開催させていただきます。委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席を賜りましてまことにありがとうございます。お三方から御欠席の御連絡をいただいております。福田富一委員にかわりまして、亀田参考人に御出席をいただいております。して成立することを御報告させていただきます。吉田審議官におきましては、本日、公務のため、中座をさせていただく予定となっておりますので、御容赦いただきたいと思っております。それでは、冒頭のカメラ撮影につきましては、ここまでとさせていただきたいと思いますので、御協力をよろしくお願いいたします。ついて、事務局から説明を受けて議論いたします。お手元の資料の確認をさせていただきます。ついて)」となっております。資料2、これは1枚紙でございまして、横紙でございますが「介護サービス事業所における医療職の勤務実態および医療・看護の提供実態に関する横断的な調査研究事業(新旧対照表)」という1枚紙でございます。現状について」という冊子がございます。資料は以上でございます。ありがとうございました。以後は、議事次第に沿って進めてまいります。ついて議論を行います。それでは、一括をいたしまして、資料1について御説明をさせていただきます。表紙にございますが、構成といたしまして、3部構成になっております。ついての現状等御議論いただきたいと思っております。それから介護保険部会の御議論、意見のまとめ等でございます。関する現状等制度をまとめてございます。概要」につきましてでございますが、これは何度も関係資料等でお示しをしておりますので、詳細は省略させていただきます。ございますが、これも従来からお示しをしているとおりでございまして、それぞれこのような特徴があるということでございます。概要でございますが、4ページ目は定義でございます。それから設備に関する基準、5ページ目が全体をまとめた概要でございまして、6ページ目が人員に関する詳細版でございます。7ページ、8ページ、9ページ以降につきまして、これは現行の報酬体系のまとめでございます。7ページが全体像でございまして、基本報酬、それからさまざまな加算がまとめて書いてございます。つきましては、今回のようなさまざまな課題を御議論いただくときに、この3つの類型でお示しをするケースが多いので、8ページ目を少々細かく御説明しておきます。いうものが算定できる施設、これは「加算型」と略させていただきます。それ以外のものを「通常型」といたしまして、ここに書いてございますけれども、在宅復帰率でございますとか、ベッド回転率、こういったものを組み合わせて類型化をしております。この3つの類型につきまして、以降、集計をまとめさせていただいているケースが多いので、御留意いただきたいと思っております。算定できる加算につきまして整理をさせていただいております。これは他の施設と同様のフォーマットでお示しをさせていただいております。内訳、割合としては7.3%、18.2%、14.5%となっているということでございます。14ページは、さまざまな加算の算定状況、これはこれまで資料と同じフォーマットでやらせていただいております。されておりますので、この規定自体はもうございませんけれども、旧介護保険法上の規定がこのようになっておりますということでございます。それから、16ページ、17ページは先ほどと同様で、施設に関する基準、その概要でございまして、16ページが概要、17ページが人員等に関する基準でございます。報酬の基本構造、それから19~21ページは算定できる加算の関係でございまして、最後22ページが加算の算定状況ということでございます。ここまで第一部の事実関係を中心にまとめさせていただいているものです。今回、実質的に御審議、御議論いただくための現状、課題等をまとめさせていただいいるのが、23ページ以降の資料でございます。ついて」ということでございます。これは漸増しているということでございまして、25ページでは、利用者、入所者さんの要介護度別の状況につきまして、内訳を示しております。一般的に重度化が進んでおり。高齢化の進展とともに、要介護4・5の入所者の割合が増加傾向にあるということでございます。おめくりいただきまして、26ページ以降、幾つか入所の期間に関する現状をまとめてございます。26ページでございますが、これは長期入所に係る現状がどうなっているのかということで、四角枠で囲んでございますけれども、定員に占める1年以上入所者の割合、これにつきまして、どの程度の割合かということを施設別に分けて集計してございます。20%未満から順番に分けてございますが、全体の60%の施設が入所者1年以上の入所者が40%以上を占めているということでございますので、少なからぬ施設が長期入所の方がおられるということでございます。内訳はどうなっているのかということで、27、28ページで先ほど申し上げました3つの類型でどのようになっているのかということです。27ページは、従来からお示しをしているものの再掲でございますが、24年前後で調査をいたしました内容です。これは平成24年改定前後でどうなったかということを見るための調査でございますけれども3つの類型につきまして、基本的には在所日数の全てにおいて減ってきているということでございます。それから、27ページの右側のグラフでございますが、その中でどのような分布をしているのかというのが在所日数別で見ているものですけれども、これは全施設をまとめているものでございますので、28ページを見ていただきまして、改めて直近の数字で3つの類型別に平均在所日数の分布を見ています。左側の棒グラフ、これが3つの平均値でございますが、御留意いただきたいのは、これは各施設の在所日数自体の平均値ですので、平均値の平均値ということになります。一応、客体数とともに、中央値もあわせてお示しをしております。その分布状況をグラフにしたのがその右側でございますけれども、3つの類型につきまして、短期のところ、中期のところ、それから比較的長期のところに多いという分布状況がある程度きれいに見えるというのが現状でございます。要介護度の分布に大きな差はないという現状でございます。おける在宅復帰の関係の現状をまとめてございます。30ページでございますけれども、もともと介護保険部会での御議論でもございましたけれども、在宅復帰に積極的に取り組んでおられる施設はどのような活動がなされているのか、どのような特徴があるのかという御議論の中で、入所時の取り組みでございますとか、後で出てきますけれども、地域における居宅サービスの有無といったものが影響するのではないのかという投げかけあるいは御指摘がございましたので、可能な限り資料を用意させていただいたということですが、30ページは入所時に相談等に積極的に取り組んでいるかどうなのか、これは単純にそういう質問をさせていただいて、選択肢として積極的に行うこともある、ほとんど行わない、というチョイスでございますけれども、その選択肢に応じて、どのような在宅復帰率の分布になっているのかを見ていただきますと、積極的に行うという施設のほうが在宅復帰率が高い施設が多いとなっているということでございます。