全国老施協の桝田でございます。ケアマネさんの話をする前に、やはり自立支援型のケアマネジメントの前提条件として、家族・本人の理解という問題が1つ、大きくあると思うんです。今回は保険料もかなり上がってきます。すると、保険料を払って、自分が思うサービスを使いたい。これは当たり前ですね。その中で、ケアマネさんがいろいろなプランをつくってしてくれるのはいいけれども、自分が欲しいサービスと必ずしもマッチしない。その前提条件というのが、いわゆる自立支援という形でケアマネさんがプランをつくるのと、利用者が自立支援という意味を理解していない。意味を理解していないというよりも、介護サービスというものを、ある意味では介護保険のサービスというのを理解していない。そのことを利用者に説明するのもケアマネさんの職務として1つはあるのですけれども、その前段階に、やはり保険者とか制度として、もう少し利用者本人、家族の方に理解をしてもらわないと進んでいかない面がある。利用者側の方から要望があるサービスが組み込まれないとなると、そのケアマネさんはだめだから代えてしまえと、乱暴なことも行われていく。ケアマネさんにそれをすべて説明して理解をしてもらうという前の1つ制度整備が要るのではないか。それと、先ほど藤井先生の方からありましたけれども、居宅介護支援のケアマネさんの仕事と施設のケアマネさんの仕事というのは、役割分担がかなり違ってきます。いろいろな専門職のいわゆるチームの中でつくる施設のケアプランと、自分が全部つくっていかなければいけない。大部分は、直接、いわば意見を聞いて組み入れていくというのではない部分ですね。なると、サービス担当者会議の役割というのが非常に重要になってくるわけですけれども、その部分が非常に開催しづらいという状況にある。その中で、利用者の方、本人、家族の方をまじえて、サービスを提供している事業者の方、みんな集まっていただく。ドクターにもお願いする。すると、なかなかメンバーがそろわないという部分の中に、例えば通所介護の相談員さんが行きたくても、時間帯、サービス提供時間中だったら、外へ出たら人員欠如になるとか、いろいろな細かな問題を詰めていくと、まだまだ制度上の問題点が残っています。サービス担当者会議がきっちり開かれる条件というのをちゃんと整えてあげる必要もあるのではないか。そのあたりの部分、少し議論していただきたいとは思っています。医療との連携の部分が一番重要なんですけれども、そこがやはり制度的にきっちり連携が取れやすい形をまず構築しないと、この問題というのはずっと、永遠に続いていく課題になってしまいそうな気もいたしますので、そこらの法整備的な部分もひっくるめた支援体制というのを検討していただけたらと思います。三上委員、お願いします。最初、26ページ、27ページに、ケアプラン作成上の困難点で、やはり医師との連携が非常に取りづらいというのが一番多いということについては、我々も責任を感じておりますし、日ごろから主治医研修会とかで啓発活動を行っているのですけれども、なかなか進んでいかないという状況です。退院時共同指導料2の中の合同カンファレンス、注に書かれているところと対応して、3回まで退院・退所加算が取れるとか、さまざまな工夫がされていますので、進んでいくのではないかというふうには考えております。この検討会の中で、検討事項が、ケアマネジャーの養成カリキュラムや研修、あるいは試験のあり方、資格のあり方と、いわゆるケアマネジャーの質の底上げのようなことを中心に考えるということですが、もう一つは、先ほど東内構成員がおっしゃったような、ケアマネジャーの質の向上に対して保険者の機能というのは非常に大きいんじゃないか。ケアプラン点検、ケアプランチェックですけれども、これが十分に機能すれば、かなり質の向上に資するんじゃないかという気がいたしております。ここで実施状況56.4%、あるいはその目的で、ケアプランの質向上が97%の保険者がこれをやっているということなのですが、実際には余りされていないという印象がございます。いうのは、46ページにありますように、併設の事業所の場合にはやはり偏った1種類だけのプランが多いというようなことについては、当然、ケアプランチェックがちゃんといっておれば、そういうことは起こらないのではないかと思いますので、ぜひケアプランチェックの仕方というのを今回の中でも検討していただきたいと思います。ついての検討をしていただきたいと思います。水村委員、お願いします。しております水村です。して見ておりますと、本当に質が悪いかというと、そうではないケアマネジャーさんがかなりいらっしゃるなとは思っています。