nakanoy@hc.cc.keio.ac.jpはじめにこの解説文は「視力の弱い子どもの理解と支援」(大川原ら(編)、教育出版)に私が寄稿した原稿の不完全な部分を補間したものです。disability)、新しい生き方や価値観で生活を送ることにより、人間らしく生きる権利を獲得もしくは回復(全人間的復権)できるように進められる。コミュニティの受け入れを補償するための家族ケアやコミュニティ・ケア、環境を整備するためのバリア・フリー、ユニバーサル・デザインの推進、偏見や社会的な不利益を軽減するための人権的アプローチなど、構造的で総合的なケア・プランに基づいて行われる必要がある。教育的な視機能評価や配慮は、このような総合的なケアの中の一部であるが、ケアをより論理的に進める上で中心的な役割を果たす。疾患(disorder)や標準からの逸脱(deviation)の程度である。レンズの混濁の程度が標準値から有意に逸脱した場合が白内障というdisorderであるという捉え方である。治療や予防を専門とする医療スタッフの関与が重要な役割を果たす。視覚システムに関する生理的、病理的メカニズムに関する基礎データが有用となる。impairment(機能障害)で、視機能の低下の様相に基づくものである。視力、視野等の視機能の程度によって障害を捉えるアプローチである。白内障を例にとってみると、impairmentの観点では、レンズの混濁そのものよりも混濁によって低下する視力や視野等の視機能に重点が置かれている。視機能の程度は、環境との相互作用によって決まる。照明水準等の視環境によって視力や視野等の視機能は変化する。したがって、視環境と視機能の関係を問題にした知覚心理学的なデータが必要となる。disability(能力低下)で、視覚に関連した技能や活動等の課題達成度に基づくものである。同様な視力の人が同様な読書能力を示すとは限らない。具体的な課題の達成方法についてノウハウを持っている教育や社会適応訓練の専門家の関与が期待される。これらの課題達成に視覚をどの程度関与させるかについては、視覚の機能的な役割を問題にするようなデータが必要となる。)で、視覚障害によって引き起こされる行動・活動上の不利の程度に基づくものである。移動や職業的自立等、さまざまな行動・活動を行う上での不自由さの程度を示すものである。これら4つの観点は、相互に関連があるが、因果関係にあるわけではない。重度の白内障であっても白杖を利用することで移動能力を確保している人は、disorderの程度は重度だが、移動のdisabilityは軽度であるという場合もあり得る。図1は、これら4つの分類基準の関連を観念的に示したものである。impairment(機能障害)との関係で捉えていくことだと考えられる。handicapを位置づけている。(attitude-oriented)の3つに大別することができる。機能志向リハとは、補助装備や訓練によって視機能の回復を目指すもので、視力や視野等の改善を目的にするものである。strategy)や環境の整備によって、調理、ショッピング、新聞を読む等の特定の目標を達成できるように支援することである。態度志向リハとは、機能障害によって引き起こされる様々な制限に対して心理的に適応できるように支援することである。弱視児・者の教育においては、これら3つの方略を場面に応じて使い分け、「生きる力」やQOLを追求していく必要がある。視機能評価は、この3つの方略のすべてに客観的なデータを提供するものである。教育の場面では、弱視児やその家族のニーズやシーズに基づき、学習や生活の各場面の課題を分析し、それぞれの課題を遂行するのに視覚がどの程度有効に活用できるかを明らかにし、課題解決の方略(strategy)を組み立て、その方略の適切さを評価しながら訓練やサービスを実施する必要がある。したがって、教育的な取り組みにおいては、学習や生活の中で遭遇する作業を視覚活用によってどれだけ達成できるか(パフォーマンス;performance)、また、補助具(エイド)や環境を整備することでそのパフォーマンスをどれだけ向上させることができるかを評価しながら、最終的な課題達成を目指していかなければならない。課題分析の手順の一例を表1に示す。1978)の考え方を取り入れた課題分析の例である。このような大きな流れの中で、課題解決の方略を決定する際に鍵を握るのが視機能評価である。課題達成そのものを考えれば、どのような方略をとってもよいことになる。先の例で言えば、調理された素材を使うという方略をとっても構わないし、視覚情報を活用するのをあきらめてアイマスクをして包丁操作練習を行っても構わないのである。すると、いくら配慮をしても視覚的に問題を解決できる可能性は低いかもしれない。したら、照明を工夫するだけで、楽に調理ができるようになるかもしれない。