ありがとうございました。中止群1%;P=0.145;全員心房細動の再発ありの症例3)CHADS2スコア及びCHA2DS-VAScスコア2点以上は、高血栓塞栓リスクと関連:各P=0.047,0.0204)CHADS2スコア1点以下のうち、CHA2DS-VAScスコア2点以上は血栓塞栓イベントの予測因子:P=0.0145)CHA2DS-VAScスコア2点以上の血栓塞栓イベントは0.6/100人年。アブレーション後、CHADS2スコア、1点以下の症例なら抗凝固療法をやめる施設は多いと思われます。やめると5年で1%に血栓塞栓症が起こリ、それはすべて再発例である。再発の有無にかかわらずCHADS2スコア2点以上で継続した場合は5年下で2,2%で発症する。AFが1.80%ですので、アブレーションでだいぶリスクが減ることになります。全例再発例とのことですが、心房細動の再発はなかなか100%把握できないのがつらいところですが、1点以下で中止、2点以上で継続という方向は間違っていないことを裏付けるデータかもしれません。過去10年で増加しているが、抗血小板薬使用も依然として処方されている。高齢者の抗凝固療法は控えられている。2013年3月までの登録ですので、ダビガトラン発売1年ちょっとでのデータと思われます。入院患者さんの使用割合しか示されていません。これだと除細動やアブレーション目的のひとですので平均年齢60台で、若い人中心のデータです。CHA2DS2-VAScスコア、HAS-BLEDスコアなどはヨーロッパでの特徴と思われます。日本はアジア太平洋の調査でも、アスピリン使用は他国に比べ少ないという報告がありましたね。http://dobashin.exblog.jp/16645824/別の登録では同時期の登録でやはりNAOC使用率6.6%でした。http://dobashin.exblog.jp/18797882/日本の、そして今の処方状況はどうなのでしょうか?NOACのシャアは1/4くらいと聞いたこともあります。専門施設では多いと思われます。プライマリ・ケアレベルだと、慣れている先生はやはりワーファリン、これから出そうかなと思っている先生は恐る恐る、というところではないかと思います。結果からは、透析施行中の心房細動患者におけるワルファリン使用は脳卒中リスクを減らさず、出血リスクを高めた。透析患者における抗凝固療法のリスク/ベネフィットについては、いいエビデンスがありません。重症患者さんですので無作為割付は難しい面があるからでしょう。その辺のことは以前ブログでも取り上げたレビューに詳しいです。http://dobashin.exblog.jp/12326439/この研究も後ろ向きコホートですので、バイアスはいっぱいです。そもそもCHADS2スコア、HAS-BLEDスコアが不明です。非使用例でCHADS2スコアが低く、いきおいHAS-BLEDスコアが低いので出血がより少なかったのかもしれません。INR管理状況も不明です。後ろ向きながらこれまでこのくらいの規模のコホート研究はなかったように思います。各種ガイドラインな土にも記載はないようです。YpToDateではCHADS2スコア2点以上で一応ワルファリンが推奨となっていたかと思いますが、その推奨にある示唆を与える研究かもしれません。行う上で一番気をつけるべきことは?」です。http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/odakura/201401/534686.html抗凝固療法中の出血予防には、じつは血圧管理が最もわれわれプライマリ・ケア医には日頃から慣れ親しみ、かつ重要なアイテムであることを強調させていただきました。この分野、なかなかエビデンスがなく、BAT研究を参考にさせていただきました。CHADS2スコアには高血圧が含まれる場合がほとんど思われますので、このことはじつは非常に大切だと思います。抗凝固療法のことは、もう色んな所で散々言われていてうんざりだと思われている先生も多いと思いますが、その他のリスク管理についてはやや盲点になっているように思われます。したいわゆる広義のアップストリーム治療について以下のm3.comにも記事を書いておりますので、合わせてご高覧いただければ幸に存じます。ホームページに心房細動治療(薬物)ガイドライン(2013年改訂版)が発表されました。