31ページ、32ページ、33ページ、これは同じくどのような取り組みがということで、まとめてございますけれども、31ページは在宅復帰率が高い施設に関しまして、リハビリテーションの専門職を多く配置している施設のほうが高いという傾向が見てとれますということでございます。32ページ、こちらは地域における居宅サービスの関連がどのようなものなのかということを先ほどから申し上げておりますとおり、御指摘がございまして、可能な限りの資料を用意いたしましたが、直接的に地域における居宅サービスの多寡を示せるような資料自体は見つかりませんでしたので、一応、仮にということでございますけれども、それぞれの市町村の高齢者一人当たりの居宅サービスの費用について調べることができましたのでお示しをしています。これ自体で直接因果関係といいますか、関連を論じるのは難しいかもしれませんけれども、一応得られた資料によれば、一人当たりの居宅サービスの費用が低い地域、こういった地域においては、在宅復帰率が低い施設が多いという状況になってございます。その関連する施設が居宅サービスをどの程度提供しているのかということが在宅復帰率に影響しているのではないのかという御指摘もございましたので調べました。いたしますと、在宅強化型の老健は、同一の法人あるいは関連の法人で訪問リハビリ等の訪問サービスを運営する施設が多いという結果がこのチャート上は得られているということでございます。き続きあと2点でございますけれども、他方で在宅復帰に熱心に取り組んでいただきますと、どうしてもベッドの空床が生じるということでございますので、ベッドの稼働率について、大きな影響を及ぼすという御指摘がございました。調べてみますと、このようなチャートにまとめさせていただいていますが、在宅復帰率の高い施設はベッドの稼働率が基本的に低い施設が多いという結果になってございます。35ページですが、在宅復帰関係の最後の資料でございますけれども、これは以前お示しをしているものの再掲でございますが。復帰後といいますか、退所後の経路につきまして、その後、少しフォローアップをして、どういう利用者さんの動きがあるのかということをまとめております。見ていただきたいのは、35ページの真ん中のチャートでございますけれども、真ん中のチャートで退所されたときの退所先はどこだったのかということを施設にお尋ねをしています。帯グラフが4つ並んでいますが、基本的にはこの全体を見ていただきますとわかるのですけれども、この一番上の退所者全体につきまして、20%近くが自宅に退所されているということでございます。医療機関に退所されているのが45.2%、これが一番上の四角で囲んでございますけれども、自宅が20%、医療機関が45%ということでございます。それぞれ20%と45%につきまして、さらに内訳を調べておりまして、過去退所された方につきまして、ではその調査時点で現在はどうなっていますかということを記述してまとめてございます。御自宅にという方が円グラフで左側でございまして、その時点で、過去に入所された方のうち、再び入所されていますというのが11.8%、それから在宅生活を継続されていますというのが70%、このことを下の緑の四角で2つ囲ってございますけれども、緑の四角のうちの1つ目は70%が退所後に自宅の生活を継続というのが70のところでございまして、残りのうちの20%は退所後に居所の変化があり、居所の変化がある方のうちの60%、つまりはここの円グラフで行きますと、11.8%ですが、もとの老健に戻っておられますということでございます。同様に、右側の円グラフにつきまして、調べましたところ、医療機関へ退所された方、30%、すなわちこれは約でございますが、入院継続となっております26.4%のことを指しておりますが、入院が継続されているということでございまして、最後の白丸のところにございますが、45%、すなわち右側の円グラフの再入所34.5%とそれ以外の療養病床3.9等々を足しますと、43.6%になりますが、この43.6%、すなわちこれは約45%ですが、退所後に居所の変化がありました。そのうちの80%、すなわち43.6%に占める再入所34.5%、これは79%近くなので、約80ですが、再び老健に戻っておられますと、こういう利用者さんの動態がありますけれども、このことについて、どう考えていくべきであるかという議論のための基礎資料でございます。つきましては、矢印で分布のチャートがございますけれども、36ページの下側の棒グラフにつきましては、実は平均値をとりますと、5.8、100床当たり年間看取り件数が5.8でございますが、実はその5.8というのは平均値ですので、かなり分布に偏りがございますということをお示しするための棒グラフです。0%、0というのは非常に多い反面、そうではない数字、括弧書きで書いてある数字の施設もそれなりにありますので、これは単純に平均値で見るのは、基本的に余り好ましくないという趣旨でございます。おける看取り・ターミナルケア」、これは在宅復帰支援機能との関係がよく議論になります。数字をとりましたところ、こういう状況でございますが、在宅強化型の老健は、ターミナルケア加算をどの程度算定されているのかということの数字をまとめておりますけれども、強化型のほうが、むしろ算定の割合が高いという結果が生じてございます。このことについて、どのように捉えていただくかと、これを御議論いただきたいと思っております。給付調整の関係のこれは資料でございます。それから、41ページは24改定で対応させていただいた所定疾患に関するその後の対応についての事実関係でございます。つきまして御説明をさせていただきたいと思いますが、第3部、42ページでございます。基本的には施設数それから病床数については減少傾向にあるということでございますが、病院診療所の内訳が43ページ、このようになっておりまして、44ページは同様の移り変わり、療養病床数全体との比較が判断されています。45ページは、施設の規模ごとでどのような分布になっているかということですが、有床診療所が施設の数としては多いということでございます。病床の規模としては当然小さいのですけれども、このような分布状況になっているということでございます。46ページですが、介護療養型の病床につきまして、実はかなり分布に地域差がございます。これは以前から指摘をされておりますけれども、改めまして、65歳以上人口でその引けをとって比較をしております。基本的には、西日本のほうが病床の分布がやや密度が高いというのがそもそも医療機関全体の傾向ですので、基本的にはそういう傾向を反映していると理解をしておりますが、一方で、例えば富山県が突出しております。このことにつきましては、当方でもある程度聞き取り等をしましたが、特に明確な理由等につきましてはわかっていないということでございます。それから、47ページ、要介護度別の分布、これは先ほどの老健と同様でございますけれども、やはり重度化の傾向にあるということでございます。