発行日2005年10月01日(出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。転載は固くお断りします。いただければ幸いです))1.拙論:小泉自民党圧勝後の医療費抑制政策(『社会保険旬報』2005年10月1日号(2257号):6~9頁)九月一一日の総選挙で小泉純一郎首相率いる自由民主党は地滑り的大勝を収め、公明党を加えると衆議院議席の三分の二を超える「巨大与党」が誕生した。政策決定が強まることが予想される。来年の診療報酬改定に与える影響を簡単に予測したい。じ)になる、と私は判断している。秋の特別国会で郵政民営化関連法を一気に成立させた後、財政再建を最大の政策課題にすることは確実である。それの中心は社会保障給付費の(伸び率)抑制であり、その費用抑制の大半を医療費の抑制で捻出しようとするであろう。うち、二二〇〇億円の削減を求められていた。ちなみに、谷垣財務相は、四月二七日の経済財政諮問会議で「社会保障の規模を国民経済の身の丈にあったものにしていくためには、孫悟空の頭のように、鉄のたがをはめてギリギリと絞める必要がある」とまで発言していた。来年度予算案に向けての医療費抑制政策の焦点は、マクロの数値目標(「医療費伸び率管理制度」)の導入である。「厚労省幹部も『首相が医療費の管理が必要というなら、何らかの指標の導入は避けられない』と話し」たと報じている[注]。現在は、医療費伸び率管理制度導入の有無にかかわらず、残念ながらマイナス改定となることは不可避と判断している。(公称マイナス二・七%)と同規模になる。医療費抑制の焦点は療養病床その場合、診療報酬引き下げのターゲットが療養病床になることは確実である。ために、急性期医療費の抑制は困難だからである。一般病床と異なり療養病床にはかなりの「規模の経済(スケールメリット)」があるため、大規模な療養病床の利益率はこれよりもはるかに高いと言われている。療養病床の公的医療費抑制の三つのルートただし、療養病床の公的医療費抑制は診療報酬引き下げに限定されず、次の三つのルートが考えられる。介護保険適用病床への移行の促進・誘導策が導入される可能性が大きいと判断している。これは医療保険から介護保険への公的費用の枠内での「コストシフティング」にすぎず、保険局と老健局との局間対立が再燃するため、来年度「一括して」全面移行することは不可能である。第二のルートは療養病床の診療報酬の引き下げであり、以下の三つの手法が考えられる。一つは療養病床本体の入院料の引き下げである。これには入院料全体の引き下げと「患者の特性に応じた包括評価の導入」による軽症患者の入院料の選択的引き下げの二つがある。)、厚生労働省がそれを療養病床の診療報酬抑制のために利用(悪用)する可能性が大きい。包括評価のための「患者分類試案」はまだ確定しておらず、現在その妥当性のための調査が行われているため、来年四月の導入は物理的に困難である。そのために、二〇〇二年の特定機能病院へのDPC導入と同様に、実施時期が遅れる可能性が大きい。医療費抑制が至上命令となっているため、包括評価が二〇〇八年改定まで二年間先送りされる可能性は小さく、また「手挙げ方式」で療養病床の一部に導入されることも考えにくい。「手挙げ方式」では包括評価により収益増が期待できる病院のみが応じ、療養病床の医療費総額が増加するからである。とも算定可能だが、療養病床が三分の二を占めている)。保険局医療課が作成して八月にリハビリテーション関係の学会・団体に内々に提示している「リハビリテーションの見直し(案)」によれば、回復期リハビリテーション病棟入院料は高レベルの「入院料1」と低レベルの「入院料2」の二段階となり、療養病床の大半に適用される「入院料2」の点数は現在の一六八〇点から一三〇〇点へと、なんと三八〇点(二二・六%)も引き下げられることになっている。それの算定の上限も現行の一八〇日から一二〇日に短縮することが予定されている。この「見直し(案)」はあくまで「叩き台」であり、今後リハビリテーション関係の学会・団体の働きかけによりかなり変更される可能性もあるが、点数の引き下げと算定期間の短縮そのものは避けられない、と私は判断している。