背部痛では、まず大動脈解離を否定する。☆解離はまず除痛と降圧。除痛はソセゴン(ペンタゾシン)を痛みが止まるまで10A(1Aは15mg/1ml)まで頻回投与。なければ、除痛と降圧しながら、すぐに造影CTに行くこと。激痛=痛い痛いとずっと言っている状態。”裂ける痛み”や”移動する痛み”と言う場合は少ない。”イタイ、イタイ”と唸っていて、冷や汗を伴って、応答もきちんとできない、意識混濁の場合が多い。cf)StandfordB型解離の手術適応:片肺換気、肺切除も伴うのでそもそもriskの高い手術であり、内科的治療の方が成績が良い。★薬剤による腎障害、肝障害の可能性、嘔吐による誤嚥性肺炎の可能性を説明する。☆意識障害なければ活性炭をすぐに飲んでもらう。☆意識障害あれば、気管挿管せずに活性炭を投与するのは禁忌(活性炭肺炎はARDS起こして予後不良)。stumbleで覚える(isopropranorol,salicylate,theophyline,uremia,methanol,barbiturate,βblocker,litium,ethyleneglycol)。☆血中アルコール濃度(mg/dl)の推定は、OSM(mosm/L,mmol/L)=2Na+BS/18+BUN/2.8+C2H6O/4.6から計算できる(血中濃度が0.3g/dl,0.3%を超えると昏睡)。☆痙攣発作+アシドーシスあれば三環系抗うつ薬疑う→メイロン,活性炭の繰り返し投与しないとCPA起こすことあり。☆トライエージで判明する薬剤はアンフェタミン、メタンフェタミン、大麻、コカイン、ベンゾジアゼピン、バルビツール、三環系抗うつ薬、フェンシクリジン、オピオイド。アンフェタミンやメタンフェタミンは感冒薬(エフェドリンなど)や麻黄で偽陽性になることあり。オピオイドはリン酸コデイン(感冒薬含む)で偽陽性になることあり。あれば即日整形受診すること。小児も顆上骨折や足関節の骨折は皮膚障害を起こすこともあり、即日整形受診を。☆次のことを説明する。あるところを入念に見る(前後上下も)☆肋骨骨折を探すときは必ず胸部正面も撮影し、血胸がないか見ること。☆上腕の外旋時痛は上腕骨頚部骨折の可能性あり。☆下顎骨は脱臼あればすぐに整復する。顎関節の左右差ないか見て、脱臼無く2横指開口できれば後日口腔外科受診を指示。☆外顆骨折は転位強ければ整形call。上腕骨遠位端の骨化は外(1才)→最内(5才)→内(10才)。あればすぐに整形callを。☆顔面の骨折は髄液漏や神経所見なしなら後日口腔外科受診を指示。(5P症状)あればすぐに整形外科call。ある場合の骨折対応(療養病院での骨折対応)・末梢の動脈の拍動を確認。・受傷原因の精査(多くは体転時に無理な姿勢になり自重が加わり、関節拘縮があり外力の逃げ場がないためと思われる)。・麻痺、拘縮があれば手術適応はなし。・患肢を正常位に戻して、湿布を貼り弾性包帯を巻いておく。強く巻きすぎないこと。末梢動脈の拍動を確認する。末梢動脈にマジックで印をつけて、包帯交換時に拍動を必ず確認してもらうこと。・院内に整形外科医がいない場合は、整形外科を受診するかを家族に聞く(麻痺、拘縮がある場合は手術適応にはならないことを伝え、転位しているので保存的に診た場合は骨折したままであること、痛みの程度、血管損傷はないことetcを説明する)。ムンテラの結果、整形外科は受診せずに院内でできる範囲で対応を希望されれば、その旨を必ずカルテに記載しておく。胸痛<胸痛>☆高齢者の心筋梗塞、半分は無痛性。なんとなく元気がない、AST,ALT上昇、血圧低下など見られたら必ず心電図を。☆ST変化は隣接する誘導で1mm以上であれば有意とする。☆胃痛か狭心痛か判別できない時(STが1mmを超えない程度に上昇or低下しているが、TropTやラピチェックは陰性の場合など)はニトロペン舌下錠0.3mgを投与し、15分後に心電図再検する。帰宅させる場合は狭心痛の可能性が否定できないため、後日の循環器受診とニトロペン舌下錠0.3mg3回分を処方する。☆突然生じた両側肺水腫を見たら、心筋梗塞を念頭に置くこと!!!★狭心痛で採血、心電図、心エコーが正常なら、冠動脈造影のために後日循環器受診してもらうために紹介状を書くこと。