ありがとうございます。特定集中減算の話と今のケアマネジメントの利用者負担の2点に絞りたいと思います。ケアマネジャーの公正・中立の担保は別の仕組みで行うことということで要望させていただいております。それから、福祉用具貸与が対象だったのが、全サービスに拡大され、集中の基準も90%から80%に下げられました。このことによって、利用者が希望する事業所を利用できないといった事態も発生しております。これについては早急に御検討いただきたいと思います。あと、もう一点、ケアマネジメントの利用者負担なのですが、いろいろな意見が出ております。参考資料4の17ページに導入の根拠とおぼしきものが、○が3つあります。利用料を払う、つまり自己負担をすることでケアプランの内容に対する関心が高まるであるとか、あるいは自立支援型のケアマネジメントが推進される。それから、1つ目のところには、要介護等の相談に応じ、その心身の状態等に応じた適切なサービスを利用できるよう、支援に対する新しいサービスの導入に当たり、要介護者等が積極的に本サービスが利用できるように、創設時10割給付のサービスと位置づけたと書いてありますが、これがかなり浸透してきたから普及、定着していると考えられると書かれていますが、一回使った人はそうなると思うのですけれども、初めて使う人にとっては、やはり物すごくわかりにくい制度、今も変わらずというか、今はもっとわかりにくい制度になっているので、ここはやはりケアマネジャーのサポートがないと、なかなかサービスの利用にはつながらないし、ここのところで利用者負担が発生してしまうというと、ここで足踏み状態が起きてくると思います。基本的には利用者負担には反対いたします。その理由については、鷲見委員がおっしゃった意見に賛同したいと思います。ありがとうございます。ありがとうございます。ケアマネジメントの利用者負担導入についてですが、現状でも、ケアマネジャーが自立支援型のケアマネジメントをつくりたいと思っても、本人だけではなくて御家族の意向で、どうしてもそうではないケアプランをつくらざるを得ないことがままあります。このような現状において、ケアマネジメントの利用者負担を導入しますと、ますます家族は、お金を払っているのだからこうしてくれよという意見が強くなって、逆に介護保険の費用がさらに膨らむ可能性があると思います。いう理由から、ケアマネジメントの利用者負担導入は反対でございます。資料4の5ページ(ケアマネジメントのあり方)の「論点」の一番上にケアマネジメント手法の標準化があげられております。この件につきましては、先ほど栃本委員から示唆的な御意見がございましたし、伊藤委員からもケアマネジメント手法の標準化をちょっと危惧するような御意見がございました。私はケアマネジメント手法の標準化ついては、「アセスメントの標準化」とアセスメントを行った上で「ケアプランをつくるときの標準化」の2つに分けて考えるべきだと思います。そのうえで「ケアプランをつくるときの標準化」は、ケアマネジャーの裁量によるところですので、標準化すべきではないと思います。「アセスメントの標準化」に関しては、ぜひ標準化すべきだと思います。現状では、アセスメントの段階で余りに多くのアセスメントツールが使われており、データとして比較活用出来ません。従って、様々なアセスメントに基づき立てられたプランが、公正・中立なのか、自立支援を反映しているのか等判断出来にくい状況が問題であると考えています。そこで、1つ御質問申し上げます。ケアマネジャーが使っているアセスメントツールは、どのような種類がどれぐらい使われているのかを厚生労働省は把握しておいででしょうか。ありがとうございます。冒頭、今、おっしゃっていただきましたアセスメントの標準化、プランの標準化の関係でございますけれども、今、私どもで着手をしておるものが、アセスメントについての標準化がどうなっているか、もう少しお時間いただきまして、例えば、一定の疾患の予後予測がつきやすいようなものの類型においてどういったモニタリングが必要かといったことは標準化をしていかなければいけないという話かと思います。そのようなことにまず着手しているのが現状でございます。それから、アセスメントの項目でございますけれども、御案内のとおり、23項目をお示ししております。それが具体的にどのような形で、何パターンぐらいあるかというお尋ねかとは思うのですけれども、その全体像については、今、手元にございません。23項目についてではなく、今、現場では、MDSを使ってみたり、ICFに基づいたものを使ってみたり、いろいろなアセスメントツールが使われております。そこのところを把握しておかないと、今後アセスメントを標準化するのは厳しいと考えております。そこは改定検証の中で、昨年度の調査の中に項目があるのは承知しています。結果自体は今、手元にないものですから、また後ほど先生に御紹介したいと思います。