「医師との連携が取りづらい」あるいは「介護保険以外のインフォーマルなサービスが不足している」といったのが高くなっております。いう形で分けてとられておりますけれども、棒グラフの上の水色の方が医療系、オレンジ色の方が介護系といったところでございます。医師との連携のあたりは、若干の差が見られるということでございます。同じように、他機関との連携に関する悩みといったものを、医療系、介護系と分けて取っておりますが、主治医との連携を取りにくいといったところで、医療系に比べまして、介護系の方がここに困難を感じているといったのを挙げる人が多くなっております。業務に対する負担感といったことで聞いたものでございます。連絡調整」などが多くなっております。下が研修に対する期待ということで、一番多いのが、「居宅サービス・施設サービス計画の作成能力」といったものの研修を充実してほしいといったところが高くなっております。セルフケアプランということで、保険者が認めれば自分でもケアプランをつくることができますけれども、実際に活用している人はまだまだ少ないといった状況でございます。29ページの下は、施設におけるケアマネジャーということで、特養におきます介護支援専門員の役割に関する基準の規定でございます。役割に関する規定でございます。ここで論点になりますのは、30ページの下、あるいは31ページの上にありますように、介護支援専門員と生活相談員あるいは支援相談員との役割分担が明確でないのではないかといった点でございます。赤いグラフが生活相談員が何をやっているかといったものでございますけれども、なかなか、どういう分担になっているのかというのがわかりにくい状況になっております。施設のケアマネジャーが抱える悩みといったところでございますけれども、多いのが、兼務の業務が忙しくて本来の業務ができない。大規模な施設では多くなっております。介護支援専門員の業務の範囲が明確でないといった悩みを抱えている。先ほどの相談員との関係といったのも、その1つであろうと思います。以上、最近のデータ等々について御紹介させていただきましたので、御参考に御議論をお願いできればと思います。資料説明ありがとうございました。本日は第1回ですので、せっかく参加の委員の皆様、全員に御発言いただきたいと期待しております。二十何人、手を挙げて順番にしていきますと、20人目の人は20回手を挙げないと回ってこないことになります。そこで、武久先生の方から順番に、何についてでも結構です。会の進め方でもいいですし、今の資料の説明についてでも、介護支援専門員をめぐって日ごろお考えの問題点等でも結構です。20人いますので、お一人3分以内でお願いします。私は今日は構成員ではなく代理人です。構成員というと何か別のことを思い出しますけれども、私は代理人でございますので。慢性期医療協会として、ケアマネジャーの経過を見ておりまして、平成9年に試験の準備が始まりました。そのころから関わっておりまして、ケアマネジャーにもなっておりますけれども、どうも最近の傾向として、ちょっとケアマネジャーはかわいそうだなと。非常に利用者本位ということが強くなり過ぎまして、ケアマネジャー哀史というような状況があるというのも事実でございます。彼らにもう少し権限と責任を与えるということも必要ですけれども、残念ながら、その任にたえ得るだけの能力のあるケアマネジャーが少ないことも事実でございます。いうことで、一体何をしていいのかがわからない。給付管理はしているけれども、ここにありましたように1種類のサービスしか受けていない、そういう人が非常に多いということは、逆に言うと、ケアプランは非常に簡単であると。サボろうと思えば幾らでもサボれるけれども、まともにやろうと思ったらめちゃくちゃ忙しい。いうアンバランスをどうにかしていただきたいなということ。要介護認定についても、要介護認定の複雑さに比べますと、これを、優秀なケアマネジメントリーダーでも主任ケアマネでもいいから、もう少し関与することによって簡略化できないかというようなことも考えられますし、また、主治医ならぬ、主事ケアマネということで、ケアマネジャーが、居宅でいるときも施設、病院へ患者さんが入ったときも関われるように、これは診療報酬の方でも今回、そういうふうに変わりましたけれども、そのような仕組みというのも必要だと思いますので、是非、いろいろ御意見を賜って、いいようにしていけたらいいと思います。