附帯業務の拡大ということです。猪熊委員、お願いします。全国で、高齢化はどこも進んでいると思うのですけれども、配食サービスは、地方と都市部とかなり状況が違うことがあると思うのです。正確に全国で何件あるというのは把握していないのですが、この配食の件については、実は随分前から業務として認めてほしいとの要望はありましたが、それについては、今まで収益業務ということでずっと断ってきたという経緯があります。したがって、そのような過去の経緯がありますので、そもそもできないものであると皆の頭ができており、配食を始めたいという発想が現時点ではすぐには出てこない面があると思われます。過去から要望があるということは、潜在的なニーズはあるものと想定されますので、今回、岡山市だけがやるというわけではなくて、全国的に幾つか出てくるのではないかと予想されます。今回、附帯業務を拡大した場合には、1年後なり2年後なり、もう一回状況を確認した上で、そこについては、適宜必要であれば公表なりしていきたいと思っています。2点、御質問がございます。1つが、医療法人が行うとなると、当然、現在ある調理場を使うことになると思います。なると、何食という上限ができてくると思うのですけれども、それは何食ぐらいを想定していらっしゃるのかというのが1点と。先ほど、配食サービスによる効果を見たいとおっしゃいました。その効果をどのようにして見られるのか。我々栄養管理というのは、病院の中では施設内ということを想定してやっているわけです。通院の方、外来の方は栄養指導という形でやっております。いう配食サービスをすることによって効果判定をするとなると、例えば残食の調査はどうされるのか、あるいは食事以外の間食とか、あるいはデータをどのようにしてとって、それで評価されるのかという、この2点をお聞きしたいと思います。私のところは、3カ所で厨房があって、特に考えているのは、99床の老健で厨房職員がつくっているのですけれども、設計する段階で300食ぐらいまでは行けるだろうと思っているのです。それで、本格的にやるとすれば、改修のときにそれを想定した広さなり、いろいろなことを考えていかなければならないと思っています。今の段階では、その一番大きくできる所で、まず試行してみることから始めたいと思っています。中で栄養士が行って、冷蔵庫の中を見てもらったり、いろいろなことをしているのですけれども、今から危惧するのは、配食してもそれをいつ食べるかということが、まだ十分確立していないから、できるだけ食べた後、ちゃんと食べているか、あるいは翌日まで残していないかどうか、食中毒の管理というものは自分たちで規制していかないといけないだろうと思っています。いう意味で、ただ弁当を配食して、それを食べてもらうだけじゃなくて、周りの附帯業務といいますか、ほかのサービスと連携することによってチェックしていけるかなと思っています。それから、先ほど西澤先生がおっしゃった話で、家族の問題もある。確かに今、老老介護とか家族も一緒にということで考えていかなきゃいけないことがたくさんあると思いますし、我々も少なくとも同じ家族の単位で必要とされるようなものがあれば、御夫婦程度あるいは親子関係でも、親近関係についてはしたほうがいいかなと思うところはあります。今回の附帯業務でやることは、私も反対はしません。今、言ったようになかなか厳しい。持ち出しの業務なのだろう。すると、それ以外の業務で黒字が出ているからできるのであって、これからいろいろな面で厳しくなってくると、逆に余裕がなくなり、こちらをやめることになれば、せっかくの業務をやめることによって患者さんに迷惑をかけるということで、私はできるだけ継続してやることが大事だなと思っています。今回、附帯業務であって、継続性ということは考えていただきたい。それから、業務を始めるといろいろな問題が出てくると思います。今やっている訪問看護とか訪問介護などと連携しながらのサービス提供ですけれども、片方で配食となると、訪問看護師さんが行くとき一緒に持っていけば便利かもしれないのですが、それが法的にはだめかもしれないとか、いろいろな規制もあると思います。そのあたりでかなり難しい問題、これから法的にクリアしなきゃならないものも恐らく出てくるのではないかと思います。いうことを全部含めて、厚労省には、今回のことは検討していただければと思います。今の患者家族の点については、もう少し言っていただけますか。我々、医療というのが対人、疾病、障害を中心にした考え方で医療サービスを提供しています。配食サービスは、それを在宅や家族を対象にした、サービスの1つと考えています。高血圧とか糖尿病、肥満の問題とか、家族単位で管理、栄養指導等をしないといけないことがありますので、できれば同一の家族も一つのくくりで考えていただければ運用はしやすいなと思います。一つは、我々は今、何をしようとしているかというと、今までは在宅医療とか在宅を対象にした物事の考え方ですけれども、既にそれは限界に来ているということで、地域包括ケアあるいは地域包括支援センター等を含めて、「地域」というキーワード、コミュニティケアということをもう一度整理することによって、社会資源の有効な使い方と運用ができるかなと思います。