★まず心電図とモニターを装着し、胸写をとる。明らかなST変化あれば直ちに循環器call。ないか見るために、胸写や造影CTを行う。pCTでもdencityの違いや大動脈内の石灰化で解離がわかることがある。・肺塞栓ないか見るために、下肢の把握痛ないか、SpO2の低下(90%前後であることが多い)、危険因子(下肢静脈瘤、1か月以内のフライト、寝たきり、喫煙、肥満、ピル、骨盤手術)を探す。PEによる右心不全があれば心電図変化(胸部誘導でのnegativeT)や右室拡大(UCG/CT)、D-dimer上昇を認める。・II,III,aVfのST変化ある下壁梗塞では徐脈になりやすい。・ショックバイタルなら緊張性気胸も頭の片隅に入れる。緊張性気胸として、両側乳頭を結ぶ線と中腋下線の交点を尖刃で切開し、ペアンでとりあえず胸腔に孔を空ける。・食道破裂(Boerhaave症候群)は頻回嘔吐の後に起きる、胸写やCTで左胸水あり。錠ずつ噛み砕いてもらい、採血でCPK,CKMB,TropT/I,ラピチェック(H-FABP)を測定し、心エコーで壁運動の低下の有無、EF、心嚢液貯留ないか見る。☆症状消失し、VSAの時はニトロペン舌下錠0.3mg3回分処方し、後日循環器受診を指示。☆PCI後1年以内に再狭窄がくることは稀。PCI後に不安になって架空の胸痛で受診する人が多い。☆CKMB上昇はCPKの1割以上でないと有意にはとれない。TropT/IはACS,uAPの他、心不全,腎不全でも陽性になる(自然崩壊のTropT/Iが排泄されないため)。☆食後であれば胆石発作とGERDの除外する。☆痩せ型長身の若年男性では自然気胸かも。☆冷や汗、激痛で何もない人もいる(精神疾患や以前の受診歴をチェックする)。☆肋間神経痛は肋骨下端を触診する。☆感冒様症状が続き、その後CPK↑TropT↑壁運動低下あれば心筋炎か(心筋炎で心拡大はこない)。☆他に誘因や症状なくEF低下とLVDd拡張であればDCM。tachycardiaやPSVTによる動悸を胸痛という人もいる。☆変な心電図は以前の分を取り寄せて比較する(ST変化なくても新たに生じた脚ブロックはACSの可能性大)。除外する一番は造影CT。50-100mlにする(ヨード含有量が300mg/dlの造影剤の場合)この記事の感度・特異度の解釈が間違っていると思うのですがいかがでしょうか。「D-dimerが0.5μg/ml以下でも半分は大動脈解離の可能性がある(特異度は50%弱)」とありますが、特異度50%というのは「大動脈解離がない人でもD-dimer<0.5μg/mlとなる人は50%」つまりD-Dimer高値でも大動脈解離とは限らないという意味です。感度99%以上とは対偶を取ると「D-Dimer<0.5μg/mlであれば大動脈解離である可能性は1%未満」となり、D-Dimer低値であれば大動脈解離はほぼ否定できるという意味です。changeが70%で見られる(特にaVLのST低下)・下壁梗塞を見たら右側誘導(左にある胸部誘導をすべて右に対称移動)で右室梗塞がないかを見る→特にIIIのST上昇が高いときは右室梗塞疑う→右室梗塞があれば上行大動脈の解離を探す(StandfordAではRCAを噛みやすい)・V1-3のST低下とR増高あれば後壁梗塞を疑って、背中の誘導も(V7-8)。repolarization)では1若い人、2V2-5のST上昇、3四肢誘導のみは稀、4経時変化なし、5ミラーイメージなし・心外膜炎のST上昇もイラーイメージなし。IIIIIaVfでPRが基線より下があれば心外膜炎。・脚ブロックのときはST変化評価できない→新たに脚ブロックが出たときは虚血疑う。引用元:http://kompas.hosp.keio.ac.jp/contents/medical_info/science/201405.html腹痛<腹痛>☆アシドーシス、ブスコパン無効の腹痛、痛い痛いと言い続けている(発症6時間以上)、痛くて体を動かせない、腹壁が固い、腸雑音が低下ないし減弱のうち2つ以上あれば、腸管壊死の可能性が高い。絶対に外科コンサルトを行う。