して質が悪いと言われているのかなという、その成果が見えない理由としてなのですけれども、今のケアプラン様式ですと、ニーズと課題が一緒になっておりまして、御本人のニーズ、それから専門家が判断した課題というのを一緒に書いてしまうような様式になっておりますので、やはり先ほどから言われている成果というものが非常に見えにくいのかなと思うのです。実際にケアマネジャーさんにお話を聞いてみますと、いや、自分はこういう課題だと思いました、だから段階的にこういうことが必要だと思ったのだけれども、でもケアプランというのは本人のニーズを大切にしなくてはいけないので、ニーズを中心として、とりあえずここは書かせてもらいましたというふうになっているのです。実際にケアマネジャーさんが思ったことを担当者会議で伝えていますかというと、伝えてはいるけれども、今度は事業者側がなかなかうまく理解をしていただけていない。自立支援という考え方の理解がされていなかったり、それから個別サービス計画書をつくる段階でうまく生かされていない。ケアマネジャーさんがせっかく、まずはここを段階的に目標にしていただきたいというお話をしても、実際、私も目にする個別サービス計画書というのは、在宅で安全に暮らしたい、下肢筋力の低下予防。あれ、何でこんなふうになっていくのかなというような通所計画書であったり。いったところで、まずは様式の問題、それからサービス事業者側の問題であったりというふうに、ケアマネジャーだけの問題ではないなという問題点も考えております。あとは、キリの方をどうするかといったところの問題では、先ほどから言われていますように、やはり今の研修体系だけでは、なかなか自立支援ということの考え方が非常に難しくて、今は私の包括の方でも、ケアプラン相談会という形で、マネジメントの思考過程の訓練というものを行っております。いったように、何が課題なのかといったところの、一つひとつの研修体系というものもフォローしていく。それから、ケアマネジャーさんが1人ですと、なかなかそういったことを研修できる機会というものもありませんので、包括がそういうことをバックアップする体制づくりというものも必要になってくるのかなと思います。包括の質の問題というものも、ここではまた問題になってくるのかなと思います。あともう一点、施設ケアマネさんのことに関してなのですが、今、施設の方で、非常に看取りというものが多くなってきているのかなと思います。近辺、グループホームでも看取りをされているところが非常に多くなってまいりました。いった意味では、施設のケアマネジャーさんの役割というものも、今後非常に大きくなってくるのではないかと思います。チームコーディネーターとして、看取りをする方のマネジメントというのは非常に微妙なといいますか、家族も揺れ動きますし、利用者さんも揺れ動きますし、その間に、介護、看護、リハビリスタッフ、ドクター、その間、皆さんとのチームコーディネーターとして、非常に大きく左右される部分でもありますので、そういった意味では、ちょっと別の論点としても考えていく必要があるのかなと思います。山田委員、お願いします。全老健の山田でございます。大体皆さんの意見、いろいろ出たので重なっていくのですが、ちょっと視点を変えまして、私は第1回目の介護支援専門員の受験生でありまして、実はペーパーケアマネジャーでございます。何であのとき受けたのかなと今思っていたのですが、とにかく介護保険サービスに関係するのは取っておいた方がいいのではないかというのが第1点でありました。結果として、介護保険の仕組みとかサービス内容について非常に体系的に勉強になったと思っています。非常に今も役に立っていると思っています。1つは資格を取るということと、業としてケアマネジャーの仕事に従事することを分けて考える必要があるのではないかと今は思っています。介護福祉士が増えてきたということですが、現場を見てみますと、現在、ケアマネジャーが介護職員のステップアップルートになっている。立場から申しますと、老人保健施設は施設サービスと在宅のサービス、両方持っていますので、施設のケアマネの立場と居宅のケアマネの立場、よくわかるのですが、本来、施設のケアマネジャーがやっていた業務というのは、支援相談員が老健の場合はやっていました。ケアプランを作成すること自体は、介護保険が始まる前から勿論やっていましたし、当然、ケアに携わる全職種が関与してつくるものだ。それが我々のケアプランをつくるDNAでありまして、今もそれは変わっていないと思っています。施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとする」と。