「安全管理」の原稿+質疑応答の一部。職員に対する一般教養を含む。・わだち)という項目があり、提出例の全部が発表・検討されます。あだ名は「ヒヤリハット・レポート」です。都会に住むと知りませんね。畳大の荷物置き板の両側に木製の車輪が二個ついており、男が一人でそれを引きました。荷物が多い時には、後から押す人もいました。車輪の直径はおよそ120cm、その幅は4cm程度。したがって、舗装されていない道を行くと、何センチかの深さの車の跡が付きました。これを「轍」と呼びました。大八車が多数通ると、当然のことながら複数の轍ができ、しかも、轍はだんだん深くなります。後から来た車の車輪は前にできた轍にはまって、苦労をします。」という意味に転じました。「一つの事故には29のニアミスがあり、一つのニアミスには30のヒヤリハットがある」と言う「ハインリッヒの法則」は有名ですね。人へのサービスである福祉の現場で事故があってはなりません。そこでパールはごく初期からヒヤリハット・レポートを重要視してきました。提出数は、今では年間700件を越えます。大病院では年間1万件を越えるそうです。レポートは提出すること自身に第一意義がありますが、終局的意義は「前車の轍を踏まないこと」にあります。いつまでたっても、昔と同じ過ちを繰り返す、というのでは、何のためのレポートなのか、分からなくなります。事故には「調査と捜査」が付きものです。事故の再発予防を目的とするのが「調査」であるのに対し、事故の責任者を追及するのが「捜査」です。知られていることですが、航空機事故のように、大規模、かつ後続航空機への影響が大きい場合は、調査に全力を注ぎ、よほどでない限り、捜査をしません。これに対し、それほど大きな事故でない場合、警察が調査と捜査の両方を行います。医療事故がその典型であり、きわめて強い専門性が要求されるにも拘わらず、ごり押してくるので、もめ事が発生しやすいところです。各係り三人のチームがやってきて、ひどく緊張する場面もありましたが、パールでは「三理念があること」「記録が正しく丁寧であること」「誰に聞いてもぶれない真実が語られること」のため、調査が捜査へ進展することは皆無でした。在宅では「破損」が多い、などです。業務の内容から見てこれは当然なのです。当然を当然として同じ内容のヒヤリハットが続くと蛙の脳しか思い出しません。パールは調査をしますが、捜査をしません。蛙の脳を人の脳に進化させましょう。はまらないようにしましょう。声1:前車の轍(わだち)って、「前の車の跡を踏まないようにする」という意味、初めて知りました。大八車の轍が二つ・三つ・多数となれば、その道路は固まり、轍ができないような、立派な道が出来上がるのでしょうか?(係り:すごい発想!でも、みんなが泥棒なら、その社会は不幸せではありませんか?)。危険を察知し、学習になり、自己の成長につながるからです(係り:パールでは調査をしますが、捜査はしません)。捜査をすると「隠しだて」をするようになり、重大なミスに繋がります。思い込みの場合」だけです。