それで、私費徴収のときに消費税を食事に関してはかけてはならないということで、非課税のままで来ているのです。今の日野委員の御質問は、院内で入院する患者に対して給食を出した場合に、今のところの扱いとして消費税はかからない。これが10%になったときどうするのですかという御質問でしょうか。なくて、保険診療の一環として行われる食事。今、食事が保険から外出しになりましたので、患者さんから、食費は自費で取りなさいと。そこに消費税をかけてはいけないということで、こういう事態が発生しているわけですね。今、青木先生のクリニックの入院患者に関しての食費は幾らと決まっていて、それに消費税はかかっていないけれども、今回のこの附帯業務をする場合は、当然消費税はかかるという話になると思います。そのことについては整理してやっていきたいと思います。多段階付加価値税の最終段階の非課税だと、全ての事柄が本当に複雑になりますね。同じ法人が片や課税、片や非課税のお弁当を売っているとすると、すごく複雑になりますね。ほかの局とも連携して、ちょっと調べてください。きょうの本題である配食サービスを附帯業務として認めるか否かとは別に、押さえておかなくてはいけない課題です。ほかにいかがでしょうか。事務局からの問いかけは、資料1の一番後ろにありますように、附帯業務に位置づけてはどうか。今のところ反対と言っていらっしゃる方はいらっしゃいませんでしたが、消極的賛成の方も。先ほど座長からも確認的に御発言があったのでけれども、18ページの論点の「患者等」のところで、冒頭、在宅も入りますという話はあったのですけれども、あと、地域包括ケアといったものを考えた上で、老老介護などを考えると、家族もこの「患者等」に入り得ると考えていいかどうかということについては、考えていいのではないかということなのかどうかを確認的にいただければと思います。私は、そういう方に対してもしたほうがいいとは思いますが、そうすると家族をどこまで捉えるかとか、同居者はどうかとややこしくなるので、それはこれからの課題ということで、今回は患者さんだけにしたほうがよろしいのではないかと思います。私も、基本的に配食サービスを附帯業務に入れるという方向性はあり得るのではないかと思っております。その関係で1点事務局にお伺いしたいのですが、ある業務を附帯業務に入れるという場合、本来業務と何らかの関連性があることが前提になるのだと思います。その場合、どのような関連性があれば附帯業務に入るのか、今までの先例なども引いてくださっておりますが、何か感触のようなものがあれば教えていただけませんでしょうか。今回であれば、通院している患者や通院していた患者、このような者を対象とするサービスであれば関連性があるのはわかりやすいのですけれども、その家族の場合には当然には関連性が見いだせないような気もします。事務局の資料の5ページ目をご覧ください。今の附帯業務の立て付けとしましては、まず医療法42条に根拠規定がございます。各号については、具体的にこういう業務と規定されておりますので、今後業務を追加するというのであれば、第6号の保健衛生に関する業務に当たるかということが1つ大きなポイントになってきます。ここの保健衛生に関する業務という考え方については、基本的には医療法人については医療に集中してやるべきだという考え方と、そうは言っても、医療法人は地域に求められる役割がある。その2点に沿うものかどうかという観点から、この保健衛生に関する業務に当たるかどうかも含めて議論されてきたところです。今回は、配食サービスについては医療に関連するものかどうかという点で言えば、今のところの御提案は入院していた患者とか通院している患者、通院していた患者ということで、関連性はあるだろう。今、参考人からお話を聞いたところによると、医療法人としてそういう役割が期待されていることを考えると、基本的に業務として認めていいのではないかと考えています。家族についてどう考えるかについては、今の考え方からすると少し関連性は薄くなりますが、先ほど話もあった老老介護みたいな社会的な要請等も考えた上で、西澤委員から、まずは医療に関連したことについて限定してやるべきだという意見もあるだろうし、老老看護とか地域の状況等も考えれば、そこを広げるという議論もあるだろう。そこは、判断としてはいろいろあるかと考えており、議論していただければと思います。私は今回の改定に家族も含めたほうがいいと思います。いうのは、医療法は1回決めてしまうと、5年か10年変えないわけでしょう。