薬剤師の脳みそスマートフォン用の表示で見る薬剤師の脳みそ調剤(保険)薬局の薬剤師が日々の仕事の中で得た知識や新薬についての勉強、問題を解決する際に脳内で考えていることについてまとめるblogです。できるだけ実用的に、わかりやすく、実際の仕事に活用できるような情報になるよう心がけていきます。基本的に薬剤師または医療従事者の方を対象としています。このブログは薬局で働く薬剤師を中心とした医療従事者の方を対象に作成しています。一般の方が閲覧した際に誤解を招くことのないように配慮しているつもりですが、医療従事者の方へ伝えることを最優先としています。薬や業界に関する知識を身に付けたい方へこのブログをご覧になっている方の多くは薬や医薬業界に興味を持っていたり、その知識を身につける必要がある方々だと思います。講読をお勧めしています。この機会に登録してください。このページの最後にでm3.comを活用した勉強法についてのコラムをまとめています。勉強法で悩んでいる方は是非読んでみてください。クレナフィン爪外用液(一般名:エフィコナゾール)が科研製薬より発売されました。7月4日に製造承認取得、9月2日薬価収載と同時に販売開始です。クレナフィンは日本国内で初めて、爪白癬の適応を持つ外用剤となります。これまで、爪白癬の適応を持つ薬剤は内服のものしか存在しませんでした。実際、外用薬を効果は殆ど期待できず、内服治療の補助的な役割だったり、周囲の皮膚白癬に使用する形でした。今回、発売されたクレナフィンは単剤で爪白癬に対して効果を発揮します。爪白癬とは?まずは爪白癬について少しおさらいしてみます。真菌の一種(カビの仲間)である白癬菌はケラチンを栄養として繁殖します。そのため、ケラチンの豊富な表皮の角質層や爪、毛包内角質や毛に感染しやすいです。放っておくことで爪の中に白癬菌が入りやすくなりますが、伸びた爪を放ったままにしておくと、湿気を好む白癬菌がその隙間に入り込み、そこから直接感染することもあります。最初は爪が白くなりますが、次第に黄色くなり、爪が厚くなってきて、最後はもろく、ボロボロとはがれていきます。進行が進むと、爪が機能しなくなり、歩きにくくなってしまう場合もあります。皮膚白癬に使用する様々な外用抗真菌薬が販売されていますが、進行してしまった爪白癬にはどれも有効ではありません。厚みのある爪に薬剤が染み込みにくいことがひとつの原因です。それと、抗真菌薬自体がケラチンと高い親和性を持つため、上層の方にとどまってしまい、奥の方まで薬剤の効果が出にくいということがあります。初期の爪白癬であれば、爪の進行した部分を切除し、爪および周りの皮膚に抗真菌薬を塗布することで治療が可能ですが、ある程度以上進行した爪白癬に対しては内服の抗真菌薬による治療が一般的です。以前はグリセオフルビンが使用されていましたが、2008年12月に販売中止となったため、現在はイトラコナゾール(イトリゾール等)とテルビナフィン(ラミシール等)のみが、爪白癬に対する適応を持っています。上にも書いたように、外用による効果はほとんど期待できず、爪白癬に対する適応をもつ薬剤はありません。内服療法の補助、または内服による治療が困難な場合、ラミシール外用液などを使用するケースがありました。その場合、入浴後に柔らかくなった爪を、爪切りのヤスリ部分などで削った後に、液剤やクリームを染み込ませるという形で使用したりします。イトラコナゾールイトラコナゾール(イトリゾール等)は皮膚や爪に蓄積される性質を持っています。そのため、内服終了後も皮膚には一ヶ月、爪には半年~1年弱もの間は残っているといわれています。この性質を利用して、爪白癬に対してはパルス療法が行われます。1日400mgを一週間服用した後、3週間の休薬。これを3サイクル繰り返します。胃酸や食事に含まれる脂肪分により吸収が増すため、食直後の服用となっています。(爪白癬に対しての適応はないが、イトリゾール内用液は吸収を改善しており、食前投与となっている)CYP3A4ならびにP糖たんぱくの阻害作用を有するため薬物相互作用が非常に多く、併用禁忌となる薬剤が多いため、併用薬には十分な注意が必要です。お薬手帳を携帯していない場合などは、休薬期間中に服用していないため、口頭での確認で服用中であることを伝えられない場合が考えられます。休薬期間中でも体内にはイトリゾールが残存しており、相互作用が起こる危険性があるので、投薬時に十分な説明が必要です。肝機能障害も多くみられるため、その点でも注意が必要です。テルビナフィンテルビナフィン(ラミシール等)も皮膚や爪に蓄積する性質を持っていますが、イトラコナゾールほどではありません。服用中止後の残存期間は、皮膚には一ヶ月弱、爪には二ヶ月程度とされています。