これが出たために、1つは責任をはっきりさせたということでいいのですが、一方で、一部の施設といいますか、当時、結構言われていたのですが、他の職員は、じゃあもうケアプランつくりには関係ないんだというふうなマイナスイメージを発信してしまったというのが1つあります。それからこの24条の2以下の業務は、ほとんどが支援相談員が従前からきちんとやっていた仕事でありまして、そういう意味では、支援相談員との役割の分担ということも課題になっていますが、我々の老人保健施設はまだ二十数年しかたっていませんけれども、その中で支援相談員が果たしてきた役割というのは、施設運営では非常に重要でありまして、現在でも重要と私は思っています。いう意味では、施設ケアマネの配置が、施設運営にマイナス面、あるいは混乱を与えたということも、是非、理解していただいた上で検討していただく必要があると思います。藤井委員から、居宅ケアマネを優先してということでしたが、是非今回の機会をとらえて居宅ケアマネが非常に最重要課題であることは十分理解していますが、大胆に言いますと、本当に施設ケアマネが必要なのかどうか。必要なら、どのような位置付けで、あるいは相談員との役割分担をどうするのか、あるいは違いをどうするのか。その辺も一定の方向性を出していただければという期待も持っています。私は医師でもありますので、三上委員がおっしゃいましたが、我々医師が非常に敷居が高いとか、関係が取りづらいと、ずっと言われているのですが、勿論私たち医師の方の努力をまず第一にしなければならないというのは十分理解しています。在宅療養等を中心にやっている先生方は全然敷居は高くないと私は思っています。ほかの、例えば急性期病院の先生とか、あるいはほかに専門診療科でがんがんやっている先生というところは近づきづらいんだろうと思いますけれども、あえて誤解を恐れずに言いますと、私たち医師であっても、そういう先生方と連携を取るときには非常に気を遣います。いや、気を遣うというより、相手のことを知らないと、一方的に電話しても出てくれないとかいうことは言えないわけで、相手の業務がどうなのか、今何をされているのか、是非それを理解することが大事でありまして、やはり医師といってもいろいろありますので、そういうことを教える場といいますか、研修の中で、これは決して医師だけの問題ではないと思いますけれども、ただ、医師と連携が取りにくいということだけではなくて、ではどうすればいいのかということも是非、私たちも考えますので、皆さんも一緒に考えていただければと思います。ありがとうございます。最後になりましたが山村委員、お願いします。日本社会福祉士会から参りました山村です。最後ということで、非常にお話ししにくいのかなと思ったのですが、アイウエオ順の関係だと思いますけれども、2点ほど集約して申し上げたいと思います。今までのお話の中で、連携という言葉がたくさん出ておりまして、当然ですけれども、いわゆる多職種連携、チームワーク、それによって、最終的に御利用者に対する生活の質に影響する大きな役割を担うんだろうというふうに思っています。個別の専門職がどれほど優秀でレベルの高い能力があっても、連携が成り立たないと最終的には利用者に反映しない場合があるのではないか。その連携の枠組みを是非、見えるようにしていただければなと思っています。社会福祉士の役割とケアマネジャーの役割というのが、かなり見えにくい、ある意味オーバーラップしているところがあるのではないかと思います。それは、1つはそれぞれの役割と機能をいま一度明確化して、どういう連携のスタイルを取るのかということをすることによって、最終的には利用者の利益に反映するものだというふうに思っています。いう意味では、社会福祉士の役割、勿論これは自らもう一度検証しながら、連携の中でのそれぞれの資格者の役割というものを考えていくというのが大変重要だというふうに思います。一点ですが、地域包括ケア、これは、これからの時代こそ大変重要な課題だというふうに思っています。当然ですが、その背景は、多くの皆さんが、住みなれた自宅あるいは住みなれてきた地域で、そのまま引き続き、介護状態になっても生活していきたい、多くの方がそう思われているわけで、当然それに向けて、在宅生活がしやすい地域包括ケアをいかに定着していくかというのが大変直近の課題だろうというふうに思うのですが、一方では、施設から在宅へ移った途端に、大変に生きづらい、あるいは生活しにくい状況が、ある意味進行しているのではないかという社会状況があると思います。その意味では、地域包括ケアを担う人が、マンパワーの面では、全体的にはやはり不足しているのではないかと思っています。