その「アセスメントの標準化」を行って頂きたいと思います。それを行うことで、結局は、どのようなケアマネジメントをしたから、その利用者の状態像がどうなったかというのがきちっとデータで「見える化」がされます。それをやっていただきたいと思います。ありがとうございました。それでは、齊藤秀樹委員、どうぞ。私も東委員と同じ点について触れたいと思います。5ページの一番上のマネジメント手法の標準化については、お話がありましたように、アセスメント重視で進めていただくことが大原則だと思いますので、これは難しい問題だと思いますけれども、早めて進めていただければと思います。次に、利用者負担の導入についてでありますが、私は慎重であるべきだという立場から意見を申し上げたいと思います。介護保険制度は、皆さんおっしゃられているように、自立支援の理念を掲げているわけであります。この自立支援につながるマネジメントは、少なくとも自己負担を気にせずに受ける必要があるということで負担を求めてこなかったと承知をしております。自立支援ケアマネジメント自己負担ゼロというのが制度の基本理念を象徴する仕組みだと私は理解をしております。この仕組みが過剰サービスを抑制するという役割も担っていると解すべきであろうと思います。介護支援専門員は適切なケアマネジメントの遂行が求められているわけでありますが、自立支援に必要な最小限のサービス提供というのは、利用者からしますと、給付抑制とも受け取られかねない一面があるわけであります。これを給付抑制ではなくて、自立支援のためのケアプランづくりをするのだということを制度の理念として伝えることがケアマネジャーの大事な役割でありますし、それによって利用者と対等な関係を保ってこれを進める必要があると思います。言いなりプランにせず、適切なケアプランを行うためにも、利用者負担がないことは大きな意味を持っていると言えるだろうと思います。最後ですが、施設サービス等との公平性の観点でありますけれども、施設等では包括払いのためにケアマネジメント相当分を抜き出せないということで、やむなく自己負担分が含まれる仕組みになっていると私は理解しております。現在では、食費やホテルコストが抜き出されているわけでありますから、公平性の観点からいたしますと、施設等におけるケアマネジメント相当分を介護報酬から抜き出すというのが公平性の本来のあり方であろうと思います。今、財源論の問題がありますから、これをしろということではなくて、公平性の観点で考えると、そういう考え方に立つべきだろうということを申し上げておきたいと思います。ありがとうございます。土居委員、お待たせしました。介護保険において、ケアマネジメント、それから、ケアマネジャーの役割は、もはや不可欠なものだということは言うまでもないわけです。話、それから、自己負担の話、基本的には同じ根っこがあると思っております。私は基本的に、ケアマネジメントの利用者負担を1割求めることをきっかけにして、これを打開することができるのではないかと思います。あるというのは、特定の事業所にサービスが不当に偏ることを恐れている。それは、別の言い方をすれば、事業所誘発需要が介護において出ることを懸念して、こういう減算という仕組みでそれが断ち切れるのではないかと思ったけれども、必ずしも十分にその役割を果たしていないということで、今、議論になっているのだと思います。当然ながら、この問題を解決するには、ケアマネジャー、ケアマネジメントの役割が重要で、公平・中立を確保していただく、それから、ケアマネジメント手法の標準化もしっかりやっていただくことでもって、そういう疑念を晴らすことができるわけですが、ケアマネジャーの資質向上という話は長年言い続けて、私も期待をしていて、向上はしているのだろうと思いますけれども、引き続き議論の遡上に乗っているということは、まだ十分に皆さんが満足できるほど資質向上という話が完結していないということなのだろうと思います。いう意味で言うと、先ほど来、1割負担を求めると利用者の御用聞きになるのでないかと、まさにその可能性はあると思いますけれども、コスト意識のない利用者が自分の都合のいいケアプランをつくってほしいと頼むことになってはいけませんし、それをきちんと断れるケアマネジャーの資質も必要だし、そして事業所誘発需要みたいな話にならないように適切にサービスを提供する事業者の姿勢も求められるということを考えると、いつまでもケアマネジメントが全額給付でなされるということでは突破口が開けないのではないかと思います。いう意味では、第7期からでいいので、ケアマネジメントの自己負担をきっちりしていただいて、そのかわり、1割も負担するのだから、利用者負担があるのだから、自分の言うとおりにケアプランをつくれと言う利用者に対しては、そうではなくて、きちんとケアプラン、ないしはケアマネジメント手法の標準化というものに着手をする。