気道確保は容易であるか。最終飲食は何日の何時頃か。これは緊急手術の場合重要である。各種検査データ(血液検査、心電図)および画像検査(X線写真、CT画像、MRI画像)など。過去に手術や麻酔を受けて異常が生じた血縁者はいないか。過去の麻酔歴、手術の記録があればそれも参考にする。手術の方法や手順に不明な点があれば主治医、術者に確認する。status)と呼んでいる。手術前のASA-PSと予後は相関することが判っている。通常の待機手術であれば十分な時間をかけた術前評価が可能だが、緊急手術では不十分になってしまうことが多い。麻酔方法の選択[編集]実施する予定の手術方式や患者の状態に応じ、適切な麻酔方法を選択する。よっては使用できない薬剤もあるのでよく検討する。術前訪問[編集]患者を訪問し、診察や問診、実際に行う予定である麻酔方法の説明などを行う。手術前の患者はいろいろな疑問、不安を抱えている。これらに真摯に耳を傾け、的確な説明をし不安を取り除く。術前訪問は患者の状態を自分の目で確認し情報を得ることのみならず良好な医師-患者関係を築く第一歩となる。日本の麻酔説明パンフレットをドイツのものと比較した報告があり[1]、それによると日本の場合は麻酔の併発症による死亡率について記載されている。同文献に例として挙げられている表は、下記のように患者が記憶しやすい1桁の数値を表として自然に注意がいく形になっている。日本の麻酔説明パンフレットは、病院によって、頁数やどれだけ多くの数値が記載されているかにばらつきがみられる[2][3]。前投薬[編集]術前の不安を取り除いたり、術中の有害な自律神経反射を抑制する目的で行われる投薬のことである。古典的な方法は鎮静薬と抗コリン薬を入室30分前程度に投与する。鎮静にはヒドロキシジン(アタラックスP)などを用い、鎮痛にはペンタゾシン(ソセゴン、ペンタジン)などを用いる。これらは筋肉注射されることが多い。場合によっては胃酸分泌抑制薬も前投与する。硫酸アトロピンは筋肉注射を避けたり、使用されない傾向がある。近年では疼痛や合併症を伴う筋肉注射を避けるため、内服のベンゾジアゼピンを用いたり、アトロピンなどは手術室入室後に投与することが好まれる。抗コリン薬は入室後、静脈ルートから投与しても術中の有害反射を抑制する十分な効果は得られるとされている。導入[編集]専ら用いられるのは以下の3種類の方法である。静脈麻酔薬としては、プロポフォールや、チアミラール、チオペンタールなどのバルビツール酸系、ミダゾラムなどのベンゾジアゼピンが用いられる。静脈ラインの確保が困難な小児などに用いる。Inductionとも呼ばれた。緊急時の手術の場合などで、胃内容物があるような場合(フルストマック)に誤嚥性肺炎の危険性が高いと考えられる場合に行う方法で、十分な酸素化と胃内容物吸引の後、静脈麻酔薬と筋弛緩薬を一度に投与し、マスク換気を行わずに気管挿管を行う方法。入眠後は輪状軟骨を圧迫して食道を閉鎖して胃内容物の逆流を防ぐ。principle一度に全量の筋弛緩薬を投与するのではなく、前もって少量を投与して後に全量を投与し挿管する方法。迅速な効果の出現が得られる。維持[編集]プロポフォール、あるいは吸入麻酔薬を持続投与して麻酔の維持が行われる。近年のバランス麻酔では良好な鎮痛と覚醒を得るために、吸入麻酔薬やプロポフォールなどの鎮静薬を少なめにしてオピオイドを主体とした全身麻酔を行うことが好まれる。硬膜外麻酔を併用した場合、鎮痛薬も鎮静薬も少なくてすみ、術後の鎮痛も非常に良好である。筋弛緩薬もほとんど不必要であることが多い。2007年(平成19年)に日本で発売されたレミフェンタニル(アルチバ)は短時間で作用し、どんなに長時間多量に使っても直ちに効果が消失する、理想的なオピオイドであり、これにより麻酔維持がオピオイド主体に変わりつつある。