sign/gaslessな小腸拡張/腹水/腸管膜の造影)、鼠径ヘルニア陥頓は絶対に見逃さないようにする。airと同じくらいniveauは危険なものである)。★腸管壊死や血栓は単純CTでウィンドウレベル(WL)60/ウィンドウ幅(WW)40にするとよくわかる(SAHはWL/WWとも35)。airはL-600/W1500でよくわかる。有無、危険因子(喫煙/飲酒/ワーファリン/Af/外傷)を聞く。★腹部診察では、鼠径部の膨隆がないか見る。★腹単と検尿を必ずすること。☆腹痛では、尿検査は必須。膵炎なら尿中アミラーゼ上昇、DKAなら尿中ケトン体陽性、胆道閉塞なら尿中UBG陰性(正常は±)、急性肝炎は尿bil陽性、尿管結石なら尿中赤血球5個/HPF以上、子宮外妊娠なら妊娠反応陽性、PIDなら尿中白血球5個/HPF以上。1Vを生食100mlに溶かして30分かけて静注し、ランソプラゾール(タケプロン)15mg2錠朝食後7日分を処方し経過見る。H2blockerは内服後2~3時間で十分な胃酸分泌抑制、PPIは2~3日後に強力な胃酸分泌抑制効果(→即効性を期待するならH2blocker)。2発熱あり急性虫垂炎の前駆症状かも⇒採血と腹部エコーするか、ひどくなければ右下腹部痛になってきたらすぐに来院するように指示。関連痛が示唆されるとき(漠然とした痛み、倦怠感強い)。急性虫垂炎初期は右下腹部痛はないこともあり、あっても軽度で鈍痛。100%食欲なく、倦怠感も強い。3月経不順ありFits-Hugh-Curtisかも⇒下腹部痛から半月程して上腹部痛きたす。排尿時痛ないか聞く、検尿検査、クラミジア感染ないか抗体チェック。4嘔気や嘔吐ありブ菌性食あたりかウィルス性胃腸炎初期⇒ミヤBM3g分3を処方し経過見る。水溶性下痢がなければウィルス性胃腸炎とは断定できない。他の上腹部痛の原因がないことを確認する。DKAかも⇒尿中ケトン体、デキスターをチェック。・中年⇒AOSCの可能性を念頭に。⇒体重減少の有無を聞く。PPI処方し、必ずGIF予約。2肥満ありGERDかも⇒PPI処方とGIF予約。腹単で食道裂孔ヘルニアが分かることも。3喫煙/HTN/HL/DMありまずACSを否定する。☆ST変化は隣接する誘導で1mm以上であれば有意とする。☆胃痛か狭心痛か判別できない時(STが1mmを超えない程度に上昇or低下しているが、TropTやラピチェックは陰性の場合など)はニトロペン舌下錠0.3mgを投与し、15分後に心電図再検する。帰宅させる場合は狭心痛の可能性が否定できないため、後日の循環器受診とニトロペン舌下錠0.3mg3回分を処方する。・老人1ワーファリン/バイアスピリン/プラザキサ:出血性胃潰瘍かも⇒頻脈やふらつき/気分不良あれば、レクタールをして黒色便や便潜血ないかチェックする。何もなければPPI処方して、GIF予約。・右季肋部痛や左季肋部痛を上腹部痛と言っていることがある。飲酒歴や喫煙歴がない場合(胆石発作や総胆管結石初期の見逃しが多い。胆嚢炎やAOSCなら発熱あり気づくが。単純CTと採血は推奨)。右季肋部痛<右季肋部痛>・上腹部痛と訴えることがある。胆嚢炎かも⇒発熱、Murphy陽性なら採血し、腹部エコーか造影CTを。痛みが軽度で、SIRS徴候や採血でCRPやWBC上昇が軽度なら翌日外科受診を指示。炎症もなく胆石だけなら胆石発作(GBcolic)かも(→心窩部痛=上腹部痛=胃痛を主訴で来院のことあり)。2食後発症:総胆管結石かも⇒発熱、Murphy陽性なら採血し、腹部エコーか造影CTを。AOSCを見逃したくないので、SIRS徴候や直接ビリルビン上昇あれば入院を。stoneかもしれない。EST後は胆管内airや胆管拡張があることが多く、逆行性感染もあるので、胆汁排泄促進のウルソ、腸管蠕動促進のガスモチンを処方するとよい。採血でGOT、GPTを測定。200を超えてくると危ないので入院。胆嚢炎:炎症反応↑+CTやエコーでの胆嚢周囲の毛羽立ち(胆道系酵素やT-BiL↑はないことが多い)。stoneか)・ID-BiL優位の黄疸は溶血か血栓(抗癌剤使用中の門脈血栓/SMV血栓が多い)・TACE後、RFA後、ERCP後に疼痛、発熱あるのはよくある。