お持ちの病院の会員が多い立場からちょっと一言申し上げさせていただきたいと思います。8年前に、そのころも医療費がどんどん上がっていったので、ここを抑えようということがありまして、療養病床の削減と介護療養型、その療養病床が介護療養型に来るのを抑えるということで介護療養型の廃止というのが決まった経過がありますけれども、そのときは、そういう雰囲気だったのですけれども、高齢者はどんどん増えていきますし、この8年間にも猛烈な勢いで増えました。結果として療養病床の削減はなくなったわけでして、ただ、介護療養型をどうするかと、廃止がどうのこうのとか、廃止は延期とか、いろいろ検討されているのですけれども、私どもとしては、やはり介護療養型の病院に入院している患者さんをちゃんとそこで保全をするというか、ちゃんと入院ができるようにお世話できるようにするということと、もう一つはそういう病院を、そういう介護療養型を持っている病院の経営が安定すると。これが安定しないと、ベッドがどんどん減っていくと、逆に言うと、高齢者が非常に増えるのに、これはちょっとアンバランスになるのではないかと思いますので、そういう意味では、よくここの論点に書かれていることは現状でございます。含めて、老健も特養も含めて、上流のほうには病院がありまして、そこで病気になって治療をすると。その後で患者さんが移動するわけですけれども、在宅復帰が非常に厳しく問われまして、それから特定除外がこの9月30日でなくなるというか、実質なくなるとなりますと、病院にずっと入っていたら、重度の患者さんがどんどん介護サイドのほうに、在宅のほうへ出てくるというものもまず確実でございまして、現在が介護療養で35%ぐらい看取りをしている。それより以上にどんどん重症者が入ってくると。それから、前医療課長の宇都宮さんが25対1の医療療養は廃止して、施設になったらいいということも投げかけたりなさいますと、介護療養型を廃止するかしないかという1点に集中するべき論点ではないのではないかと、このような患者さんがどんどんと急性期病院側から移動してくるに対して、ではどうして受けたらいいのかという大きな視点で見直しをしていただけたらと、今、思っているわけでございます。100人入院して5人も亡くならないでしょう。物すごい現場には負担があります。このことについてはまた言いますけれども、だからそういう意味では、医療と介護が連携をして、政策課もできたようですし、それで1人の患者さんがずっと移っていくわけで、全然フェーズが違っても、患者さんは1人なのですね。地域包括ケア施設とか、名前は何でもいいですけれども、医療と介護が両方きちんと行えて、ターミナルをちゃんと診れるという施設がどうしても地域には要るだろうと思いますので、この介護療養型のあり方等についても、もっと忌憚のない意見を皆さんにお伺いして、私としてはそのような方向で再編成をしていただけたらありがたいと思っております。ニーズの増大とそれから診療報酬の動向等を勘案してこの方向を見なくてはいけないということですね。どのぐらいの割合かというのは、ぜひ後で結構ですからお答えいただきたいと思います。その上で、介護療養型でございますが、まず、説明についての部分の質問でございます。3ページ目を見ますと介護療養型の平均在院日数が412日ということで、特養に比べて随分短く、老健よりは少し長いということで、むしろ老健に近いということになっています。その理由について、特養よりは重度だと思うのですが、老健のように在宅復帰はしないということで、看取りの方が多いからと考えてよろしいのかということを確認の質問をさせていただきたいと思います。次に、49ページでございます。これも今度は医療療養型と介護療養型を比べると、介護保険3施設の中では、介護療養が圧倒的に看取り、ターミナルケアの数が多いのですが、医療療養と比べると、医療療養のほうが圧倒的にさらに多いということになっております。この違いの理由は何なのか、平均在院日数の違いなのかという感じもいたしますが、これについても確認の質問をさせていただきたいと思います。一つは、51ページでございます。配置期限の延長については、3年から4年後に実態調査をした上で云々ということが書かれております。その3年から4年後というのがそろそろのような気がするのですが、これはいつやる調査のことをおっしゃっているのか、いつこの調査をやるのかということを確認させていただきたいと思います。これは質問でございます。それから、論点についての意見でございます。