出所を明示していただければ、御自由に引用・転送していただいて結構ですが、他の雑誌に発表済みの拙論全文を別の雑誌・新聞に転載することを希望される方は、事前に初出誌の編集部と私の許可を求めて下さい。無断引用・転載は固くお断りします。皆様がご存知の関連情報をお送りいただければ幸いです。中心に」(「深層を読む・真相を解く」(33))が『日本医事新報』2014年5月17日号に掲載されました。ニューズレター」120号(2014年7月1日配信)に転載する予定ですが、早く読まれたい方は、雑誌掲載分をお読み下さい。それの入手が困難な方は、私に直接御連絡下さい。「評価療養」と「選定療養」とは別の第3の制度・仕組みであり、「治療に対する患者の主体的な選択権と医師の裁量権を尊重し、困難な病気と闘う患者が治療の選択肢を拡大できるようにする」ために、「一定の手続き・ルールの枠内で、患者が選択した治療については極めて短期間に保険外併用療養の支給が受けられる」ことを「目的」としているとされています。規制改革会議は、「今後、この制度の手続き・ルール等についてさらに検討を重ね、最終的な提案を行う」としています。私は、この「論点整理」を読んで、混合診療解禁に関わる今までの議論の積み重ねを無視したズサンで穴だらけの提案であるとあきれました。「中間とりまとめ」(以下、「中間とりまとめ」)を発表し、「いわゆる『混合診療』を全面解禁すべき」と主張したことを思い出しました。本稿では、「論点整理」の問題点を「中間とりまとめ」と比べながら3点指摘すると共に、「中間とりまとめ」が発表された10年前と現在との3つの政治的条件の違いを指摘します。強調したいことは、「選択療養」が、混合診療の事実上の全面解禁を意味することです。このような批判を避けるために、「論点整理」では、「選択療養」は「一定の手続き・ルールに基づく」とされていますが、その手続き・ルールには医療機関の限定も、医療行為の限定も、含まれていません。『社会保障を立て直す』日経プレミアシリーズ,2013,137頁)。これらと比べると、「選択療養」が医療の安全や質の保証への配慮を欠いた、実にアブナイ提案であることがよく分かります。私の知る限り、ここまで徹底した混合診療全面解禁を主張したのは、混合診療裁判の原告・清郷伸人氏だけです。次に、「論点整理」は、金持ち患者優遇との批判を避けるためにか、「選択療養」により行われる医療行為が「広く使用される実績に応じて保険収載され得る」としています。安全で効果的な医療のみを給付するという保険診療の大原則すら崩し、しかも保険医療費の無用な増加を招きかねません。このようなズサンな提案も「中間とりまとめ」には含まれていませんでしたが、上述した清郷氏の主張とは通じると思います。第3に、「論点整理」は、「無用な診療に対するけん制効果を働かせるため」、「手続き・ルール」について次のように保険者の役割を持ち出しています。「(1)患者・医師間の診療契約書を保険者に届け出ることで保険給付が行われるようにする、(2)患者から保険者に対して保険給付の切替を申請し、保険診療に悪影響を及ぼすことが明らかな場合等を除き、保険給付が認められるようにする」。「選択療養(仮称)に該当するかどうかは極めて短期間に判断できる仕組みとする」とされています。これも「中間とりまとめ」にはなかった新提案ですが、アメリカの民間医療保険会社と異なり、医療専門職をほとんど雇用していない日本の公的医療保険が保険給付の是非を判断することは不可能です。)は「論点整理」の発表からわずか7日後の4月3日に、「選択療養」に明確に反対する「保険者3団体の見解」を発表しました。医療関係者の中には、安倍内閣が「医療の(営利)産業化」を進めているため、この「選択療養」が実現するのではないか?と心配している方がいるようです。私は混合診療解禁論争が燃えさかった10年前と現在とでは政治的条件が大きく異なり、「選択療養」は不発に終わると予測しています。その理由は以下の3つです。