そんな馬鹿な...と思うと同時に届け出て正解と嬉しく思う気持ちが交錯しました。いつ落としたのだろう?と考えてみたが分かりません。メガネはポケットにあると確認後、中の席から通路に出ようとした瞬間の1~2秒間の出来事だったに違いないのですが・・。確認したことによる絶対的な「思い込み」だったのです。下船した時に「もう一度」確認すれば良かったのですが・・・。本院のリスクマネージメントで報告されるヒヤリハットの幾つかは思い込みが原因です。最終チェックをいつ、どこで、どのようにするかが大切なのですが、「思い込み」の解除は本当に難しいと思います。結局、「指差し呼称」そして「ダブルチェック」が医療安全の基本なのです。:(2016/02/03設置)。