その間にどんどん高齢化は進展していくし、老老介護はふえてくるので、「及びその配偶者」とか書けば、そこは弾力的に運用したほうがいいと思います。私、要件の緩和に賛成であると申し上げたのは、対象者の要件で、こういうふうにきちんとしてあるから賛成だと申し上げたので、対象者の範囲を家族などに広げるということになってくると、これはまた話は別ということになります。それから、入院していた者をどういうふうに考えるか。3年前に入院していて、今はこの疾患とは全然関係ないけれども、配食サービスを希望するから、そのままやっていいのかというと、これは、私はまた違うと思います。いう要件だから賛成ということを申し上げました。要件をめぐっていかがですか。基本的に配食が欲しいから通院したとしても、医療の必要がなければずっと通院を続けることはないと思いますので、想定としてはなかなか考えづらいのではないかと思います。私も、医療法人がやるということは、配食の内容が高血圧とか糖尿病とか減塩とか、ちょっと気を使わなければいけない人向け、つまり、普通のお弁当とは違うものだという意味だと解釈していました。家族の件に関し、老老介護の話が出ていますけれども、実際に今、30代、40代の未婚の男性が親を介護しているケースもかなりあります。その場合、そういう方に配食が一緒に提供されるとなると、減塩というよりはエネルギーたっぷりの牛肉弁当みたいなものが必要という話にもなります。なると、家族の分も一緒にといっても、ちょっと違った部分が出てくるのかなという感じがします。ある程度、医療的に配慮しなければいけない人の配食ということに絞ったほうがいいのかなと思っています。ありがとうございます。医療的配慮が必要な人の給食と理解して議論を聞いてきた。質問ですが、実際に現場としてやっているほうとしては、家族などに、もうちょっと広げたいということなのでしょうか。我々は、医療保険で受けている方あるいは介護保険を受けている方を対象として考えたほうが、一つの枠組みができるかなと思います。いう意味で、我々が栄養ケアマネジメントする場合、これは要支援にしろ、要介護の人にしろ、そういうマネジメントサイクルを回しますので、そういう意味では医療保険の適用されている人、あるいは介護保険を使われている人という一つの縛りの中で医療法人がすることが法律的にも妥当な線だろうと思いますし、枠組みがほかの民間の配食サービスと違うところだろうと思います。ありがとうございました。余計なことばかり申し上げて、申しわけないです。医療サービスを受けている人、あるいは介護認定を受けている人という線引きというのは、今、新しく打ち出されている予防医学、介護では介護予防という考え方がありますね。いう人々は対象外になるわけで、そういう人も含めるかどうかということをきちんと話を詰めておかないと、おかしなことになるのではないか。そのあたりは、必ず医師の指導のもとで管理栄養士に指示を出しますので、できればそこのところは医師の医療の判断に任せるとしていただければ、医療法人でする意味があると思っています。今、生活習慣病にしろ、いろいろな問題、もう少し我々が国民全体に対して、食べること、栄養の問題、食べ方をもう少し教育指導あるいは疾病との関係を明確に理解してもらうような活動が必要ではないかと思います。事務局にお聞きしたいのですけれども、附帯業務第4号、第5号の疾病予防というのは、医療機関にかかっている人に対する疾病予防なのか、病院とは掛かっていない一般的な人に対する疾病予防を言っているのですか。それによってこの附帯業務が家族でも良いのか否かの判断する上である程度理解できるような気がするのですけれども。いうふうに解釈したらいいのですか。ここは、普通に疾病予防のために有酸素運動を行わせる施設であって、診療所が附置され、かつ、その職員、設備及び運営方法が厚生労働大臣の定める基準に適合しているものですので。この運営に関しては、そこは特に限定されていない。そこは今回議論をいただいて、その範囲をどう限定するかというのを踏まえた上で、範囲を限定するのであれば、こういう方に対して行う配食サービスという形で限定して記載することとなります。今のところ、青木参考人からは家族もという意見が出ていますので、対象に家族を入れるかどうかというのは大きな論点だと思いますので、各委員の御意見もいただければということです。