左季肋部痛<左季肋部痛>・上腹部痛と訴えることがある。・中年1過度飲酒歴or腹部外傷歴or総胆管結石orTG高値:急性膵炎かも⇒造影CTと採血をする。(1)膵臓腫大(周囲の脂肪織の炎症像)、(2)上腹部痛or左季肋部痛、(3)AMY上昇のうち2項目で膵炎と診断される。小児は腹部打撲、男は酒、女は石の病歴を必ず聞く事。CTで膵腫大あっても周囲脂肪組織の炎症像なければ急性膵炎とは言えない(膵石灰化は逆に慢性膵炎のサイン)。12Aを0.5ml/hrから開始、採血して腎機能問題なければ造影腹部CTを。脾梗塞ないか腹部エコー、造影CTする。あれば絞扼性腸閉塞にまではなっていない捻転や絞扼かも。腸管の細くなっているところを探すこと!・若年1発熱あり急性虫垂炎⇒造影CTを。盲腸の拡張+小腸拡張あれば麻痺性イレウスで穿孔の可能性あり。airや腹水もチェックする。inRLQ(2点),Rebound(1点),ElevatedBT(1点),Leukocytosis(2点),Shift(1点)とし、7点以上なら感度93%特異度85%で虫垂炎。注意)保存的療法での虫垂炎切除術を要する累積再発率は、1年、2年、3年、5年追跡時でそれぞれ9%、12%、12%、13%であり、8年後の虫垂切除術の未実施率は86±1.3%であった。⇒単純CTで結石の大きさを調べる。8mm以下なら自然排石を待つ。それ以上なら翌日泌尿器科受診を指示。⇒腹部エコーとともに婦人科call。腹部エコーは排尿の前にしないと見えにくい。高感度妊娠反応が陰性なら外妊が否定できるわけではないが、緊急性は少ない。2,3日後の妊反でも陰性ならほぼない。妊娠反応陰性の外妊破裂などありえない(妊娠反応が陰性な段階の大きさの受精卵が原因で卵管破裂しないという意味)。4月経不順PID(卵巣炎)かも、排卵時痛か?cf)女性で骨盤内に盲端のabscessに見えるものがあれば、子宮留膿腫や卵巣膿瘍や卵巣嚢腫を考える。卵巣腫大(多くは6cm以上)→卵巣茎捻転cf)・左(右)卵巣からの出血でも右(左)下腹部と訴えることもある。・単純CTでもhighに見える腹水は血腫。・黄体は正常でも3-4cmになることがある。・卵巣出血は排卵時の卵胞出血か、黄体期中期(最終月経初日から20日)の黄体出血が多い。・黄体出血は左側はS状結腸がクッションになるので右側に多い。経過観察で自然出血することが多い。・妊娠反応陽性なら子宮外妊娠が多い。出血性ショックになることもある。あれば絞扼性腸閉塞にまではなっていない捻転や絞扼かも。腸管の細くなっているところを探すこと!・若年1便が何日も出ていない便秘かも⇒腹単で便貯留確認。フォルセニド2T分1寝る前、重症時はマグラックス330mg6錠分3(カマグは腎不全には禁忌)、ラキソベロン10滴を水で薄めて寝る前、レシカルボン坐薬1個5回分処方し帰宅。激痛のこともあるが、排便で消失する。cf)風邪薬で便秘になることがある。⇒単純CTで結石の大きさを調べる。8mm以下なら自然排石を待つ。それ以上なら翌日泌尿器科受診を指示。⇒腹部エコーとともに婦人科call。腹部エコーは排尿の前にしないと見えにくい。高感度妊娠反応が陰性なら外妊が否定できるわけではないが、緊急性は少ない。2,3日後の妊反でも陰性ならほぼない。妊娠反応陰性の外妊破裂などありえない。4月経不順PID(卵巣炎)かもcf)女性で骨盤内に盲端のabscessに見えるものがあれば、子宮留膿腫や卵巣膿瘍や卵巣嚢腫を考える。beanないか見る)かも。腹痛が治まっていないなら造影CTを。憩室があっても周囲の炎症像がなければ憩室炎とは言えない。憩室も捻転もなければ虚血性腸炎だったのかも。airを見つけること。cf)排便時の怒責をきっかけに生じた下腹痛が典型症状。便秘や憩室がある場合が多いが、大腸癌が背景にある場合が多い。腹部が硬いとは限らないことも注意。高齢者に多いので同時に腹部大動脈瘤を認める場合もあるが、血栓閉塞型やextravasationないときは大腸穿孔を見逃さないこと。卵巣腫大(多くは6cm以上)→卵巣茎捻転cf)・左(右)卵巣からの出血でも右(左)下腹部と訴えることもある。