序文に当たる「再改訂にあたって」で、旧ガイドラインからの大きな変更点として以下の5つが挙げられています。いう用語を原則使用せず以下、「V.治療編」に絞って個人的に注目した旧GLからの変化を見てみます。よる観察時や低出血危険度の内視鏡手技での抗凝固療法や抗血栓療法の継続など、消化器内視鏡ガイドラインと同様の内容となった。非弁膜症性として扱う。器質的心疾患を認めない心房細動」とする。###抗凝固薬と心拍調節が、やはり大きい変化のように思いました。リバーロとエドは第III相試験にCHADS2スコア1点以下が含まれていないため「考慮可」でした。若干違和感があるのはダビ、アピとワルファリンとの関係性です。とも両用量ともスコア別の交互作用なし、つまりCHADS2スコアは結果に影響しないというふうに読み取れます。http://annals.org/article.aspx?articleid=1033155ARISTOTLE試験の本論文にもCHADS2スコア別の差はP=0.40(大出血)で交互作用なしと読めます。http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107039ですので、もしこれが本当であればCHADS2スコアが1点でも2点以上でもワルファリンは「考慮可」となる、もしくはNOACとワルファリンの関係性はCHADS2スコア何点であれ同じにすべきようにも思いますが。ワルファリンのその他の利点が考慮されたのかもしれません。アウトカムごとによく図表をもう少し見てみたいと思いますが、間違っていたらすみません。本文中にも「腎機能低下がなく、抗凝固薬の適応である場合は、ワルファリンよりも新規経口抗凝固薬のほうがより強く勧められる。これは、CHADS2スコア1点ではワルファリンのネットクリニカルベネフィットは不定なのに対し、NOACのダビとアピは頭蓋内出血が少ない分おそらくNCBが正になるからワルファリンは「考慮可」でNOACは「推奨」とし、2点以上ではワルファリンもNCB正なので「推奨」に格上げするが、NOACはもっとNCBがいいから、2点以上でもできるだけNOACを使うように」というロジックだと思います。ようするに2点以上ではNOACは「スーパー推奨」または「超イチ推し」といったニュアンスですね。読んでその意図がわかりました。(2013.2.5追記)細かい点もいろいろ変わっているところがありますが、全体に最近の知見を反映した堅実な内容という印象です。各ポイントや用語の定義がよりシンプルでスッキリしたと思われます。Registryのアウトカム論文が間に合わなかったのが残念2)広義のアップストリーム治療、つまり心不全の管理、血圧の管理、その他心房細動以外の管理について少し言及しても良かったというのが、しいて言えばの注文です。読み込んでみたいと思います。追記:あと、一番目を引いた点を書き忘れました。日本で、現時点で未承認のエドキサバンが掲載されていますね。control):570例4.7%O:INR5.0以上の患者の割合。登録日前の最後のINR測定とフォローアップINR間の変化T;後ろ向きコホート【結果】1)平均68.3歳。抗菌薬使用の有無にかかわらず抗凝固作用過多のリスクを増加させる。抗菌薬もリスクではあるが、それまでワーファリン管理が安定している患者においては、抗菌薬投与あるいは上気道感染がINRを増させることにはならない。抗菌薬使用の有無にかかわらずワーファリン管理には感染症それ自体が影響するとのことです。一般にマクロライド系やアゾール系抗菌薬はINRを増加させることが知られています。私自身は、外来で単なる上気道感染に抗菌薬を使うことはほとんどありませんので、抗菌薬で1INRが変動したという経験は殆ど無いというのが実感です。INR増強などの機序が思い浮かびますが。限界として保険会社のデータベースである点です。上気道感染と言ってもどの程度のものなのか、脱水をきたすような重症なものから単なるかぜまで様々と思われます。後ろ向きコホートですから、交絡因子多数です。抗菌薬で何を使ったかも気になるところです。ワーファリンと抗菌薬の併用については以下のブログに大変詳しい考察があります。