要約HIV感染症に対する治療として多剤併用療法が行われるようになり、HIV感染症の予後は劇的に改善した。一部の抗HIV薬には副作用や薬物相互作用の強いものがあり、その使用にあたっては細心の注意が必要である。スイスにおける抗HIV療法を受けた1,000例以上の報告では臨床症状の出現が45%で、検査値の異常が23%あったと報告されている1)。本報告がなされたのは2007年であり、その後もより副作用の少ない薬剤の開発承認がすすめられてきている。一方では抗HIV薬の長期内服に伴う副作用が後になって分かってくることもあり、現在でも治療開始および経過観察にあたっては慎重な観察が必要である。抗HIV薬による副作用の影響を受ける可能性があり、必要に応じて薬剤変更なども考慮しなければならない。Agency)のホームページにアクセスすることで(http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuSearch/)、その時点での最新バージョンの添付文書を見ることができる。実際には各薬剤は併用して投与するので、選択した薬剤の副作用頻度について表V-5を参照されたい。表VIII-1に示すように、NNRTIまたはPIを含むARTを施行中の患者では、高コレステロール血症および高中性脂肪血症の頻度が増加する。INSTIはPIに比べ、脂質代謝異常を起こしにくいことが知られている2)。PIは一般的に脂質代謝異常を起こしやすいが、ATVは脂質代謝への影響が少ない。LPV/rtvおよびFPVrtvは、DRVrtvまたはATVrtvと比べ、血清中性脂肪値の増加が報告されている3-5)。NRTIは脂質代謝異常の副作用は少ない。E、VLDLの増加がみられることが知られている6)。ART施行中の患者では、インスリン抵抗性の増大に伴い糖代謝異常の頻度が増加することも知られている(表VIII-1)。4を介した糖の膜輸送がPIにより障害されることなどが関与していると考えられている6)。始後の経過中に耐糖能異常が進行し糖尿病を発症することも多い。合併している例などでは、PIを避け、NNRTIまたはINSTIを基本とする組み合わせを考慮するのも一法である。ARTをほぼ生涯にわたって継続しなくてはならない現状を考えると、これらの代謝異常症の合併は虚血性心疾患や脳血管障害などの動脈硬化を基盤とする生活習慣病の増加を危惧させる。8)(図VIII-1)。10)(図VIII-2)。DRVrtvとATVrtvを比較したコホート試験においては、DRVrtvの累積使用でわずかではあるが、5年間で59%と徐々にCVDリスクを高めることが報告された11)。13)、ABCがリスクを増大する可能性が示唆された。FDAによる26の無作為化比較試験のメタ解析では、ABCの使用と心筋梗塞のリスク上昇に相関を認めなかったことが報告されている15)。DAD調査グループは、その後もより長期にわたり大規模コホートの解析を継続し、ART全体によるリスクとともにABC使用による心筋梗塞の関連性を再び指摘した16)。HIV感染者においては、HIV感染またはHIVそのものが脂質代謝や血管内皮機能に影響を与えているとする報告もあり17-20)、心血管系に影響を及ぼす因子は非常に多いことからも、現時点では特定の薬剤が原因となる確定的な結論は出ていない状況である。喫煙などの危険因子をコントロールしていくことも重要となっているといえよう。2007ART開始にあたっては代謝異常のリスクファクターを評価し、禁煙や肥満の是正などの適切な生活指導を行うとともに、PIの中では代謝異常を起こす頻度の少ないDRV、ATVを選択することや、RALやDTGなどのINSTIの使用、あるいはNNRTIの中ではEFVを避けRPVを選択するなどの工夫が必要である2)。これらの工夫によっても改善がみられない場合は、スタチン系またはフィブラート系の薬剤の投与が必要である。スタチン系薬剤は、CYP3A4によって代謝されるので、PIやcobiを含むレジメンとの併用には注意が必要であり、一部のスタチン系薬剤は、これらの薬剤と併用禁忌となっているので実際に使用する際は添付文書で確認する。NNRTIとの併用時には、スタチン系薬剤の増量が必要な場合がある。フィブラート系薬剤は、CYP3A4ではなくCYP4Aによって代謝されるので、抗HIV薬との相互作用は問題とならない。高脂血症を含むHIV感染症に合併するプライマリケアについては、米国においてIDSAのガイドラインが出されており、その対応について理解する上での参考となるであろう23)。@haart_supportアンケートにご協力ください。