機能は今後とも確保していくことが必要ではないかということですが、これは以前、廃止という方針が決められたわけですが、それから比べても、随分日本の高齢化が進み、医療依存度が一定程度ある重介護の方の看取りの場は益々必要になっていると思いますので、基本的に残していくことが必要だと思います。次の例えば私のところの介護療養型は全員要介護5ですね。1年間で48床なのですが、看取りやターミナルケアの方が28人ということで、実際にかなりそういう役割を果たしていると思います。2つ目の丸のどのような体制や取り組みが重要と考えるか、あるいは医療保険適用病床との違い、特徴についてです。これまでに介護療養型老健への転換を推進してきたわけですが、結果的に7,000床ということで増えておらず、むしろ4万9,000床減った訳ですが、実際には医療療養とか一般病床に転換した方が圧倒的に多いと理解しておりますので、現場の方向性としては、厚労省が考えていることとは逆行しているということが言えると思います。何が違うのかということですが、これは今後、どういう体制、取り組みを考えるかということにもなりますが、医師の当直がない介護療養型が増えずに、そのでのターミナルケアなども増えていない、少ないことを考えると、やはり医師の当直がある病院としての体制が必要なのではないのかと思います。看護師以外は全部看護助手ということで、介護というものがしっかり位置づけられていないと思います。介護療養病床には、しっかり介護があるということで、重介護の方の看取りの場という意味ではふさわしいのではないかなと思いますし、両看を比べてみますと、どちらも医療と介護が入るということですが、医療療養のほうがより重医療の方が入られるということがあるし、それ以外の短期の入院とかリハビリとかの役割もあるわけですが、介護療養の場合は、より重介護の方が利用されるということだと思います。このまま方向性の決定が先延ばしされていきますと、医療療養では、介護療養の方も診られますが、介護療養では医療療養の重度の方はなかなか診られませんので、それだったら、早いうちに医療療養に転換しようということになるのではないかと思います。費用を見ますと、2ページに載っていますが、医療療養は平均月53万円ですが、介護療養は39.8万円ですから、先延ばしにするほどより報酬の高い病棟のほうが増えることになりますので、早く介護療養を病院の病棟としての位置づける方針をきちんと出すべきではないかと考えております。ありがとうございます。先ほど投げかけいただきました調査の関係、大変失礼いたしました。御指摘の調査につきましては、医療機関の併設の関係で老健ですけれども、しっかりやらせていただきたいと思っております。その上で3点ほど御質問いただいたと思います。3ページの在所日数の関係の違いでございます。それと特別養護老人ホームにつきましては、やはりその生活の局面の要素がより特養施設については強いということがございます。前回、御議論としまして、住まいのような関連、終の棲家なのかどうなのかという御議論を現にいただいたと思います。ほうが明らかに短いと、大きく言いますとそういう要因が影響しているのではないかと考えております。それから、49ページの医療療養と介護療養との違いでございますけれども、これも単一の要因でお示しをするということはなかなか難しいと思いますけれども、48ページのチャートといいますか、資料とあわせてごらんいただく必要があるのかなと考えますが、やはり先ほどの御質問の際に御意見としておっしゃった内容にも絡むと思うのですが、医療療養病床と介護療養病床につきましては、明らかにその患者さんの状態像が違いますので、したがいまして、医療区分で見ても状態像が違いますし、恐らく、先ほどの御意見の中にもあった病態像、医療ニーズに関する状態像は違いますので、そういったことは当然のことながら反映されて、この看取り、ターミナルケアに関します件数の違いにあらわれているのかなと理解しております。それがさらに具体的などういった疾患でございますとか、さらに医学的にどういう要素なのかという分析につきましては、一概にはなかなか難しいと思います。いろいろな御意見をいただいて、私どもでは考えていきたいと考えております。それから、51ページの実態調査の件でございますけれども、この3年から4年後、実態調査をしてというその起点でございますが、先ほどお話がありましたけれども、23年のときの議論で3年から4年後ということでございます。私どもで予定をしておりますのは、前回の分科会で御了解いただきまして、今後予定をしております施設に対するさまざまな実態調査、こちらを早期に集計をさせていただいて、お示しをすることでその実態について御議論をいただこうと考えておりますので、この夏に調査票を発送させていただいて実施をする予定といたしている調査でございます。