韓国はその後、1989年に国民皆保険制度を実現し、2000年にはそれまで分立していた職域保険と地域保険を統合・一本化しましたが、混合診療の扱いは変えられませんでした(1)。保険外診療(「非給付サービス」)の種類は多様ですが、1「選択診療」(特定の資格を有する病院の医師が保険診療を行っった場合、その公定価格の15~50%相当額を患者から追加徴収できる)、2差額ベッド代、2付き添い看護料(日本では1994年に廃止)が「3大非給付」と言われています。これらのうち「選択診療」は1963年から制度化されていましたが(当時は「特別診療」)、パク・クネ(朴槿恵)前保守政権(2013~2017年)時代から4年計画で段階的に縮小され、本年1月に、制度発足から55年で全面廃止されました。これらは法律により保険給付の対象外とされている「法定給付外」ですが、これら以外にも法定給付と法定給付外の間(グレーゾーン)にはかなり広範な「任意非給付」が存在します。総医療費レベルでは、両者を併せた保険外患者負担額は法定患者負担額を上回っています(2)。このことは大きな社会問題となり、ムン政権以前の歴代政権もそれなりに「保障性の強化」に取り組んできました。パク政権も、保険給付範囲の拡大・患者負担の引き下げと共に、上記「3大非給付」の削減に取り組みました。パク政権下でも総医療費中の公的医療費の割合は6割にとどまる状況が続きました(図1)(3)。これはOECD加盟国中でも最低の水準です。この理由は、混合診療が広く認められているため、政府が保険給付を拡大しても、医療機関側が、保険診療部分の赤字を補填するために、保険外診療を増やす「バルーン効果」が存在するためです(4)(図2)。増加率は、日本はもちろん他のOECD加盟国と比べてもはるかに高いのですが、「健康保険給付の拡大による医療費の財源の増加が非給付医療費の縮小につながらず、むしろ拡大につながっていることが全体の医療費の増加を招いている」のです(2)。ムンケアの概要ムン政権の医療改革案は、医療制度全体(保険制度と提供体制の両方)の包括的な改革を目ざしています。以下、NECA年次総会でのキム・ユン(金輪)ソウル大学教授の講演(3)をベースにし、本誌2月号の李榮成NECA院長論文(4)で補足して紹介します。医療保険改革は以下の3本柱です。1医学的に必要なすべてのサービスの給付(「非給付サービス」の「給付サービス」への移行と医師の追加料金・差額ベッドの廃止)。サービス)、3給付拡大のため、今後5年間で、30.6兆ウォン(約300億米ドル[約2.9兆円])を投入。その結果、医療保険の「保障性」は現在の60%から70%台に高まり、患者負担が減少する結果、患者の医療アクセスが改善するとされています。上記1はNECAが実施する「新しい医療技術評価(費用対効果評価)」の結果に基づいて決定されます。具体的には、「非給付サービス」のうち、根拠(エビデンス)が十分にあるものは「給付サービス」に移行し、ないものは「非給付」のままとし、ある程度あるものは「予備給付(セミカバー)」として、根拠のレベルに応じて患者負担に差がつけられます。日本の現在の費用対効果評価の対象は医薬品と医療機器に限定されていますが、韓国では医師の医療技術(手術や検査技術)なども含まれています。李榮成NECA院長は、「医学的な根拠の少ないノンカバー(非給付)・サービスを病院が思い通りに行い、それを保険ではなく、患者の自己負担で賄うという現在のやり方に強く政策介入を行う予定」と明言しています。ムンケアでは出来高払い制度から包括払い制度への大幅移行も予定されています(4)。医療提供体制の改革の中心はプライマリケアの重視と医療機関の機能分化と連携の推進で、日本の政策と類似しています(4)。韓国では最近、日本の地域包括ケアへの関心が高まっており、本年3月に保健福祉部(日本の厚生労働省に相当)は「コミュニティケア推進本部」を設置しています。医療保険の「保障性の強化」はムン大統領の大統領選挙時からの重点公約であり、韓国民の期待も非常に大きいようですが、韓国医師会はムンケア発表直後からそれに強く反対し、様々な抗議運動を続けています。同氏は5月1日の会長就任演説で、「政府は医師の犠牲と献身と苦労を認めず、無謀な医療政策を強行しようとしている。ムンケアを阻止する強い戦いを展開するために、執行部を『非常態勢』で運営する」と宣言しました。医師会は今後ストライキも行う予定とのことです。記事が、医師会等がムンケアに反対する理由を包括的に紹介しています。そこであげられている反対理由を整理すると、以下の4つにまとめられます(5)。第1は、国民が支払う保険料の大幅引き上げをしないでも、医療保険の累積積立金を活用することで、医療保障拡充の財源を捻出できるとする政府の方針に対する懐疑・不信です。第2は、「非給付」(自由診療)をなくしたり、大幅に制限すると、現在はそれにより支えられている新薬や新しい医療機器の開発、及びそれらの医療機関への導入が阻害されるとするものです。