いう会をつくっていただいて、大変ありがとうございます。ありがとうございました。さわやか福祉財団の加藤でございます。当財団は、フォーマルサービスと、そしてインフォーマルサービスの創出と、その両者の連携を目標に活動している団体でございます。今回、このような委員会にお招きいただきましてありがとうございます。そこで、今後なんですけれども、私どもが考えておるものは、介護保険法第1条の尊厳の保持を実現するためには、医療との連携、そして介護との連携、そして家族の介護力の連携、更に近隣との連携。これを尊厳の保持を目標にしたケアマネジメントをすることができる、そのようなケアマネジャーが、今後の役割として、重要な役割を担っていくのではないかなというふうに考えております。その契機となるのが、24時間の地域巡回型の居宅サービスではなかろうかというふうにも考えておりますので、そういった観点からもこれから、今後の委員会の中でお話しできることがあれば、お話しさせていただきたいと思っております。ありがとうございます。このような会を設けていただき、ありがとうございました。まな板のコイのような心境でありまして、今日は多くは語らない方がいいかなと思って座っていたんですけれども、回ってきましたので。5ページの上に「ケアマネジメントの流れと課題」とありまして、ここをうまく動かしていくのに、いわゆる環境因子といいますか、そういういろいろな課題があると思っています。これをスムーズに動かすために、障害になっていることを一つ一つ、御意見をいただきながら改革を起こしていきたい、いければなということが1つです。ケアマネジャーを目指したいというような、そういう体系になっていないのです。いわゆるどこどこ大学に入って、どこの学科を終わったらケアマネジャーになれる。国家試験を受けられるとか、そういうことがはっきり見えるようにしてほしいです。ケアマネジャー志望者がある大学でこういう勉強をして、実務実習等をやったらなれるという体系づくりと、それから今、現任者で一生懸命地域で頑張っているケアマネジャーに対して、質が悪いとか、言われますけれども、ではどうしたらいいんだということを、具体的に、ここで議論していただきたいのです。非常にまじめなケアマネジャーが多いので、しっかり、その方向性さえ出していただければ、現場で変わっていくと思っています。現任者の研修の仕組みとか、地域のネットワークの環境改善とか、そういうことをやっていただければいいなと思っておりますので、よろしくお願いいたします。ありがとうございました。済みません、木村さんの隣でしゃべりにくいんです。今日の資料、検討の視点とか、課題とかと聞いていたら、同一法人や併設事業所のサービスに偏っている事例が多いんじゃないかとか、何かすごくめちゃくちゃに書かれているので、どうするんですかみたいな。わからないのですが、今の御説明で、ケアマネジャーは54万6,000人程度いらして、毎年合格率が下がって15.3%で、しかし54万いても、ケアマネジャーとして働いているのは14~15万人ということですね。して本当にケアマネジャーをやっているのは1万人ぐらいしかいないのではないか。わかったら後で統計を教えてください。2つあるんですが、先ほど、よくわからないのでが、27ページのスライド、53番目で、いろいろな.問題があると言っていらっしゃったのですけれども、一番上に、「業務多忙で、全員のケアプランを十分に作成できない」と。これが4割近いんですけれども、この人たちは仕事しているんですか。なきゃ、このデータは間違いなのか。ケアプランをつくるのが仕事の人が十分にできないと言っているんですから、お医者様だったら、患者さんはいるけれども治療は十分にできないというお医者さんが4割いたら、みんな大変ですね。これはどういうことなのか。一つは、アセスメント能力と書いてあるんですけれども、私が現場で知る限りは、何が利用者さんの本当の生活問題なのかというのがわからないケアマネジャーがいるかもしれない。アセスメント能力というと、すごく格好いい言葉なんですけれども、認知症の方とか、いろいろな方がいらして、その方々の本当の生活問題というのは何なのかということを明らかにする能力ですね。そこの能力がちゃんとなくて、4割の人は十分なケアプランをつくれないと言っているわけですから、これはこれは、木村さん、頑張ってください。ありがとうございました。質問に類したことがありましたが、もし答えられれば。