日本では1日1回125mg(1錠)を半年間、連日服用するようになっています。(海外では1日500mgのパルス療法も存在するようです)イトラコナゾールに比べて、重篤な相互作用がないことがメリットではありますが、肝機能障害は同様に注意が必要ですし、皮膚障害も報告されています。世界初のトリアゾール系外用剤エフィコナゾールはイトラコナゾールやフルコナゾールと同様のトリアゾール系(トリコナゾール系)化合物です。これまで、トリアゾール系の外用剤は存在しておらず、クレナフィン爪外用液は世界初のトリアゾール系外用剤となります。外用抗真菌薬の分類これまで発売されている外用抗真菌薬をまとめてみます。真菌内に多く含まれる酵素シトシンデアミナーゼにより5-FUに変換され、核酸合成を阻害することで抗真菌作用を発揮。ミコナゾール(フロリードゲル経口用、フロリードF注)外用薬クロトリマゾール(エンペシドクリーム、エンペシド外用液、エンペシドトローチ、エンペシド膣錠等)スルコナゾール(エクセルダームクリーム、エクセルダーム外用液)エコナゾール(パラベールクリーム、パラベールローション)オキシコナゾール(オキナゾールクリーム、オキナゾール外用液、オキナゾール膣錠等)ミコナゾール(フロリードDクリーム、フロリード膣坐剤等)ビホナゾール(マイコスポールクリーム、マイコスポール外用液等)ネチコナゾール(アトラント軟膏、アトラントクリーム、アトラント外用液)ラノコナゾール(アスタット軟膏、アスタットクリーム、アスタット外用液等)ケトコナゾール(ニゾラールクリーム、ニゾラールローション、ケトパミンスプエー等)ルリコナゾール(ルリコン軟膏、ルリコンクリーム、ルリコン液)トリアゾール系イミダゾール系と同様にチトクロムP450と結合することでエルゴステロールの合成を阻害し、抗真菌作用を発揮。イミダゾール系との違いは構造。イミダゾール系とトリアゾール系をあわせてアゾール系と呼びます。真菌内のスクアレンエポキシダーゼを阻害し、スクアレンの蓄積とエルゴステロールの合成を阻害することで抗真菌作用を発揮。細胞壁のβ-Dグルカン合成を阻害することで抗真菌作用を発揮。真菌の細胞膜エルゴステロールの合成阻害により抗真菌作用を発揮。外用薬ブテナフィン(ボレークリーム、ボレー外用液、ボレースプレー、メンタックスクリーム、メンタックス外用液、メンタックススプレー等)モルホリン系2経路でエルゴステロールの合成を阻害し、抗真菌作用を発揮。真菌内のスクアレンエポキシダーゼを阻害し、スクアレンの蓄積とエルゴステロールの合成を阻害することで抗真菌作用を発揮。外用薬リラナフタート(ゼフナートクリーム、ゼフナート外用液)エフィコナゾールの特徴エフィコナゾールの一番の特徴は、外用剤でありながら、爪白癬に効果を発揮できることです。その効果は、他の外用抗真菌剤と比べてケラチンとの親和性が弱いことに由来します。これまでの薬剤は、ケラチンとの親和性が高く、爪表面のケラチンに結合してしまい、表面の白癬菌には効果を発揮できても、奥まで浸透することができず、爪白癬のターゲットとなる爪床では効果を発揮できませんでした。エフィコナゾールはケラチンとの適度な親和性を持つことで、ケラチンと結合したり離れたりしながら、爪の中を浸透していき、白癬菌が多く存在する爪床まで到達して効果を発揮することが可能です。これにより、外用剤でありながら爪白癬に有効であるという、これまでにない効果を発揮することが可能となっています。クレナフィンの効果クレナフィンの臨床試験の結果は科研製薬のホームページに掲載されています。結果をみると、クレナフィン爪外用液を利用開始後52週目の完全治癒率は17.8%でした。完全とまではいかないまでも、ほぼ完全と言える人を含めると26.4%となっています。このことから、1年間使用することで、およそ2割の人が完治を期待できることがわかります。ちなみに、真菌学的治癒率を見ると55.2%と非常に高いですが、真菌においては顕微鏡下で見えなくなっても、そこから再度悪化することもあり、真菌学的な治癒が見られたからと言って治療完了とは言えません。2割と言っても、副作用やそのリスクのため、治療をあきらめてきた人にとっては大きな選択肢となりますね。初期の場合は完治もしやすいので、内服治療が無理でも、すぐにクレナフィンで治療を行うことで完治が期待できるかもしれません。:皮膚糸状菌(トリコフィトン属)適応症:爪白癬となっています。クレナフィンは爪外用液とあるように、爪白癬のみへの適応で、皮膚白癬には使用できません。爪白癬の原因のほとんどは白癬菌ですが、1割程度カンジダが原因となる場合もあります。カンジダに対する効果は不明のようです。「直接鏡検又は培養等に基づき爪白癬であると確定診断された患者に使用すること。」