第1は、時の首相の姿勢の違いです。10年前には、小泉首相が2014年9月の経済財政諮問会議で、「混合診療については、(中略)年内に解禁の方向で結論を出してほしい」と指示しました。ほとんど関心を示していません。第2は、政府内部での意思統一の違いです。経済財政諮問会議が一体となって混合診療解禁論を主張し、医療保険への公費投入抑制を至上命題とする財務省もそれを事実上支持しました。現在は、混合診療解禁を主張しているのは規制改革会議だけです。昨年6月に「骨太方針2014」をとりまとめて以降、社会保障については1回しか議論していません(昨年11月15日)。大幅拡大」を掲げましたが、具体的には現行制度の枠内での4つの改革に限定しました。座長の増田寛也主査は「いわゆる混合診療の問題」については「有効性・安全性を担保した上で、患者ニーズに沿った必要な医療が速やかに受けられることが大前提」と明言しました。『週刊社会保障』2013年10月28日号:27頁。それに加え、上述したように10年前の論争では沈黙を守った保険者3団体も、今回は「選択療養」に反対する見解を早々と発表しました。第3に、患者団体の態度の違いです。それを錦の御旗にしましたが、現在では、それに賛成している患者団体は、私の調べた限り皆無です。(構成員総数約30万人。伊藤たてお代表理事)は、4月3日に「選択療養制度(仮称)の導入は事実上の『混合診療解禁』であり、多くの患者にとっては最先端の医療が受けられなくなる恐れがあり、患者団体の声を聴いていただけるよう要望します」の文書を厚生労働大臣と規制改革会議議長に提出しました。安倍首相の指示を読む本文執筆後に2つの動きがありました。仕組みを大きく変えるための制度改革」)を指示したことです。(仮称)』における手続き・ルール等の考え方(論点整理2)」には、本文で検討した原案からの大きな変更が2つあります。1つは「選択療養」の対象から「合理的な根拠が疑わしい医療等を除外する」ことを明記したこと、もう1つは実施に当たっての保険者への届け出・申請を撤回し、「全国的な中立の専門家によって評価する」としたことです。「選択療養」から「評価療養への移行を検討」し、「それによって保険収載の道が開ける」とされ、原案の「広く使用される実績に応じて保険収載され得る」という表記より、踏み込んだ表現もなされました。(仮称)』の趣旨、仕組み及び効用」では、この点がさらに強調されました。「選択療養」に用語が変わりましたが、その理由は書かれていません。これらの修正は原案に対する強い批判を踏まえた「譲歩案」とも言え、現行の「評価療養」(特に先進医療)と一見違わないようにも見えます。相変わらず「選択療養」を実施する医師・医療機関の限定は含まれておらず、本質的な修正とは言えません。岡議長も4月23日の会議後の記者会見で、記者からの質問に答えて「はじめから医療機関を限定することは考えていない」と明言しました。そのためもあり、日本医師会だけでなく、保険者団体も反対の態度を変えていません。岡議長は同日の記者会見で、「選択療養」に対する患者の賛成の声は「まだきていない」ことを認める一方で、「選択療養」を提唱する理由を聞かれ、評価療養では救いきれない患者を「少なくとも[岡議長の]回りに3人見ている」と(正直に?)述べました。岡議長は、「あくまで[選択療養の]制度設計は厚労省の仕事。なるように考えてくださいと厚労省に申し上げているしそうせざるを得ない」と、選択療養に頑強に反対している厚生労働省への「丸投げ」をアッサリ認めました。ついて議論されました。(4)茂木経済産業大臣が資料を提出し、説明しましたが、4つの資料のいずれにも、「選択療養」や混合診療についての言及はありませんでした。ついて」は保険外併用療養にさえ触れていませんでした。「中間整理」で示されたものと同じでした(ただし、表現と順番は変更)。見直し」として「改善案」を4つ示しており、それらは(3)の4つの<具体策>に完全対応していました。