出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。...136号転載の同名論文(『日本医事新報』10月17日号掲載))の大幅拡充版です。)は2015年11月24日、「平成28年度予算の編成等に関する建議」(以下、「建議」)を麻生太郎財務大臣に提出しました。「建議」は、来年度予算編成に直結する改革だけでなく、「骨太方針2015」(2015年6月閣議決定)で定められた「2018年度までの集中改革期間」中の改革についても網羅的に示しています。多くはすぐには実現しませんでした。現在、財務省と経済産業省主導といわれる官邸との間には、財政再建と経済成長のいずれを優先するかについての温度差があると言われています。いう点では一致しており、「建議」に盛り込まれた方針の大半は官邸・安倍首相の考えを反映していると思います。関わる事項の順に検討します。政府文書で広く用いられるようになったKPIの問題点を指摘します。政治判断によって決まります。社会保障改革要求の最大の特徴は、「骨太方針2015」で示された社会保障関係費(国庫負担)抑制目標から二重に逸脱していることです【注】。私がこう判断する根拠は以下の通りです。「骨太方針2015」では、2018年度までの3年間の社会保障関係費の伸び率を「高齢化による増加分に相当する伸び(1.5兆円程度)」=1年当たり5000億円「程度」にすることが「目安」とされていました。それに対して、「建議」は、15000億円「程度」を5000億円「弱」に下方修正し、しかも2「『目安』から逸脱することは断じてあってはならない」、「3年間の目安であるからといって、歳出の伸びの抑制を先送りすることがあってはならない」(13頁)という最大級の強い表現を用いて、「目安」という表現を事実上否定しました。数値目標について検討し、それが小泉内閣時代の「骨太の方針2006」の数値目標を7割も上回ることを示しました(1)。島崎謙治氏も、近著で、「社会保障に対するスタンスは『骨太方針2015』の方が[「骨太の方針2006」よりも]むしろ厳しい」と指摘しています(2)。「一定の評価」をしました。それは幻想・過小評価だったと言えます。ちなみに、「骨太の方針2006」決定後、2006年11月に提出された財政審「平成19年度予算の編成等に関する建議」は、社会保障関係費の伸びを5年間で1.1兆円抑制する「改革努力を継続する」との「骨太の方針2006」の文面を引用し、「こうした方針を踏まえ、今後、給付の抑制をはじめとする更なる改革に取り組んでいかねばならない」と、中立的に主張していました(12頁)。これと比べても、今回の「建議」の表現がいかに厳しいかがよく分かります。「建議」は、厚生労働省が8月末にまとめた2016年度予算の概算要求における、社会保障関係費の増加6700億円を5000億円弱にすることを求めています。この6700億円増は、2013~2015年度の3年間の概算要求の平均8867億円増を2100億円以上下回っていますが、「建議」はさらに1700億円削減することを求めているのです。以下、それを実現するための「建議」・財務省のロジックを分析します。これらは私の「事実認識」であり、「価値判断」ではありません。「目安」を実現するためには、1700億円削減をほぼ全額診療報酬の引き下げで捻出しなければならないことになります。(医療サービス価格である診療報酬「本体」+薬価等)を1%「適正化」(引き下げ)した場合、医療費は4300億円、国庫負担は1110億円抑制されます。この数値を用いると、国庫負担1700億円抑制のためには、診療報酬全体の1.53%引き下げが必要になります。診療報酬全体を抑制するためには、まず薬価の引き下げを行い、しかも2014年診療報酬改定時に続いて、それを診療報酬引き上げの財源には振り向けないことになります(「薬価改定は診療報酬本体の財源とはなり得ない」27頁)。2014年改定では、薬価引き下げによる国庫負担減は1336億円でした。