これは、その「選択」ができない低所得の国民は「不十分な」医療しか受けられないことを当然視するものであり、保険証1枚あれば「いつでも、どこでも、誰でも」適切な医療を受けられるとする国民皆保険制度の理念を否定するものです。ここで強調したいことは、(医療)経済学的には、医療費の水準・伸び率を一義的に決めるのは誤り・不可能なことです。実はこの点をもっとも明快に述べているのは、吉川洋氏の恩師の宇沢弘文氏です。「国民医療費がGNPの何%が『適正な』あるいは『望ましい』水準であるかという問題は、経済学的な基準に基づいて導き出されるものではない...。(中略)むしろ医学的ないし医療的な観点からみて望ましい医療サービスが公正に人々に供給され、同時に人的ならびに物理的資源の蓄積と新しい医学、医療技術の発展とが可能なかぎり速やかなテンポで行われるような状況を経済的な観点から可能なものにするというのが、ここで経済学的分析というときの基本的視点である。これは、「規範的考察」ですが、マクロ医療経済学の膨大な実証研究により、総医療費の水準(対GDP比)と1人当たりGDPとの関係は固定的ではなく、前者の伸び率が後者の伸び率を上回る傾向にあること(1人あたりGDPが増えると、医療費水準は上昇すること)は、疑問の余地無く証明されています。[今後5年間]においては、医療給付費の対GDP比・対国民所得比を現在よりも引き下げることを目指すべき」と主張していますが、これは全く現実性がなく、ファンタジーかつクレージーです。具体的には、同省の総医療費(OECDベース)の将来推計(対GDP比)によると、「2015年度の総医療費の対GDP比は10.5%で、現在のドイツ(10.8%)と同水準」、「2025年度には総医療費の対GDP比は12.5%となるが、現在のアメリカ(13.9%)よりも低い」のです。吉川氏と私の講演後、2人で1時間公開ディベイトを行いました。全体として議論は平行線をたどりましたが、私にとっては新しい発見もあり、それなりに有意義でした。ディベイトで吉川氏が繰り返し強調したことは、講演と同じく、「国民医療費と公的医療費を分けて考えなければならない」ことでした。私にとって興味深かったのは、吉川氏が、従来政府内でも、国民医療費と公的医療費が混同され、抑制すべきは国民医療費か公的医療費かがアイマイであったため、同氏が各方面に「個人的キャンペーン」を行なった結果、最近では「抑制すべきは公的医療費」であることが理解されるようになったと述べたことでした。)を裏付けるものと言えます。他面、私が、吉川氏のように、「国民医療費がGDPの伸びを上回って伸びるのは自然、健全」としつつ、公的医療費を厳しく抑制した場合には、私的医療費(患者負担)が急増することになる、具体的には2025年には国民医療費中の患者負担割合が4~5割に達することになるが、それが可能だと思っているのか?と何度も質問したにもかかわらず、吉川氏は言を左右にして答えてくれませんでした。GDPの伸び率」(名目GDPの伸び率より多少高い)→「対GDP比を現在よりも引き下げる」とクルクル変えているが、その理由を説明していないと私が批判したことに対しても、吉川氏は回答してくれませんでした。(対総医療費)は主要先進国中もっとも高いという、歪んだ医療保険制度を持つ国になっている」点には、特にコメントしませんでした。逆に吉川氏は、「公的医療費を引き上げよという主張は無責任な議論であり、その場合にはスウェーデンと同じような高負担を主張すべきだし、スウェーデンが導入している国民総背番号制にも賛成すべきだ」と私を批判しました。それに対して、私は公的医療費の総枠を拡大するためには、社会保険料と税の引き上げが必要だと講演の第1の柱で明言した、および私は日本がスウェーデン並みの高福祉国家になるべきと主張したことは一度もなく、医療費水準をヨーロッパ平均に引き上げるべきだと控えめに主張しているに過ぎない、と回答しました。この点については、吉川氏も率直に「誤解」を認めました。吉川氏の講演は公的医療費の抑制一本槍で、この点には触れなかったため、私がそれを指摘し、このような大幅な医療費増加を私的(患者負担)医療費のみで賄うことは不可能であり、公的医療費の拡大が不可欠ではないかと質問しましたが、やはり答えはありませんでした。公開ディベイトでは、混合診療についても議論しました。歩調をあわせて混合診療の全面解禁を主張したことには触れずに、現行の特定療養費制度の問題点を指摘し、「混合診療を拡大した方がいい」、しかし「なんでもかんでも混合診療とは思っていない」と主張しました。