このように視覚活用についての期待や諦観に対してより客観的な情報を提供するのが視機能評価の役割である。諸検査は、前述の医療的な目的を満たすために実施されているものである。これらの諸検査は、検査の条件や方法が厳密に定められ(標準化された)、結果の解釈に専門知識を必要とする医療検査である。これに対して、教育的な視機能評価とは、子供たちの生きる力を養い、生活を豊かにする上でどのような場面でどれだけ視覚が活用できるかを把握し、その結果に基づいて、より快適で効果的な学習や生活の環境を作ることを第一義として日々の生活の中で実施されるものである。このような目的を達成するためには、医療を目的とした標準的な視機能検査の結果とは別に、日常生活により近い状況や課題で視機能がいかに活用可能かを評価(アセスメント)する必要がある。以下、教育の分野での視機能評価の主な目的を列挙する。自己理解の促進と「生きる力」の回復:例えば、児童・生徒が自分の見え方・見えにくさを自覚し自己理解を促進すること、さらには社会に適応するための積極的な態度や豊かな生活を求める気持ち(生きる力)を持てるような心理的な支援をするための資料を得ること。行動の理解:例えば、子どもが明るい光の方を向いて手を振ったり、小さな穴を覗いたりすることの意味を理解するための資料を得ること。かかわりの方針の決定:例えば、どのような生活場面で視覚を活用するか、また、課題に応じて視覚以外の感覚をいかに活用するか等の資料を得ること。エイド(補助具)のフィッティングや環境の整備:例えば、ニーズに応じて遮光眼鏡、弱視レンズ、拡大読書器等のエイドをフィッティングしたり、調光装置や遮光カーテン等で光環境を調節したり、段差にコントラストをつける等の環境整備を視機能の状態に応じて行うための資料を得ること。トレーニング・プログラムの作成:例えば、読書の疎外要因を見い出し、トレーニング可能な要素についてのプログラムを作るための資料を得ること。教育的な視機能評価の基本的な考え方Mehr&Shindell(1990)は、弱視(ロービジョン)のアセスメント(assessment)においては、視機能を標準化された条件と環境を変化させた修正条件の両方で見ていく必要があることを述べている。test)で、分類や比較に有用なものである。condition)での視機能とは、例えば、異なる照明下で視力を測定するような場合であり、最適な状況を明らかにしたり、個々の状況下でのパフォーマンスを知る際に有用である。修正条件での視機能評価とは、環境と視機能の相互作用を定量的に測定するものだと言える。Mehr&Shindellは、弱視児・者の処遇(treatment)においては、この環境を変化させた条件での視機能を測定する必要があることを述べている。弱視の視機能評価の全体像については、Rosenthalら(1996)によるレビューを参考にされたい。視機能評価は、次の3つの観点から行う必要がある。潜在的な視機能の分析=最適な条件ではその人はどれだけの視機能を持っているか?視環境による影響の分析=その人がその課題に直面する場面ではその人の視機能を最大限発揮できるか(その環境ではその人の視機能がどの程度、制約を受けるか)?課題達成に必要な視機能の分析=その課題を視覚的な手がかりで達成する際にどのような視機能が必要とされるか?以下、教育的観点からの視機能評価の原理を上記の3つの観点と関連させながら紹介する。acuity)は細かいものを見分けられる能力のことである。どれだけ小さいものを発見できるか(最小視認閾)、どれだけ狭い間隔まで分離して見ることができるか(最小分離閾)、どれだけ小さな文字や図形を弁別できるか(最小可読閾)、どれだけ細かな直線や輪郭のずれを検知できるか(副尺視力)を示す能力である。教育的な取り組みと関連させて述べるなら「1mの距離で人がわかる」「ピッコロ人形なら50cm離れていても見つけ出してなめに行く」「大好きなウインナーには手をのばす」というような行動を誰もが了解できるように客観的な言葉で表現したのが「視力」である。視力とは、本来、「子どもにとって何が情報をとなり得るか」を知るためにある尺度であり、どのくらいの大きさのものがどのくらいの距離でわかるかを示すものである。「指数弁の視力があるのなら30cmで2cmくらいのものがわかるはずね」というように行動を客観的に予測するための手がかりになりうる。angle)私たちが世界を知ることができるのは、網膜を通してである。網膜にある視細胞が到達してきた光に反応し、その情報が脳に伝達されるという仕組みを使って世界を見ている。私たちが対象を見るとき、直接、手がかりになるのは、対象から反射もしくは発散された光が網膜に投じた映像のみである。したがって、例えば、私たちが見ている対象の大きさを問題にする場合、対象そのものの物理的なサイズ(外延量)を長さという単位で測定しただけでは意味をなさない。