地元の医師会雑誌の「随想」コーナーに拙文を掲載させていただきました。こちらでも紹介いたしますので,ご笑覧ください。医師になって30年以上経つと,毎日の診療体験が「生物医学システム」だけで彩られることはほとんどなくなり,もっぱら「心的システム」「社会システム」の方に力点が置かれるようになっています。現状よりもっとゆるい形で,いろんなひとたちと一緒にやっていければと思っています。した思いで書きました。診療所での「いいね!」とその先ほぼ3日に1回,胸の苦しさを訴えて当院を受診される高齢の男性がいらっしゃいます。独居で身寄りがありません。心電図をとっても異常はなく,そのことを伝えると毎回笑顔で帰られるのです。ある日看護師がよく話を聞いたところ,「自分が心臓病でないないことはうすうすわかっているけれども,こうして診療所に出かけて話を聞いてもらうことで不安が和らぐ」というようなことをおっしゃるのでした。このような場合,私たちは「メンタル的」「より詳しい検査をすべき」「なにか抗不安薬でも」と考えがちです。した方の訴えを逐一聞いていては診療に支障がある,そう考えるのも無理はないでしょう。した方に心臓病ではないことをとくとくと説明したり,抗不安薬を漫然と投与したりしても,事態が改善することは少なく,むしろますます袋小路に陥ることも,経験のある医師なら気づいていると思います。「夫婦とも認知症で,すべての介護サービスを拒否し低栄養と心不全で入院した高齢女性」「20年以上ほとんど外出せずゴミ屋敷に暮らす高齢男性と独身の娘さん」「高校に入ってから朝起きられなくなり母親に連れられ相談に来た青年」これらは最近の当院における印象深いケースです。診療所で診療するようになって13年経ちましたが,開業したての頃ともっとも違うのは,このような「複雑な」患者さんが格段に増えたということです。「複雑」というのは,「メンタル的な」ということではありません。生活習慣病など単一な因子を取り除けば問題が解決するといったことではなく,複数の,しかも社会心理経済的な因子が絡み合って生じている問題ということです。したケースでは医師あるいは診療所の力だけでは事態が進展しないことがほとんどで,家族,多職種,各種の社会資本による関わり合いが当然必要になります。1年前から,月1回,ある日の午後の時間に,こうした「複雑な」患者さんについて,ご本人,家族,ケアマネージャー,介護サービス担当者,薬剤師,訪問看護師,当院看護師,事務スタッフを参加者とする「対話の場」を設けることにしました。ここでは,たとえ認知症の方であっても,いや認知症だからこそ,できるだけ患者さんに「語って」いただくようにしています。「語り」の内容は特に決めず,好きな食べ物とか,どんなテレビを見たとか,今なにに関心があるかといった日常の些細なことがらです。些細ではあっても,そこから意外なご本人の「考え」であるとか,「こだわっていること」が明らかになることがあります。家族やケアマネさんも驚くような場面が数多く訪れます。「薬を飲まないのは,近所の〇〇さんに怖い薬だと言われたから」「実は詩吟が好きでやりたいのだが,最近していない」こうした語りから問題解決への緒が見いだせることもあります。帰るときには患者さんは一様に笑顔になり,ときに涙を流す方もいます。会の意義に関してはケアマネさんを始め介護スタッフからも非常に好評です。いうなればFacebookやInstagramの「いいね!」を顔の見える関係で実践するという感じかもしれません。「対話は問題を解決するための手段ではなくて,それ自体がむしろ目的である」そう考えることを基本にしています。一方で,本人の言うことがご家族のみるところと全く違っていて,あとで本人のいないカンファランスを行うこともあります。対話しても事態が一向に進展しないケースも少なくありません。「いいね!」だけでは到底進展しないようなこじれたケースもたくさんあります。先述したような介護を全く拒否するご夫婦など,何度もケアマネさん,主治医他があれこれとアプローチしても頑として受け付けていただけません。現実は非常に厳しいです。いうときでも,家族,多職種でそうした場を一度でも作っておくと,皆で事態改善へ関心を共有しているという空気感(スクラム感覚)が発生することになり,そこから思わぬ打開策が飛び出すこともあります。したケースへの対話やアプローチは現状で診療報酬に反映されません。一人診療で,一人数分の診療で,1日数十人の患者を「こなす」。したセッティングを変えることも必要かもしれません。その解決策はまた別の場で考えるとして,冒頭に紹介した対話するために訪れる高齢男性,最近受診回数が減りスタッフが心配するまでになりましたが理由はわかりません。近くにいい鍼灸の先生でもできたのでしょうか。受診していただくようになりました。今度なぜ来なくなっていたのか,でもまた来るようになったのか,その理由を聞いてみようと思っています。Comments(0)心電図にも顔がある:日本医事新報「プラタナス〜私のカルテから〜」より日本医事新報5月28日号の巻頭コラム「プラタナス〜私のカルテから〜」に,寄稿させていただきました。