指摘したように、回復期リハビリテーション病棟入院基本料は、一般の病棟と比べて非常に高く設定され、多くの病院(特に療養病床)で「超過利潤」を生んでいるからである。第三のルートは保険給付範囲の縮小である。これは総費用の抑制ではなく、保険給付(公的負担)から患者負担への「コストシフティング」である。これにも、以下の三つの手法が考えられる。改正(改悪)が必要であり、しかも日本医師会を中心とした医療団体が頑強に反対しているため、来年四月からの実施は微妙である。導入された長期入院(社会的入院)患者の入院基本料の特定療養化の拡大である。具体的には、期間の短縮(例:一八〇日から一二〇日へ)と患者負担の拡大(例:入院基本料の一五%相当分から三〇%相当分へ)の両方が考えられる。上述したように、療養病床への包括評価を来年四月に導入することは物理的に困難であり、これは希望的観測(アドバルーン)と思われる。三つめは、リハビリテーションの算定日数上限を超えた慢性期リハビリテーションの混合診療化である(入院の慢性期リハビリテーションの大半は療養病床で行われている)。医療保険給付に「算定日数上限」(九〇日~二年)を設けることとされており、それ以降は介護保険給付に移行するか全額自費となる。このような乱暴な保険外しを一気に行うことは困難であり、慢性期リハビリテーションの制限回数が強化され、それを超える部分の混合診療化が図られる可能性が大きい。「見直し(案)」の「通則」にも、「患者の求めに応じて行う、制限回数を超える追加的なリハビリテーションの費用については、患者の負担とする」ことが明記されている。これは、本年一〇月から実施されることになった、「医療上の必要性がほとんどないことを前提」とした、制限回数を超える医療行為(リハビリテーション)の混合診療化の「一般化」(悪用)である。以上の予測は、本稿執筆時点(九月二〇日)での情報に基づくいわば思考実験であり、これらがすべて来年四月に実施されるわけではない。今後の「根拠に基づく運動」の成否にかかっている。(医療分野への市場原理の全面的導入。医療の市場化・営利化)が一気に進むと懸念している方が少なくない。そのような主張を再び強めると判断しているが、それが当面の医療改革の現実的な焦点になることはないし、ましてや全面実施されることは今後もありえない、と思っている。一つは、医療の市場化・営利化は、企業にとっては新しい市場の拡大を意味する反面、医療費増加(総医療費と公的医療費の両方)をもたらすため、(公的)医療費抑制という「国是」と矛盾するからである。同調していないことである。主張に与するつもりはない。公的保険の枠組みを崩すようなやり方はやめるべき」と明言した。一つは政治的理由で、営利企業の医療機関の病院経営についても、混合診療の部分解禁についても、一連の閣議決定ですでに政治決着がついているからである。自由民主党の総選挙マニフェストは、「持続可能な医療保険制度の確立」など抽象的な表現にとどまり、総選挙でも医療改革はまったく争点にならなかった。全力を注ぐことは確実である。数値目標として名目GDPの伸び率をあげ、しかもそれに基づいて単年度ごとに医療費抑制策を実施することを求めていた。本年には、数値目標を、人口構成の高齢化の影響を多少なりとも加味した「高齢化修正GDP」に変更し、しかも「五、六年に一度、マクロの指標と付き合わせて、上手くいっているかどうかをチェックする」(吉川洋議員)よう主張し、「荒っぽいキャップ制」は否定するようになった。これが第一・第二の軌道修正である。までは、四年前と同じく「名目GDPの伸び率が妥当」と主張していたが、厚生労働省等が強く反対したため、四月二七日の第九回会議から「高齢化修正GDP」に変更した。伸びの抑制」の意味で用いるようになったことである。この変化を一番明確に主張しているのは、吉川洋議員である。「医療費には国民健康保険などの公的医療保険の給付費と、患者が病院などの窓口で払う自己負担を含んだ国民医療費があり、区別して考えないといけない。問題は、公的給付費をどうするか。/私たちが指標を作って伸びを抑えなければならないと言っているのは、この公的給付費の部分だ。