###同じACTIVE-Wでは2008年のサブ解析でTTRを65%で区切った場合、65%以下では抗血小板薬と同等の効果しかないことが示されています。今回はケースコントロールの形でTT高値キープの重要性が示されています。TTR高値キープのためにはきめ細やかなワーファリン調節が必要となります。私自身としては、原則としてINRが2.6(70歳未満は3.0)を上回ったときは0.5mg減、1.6(70歳未満は2.0)を下回ったときは0.25mg増とし、増減の次の回はできれば2週間後来院(特に上回った場合)という自分なりのやり方を決めています。0.25にするか0.5にするかは基準値からの逸脱度やその人の過去のINRの増減から推測して決めます。うまい具合に調節できないのも事実です。この辺りの増減のこつが、ワーファリンによる抗凝固療法の醍醐味とも思います。それと、日本の医療施設でINRが低い報告が時に出ますが、70歳以上の1.6~2.6が医師の頭から離れない、または70歳未満でもこの範囲と決めている医師が多いからと思われます。異常は引き続く心血管イベントのリスク増に関連していた(従来からの因子補正後も)。このことに関する臨床的意義は不明確###心電図スクリーニングが心血管アウトカムに影響を与えるというエビデンスはないのだそうです。安静時STT変化などの所見があればリスク因子としての意義はある,すなわち特異度には一定の信頼性はあるが、スクリーニングテストとしての感度は不明ということかもしれません。安静時心電図ではSTT変化がないからと言って虚血性心疾患の否定には全くなりませんね。システマティックレビューは、エビデンスがないということをわれわれに教えてくれることがよくありますね。引き起こし、洞調律維持により回復する。###持続性心房細動に心エコーを行えば、多かれ少なかれMRが認められ、弁尖の構造や運動が正常であれば二次的なMRと考えられています。筆者らはこれを「心房機能性MR」と名付けましたがうまい表現だと思います。リモデリング→心房細動という悪循環が考えられています。問題はこのMRを放置すると心室機能まで低下し、予後に影響を及ぼすかということです。アブレーションが心房細動の予後をよくするかについてのデータはありませんが、もしよくする可能性があるのであれば、こうした機序によることが考えられ、今後さらに前向き研究が期待されると思われます。先生からご指摘を受けました。タイトルを「心房細動に伴う僧帽弁逆流はアブレーションで改善する」から上記に変更いたします。アブレーションが直接MRを治癒させるような表現ですので、まずいですね、これは。先生、ありがとうございました。・2つの医療施設4235名対象の解析では、大出血率2.6%、徐脈/動脈血栓塞栓症は1.7%・心房細動例では大出血率2.6%、塞栓血栓率1.4%・大出血リスクは年齢と相関したが、血栓塞栓イベントとは相関せず結論:TTRは良好。合併症は低く、スウェーデン国内の組織的な抗凝固管理のためであろう。AuriculA登録における用量設定プログラムの効果であろう。###例えば最近のARISTOTLE試験のTTRは62.2%、日本の7医療施設の検討では64%でしたので、スウェーデンの76.2%は驚異的な数字です。塞栓症発生率はRE-LY試験のワーファリン群で1.69%、大出血率は3.36%,ダビガトラン150mgではそれぞれ1.11%,3.11%ですので、RE-LYのような不均一集団でしかもRCTとの比較ではありますが、同等または良好な結果です。一定のプログラムに沿った厳格な管理を行えば塞栓症は新規抗凝固薬並み、大出血に関しては新規抗凝固薬より少ないと言えるかもしれません(新規抗凝固薬は頭蓋内出血が少ないですが)。control)結論:多くの大衆はFDAが極端に効く薬や重大な副作用の無い薬だけを認可していると,誤って理解している。代用アウトカムに基づいて認可された薬の効果や新薬の安全性の不確かさを短時間で説明することで、薬の選択が改善した。薬を選択するような指示のない説明は、指示のある説明と同様の効果を示した。###大変興味深い論文です。