最適な再開時期は出血後3〜6週と思われるが,血栓塞栓リスクの程度や患者の価値,好みを考慮する必要がある。脳内出血のあとは,消化管出血後の再開の話です。これまで再開すべきかどうかとの論文はありましたが,いつ再開すべきかについては少なかったように思います。http://dobashin.exblog.jp/21886806/登録研究ですので,再開時期は担当医の恣意性が混入し,高リスク例ほど再開は遅れると思われますが,その辺統計モデルである程度補正されているようです。脳内出血の時と同様,すぐに再開というわけにはやはり行かず1〜1.5ヶ月後くらいが良いところだと言うことです。脳内出血の論文でもそうですが,日本の現場では急性期病院入院中にその病院で再開することが多く,もうちょっと早い再開かとも思います。血栓の既往例などは早い再開が望まれますし(こういうときほどNOACは良い),出血の程度が大きい場合は慎重に再開時期を見ることになるでしょうが。年が暮れますが,一見毎年の反復と思われる一年一年も,確実に差異を生じながら生成変化しているんですね。繰り返す日常の反復にこそ差異があり,新しい発見がある。そんなふうに思いながら今年も年を越したいと思います。2016;STROKEAHA.116.014643疑問:脳内出血後の抗凝固薬再開はいつからが良いのか方法:・スウェーデンの患者登録研究。:1)2619人対象2)抗凝固療法により高リスク患者の血管死,非致死的脳卒中は減るが,脳内出血リスクは増加しない3)脳出血後7〜8週での抗凝固薬開始が最も利益が大きいとに思われる4)高リスク女性では,血管死と脳卒中の再発リスクは,8週後再開の場合3年で17.0%。23.6%(95%CI;0.4-18.2%)結論:心房細動患者の脳内出血後の抗凝固薬再開は,出血リスクと治療効果から見て7〜8週からが望ましいことが示唆される。最新のESCガイドラインでは4〜8週とやや広めの範囲でしたhttp://dobashin.exblog.jp/23171333/7〜8週とより限定的に言ってもらうほうが現場としては迷わないと思われます。症例のプロファイルはすみません,アブストラクトだけなので検討できていません。マツコ・デラックス氏絶賛のずんだシェイク。こんな食べ物誰が考えたのだろう。.05)結論;NOAC3剤は,有効性の点では同等だった。アピキサバンは出血リスクが低く,リバーロキサバンは出血リスクが高い可能性がある。注意するようにしています。その観点から行くと,患者特性は,3薬剤とも年齢は平均70〜73歳(62〜81歳),CHA2DS-VAScスコア平均4点,HAS-BLEDスコア平均2点,ワーファリン既使用29〜39%でほぼ同等でした。低用量使用例はリバーロvsダビで各23%,10%,アピvsダビで18%,13%,アピvsリバーロで18%,29%で,概してリバーロキサバンは低用量使用が多く,ダビガトランは認可の関係か(米国は150mgx2のみ)低用量使用は少ないようでした。propensityスコアマッチはされておりました(項目は不明)。した検討は初めてかと思われます。RCTと違ってリバーロキサバンは低リスクスコアの人にも出されています。他の間接比較では出血も3剤で同等でしたが,この比較ではリバーロキサバンで高リスクでした。間接比較では,ダビガトラン150x2はリバーロキサバンより虚血性脳卒中が低リスクとのデータもありましたが,この比較では有効性は3剤とも同等でした。リバーロキサバンが本当に出血が多く,アピキサバンが低リスクなのかは,この1研究だけからはいえませんが,スコアマッチや感度分析などがなされており,また高齢者も対象となっていて比較的良質な研究方法と思われます。これにエドキサバンが入ったらどうなるか更に興味深いところです。disclosuresやスポンサー提供なしとのことです。地元から逸品の贈り物。これはおいしいですよ。FBでもたくさん「いいね!」がつきました。結果:1)過小用量9.4%,過大用量3.4%,適切用量87%2)オフラベル群は適切群より:より高齢,女性多い,電気生理学医少ない,CHA2DS-VAScスコア高値,ORBIT出血スコア高値3)過大用量群は適切群より;全死亡多い(補正後ハザード比1.91;95%CI1.02-3.60;p=0.04)4)過小用量群は適切群より:心血管疾患による入院多い(補正後ハザード比1.26;95%CI1.07-1.50;p=0.07)結論:NOACのオフラベル使用例は非常に多い(全体の1/8)。