・単純CTでもhighに見える腹水は血腫。・黄体は正常でも3-4cmになることがある。・卵巣出血は排卵時の卵胞出血か、黄体期中期(最終月経初日から20日)の黄体出血が多い。・黄体出血は左側はS状結腸がクッションになるので右側に多い。経過観察で自然出血することが多い。・妊娠反応陽性なら子宮外妊娠が多い。出血性ショックになることもある。あれば絞扼性腸閉塞にまではなっていない捻転や絞扼かも。腸管の細くなっているところを探すこと!1尿が出るがチョロチョロしか出ない尿閉かも⇒腹部エコーで尿貯留を確認し、導尿。cf)前立腺断面のサイズ左右径35mm、前後径20mm、上下径25mm程度が正常上限。cf)風邪薬で尿閉になることがある。冬に毎年尿閉になるならそうかも!2精神科にかかっている尿閉かもcf)若年女性なら排卵時痛や子宮筋腫を除外すること。airを見つけること。cf)排便時の怒責をきっかけに生じた下腹痛が典型症状。便秘や憩室がある場合が多いが、大腸癌が背景にある場合が多い。腹部が硬いとは限らないことも注意。高齢者に多いので同時に腹部大動脈瘤を認める場合もあるが、血栓閉塞型やextravasationないときは大腸穿孔を見逃さないこと。(造影でも瘤部分highにならない場合は血栓閉塞型。S状結腸穿孔の可能性も考えること)腹部全体痛<腹部全体痛>・ブスコパン無効な痛み、体位変換できない痛みは腸管壊死/解離の可能性あり造影CTが必要。ない場合は鼠径部を必ず見ること。・便秘による腸閉塞は滅多にない(浣腸は禁忌)。結腸の腸閉塞は大腸がんのサイン。・麻痺性イレウスと腸炎の区別は難しい。sign、絞扼性は腸捻転など)。なければ麻痺性(SMA塞栓症、虫垂炎、PID、穿孔)となるが、全体的に腸壁の肥厚が見られれば腸炎(腸炎による麻痺性イレウスとも考えられる)・絞扼性が否定的なら、イレウス管を十二指腸内に留置し、パントール20-100mgを点内に入れて持続投与すれば蠕動でイレウス管が進むので小腸内の減圧はできる。イレウス管の位置を腹単で確認する。大腸癌による閉塞の場合は、CFでステントを留置し、排便させて食事摂取を早めに行わせること。早期からのリハビリも重要。・癒着性イレウスに対し、NGチューブから胃内容物を吸引した後に、ガストログラフィンを50-100ml注入し、6-24時間後に撮影し、右横行結腸に造影剤が認められれば、感度92%、特異度93%で手術治療なしで治療可能と判断できる。cf)腸重積の原因:大人は腫瘍、子供はMeckel憩室、Peutz-Jeghersなど。airや腹水貯留ないか見ること。上部消化管穿孔でのNG留置は愛護的に行い、airも少量で確認すること。腫瘍、憩室の他に老人では誘因なく起こる(便秘でいきんだ後に憩室が穿孔起こすことあり)。cf)腸管穿孔を見逃さないためにairを強調するWL(WC)80、WW1200くらいに変更して見るとよい。⇒腹部エコー、造影CTcf)腹部大動脈瘤の切迫破裂や破裂は腹部の筋性防御はみられない。筋性防御はまず腸管穿孔を考えること。cf)腹部大動脈瘤破裂について・腰痛を初発とする腹部大動脈瘤破裂は比較的慢性的な経過を取り見逃しやすい。腹部大動脈瘤破裂or切迫破裂の徴候。rapture(破裂による出血が後腹膜腔にとどまった状態)ではタンポナーデ効果によって一時的に出血が抑えられ、血圧が回復することがある。・経過観察の目安4cm以下なら年1回、4-5cmなら年2回、5cm以上なら専門医コンサルト(無症状でも)4腹部軟+Af/透析SMA塞栓症かも⇒造影CT。Af患者の腹痛は絶対に疑うこと。臍の痛み<臍の痛み>腹部手術後であれば、尿膜管の膿瘍の可能性あり。悪臭のある汁が出ていないか注意してみること。腰痛<腰痛>☆片側性によるものは尿管結石を考慮。腰痛と同側の股関節の鈍痛は腎盂腎炎による放散痛のことあり。☆稀に帯状疱疹のこともあり。水疱に先行して痛みが出ることがある。★FACET(facet=椎間関節の意味)がないか探す。)・圧迫骨折は高齢者の尻餅で起きやすい。叩打痛ないか⇒あればレントゲン撮影し、叩打痛のところを入念に見る。STIRでhigh/T1low。