実態に関します資料は48ページ、49ページでございます。48ページ、これは以前からお示ししているものの再掲でございますけれども、療養病床の再編の議論が始まった当時、平成17年前後の実態と、その後、調べましてこれは平成22年、それから24年の時点でのものでございますけれども、平成17年当時は医療療養と介護療養につきましては、医療区分で見ますと、ほとんど差がないということでございましたけれども、その後、報酬改定とか制度改正、その後の経過で22年当時で見ますと、あるいはその24年の状況で見ますと、医療区分で見るということではございますけれども、両施設において、一定程度の機能の違いがあるということが見てとれるということでございます。48ページの下側は、特に処置の内容につきまして、関連する4施設について見ていますけれども、おおむねこういった状況になっておりまして、医療療養よりは比較的頻度としては低めに出ていますけれども、老健施設等から比べますと、処置の内容につきましては、一定の頻度になっているということでございます。それから老健施設等で比べてみますと、医療療養よりは看取りの件数につきましては低いということでございますが、介護保険3施設の中では、明らかに高い数値を示しているということでございます。いただきたい論点、以上の資料からまとめさせていただいております。54ページでございます。つきましては2つということでまとめさせていただいております。それから在宅療養支援機能といったことを重点的に評価すべきであると。平成24年度の改定においてもそういった対応をしてきておりますけれども、基本的には、そういった取り組みが現場でも進んでおりますし、それから、今後の更なる社会の高齢者化という観点から、引き続き強化する必要があるのではないかと考えておりますが、このことについてどうお考えかと。高める方策として、どういったことが考えられるかということが2点目でございます。強化していくという運営につきましては、幾つかの課題が指摘をされていますということで、これは例でございますので、全てということではないのですけれども、長期入所者が現に先ほど見ていただきましたとおりおられるといったことでございますとか、あるいは在宅支援機能の強化に伴って、ベッド稼働率に影響を及ぼしているということでございますとか、それから再入所の問題、一定程度の割合で再入所されるということについてどう考えるのか、これらをどう捉えていくべきなのかということをぜひ御議論いただきたい。以上が、老健施設に関する論点でございます。これにつきましては、介護保険施設との比較あるいは関係で見ますと、看取りとかターミナルケアを中心に長期療養を担っておられるというのが実態でございます。担っておられるこれらの機能につきまして、今後とも確保していくことが必要ではないかと認識をしておりますが、この点について御議論いただきたい。担っておられます看取り・ターミナルケアの機能といったものを引き続き確保していくということになりますと、その確保のためにどのような体制あるいは取り組みが重要と考えられるのか、こういったことをぜひ御議論いただきたいと。おける提供との特徴や違いについて、どのようなことが論点になるのか、問題や課題になるのか、あるいは特徴となるのか、こういったことにつきまして、ぜひ御議論いただきたいと思っております。説明ありがとうございました。議論に入ります前に、本日は、東委員より資料が提出されていますので、説明いただきたいと思います。東委員、時間の都合上、恐れ入りますが、説明は3分程度でお願いいたします。多くの資料を用意させていただきました。3分ということでございますので、頑張ってやらせていただきます。今、事務局から御提示されました資料と一部重複するものがありますことをあらかじめ御了承ください。「建物の改修等について」ということでございますが、3ページでございます。老人保健施設ができまして25年になりますが、15年目を迎えます施設に改修のピークがございます。それから、やはり当たり前でございますが、年月がたつ施設ほど、改修の費用がかかっております。次に、5ページでございます。内部留保のお話でございますが、これは以前から出ている資料でございます。社会福祉法人立の特別養護老人ホームの実在内部留保1億5,000万円に比べますと、医療法人立の老人保健施設は1,300万という内部留保額でございます。その下にありますように15年未満の施設で約5.5億、15年以上の施設で約3億の借入金の残高が残っているという状況をまずはベースとしてお示ししておきます。それから「在宅強化型の収支状況について」御説明いたします。7ページでございます。確実に増加していることがわかります。先ほど事務局の説明にもございましたが、多くの老人保健施設が長期の入所ではなく在宅強化型等の在宅復帰施設を目指していることは御理解いただきたいと思います。8ページでございますが、これを目指しますと、ベッド稼働率は従来型に比べて落ちます。それから人件費率も従来型に比べると明らかに多くなっていることがわかります。9ページをご覧ください。このような収支差となっておりまして、在宅強化型の介護報酬を高く設定されたにもかかわらず、まだ従来型よりも収支差が悪いというデータが出ております。ついて御説明申し上げます。数も在宅強化型の方が多いということがわかります。訪問リハビリの延べ利用者数も従来型に比べますと、在宅強化型の方が明らかに多いということが御理解できると思います。13ページをご覧ください。通所リハの延べ人数でございますが、従来型に比べると、在宅強化型の方が通所リハの延べ人数が多いことがわかります。これは、先ほど事務局が御提示されました居宅サービスが多く充実している地域ほど、在宅復帰が進んでいるという点とも合致をいたします。ちなみに、14ページには、この在宅強化型の通所リハの事業規模を示しておりますが、多くの施設がいわゆる大規模でやっているということが御理解できるかと思います。受け入れるということは、すなわち空床ができやすいということでございます。先ほどの論点にもございましたが、居宅サービスの充実、これは短期入所療養介護ももちろん入るわけでございますが、そこを充実させようとすると、やはり空床ができるということでございます。16ページでございますが、論点の○の3つ目のところに、いわゆる老人保健施設から在宅へ帰った方が一定程度、また老人保健施設に戻っているという数字が出ておりましたが、これを説明したものでございます。老人保健施設の往復型利用による在宅生活の継続支援というものをポンチ絵でお示ししました。訪問リハビリとか、そういうものに皆さん思われがちですが、実は老人保健施設、1カ月、2カ月、3カ月程度の年間での入所ということで、在宅生活をサポートしているという現実がございます。そのために老人保健施設を退所した方がまた老人保健施設に入所するという事実が発生してくるわけでございます。次に「老健施設における医療について」でございます。