と記載されています。これまでは、内科などでも視診で爪白癬と診断されて治療を開始するケースがありましたが、クレナフィンに関してはそれが不可能ということになります。皮膚科など直接鏡検を行える施設であれば、受診した日に確定、クレナフィンの使用開始が可能ですが、そうでない場合は、皮膚科に紹介されるか、検査業者等に直接鏡検を依頼することになるので、次回以降に診断確定、クレナフィン使用開始という流れになりますね。「1日1回罹患爪全体に塗布する。クレナフィン爪外用液は、先端が刷毛になっている製剤です。科研製薬のページに画像があります。科研製薬株式会社これであれば、効率的に塗ることができそうですね。「本剤を長期間使用しても改善が認められない場合は使用中止を考慮するなど、漫然と長期にわたって使用しないこと(48週を超えて使用した場合の有効性・安全性は確立していない)。」と記載されています。臨床試験とあわせて、約1年間が治療の目安となりそうですね。これまで水虫の薬と言えば入浴後のイメージが強かったですが、クレナフィンに関しては就寝前の使用が推奨されているようです。これは爪がしっかり乾燥してからの使用が望ましいためのようです。水分を多く含むところに、ほかの水分は染み込みにくく、乾燥した部分であれば水分が染み込みやすいのはイメージできるので当然のことですね。今までは、角質や爪が柔らかい方が浸透しやすくなるということを優先していましたが、エフィコナゾールは浸透しやすいため、乾燥していることが優先されるというわけです。7例(0.6%)、爪甲脱落4例(0.3%)等となっています。クレナフィンは薬剤の浸透をよくするためにエタノールを多く含んでいるのでエタノールに敏感な人は注意が必要かもしれません。同様の理由で、使用後はすぐに、しっかりと蓋を締めておかないと揮発してしまうようです。まとめこれまで、内服薬しか選択肢がなかった爪白癬ですが、新たに外用薬が加わりました。内服薬では相互作用や肝機能障害が問題となり、治療を回避していた人も少なくないと思います。内服薬ほどの完治率ではありませんが、治療ができなかった人にとっては、クレナフィンが登場したことで、やっと爪白癬の本格的な治療が可能となります。外用爪白癬治療薬ですが、先端が筆のようになった、刷毛付きの外用薬と言うのも初めてなんじゃないでしょうか?また、小児や妊婦、授乳中などの理由で治療が困難だった場合でも、初期段階でクレナフィンによる治療を開始することが可能になるかもしれません。これらの使い方に関してはまだデータが少ないので、すぐではないかもしれません。(妊婦:有益性投与、授乳:ラット皮下投与で乳汁中に移行、小児:安全性が確立されていない)内服薬と併用することで、内服薬の服用期間を短くすることが可能ではないかと思ったのですが、併用に関しての保険適応はまだはっきりしないようです。問題かもしれないのが薬価。1,657.50円/gとなっており、1本(3.56g)では5,900.70円!しかも包装が10本/箱なので、1箱在庫するだけで50,000円以上ということに!とりあえず在庫、と言うには難しい場合もあるかもしれませんね。1本で可能な使用回数は50~70回くらいと言うことなので、片方の足、5本の指に使用した場合、ちょうど2週間と言うことになるようです。新薬のため、2週間の投与制限がありますから、両足であれば2本まで処方可能なのでしょうか?基本的には1回の処方につき1本までとなりそうですね。ちなみに、ラミシール錠125mgが202.9円/錠なので、半年(180日)の治療で36,522円。イトリゾールカプセル50が394.8円/カプセルなので、3クール(1週間×3回)の治療で66,326.4円。クレナフィン爪外用液が5,900.70円/本なので、2週間1本とすると1年間(48週)の治療で141,616.8円!4週間に1本としても70,808.4円!クレナフィンが一番高いという結果です。外用薬はたしかに画期的ですが、第一選択はあくまでも内服薬なので、内服による治療が困難で、かつコスト的に問題がないケースに対しての使用となりそうです。知識の身に付け方は2種類あると考えています。1つは業務の中で必要とされ、すぐに活用できる知識です。身に付けたらすぐに活用することができるので仕事に活かすことができますし、一度身に付けたら忘れることもありません。これは現場で働く薬剤師にとっての武器になります。これについては仕事の中で自然と身についていくはずです。1つはすぐに活用することのない知識です。身に付けてもすぐに使う知識ではないのないので、だんだんと記憶から薄れてしまいます。一度覚えたものでも時間の経過とともに薄れていき、何かの機会に再度学ぶことで思い出すこともあると思います。