不快感(discomfort)や痛み:見えなくなるわけではないが、不快感や痛みを伴うことがある。これは、程度の差はあるとしても、健常眼が明るい日差しの中等で感じるものと同じ性質のものである。その結果として、その場面にいられなくなったり、集中力がなくなったり、疲れやすくなったりする。視機能低下(disability):視力や視野等の視機能が低下してしまう。不快感が自覚されない場合もある。その結果として、読書や歩行等のパフォーマンスが低下したりする。まぶしさの検査:グレアテストまぶしさの原因となる光源(グレア光)があるときとないときで視機能を比較するという原理で作成されている。グレア光によって視機能が著しく低下するかどうかでまぶしさの有無を判断する。通常の条件とグレア光のある条件での視機能の比較によってまぶしさの程度を判断する。グレアテスタは、ターゲット(視標)の種類とグレア光源の種類によって分類される。ハイコントラストのターゲット(スネレン、ランドルト環)」を使う場合と「様々なコントラストのターゲット(スネレン、ランドルト環、サイン波状輝度変調格子)」を使う場合がある。グレア光源の種類としては、点光源を使う場合と面光源を使う場合がある。1990;藤原、1990)を以下に示す。Miller-Nadlerグレアテスタ;周りに均質な光源を配置したコントラスト検査。0.05(20/400)の黒ランドルト環視標を使用。背景環の明るさが変化する。グレア光源は、420フットランベルト(1438.9cd/m2)で、「晴天の新雪」に相当する明るさである。開発元はTitmus社で、国内取り扱い店は興和オプチメドである。Tester);60mmの半球に均一照明をしたものをグレア光源として利用。12mmの覗き穴がある。この覗き穴から視力検査用のターゲットを見る。光源の明るさは3種類;400フットランベルト(1370.4cd/m2)、100フットランベルト(342.6cd/m2)、12フットランベルト(41.1cd/m2)である。O&O社で、国内取り扱い店はイナミである。VCT8000(MCT8000);ターゲットにサイン波に輝度を変調させた格子縞のパッチを使用。視力は5段階用意してあり(0.05[1.5サイクル/度]から0.6[18サイクル/度])、それぞれの周波数に対するコントラスト感度が測定できる。グレア光源は、中心1箇所と周辺12箇所にあり、輝度をそれぞれ設定できる。開発元はVistech社で、国内取り扱い店は松本医科器械である。5;コントラストやターゲットパターンを変更できるIMB-PCベースの装置。ランドルト環、サイン波、スネレン文字が提示可能。グレア光源は130cd/m2。これら医学的な検査は、高価であるし、眼科医でなければ検査ができないという制約がある。我が国では現在のところ、グレアテストを実施している眼科は、それ程多くない。そのため、多くの弱視児は、これら医学的な検査の恩恵を受けることができないのが現状である。まぶしさの教育的な評価方法グレアテストは、光源の明るさを変化させて視力検査等の視機能検査を行い、通常の条件との差を比較するという原理を応用した医学的なまぶしさの検査である。グレアテストの目的はまぶしさのある眼疾患を発見したり、治療の予後を評価することである。白内障の診断等に利用したり、処方したサングラスの評価に利用するわけである。その原理は「まぶしさの原因となるグレア光源を付加したときにどの程度の視機能低下があるか」を測定することである。これに対して、教育・福祉場面でまぶしさを評価する際には、「具体的なサービス内容によってまぶしさがどれだけ軽減できるか」を評価する必要がある。教室内の照明をコントロールすることは可能なので照明を変化させたときにどれだけまぶしさが軽減できるかを評価するというようにである。effect)ことが報告されている。中野(1991)の報告によれば、例え透光体混濁があっても混濁の程度が軽いときには、白黒反転効果がないことも指摘されている。したがって、白黒反転効果があるかどうかは、眼疾患だけで一義的に決めることはできず、何等かの方法で評価する必要のあることがわかる。白黒反転効果の有無を調べる方法は開発されていない。通常の視力評価票と白黒反転票(白ランドルト環/黒背景)で測った視力を比較すれば、白黒反転効果の有無を簡単に評価できる。あることがわかれば、文字学習の際に、白黒反転教材が有効であることが予測できる。このようなケースの場合、まぶしさを訴えることが多いため、採光に対する配慮についても予測が可能となる。白黒反転によるまぶしさの軽減>遮光用リーディングスリット(図14):読書のときにまぶしさの原因となるのは、紙面に反射して眼に入ってくる光と紙面の周囲から回り込んでくる光である。周囲から回り込んでくる光は、天井灯を調整したり、壁や床の色を調整したり、机の表面を加工することによって軽減させることはできる。