INR安定化,適正なアルコール10.心拍数のチェックをし,緩徐なレートコントロールをおこなう11.EHRA症状スコアを使っての症状を評価する。安全性に基づいて抗不整脈薬を選択する。ESCガイドラインピックアップの続き。頭蓋内出血を起こしてしまった後,抗凝固薬をいつ再開するかという興味深い問題です。キーシェーマは次の通りだいたい4〜8週後に,頭蓋内出血低リスクの薬(というとNOACか)を投与とのことです。team"つまり多職種チームでの関わりが重視されています。機械的に4〜8週後に再開,と考えるのでなく,年齢,血圧,アルコール,出血の度合い,出血理由など多岐にわたる因子を考慮し,医師だけでなく,薬剤師や看護師(訪問看護師),理学療法士,ケアマネジャー,脳外科医,内科医などなど多職種を交えての意思決定が説かれています。出血の原因が生理学的要因(高齢など)だけでなく,転倒,薬剤の飲み過ぎ,併用薬(抗血小板薬)などが絡みますので,医師だけで決定するのは危険かもしれません。なんかこのガイドラインを眺めていると,もはや抗凝固療法(に限らず全ての医療,特に慢性期医療)では医師をトップとする権力勾配は,成り立たなくなりつつあることを痛感します。最初から4〜8週とかなり幅広くレンジが取られているのも,いろんな因子により開始時期に差異があることによるものと思われます。個人的には一番大切なのは血圧と思われます。血圧を十分下げられなければ再開は怖いところです。私なら,抗凝固薬飲んでて大出血してしまったら,今なら左心耳切除術をお願いしたい感じですが。Comments(0)欧州心臓病学会の心房細動ガイドライン速報その2:脳梗塞後の抗凝固薬開始時期ESCの新ガイドラインから脳梗塞/TIA後の抗凝固薬の開始時期についてのまとめ図です。脳梗塞の重症度に応じて開始時期が異なるのがポイントかと思います。・重症→12日後です。エビレベルB)となっています。重症度はNIHSSに基づいています。NIHSSについてはこちらのサイトを参照ください。一つのポイントは出血性梗塞がないかどうかをよく確認です。散歩してたらこんなに擦り寄ってきました。離れがたくなりました。とコラボで心房細動管理ガイドライン2016年版が発表されました。ローマで開催されている学会に合わせての発表です。前回の改訂が2012年のフォーカスアップデートですので4年ぶりの改定です。2016ざっと見の印象ですが、まず抗凝固療法の各論に行き着くまで多数の紙面が総論に割かれている点です。management(統合的管理)です。管理、脳卒中リスクの評価、レート管理、症状管理の5ステップにまとめ、その根底となる戦略(コンセプト)には、患者の参画、多職種チーム、非専門家の役割、テクノロジーツール、の4アイテムの活用です。5ステップごとに系統だったゴールが示され、ゴールに向かっての管理というコンセプトも明確化されており、さながらガイドラインが心房細動という大きな山登りの道標の趣を呈しています。詳述されるようになっています。知りたさ緊急度優先で抗凝固療法関係の目立ったものをまとめました。総論は膨大かつ重要なので明日以降じっくり紹介します。VKA(ワルファリン)、バスク0点は抗凝固なし(禁忌)、1点は考慮。2点以上はNOAC、2番手がVKA、抗凝固薬禁忌の場合の左心耳閉鎖術がIIb。抗凝固療法についても詳細な投与方法示されています(これは後日熟読したらアップします)。待機的OCIの場合トリプルは1ヶ月でいいのですね。ほとんどの場合で1年後はOAC単独(冠病変によっては抗血小板薬1剤追加)です。堅固な石垣を土台とした壮麗な城のような趣(褒めすぎか)ですね。作成方法は完全なGRADE準拠ではなさそうですし、COIが明示されていないように思いました(見落とし?)。末尾にサマリー17ポイントを記載されているのもありがたいです(これも後日検討)。追伸:それにしても良い世の中になったものです。学会というのは参加できるセッションは自分が興味あるものばかりになるので,その分野の見聞だけは深まりますが,全体の俯瞰はできにくいですね。ネットが普及したので(とくにESCはそうですが),部屋に居ながらにして学会全体のトピックスを俯瞰することができます。特定の分野の深い見識を得たいなら学会参加,広い見識を得たいならむしろネットのほうが良いかもです。doi:10.1093/eurheartj/ehv304ESCから高齢者の抗血栓療法のエキスパ−トポジションペーパーがでています。抗凝固療法のところを簡約します。ぬ優れ、出血は同じ・静脈血栓塞栓症でも適応あり。脳卒中/全身性塞栓症予防:150x2では年齢に関係なし・頭蓋外出血;110x2で顕著に減らすが75歳以上でなその傾向はない。150x2では75歳以上で明らかに増える・頭蓋内出血:年齢にかかわらず減る・消化管出血:150x2で増える・腎機能低下:CrCL30未満→米国では75x2。減らす・これらの結果は異なる年齢のサブグループでも同じ・CrCL15超の例では、我々はワルファリンよりも直接Xa阻害薬を勧める・頭蓋内出血は少ない、全体の有効性、安全性が良い。75歳以上についての言説ととらえましょう。ダビガトランについては明確なことは言っていないようです。その他のXa阻害薬は、本試験と75歳以上の結果がほぼ変わりないことから、概ね75歳以上でもNOACを推奨のようです。85歳以上となると各RCTでも数%しかエントリーされておらず、しかしながら実臨床では大変多くなってきており、この論文を読んだとしても悩むところです。高齢の方では、認知機能と転倒リスクが常に問題となるので、そのことについても言及して欲しかった気がします。リスクについては一律な解答はない。したComplicatedなケースでない場合はNOACで良い、というスタンスを取って行きたいと思います。ブラタモリで紹介された、当院すぐ裏手の四ツ谷用水の洗い場あと。見事に階段上になっています。Journalの「2014年の心房細動まとめ」2心房細動アブレーションについての記載を追加します。昨年はアブレーション関連の論文はだいぶ端折りました。このサマリーはたいへんためになります。抗不整脈薬に代わって第一選択として良いのか、持続性にも積極的に適応して良いのか、肺静脈隔離に追加の焼灼がほんとうに有効なのか、術後アミオダロン投与が有効なのか。疑問はつきませんが方向性は示されてきいるようなんですね。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。