18ページをご覧ください。老人保健施設における終末期医療の実態ですが、16年から22年にかけて徐々に看取りが増えている傾向がございます。直近で調べました満足度調査をお示しします。19ページですが、老人保健施設で看取りを経験された御家族の方に満足度を調査したところ、約9割のご家族の方が老人保健施設での看取りの満足度が高いという結果が出ております。それから、20ページでございますが、論点の○の3つ目で看取りの実態ということが出ておりました。事務局のお示しいただきました資料の37ページでございますが、在宅強化型ほど看取りが多いというデータで出ておりました。一般的には、在宅復帰と看取りという機能は、相反するものではないかというような解釈がなされることもありますが、実はそうではございません。20ページのポンチ絵を見ていただきますと、ある方が何らかの発症をして、急性期回復期に入院し、例えば車椅子の状態になって在宅復帰をされた後、在宅、それから老人保健施設また在宅というような形で、先ほどお示ししたリピート利用等を使いながら、在宅での生活を継続していきましても、生活機能というものは徐々に落ちていくわけでございます。その在宅支援の結果としてこの看取りというものが発生するという事実がございます。したがって、老人保健施設における看取りは、長期入所の方がお看取りを受けているというわけではございません。在宅支援の結果として看取りというものが発生しているということを御理解いただければ、在宅強化型ほど看取りを行っているという先程厚労省がお示しされたデータの理由が御理解できるかと思います。21ページは、老人保健施設において、多様な医療機能を果たしているということをお示ししました。22ページは、先ほどの事務局の資料と一緒でございますので、割愛させていただきます。23ページをご覧ください。いうものが認められましたが、これにより肺炎、尿路感染は医療機関へ入院する率が随分少なくなっています。発生が多く出ております。範囲を広げることによって、老人保健施設に入所されている利用者さんが医療機関に入院することなく、老人保健施設に入所したままで、適切な医療を受けられるよう要望する次第でございます。最後に24ページには、日本老年医学会の主催により始まった老人保健施設の管理医師研修制度というものをご紹介しております。研修もしっかりやっているということをお示しして、私のプレゼンとさせていただきます。東委員、ありがとうございました。老健施設と療養型とテーマが2つございますので、2つに分けて論議いたしましょう。ついて、先ほどの事務局に基づき何か御質問、御意見がありましたら、お願いいたします。28ページに計算の仕方といいますか、考え方としてこういう定義でということで平均在所日数の計算の仕方をお示ししています。これは、医療機関で言う平均在院日数等と基本的な考え方は同じでございます。お一方お一方でそれぞれ何日入院されましたか、在所されましたかということを調べると、その時点での調査はなかなか難しいので、基本的な考え方はこういう考え方で整理をしています。今、御指摘のような個人に着目してかなり長期間にフォローアップをした上での調査ということでは必ずしもございませんけれども、考え方としては基本的にこの全体を平均で見る場合には、こういう分布で、施設の平均としてはこうですというデータでしか、現在のところでは把握しておりません。こんな御質問をしたかと言いますと、29ページにあるように、要介護度がそれぞれの分類であまり変わらないのに、平均在所日数がこれだけ違うというのは、やはり全部同じ介護老人保健施設で考えるところに若干無理が出てきているのかなと思います。同じ方がずっと継続して入所しているようなことであれば、これはむしろ特養に近いようなあり方になってくるかなと思うので、このあたり、もう少し実態がわかればお教えください。今後、個々の施設の中で、さらに個々の利用者さんに着目をして、在所日数がどの程度の分布になっているのかということは集計上可能な限り対応してみたいと思っておりますが、現時点で繰り返しになりますが、施設ごとの平均でまずは捉えておりますので、そのデータで見ていただきましても、28ページのとおり、在宅復帰に関しましては、少なくとも一定の傾向があって差がある。今、御指摘がありましたけれども、しかし29ページのように、利用者についてのある時点で要介護度については何か選別がされていますとか、状態が違うということではないということですので、このこと自体をどのように捉えていただくのかということをぜひ御議論いただきたいということでございます。今日の論点とは違うあれで申しわけないのですけれども、ガイドラインの中でどうしても見過ごしにできないあれがありますので、それについて、ちょっとお願いしたいと思うのですけれども、7月28日の担当者会議でも、ガイドラインに明らかに要介護1以上と判断された場合に、要介護認定に回るという説明があったというのを、私は昨日初めて知ったのですけれども、そんな!ひどい!というのが率直な印象です。家族の場合は、とりわけ認知症の人の制度利用の入り口が狭められることがないようにと、この分科会でもお願いしてきたと思うのですけれども、そういうお願いをしたときには、こういう説明ではなかったと思うのですね。そのときに決まってきたのかどうなのかわかりませんけれども、決まっていたのに説明がなかったとすれば、釈然としない思いが残りますけれども、それはともかくとしまして、この条件を見ますと、とにかく何とかして要介護認定を受けさせないで、市町村事業に振り分けようとしているとしか思えないという気がします。委員さんの中にも、同じような印象をお持ちの方というのは、利用者団体である家族の会だけではなくて、いらっしゃるのではないかと思うのです。私どもとしては、このような厳しい条件というのは何とかというよりは、何としても取り消していただきたいと思うのですけれども、ぜひお答えをいただければと思います。それから、今日の論点についても専門ではないので本当に初歩的なあれで恐縮なのですけれども、利用者にとって、老人保健制度というのは、東先生が隣で申しわけないのですけれども、少しわかりにくい制度だという印象があります。老人保健施設の基本は中間施設であって、在宅復帰に向けての取り組みが強化されているということはよく承知しております。その取り組みはこれかも強化していただきたいと思いますし、その評価も継続されるべきだと思います。それに関連して、1つ伺いたいのですけれども、認知症の短期集中リハビリテーションというのが効果があるというようなことで、加算の算定実績もありますし、もしこの利用者の立場からしますと、このリハビリテーションが在宅復帰に結びついているということまでわかれば、利用者の立場からもより積極的に評価ができるのではないかと思うのですけれども、加算の算定実績が高いところは、やはり多いところは在宅復帰率が高いとか、そういう特に純粋の在宅復帰というところへの相関関係を示すような資料がありましたら、ぜひお示しいただきたいと思います。