夜中に高齢患者が「ご飯も食べられないし、このままでは死んでしまう」などと訴え、ベッドの上に立ち点滴ラインをいじっていた。看護師が発見し声を掛けたところ「何をするんだ」と興奮状態が強くなってしまったという。認知症ケアの新しいコミュニケーション法として注目を浴びるユマニチュード(Humanitude)は、こうしたせん妄状態の高齢患者にも応用できるのではないか――。Program(HELP)の日本の拠点活動を担当する東京医療センター総合内科医長の本田美和子氏に、その可能性を聞いた。日経メディカルの4月号で「特集・日常診療に潜む危険」を取り上げました。暴れる患者さんへの対処法についても取材したのですが、「せん妄患者が看護師を殴った」という事例(※)がありました。最終的には、鎮静薬を注射し患者を落ち着かせたのですが、このような場合、一体どうするのが良いのでしょうか。※事例せん妄患者が看護師を殴った夜中に、術後1日目となる、せん妄状態の高齢患者が「ご飯も食べられないし、このままでは死んでしまう。帰らなきゃ」などと訴え、ベッドの上に立ち、点滴ラインなどをいじっていた。A看護師が発見し声を掛けたところ、「何をするんだ」と興奮状態が強くなった。妊婦だったA看護師は身の危険を感じ、緊急ナースコールで他の3人の看護師(うち2人は男性)を呼んだ。駆け付けた看護師らが、患者に座るようにと声を掛けるも、患者は従えず、ドレーンも抜去してしまった。A看護師はその場を離れたが、駆け付けたB看護師が腹部を蹴られ、C看護師はこぶしで顔面を殴られてしまった。病棟の看護師だけでは対応困難と判断。夜勤リーダーがコードホワイト(助けを呼ぶための院内放送)を要請した。夜中だったにもかかわらず、医師3人、男性看護師3人、当直師長と事務職員、防災センター職員ら計10人が参集した。医師の1人がリーダーとなり患者に対応。医師は他の患者への影響を最小限にするため、参集者の協力を得ながら、患者をなだめ処置室に移動させた。この段階でリーダーは参集者の解散を宣言。その後、師長が鎮静薬を注射し患者を落ち着かせたという。せん妄は、入院高齢者の5割に起こるという報告があるように、ごく身近な症状です。急性期医療機関のみならず、長期療養型施設などでもよく遭遇します。集中治療室に入院中の術後高齢者においては7割を超えるという報告もあり、今回の症例も術後せん妄の可能性が高かったのではないかと思います。せん妄を経験した患者の予後は不良で、せん妄を起こさなかった患者と比較して、院内死亡率、1年以内の死亡率などが有意に高くなることも知られています。この症例のような興奮状態となる場合にはすぐに周囲は気が付きますが、逆に反応が乏しくなる「低活動性のせん妄」は見逃されていることが多く、的確な診断を早期に付けることが重要です。せん妄を起こしやすい人はいるのでしょうか。せん妄を起こしやすい背景(素因)と、せん妄が起こる契機(誘因)があります。知られている素因です。ライン留置、薬剤投与などがあると、それらが誘因となってせん妄が起きやすくなります。せん妄はどうやって診断するのでしょう。せん妄は予後不良であり、また対応が十分でない場合には症状の遷延化、重症化を伴います。その点からも早期の診断が不可欠ですが、血液検査や画像診断からは診断はできず、大切なのはベッドサイドでの十分な観察です。この点から、看護師の観察力の重要性が指摘されています。そのポイントを教えてください。この分野の第一人者に、せん妄に関する研究を長年行っている、ハーバード大学のシャロン・イノウエ教授がいらっしゃいます。Method(CAM)の開発者です。CAMの基本は、せん妄の特徴に着目して(1)急性の発症で症状が動揺(2)注意力の欠如(3)思考の錯乱(4)意識レベルの変化の4項目のうち(1)(2)(3)または(1)(2)(4)があればせん妄であると診断します。この方法は信頼性も高く、現在世界中で利用されています。気管挿管などで話すことができない患者を対象としたCAM-ICUや、家族が利用できるFamily-CAMなども派生的に作成され、これらも広く使われています。Delirium)は、3分間程度でベッドサイドにおける評価を簡便に確実に行えるものとして評価できると思います(図1)。見過ごされやすい「低活動性せん妄」などは、日常的に接する看護師さんらがまず最初に気づく可能性が高いです。3D-CAMが普及していけば、早期診断に結びつく可能性は高まると思います。Programのサイトに無料公開されています。Program(HELP)というのは、イノウエ先生がお始めになった、ボランティアによるコミュニケーション介入でせん妄の予防をするプログラムです。ピッツバーグ大学は、このプログラム導入によって、せん妄発症率が4割減った、と報告しています。さきほどのサイトには詳しいプログラム内容も紹介されています。ユマニチュードは認知症の患者さんとのコミュニケーションを円滑に行うための技法と理解しています。申し上げたいことは、ユマニチュードは「認知症の患者さんのため」に限ったものではありません。小児科や救命センター、外科など医療・介護の場において広く利用できるコミュニケーション技法です。せん妄のマネジメントで最も重要なのは、診断より、治療より、予防です。ユマニチュードは知覚・感情・言語による包括的なケア技法ですが、言語・非言語によるメッセージを継続的に発し続けると同時に、ケアの対象者からのメッセージも同様に受け取る技術を含みます。これは、せん妄の予防にも有効だと思います。せん妄患者さんが看護師を殴ったという事例(※)ですが、「患者をなだめ処置室に移動させた」とあります。なだめる、という言葉はこちらの意向に添った行動を相手に求める意味を包含しているように感じます。ユマニチュードのケアで基本となる考え方の1つは「強制しない」ことです。なだめるのではなく、相手がとっている行動の理由を尋ねることからコミュニケーションを始めれば良かったのではないかと思います。