おおむね満たしているという理解でよろしいのかというのが1点目の質問です。ここの部分をどのように捉えて議論するかということにもよると思いますけれども、私どもとしたしましては、制度を設計したあるべき論から実態を動かすという発想ではなくて、やはり基本的には現場の体制なり、現場のニーズにどう応えていくのかという発想で、本来制度というものは議論されるべき、あるいは報酬についてもそのように捉えておりますので、実態としてこういった機能や役割がなされていると。その機能、役割については必要であるということから、この施設が担うべき役割とか、提供されるサービスのあり方について議論していくというものの見方で捉えておりますので、その現状が十分かどうかという議論と、その施設がどういう報酬なり、役割なりを制度上規定するのかというのが必ずしも同じではないかもしれませんけれども、ものの見方としてまずは現状をお示ししたというのが我々のスタンスでございます。平成17年でございますけれども、基本的に医療保険制度と介護保険制度の両方が絡むということでございますので、俗に言う同時改定の時期にこういった両制度にまたがる対応をさせていただくというのは基本だろうと考えております。前回18年、法改正17年、その後の期限としまして、23年度末ということで、結果的にそれは同時改定の時期が期限とされておりましたけれども、それをもう一回現状を見てということでございますからそれが十分かどうかというのは、今後の御議論だろうと思いますけれども、基本的には、両方の制度にかかわる話でございますから、その6年を見据えて、現在、2年少々経過しつつあるということだろうと思います。繰り返しになりますけれども、その期間の是非というよりは現状、実態を見て、2025年を見据えた地域包括ケアのシステムを構築するという観点で、どういったサービスが必要か、どういった体制を整備すべきかと、そのコンテクストで御議論いただくのが基本かなとは考えております。先ほどの阿部委員と同じ意見になりますが、資料の2ページにもありますように、介護療養型の老健施設が約7,000床にとどまっており、、なかなか転換が進んでいない実態であります。この要因に係る資料なども提示いただけたらと思います。現時点では、介護療養病床から老人保健施設への転換については、24年度から6年間、転換期限を延長しております。平川委員、東委員の順でお願いします。ありがとうございます。考え方は今の御発言と同じなのですけれども、この論点の看取りとかターミナルケア、それから慢性疾患に対する処置を含めた機能は、今後とも大変重要だと思っています。いう形での類型を今後とも確保していくことなのかというのは疑問があります。概況ということで、都道府県別の病床数というものがございまして、普通の病床であれば、大体西高東低ということで、西日本が大体多い傾向があり、その格差は大体2倍から2.5倍だったかと思います。一方で、介護保険施設については、都道府県格差はもう少しフラットで、2倍程度だったと思います。病床数の都道府県の差というのはかなり大き過ぎるのではないかと思います。介護保険というのは、基本的には全国一律のサービスであり、サービス提供体制も相当フラットにしていかなければならないという中で、今回の類型の4ポツ目の論点の書き方というのは、これでいいのかなと思います。いう形での論点として出していいのかどうなのか疑問に思います。していくのか、再編をしていくのかどうなのかということも含めて、しっかりとこれから議論をしていく必要があるのではないかなと思っているところであります。ありがとうございます。全老健の東でございます。1つお願いがございます。高い頻度で一定の医療処置を実施しているという表がございます。確かに、入所者全体で考えますと、こういう数字になって妥当だと思います。前回の介護給付費分科会でも看取りに関する特別養護老人ホームの看取りのデータが余りにも少な過ぎるということを私は申し上げました。現在、看取りというものは、特養でも老人保健施設でも介護療養病床でも、また医療病床でも行われています。実際に私ども老人保健施設の看取りにおいても、経管栄養の方や膀胱留置カテーテルが入っている方をお看取りしていますし、喀痰吸引もしております。東委員の御発言に関連してですけれども、看取るとかターミナルとか何か簡単なように聞こえるのですね。ない話で、現場でやっていると、看ていて苦しいと言えば酸素を提供するし、喀痰がたまっておれば、吸引もするし、当然、いろいろなことをするわけですよ。