圧迫骨折あれば整形入院させ、圧迫が進行しないように水平位を保つ。コルセット装着し1か月の安静後、リハビリ開始。痛み止めはカロナール200mg9T/3x→トラムセット3T/3x。それでも痛いなら硬膜外ブロック(ペイン外来consult)。・骨盤骨折があれば必ず造影CTを行い、現在の出血がないか確認する。・仙骨尾骨の骨折は保存的に見るしかないので、痛み止めを処方し翌日整形外科受診を指示。あれば、腹部エコーを行う。・3割は腹部拍動性腫瘤がないこともある。cf)腹部大動脈瘤破裂について・腰痛を初発とする腹部大動脈瘤破裂は比較的慢性的な経過を取り見逃しやすい。腹部大動脈瘤破裂or切迫破裂の徴候。rapture(破裂による出血が後腹膜腔にとどまった状態)ではタンポナーデ効果によって一時的に出血が抑えられ、血圧が回復することがある。違いについて・腹部大動脈瘤(AAA)の血管を取り囲むようなLDAは壁在血栓であることが多い。破裂の危険性とともに血栓が末梢に飛んで足壊疽などの危険性もあり。sign陽性で切迫破裂の危険性がある。・壁在血栓は内膜の内側に動脈硬化で生じたもの、解離は中膜が解離して偽腔となり血液が流入したもの。内膜の石灰化が大動脈内に見えた場合は解離の可能性あり。・真性AAA>50mm-55mm、限局解離を伴うAAA>45-50mmが手術適応。3compression(ヘルニアや脊柱管狭窄)・夜間痛(脊柱由来の痛みは、筋肉が弛緩する夜中に起きやすい)、痺れ、尻の中央を押すと足先まで痛みが放散(坐骨神経痛)、膀胱直腸障害ないか見る。両下肢の運動も感覚もまだらに障害される。運動だけ完全に障害されるのは脳血管障害。・腰椎の手術歴+DM+発熱では常に考慮する。ワーファリン使用中の血腫の時もある。・全身状態が悪い時や採血してCRP2ケタやWBC上昇あれば入院させる。ロセフィン(セフトリアキソン)2gを生食100mlに溶いて30分で投与を1日1回。・体重減少、乳癌や前立腺癌既往あれば入院させてMRIを行う。・腰椎の左右のpedicleが消えていれば骨転移の可能性あり。☆FACETがなければ急性腰痛症(脊柱起立筋の筋膜炎や棘間靭帯炎etc)としてケンタン(ロキソプロフェン)60mg1錠とムコスタ(レバミピド)100mg1錠を疼痛時頓服で処方する(腎機能低下あればカロナール(アセトアミノフェン)100mg3錠、透析中であれば逆にケンタンで良い)。暖めて動けるなら少々痛くても動くようにして、硬いベッドは避けるようにと指示する。☆シップはインテナースシップ1袋など。かぶれるという人にはインテバンクリーム1%50mlやスミルスチックを処方する。flair,T2star,MRAを行い、動脈瘤の有無を見ること。CTでの明らかな出血がないが、脳溝の減少など脳浮腫の所見が認められた場合などはMRAを撮影するか、CTデータとともに脳神経外科に翌日受診を指示すること(救急で受診させてもいいくらい)。leakageを見逃して再破裂させることである。⇒50歳以上、48時間以上続く、嘔吐伴う、後頚部痛伴う、いつもの頭痛と違う場合はCT所見が陰性でも翌日の脳神経外科を受診するよう指示すること。★まず、発熱あれば髄膜炎、なければSAHを否定する。「いつもの頭痛と違いはありますか?」と聞く。・痛い痛いとうるさい人より、もう何も言いたくないという感じ、倦怠感が強い頭痛、なんとなくぼんやり(JCSI-1)して小さい声で”痛い~痛い~”としきりに言っている場合はSAHかもしれない(頭痛以外に、そもそも吐き気や倦怠感などの症状も強いから)。・片方だけの肩こり、今までにない痛み、片足だけよく躓く、等ないか。onsetとは限らない。・突然始まる頭痛は注意する。問診で、患者がかなり具体的に頭痛が始まった状況を説明できる場合(階段の3段目をあがろうとしていた、とか、テレビを見ていて○○のCMが始まって少ししたとき、とか)。・髄膜炎は造影MRIで脳溝や脳槽が高信号になる。★発熱が原因の頭痛かもしれないので、胸写と尿検査(特に若年女性)をしておく。長期服用でもここ最近の服用開始でもあり得る。まぶたの上から押さえるとカチカチ)、巨細胞性側頭炎(ESR↑)を否定する。