回避するための方法や免疫再構築症候群の発症時の対処方法は、未だに全てが確立したものとはなっていない。したがって、以下にはこれまでのエビデンスや経験から考えられる対応方法について述べる。抗HIV治療開始前には、日和見合併症の有無を評価しておくことが重要である。して認める疾患は必ずしも事前に把握できていないこともあり8)(図IX-3)、注意が必要である。肺クリプトコックス症だと後日判明する症例を時に経験する。したがって、免疫不全の進行した症例、特にCD4数が50/μL未満の症例に抗HIV治療を開始する前には、眼底検査、胸部レントゲン写真、脳MRI、血清診断としてβ-Dグルカン、クリプトコックス抗原およびサイトメガロウイルス抗原は検査しておくと良い。発症リスクを減らすことができる可能性がある。回避するためには、体内の病原体の抗原量を十分に減らしてから抗HIV治療を開始することが望ましいが、免疫不全の進行した症例で抗HIV治療開始をいたずらに遅らせることは、日和見合併症の発症リスクがあり、悩ましい問題である2)。現時点では、ケースバイケースとなる。カポジ肉腫などでは、早期に抗HIV治療を導入する。IRISが起こり易いので、副腎皮質ステロイド薬を併用しながら抗HIV治療を開始する試みが始められている21)。副腎皮質ステロイド薬を早期に開始し、緩徐に減量することが有用であると報告している。発症した場合致死的な危険性を生じる可能性もあり、慎重な判断が求められる23)。早期に抗HIV治療を開始することの意義が報告され始めている。抗HIV治療を始めることでIRISの発症率は高くなるが、全死亡を有意に減少させ、特にその傾向はCD4数が50/μL未満症例で顕著であることを報告している(表IX-11)。クリプトコックス髄膜炎合併AIDS症例では、Makadzangeら26)が早期に抗HIV療法を導入すると死亡率が高く、生存期間が短いと報告し、その原因としてIRIS発症の関与を考察している。Boulwareら27)は抗HIV治療早期群と待機群でIRISの発症率には有意差はないが、26週までの死亡率は早期群の方が有意に高いと報告している。クリプトコックス髄膜炎症例における抗HIV治療導入時期についてのシステマティックレビューでは、診断後4週以内の抗HIV治療導入群では死亡リスクが高いが、IRISがその要因であるかは明確にはなっていない28)。これらの結果をもとにDHHSガイドライン29)では、結核症でCD4数が50/μL未満の場合は結核治療後2週以内に抗HIV治療を開始することを強く推奨し(AI)、50/μL以上の場合は8週以内に抗HIV治療を開始することを勧めている(AIII)。出来れば2週以内の早期に抗HIV治療を導入することを勧め(AI)、結核合併症例についてはDHHSガイドラインとほぼ同様の内容となっている(AI)。症例では慎重に対応することが記載されている30)。実臨床では推奨期間に抗HIV治療を開始することが困難なことも多い。18例で2週以内に抗HIV治療を開始できた症例は3例(16%)であったが、抗HIV治療が遅れても予後への影響は少なかったと報告している。抗HIV治療が遅れる原因は抗結核薬の副作用が最も多かったと指摘している。TEMPRANO試験32)やSTART試験33)ではCD4数が500/μL超のHIV感染者で抗HIV療法を早期実施群と待機群に分け活動性結核の発症を比較したところ、早期実施群が待機群より結核発症が抑制されたことを報告している。予防にも有利にはたらくと思われる。表IX-12には、米国の日和見感染症ガイドライン34)に記載されている主な合併症発症時の抗HIV治療開始時期を示すが、まだ推奨レベルの低いものもあるので今後のエビデンスの集積が待たれる。わが国のHIV診療医は日和見感染症の病状が安定した後に抗HIV治療を開始する傾向にあるが、2週以内を治療開始時期であると考える者も増えてきている(図IX-4)。アドヒアランスなどを勘案し、可能な範囲で早期に抗HIV治療を導入することが望ましい(BIII)。(対照はプラセボ)で評価している。CD4数が100/μL未満で、有効な抗結核治療開始後30日以内に抗HIV治療を開始するナイーブ症例を対象としている。プレドニゾロンは抗HIV治療開始48時間以内に始め、40mg/日を14日、20mg/日を14日投与する。CI:0.51-0.96、p=0.03)と予防効果を認め、重篤な副反応や感染症発症もみられなかったと報告している。神経系および心膜炎症例は除外している。IRISの予防法にかかわる試みが始められている。発症した場合も、有効な抗HIV治療をできる限り継続するように対応することが基本である。図IX-5には、HIV感染者に炎症性病態の増悪をみた場合の考え方、対応をフローチャートで示す5)。対処方法には、その疾患自身に対する治療と過剰な炎症のコントロールとがある。疾患が感染症である場合には、病原体の増殖がなければ、抗微生物薬の投与は不要とする考え方もある36)。病態が軽症で経過をみることができる場合を除けば、抗微生物薬の継続や開始が必要であり、治療経過によっては抗微生物薬の追加・変更を考慮する場合もある。炎症のコントロールの方法には、NSAIDsや副腎皮質ステロイド薬の投与がある。副腎皮質ステロイド薬は、臓器の機能障害が重篤な場合、生命の危機がある場合、他の方法が無効な場合などに考慮する。ために抗HIV治療を中止せざる得ないこともあるが、その基準も決まっていない。現時点では、抗HIV治療を継続することで免疫再構築症候群の病態が生命を脅かす場合や副腎皮質ステロイド薬が無効な場合などに、抗HIV治療の中止を考慮する(BIII)。Haddowら13)は抗HIV治療を開始した成人498名を24週間フォローする前向き調査を実施したところ、114名(22.9%)でIRISを発症した。フォロー期間の死亡例25名中6名(24%)、抗HIV治療薬の変更・中断例35名中10名(29%)、入院例65名中13名(20%)はIRISが原因であった(図IX-6)。患者にとっては苦痛であり、医療者にとっては治療計画の妨げとなることから、避けるべき問題と認識してきた。Parkら39)は日和見感染症を発症し、かつ免疫再構築症候群を発症した症例の長期予後が免疫再構築症候群を発症しなかった症例に比べ、良好であることを報告した。単純に抗HIV治療の副作用と位置付けてしまうと免疫再構築症候群の真の病態を見誤る可能性もあり、今後の研究成果が注目される。@haart_supportアンケートにご協力ください。