2016年度も前回並みの引き下げと後発医薬品の使用促進を行えば、約1400億円の国庫負担減になると見込めます。引き下げで捻出することが必要になるのです。項で、「診療報酬本体について、一定程度のマイナス改定が必要」と明言しています(26頁)。次に「建議」は、診療報酬本体引き下げの第1のターゲットとして「調剤報酬に係る改革」をあげ、「現行の調剤報酬については、診療報酬本体とは別に、ゼロベースでの抜本的かつ構造的な見直しが必要である」と宣言しています。その上で、「調剤基本料の見直し」(大型門前薬局を念頭に置いた「特例」の対象拡充や点数の引き下げ)、「調剤料の見直し」(点数の引き下げと定額化)、「薬学管理料の見直し」(適用要件の厳格化)などの具体案を示しています。ちなみに、「建議」の社会保障改革で「抜本的」という表現が用いられているのはここだけです。診療報酬本体から調剤報酬のみを切り離すロジックは、今回の「建議」で初めて用いられました。それに対して、やや意外なことに、病院・診療所の診療報酬引き下げは、ごく簡単にしか示していません。ついて「7対1入院基本料の算定要件の一層の厳格化」等を示しているだけです。このことは、2016年度の診療報酬本体の引き下げの中心は調剤報酬引き下げであり、医療機関の診療報酬引き下げは比較的限定的になるか、引き下げ自体が見送られる可能性もあることを示唆しています。以下の次の2つの思惑があると思います。自民党支持を確保するための政治的配慮。22015年の医療経済実態調査により、病院経営が悪化していることが示されたため、病院等の診療報酬を大幅に引き下げると、2006年の診療報酬本体の引き下げを契機に生じた「医療崩壊」が再燃する危険がある。今後3年間の改革を巡る財務省と厚労省の攻防ただし、このことは財務省が医療費抑制のための本格的改革を放棄したことを意味しません。網羅的な改革を求めており、厚生労働省との激しい攻防が始まっています。このことが一覧できる便利な資料があります。社会保障分野の工程表策定作業に向けた関係者の意見」です。示された「社会保障の改革検討項目」に通し番号を付けて44項目に整理した上で、項目別に、厚労省の施策の概要説明、それへの「財務省の意見」、財務省の意見に対する厚生労働省の見解(11月16日時点)が一覧表で示されています。財務省の意見は大半が上述した「建議」にも盛り込まれています。これを読むと、厚生労働省が財務省に全面的に服従しているのではなく、一部の検討項目では、財務省の意見に対して、「慎重な検討が必要」等、財務省に与しない見解を述べていることが分かります。処方ルールの設定、(27)市販品類似薬の保険給付からの除外、(29)参照価格制度、(32)薬価引き下げ分の取り扱い、(33)薬価の毎年改定。これらのうち、特に(24)で財務省が高齢者の自己負担を現役世代並に引き上げることを求めているのに対して、厚生労働省が「年齢が高くなるにつれて、医療費は大きくなるが、収入は減少。収入に対する医療費の自己負担は、高齢者が高い」ので「慎重な検討が必要」と回答したのは大変見識があります。(32)で「薬価の引き下げ分の取扱いは、政府全体で検討」と回答したのも、妥当と思います。他面、(15)「個人に対するインセンティブ付与による健康づくりや適切な受診行動等の更なる促進」に関して、財務省が「骨太方針2015」に書かれていた「ヘルスケアポイントの付与」や「保険料の傾斜設定」に加えて、「現金給付」の実施まで求め、厚生労働省が「同様の方向性」と肯定的に答えたのは社会保険の根本原則からの逸脱であり、社会保険の民間保険化に道を開くことにもなりかねません(3)。このこと、および現在の官邸・財務省の厚生労働省に対する圧倒的優位を考えると、厚生労働省が上記諸改革でいつまで、どこまで「慎重な検討が必要」との姿勢を維持できるかは心許ないと言えます。両報酬の大幅引き下げが行われ、それと前後して保険給付範囲の縮小・患者負担の拡大も実施される危険があります。