それの「全面解禁」を主張していたことに触れないのはフェアではない、および吉川氏が指摘した問題点は昨年末の「いわゆる『混合診療』問題について」の両大臣合意で決着済みであると指摘しました。復活につながる危険もあると答えました。私にとって意外だったのは、吉川氏が、混合診療を解禁すると公的医療費も増加する可能性があることを率直に指摘したことです。氏によると、これを言ったら「[財務省]主計局には嫌な顔をされた」そうです。これは、公的医療費を抑制するという吉川氏の根本的主張と矛盾するはずなのですが、氏はなぜかそのことには触れませんでした。同名の講演原稿で、吉川洋氏の講演録とともに、『北海道医報』に掲載予定です(掲載号は未定)。これはテープ起こし原稿ではなく、当日参加者に配布した7頁の詳細レジュメに基づいて、書き下ろしました。「公開ディベート」の部分は掲載されないとのことなので、それに言及した2つ補注をつけました。1の拙論では省略した、講演の第2の柱と第3の柱の第1・2点についても書いています。それらの大半は、1で紹介した別の論文に書いたことの要約です。巻(号):開始ページ-終了ページ,発行年)[論文の性格]論文のサワリ(要旨の抄訳±α)の順。[文献レビュー]患者による疾患のセルフケアを支援するための介入は、患者の健康状態の改善と医療費削減を目的としているため、政策担当者の関心をひいている。そのような介入の臨床的効果については多少の根拠があるが、その介入が費用効果的か否かについてはほとんど関心が払われていない。本研究では先行研究の費用対効果の根拠の質と量を検討した。介入の経済的評価を行った39文献を、この文献レビューのために作成した質チェックリストに基づいて、体系的に評価した。大半の研究はセルフケア支援の介入が費用効果的または費用を節減すると主張していたが、経済的評価の質は概して低かった。研究計画で特に目立った欠陥は、関連費用の定義が狭く、追跡期間が短いことであった。著者は、現在得られている根拠に基づけばセルフケア支援の介入が費用効果的であるとの主張は支持できないが、今後の研究がより明快な根拠を出すかも知れない、と結論している。26(4):1-19,2005)[文献レビュー]アメリカでは、ディジーズ・マネジメント(DM)プログラムについての熱狂が生じており、DM産業は急成長している。DMは理論的には医療利用を制限することなく医療費節減と医療の質の向上を達成できると言われているが、現実には費用節減の根拠は十分ではない。illness)に対するDMプログラムの財政的影響と投資利益率(ROI)を調査した44文献の結果をレビューした。その結果、うっ血性心不全と複数疾患に対するプログラムからは投資利益を得られることが確認できた。糖尿病については、プログラム費用を上回る費用節減があるとの多少の根拠が得られたが、追加的な研究が必要であった。気管支喘息のDMプログラムについては、文献により結果が異なっていた。うつ病のDMプログラムの費用(医療費)は費用節減額を上回っていたが、プログラムが産み出す生産性向上効果を考慮すれば、費用節減と言えるかもしれなかった。含めると、ほとんどすべてのプログラムが費用効果的になります。evaluation。その結果1968文献が得られたが、そのうち、投資利益率を計算するために必要な質改善のための介入の実施費用と実施後の費用・収益の変化について十分な情報を含んでいた文献は15しかなかった。これらの文献の対象は多岐にわたっていたため、投資利益を生みだす介入の種類、患者の疾病、治療の場についての確固たる結論は得られなかった。これら15文献のうち9文献は慢性疾患患者のセルフマネジメントに関するものであった。この結果に基づいて著者は、現在の医療の質改善についての文献では質改善のための介入実施費用にほとんど関心が払われていないと批判している。17(5):427-431,2005)[量的調査(介入の時系列分析)]本研究の目的は、糖尿病と高血圧の診療の質を改善するためのインターネットを用いた医師の監視とフィードバックの有効性を検討することである。そのために、ボストン地域のハーバード大学系列のグループ診療所の12人のプライマリケア内科レジデントを対象にして、インターネットによる情報提供の開始前後(各1年間)の各疾患の全国的ガイドラインの遵守率の変化を比較した。1年間で、該当するホームページに1回でもアクセスしたレジデントは12人中4人にすぎず、しかもそのうち1人は3回、残りの3人は1回しかアクセスしていなかった。情報提供により糖尿病と高血圧診療ガイドラインの遵守率の有意な向上は見られなかった。