サービス産業の活性化」は、(意外なことに)保険外併用療養には触れていませんでした。これは経済産業省の狙いが、「医療」ではなく、医療保険給付外の「予防・健康管理サービス」の拡大にあるからだと思います。ついて一言触れましたが、他の参加者は誰もそれに同調しませんでした。仕組みを大きく変えるための制度改革について、関係大臣で協力して案をまとめてもらいたい」と指示しましたが、「選択療養」にはまったく触れませんでした。さらなる改善に取り組んでまいります」と模範答弁し(?)、日本医師会への批判にも同調しませんでした。「選択療養」の実現可能性はゼロ規制改革会議の岡議長は、4月16・23日の規制改革会議後の記者会見で、6月にまとめる予定の答申に「選択療養」を盛り込みたいと意気込みを語りました。岡議長は、上述した安倍首相の指示を追い風にしようとしていますが、私は、本文で予測した通り不発に終わると思います。同水準の国際医療拠点」に限定されています。それに対して、「特区」を超えて全国の医師・医療機関で「選択療養」の実施を認めるとの規制改革の提案は「浮世離れ」しています。何らかの妥協案がまとまる可能性が強いと思います。その軸は、産業競争力会議が示している4つの<具体策>で、第1・3・4(略)は、現行制度の枠内で実施可能です。対応を検討」することを約束しています。代わる第3の「仕組み」が導入されれば、「評価療養」は当該医療技術・サービスの将来的な「保険導入のための評価を行う」という基本理念の変更につながります。それに代えて、新しい「仕組み」は作らずに、「費用対効果の低い医療技術等」を現行の「選定療養」(患者が選定。利用可能になる」ようにする妥協案が成立する可能性もあります(私はこちらの可能性が大きいと思います)。自己が行っている「カフェイン併用化学療法」を例にして、現行の「先進医療B」の問題点を(一方的に)主張し、規制改革会議の主張に同調しましたが、金沢大学病院は3月22日、同教授が上記療法の臨床試験で倫理違反を犯したことを発表しました。その違反は、以下の3つです。(1)同病院の倫理審査委員会の承認を得た試験期間終了後、1年9か月にわたって新規患者の治療を継続していた。(2)試験計画で定められた「被験者の適格基準」を満たさない患者に対しても治療を行なっていた可能性がある。)、小保方晴子さんレベルの研究者倫理しか持ち合わせていない方であると思いました。読むか?」を、同誌編集部の了解を得て、転載しました。【補足】は5月14日に新たに加えました。pages.[中級教科書]経済学の理論・概念と医療政策との関連を強調し、いかも従来の医療経済学教科書よりもはるかに広い分野をカバーし、分かりやすい記述を心がけた、新しいタイプの医療経済学教科書で、読者対象としては、経済学部学生だけでなく、公衆衛生学や医学部の学生も想定しています。以下の7部構成(全24章)です。pages)[中級教科書]アメリカの著名な医療経済学者による、医学生等、主として非経済学系の学生・院生のための教科書の3年ぶりの改訂版です。著者は「入門教科書」(primer)と称していますが、内容的には中級と思います。全18章で、構成はオーソドックスです。狭義の経済学だけでなく財政学もカバーしていること、および「費用便益分析と費用効果分析」に1章(第3章)が割かれていることが特徴と言えます。pages.[重要論文選]1987~2011年に発表された医薬品経済学の重要英語論文33論文が、次の4領域に分けて収載されています。I[医薬品]産業(A産業構造、B特許医薬品とイノベーション、Cジェネリック医薬品産業、Dバイオロジックス)、II医薬品需要、III価格付け、IV規制。冒頭の、編者「序文:医薬品経済学と政策」(21頁)は、医薬品産業の他産業との重要な違いを3点指摘した上で、収録論文の概要・歴史的貢献を述べています。pages.[入門書]疫学と経済学を統合した簡潔な入門書という触れ込みですが、内容は社会科学・経済学の最新モデル(ネットワーク理論等)の疫学(特に感染症対策)への応用の試みです。