詳細はわからないのですが、実際、資格を持っている人は54万人いますけれども実働は14~15万人というのは、そのとおりでございます。あと、アンケートについては、これは選択肢のつくり方の問題もあろうかと思いますし、十分に作成できないというのは、ケアマネジャーが、いいかげんにつくっているというよりは、本当はもっといいのをつくりたいんだけれどもという気持ちも入っているのかなという感じはいたしております。ありがとうございました。始まって、ケアマネジャーができたときに、看護職がほとんどこの資格を取るようにということで、かなり奨励してきた経緯がございます。その後、ケアマネジャーとして、看護師の資格を持ちながらそういう仕事をやっているかというと、看護師のケアマネジャーはだんだん少なくなってきているというのはデータのとおりでございます。これは、処遇の問題等が少し影響しているということと、それから18年度以降、看護職が病院の方に集約化されていったという現状があって、それでこういうデータに至ったのは、ある意味、致し方ないのかなという見解は持っております。一方、介護保険の中では、訪問看護というのは非常に重要な役割を果たすのですが、よく私どもが現場の声を聞くのは、看護師の目から見ると、訪問看護が入った方が、利用者さんの自立支援や状態の悪化予防に効果があるのにと思っても、ケアプラン作成のときに訪問看護が入っていないので、自分たちのところに依頼が来たときにはかなり重度化している現状があるということは伺っております。今回、ケアマネジャーのどういう能力を強化し、どういう体制を整備するかということの検討の場が設けられましたので、この場で少し、訪問看護の導入についても、課題を整理していく必要があると思っているところです。一点、事務局に質問というか、お伺いしたいのは、今後、2025年問題等がありますけれども、将来的にケアマネジャーはどのくらいの人数を養成すればいいのか。何か見通しというのがあるのかないのか。そのことをちょっと教えていただきたいなと思います。現状では、ケアマネジャーの見通しというものは行っておりません。いうことは、先ほど出ていましたけれども、とにかく資格だけ取っておきましょうという人が多い。実働はもっと少ないということなので、ここも少し検討課題になるのではないかと思います。ありがとうございます。研修にも参加してきたという経緯がありますので、まさに質の問題というのは、責任の一端は、研修をともにやってきた側にもあるのではないかということは、重々感じております。もとに検証検討に関する委員会が設置されることになりましたが、その検討会で検討される内容なのか、この会の中で議論される内容なのか、研修については、どのようなお立場で今後検討されるのかということを1つお伺いしたいと思います。併せて、研修検討に関して、これほどのメニューと、それからある程度、都道府県の自由裁量に任されている33時間、24時間の内容について、必須化の内容が、どれほど正当性といいますか、有効性を持っているのかということは、非常に重要ではないかと思っております。一方で、3年前になりますか、ケアマネ協会の方で教材開発が行われて、それに参加する機会を得まして、今日御参加の中村構成員を含め、あるDVD講習の教材づくりをやった経験があるのですが、参加者に対しては非常に有効だったと思いますが、そういうふうな国がやっている事業、ある程度委託した事業に対する検証はどの程度行われて、それをどのように進めるのかというのも、併せて重要ではないかと思っていますので、その点に関して何かお考えがあれば教えていただきたいと思っています。研修体系についての責任を持つ委員会はどこかという御質問と、研修の検証ですね。1点目に、分科会のもとにつくられた検証の委員会との関係でございますけれども、ケアマネジャーのあり方については本検討会の方でするという整理にしております。任されているところもあって、研修全体の底上げ、あるいは課題を整理して、改善していかなければならないということで、木村委員のところのケアマネ協会などの御協力のもとに、研修改善事業といったものを実施しております。全体の統一的なガイドイランのようなものをつくって、それに沿って、ある程度、共通的なというか、統一的な指針のもとに研修を実施していく、そんな方向ができないかということで、調査研究をしているところでございます。本検討会で積極的に議論するべきテーマなのですね。筒井委員、お願いします。