老人保健施設は、実際には入所施設が足りないということで、それ代替機能を果たさざるを得ないということになっていると思うのですけれども、そこで一番私どもでわかりにくいのが、3カ月と、これが本当なのかどうかわからないのですけれども、入所期間の目安というのがあるという話を聞くのですけれども、それは現在も生きているのか、あるいは3カ月を経過したら見直しがという必要があれば、入所は継続できるのか、できるとすれば、いつまで可能なのか、あるいは期間が長期にわたる場合には、利用額や報酬は変わってくるのか、あるいは認知症とそれ以外の疾患について、その入所期間について違いがあるのか、基本的なことで恐縮ですけれども、御説明をいただきたいと思います。それから、入所機能を果たさざるを得ないというのは、再入所の問題もそこにかかってくるのだろうと思うのですけれども、本来の入所施設としての特養をもっと積極的に整備することによって、老人保健施設が本来の中間施設としての役割をより大きく発揮できるような形をぜひとるべきではないかと考えております。本日の議題に関することが後半で、そうではないことが1つありました。それから、事務局だけではなくて、東委員からもお答えいただきましょうか。ガイドラインの関係で御質問いただきましたので、簡単に御説明させていただきます。予防給付を総合事業に移行していく、地域支援事業の中の総合事業に移行していくということで、先般の法改正で、見直しの制度改正をさせていただきまして、ガイドラインという形で、事業の考え方をお示しさせていただこうということで、その案を先月7月28日の都道府県課長会議で各都道府県にお示しをさせていただいたところでございまして、今、その案に基づいて、またいろいろな御意見、御要望をいただいておりますものを踏まえながら、また秋口ぐらいで内容を固めていこうという段階で作業をさせていただいております。それで、今、御質問をいただいた部分につきましては、基本チェックリストの活用の関係のところでの話だと思いますけれども、この中では、基本チェックリストで事業対象者の方を判断していくということをサービス利用の流れの中で書かせていただいておるのですが、その際、明らかに要介護認定が必要な方とか、また予防給付によるサービス、予防の訪問看護とか、予防の福祉用具対応とか、そうしたものは予防給付で残りますので、そうしたものを希望されているような場合には、チェックリストをどうしても使わないといけないということではなくて、要介護認定等の申請の手続にチェックリストなしでつなぐということもできますというようなことを解説させていただいている部分ではないかなと思いますので、御説明をさせていただきます。先ほど御質問いただきました2点について回答させていただきますが、認知症短期集中リハビリテーションと在宅復帰の関係につきまして、クロスした集計は現時点でございませんので、これは、今後、なるべく可能な限り御質問にお答えできるような集計等を行っていきたいと考えております。それから、2点目の老健施設で入所期間の取り扱い、特に3カ月の入所の取り扱いということについて、どのようになっているのか、どういう取り扱いになっているのかという御質問だと理解をしています。私どもの理解というか、考え方は、3カ月ごとに入所の必要性について、きっちり評価をしていただきたいということを施設のほうにお願いしております。そこの運用の仕方とか、利用者さんの御説明につきまして、もしかしたら、現場でバリエーションがあるかもしれませんけれども、基本的には長期がだめだとか、禁止しているとか、反復してはいけないとか、そういう何らかの制限とかあるいは長期入所に係るような規定が必ずしもあるわけではございませんで、3カ月ごとにあくまで評価をしてくださいということと、それから長期入所によって、報酬の算定制限をかけるとか、漸減させるとか、そういった取り扱いもしておりません。東委員、お願いします。わかりにくい施設ということで、まことに申しわけないと思いますが、私もそう思います。いいますのは、長期入所がまだ多いという事務局からの説明もございましたが、老人保健施設の歴史を見てみますと、社会的入院を解消するために創設された施設ではございますが、まだその当時はグループホームや特別養護老人ホーム、サ高住の整備もまだ十分ではございませんでした関係から、老人保健施設にどうしても長期入所が入ってしまったという事実は否定できないと思います。それを私は社会的入所と呼んでおりますが、こういう社会的入所も、最近はグループホームの整備、それからサ高住が非常に増えている状況等がありまして、老人保健施設が社会的入所を引き受ける必要がなくなってきたのかなと考えております。そのため、先ほど田部井委員がおっしゃった老人保健施設の本来の機能を果たしていける環境が整いつつあると考えております。2点目の認知症短期集中リハビリテーション実施加算でございますが、本日資料としてお出しすればよかったのですが、在宅強化型ほど認知症短期集中リハビリテーションを行っており在宅復帰が進んでいるという事実がございます。認知症短期集中リハビリテーションに関する論文を見ましても、認知症短期集中リハビリテーションにより、老人保健施設における在所日数が70日も短縮しているという報告がなされております。それから、3点目の3カ月の点ですが、これは全くの誤解でございまして、今、迫井課長もおっしゃっておりましたが、3カ月というのは、単なる入所の見直しの目安でございまして、その方の状態、それから御家族の状況等により、1カ月で退所される方もおりますし、4カ月の方も6カ月の方もおられます。入所期間は病状や家庭環境等によって決まるものでございます。認知症の方だから長いとか、短いとかということもございません。老健についてということでございますが、まずは事務局の説明についてでございます。14ページに介護老人保健施設の加算の算定状況というのがあるのですが、それを見ますと、非常に数が多いということと、非常に算定率が低いものがあり、0%も含めて、1%以下が18ぐらいあるのではないかと思います。これは介護療養型でも同じようなものが22ページに載っておりますが、これらは今までに見直しとか整理とかされたことがあるのかどうかということを確認の質問をさせていただきたいと思います。37ページでございますが、在宅強化型老健はターミナルケア加算を算定している割合が高いということですが、この理由は先ほど東委員が説明されましたので、理解いたしましたが、この在宅強化型老健というのは、どういう老健に多いのか、老健は単独型と併設型に分けられると思うのですが、そういうデータがあれば、教えていただきたいと思います。それから、論点についてでございます。引き続き強化するという点に関しましては、これは基本的には本来そういう施設であるということで始まったわけですから、私はそれは正しい方向であると思います。現状として強化型、加算型を合わせても、4分の1程度しかないということでありますので、もし、今回の改定でさらにハードルを上げるようなことを考えているのであれば、そうではなくて、むしろ、今回は数をふやすということを中心にすべきではないかと考えます。