網膜に移っている像の大きさを問題にしなければならないのである。同じ大きさの対象でも眼から対象までの距離(視距離)が変化すれば、網膜に投影される像の大きさが変ってしまうからである(図2)。そこで、見る対象の大きさを網膜における像の大きさで表現する方法が考案されたのである。視距離と網膜像の大きさの関係>ところで、網膜像の大きさそのものを直接測定することは困難である。網膜像の大きさ(視角;θ)は、対象そのもの(視対象)の大きさ(d)と眼から対象までの距離(視距離;D)によって一義的に決まる(図3)。視対象と視距離を併記する方法では、網膜像の大きさを比較する際に不便である。「1cmの大きさの視対象を5mの視距離で見たときと5mmの視対象を3mの視距離で見たときの網膜像はどちらが大きいか」という場合、計算が必要になる。angle)で表現する方法が考案された。網膜像の大きさは、視角がわかれば一義的に決まる。視角は視対象の大きさと視距離がわかれば、一義的に計算できる。網膜像の大きさと視角の関係>今、見る対象の大きさをdcm、対象と眼までの距離(視距離)をDcm、視角θ(ラジアン)とする。ここで、レンズの結節点を頂点、対象を底辺とする三角形は二等辺三角形になっている(図4)。頂点から底辺に垂線を降ろすと、2つの直角三角形ができる。この内、一方の直角三角形(下図右側)に着目すると、三角比の公式より、tan(θ/2)=d/2Dとなる。tanの逆関数は、arctanである。y=tan(x)のとき、xは、x=arctan(y)で求めることができる。θ/2=arctan(d/2D)θ(ラジアン)=2arctan(d/2D)となる。ラジアンを角度で表現するには、180/πをかけてやればよい。θ(ラジアン)=2arctan(d/2D)θ(度)=2arctan(d/2D)×(180/π)となる。視対象と視距離から視角を算出する原理>なお、arctanを使わずにθを算出するための近似式を以下に示す。θ(度)=57.3(d/D)θ(分)=(57.3×60)(d/D)=3438(d/D)θ(秒)=(57.3×3600)(d/D)=206265(d/D)計算方法の詳細は、さておいて、重要なのは、視角が網膜像の大きさを記述するための単位だという点である。Resolution)。ここで問題とされているのは、言うまでもなく、網膜での大きさ、すなわち、視角である。小さな視角、すなわち、網膜に映っている映像が細かくても見分けることが可能という場合、その眼は高い分解能(resolution)をもっていると言える。これに対して、網膜像を大きくしなければ見分けられない場合、その眼の分解能は低いということになる。視力というとすぐにC型のランドルト環を思い浮かべる場合が多いと思う。視力の本来的な意味は、これまで述べてきたようにどれだけ細かな識別ができるかを視角で記述することでなのである。最近では、視力の本来的な意味を明確にするために、視力を表現する方法としてMARやMARを(常用)対数で示したlogMARが用いられることが多くなってきた。視力という場合、最も多く知られているのはランドルト環を使った視力検査であろう。このランドルト環視力は、1909年の国際眼科学会において定められた視力の表現方法である。ランドルト環は、太さが外径の1/5、切れ目の幅が同じく外径の1/5のリングである。separable)を指標に用いている。眼の分解能が低いほど、切れ目の幅が大きくなければ、認めることができない。最小分離閾の値が小さい程、分解能が高いことを示し、最小分離閾の値が大きい程、分解能が低いことを示す。そこで、最小分離閾(分)の逆数をもって視力と定義されている(逆数にすると値が大きいほど、分解能が高いことを意味するようになり、理解しやすくなる)。最小分離閾をθ(分)とすると、そのときの視力Vは、V=1/θ(分)で示される。1分の大きさの切れ目の方向を見分けることが可能であった場合に視力が1.0になり、2分の大きさの切れ目でないとわからない場合には視力は0.5ということになる。視力は視覚系の分解能であるが、どのような課題で測定するかによって値が異なるので注意が必要である。視力検査に用いられる課題を分類すると以下の4種類になる(図5)。visible):1つの点または1本の線が存在することを認める能力。separable):2点または2本の線が分離して見分けられる能力。legibile):文字または複雑な図形を判読または区別する能力。acuity):直線のズレを見分ける能力。日本では、視力の表記は、0.1、0.2のように小数(小数視力)で示される場合が多い。fraction)をとる場合もある。20/100という表記の仕方である。この分数視力の分子は検査距離を示す。分母は弁別すべき部分が視角1分となる距離である。