最新ステートメント(欧州心臓病学会)」更新いたしました。2017よりESCのまとめその2です。https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx765<心房細動の診断とその影響ー隠された事実>・何を心房細動と呼ぶのか,心房頻拍がどのくらい続いてどのデバイスで検出されれば心房細動と呼んでいいのか。・対照群:従来からの治療。今回の指摘のように,AFの持続時間をどの辺で線引するか,検出期間をのどのくらいに設定するかでだいぶ違ってきます。ASSERT試験では,24時間超えのAFで有意にイベントが多かったということで,ホルターなどで数十分のAFが見つかったからと言って,すぐに抗凝固に行くかは現時点では慎重さが要求されるかもしれませn。3試験は学会発表だけですが,アップストリームなんかダメだ,と思っていたところに,早期の強化介入が良さそうであることを示唆してくれています。かなりの努力が必要そうですね。お金も掛かりそうです。AFがどう関わってくるのかが不明。考えるとまだまだ私たちはAFの予防とか制圧の日も近い!なんて言える段階ではないのと思わされます。しても欲しくて買ってしまいました。2017より皆様,あけましておめでとうございます。昨年は後半から,プライマリ・ケアの認定医や指導医講習会,ブラッシュアップセミナーなど,プライマリ・ケア/家庭医療の分野に比重を移していたため,ブログがすっかりご無沙汰となってしまいました。この間,趣味の論文読みは飽きずにやっておりましたので,恒例の年間べスト5は,この週末に発表する予定です。HeartJournalから2017年の論文まとめー不整脈,心臓デバイス編を紹介します。Josephson先生が昨年72歳でご逝去され,その哀悼文が掲載されていました。私は先生のClinicalelectrophysiology,とくにAVNRTのchapterやシェーマをそれこそ,ぺージ数まで暗記するほど繰り返し読んだことを思い出し。訃報に接して悲嘆に暮れました。ご冥福をお祈りしたいと存じます。fibrillation”の章をまとめます。registryにおいてWatchmanの1年間の結果が発表され,1000人あたりのstroke発症率は低率であった8)・しかし同学会でのフランスからのデータでは,377例中6.1%でデバイスを閉鎖する血栓を認めた9)・この学会の最後では,塞栓子の留置場所が未だに定まっていないことが顕にかになった。IIbである1)・さらに登録研究がでたところでこの推奨レベルは変わりそうにない。ESCでは・NOACの減量使用,・左心耳閉鎖術の2つが取り上げられていました。クライテリアに基づいた「低用量使用」と不適切な「減量使用」を分けて述べていました。どちらが良いかの検証ですが,日本ではあまりなされていないようです。日本の現状が知りたいところです。左心耳閉鎖術も多くの問題があるようですね。W-O法がより普及するとどうなるでしょうか。私,個人的には以下の4つのポイントが昨年〜ことしのメインストリームのように思います。AFそして4)新しいThrombi-Cardiologyは到来するかことしの当ブログは,これまでのような論文紹介はトピックなものだけにとどめ,この4テーマをそれぞれ私見を交えて,その都度サマリー的にまとめて出していきたいと思います。プライマリ・ケア的なテーマも取り上げていきます。本年もよろしくお願い申し上げます。付け足しESCガイドラインの特徴である,長く包括的な総論。follow-upです。従来からの,心房細動管理の2大カテゴリーである「生命予後」と「症状」が柱ですが,それらを患者自身が有効化実装化すること,慢性期に「ケア」を行うこをともゴールとして付記されています。いうのを包括的にテーブルにしてまとめるのって,ヨーロッパのひとは好きですよね,ワタシも好きですが,患者さんへの説明のコツみたいなのもサラッと書かれていました。・期待される利益を心房細動管理の開始の時に各々の患者に説明することは,(患者に)根拠の無い期待感をいだかせずに,QOLが最適になるようにするポテンシャルがある。ソーロンソーロンばかりででそろそろと言うかかかなり飽きてきましたが,この表と昨日の1枚目の5ドメインは抑えておくと良いと思われます。ゴールベイストの思想は核心です。2年前に出した拙著のキーコンセプトもこれでして,心房細動に限らずあらゆる医療に通じる技法としてStewartらの「患者中心の方法」があり,そのコアコンポーネントである「共通基盤の形成」が文字通り基盤です。心房細動だったら,何のための薬か,アブレーションか,その治療目的を患者ー医療者双方で明確化し同じ土俵に乗るということ,これこそが究極のゴールといえます。