大変なことになっているなというのが率直な感想です。最初に介護支援専門員の試験問題をつくったときのことを思い出しますと、54万人にもなったのだということは驚きで、これだけいれば、その能力は、ピンキリだと思います。その能力が低いとされる人がいるとすれば、これらの能力の低い方々に研修をする必要があるわけですが、このためには、ケアマネジャー全体の能力を評価する方法を確立しなければならないということをこの委員会で提案していただきたいと思います。このケアマネジャーの能力については、実は内閣府で、田中座長が座長をやっておられる介護人材のキャリア段位に関するワーキングがありまして、介護に携わる人材の方々を「できる」能力によってキャリア段位を資格として示そうという施策の準備をやっています。その中で、「できる」能力についての実証事業をやっていまして、1,000人ぐらいデータを持っています。この評価の中に、地域との連携という評価があります。この能力は、ケアマネジャーの能力として評価できるものと考えます。実は、農業のコーディネーターとかという新しい職業としての第6次産業の中の能力評価においても、この連携評価尺度で評価をしていると聞いておりますが、その結果は、やはり地域での農業活動のコーディネイトとの関連が高いことが示されているそうです。ケアマネジャーについても、資料の4ページで、地域についてはネットワークづくりがその機能であるとされておりますので、たとえば、こういった連携能力を評価するということをやったらよいのではないかと思っています。積極的にやっていただくと、能力の低い方がどのくらいおられるのかは、はっきりしますし、研修のターゲットを決めることができるかと思います。それと、ここの同じ図ですけれども、利用者については「適切な給付」と書いてあって保険者については「適正な給付」と書いてあるのですが、この言葉の使い分けを事務局がした理由があれば教えてください。最後にもう一つ、ここ3年ぐらい、全国の地域包括支援センターや自治体等の保険者機能に関する調査をやっています。その結果からは、保険者が介護支援専門員の研修をやっているとか支援をやっているとかには、自治体によって大きな取り組みの差があることがわかっています。次に東内構成員がお話しされると思うのですが、保険者が積極的にケアマネジャーの質の向上に取り組んでいるかどうかは、ケアマネジャーの能力に大きいな影響を及ぼすと思います。適正な給付という観点からは重要と考えます。この資料では、保険者のことは余り触れられていないようなので、委員会として、保険者がどういうふうに介護支援専門員、これは当然、「適正な給付」ということになっているので、適正な給付に関して、介護支援専門員にどのような研修を行うべきかを明らかにすべきだろうと思います。すれば、ケアマネジャーの全体的な質の向上というのができるのではないかと思います。適切と適正の違いだそうですが。利用者にとっても保険者にとっても適正であり、かつ適切というのは、両方にかかってくると思いますけれども、あえて利用者については、利用者の自立支援に資するための適切な給付をどうマネージしていくかということで、「適切」という言葉を使い、保険者については給付管理、これは給付の効率的な、むだのない、財政を預かる保険者という意味での観点から見た場合に、「適正な給付」といった形で整理をしました。いずれにしても、利用者にとっても保険者にとっても適正であり、かつ適切というのは、両方にかかるとは思いますけれども、重点の置き方ということで御理解いただければと思います。東内委員はもし可能であれば、今、筒井先生の言われた保険者の関わりも触れてください。急で、無理だったら結構ですが。長寿あんしん課長、東内と申します。私の方から冒頭に、本当に各論になってしまうのですが、ADLとIADLだとか、例えば意欲だとか、私が現場実態論で進めてきたのは、いわゆる日常生活という自立度のところに対してどのようなケアを入れていくのか。それか家族ができるのか。家族ができるのか、介護疲労でできないのかという観点が、家族に対するアセスメントみたいなものをやっています。いう介護保険の性格を実態論的にお話しさせていただきますと、私はこの日本に対して、介護学とか介護保険学というのが確立されたという研究はないというふうに認識をしています。いったところに介護保険というものが、言い方は悪いのですが、引っ張られるような観点があると思います。