]東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。]低リスク症例では,NOACは虚血性脳卒中/全身性塞栓症でワルファリンと同等。]ワーファリンか、ダビガトランか。0.41–0.82)。0.71–1.24)。0.61–1.17)結論:韓国のNOAC標準用量適応例において,不適切低用量処方は日常的であり,そのワルファリンに対する臨床的優位さはNOACごとで異なった。アピキサバンはワルファリンに比べて有効性の優位は認められなかった。AFレジストリでも同様の報告があります。日本の不適切低用量は少ないようですが,アウトカムは変わらなかったでようです。低用量処方についてはデンマークの大規模研究がありますが,ここでは虚血性脳卒中,全身性塞栓症がアピキサバン低用量で増加傾向を示していました。イグザレルトは低用量にしても15mgから10mg(韓国は20mgから15mgでしょうか)で2/3ですが,アピキサバンは半量ですので,その点も影響するのかもしれません。全文を入手していないので患者背景がわからず踏み込んだことは言えませんが,いずれにしても不適切低用量でもワルファリンより悪いことはないようですね。最近見た処方では,50代のCHADS2スコア0点の人にアピキサバン2,5x2が処方されいるのありました。低用量を処方しておこうというのは一番危険のように思います。不適切低用量と言ってもクライテリアギリギリの場合であれば大きな問題はないと思います。evidence)リミテーション:症例数少ない。結論:早期のCKDでは,NOACのベネフィットーリスク関係はVKAより優れる。進行したCKDあるいは末期腎不全ではVKAとNOACのベネフィットや害についての確立したエビデンスに乏しい。心房細動に関してはNOACのほうが分がいいようです。腎不全(特にステージ進行例)のエビデンスは一定しません。高齢者ではむしろ抗凝固薬が出血はおろか,虚血性脳卒中も増やしたという報告もあります。https://dobashin.exblog.jp/238346847腎不全進行例は本当に悩みます。CCrが15未満はどのDOACも禁忌ですが,だからといってワルファリン,とも簡単に行きません。そもそも腎機能はだんだん悪くなるので,新規には投与しないとしても,今までずっと使ってきた人が末期腎不全になっていった場合になかなかやめられないという医療者のバイアスがあります。腎機能が低くなるほど出血が多くなることは確実で,これまでワルファリンをINR1.6ギリギリで使ったりしていたわけですので,NOAC超低用量に期待したいと思いますし試験も走っているようです。エビデンスの格付けもしてくれていてありがたいです。レジストリ・3237例中,4DOAC処方をフォローしえた1676例対象。P=0.0081結論:アンダードーズ群と標準用量群では患者背景が異なっており,アンダードーズ群がアウトカムが悪いわけではない。オーバードーズ群はイベントリスクが高く,慎重なフォローが必要。複合イベントが良くなかったのは,オーバードーズ群と適切低用量群でした。適切低用量群は年齢が最高(平均79.2歳)でCHADS2スコアも最高でした。ここに属する例は真の高リスク例であり,たとえ低用量であってもアウトカムが良くないのだと思われます。オーバードーズ群は筆者も述べているように,図らずも高用量になってしまった群,つまり当初は標準用量でよかったのに経年的に加齢,腎機能低下,低体重が進行したにもかかわらず,それに応じて用量を減らさなかった例,つまりチコちゃんから医師が"ぼーっと生きてんじゃねえよ”と言われそうな例と思われます。この群はダビガトラン処方が53.0%を占めており,当初ダビガトラン150x2で始めたが70歳以上になっても低用量にしていない例があるのかもしれません。アンダードーズ群は年齢71歳,CCr70.1と比較的良好であり,もともとリスクの少ない例が多いと思われます。低リスク例かまたは用量基準ギリギリの例なのでアウトカムが標準用量と変わらないのかもしれません。アンダードーズ群ではイグザレルト処方例が50.1%ですが,全体に若年で低リスクのため塞栓リスクが増えていないのかもしれません。いずれにせよ,大幅な逸脱でなければDOACの低用量処方は日本でアウトカムに大きな影響はないのが現状のようです。高用量は要注意,ということです。萩の月たまに食べても美味しいです。日経メディカルオンライン連載第5回更新いたしました。NOACはどれか1つを使いこなせば「まずOK」ご参照いただければ幸いです。Comments(0)東京のコホート研究では脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差なし。試験デザイン:東京地域の医療機関(2心臓血管センター,13病院,48診療所)からの前向き登録研究。1.7%/年)3)プロペンシティスコアマッチ後は脳卒中/全身性塞栓症(P=0,.679),全死亡(P=0.894)は同じ大出血はDOACで少ない(P=0.014)結論:日本における心房細動患者の抗凝固薬使用の現状とアウトカムに関する,高追跡率で信頼すべきデータである。3年追跡で,脳卒中/全身性塞栓症と全死亡はDOACーワルファリン間で有意差はなかったが,大出血はDOACで有意に少なかった。日本大学板橋病院が中心となって行われている心房細動登録研究におけるアウトカム論文です。