第3は、現在、給付サービスの公定料金(診療報酬)は非常に低く設定され、医療機関はそれによる損失を、自由診療の利益で補填しているが、自由診療が禁止されると、医療機関は赤字を補填できなくなり、倒産が続出するというものです(図2参照)。2015年調査によると、給付サービスの「原価補填率」は診察料で56.5%、入院料で46.4%、注射料等で69.6%、処置・手術で77.6%だったそうです(ただし、この数字に対しては医療界寄りの誇張された数字との批判もあります)。2000年に政府が強制医薬分業を導入した際、当初医師会に約束した医薬分業により医療機関が失う薬価差を補填するための診療報酬の大幅引き上げを行わなかったことに抗議して、医師会が全国でストライキを起こしたことも、多くの医師の記憶に残っているようです。第4は、包括払いの大幅拡大(500を超える疾患対象)が過少診療を誘発し、医療の質の低下を招くとの懸念です。私は韓国医師会の反対理由のうち、第1と第3にはそれなりの根拠があると思います。上述したようにムンケアには診療報酬の引き上げが含まれていますが、具体案が示されない限り、それを信用できないのだと思います。それを理由にして、「給付外サービス」の「給付サービス」への移行(日本流に言えば、混合診療の禁止・縮小)に反対することへの国民の支持は得られないと思います。いうのは、韓国民の間では、「給付外サービス」はきわめて不透明で、それにより医師・医療機関は不当な利益(超過利潤)を得ているとの批判が根強いからです。実は、日本と異なり、韓国の医療法では「持ち分のある医療法人」(解散時に残余資産は出資者に配分されうる)は禁止されており、法的には日本より「非営利性」が強いのです。多くの医療機関が「給付外サービス」に依存しているため、私の接した範囲では、韓国の研究者の多くも、民間医療機関(医療法人・個人)は実態的には「営利」と理解・批判しています。限れば、「(高度)先進医療」の保険収載を含めて、保険給付範囲は着実に拡大しており、ほとんどの医療機関は基本的に保険収入のみで(曲がりなりにも)経営を維持できています。して部分解禁されていますが、ごく一部の医療機関を除けば、差額ベッド収入(「特別の療養環境収益」)以外の混合診療はごくわずかです。一般病院の差額ベッド収入割合(対医業収益)は1.1%にすぎず、しかも2年前に比べ実額で減少しています。「制限診療」が緩和→廃止され、1960~1970年代に保険給付範囲の大幅拡大と診療報酬の大幅引き上げが実施されると共に、混合診療が原則禁止され続けてきたことが大きいと思います。日本でも、韓国のように「制限診療」が維持されるか混合診療が原則解禁されるとともに、過度の低診療報酬が続けられていた場合には、多くの医療機関は経営維持のために混合診療に依存せざるを得なくなり、保険診療の質が低レベルにとどまると共に、低所得患者の医療アクセスが大幅に制限され、国民皆保険制度が形骸化した可能性があります。同時に、韓国と同じように、混合診療に依存する医師・医療施設間への患者・国民の不信が強まり、医師・医療機関は「営利」・金儲けとの批判が生じ、診療報酬の適切な引き上げに反対する国民世論が生まれたと思います。韓国と異なり、日本が混合診療を解禁せず、原則禁止を続けていることが第1の教訓です。本年3月死去)が主導して混合診療解禁反対の国民運動を起こし、混合診療の全面解禁や大幅解禁を阻止した歴史的意義がきわめて大きいことに気づきました【注】。不必要な増加を誘発する「バルーン効果」を持っていることです。日本では混合診療の原則(全面)解禁論者の一部は、それにより公的医療費が抑制できると主張していますが、韓国ではそれと逆の現実が生じています。過度な増加を抑制するという意義も持っているのです。以上2つの意義は、別に詳しく論じたのでお読み下さい(6)。116議席)のみであるし、世論調査でも多くの国民がムンケアを支持しているため、ムンケアの中核である国民健康保険法の全面改正は本年末までには成立する見通しだそうです。私信(2018年5月4日)。【注】日本でも産科医療等の現物給付化は困難いったん混合診療を解禁した場合、保険外サービスを保険給付に戻すことが困難なことは、日本で現金給付となっている産科医療(正常な分娩)を現物給付に変えることが困難なことからも伺えます。先生から強い反対があって、断念」しました。格差が大きい実態があり、現物給付化によって減収となる恐れを強く持たれたことからだったようです」と述懐しています(7)。和田氏は、1984年の健康保険法改正についての証言の中で、歯科医療の自由診療についても、以下のように述べています。差額徴収が拡がっていました。大きな差異が出てきていますから、同じ基準、価格では律せられず、なかなか合意が成り立たない」(8)。このような事態は、韓国でムンケアが現在直面している事態と瓜二つです。118号(2018年6月))で行われています。新医療技術の受け入れ」『月刊/保険診療』70(2):48-52,2015。保健医療政策と急性期病院の対応戦略」『月刊/保険診療』73(2):115-117,2018。)「医師たちはなぜ『モン・ジェインケア』に反対するのか」『週刊朝鮮』2474号(2017年9月14日)(原文は韓国語。]