それだけに、医療関係者には厚生労働省に対する激励と監視が求められていると思います。)とその弊害について述べます。「建議」では、この耳慣れない用語が「社会保障」の項だけで7回も用いられていますが、これ以前の「建議」では2015年6月のものも含めて一度も用いられませんでした。KPIは元々は企業経営の分野で用いられ始めた専門(業界)用語で、ある特定の事業開始前に達成すべき明確な目標(大半は数値目標)とそれを達成するためのプロセス・方法を設定し、所定の期間後に、事業の結果を測定し、目標が未達成の場合、その原因・理由・責任を明らかにすることを意味します。以前から用いています(例:「健康日本21」)。KPIは、単なる数値目標(努力目標)とは異なり、目標達成のプロセス・方法を明示すること、および担当者・組織の結果責任を厳格に問う点に特色があります。設置された産業競争力会議で、大企業経営者の議員が主導しました。Indicator)を設定し、その実現に向けた具体策を企業経営的に作成する」ことを主張し、「国の競争力を伸ばす」ためのさまざまな「KPIの指標例」(現在値と目標値)を示しました。)が連名で提出した資料「イノベーション」に「KPI(例):IT競争力ランキング」等が含まれました。官庁側は当初KPIの導入に慎重でしたが、民間議員の強い働きかけにより、同年6月に閣議決定された「日本再興戦略」では「成果目標(KPI)のレビューによるPDCAサイクルの実施」が盛り込まれました。この時点では社会保障改革についてはKPIという用語は使われていませんでした(「国民の『健康寿命』の延伸」等で、多数の数値目標が示されました)。2015」(2015年6月閣議決定)では、KPIがキーワード(マジックワード?)になり、「国民の『健康寿命』の延伸」等でも多数用いられました。責任者になってから、社会保障関係費の伸びを圧縮するために、社会保障の施策全般でKPIを設定するよう厚生労働省に強く求めています。それを受けて、同委員会の下に設置された「社会保障ワーキンググループ」では、社会保障分野のKPIの設定が急ピッチで進められています。同ワーキンググループに提出された各種資料を読む限り、KPIとされているものの大半は「根拠に基づく」ことのない恣意的数値目標です。提出した資料の焼き直しにすぎません。唯一の例外は、第4回会議に松田晋哉委員が提出した「社会保障領域におけるKPIの考え方についての考察」で、単なる医療費抑制とは一線を画し、ご自身の膨大な実証研究を踏まえた「根拠に基づく」KPIを例示しています。数値目標を機械的に達成するよう強いる手段に使われる可能性が大きいと思います。KPIについては、個別の企業経営と「国家経営」の違いを無視して、後者を「企業経営的に」行うという根本的問題点があります。私は、上述した三木谷議員のストレートな提案を読んで、アメリカの著名な経済学者クルーグマンが、成功した大企業経営者が、ビジネスの世界の論理・経験をそのまま国家の経済政策に持ち込もうとすることを批判して、「ビジネスで学んだことは、経済政策の策定には役立たない。国は大企業ではないからだ」と力説したことを思い出しました(4)。以下、彼の主張のポイントを紹介します。「世界一大きな企業も、複雑性では国民経済の足下にも及ばない」(55頁)。「経営戦略と経済政策の根本的な違いは、(中略)最も巨大な企業ですらオープン・システム(開放系)であるのに対して、国際貿易がここまで盛んになってもなお、アメリカ経済自体はほとんどクローズド・システム(閉鎖系)だということだ」(60頁)。両システムでは『「フィードバック』の性格が違う」(65頁)。クルーグマン論文の「解題」で、訳者の北村行伸氏は、「平たく言えば、企業経営では競争に勝つことだけを考えればいいのだが、国民経済運営は競争に敗れた企業・個人の身の振り方も含めて考えなければならないということである。企業は市場競争というゲームの参加者にすぎないが、国民経済の政策担当者はゲームの管理者あるいは審判の立場にある」と的確にまとめています(75頁)。