確認的にですけれども、御家族というのが医学的な必要性があるかどうか、ないしは老老介護とかで、そこの御家族も含めて見ていただいていれば、それは医療保険対象という話になるということだと思うので、当該医療法人が医療的な面から必要性があると判断されるということで、それは全然自分が診たこともないような家族だったら対象じゃないとか、そんなお話なのかなと思っているのですけれどもね。2つの面があって、1つは先ほどの予防的なこととか疾病との兼ね合いという視点でくくるということと、もう一つ、よく忘れがちなのは、リスク管理上、42条にある健康増進などもそうなのですけれども、この人がそういうことをやっていいかどうかというと、必ず医療法人でする場合にチェックしないと、もし何かあったときに医療法人は責任を問われますので、できればそういう医者が適当と認めるとか、そういう判断でやらないと難しいところがあるかなと思います。いう診断が必要だろうと思います。一つは、医療法人は全ての行為がそうなのですけれども、リスク管理ということをやらないと、医療法人というのはリスキーな業務が非常に多いですから、そこのところをカバーしないといけないだろうと思います。その2点でそういう範囲を決めていただきたいと思っています。青木参考人の御意見は、事前に問診的なものを経た家族に限定するとの御意見でした。同じことになるかもわかりませんが、あくまで本日参考資料でお持ちさせていただいたとおり、対象は限定になるとは思っています。それが、もし家族の方になるとしても、何らかの形でそこの医療機関にかかわっているということが条件にはなります。なると、その必要性がある患者さんになるわけでして、たとえ家族の方であっても、引き続きその方が通院の患者さんの1人になるわけで、そこはただむやみに家族だから同じ食事を与えることにはならないでしょうし、我々も病院のほうでヒアリングした限りでは、そこまでは考えていないですので、あくまで限定した方へ引き続き自分のところの病院・医療機関にかかわった方に提供したいという御意見だったと思います。そこから始めて、保健衛生に関する業務の中で、あくまで位置づけていただきたいという話でございます。聞いていて、配食というのは普通の食事を提供することと私は理解したのですが、リスク管理とか、糖尿病の予防とか言われると、配食される食事の内容は医療食とか、そういうカロリーをコントロールした配食という定義なのですか。今までの経験からすると、やはりそういうものを対象に考えています。国のほうは、例えば食事の問題が医療保険とか介護保険から外れてしまったのは個人的には不満なのですけれども、食べること、配食することは基本ですので、そういう意味では、我々としては疾病との兼ね合い、生活習慣病との兼ね合い、介護との兼ね合いということで、枠組みづくりはそういう意味だと思います。普通食も含まれる、高カロリー食も含まれる、ここで対象とする配食が幅広く普通の食事の配食という理解でいいのかどうか、ちょっとよくわからないのですが。昔で言う治療食的な要素がある。今、配食なり食事の場合、保険の中で取れる範囲がすごく限られているのです。幅広く捉えないといけないと思います。診療報酬上認められるものと認められないものがあります。治療食に限定なのか否かというのが、皆さんがお聞きしたいことだったのではないでしょうか。治療食ということになってくると非常に限定されたものになるのですけれども、私自身はもう少し幅の広い範囲を考えています。完全な通常食と治療食の中間のような部分があって、医師が、その中間的なものが、必要だと考えた場合、その食事を配食しますというイメージでいらっしゃるわけですか。なりますと、家族かどうかという点は余り意味がありませんで、医師が診て、各人に必要な食事を与える仕組みをつくられるというイメージになりそうです。家族でなくても、医師が診て、少し調整の必要な食事があったほうがいいという人にはそのような食事を与える。患者と一緒に家族が来ることが多いので、家族にそのような食事を提供することになるにしても、それはたまたま提供の対象が家族だっただけだということですね。患者と一緒に来る人が家族ではない別の人だったとしても、その人を医師が診て中間的な食事を与える必要があれば、今のイメージではもちろんその対象に入ってくるということです。それとも、やはり家族という特殊な属性が必要な理由がございますでしょうか。今の段階では、少なくとも限定された本人とプラスその家族という発想でないと、かなり幅広く、特に検査すればするほど、全ての家は何らかの食事上の問題を抱えていて、栄養指導をしたほうがいいなということがたくさんあると思います。