SAKURAは抗凝固薬投与例のみが対象なのと,ワルファリンのTTRが算出されているところも違う点です。2年間での抗凝固薬使用率の推移を見ると,ワルファリン,ダビガトラン,リバーロキサバンは減少し,アピキサバン,エドキサバンが徐々に増えているのがわかります。アウトカムでFUSHIMIと違う点は,スコアマッチ後は大出血がDOACで有意に少なかった点です。考察では,スコアマッチ後も1600例強と多くの例で比較している点を指摘していました。それにしてもこの試験での大出血率は大変低いですね。ワルファリンでも年間1.2%,DOACでは0.5%です(頭蓋内出血でなく大出血です)。TTRも大変いいし,またCHADS2スコアも比較的低い例が多いのも一因と思われます。高齢者でのサブ解析では今年の日循で発表されているものによれば,大出血でも差がなかったようです。今後とも注目したい研究と思います。高い空,乾いた風,薄い雲,季節の移ろいが愛おしいですね。結果:1)虚血性脳卒中:NOAC=ワルファリン,頭蓋内出血:NOAC<ワルファリン,全死亡:NOAC<ワルファリン2)虚血性脳卒中,頭蓋内出血の対ワルファリン相対危険:3つのNOACで同じ3)全死亡及びネットクリニカルベネフィット(上記3アウトカム合計):ダビガトランとアピキサバンでワルファリンより良い。結論:アジアにおける高リスクの心房細動患者において,3つのNOACはワルファリンに比べ虚血性脳卒中じは同等で,頭蓋内出血は少なかった。全死亡は,ダビガトラン,アピキサバンがワルファリンとより少なかった。アジア人のRWDでは,かなり大規模なデータです。概ねこれまでのRWDやNOACと同様の結果かと思われます。高齢者などではどうだったのかも知りたいところです。Comments(0)低リスク症例では,NOACは虚血性脳卒中/全身性塞栓症でワルファリンと同等。doi:10.1001/jamacardio.2017.1883重要性:NOACのRCTの対象はリスク2つ以上の患者が多く,ダビガトラン,アピキサバンの場合も(組入基準はCHADS2スコア1点以上だが)1点の患者は少ない。しかるに保険適応は1点以上を基本にしている。0.30-0.774)感度分析において,多くのサブグループで同様の結果,1年と2.5年追跡でも同様5)残存する交絡因子があるので,虚偽の結果である可能性はある結論:このコホート研究では,虚血性脳卒中/全身性塞栓症はNOACとワルファリンで同等だった。「あらゆる出血」はダビガトランとアピキサバンでワルファリンより低率だった。未知の交絡因子はあるのでこのデータはNOACの優位性を断定するものではない。RCTでも「虚血性脳卒中」に限ると,ワルファリンに勝つのはダビガトラン150mgだけでしたので,全身性塞栓症を抱き合わせでの実臨床データになると,ワルファリンと同等となってしまうようです。その分出血は低率で,ワルファリンが年間1.53%のところ,ダビガトラン0.73%,アピキサバン0,57%と半分以下でしたが,リバーロキサバンでみ1.33%でワルファリンと同等でした。頭蓋内出血/消化管出血という重症出血で見てもアピキサバン0.06%,ダビガトラン0.16%,ワルファリン0.54%とのことです。この結果からは,(リバーロキサバンを除いて)RCTに準じた結果であり,NOACが良いように思えます。ところでDiscussionのところでLip先生が興味深い試算をしているのでメモしておきます。OACを処方する時に脳卒中発症率の閾値(これより高い集団では出血リスクを上回るため処方)はワルファリン1.7%,NOACは0.9%1)。ワルファリンではTTR70%以上であれば年間1.7%をより低率にさせる2)。2016;129(10):1110-1116.となると,日本人は,各登録研究でこの閾値より低いことが示唆されているので,ほんとうのところは同様のコホート研究をしないかぎり,まだNOACの(ワルファリンに比べての)安全性を確定することはできないとの思いを,むしろ強くします。念願のブリューゲル展に行ってきました。超絶な精緻さが,バベルの塔=人間の欲望をよりクールに際立たせているように思います。BABEL」も童夢の団地群が想起されて胸熱でした。(その施設のTTR=cTTR)がどの程度であればNOACに負けないか?方法:第3相比較試験のメタ解析。