体位変換もしますしね。それで、1人の人が亡くなるということはどれだけ多くの人がかかわって、どれだけ大変なことをしているか。栄養はやらないでくれ、水分はやるなと言ったら、ミイラのようになって、骨が出てくるのです。それで、褥瘡ができたから、病院が悪いのだとか、施設が悪いのだとか言われたって、それはないでしょうと。要するに亡くなる直前になりますと、出血傾向が出てきまして、喀痰をとろうと思うと出血するのですね。出血したから死んだのだと言われて、現場の人はどれだけ疲弊しているか、看護師さん、また介護の人、特に特養で看護師さんも夜間いないようなところで、どのようなターミナルとするのかと。見ているだけが看取りかということで、実際の現場では物すごく苦労している。老健も当然重症者が何人かおって苦労しているし、医療・療養もますますこのデータから見るまでもなく大変なのです。これからは気安く看取り、ターミナルという言葉を使わないでいただきたいと。行かれたという方もいるのではないかと思いますし、実際そういう方もいますので、その辺も調査をしていただけたらと思います。本来合わない施設にいるというのは、利用者にとっては辛いことですし、論点の中に、今後、認知症を有する方が増えてくるということがありました。いうことでは全くその利用者には合わないわけですから、その辺は十分に利用するときに関係する方々は考えていただかないといけないと思いますここに書いてあるとおり、実際、特養とか、老健ではもう見られないようなちょっと重たい慢性疾患の方もいるということがありますので、全く認めないわけではありませんし、実際、必要な施設だとは思います。お話を伺いながら、これまでの制度設計の延長上で話がうまくおさまってくれればと思っているのですが、どうもとてもそんな感じがしないのですね。余りにも現場での変化が早過ぎるというのか、しかもそれが非常に深刻であるということ、しかも、地域によって全く資源量も違えば、高齢化率も違う、要介護率も違う。したがって、同じ制度設計でやっているのでは、地域によってはとても対応できないところがある。行わなければいけない業務内容が非常に複雑になってきている。武久先生が指摘されたように、終末期と一言で簡単に言うけれども、こんな大変なことはないのだというような。治療のことだけを考えている立場からでは、そんな不謹慎なことを言ってはいけませんけれども、終末期はその他ぐらいの感じで見ているのではないかと思われる時がある。複雑な状況になっている。これらを全部まとめてより至的な制度にどうやって落とし込んでいくのかというのが、この介護分科会の大きな責任、役割だろうと思うのですが、話を伺っていると、事態はより複雑になっていて、どこら辺が終着点というのか、今までの制度設計の延長上にどう結んでいくのかということを考えると少し不安を感じるような状況にあるのかなと思いました。制度設計というのは、ある意味で、役割分担を明快にすることですから、役割分担を明快にすれば、この職種はここまで、この職種はこういう責任、こういう役割とある程度決めることですよね。ところがそれは本当にある程度かっちりとやろうとすればするほど、狭間がどんどん大きくなってしまって、むしろ狭間のほうが大きくなってしまって、その狭間に落ち込むことの人のほうがひょっとすると多くなるのではないかなというような危惧さえ感じました。私、今のお話の中にも出てきましたように、調査委員会の責任者をやっていますので、その何はともあれ、まず実態調査をするというのは、これはもう制度設計をしていく上で間違いなく一番基本的なこと。将来予測を一体どうするのかという前提のもとに実態調査をして、そこから共通項目を引っ張り出して、そして地域包括ケアでも指摘されているように、いかに地域全体でそのうまく役割分担をしながらやっていくのかというようなことを制度としてどう保障していくのかということになるわけですけれども、それがそういった方向性をはっきりしているのだけれども、終着点がなかなかこれはひょっとしたら難しいのかなとお話を伺って本当につくづく感じました。いうことで、何が言いたいかというと、余りかっちりと制度をこう決めてしまったのだから、こうでなければいけないよとか、決めた以上はきっちりとそれは正論として間違いなくあるのですが、余り早急にそれをやり過ぎると、その間からぼろぼろとこぼれ落ちることのほうが大きくなってくるのではないかというような感じが非常に強くいたしました。