それから、2つ目の丸でございます。療養支援機能を高めるための取り組みをどう考えるかということですが、本来、老健の役割の中心は、入所と通所ということだったと思います。在宅支援機能を高めるということでありますので、そのためには、そこにも書いてありますが、入所時からの相談というような取り組みというのは非常に重要だと思います。それから、そこに自らサービスを提供をしているところが高いということがありますが、そういうやり方もあるとは思いますが、それだけではなくて、併設医療機関のサービスあるいは地域にある在宅サービス、そういったものを利用して、全体として機能を高めているところもあると思いますので、それらを平等に扱っていただいて、それらの連携を強化していくということで、地域で必要なサービスが受けられるようにすることを評価するというのが、方向性としてはよろしいのではないかと思います。3つ目の丸につきましては、4つのポツがあります。1つ目は長期入所者への対応ということですが、これは在宅復帰が困難な認知症の方とか、重介護の方が増えているということも事実でございますので、そういった方への対応も必要ではないかと思います。それらの方に対しては、全体の中で見ていくか、あるいは在宅がどうしても難しい方が多いというような施設の場合には、それに応じた評価ということも必要ではないかと思います。次の2つの看取りをふやすと回転率が下がる、あるいは在宅復帰率が高くなるとベッド稼働率が下がるということですが、これは先ほど東委員の御説明もありましたが、基本的には在宅の利用期間を長くして、看取りで入所する期間を短くしたり、あるいはショートステイを活用するなどして、第一義的には施設の運用でカバーすべきではないかと思います。医療機関でも、平均在院数の短縮で空床が増えるということがあるわけですが、だからと言って、補てんを求めるというようなことはありませんので、そういう意味で考えると、同じように考えるべきではないかと思います。4つ目のポツの退所後、再入所でございますが、これは重度の方が増えているわけでございますから、たとえ一時的でも在宅に戻られ、そして繰り返し利用される、先ほど東委員の話にもありましたが、そういった利用というのは当然あると思いますので、これはこれでよろしいと考えます。14ページの実績でございますけれども、これは前回も類似の御質問があったかもしれません。この表の見方として御留意をいただきたいのは、数字として統計処理といいますか、端数とかそれから単位が一部丸めで切り上げている処理をしているものがございます。その上で、例えば、認知症の関係の加算が0ということになっていますけれども、実際にはその算定されている請求単位というものがありますので、利用者とか回数が0ということではなく、小数点以下のものも含めて、ここの表に載せているので、そういうお取り扱いになっていますということをまずまず前提とさせていただいて、加算によりまして、計算の仕方としまして、これは全体の一番上に例えば14ページの表でございますが、14ページの表は例えば推計人数のところに記載がございますけれども、基本算定単位数という、その基本点数を算定している方、この方がこの表で行きますと、33万9,000人ほどおられますけれども、これを分母として計算しております。そもそもその加算の性質上、余り多く算定できないようなもの、看取りなどもその代表例だと思いますけれども、そういったその加算をある意味機械的に処理をして計算しておりますので、どうしてもゼロとか非常に極めて低い頻度の加算が数字上は出てきますと。我々としては、今後、この加算、これは他のサービスも同じなのですが、加算の関係の御議論をいただく機会は必ず設けさせていただきたいと思っております。その際には、個々の加算が対象としております状態とか、サービスの内容に応じて、どう御議論いただくのかということは少し数字の出し方についてはきっちり工夫をさせていただきたいと思っております。現時点で、この機械的に算出をしておりますので、そういった限界があるということを御理解いただきたいと思っております。2点目、例えば、老健施設につきまして言いますと、9ページから12ページまで非常に多岐にわたる加算がございます。あったものでは当然ございませんで、加算の種類によりまして創設をしたり、見直しをしたいりというのは適宜ございます。老健施設の基本理念に則して考えれば、やはり在宅復帰というものを目指していく施設であり、この方向で取り組んでいくべきだと思います。それで、今回、いろいろなデータから、相談体制やリハの手厚さが在宅復帰につながっているということが見えてまいりましたので、こういった取り組みは、プロセス評価の1つとして評価し、在宅復帰に取り組む施設と、なかなかそこに踏み切れない施設をめり張りをつけた形で評価してはどうかと考えました。一方で、私どもも老健で働くナースからよく伺うのですが、帰したくても、在宅サービスの資源がないという意見もあります。ありがとうございます。口腔機能の維持管理というのは、必要であるということは、これは議論の余地はないと思っておりますし、前回も認知症のところで少し基本的な歯科の位置づけということもお話をしたところですから、繰り返しは避けたいと思うのですけれども、老人保健施設における対応として、14ページのところに、先ほど鈴木委員のお話にもありましたこのさまざまな項目の中で、真ん中よりちょっと下ところに口腔機能維持管理に関するものがあるのですね。2つありますけれども、1つは管理体制加算ということで、これは施設のところを丸めてとると。一つ、下のところにあるのは、個々の入所者について算定ができるものであると。この差は実は1桁違うのですね。いったようなことは、やはりここの施設にしっかりと協力歯科医というものが位置づけられていて、それが機能を果たしているかどうかということが大事な点ではないかと思っております。協力歯科医ということで、都道府県においては、独自にそれは改正するときの義務化にしているところもある。条例で定めているところもあるということも聞いておりますけれども、こういったことはぜひ制度の中に組み込んで、協力歯科医の位置づけということで明確にしていただくことが重要ではないかと。することで、やはり肺炎の予防ということから、入所期間の短縮、さらにはQOLの向上ということにつながるということはこれは論のいとまはないということから言えば、主な論点の一番最初の部分のところの在宅復帰率というところにもつながることであろうと考えておりますので、よろしくお願いいたしたいと思います。鈴木委員のおっしゃったことの続きを話させていただきたいのですけれども、単独型と診療所併設型と病院併設型で全く老健の機能が違います。私はいずれも経験がありますけれども、やはり病院併設となると、デイケアは病院でやる場合が多い、訪問看護もいろいろなそういうデリバリーに対しては、病院のほうでとってやっている場合が多い。