]日経メディカルオンライン更新いたしました。]高齢者の抗血栓薬による血尿関連合併症は多い。]JAMA誌の高齢者の脂質異常症診療に関する総説。]日経メディカルオンライン連載「高齢者の心房細動」、更新いたしました。参加者:2015年に心房細動を有する長期ケア施設入所者のうち,抗凝固薬の中止,非中止の状態を確認できる十分な情報のある48545人。10%以上/6ヶ月)・ナーシングホームの90日ごとのデータセット(2回連続以上)において”on-on-off-off"なら「中止」。結果:1)中止者4172人,非中止者44373人2)最近の転倒:1.9倍中止例多い(OR=1.91,95%CI1.66-1.20)3)移動能力低下,認知機能低下:オッズ比14-17%増加のみ4)重度ADL低下,BMI低値,体重減少10%:オッズ比55-68%増加5)CHA2DS2-VAScスコアは中止の予測因子にならない結論:重度の高齢による障害は抗凝固薬中止の予測因子となったが,CHA2DS2-VAScスコアはならなかった。長期ケアが必要なフレイル高齢者の抗凝固薬中止は,永遠の課題と思われます。現場では「転倒」が最大の中止原因でした。エビデンス的には抗凝固薬内服中の転倒そのものはアウトカムに直接影響しない事が多いとなっていますが,施設入所者を対象とした研究はありません。この研究でもアウトカムまでは言及していません。当然ながら,徐々に低下するADLや認知機能よりも転倒というて劇的な事象のほうが,治療者にインパクトを与えるからと思われます。やめたあとのアウトカム評価もお願いしたいところです。0.22–0.93,3試験)。1.03–5.23)結論:心房細動患者においてフレイルはコモンかつ負の臨床アウトカムに関連した。フレイルと抗凝固薬処方とは関連があったが,入院患者とコミュニティ対象とでは結果の方向性が異なった。一般住民において高齢者は多数を占めるが,フレイルと心房細動,抗凝固療法,アウトカムとの関連に関するエビデンスは欠如している。フレイルと心房細動,抗凝固療法に関するメタ解析です。トピックな話題でのメタ解析なので興味を引きました。(CFS)などが使用されているようです。CFSですと5点(買い物,外出,家事に支援が必要)以上とする論文が多いですが,対象の多くは7点(生活全般への介助)以上であり,概ね要介護3以上が対象と思われます。コミュニティベースではフレイルの人ほど抗凝固薬が処方されていた点が興味深いですが,考察によれば1論文のみで,比較的j若年で低リスクの心房細動が対象の試験だからだろうとのでした。フレイルの人ほどアウトカムが良くないし,抗凝固薬処方が少ない,ー納得ですが,抗凝固薬の有無でネットクリニカルベネフィットが変わるのかまでのアウトカムはないようでした。そこが一番知りたいところではあります。Comments(0)日経メディカルオンライン更新いたしました。日経メディカルオンライン連載中の「プライマリ・ケア医のための心房細動入門リターン」更新いたしました。意外と要注意な「NOACの併用薬の減らし方」です。NOAC/DOACでも併用薬は,腎機能や血圧とともに意外と重要だということを述べています。ご参考になれば幸いです。注意」では不十分」が更新されました。言いたいのはここ「複雑症例の場合は、エビデンスが少ないとかバイアスがあるとかとの理由で思考停止に陥ってしまい、一律に投与しないとか、あるいはどんなケースにも同じ低用量のNOACを出すといった処方も時に見かけます。言い尽くせないので,今回はつかみだけです。https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2018.08.016疑問:高齢者の抗凝固薬におけるネットクリニカルベネフィットは?方法:・心房細動。結果:1)11760例。1.78)結論:多くの高齢者に抗凝固療法が施行されていなかった。高齢者のネットクリニカルベネフィットはポジティヴであり,特にワルファリンTTR60%以上あるいはDOAC高用量で特に良好だった。イスラエルのコホート研究。高齢者であっても,適切に抗凝固薬を使えばベネフィット>リスクであることの補強エビデンスです。同様の報告はこれまで多く,条件が許せば高齢者でも(こそ)使うべきことを示唆します。個々のケースで出血リスクが高い場合は撤退も大いにありと思われます。ちなみにTTR良好またはDOAC高用量は,それが原因か結果かは不明なので,結論づけて「〜すべき」ということはできません。茜はまだ紅にならないようです。結果:1)虚血性脳卒中:心房細動群ハザード比(対非心房細動群)1.93(95%CI;1.74-2.14)2)虚血性脳卒中(心房細動群内):ワルファリン群ハザード比(対非ワルファリン群)0.69(95%CI:0.49-0.96)。頭蓋内出血は同じ3)ネットクリニカルベネフィット(心房細動群内):ワルファリン群で正。4)頭蓋内出血(心房細動群内):NOAC群ハザード比(対ワルファリン群)0.32(95%CI;0.10-0.97)結論:90歳以上の心房細動においては,ワルファリンは虚血性脳卒中軽減と正のネットクリニカルベネフィットに関連した。NOACは頭蓋内出血リスク低下に関連した。NOACを含む抗凝固薬は超高齢者の血栓予防のより良い選択肢として考えられても良いかもしれない。従来から言われていることの,アジアリアルワールドでの検証です。超フレイルのひとは含まれないとは思われますが,90歳以上でもできるだけ抗凝固薬を考える,できればNOACでというメッセージ。