具体的な説明の仕方、たとえば、図表を使ったのか、何の薬について説明したか、長期の安全性をどのような例で説明したかなどが知りたいとことです。実際の臨床場面では、医師への忠誠度が選択に対しては重要な因子になると思われます。代用アウトカムの理解者71%と言うのは、かなり高い理解度ではないかとも思いますが、たしかにコレステローが下がるのと、心筋梗塞が減るのとは違うことは結構患者さんはわかってくれるように思います。大事なことは、こうした薬の選択のときのみならず、つねにコレステロールの薬を飲むことの意味をが数字を下げることではないことを念頭においていただけれるかということだと思います。ついでながら、最近認可されたにもかかわらず、古い薬より効果が高く安全性にも優れている薬は,この研究ではどう説明したら良いのでしょうか(新規抗凝固薬のこと)。Hemorrhageマウスの実験です。・ワーファリン、ダビガトラン、プラセボ含有食事摂取後のマウス・ダビガトランではAPTT延長。脳内に押し出される赤血球と血漿の径を測定し、ワーファリン群で拡大を認めた結論;2つの脳内出血モデルにおいてダビガトラン投与群は脳内血腫の容積は増えなかったが、ワーファリン群では増えた。この実験は安全性の点でダビガトランの潜在的優位性を示している。###やはり組織因子が関与しているかどうかにかかっているのでしょうか?消化管出血が多い機序についての基礎的検討も読んでみたいところ。8月16日号よりかなり以前の論文で恐縮です。Evernoteに放りこんだまま紹介するのを忘れてしまっていましたが、重要な論文と思いupします。80歳以上の患者4093人対象。平均年齢84歳(80~102歳)、9603人年追跡(平均追跡期間2.5年)・大出血179例(1.87/100人年)。結論:ビタミンK拮抗薬のモニターが注意深く行われた超高齢者では、出血リスクは低く、年齢それ自体が禁忌であるとは考えられなかった。特異的に訓練を受けた施設における適切な管理により、超高齢者でもビタミンk拮抗薬は塞栓症予防に有効である。limitationとして、抗凝固療法専門クリニックでのデータ、超高リスク患者などは除外などが挙げられる・BAFTA研究と出血率は同じ(BAFTAでは75歳以上の出血率は1.9%だが、BAFTAでは年齢増加が出血率増加に関連していない確かに現場では、超高齢者が必ずしも出血しやすいとは限らないことは実感としてあります。この研究のポイントは、やはりTTR62%と、高齢者のINR管理としてはかなり優秀なレベルにあるということです。具体的なコントロールの方法は詳述されていませんが、Methodsのところで、「治療を始める患者に対し治療の目的、合併症リスク、INRの意味、治療管理につき適切な教育を施す」とあります。当院では「心房細動外来」で初回治療時に十分な傾聴と支援を行っておりますが、大出血こそ減らなかったものの、小出血が有意に減少しておりました(以前のブログ参照)。した情報共有が患者さんのアドヒアランスを向上させ、良好なINRコントロールにつながるものと推測されます。患者さんとの十分な情報共有、出血リスクを意識したINRコントロールをしっかりすれば80歳以上であってもワーファリン治療を躊躇すべきでない。新規抗凝固薬はこの点どうなのでしょうか?新規抗凝固薬は飲む方も出す方も簡便で出血も少ないので、今後高齢者への処方は増えるのでしょうか?2つの点で注意が必要です。高齢者ほど腎機能は低下し、この研究でもクレアチニンクリアランス50未満が半数以上とのことで、超高齢者経の新規抗凝固薬(特に腎排泄優位の場合)はこの論文のワーファリンのような積極的使用を促しずらいでしょう。1点、薬剤アドヒアランスの問題があります。ひとつの鍵はここにあるように思います。簡便な(とは必ずしも思いませんが)新規抗凝固薬だから高齢者にもワーファリン以上に気軽に考えるのはまだちょっと早いと思われます。関しては成功率が低い・合併症率は低いが、横隔膜神経麻痺が6.38%にあり(多くは一過性)クライオバルーンの合併症等については以前ブログで取り上げました。>>>土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。