そのときに、これはケアマネジャーの業務効率の向上にもつながるICT化をしっかりケアマネジメントプロセスでやっていただく。それと、レセプトデータも電子化されているわけですから、そこでしっかりデータを分析して、ケアマネジメント手法の標準化をきちんと担保する、客観的なデータに裏付けられた標準化をしっかり同時に進めていくことで、こういう状況を打開できて、より少ない負担でQOLを高めることができるのではないかと思います。私は、利用者負担を求めることになっても、必ずしもサービス利用が抑制されるとはならないのではないかと思います。極端に言えば、もしケアプランをつくらないで、要介護認定を受けないで、自分で介護サービス類似のサービスを利用しようと思えば、全額自己負担でやらなければいけない。1割のケアプランをつくるための自己負担さえ払えば、全部の介護サービスが、一定以上の所得の方を除けば1割負担で利用できるとなれば、それぐらい、ケアプランのためにお金を払ったって、全額自己負担で介護サービスを受けるぐらいだったら、1割負担で済むではないかという計算ぐらいは成り立つわけなので、そうすると、結局のところ、サービス抑制という話にはならなくて、いかに御用聞きケアプランみたいな話を断ち切るか、そこに問題を解決する力点を置くべきではないかと思います。ありがとうございます。馬袋委員、お待たせしました。ありがとうございます。議論のケアマネジメントという言葉で、あり方が書いてあるのですが、整理をしておかないといけないことは、ケアマネジメントと、管理者と居宅介護支援(ケアマネジメント)事業所、そして業務を担当しているケアマネジャー、この3つのことについて、ちゃんと論点を整理しながら議論しないといけないと思います。1つは、現場では、ケアマネジメントはケアマネジャーだけが担当しているという認識ではありません。地域でやっている地域ケア会議そのものは、まさに地域におけるケアマネジメントそのものです。それから、サービスのチームで行うサービス調整会議等のケアプランから全体をどのようにしていくかという内容の会議そのものも、チームによるケアマネジメントです。各々の事業者がアセスメントや、ケアマネジメントサービスをいかに提供するかということもケアマネジメント。いった意味で、ケアマネジャーイコールケアマネジメントという考え方はまず整理をしながら、何がケアマネジメントで、何がケアマネジャーの仕事で、事業所管理者の仕事かを整理した上で、この問題を整理していただきたいと思います。このことの意味についてどうなのだという問題認識があります。質を良くしようとしても、集中減算の対象となれば選ばれないという問題も起きていますので、ぜひこれは見直しを検討していただきたいと思います。本当に適正なケアプランであるか、ないのかについては、適正化事業での指導があります。その適正化事業を生かしたり、地域のケア会議にケアプランを挙げて、みんなで見ていくということ等が効果的ではあります。地域ケア会議などの機会で、ケアマネジャーから提示させることによるケアマネジメントの適正化、または質を向上させるというのも効果があると思います。東委員が申されたように、当たり前のことですけれども、アセスメントから標準化をすべきだと思います。この標準化から医療との連携、このアセスメントを行ってどういうサービスを提供し、変化が見られたのかなどわかるわけですので、標準化の基本として、アセスメントとプロセスについては確実な標準化と、ICTを含めて導入を推進するべきだと思います。最後に、自己負担の問題については、ケアマネジャーは、鷲見委員もおっしゃっていましたけれども、医療連携の場面等において、医療機関が退院後の今後のことを全てケアマネジャーに依存していっている現実もあります。いった場面での調査や支援などのケアマネジメントの費用について、どこから算定するのかという問題もありながら、自己負担もない、1割負担でない中で、ケアマネジメント事業者のケアマネジャーたちが、制度のことを鑑みて、費用負担だけの考えでなく動いているという認識であります。将来的には、自己負担を含めて、利用者も制度を利用することへの公正・中立であること。介護保険サービスを使うのに対しての利用者(自分たち)の意思は、どこまではできるけれども、できない範囲もあること、要するに、サービスを使う以上、利用者(自分)にも責任もあり、利用する権利も要求するけれども、自立への責任もあるのだということを醸成しながら、自己負担とか、内容については議論していくべきだろうと思っています。それでは、齋藤訓子委員、お願いします。ケアマネジメント手法の標準化につきましては、先ほど事務局から、主な疾患ごとのアセスメント項目のようなものを標準化するという御説明があったかと思います。