読書をするためには、紙面に照射する光量を必要以上に減ずることはできない。読みたい行以外の紙面を反射の少ない黒いシートで覆う遮光用リーディングスリットは、照明を変化させずに紙面から反射して眼に入ってくる光量を減少させることができる。ビ(塩化ビニール)板等に窓穴を開ければ、容易に自作できる。同じ原理で視力に及ぼす紙面の明るさの効果を評価することもできる。眼疾患や視機能検査の結果がわかれば、弱視児が遭遇している困難の内容を予想できるし、拡大や白黒反転などの見えにくさを補う方法も予測できる。角膜混濁があればまぶしさを感じていることが予想でき、それへの対処として白黒反転が有効であることが予測できる。視野が狭ければ全体の構造をつかむのに困難を感じていることが予想でき、文字を大きくし過ぎない方がよいという配慮が予測できる。これだけでは弱視児への具体的なサービスはできない。角膜混濁のある弱視児にはすべて、新たに白黒反転機能付きの拡大テレビを購入すべきなのであろうか。視野狭窄のある弱視児に適した文字サイズはどうやって決めればよいのであろうか。この疑問への答えは意外に簡単である。白黒反転によって読書の効率がどれだけ向上するかを調べればよいし、読書の効率が最もよくなる文字サイズを調べればよいのである。その結果、白黒反転をしても読書効率がそれほど変化しないのならわざわざ高価な機器を導入する必要はないし、十分な読書効率が得られるのであれば文字を拡大する必要もないのである。逆に、読書効率が飛躍的に向上するのであれば、例え高価であっても白黒反転のできる機器の導入を考慮すべきであるし、常識では考えられないような文字サイズの拡大教材であっても作成すべきであろう。読書効率を判断の基準にして、読書条件を整備していけばよいのである。弱視の読書環境の整備が難しいとされてきた最大の原因は、判断の材料となる明確な基準がなかったからだと考えられる。視力の低い弱視幼児が絵本を読む際には、ボランティアによる拡大写本が利用されている。拡大絵本は、弱視幼児の精神的発達を支援するだけでなく、文字学習を動機づけたり、学習結果を定着させる上でも重要な働きをしている。この拡大絵本を作成する際に最も重要になるのが文字の大きさである(絵や図の作成方法も大きな問題であるがここでは取り上げない)。文字を拡大すれば弱視児の読書効率が上がることは誰もが予想できることである。どの位の大きさの文字にすればよいのかと問われると困ってしまうことが多い。従来、弱視児の文字サイズを決める際には、(1)視力(もしくは最大視認力)から読むことが可能な文字サイズを推定する方法や(2)様々な大きさの文字を弱視児に見較べてもらい本人が好ましいと判断した文字サイズを選択する方法が取られてきた。視力等が同じくらいでも必要な文字サイズが異なることがあったり、文字サイズの好みがはっきりしなかったりすることがあり、決定的な方法にはならなかった。視力・視野から読書へのアプローチ狭い意味での視力や視野だけから読書に最適な条件を明らかにすることが困難であることに対していくつかの取り組みがなされてきた。視力検査の視標を文字にしたり、様々なフォントや文字サイズの文章を羅列した検査表が試作された。1992)等の取り組みがなされた。これらの取り組みは読材料の選定や測定方法の客観性や信頼性に課題があり、実用化に至らなかった。これは、基準となる文字サイズを決め、その基準との関係で個々の文字サイズを表示する方法である。基準である1Mの文字サイズは、1メートルの視距離で観察したときに視角5分になる大きさの文字と定義されている。1メートルで視角5分に相当する視対象の大きさは1.45mmであり、ちょうど新聞の小文字の大きさに相当する。このサイズの文字が読めれば、問題なく読書ができると判断できる。1Mの文字サイズは、弱視の訓練や補助具選定の当面の目標になり得る文字サイズであると言える。Mシステムでは、この1Mを基準にして、倍の大きさの文字は2Mというように表示する。文字サイズをポイントやミリで表示するよりわかりやすいという利点がある(例えば、ポイントで表示されている場合、新聞の文字サイズと比較するためには、新聞の文字サイズが何ポイントであるかを覚えておかなければならない)。Mシステムで文字サイズを表示すれば、新聞を読むために必要な補助具の倍率が直感的にわかるという利点がある。4Mの文字なら読める人が、新聞、すなわち、1Mの文字を読みたい場合には4倍の倍率の補助具を用意すればよいということが直感的にわかるのである。読書検査表MNREAD読書の効率を直接評価する方法は弱視研究の先進国であるアメリカで行われてきた。Cards」等がその例である。Test」すなわち、MNREADである。charts(ミネソタ読書視力チャート)と呼ばれている。レッグ教授の研究室では弱視の読書に関する系統的な研究が行われてきた。