冠動脈インターベンション施行心房細動例に関するレビュー。]1冠動脈インターベンション施行心房細動例に関するレビュー。10.1016/j.jacc.2019.05.016JACCのレビューにPCI施行心房細動患者の抗血栓薬マネジメントに関するレビューが掲載されています。ひと目で分かる図が魅力的ですので,ご覧いただければ幸いです。・DATでの臨床上明らかな出血ハイライトの部分と結論部分を訳します。<ハイライト>・心房細動患者では血栓塞栓症を予防が必要。始めるかについて大西洋の両側で異なるパースペクティブが示されている。エドキサバンの試験も間もなくで期待される。北米,欧州共通のコンセプトは,抗血小板薬はクロピドグレル,抗凝固薬はDOAC,TATはできるだけ短く,1年後以降はOAC単独,です。異なるのはTATからDATへの移行時期で,出血と虚血リスクにより微妙に違っています。プライマリ・ケアとしては,現在日本で試験が進行中ですが,1年後ずっとOAC単独にしてよいのかが気になります。この図は何回も見返したいですね。おける抗凝固薬の選択と用量についての実践的ガイダンスがでています。そのパート1<安定冠動脈疾患+心房細動>第1選択:NOAC単独,どのNOACでもよい第2選択:アスピリン長期追加:ただし個々のリスクと冠動脈の形態によるコメント:NOAC間の直接比較研究はない<安定末梢動脈疾患+心房細動>第1選択:安定狭心症に同じ:エビデンスが集まるまで<PCI施行患者+心房細動>第1選択:トリプルテラピーの患者ではビタミンK阻害薬(VKA,TTR70%超,INR2.0-2.5)またはNOAC(低用量)コメント:NOAC間の差はない。hoc解析ではアピキサバン,ダビガトラン,リバーロキサバン間で差異はない<カテーテルアブレーション時>第1選択:ワルファリン(中断なし)第2選択:ダビガトラン,アピキサバン,リバーロキサバン(中断なし)歳3選択:ブリッジング下のワルファリン中断コメント:エドキサバンのエビデンス利用できない<機械弁,中等〜重症(リウマチ性)僧帽弁狭窄症>第1選択:VKAコメント:NOACのデータなし。第2選択:以下の場合NOAC:VKA投与下で大出血,虚血性脳卒中の合併既往あり。SAMe-TT2R2スコア2未満。その他患者の選好と価値を考慮コメント:NOACの選択と用量は患者の特性による。実践的ですが,全般にNOACイチオシがやや目立ちます。「コスト」の項目がないのが遺憾といえば遺憾(笑)膨大なCOIの記載を見ればそれも頷けますか。冬の散歩の風物詩,ガードレールで自己主張する片っぽ手袋。主要評価項目:出血リスク層別化ごとに出血回避策としてbivalirudin投与、撓骨動脈アプローチ、血管閉鎖デバイスの使用。対照群はリスク層別化を思考していない1135病院のプールデータ。非施行令1,7%:オッズ比0.56(0.40〜0.78)5)出血率低下は高リスク例ほど顕著6)出血回避策は病院間、医師間でばらつきが大きい。出血率低下に関連した。病院間、医師間の格差はそれの是正、安全性、ケアの室改善の重要性を示唆している。PCI関連の論文を取り上げましたが、この論文、ある意味画期的でおそらく最近では最もインパクトのある論文と言っても過言ではないと個人的に考えましたので、取り上げました(日本循環器学会で香坂先生も"記念碑的"とおっしゃっておられました)。読むと、出血リスクの評価をしたほうが、しない場合に比べて、出血への対策をきちんとするので出血率も下がるというもので、当然かと思われます。考えますと、実際に、事前のリスク評価を行う群と行わなかった群とを比較して、その評価が医師の行動変容を促し、なおかつアウトカムを良くしたというような検証研究はこれまでそうそうないと思われます。CHADS2スコアあるいは出血リスクですとHAS-BLEDスコアですが、こうしたスコアは各種ガイドラインでも全面的に推奨されていますが、実際は点数別の塞栓率とか出血率しか明らかではありません。対象は元論文のコホートのみです。実際にCHADS2スコアを使った群と使わずに経験的に行った群とを比較して、抗凝固療法の施行実施率及び塞栓、出血率などのアウトカムを比較した研究は皆無と思われます。CHADS2スコアを無視して抗凝固をしたら、絶対塞栓症も出血率も増えると思われるかもしれませんが、しかしながら、最近のの日本の大規模コホートでは、必ずしも低リスク例の血栓塞栓率が高くないことが示されています。昔のデータで算出されたCHADS2スコアが、今の日本でどの程度アウトカムに寄与しているのか、実はわかっていないとも思われます。高血圧ガイドラインにしても、血清脂質のガイドラインにしても同じで、血圧やLDLコレステロール値がこのくらいの集団の予後はどの程度というのは算出されていますし、また降圧薬やスタチンでここまで下げるとアウトカムはこのくらいというのもエビデンスとして出されることはあります。治療前のリスク評価が医師の処方内容に影響し、しかもアウトカムを良くしたという、リスク評価の有効性の検証が行われたことは稀有のように思われます。それにしてもこのグラフは非常に印象的です。リスクをきちんと評価した場合は、低リスクで抗凝固薬を使用せず高リスクで使用する医師が増えている一方、最初から最後まで全く使わない、あるいはかならず使う医師が一定数いることも示しています。実際問題として、この病院間、医師間のばらつきが最大の問題かと思われます。最近特にCHADS2スコアの特に低リスクでの(日本での)妥当性に問題意識を持っているところなので、こうしたリスク層別化の検証は大切であるなあと再認識しました。こちら今日昭和の日のあおば通。杜の都が一番輝く季節がやって来ました。Comments(0)1土橋内科医院の院長ブログです。心房細動やプライマリ・ケアに関連する医学論文の紹介もしくは知識整理を主な目的とします。時々日頃思うこともつぶやきます。メッセージを入力してください。