このコホートのテスト用データセットの心房細動有病率は8.4%なので,リアルワールド(まさに!)の一般住民が1%未満であることからすると偽陽性が増える恐れがあります。心房細動は1回でも記録されれば心房細動です。迷走神経性の一過性発症が含まれていないかどうかも気になるところではあります。これは「予測」精度を示しているわけではなく,今のところ臨床応用としてはあくまで無症候性で心房細動あるいはESUSの検出までと思われますですが,年齢,血圧,心エコー指標,BNPあるいは,いやそんな人間が認知できる指標ではない様々な特徴量により,非常に高い精度を持って心房細動が予測できる日が急速に近づいている悪い?予感を拭えません。その先は心房細動の人の心原性脳塞栓予測なども十分考えられます。ことしのAHAでは110万の心電図に深層学習させ心房細動を予測されるという研究も発表されています。私たちの番人になる時代はもはや目の前です。AIが言ったので洞調律のうちから抗凝固薬を飲んでおく,あるいは(もっと改良されたらでしょうけど)Watchmanを入れておく,そんな規範が跋扈する世界が到来するのでしょうか。これを素晴らしいと感じるか,怖いと感じるか。どちらに偏ることもなく,うまく付き合っていきたいものです。1ヶ月以上もブログをサボってしまいました。病気でもしたのというご心配?もおかけしたようで恐縮です。マイペースでこれからも,来年も書き続けたいと思っています。Study】アップルウォッチで40万人のうち0.52%に心房細動が検出。・参加者:22歳以上。2017年11月〜2018年8月までに脈不整通知アルゴリズム搭載のアプリをダウンロードした人。・上記アルゴリズムが心房細動の可能性を同定した場合遠隔医療が開始され,7日まで装着できる心電図パッチが参加者に送付される。・脈不整通知後90日,及び試験の最後にサーベイが行われる・主目的:通知された登録者が心電図パッチで心房細動(30秒以上)が記録される頻度。value(信頼区間0.10)結果:1)参加者:419,297人,登録期間8ヶ月間2)脈不整通知受信者:2,161人,0.52%。平均モニター期間117日3)うち450人が解析可能な心電図データを返却4)脈不整通知後の心電図施行は平均13日。34%で心電図上心房細動が認められた。通知の84%が心房細動に一致していた。このサイトレス試験(参加者がどこに訪問する必要がない)のデザインは大規模実用試験の基礎を提供する。この結果とアドヒアランスはユーザー使用デバイスの信頼性を担保するだろう。Studyの論文化です。40万人以上の超大規模試験です。全コホートの平均年齢は41歳,CHA2DS2-VAScスコア2点以上は13%です。value(陽性適中率=陽性と判定された場合に、真に心房細動である確率)が84%と良好ですが,偽陽性も16%に見られることになります。valueが示されていませんので,陰性だから安心ということはできないと思われます。従来のような長時間モニターや単発的なホルター心電図に比べれば圧倒的に簡便かつ長時間モニターが可能ですので,たとえばアブレーション後の全患者に使用できる日も近いかもしれないと思わせる試験です。日本での適用の声が加速されるかもしれません。偽陽性があるのは気になります。簡便なだけに汎用してよいのか,リスク化,医療化につながらないのか,そこを十分に考えないと。結果;1)オランダの12のGP施設から214人が登録。85.2%-100%)。27.5%-66.1%)。98.0%-100%)結論;プライマリ・ケア対象において,スマートフォン用1誘導心電図デバイスは,心房粗細動およびその他の不整脈に対し非常に良好な診断精度を示した。伝導異常に対する感度は劣っていた。心房細動の診断に関するさまざまなデバイスが発売されていますが,今回はオランダのGPからの発表です。スマホアプリと小さなステックのようなパッドの組み合わせで,パッドに左右2本ずつ指を乗せて30秒間心電図を記録します,https://www.alivecor.com/このメーカーのサイトでは非常に鮮明な心電図が記録されています。足にタッチすることで6リードにもなるとのことです。Watchは24時間モニター可能であり,一般住民のスクリーニングに向いていますが,こちらは症状があるときあるいは1日2回などと決めて規則するタイプですので,症状があるが記録できない,あるいはある程度ハイリスクの人のスクリーニングに有用と思われます。心房細動の感度特異度は良好ですが,さすがに伝導異常(ブロック等か)は感度は低いようです。近所に素敵な本屋さんオープン。Comments(0)スマートフォンやアップルウォッチなどのニューディバイスによる心房細動検出に関するレビュー:BMJ雑誌BMJからスマートフォンやアップルウォッチによる心房細動検出に関するレビューが掲載されています。