私は10年はそれでもよかったと思いますが、次の10年というのは、介護保険という自立支援たるものの幹をしっかりして、そこに医療との連携だとか、福祉の連携だとか、例えば家政学の連携みたいなものの紐帯がケアマネジメントになるのかなというふうに思っています。いわゆる介護保険というのは、自立支援というものの解釈だとか理解を統一する必要性があるというふうに思います。現場でやっていますと、介護保険法第1条、もしくは権利、尊厳といったところの浸透は本当に強いです。保険給付となる、川又課長も先ほどから言っている、第2条2項等に対する国民の理解であるだとか、例えば保険給付というのは状態の軽減なんだ、もしくは重症化の遅延化をしてくんだという点が2条2項、それが保険給付だと。第4条には、被保険者の方の努力義務が書いてあるわけです。いうことの浸透というものが求められているのではないかなというふうに思います。いうことを念頭に置いていきますと、私は、介護支援専門員というのは非常に重要な位置だと。これは常々言うのですが、10年たって、いまだに元資格の方を議論されて、それでケアマネジャーの専門性ではなく、この人は介護系、この人は医療系だとかという議論は、本当に、自分はケアマネジャーは大切だと思っているので、悲しくなる点が多いんです。そのことを踏まえていくと、じゃあ、ケアマネジャーの専門性とは何だと言ったら、前段を踏まえたADLの関係だとか介護保険の本流の関係を踏まえて、高度なアセスメント能力、それは課題抽出能力ですね。高度なプランニング能力、高度な検証能力、モニタリング能力ですね。いうものが、専門性として、この10年、確立をする必要があるのか。それを踏まえて、予防の視点とか医療の連携、更には権利擁護の連携、そこで包括ケアマネジメントみたいなものが出るのかというふうに思います。3点目は保険者機能になるのですが、中立公正という言葉をケアマネだけに求めるのもいかがなものかというふうに私は思っています。ここで、保険者機能で、ケアマネが居宅介護支援事業を営む市町村内の保険者機能というものがすごく重要で、それが、保険者の市民のために、いかに被保険者の代表たるものが、市役所、保険者になりますので、その中で、介護保険の事業計画をつくり、その計画にも基づき、紐帯となっているのが個々のケアマネジメントの集まりになりますから、そこでの保険者の経営マネジメントというのが重要なのかと思います。要するに、保険者能力がケアマネジメントの質の向上にも非常に相関しているというのは、現場の実態論からも申し上げたいというふうに思います。以上の3点を踏まえて、私はケアマネジャーの資格の関係だとか、研修の関係だとか、たかが様式ですけれども、されど様式で、様式の重要性、フォーマットもかなりポイントは高いと思います。いうことをこの会議で検討できればというふうに思います。ありがとうございました。中村委員、お願いします。私の立場はリハ3職種の中の代表ということで仰せつかりましたので、少しその観点でお話しをさせていただきたいと思います。1つ目は、自立支援型のケアマネメントができていないということなのですが、先ほど東内さんが言われましたが、IADL、それからやる気を出すというところで、その具体的なマネジメントというのは、実際のサービスの中でどこでやられているのかとか、自立支援というのはどういうことかというのをまず、この場である程度像ができたら、何をもって自立支援とするかというケアマネジャーの姿もできるのではないか、それを1つ議論していただきたいというのが1点。それからリハの立場ですと、回復期リハ、大体6万床ありますが、そこから在宅にお帰りになるときに、次のリハを利用するときに2週間から3週間かかっているのです。その理由は、多分、ケアマネジメントの問題ではなくて、病院と在宅の連携のところです。そこに問題があるのではないかということです。ケアマネジメントができていない理由の中に医療側の問題も1つある。いいますのは、兵庫県に西播磨圏域というところがあります。姫路市を中心としたところですが、ここで医療と在宅のケアを何とかしようということで、5年ほど前から共同で検討会を開いております。そのメンバーは医師、ケースワーカー、PT、OT、ST、ケアマネさん、それから利用者の方、あと1つ、地域のインフォーマルなサービス、そういう総合的な団体ですが、その中で、医療側の問題点が明らかになりましたのは、回復期リハで、地域連携のためのカンファレンスの開催時期が退院前1か月というところがありますが、退院前1週間というところもあるのです。