実際は,超高齢者では年齢もさることながら,腎機能,アドヒアランス(生活状況も含む),血圧,転倒リスク,などを総合的に考えねばなりませんが。暖かくなってきました。気持ち良かったのでしょう。Comments(0)高齢者の抗血栓薬による血尿関連合併症は多い。vs.抗血栓薬無し80.17(p<0.001)抗凝固薬+抗血小板薬:191.61抗凝固薬のみ:140.92抗血小板薬のみ;110.72結論:高齢者においては、抗血栓薬による血尿関連合併症が多い。すごい規模の検討ですね。カナダ、オンタリオ州の一般住民250万人のデータベースのうち、抗血栓薬を飲んでいる人80万人を平均7年追跡という恐ろし恐ろしいほどの規模のスタディです。こんなことされたら何も反論できないという気もするし、もう日本のコホート研究どうなってんの?と言いたくもなってきます。確認情報としては、基礎疾患は狭心症15%、心筋梗塞3.9%、TIA3.9%、末梢血管疾患3,4%、心房細動3.3%。抗血栓薬は、80万人中アスピリン31500例、他の抗血小板薬27500例、アピキサバン15000例、ダビガトラン43500例、リバーロキサバン88000例、ワルファリン32万例でした。血尿関連合併症は、1000人年あたり、アスピリン94.3、他の抗血小板薬130.03、アピキサバン164.09、ダビガトラン144.24、リバーロキサバン188.65、ワルファリン138.67でした。抗血栓薬服用者は非服用者に比べ、膀胱癌と診断される確率が1.85倍、前立腺肥大のある人はない人よりも血尿合併症が多いという結果も出ています。抗血栓薬服用者は正直、血尿かなり多いです。いわゆる顕微的血尿だけなら相当数に上ります。その割に血尿に関するしっかりしたエビデンスはなかったように思いますので、非常に貴重な研究です。至っては5人に1人が何らかの処置まで必要な血尿があったというのは、一見やや多い気がしましたが、よく考えるとそのくらいはあるようにも思います。肉眼的血尿が出ても大抵、経過観察で大丈夫ですが、中には悪性腫瘍が見つかることがあり、何より真っ赤な液体が尿から出るとそれ以後のアドヒアランスや患者さんの薬に対する信頼度が大きく揺らぎます。血尿関連合併症が、ワルファリンよりNOACに多いのも気になります。66−69歳だけで見ても、補正後のイベント率はワルファリン1.19に対し、ダビガトラン1.04、リバーロキサバン1.46、アピキサバン1.15で、NOAC間でも差があるように見えます。NOACは脳には優しいが、その他はそうでもない、かもしれません。$$$今日のニャンコ2匹います。P=0.036)結論:年齢による脳卒中のリスク増加のほうが出血リスク増加よりも大きいので,超高齢者においては抗凝固薬の絶対的ベネフィットは高く,出血リスクよりも遥かにネットクリニカルベネフィットが大きく価値がある。これまでも超高齢者ほど抗凝固薬のネットクリニカルベネフィットは良いことが指摘されていました。その根拠は,年令によるリスク増加の程度が,塞栓症リスクのほうが出血リスクを上回るというものです。そのことがこちらの研究でも示されています。同様の報告はいくつかあり,このことは本当に近いようです。5)患者文脈(認知症,服薬管理者など)で,この5点がうまくいかない場合は出さないという選択肢もありと思っています。抗凝固薬は72%がワルファリン,NOACは6.1%,抗凝固薬+抗血小板薬9.9%でした。今日のニャンコは多いです。Groningen(オランダ)において2009年〜2012年にビタミンK阻害薬(VKA)を投与した90歳以上の患者1109人。マッチングした80歳代,70歳代(対照群)とするアウトカム:一次アウトカム=臨床的に問題となる小出血および大出血。結果:1)大出血:6419観察年のうち,3313人中713人,1050イベント2)出血リスク(70代ベース):80代は明らかな増加なし(ハザード比1.07,95%CI0.89〜1.27)。1.002-3.05)は有意に増加7)VKA管理の質:高齢になるに連れ落ちてくる。90台での出血の増加とは関係。血栓リスクの増加とは関係なし結論:VKAによる出血リスクは80代以降ゆるやかに増加。塞栓リスクは急峻に増加。従来からの観察研究の治験と同様ですね。高齢になるに連れ確かに出血リスクは上昇しますが,それをかなり上回るペースで血栓塞栓症が増加します。同様の報告が多くなされています。マッチングされているとはいえ,明らかにされないところで,高齢者への適応としてバイアスがかかりますので,高齢者ほどより安全な症例が選ばれているという選択バイアスは当然考える必要があります。それを考慮しても,私の経験上も一般に恐れるほど超高齢者の抗凝固薬による出血は少ないというのが実感です。ワルファリンに関しては,大出血(頭蓋内出血がやはり多い)はここ10年で数例しか経験していません。NOACは頭蓋内出血はほど皆無ですが,消化管出血はワルファリンよリ多く経験します。これ実感で統計的な有意性はなしですが。高齢者でのワルファリン使用のコツは,まずINRは1.6〜2.0くらいに保つこと。2.3を超えたら0.25mg単位でワルファリンを減らすこと,腎機能をこまめに見て,CrCLが低下傾向であれば減量すること。ご家族と密にリスクにつき話し合うこと。高齢者のNOAC使用のコツは,やはり腎機能が基準値内でもそれに近い場合は,低用量を用いること。ワルファリンにもまして腎機能のチェックを怠らないこと。場合によっては事前に便潜血検査などを行うこと,などを心がけてます。豆なチェックとできるだけ低用量で行くことが出血回避のコツと思います。