付加することが推奨されているが、現実には薬のみが処方されることが多く、これでは薬物療法の効果が限られてしまう可能性がある。そこで224人の成人肥満者をランダムに以下の4群に分けて、1年後の体重減少効果を比較した:(1)体重減少薬(sibutramine)を服用するのみ、(2)30回のライフスタイル変容のカウンセリングのみ、(3)体重減少薬の服用と30回のライフスタイル変容カウンセリングの「複合療法」、(4)体重減少薬の服用と8回のライフスタイル変容簡易カウンセリング。1年後の体重減少は、(3)で一番大きく12.1±9.8kgであった。それに対して、(1)は5.0±7.4kr、(3)は6.7±7.9kr、(4)は7.5±8.0kr(p<0.001)であった。(4)の「複合療法」群のうち、食事摂取量を頻回に記録していたサブグループの体重減少は18.1±9.8kgに達していた。著者は、この結果により、体重減少薬はライフスタイル変容の代りではなく、それと一緒に用いることの重要性が再確認されたと主張している。市場原理は嘘かも知れない』著者)「常識が分からないから、ふつうの人が当たり前と考えていることがわからない。二木コメント-このような「前向きな性格」は研究者に不可欠と思います。逆に、「バカの壁」に安住する人は、研究者には不向きです。「わからないからやってみる」という(研究)方法を提起したユニークな本で一読に値します。冨田洋之(世界体操選手権の男子個人総合で優勝)「技だけをやるのはサーカス。「中日新聞」2005年11月25日朝刊「このひと」)。二木コメント-冨田選手の美学は、研究(論文)にもそのまま当てはまると思います。「技だけ」で美しくない論文とは、一見精緻な統計手法(技)を使いながら、データの洪水でまとまりがなく、しかも結論は陳腐、アイマイ、あるいは現実離れしている論文です。加藤条治(スピードスケート選手。スピードスケートのワールドカップで、清水宏保選手の持つ記録を塗り替える世界新記録を樹立した感想を聞かれて)「時代を動かした感じ。(清水の記録は)速いけど、古い記録だなあと思っていた。藤巻幸夫(元カリスマバイヤー)「先日、テレビを見ていたら、スピードスケートの清水宏保選手が、伸び盛りの加藤条治選手について聞かれ、『志は同じ。尊敬している」と答えていた。『負けたくない』ではなく、『尊敬している』。「読売新聞」2005年12月14日朝刊。三木修司「カーブの勝負師」:「全力で戦えば、ミスへの対応ができなくなる。五輪のメダル獲得には、余力が求められる。加藤の言う『普通』が大切なのだ」)。提出も、提出日直前に「全力でいくのではなく」、「余力が求められる」と話しました。さんのプロ試験合格を祝して)「プロとは持続。二木コメント-私もかつて病院勤務医だったころは「趣味は読書」でしたが、1985年に日本福祉大学教員になってからは、読書が仕事になってしまい、趣味が一つ減ってしまいました。山田規畝子(3度の脳出血を体験、後遺症を語る高松市の医師。講演ではいつも、障害を持って生きる意味を聞かれる)「死なないで時間が過ぎてゆくのが生きるってこと。生きるとは何かを考える上でも、(失語症以外の)高次脳機能障害について当事者が語った初めて(?)の本としても、一読に値します。日垣隆(評論家)『スケジュール手帳は、小さな人生の断片である。『手帳をもつ』は、『社会人になる』と重なってさえいる。仰木彬(前オリックス球団監督。12月15日死去)「ベンチで野球を見ているのが一番面白い。『バックネット裏から勉強したい』なんていう引退選手がいるけれど、信じられないね。不可欠と思っています。私が、1985年に常勤医を辞めて日本福祉大学教授になってからも、昨年4月まで19年間古巣の東京・代々木病院で診療を続けていた主な理由もこのためでした。筑紫哲也(ジャーナリスト)「『火事だ!』と聞いたらすぐさま飛び出してゆくのが新聞記者。二木コメント-これは学者を揶揄した言葉ですが、学者に必要な資質を鋭く突いていると思います。大事なことは、冷静に「頭を使う」ことと上述した臨場感・緊張感を両立させることです。大川慶次郎(「競馬の神様」と呼ばれていた予想屋。『エコノミスト』2005年12月20日号48頁。R・E・ルービン(クリントン政権時の財務長官)「私と仕事をした経験がある方々は、私が確実なものなど何もないと考えていることをよくご存じだ。(中略)蓋然的な意志決定...健全な決定は、関連性のある変数を見つけだし、その1つひとつに確率を当てはめる作業に基づいている。それは分析の過程ではあるが、同時に主観的な判断にも関わっている。