減らす(大出血のエビデンスは強固さにやや欠けるが)。長期抗凝固療法において、どのXa阻害薬がより有効で安全かに関する決定的なエビデンスはない。いくつかの注意点が指摘されています。1)非常に良質に組織された抗凝固クリニックではVKAはNOACと同様の有効性、安全性を示す。darexaban,idraparinuxのデータも加味したシステマティックレビューです。いちいち納得の結果とエディトーリアルコメントです。結論に全てが集約されていますね。比較についての論文を続けて読んだので、改めて原著に当たろうと思い、ブログにアップしおけばいつでもアクセスできると考え、整理してみました。ブログはこういう時便利です。Dropboxに入れていても瞬時にアクセスしたいとなると、webサイトに直リンクしていたほうが速いですね。いうことで必要のある方はご利用いただければ幸いです。Registryゆくゆくサブ解析も載せていきます。Comments(0)アジア太平洋不整脈学会のステートメントにおける各抗凝固薬の推奨度の違いアジア太平洋不整脈学会(APHRS)のホームページに抗凝固療法に関するステートメントが掲載されています(7月4日掲載)。シンガポール、オーストラリア、ニュージーランド、タイ、マレーシア、インドネシアの9カ国からなるガイドライン作成委員会によるものです。75歳以上:低用量ダビガトランに置き代わる可能性あり3)適切なINR・日本のガイドラインは70歳以上で1.6〜2.6を推奨。ガイドラインでは除細動前3週間、後4週間のワーファリン・NOACのエビデンスなし・RELYのサブ解析では、ダビガトラン内服例では除細動後最初の30日間の血栓塞栓症率は低い9)費用対効果など・ワーファリンは1日3mgとして、日本円で30円。リスクの軽減を考慮して選択せよ・NOACの中和薬なし。大きな特徴は2つかと思います。1)CHA2DS2-VAScスコアを採用している2)CHA2DS2-VAScスコアごとにNOACの差別化をしているこれまででたアメリカ、カナダ、ヨーロッパのガイドラインはNOACの差別化はしていませんでした(ACCF/AHA/HRSは発表時期の関係からダビガトランのみ)。リバーロキサバンが1点の場合alternativeとなっているところが目を引きます。気になるのは、「リバーロキサバンではCHADS2スコア2点以上のデータしかない」というのがCHA2DS2-VAScスコアで2点以上では推奨だが1点でalternativeとなった根拠になっているところです。実際はCHADS2スコア1点の場合、CHA2DS2-VAScスコアで1〜4点まで取る可能性があり。他のリスク無し:そういう人は珍しいですが)のひとはROCKET-AFでは組み入れられていないはずです。細かいことで申し訳ありません。NOAC3剤の使い分けですが、折にふれて述べていますが、私は医療行為の意思決定はクリニカルエビデンス、患者の好み、医師の専門性の3要素(場合により社会的制約を入れて4要素)をうまく重み付けしながら患者さんと共通基盤を探ることが肝要と思います。3つのNOACにはそれぞれ大規模試験があり、いずれもそれぞれ共通の敵ワーファリンを対照群としています。共通の敵を挟むという意味で、多くの間接比較の論文が出ていますし、前日ブログでアップしたCJCのレビューで、その使い分けの実際が細かく記載されています。http://dobashin.exblog.jp/18380281/ワーファリンを内服する集団自体の背景が各試験で異なりますので、うかつにはこっちよりこっちがいイイとはいえませんが、それでも使い分けを考えたいという場合には、こうしたレビューはある程度ためになります。世の中に多製品が存在する薬剤分野は降圧薬、糖尿病薬などなどあまたありますが、少なくともたとえばARBやDPP4阻害薬の使い分けがその薬剤特性でしか考えることができない状況とは異なり、むしろトロンビン阻害とXa阻害という薬剤特性をもとにした優劣は不明ながら、一応共通の敵ワーファリンを介してのエビデンス的な間接比較を想定し得るという意味では、”恵まれている”かもしれません。いえ、それでも現時点では、そうした使い分けは強固なエビデンスに基づくものではなく、「医師の好み」あるいは「スタイル」に近いレベルの選好性しか持ち得ないことは確認しておきたいと思います。