いのか、食事療法だけでコントロール良好な糖尿病はどうするのか。考えると、とりあえずCHA2DS2-VAScスコアの点数ごとの脳卒中中発症率がわかっていてCHA2DS2-VAScスコア1点は1.3%で、CHADS2スコア0点よりも低いので、女性は外すとかしないでバスク1点はそれほど推奨しないよ、ということなのかもしれません(単なる憶測ですが)。他に日本のガイドラインとの違いは大きいのものとして、NOACごとに区別していない。エドキサバンは入っていない、ということでしょうか。レートコントロールでは、まだ80未満(症状のある人)を推奨しているようです。抗血小板薬併用でクロピドグレル1剤を勧めているのも目を引きました。ワルファリンのエビデンスレベルをA、NOACはBとなっています。making」という理念が宣言されていることを高く評価したいと思います。対する私の処方を紹介しています。http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201403/535556.html夜間から早朝にかけてよく発作が起こる心房細動は、若年者〜中年者で比較的よく見られますが、基本的には発作性心房細動ですので、I群抗不整脈薬、特にフレカナイド、ピルシカイニド、プロパフェノンなどのIcも大変有効と思います。私、抗不整脈薬には少々こだわりがあって、とくにジソピラミドにはもう研修医の時から深くこの薬には関わっており、愛着も多いのです。この薬にはさんざん痛い目にも会わされてきましたが、助けられても来ました。抗コリン作用がかなり強いので、個人的には夜間型の心房細動に好んで使います。エビデンスもまああるにはあるし、I群薬については機序にこだわりを持って使いたいと思っておりますので。β遮断薬の少量併用は全然セオリーではないかもしれませんが、ジソピラミドで頻脈傾向になるのを抑え、また発作自体にも効いているような印象を持つ症例が時に見られます。自律神経が心房細動に及ぼす影響は一筋縄ではいかないひとつの証だと思っていますが、広くおすすめできるかと言われるとやや心もとないのですが。【結果】1)平均追跡期間1.9年。AFにおける大出血既往のハイリスク患者においては、FFPとPCCの使用はワルファリン群に比べて、リバーロキサバン群で少なかった。濃厚赤血球の使用と出血後のアウトカムには差はなかった。Xa阻害薬使用時の大出血に対しては、FFPやPCCはあまり使われなかったにも関わらず、出血後のアウトカムはワルファリンと同等であったというのが主要メッセージです。リバーロキサバンの中和薬は以下のブログで紹介したように開発中だと思われますが、ワルファリンのようにPCCが効果的とのデータは限定的でした。http://dobashin.exblog.jp/17716782/また抗凝固因子自体の投与例は大変少なかったとのことです。特殊な中和薬がなくても、その後の輸血や一般的な出血管理でワルファリンの出血とアウトカムが変わらないとなれば、一生懸命中和薬を開発しなくても良いような気もします。すみやかに体内から排泄されるからか、または消化管出血などが多く、中和薬無しでも輸血だけで対処できたからかもしれません。頭蓋内出血でもNOACにおいては出血量が少ないというレポートを最近良く聞きます。したことが影響しているかもしれません。あとづけ解析であり、また救急医にはINRがわかっており、治療時にはバイアスがかかっていると思われます。使い分ければいい?」更新いたしました連載させて頂いております日経メディカルオンラインのプライマリケア医のための心房細動入門。第17回が更新されました。http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201403/535432_4.html(無料登録必要)今回は「新規抗凝固薬、どう使い分ければいい?」です。現在、最も注目度の高いテーマかもしれませんが、それだけいろいろな意見のあるテーマかと思います。NOACはそれぞれ個性的でクラスエフェクト以上の差異があると思われます。薬剤特性、特に代謝排泄経路と服薬回数に大きな違いがあり、それぞれの大規模試験のアウトカム、サブグループ解析の傾向が異なっています。これらのうちどのポイントにこだわるべきなのか。使われて日の浅い薬だけに、たくさん使っている医師でさえ、まだ手探りの状態かと思います。今回提示したのは、現時点での私見であり、当然別の考え方もあると思われます。3ヶ月先、半年先にはまた違う見解が出てくるかもしれません。診療所診療の立場からは、開業医にとっては例えば院内処方の診療所だと、これほど高価な薬剤を3種類も4種類も仕入れておけない状況があります。院外処方であっても、近所に門前薬局が1つだけという状況では(当院もそう)、そうそう「使い分け」できるわけではありません。ARBもDPP-4もそれほどこだわりのない、または患者さんが多くない診療所ではせいぜい1〜2種類しか仕入れていないと思われます。した状況の立場と、全種類制約なく使えるような大きな施設とでは状況がかなり異なることは考慮すべきと思います。日本循環器学会の最中に、ESCからNOACの略し方についての変更声明がでたようです。http://dx.doi.org/10.1160/TH14-03-0228もう市販後2,3年たっているし今後ずっと"New""Novel"と言い続けるわけにも行かない、しかしながらNOAC以外の略し方に変更すると混乱する。anticoagulants"の略であるとしようとの提言のようです。