この作業を怠ると,外来で「やっぱり怖くて飲めません」と患者さんが突然不安を抱くことになります。昨今の週刊誌記事が話題となるのも,この「治療最初のゴールの確認」を医療者が怠っていることが根本にあると思われます。予後改善という実感の沸かないゴールをいかに身近なものとして,リスクを上回るものとして感じてもらえるか,そのコミュニケーション不足が背景と思われます。抗凝固薬は血液サラサラ薬でなく「脳梗塞を押さえる薬」,降圧薬もコレステロールの薬も糖尿病の薬も,血圧を下げる,血糖を下げる,コレステロールを下げるだけの薬ではなく「脳卒中,心筋梗塞を押さえる薬(糖尿病の場合はその他の合併症も)ということを知らない患者さんは非常に多いと思われます。医師の研鑽不足,人間のリスク認知バイアスなども重要なファクターですが。以前亀有に言った時に取った写真。連載完了とは寂しい限りです。Comments(0)欧州心臓病学会の心房細動ガイドライン速報その6:心房細動管理の統合的マネージメント新ESCガイドラインのピックアップ最終回。今回は,本GLを貫く基本コンセプトです。これ,概念の羅列ですので臨床医にとってはつまらないまたは絵空事のように思えますが,良き戦略なきところに良き戦術なしと言われるように(今思いついた言葉),日々のルーチン的ワークをひとつの芯で貫くことで一貫性や継続性が生まれると思います。最初のミッション確認は非常に大事です。心房細動管理の俯瞰図として,以前EHRAからでていた5つのドメインの提示(やや改変)5ドメインとは1)急性期レート/リズムコントロール2)背景因子3)脳卒中リスクと抗凝固療法4)心拍数管理5)症状管理とリズムコントロールの決定です。ワタシ的には「スクリーニング」を最初に加えて6つのドメインとしています。次にこれらの管理を最適にするために4つの基本理念のようなものが提示されています。したコンセプチュアルな提言を文字通り統合するキーワードが”integrated"=統合的マネージメントです。この概念を具体的かつ包括的にまとめたのが次の表です。###おそらくジェネラリストが作成委員にかなり食い込んでいるのでしょう。非常にジェネラルに重点の置かれた内容になっています。こんなの知っててどうすんの?と言われそうですが,実は非常に重要な概念が含まれています。それは,ワタシの言葉に還元すれば,もはや慢性期の心房細動は「治療」ではなく「管理」であるということ。その管理は多職種チームが患者を取り囲むかたちで行うこと。言うと昔ながらの医師を頂点とする医療スタイルはもうやめよう,多様な人材,ツール,治療オプションを駆使して,あくまで患者参加型の医療をしようということです。何の事はない,在宅医療の世界ではもはや共通認識となっているコンセプトですね。ここに認知症を持ち,服薬アドヒアランスの不良な方がいる。したケースでは,それこそどのNOAを選ぶなんてことよりご家族,ヘルパーさん。訪問看護師さんの情報収集スキルやコミュ能のほうが何倍も大事です。なにもこのようなcomplexなケースだけでなく,50代でAFの発作が時々あって,たまに来院する低リスクのひとに対しても,同じように適用できます。いう方でも低いながら当然strokeリスクはあるし,そのことを非常に気にしているかもしれない。脳卒中については全く知らないかもしれない。患者さんのリテラシーや置かれた状況をよく考えるのはシンプルケースでも同じと思います。リスクインパクトの高い抗凝固の要な場合は。そのとき看護師さんや場合によってはクラークさんからの情報は思いの外重要であったりします。医師一人の対応では到底無理です。最後に一番大事なゴールベイストフォローアップの概念があるのですが,いろいろ書き散らかしていたら疲れてきました。昨日はこのコンサート。すごいドレス(どうすごいかはググってください),楽譜をipadで高速スクロール,超超絶技巧など,またやってくれました。Comments(0)欧州心臓病学会の心房細動ガイドライン速報その4:心房細動管理17のポイント新ESCガイドラインピックアップの4回め末尾についている,全体のショートサマリーです。現場にとっては大変ありがたいです。1.心房細動高リスク者ー特に脳卒中サバイバーと高齢者ーで心電図スクリーニングを行う2.治療前に心電図を記録する3.心電図,心エコー(ベースの心血管疾患サーベイ:高血圧,心不全,弁膜症など)を評価する4.心房細動を自ら管理できるように,個別の情報を伝え,教育する5.管理をより効果的にするためのライフスタイル変更を提案する6.基礎心疾患の適切な治療をおこなう:弁形成,弁置換,心不全治療,高血圧治療7.CHA2DS-VAScスコア低値または禁忌症例以外は抗凝固薬を使う8.心房粗動も心房細動と同様に扱う。NSAIDの使用期間,量の低減化。