胎児への影響については、インドメサシンは胎児に移行することから、児に重大な副作用を生じることも、以前より多くの報告が出されている(表1)。動物実験では、胎児動脈管を閉鎖するため、胎児死亡を引き起こすことが知られている。ヒトでは、胎児動脈管は、胎児がより成熟すると閉鎖しやすくなり、妊娠32週の胎児では約50%が収縮を認めるといわれており、さらに、出生後の動脈管開存も報告されている。報告もあり、妊娠中の投与は慎重になってきている。微小囊胞病変との関連の報告をしている。Moiseら(1993)14)は、胎児動脈管狭窄ないし閉鎖は、妊娠32週以後の投与に来たすことが多く、特に48時間を超える投与の場合に認められたとしている。Maconesら(1997)15)は、インドメタシンは妊娠32週以下の投与に限って投与の有用性が危険性を上回っていることを指摘し、妊娠週数の早い症例に限局し、48時間を超える投与は控えるといった条件下で使用することが望ましいと報告している。Gardnerら(1996)16)は、後方視的検討でインドメサシンを使用した在胎24~31週の新生児において合併症は増加しなかったと報告している。RDSに有意な関連を認めたが、出生前のインドメサシンの投与との間には関連を認めなかったとしている。2005年、Loeら18)は28の研究論文をmeta-analysisにて検討した。関連しないと報告している。以上のように、32週未満のインドメサシンの短期間の投与は、胎児の合併症を増加させないとの報告が多くだされた。(PVE)に関与していると報告している。この結果より、切迫早産治療にインドメサシンを投与するには、限られた症例にすべきであると述べている。Baker(2008)21)は妊娠32週未満の症例なら、ステロイドに引き続き、インドメタシンの使用が最も有益であると報告している27)。2009年、Hassら11)は妊娠32週未満の48時間分娩を遅らせる切迫早産治療の第一選択薬は、インドメサシンである。ステロイド効果を十分に発現できるようにするための妊娠期間の48時間から7日間の延長は、新生児予後を改善させると報告している。新生児の合併症の検討は、RDSと新生児死亡については検討しているが、壊死性腸炎やPVLの合併症については言及していない。インドメサシンは、明らかに最も子宮収縮抑制作用の強い薬剤である。妊娠32週未満の症例に使用しても、PVLなどの合併症が併発してしまう可能性がある。したがって、その使用に関して、他の薬剤では母体の副作用が強く、投与困難な症例や、前期破水や感染疑いの症例以外の限定した症例のみに使用されるべきであろう。4、投与方法(表2)22)初回投与量は、50mgの直腸投与または50-100mgを経口投与する。その後の維時量は25-50mgを6時間毎に経口投与し、48時間までとする。インドメサシン投与中の胎児及び羊水量の評価方法を表3に示した23)。5、サイクロオキシゲナーゼ2選択的阻害剤サイクロオキシゲナーゼ(COX)にはCOX‐1、COX‐2の2種類のサブタイプの存在が知られている。COX‐1はすべての臓器に分布し、プロスタグランディンの産生に関与する生理的な酵素として、COX‐2は主に炎症反応によって誘導される病態的な酵素といわれている。COX‐2選択的阻害剤は、より強い消炎作用を有し、さらに鎮痛剤の長期投与の副作用である胃腸障害軽減させる目的で開発されてきた。認めることなどの理由から、COX‐2選択的阻害剤がインドメタシンに代わる子宮収縮抑制剤として注目されてきた。Nimesulideを妊娠16-34週の妊婦に投与したところ、胎児動脈管の収縮を引き起こさず、羊水量の減少も認めず、新生児にも影響を認めなかったと報告している。Stikaら(2002)26)は、Celecoxibとインドメサシンを妊娠24-34週の妊婦に投与し、比較検討したところ、両群間に妊娠期間の延長及び母体と新生児の合併症に差を認めなかった。胎児動脈管の血流と羊水量はインドメサシンの方が影響が大きく、Celecoxibの方が安全であると報告している。