10.1136/bmj.k3946長文なので結論だけ訳します。結論:・従来からの方法(ホルターなど)では適切な治療の機会を逃す危険性がある・最近のいくつかのデバイスのよりその欠点が克服されることが示されて生きた・これらのデバイスは,正確さ,モニターの期間,簡便性,コストなの点でそれぞれに異なる長所や欠点がある・これらのデバイスで短いエピソードの心房細動が検出された場合の臨床的意義は不明であり,こうしたエピソードの管理は複雑な決断を要する・各種ガイドラインは,ハイリスク患者で診断されていない無症候性心房細動のの卒中リスクは高いがめ,心房細動のスクリーニングを勧めている・受診ごとに脈を取り,不整な場合心電図を施行することは効果的だが,多くの限界がある。現時点での心房細動スクリーニングバイスに関する詳細なレビューです。これを見ますと感度,特異度の点でそれぞれのデバイスに差があり,万全なものはないようです。個人的には,ずっと連続して記録できる点でアップルウォッチが一番感度特異度とも良いとは思いますが,たとえばCHADS2スコア2点以上の人全員アップルウォッチとは行かないわけです(四六時中つけるわけでもないし)。数十秒とか数分とかの心房細動を,臨床的に意義のあるものと取るかどうか,いわゆる”significance”が非常にクローズアップされてくるように思われます。USPSTFは、65歳上でこれまで心房細動が診断されていない無症候の人における心電図スクリーニングについて、利益が害を上回るかどうかの十分なエビデンスはないと結論する。2.この結論は、心房細動の心電図スクリーニングをしないようにとの推奨ではない。ステートメント”である。同時期に発表されたJoansらの17研究を含むレポートでは、スクリーニングにより新たな心房細動がより発見されるけれども、系統的なスクリーニングはたまたまスクリーニングする(脈拍を取る)のに比べ優位性は認めなかった。4.問題の範囲:心房細動は世界的に最もコモンな不整脈で増加の一途にあり、心原性脳卒中の20%は事前診断のない例である。心房細動の症状や軽微だったり気づかれなかったりする。震える左房での血液のうっ滞と左心耳が主な血栓形成のメカニズムである。TRENDS試験やASSERT試験からの植え込みデバイスのデータでは、脳卒中と心房細動の時期とに関連はなかった。これは従来考えられているより、脳卒中と心房細動の役割の関係がより複雑であることを示唆している。5.ECGスクリーニングの潜在的有効性:抗凝固薬が診断された心房細動患者の脳卒中減少に寄与するのは明白なので、早期の心房細動の同定は抗凝固薬による脳卒中の早期予防につながるかもしれない。6.ECGスクリーニングの潜在的害:抗凝固薬は大出血を増加させる。偽陽性の心電図が不必要な検査、治療につながり、誤診が不安を惹起する。7.ECGテクニック:12誘導心電図、ホルター心電図、1誘導のテレメトリー心電図がある。現在、スマートフォンECG、脈拍検出テクノロジー、ウエアラブルデバイスが急速に発展してきている。これらの新しいデバイスは簡便ですぐに利用できる。血圧測定装置、パルスオキシメーターも不整脈の同定を可能にするかもしれない。REHEASE-AF試験はスマートフォンのスクリーニングの有用性を示していた。8.将来の課題:無症候性患者のRCTが必要。9.現時点での臨床的考え方:SAFE試験で示された,機会あるごとのスクリーニング(脈拍に基づいた)は追加心電図をとることにより合理的な方法であり,特にCHA2DS2-VAScスコアの高リスク者で有用である。AHAとESCの最近の推奨では聞かあるごとのスクリーニングを支持している。2018年のオーストラリアとニュージーランドのガイドラインでも支持されている。USPSTFの心房細動に対する心電図スクリーニングに関する推奨です。ACCのまとめサイトの訳です。従来から「65歳以上の人は必ず脈を取れ」との教訓は,ESCやAHAのガイドラインでさんざnに割れていましたし私も行ってきました。これはおもにSAFE研究によるところが大きいのですが,最新のシステマティックレビューでは,系統的に(ということはかたっぱしから)心電図を取ることよりのほうが,脈をとることを上回らないとのことです。このレビューをよく読むと,心電図スクリーニングをした群としない群での比較試験がない,スクリーニングすることの害に関する研究が見当たらないことが記されています。心電図で,偽陽性が出てそれに対し抗凝固薬が投与されてしまうケースはそうそうないように思われますが,あるとしたら,心房期外収縮の多発を心房細動と診断してしまうか,短時間の心房期外収縮のショートランに対し抗凝固薬を投与する場合でしょうか。抗凝固薬の適応は慎重に考る姿勢を維持していれば,心房細動スクリーニングとして「まず脈をとりその後心電図」が十分推奨されると思います。