今回のステートメントは、エビデンスに力点をおいたAPHRSの「推奨」ですが、一方患者さんの好み、医者の専門性を加味した場合、やはり直接比較試験がない以上、この2要素を覆すまでのエビデンスとまでは成り得ていないように思われます。エビデンス的にあるNOACを推したとしても、患者さんがこちらがいいという場合、または医者がモニタリングや処方方法に慣れていてこちらにしたい場合、そのインセンティブを覆してまでやっぱりこっちを飲みましょうといえるほどに強い比較のエビデンスがあるわけではありません。少なくともワーファリンよりNOAC推しとするインセンティブよりは3NOAC間の推し分け理由は弱い。今のところ、その程度のスタンスで考えておけばよいのではと思います。九州大学中心の登録研究。アブストラクトだけですみません。INRが低いと血栓の大きさも大きいので、大きな梗塞を作ると解釈してよいのでしょうか。非常に興味深い論文ではあります。1割以下の頻度ですがINR2以上でも脳塞栓をきたすことにも注目です。個人的にはINR低値の方はやはり高齢者が多かったのか、INR2以上の方で心原性脳塞栓を起こす場合は他のどのような因子が絡んでいるのか(血圧など)知りたいところです。全文読んだらアップします。日経メディカル8月号の特集は「誰もが診る心房細動」です。その内容が日経メディカルオンラインで紹介されています。コンパクトにまとまっていて、現段階での心房細動診療を概観するのに役立つと思われます。抗凝固薬4剤をどう使い分ける?私も取材を受け考えを述べさせていただきました。岩田健太郎先生の「感染症の事件簿」をたまたま読んでいたところ、診療方針には「スタンダード」「(ガイドラインの)推奨」「スタイル」の3つがあるというようなことが書かれていました。現時点ではCHADS2スコア2点以上の抗凝固薬は「スタンダード」1点以上なら「推奨」でしょう。CHADS2スコア1点にNOACは「推奨」、65歳以上に必ず脈をとるは「推奨」される以前の「ベーシック」かもしれません。私の抗凝固薬の適応「私案」は「スタイル」に近いかもしれません。確固としたエビデンスがあるわけではありませんが、65歳未満で軽症高血圧は急がずともよい、という立場です。NOAC3剤の使い分けも今のところ「スタイル」と「推奨」の中間位かもしれません。ご参考になれば幸いです。registryに登録され、抗血小板薬2剤併用のPCI施行患者2648例(平均70歳)。筑波大学を中心とした登録研究です。TTRの評価では出血予測には限界があるということでしょうか。TTRだけではINRが突出して高くてもその期間が短い場合は過小評価しやすいと思われます。トリプルでもINRを低めに抑えておけば少しはいいのではと思いがちですが、それもこの論文を読むと怪しい気になってきます。トリプルテラピーをすること自体がリスクであると考えるべきだと思われます。http://dx.doi.org/10.1160/TH13-07-0576以前アップしたダビガトランのモニターに関する論文に対するマクマスター大学のEikelboom先生によるエディトリアルコメントですが、ダビガトランのモニター法に関する総説となっているのでアップします。・中間値ということは半分の患者はピーク値、トラフ値より高いか低いということになる→このことはaPTT値の解釈を複雑化される・それ故90〜180を治療域と考えることはできない。・ヘモクロットアッセイの普及は、キャリブレーションの能率化の他に、ダビガトラン血中濃度を決定する際の不確定性を除去することにつながる・コストの問題から多くのラボでは、測定法のレパートリーを広げたくない。・Hapgoodらは手術やインターベンション前は、aPTT,TTが正常化するまでダビガトランを中止するように進めている・これはいいのか?TTの正常化はaPTTより数日遅れる。すると血栓リスクの時間を長引かせる・多くの手術は血中濃度50以下なら可能。・Hapgoodらの論文は長い道のりのワンステップ・血中濃度測定はファーストステップにすぎない・低ダビガトランレベルを血栓リスク、高レベルと出血リスクの関係を規定することが必要。最後のまとめが全てでしょう。この表が役に立ちます。乗りかかった船で全文訳してしまいました。そこまで意味があったかちょっと後悔していますが。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。