術後鎮痛が新たな問題となっている。基本的には術中はバイタルサインと手術の進行具合を見ながら、麻酔の深度が適切であるのか、鎮静、鎮痛は十分か、出血量はどうか、輸液の量や尿量は適切か、といったところを考えながら全身管理をしていくこととなる。吸入麻酔よく利用されるのは亜酸化窒素(笑気)、セボフルラン(セボフレン)、デスフルラン(スープレン)である。利用できるのはプロポフォール(ディプリバン、プロポフォールマルイシ)である。体動を防いだり、筋緊張をとりのぞいて手術操作をしやすくする目的で用いるが、十分な麻酔深度があると判断するとこれ以上は投薬しないことも多い。高濃度の局所麻酔薬を用いて硬膜外麻酔を行えば、十分な腹壁の筋弛緩は得られる。直腸麻酔(注腸麻酔)直腸に直接、注入する。麻酔はあまり効果がないので幼小児における検査や包帯交換、小手術などで用いられる。チオペンタールや抱水クロラールが使用される。体温[編集]麻酔中は熱喪失の増大と熱産生の低下、および体温調節機構の閾値低下により低体温症になりやすい。(免疫能低下)、心筋虚血発生率の有意な増加などをもたらす。例外として、急激な血圧低下時などでの低体温は脳保護的に作用するが、極めて限定的である。体温をモニターすることで、悪性高熱症を発症した場合、迅速に処置できる[4]。体温管理法[編集]室温の維持:30°C以上にすると、体温低下予防に効果的だが、執刀医の不快感が増大することによる手術行為の中断や失敗の誘因になる可能性があるため、限界がある。輸液・輸血の加温:大量かつ急速に投与する必要がある場合に有効。体外循環:体温を急速に変化させることができる。体表のクーリングアミノ酸輸液:異化の亢進を防ぎ、熱産生を促す。測定部位[編集]中枢神経や重要臓器の温度(中枢温)は、体の中心部から血液を導体として運ばれ、様々な部位の温度変化が観察できる。いずれの部位も臓器の温度以外に様々な影響がある。血液温:正確で感度がよいが、肺動脈カテーテルの挿入が必要で、挿入時は高度の技術が要求される。食道温:食道下部1/3に留置することで、心臓の温度(血液温)と極めて高い相関を示す。鼓膜温:非接触型のプローブにより非侵襲的かつ衛生的に、連続測定が可能であるが、プローブと装着部位に隙間があると、低く測定されてしまう。膀胱温:サーミスタ付き膀胱カテーテルで測定する。直腸温:排便の影響で中枢温よりも低く測定される場合がある。事前絶食を行っていれば、その影響は小さい。気管温:吸気の影響で中枢温よりも低く測定される場合がある。口腔温:唾液の影響で中枢温よりも低く測定される場合がある。前額深部温:血流が豊富な頭部で衛生的に測定できるが、特殊なモニター機器が必要である。腋窩温:腋窩を3分以上閉鎖腔として測定する必要がある。日本麻酔科学会、2016年8月10日発行)より。脳細胞の電気活動を頭皮に設置した電極を通して記録する。脳波は覚醒度に応じて様々な変化をきたすため、麻酔中の鎮静度の度具合を計る(知る)指標として活用されている。麻酔中は筋弛緩薬が投与されていることが多く、顔面筋の筋電図の混入が少ないことや、振幅が麻酔薬の影響で大きくなる、などにより比較的波形を読みやすい。部位[編集]前頭部から導出された脳波を利用することが多い。その理由としては、前頭部から導出された脳波は麻酔によって臨機応変に変化し、髪の毛がなく電極を配置しやすいから、などがあげられる。脳波変化[編集]麻酔薬の種類によってその度具合が異なる。揮発性麻酔薬のセボフルランやイソフルラン、および静脈麻酔薬のプロポフォールなどによる脳波変化の度具合は類似している。これらは麻酔薬濃度を上昇させていくと、脳波の振幅は大きくなるとともに周波数は低くなる。