]CHA2DS2-VAScスコアが経年的に増加する人は脳梗塞リスクも増加し,元々の点数より増加分のほうが予測能が高い。]低リスクの人に抗凝固療法をすべきか:抗凝固療法の適応に関する総説。0点は脳卒中低リスクか?」更新いたしました。]ドクターサーチみやぎに参加しました。CHADS2スコアの新しい覚え方を教わりました。1点の適応については依然としてチャレンジングである。1点の年間血栓塞栓症リスクは0.6–1.3%。ネットベネフィットからの意思決定は難しい・なので、一般的な推奨はできない。・一方HAS–BLEDスコア2点以上の患者では、年間出血リスク1.88-3.20%になるので、中等度血栓塞栓リスクの場合、抗凝固薬は開始すべきでない。・AFバーデン:心房粗動でなく細動。持続性/永続性(発作性でない)は考慮して良い・その他として、肥満(BMI30以上)、腎機能低下(タンパク尿150mg/日またはeGFR<45mL/h)・画像評価:左房容積(73mL以上)または左房径(4.7cm以上)または左心耳血流速度(<20cm/h)は簡便で合理的な評価法である・バイオマーカー:高感度トロポニンT/I、NT-proBNP(1400ng/L)も考慮される・注意すべきことは、上記追加リスク因子の重み付けよりも、患者さんの選好が意思決定の上で最も重視すべきものであり、コンプライアンス強化とアウトカム向上に強く寄与するという点である。ESCから、CHA2DS2-VAScスコア1点の人への,より詳しいリスク層別化に関する提案です。これまで1点でもリスク<ベネフィットだとする論文が多少あって、ガイドラインも1点から推奨でしたが、ここへ来てやっぱり追加リスク増やしますっていうことです。いう感じもしますし、追加リスクの妥当性も実はあまりvalidateされていないような印象もあります。ステートメントに留まるわけですが。:以下参照https://dobashin.exblog.jp/22541017/これらの因子を考慮せよとありますが、合計で何点あれば投与推奨、などというクリアカットな説明はないようです。「主要リスク」が2個以上、または1個だったら追加リスクが多ければ考える、という感じでしょうか。それぞれの数値にも注意が必要かもしれません。左房血流やABCスコアなど、プライマリ・ケアレベルではかなり敷居が高いものあるようです。タンパク尿などがあったら考える。その他の因子はできれば考慮」という受け止め方でいいのではと思います。それより先に日本の代表的コホートスタディの統合解析によるモデルがありますから、日本ではそれで十分という気もしますね。日経メディカルオンライン連載でここのところは詳説しておりますので、参考になさってください。>45mm」(「CCr30未満」はケースバイケース、腎機能低下例は出血も多いので)を追加因子としています。この本は掛け値なしに素晴らしい。結論:アジア人において,適応外のリバーロキサバン使用は避けるべきである。オンラベル群に比べ頭蓋内出血は同等だが虚血性脳卒中を増加させる。腎機能が良いにも関わらず(あるいは基準内なのに)低用量を使う例については,虚血のリスクが増加することが予想されますが,意外と同等であるとのデータが多かったように思います。基準に適合していても,高齢であったり,腎機能がギリギリのケースが多いからかと思っていました。多数例で見るとやはり虚血が増えるという結果です。AF試験でのワルファリンに比べての有効性についてはパワー不足でギリギリ検証されておらず,用量設定についてもう少しデータがほしいと思っていましたが,少なくとも機能が良好な場合でも不用意に一律に低用量とはしないようにしたいところです。10.1016/j.ijcard.2018.08.096背景:ガイドラインはCHA2DS2-VAScスコアをもとにした意思決定を推奨しているが,アンダーユーズも存在する。ジェネラルプラクティスにおけるRCTにより,自動的な意思決定のインパクトを検証。対照群0.82%/年。結論:この研究では抗凝固療法のアンダーユースは比較的少ない。CHA2DS2-VAScスコアに基づく意思決定サポートは脳卒中を減らさず,出血やアンダー/オーバーユースに影響しない。CHA2DS2-VAScスコア自体が否定されそう,と思いきや対照群といえどもかなりCHA2DS2-VAScスコアを重視していオーバーもアンダーユースも自動的に決めた場合と同じ割合だったようです。質の良いGPの集団を選んだ,またはそういう医師だからこそ参加したのかもしれません。CHA2DS-VAScスコア5−6点で超高齢者,フレイルなどでもきちんと出していたのでしょうか。アウトカムの頻度も非常に低めです。普段の血圧その他の管理も良好なのかもしれません。全文読んだらまた報告します。Comments(0)日経メディカルオンライン:今回は「「CHADS2スコア0点1点問題」を真剣に」考えます日経メディカルオンライン,今回は「「CHADS2スコア0点1点問題」を真剣に考える」です。