先ほど54万人中14万人というお話がありましたが、社会福祉士も、直近の国家試験の合格者を加えても、15万人超という数字になるのですが、そのうちどれくらいが実践しているかというと、やはりすべてでないのは明らかなのですが、実践する人をどれだけ多く配置するか。これがやはり大きな課題でありまして、実践させるということだけではなくて、実践できる人をどのくらい養成していくかということが、やはり課題なんだろうと考えております。その意味では、実践者が足らないという中では、試験に合格されれば、それは現場に入って、その資格を生かして実践していくという流れをつくっていかなくてはいけないんだろうという社会福祉士の中の課題にも取り組みつつ、地域包括ケアというものを、どういうふうに担っていけるかということを考えてまいりたいと思っています。その意味では、今回のあり方の考え方の中に、地域包括支援センターというのが、包括ケアを担う中でも重要な役割だと思うのですが、そのセンターのあり方ということについても、是非御議論いただければというふうに思っています。多くの社会福祉士が特養・老健の支援相談員で、実際にその業務を担っているところでございます。それを明確化する中で、地域包括支援センターの相談援助と各施設等の機関における相談援助の部分との、もっと密接な連携も求められていくのではないかなというふうに思っています。一とおりありがとうございました。御協力で、時間内に収まっていますね。最初に言ったのですけれども、皆さんの意見を聞いて、非常に興味深かったのですが、この構成員の中に現役のケアマネジャーの方は、水村さんだけですか。ほかにいらっしゃいますか。現役のケアマネジャー、今やっている人。いや、包括じゃなくて、現実にケアマネジャーをやっていますか。包括の支援ケアマネジメントです。これはケアマネジャーの今後のあり方の委員会ですから、私は、藤井さんがおっしゃったように、ケアマネジャーを実際に現場でやっている人の代表が2~3人入っていないと、ケアマネージ協会が問題だというふうに藤井さんおっしゃいましたけれども、要するに組織率はどのくらいなのかとか、それからケアマネジャーをやったことがある人が代表で出ているのかとかいうことも非常に重要だと思うんです。これは別に木村さんがどうのこうのということではなしに、事がこの事だから、この委員会だから、現場の意見というのが出ないと、やはりまずいのではないか。一つ、介護保険の場というのは、私は99%、慢性期医療の現場だと思うんです。これは山田委員もおっしゃいましたけれども、内科の先生に産婦人科のことを聞いても、多分冷たいというか、ろくに教えてくれないと思うんです。これはやはり慢性期医療科とか、在宅療養科とか、そういう診療科目の先生が介護保険に関わるべきであって、私は地元のところでも主治医の研修をやっていますけれども、出てくるのはそういう人が出てくる。出てこないのは県立病院の脳神経外科部長とか、来ないんですよ。この人たちを主治医と信じている患者さんがいるんです、現実に。本人は主治医と思っていないんですね。実際問題として、その先生方に非常に気の毒なわけです。非常に忙しい急性期の方で。私はそういうことから言うと、主治医の意見書を書く人は、ある程度限定してあげた方が、医師にとってもいいと。いう意味からすると、山田先生と私は多少考えが似ているんですけれども、ここのところを、すべての医師が担当すべきだというふうに今はなっているのですけれども、やはりこれだけいろいろ、皆さん方から、お医者さんがとっつきにくいとか。私はとっつきにくいですよ、それはね。いうことじゃなしに、非常に在宅に熱心な人は、山田さんがおっしゃるように、確かにちゃんと相談に乗ってくれますし、協力してくれると思うので、ケアマネジャーの方も、もうちょっとよくなって、片方では、お医者さんが医療だといって、偉そうに私はしてないんだけれども、その辺のところを、もう少し垣根を取るためには、ある程度、やりたい人といって手挙げ方式でもいいかなという気はするんです。その辺のところがどうも、患者側と、お医者さん側とで、なかなかうまく合わない部分があるので、テーマとしては、私はこの2つです。お医者さん、我々の方が内心じくじたるものがあるんですけれども、それとケアマネジャーの代表者というのは一体どういうふうに考えたらいいのか。ケアマネジャー協会は、木村さんは木村さんでいいんだけれども、それ以外の人にも出てきてもらってお話を聞いた方が現場がわかるんじゃないか、そういうふうに思います。ありがとうございます。現場の声を聞く点については、事務局はどう考えていらっしゃいますか。