☆片頭痛は、片方の頭痛+嘔気+光過敏+動けない+既往+片頭痛の家族歴。allodynia(皮膚を触るだけで痛い)は、片頭痛の最重症型で片麻痺(かたまひ)になる人もいるので注意する。☆緊張型頭痛は、後頭部や両側前頭部の痛み。肩こりやストレスが誘引。片頭痛に併発することもある。☆片頭痛や緊張型頭痛はテルネリンやマクサルト(リザトリプタン)10mg1錠を疼痛時頓服で処方する。マクサルトは高血圧や脳梗塞既往には禁忌。☆群発頭痛は片側で中年男性+興奮気味+結膜充血+流涙+鼻汁。ケンタン(ロキソニン)60mg1錠とムコスタ(レバミピド)100mg1錠を疼痛時の頓服で処方する。☆痛みを感じない時間があれば神経痛かも。帯状疱疹に伴う大後頭神経痛は発疹あればバルトレックス(バラシクロビル)500mg2錠分2を5日分処方する。髄膜炎<髄膜炎>☆疑わしい頭痛+発熱+項部硬直はまず採血。意識清明でCRP正常ならあまり考えなくて良い。2剤以上や抗凝固療法中はしない(脳外科や神経内科consult)。☆若年者の項部硬直はやはり腰椎穿刺を躊躇しない事。☆腰椎穿刺での出血は、硬膜外腔にある静脈叢からのもの。出血による巨大硬膜外血腫とそれに伴う脊髄神経圧迫を起こす。☆髄液所見が正常でもヘルペス脳炎は否定できない。☆髄膜炎の治療はステロイドから投与開始し、4剤投与する。☆無菌性であれば髄液のHSV-IgM,HSV-IgGを測定し、症状が強い時は、細菌性も考慮し、HSV抗体価の結果は時間がかかるのでゾビラックス250mgを生食100mlに溶いて1時間で投与を1日3回、ロセフィン1gを生食100mlに溶いて30分で投与を1日2回、グリセレブ200mlを1時間で投与を1日2回、ソルメルコート500mg,ラニチジン100mgを生食100mlに溶いて30分で投与を1日1回を行う。・コルチゾールは体内で1日20mg分泌される。頚部痛<頚部痛>☆片側性の頚部腫脹で発熱あるときは化膿性リンパ節炎を疑う。齲歯や副鼻腔炎がないか見ること。CRP高値の場合は膿瘍の可能性もあり、造影CTが必要。小児で発熱、化膿性リンパ節炎あれば結膜、舌、指先を見よ(川崎病)。☆関節リウマチでは環軸椎亜脱臼ないか見ておく。☆化膿性リンパ節炎ではなく、歯槽膿漏による反応性のリンパ節腫脹のこともあり。軽症頭部外傷<軽症頭部外傷>☆ステープラーで本処置する前にガーゼで仮処置をし頭部CTを施行する(ステープラーでartifactになってしまうため)。☆老人なら頭部CTを行い、慢硬予防に1ヵ月後の脳外科受診を指示する。☆CTはTraumaABCDEsのうち1つあれば行う。☆頭部CTで血腫はCT値が50程度(ROIで囲んで、Max,Min,Avgを見る)。血腫は骨条件で写らなくなる。骨条件で映れば石灰化。☆乳幼児は顔色いいか、号泣あるか、機嫌よいか、目線合うか、手足動かすかで判断する。☆脳出血や脳挫傷あれば、痙攣予防としてホストイン静注(体重50kgで12mlを生食48mlに溶いて18分で投与)、止血剤としてチチナ,リカバリン静注。)があれば脳外科callしグリセオール投与。不穏時はホリゾン/ドロミカム/プロポフォールで鎮静(頭部外傷では不穏になりやすい)。項部硬直あれば腰椎穿刺も必要(老人は筋鉤縮あれば全部の方向で首が硬い)。2本、ACA/MCA/PCAを必ず確認する。T1からDWIまで全ての画像を見る。失神と意識障害の両面から考える。☆JCSの記載はJCSI-3-A/R/I(aparic安静/restless暴れている/incontinence尿失禁)等の様にする。☆意識障害+心機能低下なら心原性ショック以外は頭(意識障害)を優先する。50以下なら、50プロツッカー(50%ブドウ糖液20ml)2A+アリナミン(ビタミンB1)2ml5A静注。うものはDWI、MRA、頸椎2方向(CTでも可能)が必要。☆頸椎で椎間板が狭小化している頸椎の上下に頚部前屈位ですべり症が起きる可能性がある(あれば椎骨脳底動脈系のTIAの疑いが強い)。頸椎正面で頚動脈の石灰化が見えることもある。☆AIUEOTIPS1Alcohol⇒Wernicke脳症忘れるな、B1を1日100mg投与する(ビタメジン1Vを輸液に混注する)。