この知識は薬剤師としての基礎的な力にもなります。基礎的な力が身についていれば、上に書いた業務の中で必要とされる知識を身につけるスピードも上がります。皆さんが身につけたいのは後者の力なのではないでしょうか?基礎的な力をどうやって身につける?普段の業務で使用しない知識を身に付けるのは大変です。使わない知識を留めておくには記憶力を必要としますし、日々の勉強のモチベーションを維持するのも大変です。そのため、生活の一部のなかに新しい知識に触れることを取り入れ、習慣化することが大切になります。濃い知識を一気に取り入れるのではなく、薄い知識を毎日継続して取り入れるのです。それを積み重ねていくことで、自然と少しずつ自分の力として身についていきます。上のバナーをクリックしてリンク先を見てもらえればわかりますが、医療に関する様々な情報が毎日更新され、メルマガでもその情報が配信されているので、日々のメールのタイトルを見るだけでも勉強になります。スマホ専用アプリもあるので仕事の合間でも勉強しやすくなっています。内容をしっかり理解するだけの時間が取れない時でも、メルマガや記事を見て、そこに出てくる単語や言葉を目にするだけでも知識の引き出しは少しずつでも確実に増えていきます。皆さん、暇つぶしにスマホでyahoo!ニュースとかスマートニュースとかを見てる時間がありますよね?同じように暇つぶしにm3.comのアプリで医療ニュースを見るようになってください。多くのサイトに登録したり、書籍を読もうとして続かなくなるより、まずは1つを継続することから初めてみることをおすすめします。薬剤師用の掲示板もあるので様々な薬剤師の方々に質問、相談をしたり、情報共有を行うことも可能です。eラーニングを受講(有料)して研修認定薬剤師の登録や更新に必要な単位を取得することまで可能です。毎日サイトにログインしたり動画を閲覧することでポイントをためてプレゼントをもらうこともできるので勉強にやる気を持つことができますし、確実に無理なく勉強を習慣づけるのに最適です。登録となると不安に感じる方もいるかもしれませんが、医療関係者であれば誰しも耳にしたことがある!というくらいの有名なサイトで、薬剤師以外にも医師や看護師も多く登録しているサイトなので安心して利用できますね。登録している人も多いと思いますが、登録したまま利用していない方はまずはログインしてメルマガの閲覧を習慣化すること。これを知識を身につける第一歩にしてみてください。知ってるし、もっといろんなサイトに登録したり閲覧したりしているよ!って人も多いんじゃないかと思いますが、まずは一つのサイトをしっかり活用してみてくださいね。この記事気に入ってもらえたら、下の各種SNSボタンを押してシェアしてもらえれば嬉しいです。調剤薬局チェーンに就職。様々な科目の処方を経験し、管理薬剤師やエリアマネージャー、人事を経験。現在は広島市にある個人薬局の管理薬剤師として薬局経営を勉強しています。様々な診療科や在宅医療に携わる機会があるので、日々新しい発見・経験をしています。penguin.pharmacist@gmail.comプロフィールページぺんぎん薬剤師のSNSくすりの窓口の連載はこちら。現状に悩んでいるのであればまずはプロに相談してみてはどうですか?転職を考える場合の多くは現在の環境から離れることを第一に考えてしまいがちです。転職先には現在の職場にない問題があり、転職後の方が辛い思いをしてしまうことも珍しくはありません。自分に適した職場を見つけるためには、頼れるスタッフに協力してもらうことが大切です。しんどい作業かもしれませんが、それが転職を成功させるために一番大事なことです。薬剤師の脳みそでは会社を辞めた方がいいのかと悩んでいる人に読んでほしい記事も書いてます!悩んでる方は参考に。書籍紹介web上で好評連載中!油沼さんの漫画「薬剤師の備忘録」が単行本になりました。薬局の舞台裏が赤裸々に書かれており、これぞ薬剤師の見える化です。2019-01-18AmazonKindle楽天ブックス7netついに出た!待望の薬剤師漫画です。医療漫画として物語も面白いですが、薬剤師であれば「うん、うん」とうなずくようなシーンや薬剤師だから気づくことができる医療知識も登場します。2018-11-20AmazonKindle楽天ブックス楽天kobo7net紹介するまでもない薬局薬剤師にとっての2018年ベストセラーです。読んでいない方は年末年始のお休みに読んでください。薬局に一冊、できれば薬局関係者の一家に一冊欲しい「保険調剤Q&A」の平成30年版が発売されています。▲スターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。