###当院ではダビガトランはCrCl40未満ではなるべく使用しないようにしています。その点、リバーロキサバンは、可能性があるかも知れません。安全性評価項目の内訳を見ると大出血は、腎機能正常例ではリバーロ2.47%、ワルファリン3.04%に比べ、低下例では各5.09%、5.63%とリバーろ、ワルファリン両群ともに増加しているのです。ワルファリン群でも出血が増えたので、比較したら有意差がなかったということです。腎機能低下例でも正常例と同様な感覚で使うことはできないことを学ぶべきだと思います。この点はワルファリンを使う時も同じ事がいえます。今まで、ワルファリンを処方するときCrClなんて気にもしませんでしたが、これからは必ず計算しておきたいと思います。目標血流200(ピリオド1)または400ml/分(ピリオド2)で4時間透析。1)第3日の血中濃度は両ピリオド間で同等2)4時間透析による除去率はフロー200で48.8%、400で59.3%3)抗凝固活性は血中濃度に一致4)再吸収率は16%未満と低い【結論】4時間の透析によりダビガトランはかなりの量が速やかに除去され、抗凝固活性は失われる。再吸収率は無視できる。透析は緊急時のダビガトラン除去に合理的な方法である。透析可能かどうかは、生体内の蛋白結合率に依存し、これが低い方がフリーの薬剤が多いので透析されやすいと考えられます。ダビガトランの蛋白結合率は35%とされており、他のNOACより低いのが特徴とされています。リバーロキサバンは92~95%、アピキサバンは87%、アドキサバンは40~59%です。これらのことから、以前からダビガトランは透析されやすいとされていましたが、そのことを実証したペーパーです。腎機能の超低下例で、出血をきたした場合は、選択肢として考えられると思われます。CIRCEP.112.975847【疑問】脳梗塞に対するアスピリンあるいはアピキサバンの効果はCHADS2スコア、CHA2DS2-VAScスコアに依存するのか?【方法】AVERROES試験のサブ解析。【結果】1)アピキサバンの有効性はCHADS2スコア/CHA2DS2-VAScスコアごとで明らかな異質性なし(スコアの大小による有効性の変化はない)2)有効性はベースラインリスクによらず一定。5)各スコアの低リスク、中等リスク、高リスクの割合:CHADS2スコア:0.3%/71.7%/28.1%。おいて、1つ以上のリスクを持つ場合は(いかなる場合でも)、優れている。AVERROES試験は、対象がビタミンK阻害薬非適用または拒否患者であることをまず押さえてください。従来そうした方にはアスピリンだった訳でですが、AVERROEDはそれよりアピキサバンがいいよという論文であり、しかもチャズやバスクによらないというのがこの論文の主旨です。日本では、もう早々とガイドラインからもアスピリンは姿を消していますが、欧米では(ヨーロッパは昨年改訂され排除されましたが)まだアスピリンの記載がガイドラインにあるため、こうした試験も(アスピリンはだめということを示す)価値があるわけです。今日は、めぼしい論文はたくさんあるにはあるのですが、最近抗凝固療法で思うことをちょっとだけ書きます。それは、「新規抗凝固薬を使えば使うほど、ワルファリンのありがたみを実感するようになる」ということです。このことをもっとも痛切に感じるのは,たとえばダビガトランが何らかの理由(消化管出血,APTT上昇、消化器症状など)で使用できなくなったときです。時々ブログで触れているように、このNOACからワルファリンの切り替えというのは本当に面倒です。どのくらいオーバーラップしていいかよくわからない、どのくらいの割合でPTINRを測るべきかもわからない。NOACの前にワルファリンを使用していた人なら、前の常用量をいきなり出してもよいのですが、そうでなくワルファリンナイーヴの人だと大変困ります。なくても、NOAC登場を機にこれほど抗凝固療法の重要性が人口に膾炙されるようになってしまうと、NOACが元々使いづらい腎機能低下例や高齢者において、それまではアスピリンでお茶を濁していたような方にもワルファリンを出さざるを得ないケースが「発見」されるようになってきたと思います。実際の現場では、たとえばワルファリンの使用経験の少ない医師が、そのようなケースに不用意にNOACを投与し大出血をきたすような事例を見聞きします。このようなケースに遭遇するにつけて、あらためて「ワルファリンを知らずして、NOACを使うなかれ」という感じを抱かざるを得ません。言う意味ではまさに「温故知新」ということができます。実際には上記のようなたとえばダビガトランが使いにくい場合には、イグザレルトやエリキュースへの変更という選択肢も今後はあり得ると思います。