ケアマネさんのお話を聞きましたら、合同のカンファレンスの後に、退院するまでに、1か月ぐらいやはりケアプランを立てるのにひまがかかる。シャドーワークと言っていらっしゃいましたけれども、そういうところが病院でばらばらであるというのが1点。それから、病院によって使う言語が違う、申し送りの内容が全然違うというのが1点。それから、病院側から、一遍送ったけれども、全然フィードバックがないというところの、相互の連携と、病院側の問題点も指摘されていまして、ここら辺も1つ、ケアマネジャーをどうやって活用するかというところで考えないと、うまくいかない。少なくとも回復期リハか、医療から在宅に帰すときは、いろいろな加算でできるような仕組みになっておりますが、実態的に動かすためにそのモデルが必要ではないかということです。現実的に、西播磨圏域では、7病院、回復リハが2年前にありましたが、同じ時期に、同じようなスケジュールで、病院側が動くということで、多分、大変成果は上げていると思います。必要がありましたら、そういう事例も報告したいと思います。それから、私は病院におりますが、サービス担当者会議は、病院の職員は入るという資格はないのですが、ケアマネさんが、医療、介護、リハビリに対する知識が不足するというのは、1つはやはり連携というか、接点がないというところですので、全病院の医療職の情報をうまく使うようなシステムがあったら、もう少し具体的な情報交換ができて、相互の理解が深まるのではないかと思います。ありがとうございました。野中委員、お願いします。1つは、この10年ずっと全国で研修をしていますと、10年前とは随分変わってきていて、ますます能力が落ちて、教えても教えてもますます悪くなっていますし、それから地域間格差がとてつもなく大きくなっていて、どこで年を取るかによって運命が変わってしまう。その地域の中でもどのケアマネを選ぶかで運命が変わる。ケアマネのアセスメントが必要だ、こういう状況であるというのは皆さんと一致しています。3つの中の1つは、ではどのように教育したらいいのかという問題です。私も介護支援専門員の研修関係の委員会に出ています。一方では、どういうシステムをつくったらいいのかという委員会にも出ていますが、結局、個々それぞれの委員会では決まらないのです。ケアマネジメントというのはシステム論で動くはずなのに、一つ一つのブロックで検討するから、結局、向こうの委員会が決まらないと、こちらも決まらないと言って、ずっと決まらない10年でした。全体の方向が定まりません。一気にケアプランをつくっていただきたい。ケアプランが一番必要なのは厚生労働省だと思います。教育のシステムで考えても、そこで一番足りないのは評価だと思います。どんな評価をやるもやらないも、どんなケアプランをつくろうが、成果評価をされていない。要するにケアプランをつくれば報酬がもらえる。お医者さんもそうなれば楽ですね。治療計画をつくれば、それで金がもらえるというなら、ケアマネに移ろうかと思ったりします。成果をきちんと評価するという仕組みが必要だと思います。努力にインセンティブがつくということですね。次に、介護支援専門員に必要な能力です。能力とすれば今いろいろお話があったように、ちゃんとケアマネジメントのプロセスを動かせるということが重要です。最初は制度設計のミスでして、ケアプランをつくったら幾らということにしちゃったわけです。そこではケアマネジメントのプロセスを回して幾らにすればよかった。極端に言うと、仲介して幾らというところにきちんとインセンティブを付けるべきだったのです。制度設計を失敗しているので、ケアマネメントそのものが誤解されているまま来ている。ケアマネジメントの能力プラス、チームワークですね。いうものが必要になってくると思います。それを実現するのは実はカンファレンス能力という話になります。必要な能力というのは大体、見定められていますけれども、それを教えていくための基礎となる能力の判定ですね。資格要件のレベルがだんだん落ちてきてしまっているので、なかなかそこが難しい。3つ目の話は、これが一番大事だと思いますけれども、東内委員がおっしゃっていたように、やはり隠れて一番大きな話は、医療ではない、自立生活支援という社会福祉の本当の姿を今、日本は介護保険という形でようやく見出そうとしているわけです。