0.042)5)大出血:すべてのサブグループでNOACが優位。cTTR≧70%では優位性ないが交互作用はなし結論:TTR70%以上ではNOACのワルファリンに比べた有効性は低い。相対的に安全性(の優位性)についてはcTTRの影響は少ない。ややこしいですが,TTR70%以上なら有効性はNOAC=ワルファリンは確実。安全性も同等の傾向だが統計的には断言できない。いうことかと思います。注意すべき点としてはTTRはその施設のデータなので,ひとりひとりの患者さんのデータからの結論ではないことです。Lip先生のTTR70%ではワルファリン変えなくて良い説をある意味,裏付ける結果とは思われます。散歩でいつも通るご近所のバラの花がここぞと咲き誇っています。0.87-1.28)結論:アピキサバン2.5mgx2はワルファリンに比べ虚血性脳卒中/全身性塞栓症を増加させる傾向にあった。リバーロキサバンとダビガトランは減少傾向であった。出血はダビガトランで有意に低値だったが,アピキサバンとリバーロキサバンではワルファリンと同等であった。対象はデンマークのNVAFで新規に抗凝固薬を処方された方,平均年齢がかなり違い,ワルファリン71歳に対し,ほかは77歳以上,アピキサバンに至っては83.9歳です。低用量だからと思われます。低用量処方の場合,アピキサバンはやや脳卒中/全身性塞栓症が増える。出血はダビガトランでのみ減るということで,やや意外なデータでした。補正できていない因子があるのかもしれません。以下のブログで取り上げた同じデンマークの大規模コホートの標準用量とで単純に発症率を比較すると,脳卒中/全身性塞栓症は2.8〜4.9%(標準量),3.5〜4.7%(低用量)と両者であまり発症率は変わりなしでしたが,出血は2.4〜5.3%(標準量),4.3〜5.4%(低用量)とむしろ低用量のほうが多い傾向でした。一概には比べられません。http://dobashin.exblog.jp/22920328/筆者も触れていますが,アピキサバンはARISTOTLEのサブ解析で2.5mgx2処方群でもワルファリンより少ない傾向という結果でした。対象が違いますが,リアるワールドでは減量基準が守られていたのか気になるのと同時に,筆者は80歳以上の高齢者でも血中濃度50%(健常者データ)のドーズダウンが良いことなのかとに疑念を訴えています。リバーロキサバンの日本人での低用量は10mgですので,日本人への一般化は難しいですが低用量にした場合,標準量とは多少違った結果が出ることは注意したいと思われます。.05)結論;NOAC3剤は,有効性の点では同等だった。アピキサバンは出血リスクが低く,リバーロキサバンは出血リスクが高い可能性がある。注意するようにしています。その観点から行くと,患者特性は,3薬剤とも年齢は平均70〜73歳(62〜81歳),CHA2DS-VAScスコア平均4点,HAS-BLEDスコア平均2点,ワーファリン既使用29〜39%でほぼ同等でした。低用量使用例はリバーロvsダビで各23%,10%,アピvsダビで18%,13%,アピvsリバーロで18%,29%で,概してリバーロキサバンは低用量使用が多く,ダビガトランは認可の関係か(米国は150mgx2のみ)低用量使用は少ないようでした。propensityスコアマッチはされておりました(項目は不明)。した検討は初めてかと思われます。RCTと違ってリバーロキサバンは低リスクスコアの人にも出されています。他の間接比較では出血も3剤で同等でしたが,この比較ではリバーロキサバンで高リスクでした。間接比較では,ダビガトラン150x2はリバーロキサバンより虚血性脳卒中が低リスクとのデータもありましたが,この比較では有効性は3剤とも同等でした。リバーロキサバンが本当に出血が多く,アピキサバンが低リスクなのかは,この1研究だけからはいえませんが,スコアマッチや感度分析などがなされており,また高齢者も対象となっていて比較的良質な研究方法と思われます。これにエドキサバンが入ったらどうなるか更に興味深いところです。disclosuresやスポンサー提供なしとのことです。地元から逸品の贈り物。これはおいしいですよ。FBでもたくさん「いいね!」がつきました。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。