基礎データの収集の段階では、より詳細なコントロールを行うためにコンピュータを用いたシステムが用いられてきた。臨床現場での応用を考えて、カード形式のものが開発された。この検査表は、吟味された有意味な文章を印刷したものである(図15)。文字サイズは、40cmの視距離のときに、1.3logMAR(視力20/400に相当)から-0.5logMAR(視力20/6.3に相当)まで0.1logMAR間隔で用意されている。「白背景に黒文字」のものと「黒背景に白抜き文字(白黒反転)」のものが用意されており、白黒反転効果も評価できるようになっている。http://www.lighthouse.org/index_main.htm)から販売されている。この検査表は現時点では市販にまでは至っていないが、最新の情報が小田浩一氏によって公開されている(http://www.twcu.ac.jp/~k-oda/MNREAD-J/)。この日本語版の検査表を用いた臨床報告も歓喜ら(1998)によって行われており、臨床的な有効性が指摘されている。読書に適した文字サイズの評価や補助具の選定の際に極めて有効な手段となることが期待される。評価例1:知的障害を併せもつ生徒の視覚活用への取り組み[プロフィール]16歳の女性。眼疾患はピーター氏病で緑内障と角膜白斑がある。知的障害があり、眼科では光覚と診断されていた。[目的]光覚と診断されているが、教員の行動観察ではときどきもっと視覚を活用しているような様子が見られるとのことであった。そこで、視環境を変化させながら、どの程度視覚活用が可能かを評価することにした。本生徒は、通常の視機能検査の課題には興味を示さなかったため、系統的な行動観察から視機能を評価した。[方法]紙屑をゴミ箱に捨てることが可能であったことに着目し、紙屑を拾い上げる行動から視力を評価した。おやつ(チョコレート)を一つ食べ終ったら、紙屑を片付けることにし、紙屑の大きさを変化させ、どれだけ小さな紙屑まで眼で確認できるか(そのときの視距離も同時に測定)を調べた(図16)。1991)が予想されたため、黒いテーブルクロスに白い紙屑の条件と白いテーブルクロスに黒い紙屑の条件の2条件を設定した。手探りで紙屑を発見したときには、分析から除外した。[結果と考察]紙屑拾い課題はすぐに理解してくれた。その結果、黒いテーブルクロスに白い紙屑の条件では、0.5cmの紙屑を15cmの距離から視認可能であった。これは、視力に換算すると、0.009に相当する(表2)。白いテーブルクロスに黒い紙屑の条件では、テーブルクロスに眼を近づけるのを嫌がった(まぶしいことが予想される)。視認できた最小の紙屑は2cmで、そのときの視距離は20〜25cmであった。これは視力に換算すると、0.003〜0.004に相当する。この視力は通常のランドルト環を用いた視力とは意味が異なるが、対象児にとってどの程度の大きさの物が情報となり得るかを予測することができた。白黒反転条件で視力評価を行った結果、彼女の場合、黒い背景に白い物を提示した方がよく見える(白い背景に黒い物を提示するときの半分以下の大きさで視認可能)ことがわかった。これらの結果から、10cm程度まで近づけば、条件が悪く(背景が明るい条件)ても1cm程度の大きさの物は発見できることが予測できた。作業をする際には、黒いテーブルクロスに白っぽい物を提示すれば効果的であることがわかった。食器を白やクリーム色にし、黒や濃いブルーのテーブルクロスの上におけば、視認しやすいことが予想できた。視機能評価は、彼女の障害の全体像から考えるとどれほどの意義があるのか疑問に思われるかもしれない。視機能評価の結果は、彼女と係わりを進めていく上で重要な役割を果してくれるのである。今回の評価で、光覚という診断を聞いて私達がイメージするよりももっと高い視覚活用能力が、彼女にはあることがわかった。これは、視覚を活用したかかわりを自信を持って展開してもよいことを示唆してくれた。10cm離れていて1cm程度のものが発見できるというように、彼女がどれだけ見えるかを具体的に把握することができた。この結果は、彼女により適した教材を作ったり、提示したりする際の具体的な目安となる。黒い背景に白いものを提示(白黒反転)した方が見やすいことから、屋外などの明るい場所ではまぶしくて見えにくいはずであることがわかった。明暗関係を変化させるだけで見やすさが大きく変化する(半分の大きさのものが見つけられる)ことから、明るい光、机等の色、照明などには細心の注意(必要のない光がなるべく眼に入らないように工夫すること)が必要であることがわかったのである。教育や福祉の分野では、このように、視機能評価の結果は、具体的な視環境の整備に結びつけることができて初めて意義を持つのである。紙屑拾い課題による視力評価場面>[かかわりの方針の変化とさらなる視環境整備への取り組み]この評価の結果がフィードバックされてから、この生徒に対する教員の対応が変化していった。