どちらかというと老健がその病院の病床の補完のような形で使われている場合が残念ながら多いと。ここのところが、状態が全然違うと。診療所の場合には、その入院施設の一部としてその老健を活用しているということになると、それは当然どんどん早く帰るわけですけれども、それと単独型ということで、ここをちょっとどういう形の老健が、どういうところをたくさんとっているかというのは非常に重要で、逆に言うとその病院併設型老健は、だめな老健だとレッテルを張られることは、これはまたちょっとおかしい話であって、病院のほうで同じ敷地内でいろいろな居宅サービスをやっておれば、老健のほうで重ねてやることもないのではないかと思いますし、トータルな調査とうのがやはり必要ではないかと思います。鈴木委員がおっしゃっていたように、全然ほかの法人のいろいろなサービスを受けることのフレキシビリティーも地域の中では担保したらどうかという旨は私も賛成でございますし、もう少し老健という一括りの中で物事を論ずるよりは、細かく分析していくと、いろいろなことが出てくるのではないかと思いますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。地域包括ケアに向かって進むに当たり、その在宅側の資源、それから併設している診療所なり、病院なりの資源、トータルで見ないと、この介護保険サービスの1個1個について機能を論ずるだけではだめだと何人かから言っていただきました。私も同感でございます。同様な意見になりますが、資料の33ページによりますと、在宅復帰率が高い強化型の介護老人保健施設では訪問サービスなど手厚いケアを実施されている傾向があることが見て取れます。機能を強化して、本来あるべき形の施設に近づけるような方策を考えていただければと思います。ありがとうございます。今日の資料28ページで、平均在所日数、この強化型と通常型、その間の加算型で随分差があるのだなということは実は驚きの感じで拝見させていただいたわけであります。次の29ページには、先ほどからお話がありましたとおりに、要介護度では大きな差がないこと。そこには、退所時の入所した際のいろいろな相談でありますとか、リハ職員の適正関与、いろいろなことを加味しての結果が今回の資料であります。25%程度ですけれども、通常型75%がこちらの方向に向くような方策をやはりとっていくことが在宅復帰率を高めるということが今日の資料から見ると、その期待が持てるものではないかなと見させていただきました。利用者の立場からすると、鈴木委員のお考え、先ほどお話がありましたけれども、何も施設の延長線上での在宅のケアでなくても、その地域で連携してうまく機能するようにというのはもっともなお話だと思いますが、現実的には、入所している施設のなじみに医師でありますとか、それから医療専門職の方々が在宅でもケアしてくれるという安心感が利用者にとっては非常に大きなものがあるのだろうと思います。それは、在宅復帰を推進する一つの大きな力になり得ると思いますから、その方向は支持したい。一方で、そこだけに頼るわけにはいきませんから、地域の中でそういうケアができるような仕組みというものがやはり必要なのだろうと思います。その上で、地域包括ケアを進めるその意味での拠点施設としてこの老健施設の持っている意味は非常に大きいと思います。一方で、今日の資料の中で、老健からの退所先が多いのは、医療機関、45%となっております。復帰率は2割ということで、45%が医療機関に行く、すると当然、その医療機関からリターンをしたり、また在宅からリターンをするということが、普通の感覚としてはあるのだろうと思います。私は、これは行ったり来たりするのだということの前提を立てていくべきだなと思っておりまして、今日は東委員の資料の20ページにこの看取りという関連での資料ではございましたが、これは看取りということではなくて、いわば生活機能が低下したときに急性期、回復期において、老健で一定の役割を果たす。これは療養病床もそうだと思うのですが、こういうことをしながら、その在宅の期間がまたある。在宅で少し機能低下すると、また老健でお世話していただく。この繰り返しがあるのだということが利用者にとっては安心なのですね。これが恐らく余り理解されていなくて、在宅に行くともう戻れないのではないかとか、それから、老健に入るとここにとどまっていないと、非常に不安があるということがつまり長期化させる一つの要因になっているだろうとも思います。いう意味では、こういう資料を少し国民的にケア像みたいなものがわかるようなものは、今後、つくっていただく必要があるのではないか。ありがとうございました。今、齊藤委員からもありましたが、特養と老健とあるいは療養病床について、使う側はその区別が余りついていないというのが実態としてあると思います。同じ状態像なのに、特養のほうに入居たり、あるいは老健を利用されたりという状況です。本来、それぞれの施設がどういう機能を持っていて、どういう役割を果たしていくのかということを再度はっきりとさせていかないと、本当に区別もされずに適切な利用につながらないような印象があります。東委員から老健の何か悪いのだというようなお話がありましたけれども、全然そういうことではなくて、それぞれの施設の情報が余り使う側にも伝わっていないというような現状があると思いました。それと、高齢者なので、状態が徐々に悪化することがあると思います。入退所を繰り返すことが一番安心なやり方なのではないかと思いますので、そこは本当に今後も続けていただきたいと思うのですが、せっかく在宅に戻ったのに、また同じところに戻ってくるとかというのは、何か在宅側のサービスが不足しているとか、何か理由があると思いますので、その理由を調査しないとよくならないと感じました。それから、35ページに、同じところに戻るのが11.8%、ですが、いまだに別の老人保健施設を転々としてしまうというような方も聞きます。そのあたりは資料で見ると、その他に入っているのかもしれませんが、利用者にとって別のところを転々とするというのは、大変辛いことにもなります。現場の実態は、むしろ東委員から御発言いただいたほうがいいかもしれませんが、私どもで、今、内田委員が御指摘のようなお問い合わせでございますとか、御照会を受けることは正直ございますが、なかなか実態として正確に把握をすることはできない側面があります。先ほどの阿部委員からの御質問とも共通するのですが、利用者の方々をかなりつぶさに細かくどういった形で利用をされていて、次の退所先がどうかということを調べるには、かなりの御協力とそれから数字でものを言うためにそれなりの数も必要になりますので、大きな調査が必要になってまいります。これまで、似たような調査を行ってきたこともございますけれども、数字として正確に把握できているかというと、必ずしもそうではございませんので、今後は御指摘のような調査といいますか、実態がある程度読める数字が何かあるか確認をいたしまして、また、可能な限り努力をしてお示しをしたいと思っております。東委員、お願いします。