本文からの追加データでは,・NOAC別過小用量群:ダビ7.5%,リバーロ8.0%,アピ11.8%・過大用量群:ダビ3.4%,リバーロ0.5%,アピ2.1%でした。ダビガトランはCrCl30-50の23%が過小量(米国では150x2推奨にかかわらず),リバーロキサバンはCrCl15-50の34%が過大用量(米国では15mgx1推奨),アピキサバンは透析患者の32%で過小用量でした。残念なことに,腎機能別の用量変更についてのデータはなかったようです。低用量にするのは,腎機能が適応範囲ギリギリの例が多いと思われますが,そういう例でアウトカムがどうなのかというのが一番知りたいところかと思います。過大用量で死亡が多いのは大出血のためでしょうが,日本では適応より多い用量を使う場合は殆ど無いように思われますので,むしろ過小用量で心血管疾患入院(おそらく脳梗塞)が多い点を教訓にしたいと思います。論文もエポックメイキングなものが減りつつあり,また個人的にブログ更新が少なかったこともあって,例年に比べ,カバーしている論文は少ないかもしれません,その点ご容赦ください。視点はあくまで,私個人の現場に行動変容を起こさせるかどうかで決めております。第5位:CHA2DS2-VAScスコア2点以上ではアブレーション後も抗凝固はやめないほうが良い2点以上かどうかには論議の余地がありますが,かなり参考にすべき論点と思います。doi:10.1001/jamacardio.2016.4179第4位:心房細動の死因は突然死や心不全が多く,脳卒中は少数その他にも同様の報告が数多く出てきており,すでにポスト抗凝固時代と言ってよいかと思います。2016第2位:抗凝固療法家の血圧は136mmHg未満にすべきこれまでのBAT研究では130/85でちょっと厳しいかと思っていました。2016第1位:欧州心臓病学会のガイドライン改定より多職種で,包括的にマネージメントするというコンセプトが明確に打ち出されました。した斜め45度からの視点を提示できるESCには大リスペクトです。PCI後の抗凝固,脳梗塞後の抗凝固など臨床上欲しかった指針も明確してくれていて,大助かりです。2016.・NOACの大規模リアルワールドデータ多くのRWD(リアルワールドデータ)が続々でてきました。概ねRCTに準じるような内容です。いうことでこう振り返ってみると今年はリアルワールドのデータ,それも臨床に役立つお役立ちな論文が意外と多かったように思います。来年からも現場役立ち度の高い論文をセレクトして読んでいこうと思います。様々な名言を残した真田丸も来週最終回ですね。黙れ小童とずんだ餅にしびれました。ワルファリン:-0.42%/年。多くは出血の減少による結論:最近の心房細動トライアルでは,多くの死亡は心臓死であり,脳卒中や出血由来は小さな層にとどまる。抗凝固療法を超えた介入が心房細動の死亡率減少には必要。死因をよく見ると,心血管系では,血管死64%,心臓死46%,突然死/不整脈28%,心不全15%,心筋梗塞3%(重複あり)。非心血管系では,悪性腫瘍11%,感染症9%,呼吸器疾患3%とのことです。抗凝固療法をしっかり行っている場合,心房細動患者の死因は脳卒中や出血以外であるという,以前から言われているfactのまとめですね。死因の半分は心臓死で多くは突然死か心不全です。死には虚血が多く含まれていると思われますので,結局抗凝固をしっかりやったあとは動脈硬化の危険因子と心不全に注意せよという。ワルファリンの差は年間0.4%ですが,虚血の危険因子と心不全管理をガッチリやればこの差は余り大きくないようにも思えますが。このメタ解析は100%抗凝固施行(脱落はある)ですが,以下の登録研究では抗凝固率60%で死亡率は同じかむしろ少ないような数字ですね。HaemostにNOACのアドヒアランスに関する総説がでています。http://dx.doi.org/10.1160/TH16-10-0757大雑把にまとめます。・知識:ガイドライン遵守度,推奨やリスク対処への気づき・職場環境:専門施設,ヘルスシステムの構築,医師患者間の良好な関係,多職種アプローチ・コスト:アクセシィビリテイ(公的,私的サービス),経済的要因<NOACのアドヒアランス,パーシステンス>・半減期が短いだけNOACはワルファリンよりアドヒアランス不良は許されない・英国のGPデータベースでは,ワルファリンのアドヒアランスは1年目で70%,2年目で50%・NOACの第3相試験では,18〜35%の非継続率。