Bornaら(2007)27)は、Celecoxibと硫酸マグネシウムを妊娠24-34週の妊婦に投与比較したところ、両群間に妊娠の延長及び母体と新生児の合併症に差は認められなかったと報告している。McWhorterら28)は、Rofecoxibと硫酸マグネシウムを妊娠22-34週の妊婦に投与し、比較検討したところ、48時間の妊娠延長は、両群間に有意な差は認めず、新生児への合併症も差を認めなかったが、母体への副作用は硫酸マグネシウムが有意に高かったと報告している。Groomら(2005)29)は、Rofecoxibは胎児の尿産生や羊水量、及び動脈管血流に影響させたが、投与を終了すると、すべて回復したと報告し、COX‐2選択的阻害剤の切迫早産への有効性及び安全性を述べている。reviewによると、COX‐2選択的阻害剤とインドメサシンを比較検討したが、母体及び新生児の予後に差は認められなかったと報告している。以上のことから、COX‐2選択的阻害剤はインドメサシンに変わる非常に有望な薬剤と思われるが、症例数が少なく、有効性や胎児への影響など、さらなる検討が必要であろう。ニフェジピン1、作用機序1966年、冠血管拡張薬の探索研究の中からニフェジピンが見出された。その後、血管平滑筋のみならず、子宮平滑筋の収縮をも抑制することが明らかとなり、1980年頃から切迫早産治療に使用されるようになってきた30)。ニフェジピンを代表とするカルシウムチャンネル拮抗剤は、ほかの切迫早産治療薬に比べて副作用が少なく、経口投与で治療できることから、最近、切迫早産に対する第一選択の薬剤として、注目されるようになってきている。図2のように細胞膜の膜電位依存性Caチャネルのジヒドロピリジン(DHP)受容体に結合することによって、細胞内へのカルシウム流入を抑制し、その結果、細胞内カルシウム濃度が減少して子宮筋収縮を抑制させる31)。ニフェジピンとβ受容体刺激剤を比較検討した。それによると、ニフェジピンはβ受容体刺激剤より、48時間以上の妊娠期間を延長し、妊娠34週以降の分娩の割合が有意に高かったと報告している。ニフェジピンは出生児のRDSやNICUへの収容率が有意に低く、出生体重や新生児予後には、両者間に有意差を認めなかった。ニフェジピンは母体への副作用のために、薬物投与の中断が有意に低かったと報告している。以上のことから、ニフェジピンは切迫早産治療の第一選択薬であると薦めている。33)によると、12のRTCの分析を行った結果、カルシウムチャンネル拮抗剤は他の子宮収縮抑制薬(主にβ受容体刺激剤)に比べて、有意に7日以内の分娩および34週未満の分娩を減少させている。初期治療開始から48時間以内の分娩も少ない傾向にあり、妊娠期間をも延長させ、副作用による薬剤投与を中止した症例も有意に少なかった。頻度が、カルシウムチャンネル拮抗剤は他のβ受容体刺激剤や硫酸マグネシウムより減少したと報告している。このことから、カルシウムチャンネル拮抗剤は他の治療薬より、切迫早産治療に有効であると結論づけている。2007年、Lyellら34)はニフェジピンと硫酸マグネシウムを比較したところ、硫酸マグネシウムはニフェジピンより、48時間以上の妊娠延長の頻度が有意に高かった。両者に、分娩時妊娠週数や、延長した妊娠期間、さらに新生児予後には有意差は認められなかった。母体への副作用は明らかに、硫酸マグネシウムより低かったと報告している。めまい、浮腫、動悸あるいは持続的な低血圧などがみられることがある。(2009)ら39)が、ニフェジピンを投与しても、胎動や、胎児心拍数や臍帯血流に影響を与えなかったとの報告している。直接の胎児への副作用は認められないものの、母体の血圧低下による胎盤機能不全や胎児死亡の報告がある40,41)。オキシトシン受容体拮抗剤、インドメサシン、カルシウムチャンネル拮抗剤を比較し、妊娠32週以降の切迫早産治療の第一選択薬はカルシウムチャンネル拮抗剤であると述べている。ら(2009)43)もカルシウムチャンネル拮抗剤は妊娠中期及び後期及び早産治療に有益あると述べている。