そこのところが実は隠れた話ですが、医療側からちょっと言われるとすっと動いちゃったり、行政からちょっと制度が変わっちゃったら動揺したりするという、自立支援型の社会福祉が今、問われているのに、それが確立していない問題が基礎にあるのではないかと私は思います。私は医療側から社会福祉に入った人間ですので、そういうことはよく感じております。いう意味では、今回はとてもいい機会だなと感じています。ありがとうございます。能力について衝撃的な発言がありました。馬袋委員、お願いします。委員の馬袋と申します。私が委員会を代表として出ています。この委員会は、民間事業者の6つの団体とシルバーサービス振興会が委員会をつくっております。民間事業者として在宅ケアを中心にやっておりますので、そういった視点から、今日は御報告をしたいと思います。初めに、今日の資料の中にも出てくるんですけれども、ケアマネジャーの事業所において、他のサービス事業所との併設が多い。赤字部分を負担支援しながらやってきました。これは報酬のあり方、そしてケアマネジャーの育成についても、課題だったと理解をしています。今、今日、求められている内容のところで、やはりケアマネジャーというのは重要だと思います。何が重要かというと、これからの地域包括ケアを考えたときに、ケアマネジメントの中核であるケアマネジャーが、どういう資質と、どういう力量と、どれだけの人材が必要かということが明確になっていないということが、地域包括ケアを推進するのに重要な課題であるし、役割として必要だと思っています。その中で現在、ケアマネジャーの立場があいまいになっている最大のところは、マネジメントかコーディネートかというところについて、責任と権限が明確でないところです。マネジメントと言えば目標、確認、方針を展開して、結果に対して責任を取っていくというのがマネジメントですが、他事業所のサービスをコーディネートしたサービスの結果に対しての責任というところはありませんし、その面では、コーディネートという問題と、マネジメントという意味、そこら辺の職務のあいまいさが、今も問題をひきずっている要因だと思います。一つ、責任としてあるのは、給付管理だけは明確というのだけが、現状であると思います。一つは、教育の中であるのですけれども、やはり力量に不安というのがあります。私たちでも、ケアマネジャーに調査をすると、必ず力量に不安というのは回答で出てまいります。そのときにやるべき、達成レベルというのはどこを達成するレベルかというのが不明瞭になっているからだということだと思いますし、では、そこにおける自分のスキルレベルはどういう状態で、不足するなら、そこに教育としてどういう訓練を入れるのかというところの整理をしないと、このままではいけないと思っています。そのときに、ケアマネジャー本人にということで議論したり、ケアマネジャーの事業所として議論をしたりという2通りありますけれども、雇用しているのはケアマネジャーの事業所、事業者ですので、事業者に教育の責任があるとするならば、保険者と事業者と、ケアマネジャーを育てるに当たって、どういう役割を持って育てるのかという整備が必要だと思います。最後に、今日、資料の中にないんですけれども、必要なのは、利用者から見たケアマネジャーの位置付と制度的役割を明確にすることです。要するにケアマネさんと呼ばれて、期待が非常に高い、ケアマネに対する期待というものがどういう状態で、利用者視点からのケアマネジャーの内容を理解できるものも必要ではないかと思います。一つは、保険者から見た、ケアマネジャーに期待するべきことと、そして、これからの地域でのケアマネジャーの確保、育成というところの視点について検討する必要があります。ありがとうございました。畠山委員、お願いします。日本介護福祉士会の常任理事をしております畠山といいます。在宅、施設ともに重度者が非常に多くなっている状況の中で、医療との連携というのは非常に重要になっているというふうに認識しています。どこにいても、その人らしい生活が継続できるように支援するという視点が、最も求められるのだろうというふうに思います。いろいろな職種の方が共通認識を持って、その上で専門性を発揮していくということが非常に求められてくる。その調整役がマネジャーだというふうに思っています。個々の力量も非常に差があるということも私も認識しておりますし、では、その差をどうやったらなくしていけるのだろうということになると、やはり研修しかないのかなというふうに思います。