まぶしすぎない状況では、0.01近い視力、すなわち、15cmの視距離から0.5cm程度の紙屑を確認することが可能であることから、視覚活用をうながす取り組みがなされ始めた。床においてあるボールをとってくるときにも教師が「この距離なら視認できるはず」という確信を持ってやり取りができるようになっていった。教師の態度が変化すると、生徒の行動も変化していく。これまでは、見ようとしなかった場面で、視覚を活用するようになると、ほめられる場合が増えてくる。すると、ますます、視覚を活用した行動が強化されていく。よい連鎖がうまれてきたのである。私たちは、さらに、屋外での活動をより快適に過ごせるような取り組みをスタートした。この生徒の場合、白黒反転で視力が0.003から0.009に変化している。この結果から「まぶしさ」による視機能低下(グレア・ディスアビリティ)があることが予想できる。屋外での移動場面では様々な困難に遭遇していることが予測できる。そこで、遮光眼鏡の効果を調べることにした。このケースの場合、知的な障害のために通常のグレア検査は適応できない。そこで、「おにごっこ」遊び場面におけるパフォーマンス(相手を発見できるかどうか)が遮光眼鏡の有無によって影響を受けるかどうかという方法で調べることにした。十分に遮光眼鏡に慣れた後、本生徒が「おに」となって逃げる先生を捕まえるという遊びを行った。VTRの分析の結果、遮光眼鏡を装着していないときには、音を手がかりにして探索をしていた。これに対し、遮光眼鏡を装着たときには、視覚的な手がかり、すなわち、相手の動きを眼を使って確認するという行動が見られた。これらの取り組みの結果から、屋外での活動においては遮光眼鏡が有効であることがわかった。主要眼疾患は網膜芽細胞種で、白内障を併発。水晶体の摘出手術は行っていない。右眼の視力は0.02。[目的]生徒の内観報告によると、読書に際して縦書きの方が読みやすいということであった。そこで、この報告を客観的に確認するために有効視野の評価を行うことにした。[方法]視距離はこの生徒の通常の読書距離である7cm、測定範囲は中心28度まで、上下左右の4方向について7度ごとの各点について測定した。視標はひらがな文字、白視標/黒背景条件で提示し、文字刺激の提示時間は198ミリ秒、閾値の決定には上下法の手法を用い、最終3回のターンの平均値を閾値とした。顔面を固定した条件で実施した。被評価者の課題は、画面中央に表示されている固視点を凝視していることと、ひらがな文字が表示されたときにそれを音読することであった。[結果と考察]図2に結果を示す。図より固視点より左側の視野では文字をいくら大きく(約45度)しても特定できないことが分かった。横書きの文字が読みにくかったのは、この左側の視野が活用できないためだと予想できた。固視点よりも下方には相対的に小さな文字(約5度)でも読める箇所があり、この箇所を使って読書をしていることが予想できた。この結果を生徒と一緒に見ながら、見やすい箇所等に関する話し合いをした結果、内観報告をより明確に把握することができた。本生徒の指導を担当している先生達が視野の状態を実感することができ、縦書きの拡大教科書の必要性を明確に認識してもらうことができた。縦書きと横書きの文章での読書効率の比較>[評価結果の確認と拡大写本への応用]この生徒は、小学部高学年の頃から急激に視力が低下した。当時、国語と数学は拡大教材を使用していたが、それ以外の教科については拡大コピーで対応していた。小さい文字や辞書を読むときは6倍のルーペを使っているが、文字の線の太さによっては使えない場合もあった。社会では、拡大コピーでうまく読めない場合があり、特に漢字は読み間違えたり書き間違えることが多く、学習に大きく影響していた。本生徒の内観報告によると、文字の太さ、大きさ、縦書き/横書きの別によって見えやすさが変化するとのことであった。そこで、これら読書条件の違いによって読書効率がどの程度影響を受けるか検討することにした。19??)を用いて各読書条件ごとに読書効率を測定した。設定した読書条件は、縦書き/横書きの別(2条件)×書体(2条件;教科書体とゴシック体)×文字サイズ(6条件;11,14,17,21,26,32ポイント)=24条件。各条件について3回の繰り返しを行った。図18に各読書条件ごとの読書効率を示した。図より、いずれの条件においても縦書きの方が読書効率がよいことがわかった。これは、本人の内観報告や有効視野の評価結果と一致していた。これらの結果を総合的に検討した結果、縦書きの拡大教科書を作成することになった。拡大教科書の作成はボランティアに依頼したが、その際、本生徒の見え方や横書きの教科書を縦書きに組み直す理由を説明する場面で、客観的なデータの有効性を確認することができた。nakanoy@hc.cc.keio.ac.jp。