アミノレバン以外のアミノ酸は使わないこと。補液はブドウ糖ベースで。7Trauma8Temperature9Infection⇒sepsisないかSIRSチェック。髄膜炎は呼びかけで開眼するが傾眠傾向。test、”手で開眼させても話すとぱっと閉じる”11Porphilia12Seizure⇒痙攣の目撃がないか。痙攣後は意識混濁や発熱が見られることがある。痙攣現場を目撃していない場合、抗痙攣薬の減量による痙攣後の意識障害なのか、抗痙攣薬の増量による過鎮静なのかを血中濃度を見ること。13Stroke⇒TIA(ABCD2スコア:エービーシーディースクエアスコア)14SAH⇒瞳孔左右差+交代性片麻痺あればテント切痕ヘルニアの可能性あり、緊急脳外科call。外傷性であれば部分的SAH、動脈瘤破裂では心電図異常も出るし、CPAにもなる。頭痛は激痛とは限らず、意識混濁とともに痛い痛いと小さな声でずっとうなっている印象。6-7点:8%cf)TIAについて・TIA後3か月以内に15%が脳梗塞を発症し、半数が48時間以内。・症状は脳梗塞と同様。・持続時間は10分前後。・手のしびれのみは頚椎症や肩こり。手と口の両方のしびれがあればTIA。・失神のみは循環器へ紹介(迷走神経反射や不整脈)。TIAでの失神は稀で、他の神経症状を伴う。失神がないからといってTIAを否定するのは大間違い!!・過去にけいれんの既往がないか。あれば神経内科へ紹介。・非心原性TIAの発症48時間以内はアスピリン160-300mg。発症予防はアスピリン75-150mgかクロピドグレル75mg(なければシロスタゾール200mg、チクロピジン200mg)。・非弁膜症性の心原性TIAではワーファリン。70歳未満はPTINR2.0-3.0、70歳以上は1.6-2.6。・頸動脈狭窄が70%以上ある場合はCEA(脳外科紹介)。飲酒は適量であれば良い。:1週過ぎからT1でlow、T2でhighになってくる。・DWIでhigh、FLAIRでhighなしなら発症3hr以内(FLAIRでhighになるのは6hr以降)・CTで脳梗塞がはっきりわかるのは8hr以降。∴脳梗塞の症状がありCTですでにLDAがある場合は別の部位に脳梗塞を起こしている可能性がある!CTのLDAにすぐに飛びつかないこと!右頭頂葉脳梗塞(超急性期と12時間後のDWI)血糖値とNaの関係cf)血糖値とNaの関係BSが100mg/dl上昇すると、Naは1.6mEq/L低下する。低血糖が改善するとNaは上昇してくる。失神<失神>★失神とは、数秒~数分の意識消失で自然に完全回復するもの、を指す。”すぐに自然に意識が戻った”と言うことが多い。☆常に意識障害と失神の両面を考える。☆原因がはっきりしないときは入院させてホルター心電図を行うこと。☆新しく降圧薬やβブロッカーが処方されてないかチェックする。☆前駆症状あれば、ほとんどが迷走神経反射や起立性失神(出血、貧血、脱水)。洞性頻脈や起立負荷でふらつき、嘔気、20以上の脈拍と血圧変化ないかチェックする。☆食事中の失神は迷走神経反射だが、ホルターでSSSやAVBが見つかることあり(抗ヒスタミン薬/ジキタリス/βブロッカー使用歴ないかcheck)。☆迷走神経反射にはアトロピン0.5mgを輸液に混注して点滴も良い。☆失神の原因としてのTIAは1%であり、ほとんどない(大脳皮質や脳幹を支配する大きな血管が詰まって再開通などありえないし、脳底動脈閉塞なら麻痺や小脳症状が必ずあるはず)。☆Afと徐脈はTIAよりも心血管性を強く疑うパターン。☆TIAによる意識障害は少なくとも30分以上持続するし、他の麻痺など神経所見を必ず伴う。それでもTIAを疑うなら、MRA,DWI,頸椎XRを行う。2019/12/3更新済み後全掲載5月別アーカイブはてなブログをはじめよう!tadatadamemomemoさんは、はてなブログを使っています。ブログを報告するスターをつけました引用をストックしましたストック一覧を見る閉じる引用するにはまずログインしてくださいログイン閉じる引用をストックできませんでした。再度お試しください閉じる限定公開記事のため引用できません。