P=0.45結論:リアルワールドの臨床プラクティスでは,DOAC投与下での脳卒中/全身性塞栓症や大出血は,ワルファリンと比べて明らかな違いはなかった。伏見AFの最新データです。日本のイマココがわかる大変貴重な報告です。scoreマッチされています。患者プロファイルの確認ですが,平均年齢73.6歳,平均CHADS2スコア2.0点です。ワルファリン群のほうが高齢,低体重,低血圧で高リスク例が多かったとのことです。ワルファリン1728例,DOAC270例(ダダビガトラン115,リバーロキサバン222,アピキサバン202,エドキサバン6:5年の間に重複あり)アウトカムの確認1)抗凝固療法施行率:53%(2011年)→64%(2015年)2)ワルファリン:DOAC:抗凝固なし:51%:2%:47%(2011年)→38%:26%:36%(2015年)3)CHADS2スコア別処方率変化:3点以上の処方率は60数%で過去5年で不変。DOACのアウトカムはPSマッチ後も同じLimitationは多くありますが,それでもワルファリンとDOACでアウトカムが変わらなかったのは相当インパクトがあります。理由として著者らはDOACのアンダードースを挙げています。たしかにダビガトランでさえ36%,他に至っては59%もの症例で添付文書からはずれた低用量使用だったのにはやや驚きました。通常腎機能や年齢がギリギリのひとでは低用量にシフトするのもやむを得ませんが,6割近くが低用量というのはギリギリでないひともかなり含まれるのではないでしょうか。それだと出血は少ないように思いますが,出血も同じだったとのことです。筆者が述べているようにDOACのアドヒアランスの問題,nが少ないことなども関係しているかもしれません。それにしても,試験の限界も多々あるにしても,日本の実臨床での実態をかなり反映した集団のアウトカムと思いますので,日本の臨床家の今の薬の出し方と,患者さんの飲み方では,DOACはワルファリンに勝てていないということです。あれだけ宣伝攻勢,あれだけの薬価でこうなんですね〜〜。抗凝固薬を「誰に」「どう」使うかは,「何を」使うかより100倍重要。「何を」を考えるならコストとアドヒアランスがアウトカムより大事。なんとこんなところに落ち着くのでしょうか。NOAC礼賛の立場を取ってこなくてよかった(?)。不適切な抗凝固療法が目立った。適切な抗凝固療法は中〜高度脳梗塞と院内死亡率のリスクを低下させた。日本のSAMURAI-AF+BAT研究では,全脳卒中例対象の場合(CHADS2スコア),心房細動と診断されていない例が3割,されているが処方なしが3割,抗凝固療法ありが3割ときれいに分かれていました。日本だと心房細動と診断された例の半分に抗凝固療法されていなかったわけです。https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/79/2/79_CJ-14-1350/_articleそれに比べても相当高率に処方されていないことがわかります。米国では長らく抗血小板薬が推奨されていた時期があることも原因かもしれません。心房細動のdocumentといっても,1回だけの発作例もあれば,持続性もあり,かなりバリエーションはあると思われます。対象もかなり高齢者が含まれているようです。言え,洋の東西を問わず抗凝固や過小投与(であり過大投与でもある)といえると思います。1.45-2.51結論:DOACの急性心筋梗塞発症リスクは,VKAの2倍。ワルファリン=優秀!論文です(と言うかそういうのばかり取り上げるバイアスはありますが)。アスピリンよりもいいという。以前からDOACではMIが多いとの報告は散見されています。http://dobashin.exblog.jp/19628093/ダビガトランの報告が多いようですが(先に出てるからか),増やさないという報告もありました。http://dobashin.exblog.jp/18709455/本報告は,nがかなり多く,補正処理されているのが特徴です。平均年齢は73歳程度,DOACはリバーロキサバンが71.6%,ダビガトランが28.4%でした。外的妥当性としては,RCTよりこちらに分があるように思います。散歩道になぜか食パンが。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。