20/100の場合「100feet(約30m)の距離で視角1分となる視標(スネレンの文字視標の場合、線の太さが約9mm、文字の大きさが約45mmのサイズ)を20feet(約6m)の距離で弁別できた」ことを示す。小数視力に換算するときには、単純に分子を分母で割って小数に直せばよい。この例の場合、0.2になる。最近では、国際的にlogMARが視力の単位として使い初められている。小田ら(1998)は、logMARを次のように説明している。「logMARは、国際的に使用され始めた視力の単位。最小分離閾の視角を常用対数にしたもので、ログマーと発音する。小数視力1.0では、視角1分が最小分離閾になるので、log101で、logMARは0になる。換算式は、log10(1/視力)である。小数視力0.1では、1.0logMAR、同0.01で2.0logMARと、小数視力で1/10になるごとに、logMARでは、1ずつ増えていく。数が多い方が、ロービジョンが重篤になる。」なお、logMARは、視力そのものの対数をとる「対数視力」とは異なるので注意されたい。視標を印刷したインクと検査表の紙とのコントラスト、視標を照らす照明や室内照明の明るさ等の影響を受ける。このように標準検査は、厳密な条件下で決められた方法に従って実施しなければならないのである。医療データとしての視力はこの標準視力検査に準じている。標準視力検査は器具の管理や検査方法等を厳密に行う必要もあるし、データの解釈にも専門知識が必要であるため、医療機関で検査を受診するべきである。ランドルト環を使って測定すれば、それが視力というわけではないので、注意が必要である。最大視認力は、通常、30cmの視距離で測定する近距離視力表を用い、視距離を自由にしたときにどれだけ小さな視標が識別できるかを測定するものである。意味と注意すべき点を示す。<意味>視距離による視力の変化を見ることで至近距離での調節力を知ることができる:上述したように視力は本来、網膜像の解像度を示すものである。したがって、どの距離で測定しても(網膜像が同じであれば)違いはないはずである。ところが、異なった視距離で視力を測定すると(もちろん、その距離用の視標を用い、網膜像でのサイズが同じになるように設計されたものを用いるのである)、視力が変化する場合がある。このような場合には、ピント調節の力、すなわち、屈折異常をうたがう必要がある。5mの距離と30cmの距離で視力が異なるような場合である。視距離による視力の変化が、屈折異常が原因であったなら、眼鏡やコンタクトレンズを用いることで網膜の解像度を最大限に活用することが可能になる。このように視距離によって視力が変化するかどうかを評価することは、網膜が有している能力を最大限に活用できているかどうかを知る手がかりになる。30cmでの視力検査は、眼科の標準検査においても実施されることが多いが、最大視認力で測定するような、30cm以内の至近距離での調節力の変化を詳細にチェックする場面は少ないので、重要な評価であるといえる。中野(1992)は、このような観点で最大視認力を捉え、至近距離での調節力に個人差があること、また、そのデータが視距離の取り方のチェックに使えることを示している。視距離が異なっても網膜像の大きさが同じ場合>接近視の限界が明らかになる:眼は水晶体(レンズ)の厚さを変化させることで、様々な距離の視対象にピントを合わせる機能を持っている。ところが、視対象の距離が眼に近くなりすぎると、ピントを合わせることができなくなってしまう。この点を調節機能の近点限界と呼ぶ。年齢が若い程、より近い点までピントを合わせることが可能である。最大視認力を求める際、眼を2、3cmまで近づけて視標を見る場合がある。若くても2、3cmの距離ではピントを合わせることは困難だと考えられる。近点限界を越えてまでの眼を近づけると、どうなるのであろうか。これを模式的に示したのが、図7である。近点限界までは、視対象はピントの合ったクリアな像であり、近づく程、網膜像が大きくなる。ところが、近点限界を越えて、視対象に近づいていくと、網膜像は大きくなっていくが、ピントが合わせられなくなるため、網膜像はだんだんぼやけていく。弱視の場合、いくらピントが適切でクリアな網膜像が得られていても眼の解像度が低ければ、切れ目の方向を識別することはできない。そこで、網膜像を大きくするために視対象に近づくことになる。ところが、近点限界を越えて近づくと、確かに網膜像は大きくなるが、ぼやけ方も大きくなっていく。網膜像を拡大するか、ぼやけを少なくするかのジレンマの状態となる。この2つの拮抗する選択に折り合い(トレード・オフ)をつける点が最大視認力だと考えられる。近点限界を越えて近づいたときの網膜像の拡大とぼやけ><注意すべき点>最小可読視標は視力ではない:最大視認力の活用において最も重視されているのは、視認できた最小の近距離視標(最小可読視標)であることが多い。