なってくると、とめどなく対象が広がりますので、とりあえず今の段階では限定された本人及びその家族としたほうが、運用と、データを出していろいろなことをするのはしやすいのではないかと思います。その方がトラブルも起こりにくいし、リスク管理もし易いと思います。一遍確認ですが、対象者の要件として岡山市が出した参考資料では「食事の管理が必要と認める疾患患者であり」と書いてありますね。いうことになると、今、お話されている周りの方々を含めた対象者の範囲を拡大するということとは、全然話が違うことになって、それはまさに医療法人がやるような附帯業務ではないことになるのではないですか。そこのところをきっちりしておかないと、どこまで広げるかという問題ではなくて、こういうことだからどうですかという話をしないと、ちょっと話が拡散してわからなくなってしまうので。ありがとうございます。方が栄養管理等をした、指導した上での食事提供ということですから、そういう意味では相当限られたものを提案しているつもりです。青木医師からいろいろ御希望といいますか、思いとかも述べさせてもらったのですが、当然、実施していった中で、家族の問題、さらには通院されて実際に検査してみたら、この方も必要だと、いろいろ広がっていくケースはあるかと思うのです。そこは、実施していく中で、全ての医療機関がそこまで思っている医療機関ばかりじゃないというか、むしろ限定されているからうちはやりたいという声を挙げている医療機関のほうが多いですので、そこはあくまで収益事業にはまずならないという意識も皆さん、持っているみたいですし、社会貢献的にやっていくという中で、治療食として限定してやっていくところからスタートできたらと思っています。スタート段階の話はそこに限る。将来、また検討するかもしれない。今村委員がおっしゃったように、とりあえずの整理としては、岡山市のほうからも話がありましたように、今回は、参考資料2の3ページ目の対象者要件に書いてありますとおり、「医師が栄養・食事の管理が必要と認める疾患患者であり、医療法人が開設する病院または診療所に入院していた者若しくは通院している者」に対する配食ということで、もしよろしければそういう形で附帯業務を今回追加するということで認めてはどうかということで、事務局から整理として申し上げますが、いかがでしょうか。今の事務局の整理でいいと思います。これは附帯業務という中でどう考えるかだと思います。私が家族と言ってしまったのですが、あのときの私の言い方は、恐らく家族等にもしたいのであれば、関連法人をつくればできるので、あえて医療法人でやるのはどういう意味かと聞きました。そのあたりの縛りがあるなしの違いをどう考えるかということも、あわせて聞いたつもりです。附帯業務ということになれば、患者以外は入るべきじゃないと思います。今、私は、入院していた者若しくは通院している者と申し上げましたが、長谷川委員から在宅医療を受けている者も入れるべきというのは最初に御指摘いただいていますので、そこは入院していた者若しくは通院していた者、または在宅医療を受けている者ということで、そこは修正が必要かと思います。私も、附帯業務の趣旨からその範囲をどこまで広げられるか、あるいは実際に運用するときにどう線引きをするか等については、ある程度明確でないと運用に困ると思います。岡山市から出してくださった資料の3ページにございますように、限定的な方向をとったほうが附帯業務としての説明もしやすいだろうし、運用上も最初はやりやすいのではないでしょうか。先も申しましたように、家族かどうかというのは附帯業務の範囲を画定する上では余り決め手にならなくて、かえって範囲が不相当に広がってしまうという問題があるのではないかと思います。従いまして、私も事務局が御提案くださったような限定を設けることでよいのではないかと思います。ありがとうございます。何となくまとまっているようですね。限定ならよいのではないか、がこの検討会のまとめでよろしいのではないでしょうか。2人そろって高血圧なら、別に家族じゃなくても、本人としての扱いになりますね。個人単位で考えればいいと思います。その病院に来ているおじいさんが配食サービスを受けて、その奥さんも低栄養とか減塩などで配慮が必要となったら、その奥さん個人に必要と考えればいいと思います。それは2人の本人がいるということですね。それなら問題ないでしょう。