示され、経口投与と投与方法も簡便であり、ヨーロッパでは非常に多くの妊婦に投与されていることからも、今後日本においても有望な薬剤と思われる。4、投与方法(表2)22)ニフェジピンの初回投与量は30mgを経口投与する。その後維持量として、10-20mgを4-6時間毎に投与する。1日の最大投与量は120mgを限度とする。投与禁忌症例は、心臓病や腎機能障害のある妊婦や、母体の低血圧(90/50mmHg以下)症例である。硫酸マグネシウムとの併用は避けるべきである。よってアルギニンと酸素とから合成される。合成させることにより生理的反応を示す(図3)。)がNOであると証明された。その後、NOは各臓器の生理的機構において重要な働きをしていることが判明してきた。重要な働きをしていると報告されている44,45)。NOは妊娠末期より妊娠中期の子宮筋収縮を有意に抑制させることから46)、NOドナーであるニトログリセリンが切迫早産症例にも応用されるようになってきた。2、有効性1994年、Leesら47)は、切迫早産症例に経皮吸収性のニトログリセリンを投与したところ、平均34日間分娩が延長され、子宮収縮抑制に有効であったとの報告が最初である。その後Blackら48)も、同様に平均46日間分娩が延長され、コントロール群の27日間と比較し有意に分娩を延長したと報告、また、頚管が2cm以上開大した切迫早産症例に用い平均46.2日分娩が延長したとの報告49)もある。donorは有意に48時間以上分娩までの時間が延長したと報告している。その後、切迫早産治療の効果に疑問がもたれる報告も出てきた。donorの明らかな妊娠期間延長は認められず、現時点では、切迫早産症例にルーチンに投与することを支持する根拠にはデータが不十分であると結論付けている。終わりに日本では、インドメサシンやニフェジピンは妊婦への投与は禁忌となっているため、切迫早産治療にはほとんど使用されていないのが現状である。おいては、インドメサシンは、妊娠末期はランクD(危険性を示す確かな証拠がある)であるが、それ以外の期間はランクB(人での危険性の証拠はない)かあるいはランクC(危険性を否定することができないが、潜在的な利益が胎児の潜在的な危険性を上回ると判断される時、投与可能)となっている。ニフェジピンはランクCである。ヨーロッパにおいては2008年、バイエル社のニフェジピンの使用取扱において、妊娠及び妊娠の可能性のある妊婦への使用禁忌から、妊娠20週未満の妊婦への投与の禁忌と妊婦への使用が緩和された。子宮収縮抑制剤の効果や母体の副作用から、インドメサシンやニフェジピンを用いるべき切迫早産患者が日本でも多く存在すると思われる。その際には十分なインフォームドコンセントを得て投与すべきである。日本も、速やかに世界基準に一致した薬剤の適応になることを期待する。「生理が近づくといらいらや不眠、吐き気がひどいです。病気でしょうか?」A:月経前症候群という病気かも知れません月経が近づくとイライラする、おこりやすくなるなどの精神症状や乳房の痛み、また、下腹部の不快感や痛み、便秘、むくみ、ニキビ、肌の荒れなどの症状が起こります。心身共に大変苦しく、月経が開始すると症状がとれて楽になります.この症状が月経の度に繰り返します.これを月経前症候群(または緊張症)といいます.ひとにも言えず、大変苦しんでいる方が少なくなく、月経のある女性の約3割もいると考えられています。眠くなる解説:上記の症状のうち、一つでも当てはまる方は、専門医を受診しましょう。子宮頸がんワクチン予防できる唯一のがん子宮頸がんは、性交渉によりヒトパピローマウイルス(HPV)に感染して発症します。子宮頸がんは国内で年間約1万5千人が発症し、約3500人が亡くなっています。30代後半から40代に多く発症しますが、最近は性交渉の低年齢化などが影響し、20~30代の若い女性にも増えています。現在、20代女性に最も多くは発症する癌が子宮頸がんなのです。最近、この子宮頸がんを予防するワクチンが日本で認可されました。癌を予防する初めてのワクチンです。麻疹やインフルエンザの予防ではなく、毎年3500人も亡くなっている癌のワクチンです。3回の接種が必要です。