いうことで、まず実態調査でどういう結果が出てくるのかという、これは物すごく大事ですけれども、それと同時に少しゆとりを持ちながら、その地域ごとの状況だとかというものの考えはこんな言い方は少し不謹慎になるのかもわかりませんけれども、制度を柔軟に見ていくというような考え方でこれをまとめていくというようなことも必要かなと思いましたけれども、ちょっとおかしな言い方で申しわけありません。ありがとうございます。その次に亀井委員にします。認知症で合併症を持っている方や、難病や特定疾患を有する方々の中には、看取り期や状態変化が非常に不安定なときには、在宅で療養が難しくなる場合、ほかの施設では、受け入れが困難な方々がいらっしゃるということはこれは実態です。人生最後、どう過ごすかということをきちんと考え、そしてQOLを高めるためにも、療養型の施設の機能を明確にして、こういう施設、療養病床は確保していく必要があると感じています。ありがとうございました。国保の亀井でございますけれども、先ほど大島先生のほうから、制度設計の話が出ましたので、私、基礎自治体としての思いをちょっとだけ述べさせていただきます。それは、介護とあるいはまた障害が分かれているということは、私は、基礎自治体からすれば非常に矛盾を感じているわけです。それで、18年にスタートしましたが、あのときに自立支援法をつくるときに、私も政府の委員をさせていただいていました。その中の制度設計の中で、将来的にはやはり合体していくべきではないかという設計を盛り込んだというか、そのつもりでおりますけれども、その後に、ああいう政治的にはいろいろなことがあってなってしまったわけですけれども、基礎自治体からすれば、私は一つの法律の中で、年齢で分けるということではなくしてサポートしていく、支援していくという、そういう体制を整えていくそういう普遍の制度をつくっていくべきだと私は思っています。それは私の今の思いとして申し上げましたが、今日の議論とは直接は関係ないのですが、広く施設の整備ということの中で、私も毎回出席させていただけるとは限りませんので、この際に申し上げておきたいと存じますが、今、老健局へ住宅局から来ていただいている方はいらっしゃいますか。今日来ていただいていますか。住宅局からというか、私、国土交通省から来ております。来ていただいているの。今、住宅局というのは、住民ニーズあるいはまた自治体のニーズを酌んだいい事業をやっていただいています。空き家再生の事業であったり、あれによって空き家を再生して、町が元気になってきたというところもありますし、あるいは、また、空き家の流通を促進するための事業、リフォームして、お若い方に入居いただいて、バランスのいい町ができていきつつあるというところもあるのです。それに高く評価をさせていただいていますが、私は、今、ちょっと要望なり意見を申し上げておきたいのは、この高齢者福祉とまちづくりの関係なのです。これは建築基準法の48条関係です。これは何かというと用途地域による建築制限なのです。それで、医療と介護の一括法の成立とともに、私ども基礎自治体は医療、介護、新しいステージに立ったのだなと思ってきているのです。それは1つは、やはり地域医療、介護を活性化して、在宅をより確かなものにしていくという流れです。それは、我々としても、これから積極的に取り組んでいかなければならないと思っているのですが、その中で、訪問系のサービスを我々はより充実していかなければならないわけです。それで、訪問看護リハあるいはヘルパーのサービスなのですが、これをその地域の中に整備をしていくにつきましては、入所あるいは通所、この実態がなければ整備できないわけです。事務所扱いになるのですよ。この専用地域の中では、整備ができないということになっています。今の亀井委員のご発言には賛成です。私どもも、いろいろなところから相談を受けますが、土地の用途にいろいろな制限があって、ここに複合型サービスをつくりたいのだけれどもつくれないというようなことがありますので、ぜひそこは柔軟な対応を御検討いただきたいと思います。いろいろなデータを見させていただいて、やはりこういった看取り、中重度以上の要介護者、医療ニーズの高い方を看ていく機能をどうやって在宅に持ってくるかということは非常に重要な御指摘だと思っています。これを今後も療養病床でやるのかどうかについては、少し疑問があるところです。いいますのは、介護療養病床の利用者の状態像のところですね。48ページの資料を見ますと、医療区分1が5割弱ぐらいを占めていると。私どもでは複合型サービスのモデル事業をやっておりますけれども、実は複合型サービスの利用者の状態像も、医療区分2、あるいは1に該当する方が相当数おられます。ひとあたり意見を伺いました。