新規抗凝固薬の選択肢の増加は、いきおいNOACそれぞれの特性やお互いの違いを知ることの必要性の増加をも促します。言う意味では「新故知新」かも知れません。それでも最後には、やっぱりワリファリンでないとだめだと言うケースもかなりあることに我々は気づくでしょう。DESステントが入ってダブルあるいはトリプルテラピーが必要な場合など特にです。われわれは、まさに新しい薬をたずねることで、改めてワルファリンの良さを知ることになるのです。これ、まさに「温故知新」ならぬ「温新知故」と称して差し支えない状況なのだと思います。温新知故、医学の世界でも多々あります。NSAIDを使ってみてわかるアセトアミノフェンのよさ、DPP4使ってわかるメトホルミン、ニューキノロン使ってわかるST合剤などなど。言えることは、古い新しいではなく、良い悪い(または適か不適か)ということなんだと思いますねー。お後がよろしいようで。RCTと観察研究で同様。出血率に幅があることは、VKAによる標準ケアに大きなばらつきがあり、研究ごと、データ粗^ルゴトに方法論的な際があることを反映している。ワヅファリンの大出血に関するシステマティックレビューです。最近の大試験でのワルファリンによる大出血率は以下の通りです。RE-LY:3.57%(ダビガトラン150mg3.32%、110mg2.87%)ROCKET-AF:3.4%(リバーロキサバン3.6%)ARISTOTLE:3.09%(アピキサバン2.13%)大出血の定義は試験ごとに異なるので、一概には言えませんが、最近はISTH大出血基準に従う者が多いようです。http://medical.nikkeibp.co.jp/all/special/focus-af_anticoag/tool/keyword/i_n.htmlワーファリンの脳卒中/全身性出血の予防率が4.5%100人年と言われていますので、まあ、的確に使っていればベネフィットがリスクを上回るという訳です。電極をウサギの肺静脈と左房に留置し、トロンビンや血栓溶解薬を投与し各部位の電位を記録する。収縮性は低下4)トロンビンおよび血栓溶解薬は遅延後脱分極および肺静脈の爆発的興奮を促進いたが左房興奮は促進せず。blockerは、肺静脈や左房でのトロンビン、血栓溶解薬の効果を減弱させる6)ダビガトラン投与後、肺静脈の自発興奮は遅くなった。この変化はトロンビンや血栓溶解薬により変わらなかった。変化させ、この変化がダビガトランでブロックされた。面白いと言うか、思ってもみなかった結論です。血栓も血栓溶解薬もともに肺静脈の電気的興奮を減らすが、バースト興奮は逆に促進される。これには遅延後脱分極の亢進が関与しているとのことです。これにダビガトランは抑制的に作用する。Xa阻害薬にはこの作用はないのか?そもそもどういったメカニズムなのか?ダビガトランを投与しておくと心房細動も起きにくいと言う臨床的リサーチクエスチョンに結びつくのか?疑問、興味は尽きません。昨年のミュンヘンで開催されたESC(ヨーロッパ心臓病学会)で話題になったWOEST試験の論文化です。クロピドのみで出血が少ないことは自明ですが、(再狭窄等の)心血管イベントも増加せず、むしろ少ない傾向にあったことが話題になりました。http://therres.jp/1conferences/2012/ESC2012/20120907144647.phpDESとBMSの比率は6.5:3とのことです。再狭窄などは、二次エンドポイントであり、優位性を示すまでの検出力がなかったのかと思われますし、またオープンラベルなので、たとえばダブルテラピーのほうが小出血などは少なく評価してしまう可能性もあります。いえ、トリプル群の出血率の44.4%の高さは無視出来ません。現場の実感として、出血例はやはり明らかにトリプルテラピーで多いと思います。高齢者はダブルでも皮下出血、脳出血をきたして痛い思いをすることもあります。した観点からすると、クロピド単独でもいけそうであることの根拠として極めて重要な論文と思われます。今後ガイドライン等にどのように反映されるか注意したいところです。doi:10.1016/j.jacc.2012.11.037心房細動の話題ではないのですが、興味深い論文だったのでさらっと紹介します。非常に説得力ある内容ですね。一人暮らし、独身男性で心筋梗塞が多いことは、循環器専門医の共通認識かと思います。原因がメンタルストレスであることが科学的にも示され納得することしきりです。暗算とか鏡に映った像の書写など等で、イライラしやすい、怒りっぽいというのはやはり要注意ですね。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。