子宮頸がんワクチンは0、1、6か月の3回の接種が必要です。インフルエンザワクチンのように毎年接種する必要はありません。有効性は10~20年継続し、12歳の女児全員が接種すれば、頸がんにかかる人を73・1%減らせると推計されている、画期的ながん予防薬です。多くの国では12歳を中心に9~14歳で接種が開始されています。日本の中学校3年生の女子の性交経験率が5%と報告されております。したがって、その経験の前に接種を行うのが適切と判断され、中学生が対象となっております。接種の年齢には制限が無く、45歳の方の接種でも、勿論効果があります。子宮頸がんは深刻な問題ながら予防への関心が低いため、子宮がん検診の受診率が約20%と低迷し、対策の遅れが指摘されています。ワクチンの普及は、発症者を劇的に抑える可能性を秘めています。普及には費用の問題が深くかかわってきます。ワクチンは3回の接種で、全額自己負担だと4-5万円かかります。がん患者となれば、治療費や失われた労働力を計算すると、がん予防にかかるコストの方がずっと小さくなるとの試算もあり、ワクチン接種を公費助成し、接種率を高めようとする自治体が出てきました。残念ながらその自治体の数はわずかに過ぎません。福島県においては、大玉村での助成が決定したようです。いくつかの市町村で、公費助成を検討しているようですが、助成の有無は地域格差を生じてしまいます。ワクチン接種は住んでいる地域によって、差がでるべきではなく、国民が等しく受けられる利益であるべきです。この公的助成は、諸外国のように、国のがん予防対策の国策で進められるべきものであります。子宮がん検診も受けましょう。ワクチンを接種したから、がんに絶対にならないわけではありません。したがって、ワクチンを接種しても、20歳以降の毎年の子宮がん検診も必要です。ワクチン接種と子宮がん検診を組み合わせれば、将来日本の子宮頚がんによる死亡者は激減すると思われます。34年9月9日、福島市生まれ。慈誠会猪俣病院(現大町病院)勤務。就任し、その後、同クリニックを開設した。自宅に夫人と2人の子供と暮らしている。祖父が開業医、父が医師であり大学助教授という「医師一家」に育ち、幼い頃から自然に医師を目指していたという。「夢のある仕事に楽な仕事はない。産科医療の人手不足はいまに始まったことではなく、私が医師になった25年前から既に顕在化していました。過酷な勤務を強いられる医療の現場は確かに大変ではありますが、それは医療の世界に限ったことではないはずです」と、穏やかな語り口の中に高い職業意識を見せる。昨年3月まで産婦人科専門医として県立医大の附属病院で産婦人科の医療全般に関わってきた大川院長は、大学病院という高次医療を担う立場に身を置き、難易度の高い周産期医療の最前線に立ってきた。その大川院長が昨年クリニックを開院したのは、患者にとって身近な存在に感じられる医療を提供したいと思ったからだという。「県内で分娩が出来る病院施設は4年前の31から一昨年には20施設に減少しました。分娩施設がある所は外来は手一杯の状態です。当クリニックはセミオープンシステムで、妊婦健診などの周産期医療や生理痛や更年期障害などの診断、治療、予防をし、手術や入院が必要な場合は提携する病院をご紹介しています」と、機能分担を図りながら妊婦や女性患者に安心の医療を提供している。それも、これまでに培った知識と経験、そして幅広い人脈があるからこそだ。周産期に関する地域医療の慢性的な供給不足は深刻で、こうした医療の機能分担は医師、患者共に今後はますます求められてくるものになるはずだ。「開業して良かったと思うことは、患者さんの笑顔が見られること。女性の生理は平均して10歳から50歳までですが、これはトータルで換算すると10年分になります。生理痛、出血などのトラブルが10年続くと考えれば苦痛ですが、ホルモン剤などの治療で魔法のように悩みが解消されることもあります。患者さんのライフスタイルがより良く生まれ変わり、そのことでお礼や感謝されるとうれしいですね」と、笑顔を向けた。「キッズ&ママブック」Q:高齢出産「現在38歳です。