この点について、特区の扱いと附帯業務、医療法42条の話というのは、どういう。岡山市は特区という形を通じてこういうことができないかということの話がありましたが、今回、検討会では全国展開というよりは、医療法人を附帯業務として位置づけたらどうかということで御議論いただいております。よろしければ、医療法に定める附帯業務の中に、今、申し上げた、「医師が栄養・食事の管理が必要と認める疾患患者であり、医療法人が開設する病院または診療所に入院していた者若しくは通院していた者、在宅医療を受けている者」を対象とした事業を、附帯業務に追加し、全国どこでもできる形に整理したいということです。そのスピード感は一緒ですか。これが認められるのであれば、特区でということは考えていないということですね。岡山市も、今回の御議論で附帯業務に今、申し上げたような業務が追加されるのであれば、もうそれでオーケーで、特区の議論はもうないということでよろしいですか。私ども、総合特区の中でこの提案もさせていただいていたのですが、こうしたオールジャパンの議論の中でさせていただける形になりましたので、もちろんこちらで。なると、特区も結局岡山市限定でやるよりは、こういった形で全国展開できるほうをもちろん望んでおります。全体が進めるなら、そちらでよろしい。特区にはこだわらない。ありがとうございます。議論したおかげで大分理解が深まったと思いますが、ほかによろしゅうございますか。話題が透明性を高めてきたような気がするのですが、ちょっと考えてみると、今の話は医療にかかわる話という枠組みでのことで、青木先生にお伺いしたいのですが、むしろ介護保険にかかわるような障害があって食べられない人用の配食サービスも同時に考えるのか、それは次の段階で考えるのかによって、考え方の違いが生じてくると思います。食事の内容につきましても、病気に対する食事のいろいろな栄養の気の配り方というのと、一時言われましたアルブミン値の非常に低い要介護者がいて、食べてもらうように働きかけたらよくなったという時代がありました。介護保険と医療保険をどう切り分けるか、またややこしい問題になってしまいますが、どんなぐあいといいますか。いうときによく話をするのですが、地域包括ケアあるいは地域包括ケアのシステムづくりという過程の中で、当初訴えていた広島県の山口先生は、かなり広い意味での提案ですけれども、制度改正ではいろいろな意味で介護保険の中で位置づけされ、特に地域包括支援センターの運営マニュアルの中で位置づけされていますけれども、少なくとも医政局のほうもそういう関連性まで広げた、介護保険制度だけの枠組みではできないということで、少なくとも医療制度の枠組みまで地域包括ケアという考えが出てきています。いうことから考えると、障害者の問題、口腔ケアあるいは嚥下障害の方も含めた形での取り組みというものも、今後検討しないといけないし、我々としては既にそういうことも考えております。そのときには、歯科の先生とか歯科衛生士の問題ということで、今のところ栄養ということであれば、管理栄養士が主体になって栄養ケアマネジメントサイクルを回すのですけれども、歯科の先生あるいは口腔ケアも含めた形になってくると、障害者の中でそのために食べられない人となってくると、現在、我々は流動食とか経管栄養ということも含めた形でやっていますので、そういう問題も出てくると思います。できなければ、障害者まで含めた形、いわゆる医療との兼ね合い、それから介護保険との兼ね合いというものの枠組みをつくりながら考えていっています。それでよろしいでしょうか。介護保険と医療保険の問題というのは、別の問題でもあるわけで、境界をどうするかということを念頭に置いておく必要があるのかどうか。ある程度のところへ来ると、むしろそういう線引きをしないほうが現実的ではないかという話もある。今回の話題ではないと思いますが。ほかに発言はおありですか。議論している間に、お互いによくわからなかった点はかなり消えたと思うし、基本的に前向きな結論が出たと思います。ありがとうございます。本日行われた議論については、各委員に御確認いただいた上で事務局でまとめてください。本日は、ありがとうございました。次回は、12月4日水曜日16時より予定しております。本日の第2回の会合はここまでといたします。お忙しい中、お集まりいただきまして、どうもありがとうございました。緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。