題して「忘れえぬ心電図−心電図にも顔がある-」です。医者を30年近くもやっていると,患者さんの中には10年以上お付き合いさせていただいている方も相当いらっしゃいます。した方は,お顔やお声はもちろん,聴診器で聴く心臓の音,肺の音,超音波で見る心臓や肝臓の形,色,心電図の形,胸部写真の肺や心臓の大きさや形などなどでさえ,お顔を見ないでも,聴診器を当てただけで,ああこの方の心音だとおおよそ察しがつくようになることがあります。心電図を見ただけで,なんとなく患者さんの顔が浮かんでくる(特に特徴的な心電図の方)事があります。心電図や心臓の音にもその人その人に個性があることに気づくのです。それとは逆に患者さんのお顔を見ただけで,その人の心電図や心音,引いては健康状態,既往,ご家族の状況が瞬時に思い浮かぶこともあります。した患者−医者関係を構築したいと常々思います。そんな患者さんとの出会をコラムにかかせていただきました。ご笑覧いただければ幸いです。10余年前,総合病院の循環器内科医から,開業してプライマリー・ケアの現場に飛び込んだ。最初に感じたのは,患者さんとの意思決定の難しさ。病院の専門外来では予め心臓病であることを知らされており,治療方針の多くはすんなりと決まるという印象があった。63歳,Aさんもその一人。高血圧と糖尿病で数年通院され,ある日外来で脈をとったら不整があり,心電図で心房細動だった。「Aさん,脈の乱れがありますね。心房細動と言って脈が不規則で早くなる病気です。放って置くと心臓の中に血の塊ができて,脳梗塞の危険もあります。」専門外来なら,こうした説明で服薬の合意が比較的にスムーズに取れるが,Aさんは自分の心房細動を認めようとしなかった。「全然症状がないのに病気というのはおかしい」「脈をとっても乱れていないしドキドキもしない」「薬なんか飲まない」。その後も専門医時代の癖からか,診察のたびに病態や,脳梗塞リスクの数字を上げたり,ガイドラインを見せたり(!),様々な手をつくして「説得」してみたが「自分はどこも悪くない」の壁に押し返される日々だった。若くEBMをちょっとかじった新米開業医には,経験したことのない「強敵」だった。病気の話をするのも疲れ,世間話やAさんの好きな旅行の話だけして,外来終わりというパターンが続くようになった。ところが心房細動が見つかってから半年後のある日,突然Aさんがワルファリンを飲みたいと言い出された。有名人の闘病番組を見たわけでもない,同僚からの助言でもない,聞いてみると「先生の言うことを信用する気になった」というそれだけの事だった。急に飲む気になったのかはじめは理解できなかったが,外来の長い付き合いの中で,この医者の言うことなら信頼できると思っていただけたのだと思っている。以来,当院の外来は必ず看護師や栄養士なども交えて,世間話や日常のちょっとした会話を語り合う,「縁側」のような場作りを心がけるようにしている。心電図も,心音も,その人の「顔」だと思うことがある。患者さんと長い付き合いになると,毎回その人の心音を聴くだけでああこの人だなあと想い出す。心電図を見るだけで,この波形はあの人だなと,なんとなくわかってくる。Aさんの心電図を見るたびにAさんの顔を思い出し,わたしに患者-医療者関係の基本を教えてくれた恩人として感謝の念を抱くのである。Comments(0)2016年新年あけましておめでとうございます新年あけましておめでとうございます。2014年に大きな病気を患い、皆様にご心配ご迷惑をおかけいたしましたが,昨年はおかげさまでなんとか仕事や日常生活を不自由なく送れるまでに回復いたしました。昨年は,総合診療スキルアップセミナーや家庭医療関係の各種の勉強会に出かけるようになり,いわゆる中高年医師の「ヤブ化防止対策」に力を入れました。診療の面では,開業12年を迎えて間違いなくターニングポイントに差し掛かっており,訪問診療に力を入れるようになり,また当院なりにワークシェアリングを進めてきましたが,今年はさらにそれを発展させていきたいと思っております。具体的には医師だけでなく,看護師,薬剤師,事務スタッフ,当院に関わる様々な介護,福祉関係のスタッフといった多職種で患者さんを診る,それも在宅患者さんや認知症を持つ方だけでなく,高血圧,糖尿病などの慢性リスクの管理で通院される方や,マイナーエマージェンシーで受診される患者さんまで,当院を受診するすべての方に対し,包括的で多様な角度からアプローチをする,そういった診療のシステムを作っていきたいと思ったいます。ヤブ化防止の輪を少し広げて,有志での勉強会も予定しております。市民と医療者との対話の場としてのどばし健康カフェはこれまで通り,やりたいようにやっていきたいです。やりたいようにやる,というのは実際には無理で,そうすると当然障壁や軋轢といったものが生じるわけですが,これらは「あるべき目的」や「理想の姿」がある一定のところに想定された時に生じるものですので,そうした「目的」をなるべくゆる^く,ひくーくして,あるいはときにずらして,やっていきたいと思います。ブログは,これまでどおりですが,より多くのジャンルを取り扱えるようにしてみたいと思っています。本年もよろしくお願い申し上げます。