補足させていただきます。今、内田委員がおっしゃられた老人保健施設のたらい回しみたいなものがないとは私も言えないと思います。あってはならないことであり、やはりそれは厳しく規制されるべきものだと思います。私がお示ししました20ページの資料は、在宅生活を老人保健施設がサポートする実態を示したものであり、老人保健施設をたらい回しするというのは全く意味が違います。医療機関から退院する時期であるとか、入所を検討する時期といいますのは、利用者家族にとってみたら、その後の生活に非常に不安を抱える時期であると思います。そのためには、その後の生活のイメージがきちんとできるように、その入所したときからというよりも、その前から入所目的や本人の目標がしっかり明確になることが非常に重要だと考えます。入所前から在宅のケアマネジャーか、または回復期病院の方々、その他の関連の方々と連携をしっかり持つことが効果的なケアマネジメントにつながると思いますし、拠点施設としては非常に重要なポジションな施設であると思います。在宅で通所リハビリや訪問リハビリを活用している利用者や、回復期から退院して間もない方々、また、急性期から直接在宅に戻られる方がショートステイの利用についてなのですが、実際には、老健施設は空床というところを使っていますので、なかなか本来使いたいと思っていても、すぐに使えるということも、現実的には少ないこともたびたび経験するわけです。向上が期待できると思いますので、ぜひ積極的に取り組んでいただきたいと思います。施設全体の人員配置、ケアマネジャーの人員配置についてですが、現在、100対1ということになっていますが、ぜひ適切なケアマネジメントが行われるよう、50対1というものを検討していただきたいと考えています。ここで山際委員を最後に療養病床のほうに話を移す時間になってまいりましたので。ありがとうございます。主な論点の2つ目にかかわって、意見を申し上げます。介護保険部会の意見書の中でもリハビリテーション専門職や看護職員などの専門性を地域に還元することが重要と書かれておりますが、居宅系の事業者としても、施設入所や退所の際の専門職との連携については大変重要だと考えております。積極的な連携を促進していくためにも、地域在宅の受け入れの側にも介護報酬上の評価を行う環境整備が必要だと考えております。ありましたら、お願いします。私からは2つほど質問と意見を述べさせていただきたいと思います。質問が2点ございました。一定の期間の間に数字上、4.9万床の数字としては減少しております。残念ながら、具体的にどういった施設に転換をされたのか、廃止も含めてということにつきまして、正確な把握はなかなかできておりません。これは実際には、把握をする必要があると我々も感じておりまして、自治体の御協力を得ながら数字をまとめる必要がございます。今回のこの一連の御議論の中で、何らかの形でそういった数字をお示しできるように自治体にお願いするつもりでおりますけれども、現時点で、いろいろな施設に転換をされるということになりますので、把握はできておりません。その施設の転換とか、機能の変更に伴って、サービスの実態はどうなっているのかということでございます。ありがとうございます。今後、転換を推進するか、どういう推進をするのかを検討する際、非常に重要だと思いますので、ぜひよろしくお願いします。人員基準が記載をされていまして、300対1というものを標準とするという記載がございます。これはこのとおりでございます。150対1以上という記載がございます。何を言いたいかと言いますと、この基準については、医療法で定められた基準でありますので、今、この介護給付費分科会でどうのこうのということではありませんが、先ほど申し上げました介護型医療施設から例えば介護療養型の老人保健施設に転換をしたという場合、49ページにも示されておりますけれども、看取りでありますとか、ターミナルケア、急性増悪の対応、こういったことが転換したことにより、入院している方がそのまま入所者として移ってくる。その機能を持つということになろうかと思います。いった意味で、例えば老人保健施設に転換した場合に、薬剤師の員数というのが、この300対1に転換するのか、それともいわゆる医療施設からの転換でありその対象者、患者さん像を考えれば、150対1が妥当であるのか、この辺は検討を十分していかないと、必要な医療サービス、医療安全というものが確保できないということにもなりかねませんので、ぜひそこのところは転換した施設がどういう施設に転換するかにもよりますけれども、ぜひそこのところで機能が落ちてしまわなように、薬剤師に関してもきちんと検討をしていただきたいなと思います。ありがとうございます。担っているこれらの機能については、今後とも確保していくことが必要ではないか」という投げかけに対して答えを求めるのはルール違反かもしれないのですけれども、具体的にどういうことを考えていらっしゃるのか、私、わからないので、若干でもよろしいので、これについてはこう考えているというお答えが、ヒントでもいいのでいただければありがたいです。今後議論されていくことだろうと思っておりますが、そのためにも少しヒントをいただければありがたいと思います。おける看取りやターミナルの提供には、どのような特徴や違いがあるのかということも、論点として掲げられた質問に対する質問なのですけれども、少しイメージがわくようなお答えがいただけるとありがたいと思います。関しまして、1点目、この文字どおりでございますけれども、資料でお示しをしたようなさまざまな角度から見て、ここに書かせていただいているような看取りでございますとか、ターミナルケアを中心としたという役割を現に担っておられますという数字をお示ししております。これは客観事実としてそうですよねという確認でございますし、それに伴う形で、さまざまな医療的な措置、ケアをされています。したがいまして、事実をまずチャートを含めて資料でお示しをした上で、こういった機能を担っておられる施設について、今後、我々としては確保していくということは必要だと。前提としてはもちろん社会の高齢化とか、重度化が進展していくということを前提としておりますけれども、それを素直に投げかけた上で、そのことをまさに御議論いただきたいというそれに尽きております。それから、2つ目の白丸は、その前提といいますか、それを進めていくに当たりまして、特にこの介護給付費分科会は、介護報酬を最終的には御議論いただく場になりますので、現行の法体系を前提とした施設体系ではございますけれども、介護報酬上、どういったことを最終的には留意をする、設定をするといったことを目指して御議論いただきたいと思っておりますから、その議論の前提となるポイントとなるような体制でございますとか、あるいはここに書いてございますけれども、特徴がどのようなものがあるのかということを、ぜひ、委員の皆様方に御議論いただきたいということです。謎かけをしているつもりはございませんで、この文字のとおりの素直な事務局としての投げかけだと御理解いただけると幸いでございます。