これ,実は0点1点に限らず,CHADS2スコア全部が今やあまり信頼性妥当性にかけるという話です。AF研究をもとにしますと,脳卒中の既往,75歳以上,高血圧までしか残らず,かわりに持続性,BMIあたりが入ってくるようです。医学の常識として考えられたことも年単位で大幅な裁縫,再構築が迫られる,私たちはこうした光景をこれまで散々見てきましたが,抗凝固薬の分野でも例外ではありません。doi:10.1253/circj.CJ-17-1155目的:心不全は様々なタイプが有る。4.59–31.98結論:心房細動における心不全の脳卒中/全身性塞栓症への影響は,心不全のステージや重症度に依存する。脳卒中/全身性塞栓症は心不全入院30日以内明らかに増加するが,代償された「安定した」心不全はリスクへの関与は明らかではなかった。心房細動があっても,よく管理された高血圧,糖尿病は脳卒中が少ないだろうことは直感としてわかりますが,心不全は流石に関係するだろうと思いきや。これも安定した心不全は全く脳卒中に関与しないことが伏見AFレジストリにより明らかとなりました。NYHAやLVFEが低くてもです。関係したのは,「心不全入院30日以内」です。心不全非代償期は凝固能の亢進,利尿薬投与など血栓ができやすい状況と思われます。BNP/NTproBNPも関係しました。全例測定でなく,測るべきと考えられた人で比べますので,選択バイアスはありカットオフ値の判断までできないかと思いますが,極端な高値は注意する指標として有効かと思います。伏見AFレジストリ開始から7年。これまで明らかになった日本の抗凝固療法の「リアル」は数知れず,最近までのデータの蓄積は間違いなく今のそして今後の日本の心房細動診療を左右する要になると思われます。先日久々に赤尾先生にお会いする機会がありましたが,「伏見」をささえるシステム,とくにリーダーの赤尾先生とそのフォロワースタッフのチームの素晴らしさがこの研究を開花させたことが強く印象に残りました。CHADS2スコアですが,今の日本にはほとんど当てはまらないことはもはや明白だろうと思われます。伏見その他のレジストリからは「脳卒中の既往」「75歳以上」が最強で,(よく管理された)高血圧,糖尿病,心不全は関係ないことになります。スコアに入ってくるかもしれません。他の集団でも同じようなアウトカムが示されてきいます。どれか一つがあれば適応とかんがえる,つまり低リスクの場合上記の付加項目を「考慮する」というスタンスで行きたいと思います。ガイドラインが変わるまでです。東京で見かけたラーメン屋さん。この季節これは致命的では。Comments(0)CHA2DS2-VAScスコアが経年的に増加する人は脳梗塞リスクも増加し,元々の点数より増加分のほうが予測能が高い。年齢,性別以CHA2DS2-VAScスコアの点数なし・高血圧,糖尿病などの新規因子が増加したかどうか。(p<0.001)4)最も多い新規併存リスクは高血圧5)ベースライン時やフォローアップ時のCHA2DS2-VAScスコアより変化のほうが脳梗塞の予測能が良い結論:CHA2DS2-VAScスコアは変わらぬものではなく,ほとんどの患者は1点以上増加する。CHA2DS2-VAScスコアの増加は脳梗塞リスクの増加と関連があり,CHA2DS2-VAScスコアそれ自身よりも予測能に優れている。これ大事なポイントで,以前から疑問に思っていたところでした。CHA2DS2-VAScスコア0点でも,年が経つに連れてリスクは黙っていても増加するわけで,そうした症例の脳梗塞リスクはどう考えたら良いのか知りたいところでした。予想通りというか,やはりもともとの点数による評価よりも,点数が「増加した」ことのほうが,脳梗塞リスクをより反映するとのことでした。新たに高血圧などを合併した例ほど,より注意すべきということかと思います。今回の雪,応えましたね。スタッフ総出で30分で雪かき終えましたー。雪は,人を小踊りもさせるし,沈黙もさせます。10.1016/j.jacc.2017.05.022疑問:心房細動自体は本当に脳卒中の主要なリスク因子なのか?背景:・CHA2DS2-VAScスコアは心房細動患者におけるリスク評価ツールとして確立されている。・心房細動それ自体が脳卒中の原因となる因子なのかはわかっていない・大多数(80〜90%)の脳卒中患者では心房細動は記録されていない。・40〜69歳の患者,英国のGPによる登録。0.67結論:CHA2DS2-VAScスコアは心房細動のない例でも血栓塞栓症の予測に役立つ。このスコアに心房細動2点として別に追加したスコアを一般住民に当てはめる新しくてより深いスコアを考案した。CHA2DS2-VASc-A2スコア4点以上に抗凝固薬を詳報すべきかどうかは,このデータだけからは結論できない。さらなる研究を提案したい。心房細動クラスタ(そんなのあるのか?)にとってはまさに発想の転換ですね。心房細動を特別視せず,他の因子と並列に捉えた場合,心房細動はCHA2DS2-VAScスコアで2点程度の寄与危険なんですね。