せん妄患者さんが看護師を殴ったという事例では、具体的にどのようなアプローチがとられたのか、その詳細が分かりませんので何とも言えませんが、例えば、夜中の出来事と紹介されていますが、夕方や消灯時間の前に何らかの変化が既に生じていた可能性は高いと思います。そこでの対処が可能だったかどうかや、看護師さんはどの位置から、何と言葉をかけたのか、危ないと思いとっさに患者さんの腕をつかんだりしていなかったか、など検討できる要素はたくさんあると思います。せん妄状態にある患者は、状況が正しく理解できないことから不安になっています。こちら側の理屈で説明してもその内容は相手に届きません。そのような状況下でいきなり腕をつかまれたらびっくりしてしまいます。「何をするんだ」と興奮状態が強くなったのは、患者さんにとっては防御反応だったとも考えられます。「ユマニチュードは学べば誰でも習得できるテクニック」とうかがいました。DVD「ユマニチュード」に登場する事例を紹介します。娘さんが認知症の母親を散歩に連れ出そうとしたとき、娘さんが母親の後ろから話し掛け、いきなり触られた母親が怒ったように拒絶するシーンがあります。ユマニチュードに関するアドバイスを受け、それに従ってコミュニケーションに臨んだところ、今度はうまく散歩に行けました。DVDでは、このケアの創始者であるマレスコッティ先生が、まずは母親の視野に入ることをアドバイスしています。母親の正面に行って彼女の眼の高さに自分の姿勢を合わせ、彼女に向かって微笑んで、近寄って、「長く、近く、見つめてください」と続けています。あらゆる前向きな言葉を掛けるようにともアドバイスしました。してから「一緒に散歩に出ないか」と聞いてくださいと言っていました。母親は実の娘と認識できていないようでしたが、最後は安心して出かけたように見えました。相手が娘だから散歩に行ったのではなく、自分の目の前にいる人が、とても心地良いコミュニケーションをとったのでその誘いに応じたと考えられます。すべてにこのまま応用できるとは限りません。基本のコミュニケーションアプローチを、その順番を意識しながら行うことで、たとえせん妄患者であっても、解決の糸口となる可能性は高いと思います。<掲載元>Aナーシングは、医学メディアとして40年の歴史を持つ「日経メディカル」がプロデュースする看護師向け情報サイト。会員登録(無料)すると、臨床からキャリアまで、多くのニュースやコラムをご覧いただけます。Aナーシングサイトはこちら。)の指定研修機関の申請に向けて検討を進めていることが分かった。手で車輪を回すのではなく、足でペダルを軽く踏み込んで動かす「足こぎ車いす」が、片麻痺などのリハビリテーションに使われ始めている。夜中に高齢患者が「ご飯も食べられないし、このままでは死んでしまう」などと訴え、ベッドの上に立ち点滴ラインをいじっていた。自治医科大学が、今年10月から始まる「特定行為に係る看護師の研修制度」の指定研修機関となるべく、申請準備を進めていることが、本誌取材で明らかになった。熱中症シーズン到来を控え、日本救急医学会が「熱中症診療ガイドライン2015」を発行した。職場を離れる人、ひとつの場所で働く人...。旦那は頼りないし、仕事に復帰したら師長に目の敵にされ......。ユニチャーム株式会社が13歳~49歳までの女性1,000人に実施したアンケートによると、タンポンを常用している日本人女性は、全体の約2割なのだとか。お手軽ツボ百科【10】[11/06up]おなかを下しているわけでもないのに、なんとなくおなかが痛い・・・。このような腹痛はストレス、おなかの冷え、消化機能の低下などによるものです。]“米”ガーゼ?!医療用語のカン違いあるある|看護師の本音アンケート[02/19up]看護師になると、聞いたことのない医療用語が飛び交うので、混乱しますよね。後になって、不思議なカン違いに気づく人もチラホラ...。[02/14up]この記事では、2020年2月16日(日)に実施される第109回看護師国家試験の合格発表を確認するための「3つの方法」をご紹介します。看護師の平均年収・給料の実態について2019年版の最新データを紹介。[01/11up]看護師国家試験まであと少し。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/07up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は一般手術時のドレーンの処置について説明します。]MMTの測定方法と評価のポイント[10/05up]『エキスパートナース』2012年8月号<徒手筋力測定(MMT)の正しい見かた・活かしかた>より抜粋。MMT測定のポイントについて解説します。]発熱に関するQ&A[06/19up]『看護のための症状Q&Aガイドブック』より転載。今回は「発熱」に関するQ&Aです。ドレーン・カテーテル・チューブ管理[02/25up]『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。今回は経鼻胃管について説明します。]心電図波形の読み方|心電図の基礎を学ぼう[10/05up]『循環器ナーシング』2011年9月号<基礎から学び看護に活かす心電図・不整脈の3ステップ>より抜粋。心電図波形の読み方について解説します。)は、どう選ぶの?[01/17up]『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。今回は「酸素療法のデバイス」に関するQ&Aです。ポイント|輸液ラインの「こんなときどうする?」[06/06up]『エキスパートナース』2016年6月号<輸液ラインの「こんなときどうする?」>より抜粋。ポイントについて解説します。脳血管障害看護のトピックス(前編)>より抜粋。頭蓋内圧亢進・脳ヘルニアについて解説します。]人気トピック看護師に戻りたくない。10:38卒業間近に妊娠が発覚しました。18:41看護師1年目、献血センターへ転職し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