妊娠、出産ができるのか不安です・・」A:35歳以上の初産婦を「高齢出産(初産)」と言います。近年、女性の社会進出や晩婚化が進み、35歳以上で妊娠・出産する人が増えています。リスクが高くなることは否めません。日本の周産期医療の水準は世界でトップクラスです。年齢にかかわらず妊娠・出産は個人差があるものですから、過度に心配することはありません。育児にあたり、子供の成長と共にあなた自身も成長しますよ。おめでとうございます。私は昭和60年に東海大学を卒業し、昭和62年に佐藤教授の産婦人科講座に入局させて頂きました。昭和62年組は、私のような既卒を含めて、10人もの強者が入局しました。佐藤教授は、昭和60年9月に福島医大に着任致しましたので、昭和61年卒が佐藤教授一期生となり、私の入った62年組は二期生ということになります。私は佐藤教授に最も長くご指導頂いた1番弟子だと思っています。入局した時の医局長が佐藤教授でありました。入局後、研修先の国立水戸病院に出るまでの3か月間を佐藤教授にご指導頂きました。9月に福島医大の教授に就任が決まった時に、私は「これはラッキー、私が新教授の1番弟子になれる」と、当時、研修先の病院に出たばかりでしたが、福島市出身でもあり、教授と一緒に福島医大に移動したいと思っていました。その頃は、当然福島医大の教授選については、とても関心があり、東北大学から誰が立候補したとか、上司から聞いておりました。その佐藤教授の人徳の素晴らしさ、業績、手術技量などの情報を、十分に研修病院の上司から聞いていたからです。福島医大の教授に決定した後に、佐藤教授に一緒に福島に移りたいと申し入れたところ、2年間の研修が終わってから来てほしいとのことでしたので、昭和62年に入局となった次第です。佐藤教授以外の方が、福島医大の教授になっていたら、私は福島には移らなかったでしょう。いうわけで、私は佐藤教授一期生より前の0期生の1番弟子だと思っています。佐藤教授は、星助教授と遠藤講師を東北大から連れて来ましたが、私もくっついて行ったのです。本当に、そのときの判断が正しかったおかげで、佐藤教授には退官までの25年間もの長い期間をお世話になり感謝しております。今振り返ると走馬燈のように25年間もあっという間でした。その中で、佐藤教授の肝の座った偉人であることをここに記したいと思います。それは、O大学M教授とM大学I教授と佐藤教授が会食していた時のことです。ついて、佐藤教授が心身すり減らして頑張っている時でした。私がM教授に「もし先生の医局でこんな事件が起こったら、もちろん先生は立ち上がりますよね」と水を向けました。M教授からは返事がなく、少し間があってから、I教授が「私のところでこんな事件が会ったら、私がアキラ教授のようにできたがどうかーーー」。すると間髪入れずに、M教授が「んー、アキラのとこでよかった、よかった」と。佐藤教授同様に日本の周産期の重鎮である教授でも検察に向かって立ち上がれたかどうかわからないのに、佐藤教授は立ち上がったのです。その時、私は本当に胆力の据わった教授であることを再認識しました。本当に佐藤教授のおかげで、無罪を勝ち取りました。医療関係者が選ぶ平成20年の注目される偉人ベスト10に佐藤教授は第9位にランクされておりました(1位は桝添厚労大臣)。裁判対応には、本当に重圧であったことでしょう。医局忘年会の温泉旅館で、佐藤教授と同室で寝ていた時のことです。午前4時頃だったでしょうか、私は佐藤教授の寝言で目を覚ましました。寝ぼけた私は、教授の寝言の内容はよく分かりませんでしたが、大野病院事件のご苦労についてであることだけはすぐに分かりました。私は本当に胸が熱くなって、その後眠れませんでした。何とかまとめたいと大変尽力しておりました。私は親子2代で産婦人科同窓会にお世話になり、佐藤教授の同窓会に対する思いなど、皆様に書きたいことが沢山ありますが、そろそろペンを置きます。最後に、こんな素晴らしい教授に25年間ご指導頂き、感謝しております。私は本当に幸せ者だと思っています。佐藤教授におかれましては、今後も健康に留意され、これからも一生ご指導の程お願い申し上げます。ハイリスク妊娠の診療を極める。