まあCHA2DS2-VAScスコア0点では心房細動があっても投与しなくてよかったので,ある意味2点相当というのはうなづけますが,改めてこういたデータを突きつけられると,心房細動がまずあってそっからリスク評価を考えるという従来の発想法をリセットし,心房細動も一つの危険因子としてとらえたくなるわけです。心房細動なしでもCHA2DS2-VAScスコアが4点以上なら抗凝固薬かというとことは単純ではないですね。75歳以上,糖尿病,高血圧の人は4点ですが,全員抗凝固薬かという話になります。いう患者さんはものすごくいますので,高血圧や糖尿病の重症度その他をよく考える必要があります。出血リスクも考える必要があるし,また85歳以上でもそうかというと,当然まだ何も言えないと思われます。従来からも脳卒中のリスクスコアはいくつかありますが,その中では簡便なものと考えられます。追加試験を待ちましょう。→69.4%結論:心房細動患者への抗凝固薬処方率は過去15年で増加したが,適応患者の多くの層,特に発作性の例で抗凝固療法が施行されていない。CHADS2スコア1点以上の抗凝固療法適応例でも,実際の処方率は発作性56%,非発作性69%ということで,「発作性は軽症」というバイアスが根強いようです。最近は,抗凝固療法を施行しているひとでは発作性より非発作性のほうが塞栓症リスクが高いという報告も相次いでおり,一口に「発作性」と言ってもその中をさらに低リスク発作性,高リスク発作性くらいに分けて考えたほうが良いかもしれません。15年前は発作性の抗凝固薬の処方率が16%というのも驚きですが,まあたしかにアスピリンでかなり逃げていましたね。自分自分で振り返っても。たしかにあの頃より心原性脳塞栓は少なくなったという印象はあります。今この時点を15年後に振り返ったとき,「あの頃は心原性塞栓症が多かった」と思えるかどうか。上記処方率50%が100%になれば当然出血率も増加しますので,現状のガイドラインが真のリスクを表しているのかもまだまだ検証の余地があると思われます。DOI:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw584ESCでLip先生の抗凝固薬に関するわかりやすいアルゴリズムが提唱されました。3ステップとしていますが,どう考えてもCHA2DS2-VAScスコアとSAMe-TT2R2スコアの2ステップと思われますので,私なりにもっとシンプル化して図にしてみました。男性1点以上,女性2点以上の場合,HAS-BLEDスコア3点以上であれば,出血の原因となる因子に注意し頻回のフォローアップを要す。CHADS2スコア,CHA2DS2-VAScスコア,HAS-BLEDスコアは以下を参照http://dobashin.exblog.jp/15821313/SAMe-TT2R2スコアは:女性,60歳未満,2つ以上の合併症,ワルファリンに影響ある薬剤(各1点),喫煙(2点),エスニックマイナリティー(2点)です。私からコメントすると,1.CHA2DS2-VAScスコアは日本人の低リスク患者同定には間口が広すぎる。(私見では65−69歳くらいの血圧,血糖安定時患者は保留?)2.NOACオンリーでなく,ワルファリンを重視している点は非常に親近感を持つ3.SAMe-TT2R2スコアが2てん以下の人は少ない(60歳以上の男性は既に2点以上)ということを踏まえて考えたいと思います。このアルゴリズムでイケルと思います。このあとステップ4としてNOACの使い分けとなるととたんに面倒になりますが。・SAMe-TT2R2スコアはワルファリン管理の予測とそれぞれアウトカムが異なっていました。本来は梗塞と出血量者を統合したスコアがベストなはずですがこれまで決定的なものがないことがむしろ不思議でした。AF-TIMI48試験の二次ネットクリニカルアウトカムとして特に設定した「重篤な脳卒中,生命を脅かす出血,全死亡」をアウトカムに採用しています。(定義がややはっきり記載されていないのが残念)。umol/L以上1点,女性1点,糖尿病1点,頸動脈疾患の既往1点,心筋梗塞の既往1点と大変細かいです。このスコアの特徴は低リスク(0〜6点)ではイベント発生率がワルファリン=NOACなのに対し,中〜高リスク(7点以上)ではワルファリン>NOACであるということです。ワルファリンだとどの項目がよりイベントを起こしやすいのかまで明らかにされてはいません。このスコアを使うのではなく,中〜高リスクのときの薬剤選択に用いるように勧めています。なんか,NOAC時にエドキサバンが番宣の趣もあるスコアですが,細かい項目などを確認してからちょっと使ってみようかとも思います。CHA2DS2-VAScスコア2点前後で,抗凝固薬行くか行かないかの選択に外挿できるかと思いましたが,どうかな。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。