報告書』2018年3月,52-53頁。証言-厚生官僚120時間オーラルヒストリー』有斐閣,2018,225頁。見送られたことだと思います。以下、その意味を述べます。私はこの決定に賛成です。試行的導入」とは無関係に見えます。新しい医薬品・医療技術(以下、医薬品等)の保険適用に当たっては、それが既存の医薬品等に比べて追加的効果や優位性があると証明された場合にのみ、より高い価格を付ける、しかもその価格は医薬品等の製造原価ではなく、ICERに基づいて決定するという「費用対効果評価の試行的導入」で確認されたのと同じロジックに基づいています。実は、今回の「加算」の見送りに対しては、外科系学会の一部から、ロボット支援手術の経費の多さ(本体価格2~3億円+年間維持費2000~3000万円)を理由にして、「腹腔鏡下手術よりも約50万円は高い設定が必要」との意見が出されています。インタビューで、次のように明快に述べています。「すでに保険収載されていたダ・ヴィンチの技術は、代替する既存技術よりも優位性があるため、高い報酬が設定されていました。今回の12技術は、既存技術よりも優位であるというエビデンスがありませんでした。/このまま保険収載をしないという対応もありえますが、既存技術と同程度の有効性・安全性は確認できていますから、既存技術と同じ報酬でよいから使いたいという要望を退けるべきなのか。優位性が出ないものに差額徴取を認めるような保険併用による対応を継続することも困難ではないか。コストに見合わないと考える施設は、使わなければよいのではないか。様々な視点のご指摘を集約して今回の対応となりました。(中略)/これは、得られる医療上の効果に着目した報酬設定ということになります。機能別分類と基本的には同じ考え方ですが、医療技術で、こういった考え方で明示的に点数を設定したことはこれまでなかったように思います。新しい技術の普及という観点もありますし、効果に着目した報酬の設定は、今後増えていくでしょう」(41-42頁)。今回のロボット支援手術の「原価割れ」点数設定に対しては、「採算割れの点数設定はロボット手術の普及を妨げる」、「医療の技術進歩を阻害する」等の批判も出されています。実は、同様の批判は過去、CT、MRI、ESWL等の高額の先端技術の保険導入時にも主張されましたが、その後の事実で否定されています。6月2日号に掲載予定の拙論「ロボット手術の保険適用拡大をどう評価するか?-『採算割れ』点数は新技術の普及を阻害するか?」で説明しているのでお読み下さい。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。gains)はそれ以外の健康改善よりも価値があることを前提にしている。この政策は社会的価値観に裏付けられていると主張されているが、選好についての諸研究から得られたエビデンスはバラバラであり、綿密な研究は複数の異なった社会的観点が存在することを示している。政策そのものについての選好を調査したり、選好の理解を深めるために複数の手法を結合した研究はほとんどない。本研究では、設問はNICEの終末期ガイダンスに対する国レベルおよび地方レベルでの支持がどのくらいあるかを調査できるようにデザインした。これらの「意思決定規則」や「治療選択」についての設問のオンライン調査を2014年5月に実施し、1496人から回答を得た。回答者は、終末期患者に対する終末期治療の提供に関連した3つの視点のどれに同意するかについて回答した。意思決定規則についての設問は以下の3つの政策を含んでいる。money)」試験で、これはすべての医療技術に適用される。2DB-終末期疾患の全ての治療に特別の配慮をする。3DC-終末期疾患に対する特定のカテゴリーの治療に限って特別の配慮をする。具体的には延命(NICEの終末期ガイダンス)、またはQOLの改善。3つの治療選択は以下の通りである。1TA-終末期疾患でない患者のQOLを改善する。2TB-終末期患者の延命をする。3TC-終末期のQOLを改善する。意思決定規則では、DCへの支持が最も多く(45%)、それの支持者の多くは治療がQOLを改善する時にのみ終末期に対する特別の配慮を支持した。支持の多かった治療選択はTA(51%)とTC(43%)であった。総合的に見ると、本研究は市民がNICEの終末期ガイダンスと終末期での延命への焦点化を持しているとの主張に疑問を投げかけ、社会的価値判断が多様であることを裏付けている。レベル、所得別にも集計されています。これにより、イギリス国民の終末期の治療についての選好がいかに多様であるかがよく分かります。日本でも同種調査が行われることが期待されます。56(3):240-246,2018[量的研究]本研究の目的は65歳以上の高齢者におけるアルツハイマー病と関連疾患(以下、アルツハイマー病)に伴う過剰な自己負担医療費を推計することである。調査標本は地域居住の高齢者で、なんらかの医療費がかかっており、2012年を通してメディケアに加入していた者である(アルツハイマー病を有する者462人、有しない者7160人)。