ここの委員の中の方にも現場で、例えば保険者という意味では東内委員とか、水村委員とか、日々、現場のケアマネジャーと議論を戦わせている方でございますし、民間事業ということでは、馬袋委員のこところでも民間事業者のケアマネをやっておりますし、木村委員のところでは、ケアマネジャーの協会として、多くの会員の声を日々受けて活動されていると思っていますので、お1人、どこかの方をここの委員にというのもあるかもしれませんけれども、そうした意味では、構成員の中に、それぞれの現場のケアマネジャーの活動状況をよく熟知されている方がいらっしゃる構成ではないかなと事務局としては考えております。皆さんの総意で、何かそういう機会が必要だということであれば、また座長とも相談して考えたいと思います。ほかにいかがでしょうか。1人、2人、発言の時間があります。施設ケアマネのことで山田先生からも御意見をいただいたところなんですが、その後よく考えてみて、施設だから、在宅だからと分ける時代じゃないなと思い改めまして、よくよく思い出すとといいますか、小規模多機能なんかでも施設と同じようなやり方でケアマネジメントを行っている。ケアマネが全部やるんじゃないというケースは見聞きするんです。いうことは、いろいろなサービスを重度者になって、オールインワンでやっておられるようなところのネットワークとか、ケアの組み方と、事業所が個々に違うというもののやり方が現実的に違ってきているという話をどう考えるかという見方をした方がいいのかなと思いますし、それで言いますと、事業所が全く違う者同士、あるいは同じ法人でも隣の事業所という形の連携のあり方というものの方が、多分、難易度は高いということだと思いますし、逆にオールインワンをやったときに、ケアマネ業務の一部をほかの人たちが今、担っているという現状をどう考えるかというふうな観点で見た方がいいのかなと思い改めましたので。委員会の途中で見解を修正できる能力は大したものです。ありがとうございます。筒井委員、お願いします。これは山田委員、それから桝田委員にお願いです。事務局が今わかれば教えていただきたいんですけれども、施設で生活指導員あるいは支援相談員という人がケアマネ資格を持っている割合というのは高いと思うんですけれども、その所持率についてのデータはありますでしょうか。6割ということだそうです。手元に正式情報を持っていませんので、済みません。大体そのくらいだそうです。協会側がデータを持っているのでしょうか。昨年の介護給付費分科会のときに、全老健さんがやられた調査の中のアンケート用紙の中では6割という数字が出ていたということです。全国老施協の方で調査しているいろいろな部分がありますので、どこかの時点で資料提供をしたいと思っています。施設のいわゆる生活相談員とケアマネのあり方について、いろいろな部分で検証しておりますので、次の会ぐらいのときに出したいと思っております。若干追加しておきますけれども、ここ10年たって、老人保健施設の支援相談員の立ち位置がちょっと不明確になって、彼らが非常に不安になってケアマネジャーの資格を取っているという傾向があります。支援相談員にケアマネジャーの必要性があるという意味とは若干違うというふうに追加しておきます。今のお話の中では、実際に施設の中で兼務をされている例と、専従の場合と若干違いがあるのかなというふうには思います。兼務であれば、両方の資格が必要になってきますから、事業所の事情というのも相当影響するのだろうと思っています。施設ケアマネについては以前、協会で研究しましたので、いずれどこかの回で説明をお願いいたします。大体時間になってまいりました。今日の皆さんの発言で何がこの会のテーマか、広がりが互いによく理解できました。ありがとうございます。議論は尽きませんが、そろそろ予定の時間でございますので、最後に事務局から次回の予定等について説明をお願いします。次回、第2回の日程につきましては現在、日程調整させていただいているところでございます。今のところまだ全員御回答いただいていないのですが、ゴールデンウィーク明け直後ぐらいで今、調整をさせていただいております。一両日中にまた確認をして確定したいと思います。お知らせさせていただきます。皆様から短い、10分ぐらいのショートプレゼンテーションをお願いして、それを交えて更に議論を深めていくといった形で議論を進めたいと考えているところでございます。本日はどうもありがとうございました。ありがとうございました。以上をもちまして終了します。緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。