地域における研修というのが、私は今、長野県にいますが、地域包括支援センターが中心になって行っているのが現実です。センターによっては非常に温度差もあるというようなのも現実であって、熱心な包括支援センターの人が、病院と地域連携室との連携によってケアマネジャーの研修を立ち上げているというところも中にはあります。その包括支援センターの職員が異動するとき、また研修がなくなってしまうのではないかというような不安も抱えているというのも現実ありますので、しっかりとした体制づくりが必要なのではないかというふうに私は考えております。その研修体系というものをしっかりつくっていかなければ、ケアマネの質というのは上がっていかないだろうというふうに思っておりますので、その検討をしていただければというふうに思います。申し上げたいことは、1点大きな点と、あと細かな点、3点ほどございます。1点目は、野中構成員あるいは筒井構成員の方から、成果の評価とか能力の評価という話がありましたが、これが結構ポイントになるかなと思います。いうのも、私もそうなのですが、どうしても、今のできていない状況といいますか、困った状況ばかりに目が行ってしまうのですが、やはりきちんと、レベルの高いものとか、レベルの高い方はいらっしゃると思うんです。いわゆる定型的熟達とか適応的熟達みたいなものがどういう形で進んでいるのか、それが進んだケアマネをモデルとした上で、どう育てるかということを考えていい時期なのではないかと思います。これが非常に多いあたりは、まあ、なるほどなと思ったのですけれども、逆に、利用者家族の調整が難しいとか、医師との連携がとりづらいというのは、1年未満の方は余り難しさを感じていないわけですね。これは難しさすらも感じられないという段階があるのかなと。解釈はあると思うのですけれども。いう形であれば、どういう形で能力があって、何が進むのか。今、畠山構成員の方から研修だという話がありましたけれども、では、どういう研修、どうすれば熟練が進むのかみたいなことがモデルとしてないと、成熟とか熟練を研究している経営の研究では、10年成熟説というのがございます。人が成熟するためには10年の準備期間が必要だというのが、何人かの人が定説として言っているのですけれども、それを考えますと、今までケアマネとか、ケアプランが不十分だと言っていたのはちょっと気の毒な面がありまして、介護保険が10年たってようやくここに来て熟練者がそろそろ出てきていると。その方をきちんと見つけて、その方がどうやってでき上がったかということが重要かなと思っていたりします。これが私が一番申し上げたいことです。齋藤委員の方から人数の見通しのお話がございました。私もこれは非常に重要だと思います。介護支援専門員が社会的に認められると。動機づけ要因の最大のものは専門性や業務の内容だと思いますし、一方で衛生要因の最大のものが収入だと思うんです。収入を決定しているのは、業務独占と言われていましたけれども、歯科医師や弁護士を見ればわかるように、養成数が必要数を過ぎると収入も落ちてきてしまうということは明確になっていますので、適正な養成が重要と。養成したので、安い賃金でケアマネを確保し現在の介護報酬でも何か採算が取れているように見えてきているというのは、財政難の国からするといいのかもしれませんが、やはり、ここまで人数ができてきましたし、1年目がこれだけちょっとどうかなというのはわかっているわけですから、例えば、いきなり1年目から独立したケアマネとしてやらせないで、1年間きちんと修行させるという仕組みとか、大胆なものを考えていいのではないかと思います。方から保険者の話があり、馬袋委員からは経営側の話がありました。ここがどうなさるかという点を今回の議論に十分織り込んでいただければと。最後に御説明として、施設の説明があったのですが、施設と在宅では問題が全然違いまして、施設のケアプランは、きちんとやっておられるところでも、ケアマネジャーだけでやっておられるというケースはまずなくて、居室の担当の方がつくっておられるのをケアマネが見ているというケースが多いように思います。それらを含めまして、施設のケアマネというのは、在宅のケアマネの位置付けとか役割とかとかなり違いますので、一緒に論じにくい。私の希望としては、とりあえず在宅だけをきちんと論じるべきかなと思っていたりはします。ありがとうございました。