基礎自治体の役割、それから保険者としての機能というのが制度改正で強化されましたので、できれば岡山市が率先してそういう事業をしようとするのであり、特区でありますので、ぜひともそういう法的な裏づけをしていきながら、データをとりながらやっていただくことと思います。いろいろな一つ一つの事業では赤字であったとしても、トータル的には十分それが社会的寄与をしている、あるいは法人に寄与しているということかと思います。居宅介護事業者のことを考えると、単独では赤字で、皆さんきゅうきゅうやっておるのですけれども、トータル的にすれば、そこを何とかカバーしながら運営しているという状況なので、これについてもマネジメントサイクルを人あるいは家族で回すと同時に、さらに地域とのかかわりということですれば、十分やっていける可能性及び継続してやっていけるのではないかと思っております。当院も病児保育をやって、それも非常に経営的に大変です。ヘルパー養成講座も、他の法人は潰れたりやめたりは多いのですけれども、当院は非常にしつこくやっている。きょう、川原委員も来られていますけれども、お父さんの指導を得ながら経営的なものを考えてやっているという状況です。医療経営コンサルタントの講師をしていましたが、そういう点では、経営的なものを勘案しながら事業展開しているということかと思います。附帯業務を委託してはならないという趣旨は、医療法人が附帯業務、例えばAという事業をやろうとした。Aという事業を丸々他の業者に委託するのであれば、医療法人がみずからやる意味がないということになりますので、そのような委託は駄目だということです。その趣旨からすると、老健とかの清掃みたいな、中核ではない一部の業務について委託することは、可能であると思います。したがって、委託しているかというのは、中核的な業務を委託しているか、していないかという判断になりますが、それは個々の事業について、全体がどうなって、医療法人がどう関わっていて、どの部分を委託するのかなど、個別事情から個々に判断していくことになると思います。すると、つくるところだけ一部委託するという可能性はあるわけでございますか。一般論で答えるのはなかなか難しいですが、例えばレシピだけ作って、あとは全部丸投げというのであれば問題になってくるでしょうし、それは個々の案件により判断させていただく形になると思います。コストのお話が先ほど出ていたりしたものですから、営利的なところで考えてしまうと、その辺がつい気になったりしたものですから。給食業者につくる部分を委託しているケースは非常に多いと思いますので、その部分についてどのように整理されるかというあたりは、事前に整理していただいたほうがいいのかなと思います。時期的に迫ってまいりました消費税につきまして、これはぜひ事務局としてきちんとまとめていただきたいと思いますが、導入された場合、どういう影響を与えるかということにつきまして、営利企業といいますか、給食業といいますか、我々が外注しているところが利潤を上げている現実から見ますと、消費税はそこに乗ってくるのではないかと思えますが、医療法人がもしこの業務を許されるとしますと、介護保険上、ちょっとゆがんだ形になっていまして、給食に関しては消費税はかけられない、非課税という項目になっておりますね。すると、プラスマイナスで言いますと、経営上、プラスに働く要因になるのではないか。そこをきちんと検証しておいてほしいなと思います。病院が給食を出すときに外部委託をしていて、その費用に消費税がかかるが、その消費税のアップが病院の運営に影響を与えるのではないかという御趣旨ですか。それが1つと、もう一つ、医療法人が自分のところで給食サービスを行っている場合、給食に関しましては私費、保険の対象外で徴収しています。問題意識はお聞かせいただいて、また担当と御相談させていただければと思います。今回は配食サービスを附帯業務に追加するかという議論ですので、それは別途お話を聞かせていただいて対応していきます。今回、附帯業務で配食サービスをやるのであれば、それは当然ながら通常、消費税が取られる話ですので、そこは変わらないと思います。そこについては、具体的に院内で外部委託をしているときに配食サービスをやりたいというのであれば、どういう仕組みでどう動かすのかも含めて総合的に考えないと難しい面はあります。そこは御意見としていただいて、一つの課題として今後考えていきたいと思います。消費税問題も直接こっちに関係しますね。消費税は、この委員会の直接の討議対象ではないですが、院内委託している業者が病院とは無関係な場で個別の消費者と契約するのは、それは市場行為だからいい。いう問題もありますが、いかがでしょうか。現場でどう整理しているか、よくわかりませんけれども、いつだったですか、居住費及び食費は在宅であっても必要なものだから給付はしないということで、私費徴収になりましたね。