このうち副作用による中止はわずか。・NOACのリアルワールドデータでは,38.0〜99.7%と極めて幅広い。・現在,ピーク濃度が出血を規定するとされている。1日1回に比べ1日2回ではピークが低い・このことは安全性を示唆するが,エドキサバンの第2相試験では同用量で1日2回よりも1回のほうが出血が少ないことが示されている<NOACでのアドヒアランス向上策>・ワルファリンではINRに基づく管理ができる。超厳格アドヒアランス管理のRCTでさえ最高で34.4%ものひとが服薬中途で脱落します。これほど抗凝固薬が飲めないのか。私は背景に抗凝固薬のもつ2つの宿命があると考えます。1つは「退屈な薬である」ということ。ワルファリンはINRがありました。それとて血圧などに比べてなんとなく実感がわかない,むしろ出血の不安を掻き立てることさえある指標でした。効いているのかどうか,危ないのかどうか全く実感することができません。飲んでいて喜びもヤバさ加減も湧かない薬,それがNOACです。1つは「不条理な薬」であるということです。上記のように効いている実感がわかない上に,更に出血という重い有害事象がつきまとうし,実際皮下出血などはよく経験する。なんと割に合わない,不条理な薬なのでしょうか。退屈で不条理と来ては70%程度の服薬率も頷けるかもしれません。傾注と言った当たり前の作戦しか思い浮かびません。同様の総説は以下です。ワルファリンは永遠に不滅です,なんて書いてワルファリン礼賛者のように感じられたかもしれないので,ワタシの基本的スタンスを確認。以下のブログで示しているように「時と場合により使い分ける」です。大切なことはワルファリンかNOACかの2項対立ではなく,各薬剤の長所欠点を熟知して使うということです。殺鼠剤だったワルファリンだって時と場合によってはこれしかない場合もある。自分がAFのときだって時にはワルファリンのほうがいいこともあればNOACのほうがいい状況になることもある。こっちのほう絶対推し,だけはしないようにしたいということです。それこそがscientificな態度だと思うわけです。「真田丸」「シン・ゴジラ」とお気に入り豊作だったことしの白眉とも言うべき。非日常とは日常にこそ潜む,そして日常は非日常の下で連綿と息づく,そう感じます。doi:10.1001/jamacardio.2016.4179疑問:肺静脈アブレーション後も抗凝固療法は必要か?P:肺静脈隔離術を施行した患者。スウェーデン国内登録。結果:1)平均年齢59.0歳。CHA2DS-VAScスコア1.5点。肺静脈隔離術後にワルファリンを止めることは安全ではない。PVアブレーション後,抗凝固薬をやめられればアブレーションのベネフィットは絶大です。理論的にはアブレーションで心房細動が完全になくなれば抗凝固薬はいらなくなるように思います。実際には無症候性に再発していることがあるため,高リスク例では抗凝固薬を継続するというのがこれまでのガイドライン等でのrecommendationだったかと思います。今回は多数例で後ろ向きに検討したものですが,高リスク例,特の脳卒中の既往のある例ではワルファリンをやめると虚血性脳卒中が増えるというものでした。CHA2DS2-VAScスコアの元論文では,アブレーションに関係なくCHA2DS2-VAScスコア別の年間脳梗塞発症率は2点で2.2%,3点で3.2%,4点で4.0%であり,今回の1.6%はこれまでよりも低いものです。アブだけでもすこし脳梗塞は減るようです。ワルファリンを追加すれば年間0.3%と,もうほとんどゼロに近い数値となっています。Limitationはワルファリンをやめた理由があまり明らかに記載されていないことです。主治医判断でその理由は恣意的であろうかと思われます。アブが非常にうまく言って再発の可能性が低いと主治医が思ったとか,低リスクなので中止したとか。言え,先行研究ともアウトカムは合致しており,高リスク特に脳卒中既往例では抗凝固継続というのは臨床で使うべきメッセージと思われます。したデータはまだNOACではまとまって出せないでしょう。NOACでも同等の成績が考えられますが,これだけ発症数が少なければNOACでなくてもいい気もします。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。