最小可読視標はあくまで30cmの視距離で視認できたときに意味を持つのであって、異なった距離で測定した場合には、視距離で換算しなければ視力とは言えない。(cm)/30(cm)」で求められる。ときどき、視力と最小可読視標が混乱して取り扱われている場合があるので注意が必要である。最小可読視標に到達するまでの視力の変化が重要である:先にも述べたように最大視認力は、30cm以内の至近距離での調節力に関して重要な情報を提供してくれる。調節力が低下しない範囲、すなわち、近点限界ぎりぎりの距離で読書等の作業を行うのが最も効果的な方法である。近点限界以上の距離であれば、近づくほど網膜像は拡大される。網膜像がぼやけることもない。潜在的に有している眼の分解能を最大限に使えることになる。最大視認力を測定するときの視距離の調節の仕方は教示によって変化しやすい:視標をだんだん小さくしていくときの視距離の調節の仕方は、人によって随分と異なる。慎重に調節するタイプもあれば、おおざっぱな場合もある。この調節の仕方が結果に反映されることがあるので注意が必要である。評価を実施する人の教示によっても変化しやすい。最大視認力を測定するときの条件を明確にしなければならない:最大視認力を測定するときには、日常の読書条件に近いことが多いと思う。後述するが、日常に近い視環境で測定を実施するのは、教育的な評価においては重要なことである。どのような視環境であったか、すなわち、評価場面の照度やコントラスト等を客観的に測定しておく必要がある。視機能は環境の影響を受けやすい。弱視の場合には、環境によって視機能が大きく変化することがあるので、注意しなければならない。最大視認力だけから読書の可能性を機械的に論ずるのは危険である:最大視認力は様々な場面で活用されている。墨字での学習の可能性や読書に適した文字サイズの予測を最大視認力だけで行うのには、注意が必要だと思われる。パーソナリティや知能を評価する際にも、一つの評価方法だけでなく、いくつかの方法を組み合わせて、総合的に判断するようになっている。このようにいくつかの検査を組み合わせて評価する方法をテスト・バッテリーと呼ぶ。読書の可能性や文字サイズの選定は、弱視児・者の教育において極めて重要な決定である。後述する読書効率を用いた評価方法等と組み合わせて判断する必要がある。私たちが日常の教育活動において必要な情報は、どれくらい細かいものが見分けられるかである。眼科検査の結果として示された視力が教育活動にどのように応用できるかを知りたいのである。視力0.04の子供を担当している場合を想定した場合、「算数の学習で100円玉を並べて数を数えされたいが、どのくらいの視距離ならわかるか?」「オルガンに使用禁止のマークをつけたいが、どのくらいの大きさにすればよいか?」というような具体的な問題を解くための手がかりを得たいのである。通常の視力検査はできない重複障害の子供が、「2mほど前に置いてあったサッカーボールを取りにいった」という場合、この子の視力はどの程度なのかを知りたいのである。表2にこのような問題を解くための手がかりを示した。視野とは?視力は私たちの見える範囲の中で最も見分ける力(感度)の高い部分の分解能(解像度)を示すものであり、通常は網膜の中で最も感度の高い中心窩の感度を示すものと考えられる。field)とは視覚の感度の分布である。見える範囲全体に対しての(広義の)視力の分布と考えてもよい(図8)。視力検査では視線を向けているところに視標が提示され、どれだけ見分けられるかを測定するが、視野検査においては視線を向けている場所以外に意図的に提示された視標がどれだけ見分けられるか(感度)を測定し、その分布を明らかにするのである。視力が同じでもこの分布の仕方(視野)が異なっていると、作業を達成する際の難易度が異なってくる。視力は良好なのに歩行が困難になるのは、視野の周辺に感度低下があるからだと考えられるのである。angle)視角が網膜像の大きさを記述するための単位であることはすでに紹介した。正確に言うと、これは網膜像での「長さ」を測る単位であった。ところで、網膜には2次元の広がりがある。視野はこの広がりを記述する概念である。数学の幾何では、空間的な広がり、すなわち、座標を表現するためには、原点、原点を基準にした方向(座標軸)、そして原点からの距離を定義する必要がある。視野の場合、原点を「網膜の中で最も感度の高い中心窩」とし、水平方向の座標軸を「鼻とこめかみを両極として」表現し、垂直方向の座標軸を重力方向の「上下」で表現し、原点からの距離を視角で表現するようになっている。「(中心窩から)鼻側に15度の距離に暗点(見えない点)がある」というように表現する。使用する視標(点/線/ランドルト環/縞等)や測定方法(照明/提示時間等)によって視力が変化するように、視野も視標や測定方法によって結果が異なる。