http://syuichiao.blogspot.jp/2012/12/blog-post.htmlまあ上気道感染時はINR管理に注意、特に抗菌薬使用時には更に注意という警告として受け止めておきたいですね。NOACでさえ、抗菌薬の併用注意はありますので私としては、上気道感染症であれば安易にクラリスなど処方しないことをまず肝に銘じたいです。上記ブログではアゾール系、セフェム、ST合剤のオッズ比が高いとの報告が紹介されていますが、プライマリケアセッティングでセフェムは殆ど使わないし、アゾール系も無理して使う場面も少ないです。膀胱炎でバクタは重宝しますが、まあ3日間処方ですし。しても使用せざるをえない時はINRをややこまめにモニターしつつペニシリン系などで切り抜けるというスタンスでやっています。「プライマリ・ケア医のための心房細動入門〜知っておきたい現実/おさえておきたいエビデンス〜」という演題名で講演させていただきました。私の講演の骨子は、EHRAのコンセンサスカンファで提示されている心房細動患者のステップワイズ意思決定の手順にそって1)動悸を訴える、初発の心房細動患者さんが飛び込みで受診した場合の対処法2)「心房細動診療=リスクマネジメント」のフレームワーク3)抗凝固療法のリスク評価4)抗凝固療法におけるリスクコミュニケーション5)抗凝固療法の意思決定:意思決定のフレームワークと5つの抗凝固薬の使い分け6)抗凝固療法のリスクヘッジ=特に高齢者の抗凝固療法7)キラーメッセージ=共通基盤の発見8)心房細動診療21の心得というものです。した講演に参加することの最も有意義なところは、質疑応答で多くの示唆に富む知見がえられるからです。プライマリ・ケア医の先生がたとディスカッションすると、現場で患者さんと日々真摯に向き合っているものでなければ気が付かないような質問に出会います。今日はこの質問が一番身に応えました。「ワーファリンを出していて、出血死した患者さんを経験していて以来、抗凝固療法を出しにくい。ワーファリンの年間大出血NNHは23です。23人出すと1年の間に1人が大出血を起こすことになります。ある調査では死亡のNNHも100〜120前後との報告があります。このようにワーファリンは、プライマリ・ケア医が扱う薬品の中でも段違いにハイリスクの薬です。そのインパクトも大きい。リスクのインパクトもイベントもかなり大きいです。患者さんひとりひとりに、「年間数%大出血があり、中には死に至ることもあります」ときちんと伝えることが、果たして我々にできているでしょうか?おそらくそんなことを言ってしまった場合、かなりの方が内服を躊躇するのではないでしょうか?手術であれカテーテルであれ「死ぬこともある治療法です」と話して、すんなり納得するひとはいないでしょう。このリスクへのおそれに対する対処法としては、それを上回るベネフィット、すなわち飲まない場合のリスク(=脳塞栓症)のインパクトの大出血に勝るとも劣らない大きさを示し、その確率が出血リスクより大きいとこをしっかりわかってもらうことが戦略として考えられます。いわゆるゴールの共有ですね。ここがわかってもらえるかどうかが、抗凝固薬のリスクコミュニケーションの最大のポイントだと思われます。この問題、突き詰めて考えると非常に難しいです。「死亡」という有害事象が起こりえる治療法において、そのことをしっかり伝えるべきなのか。ワーファリンの場合その確率もある低くはないですので、伝えるべきと思われますが、そのように説明しても患者さんが躊躇しないだけの情報を提供できるか。医師に躊躇しないだけの覚悟と自信があるのか?実際はそこまで、話していない、そんなに深刻には患者さんに話さないよ、という現場が多いかと思います。ひとつ言えるのは、ワーファリンをしっかり管理していると、NNH23というような頻度では出血しない、ましてやワーファリンによって脳出血で死亡する頻度は報告されているほど高くない、ということを特に日本の循環器医は実感しているということです。INR1.6〜2.6で管理していると、そうそう大出血は経験しません。1点は大出血から死亡に至るケースは、やはりHAS-BLEDスコアが高い、特に高齢でINR管理の悪い方に多いですので(私の経験上)、そういう方のINR管理は、本当に細心の注意を払う、または、出さないという方向を考えるということです。抗凝固療法において、致命的な大出血は原理的には不可避であるが、それでもそれを最小限にする努力をする。