ほとんどが「理論的検討」のレベルにとどまっています。[研究書(論文集)]過去30年間、カナダの州政府と連邦政府の関与した医療制度(「メディケア」)改革の報告書は何ダースも発表されてきました。それらは中道左派寄りのものから中道右派寄りのものまで様々ですが、カナダの医療制度の診断と治療についてはほぼ同じ結論に達しています。それにもかかわらず、この間、ごく貧弱な改革しか行われていません。本書では、カナダでは医療制度改革がなぜ難しいのかを、詳細な事例調査等に基づいて究明しています。全12章プラス3つの補論で構成されています。pages.[教科書的研究書(国際比較)]2004年に初版が出版され、2010年に第3版が出版されれた、医療政策の国際比較の教科書的研究書の新版です(初版と第3版は、それぞれ、本「ニューズレター」14号(2005年10月)と75号(2010年10月)で紹介)。国際比較の定番と言える欧米諸国・豪州(アメリカ、イギリス、ドイツ、オランダ、スウェーデン、オーストラリア、ニュージーランド)に、アジアの3カ国(日本、シンガポール、台湾)を加えた10カ国の国際比較をしています(全8章)。類書と異なり、国ごとの比較ではなく、第2~7章で、次の6つの分野(topics)ごとに、各国比較と10か国の数値比較と型分類を行っています:(1)医療の文脈、(2)財源、サービス提供と統治、(3)優先順位の設定と資源配分、(4)医師、(5)在宅医療、(6)公衆衛生。あると強調しています。巻末のテーマ別の参考文献紹介と国別のウェブサイトの紹介も充実しています(合計59頁)。pages[国際比較研究]高齢者の長期ケアの提供・規制についての、先進国と途上国の両方を含んだ、初めての包括的な国際比較調査(だそう)で、ヨーロッパ、北アメリカ、及びアジアの16か国について調査されています。以下の6部・16章構成です。reporting)に基づく長期ケアの質[規制]システム」(フィンランド、アメリカ、カナダ、ニュージーランド)、第5部「長期ケアの質[規制]システムと規制システムの開発」(韓国、中国)、第6章「結論」。[研究論文]ヨーロッパ連合(EU)では2011年3月に患者が適切な医療をEUの枠内で国境を越えて受ける権利が承認されましたが、現実には国境を越えた患者移動の増加は確認されていないそうです。本書はこの実態を明らかにすることを目的にしています。理論研究と事例研究(ドイツ、イギリス、イタリア)の10論文が収録されています。pages.[初級教科書]「医療サービス研究」を実際に行うための入門的教科書で、以下の5部(21章)構成です。第I部「[研究]開始」、第II部「一般的な[研究]方法」、第III部「特定の[研究]方法、第IV部「妥当性があり倫理的な研究の実施」、第V部「分析と公開」。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。Affairs"(アメリカでもっとも広く読まれている医療政策・医療サービス研究の月刊専門誌)は2014年4月号で標記の特集をしており、以下の9テーマ別に合計23論文を掲載しています(序論的2論文を含む。概観(3)、立法的事項(3)、研究の課題(3)、介護者支援モデル(3)、患者支援モデル(3)、労働力(1)、高齢者虐待(1)、ケアの場所(2)、終末期ケア(3)。アメリカにおけるアルツハイマー病を中心とする認知症の対策と研究を概観することができる好特集です。論文の中には、楽観的にすぎると思うものもいくつかあります(特に、介護者支援により大幅な費用節減ができるとする「介護者支援モデル」の3論文)。Alzheimer's)とやや悲観的です。同誌のHP(http://www.healthaffairs.org/)から、全論文のAbstractを無料で読むことが出来ます。日本の認知症対策・研究にも参考になると思った論文は以下の通りです(●は本「ニューズレター」で抄訳)。