いう姿勢を示しながら、患者さん、または家族とのあいだで「重篤な副作用はあるかもしれないけれど」それでも「利益>リスク」なのだということに関しての共通基盤を作り上げる。「処方しない」場合、そうした結果どうなる可能性があるのかについても理解を共有するということしかないように思います。いう難題にある程度光を与えるものとして、出血がワーファリンよりは少ないという点において(適切な症例に限りますが)新規抗凝固薬が寄与する余地はある程度あると思われます。とりとめなく書きましたが、この問題、これまでも何回となく取り上げて、ちょっとうんざりと思われる方もおられると思います。要するに、一口に「インフォームドコンセント」といっても、リスクに付随するインパクトと確率の大きさが甚大な場合には合意を得る道のりは、よく考えるとそう簡単ではないということだと思います。この問題、3.11以来原発リスクの捉え方を巡って散々行われてきた議論です。インパクトが非常に甚大なリスクをどう伝えるのか?たとえ確率が非常に低くても、とてつもなく甚大なインパクトのあるリスクが想定可能な場合、どこまでリスクを許容できるかということですね。どんなに小さいリスクであっても許容できないというひともいます。現場で日々格闘している先生方とディスカッションできるのが、こうした勉強会の最大の長所です。今のところ製薬会社さんの勉強会がそうした場の主流になっていますが、こうした場を徐々に医師主導で作り上げていく方向へもっていけたらとも思っています。これはまた別の機会に。(2014)doi:10.1093/eurheartj/eht552一昨日の続きです。減らすことが示された。してみるといろいろありますね。アブレーションテクノロジーの進歩はここまで来ていたんですね。論文読み飛ばしていました(笑)。これらのうち、どのデバイスが生き残っていくのか、興味はつきません。心臓血管研究所からの貴重な報告です。トロンビン阻害薬はトロンビンが内因系(Xase)にポジティブ・フィードバックするところを抑えますのでaPTTと血中濃度が相関するのは理解できます。Xa阻害薬が阻害するXa因子は共通因子であり、上記のようなフィードバックも確認されておりませんので、PT、aPTT両者とも相関するとおもわれますが、よりPTの方と相関することが知られています(なぜそうなのかは明らかではないと思います)。そのPTも試薬によってだいぶ違うことが示されています。825.心臓血管研究所の試薬はリコンビプラスチンとのことですが、このT/H誌の論文の図を見ると、試薬のISIの違いから同じPTでも様々な値を示すことがわかりますので、Discussionで触れられているように、抗Xa活性を過小評価(試薬によっては過大評価)する可能性があるわけです。今回の研究結果を見ますと、PTはだいぶバラついていますねー。そもそも半減期12時間ですから、少しの吸収のタイミングなどで同じ人であっても日によってピーク時間が違うでしょうし、個体差も当然大きいわけです。トラフの値はあまりばらつかないように見えますので、採血するならピークで採らないと差がでないようにも思われます。イベント数が極めて少ないので、カットオフ値は導けませんが、nの積み重ねで見えてくる方向が示されただけでも大変有用と思います。(2014)doi:10.1093/eurheartj/eht552遅ればせながらヨーロッパ心臓病学会による「循環器病学ことしの1年,2013年」の不整脈編。その“心房細動”の章のみ要約します。・2013年は、2012年のガイドライン改訂に続いて、特に3つのNOACの二次解析が出された・入院、QOL。J2013;34:2725-2730・AFの死因と死亡予測因子がRELY試験のデータから示された・ダビガトラン群の予後は血管系の死亡率(塞栓または出血)改善により、改善されたが、心臓死については両群間で差はなかったhttp://dobashin.exblog.jp/18603453/###おもにESCからの視点でまとめられた感もありますが、よくまとまったレビューで、昨年1年を概観することが出きます。technologiesについては明日アップします。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。