そちらについてはぜひ取り組んでいくべきだと思いますが、今後、医療機関から地域へ退院する要介護者は単に1つの病気で療養するというより、複数の病気をもっていて、かつ複雑にそれが絡んだ状態で地域に帰ってくるという状況を考えたときに、果たしてケアマネジメントの標準化だけで対応が可能なのか、いささか不安を感じるところもあります。1つ提案したいのは、医療的なニーズのアセスメントにつきましては、ケアマネジャーがもっと医師や看護職からの助言や支援を受けられるような仕組みを制度上で担保していくべきではないかと思います。ケアマネジャーの研修体系が非常に今、整備され、充実されつつありますけれども、16万人のケアマネジャー全てにこの研修が行き渡るには、まだ時間がかかりますし、また、保険者による支援も大変重要であり、地域ケア会議でもぜひケアプランを検討していただきたいですけれども、やはりそれも検討できる事例は限られてくるのではないかと考えます。ケアマネジャーが個々のケアプランを立案し、適切なケアプランに持っていくためには、最初の利用者の状態のアセスメントの部分、特に医療ニーズの把握と対応について、相談や助言を受けられる体制を介護報酬上で評価をしていくことによって、参考資料で挙げられているような医療機関との連携の困難については、かなり改善されていく可能性があるのではないかと思っているところです。ありがとうございました。それでは、鈴木委員、どうぞ。最初のころに発言したのですが、皆さんが利用者負担と集中減算の話をされましたので、少し追加させていただきたいと思います。利用者負担については、東委員から、介護保険をむしろ膨らませるのではないかという話もあったのですが、前にも言いましたけれども、要介護認定率の高い県と低い県の違いなのかもしれせんけれども、我々のところで言うと、例えば、自分で作成するプランがふえるのではないかという意見に対しては、作成の手間を考えると、ふえることはないだろうと思いますし、利用者の希望のみのプラン、いわゆる御用聞きプランがふえるのではないかという意見に対しては、他の介護サービスは自己負担がありますし、ケアプランはそもそも利用者の希望のみを考えてつくっているわけではないはずだと思います。それから、公平なプラン作成ができないという意見に対しては、自己負担が導入されたぐらいでケアマネジャーの専門性が発揮できないのですかと言いたいと思います。自己負担によって、利用者自身がケアプランの内容に関心を高めるとか、ケアマネジャーと利用者のコミュニケーションが促進されるというプラスの部分もありますので、これはきょう決めることはせず、先でまた議論をしていただきたいと思います。それと、公正・中立な独立機関をという井上由美子委員の意見もありましたけれども、これはある意味で永遠のテーマということなのでしょうが、現実的な議論として、少しでも改善を図ることを考えなければいけないと思いますので、その意味で集中減算は見直しが必要だと考えています。ありがとうございます。先ほど来、ケアマネジャーの状況についてのお話を皆様から受けておりますが、理念どおりに行われている状況と、それに伴う懸念について少しお話ししたいと思います。「まずはケアマネジャーさん、かかわって」というようなケースです。セルフネグレクトや虐待のケース、または痰などの吸引支援が必要なケース、独居、認知ケースなどは、必要なサービスの抑制によって重度化につながりかねないという懸念を持っています。お金がかかることを理由にサービスを拒んだり、または居宅支援費の一部負担の滞納が続く場合。このような場合には一時的にサービスが拒否されるケースも出てくることから、所得の額にかかわらず、公正・中立なケアマネジメントを受けられることが重要だと思っています。利用者との対等な関係性が崩れる要因になるということであれば、公平な中立支援、公平で自立支援に資するケアプラン作成を阻害することにつながると思います。プランが増加すれば専門職の配置が難しい市町村では、さらに事務処理負担が増大することも懸念されるところでございます。以上、やはり制度の根幹でありますケアマネジメント、ここに我々も一生懸命、今までどおりやってまいりたいと思っていますし、また、今までもやってきた自負もございます。利用者負担の導入には強く反対するものでございます。ありがとうございます。武久委員、お待たせしました。済みません、遅くなりまして。鈴木委員がおっしゃった、悪徳とか、悪質とかいうケアマネジャーの件ですけれども、私は今まで悪質なケアマネジャーには会ったことがないのですね。悪いことをするのであれば、やってもいないケアプランをやったとする方法が幾らでもありますが、当然、事業所が取り消し例も多いので、事業所が、そういうふうに法の網をくぐっていろいろするというのは難しいかなと思います。1万円前後から2万円近くもあると思うのですけれども、一生懸命ケアマネジメントをして、例えば、医療的な要素も入れて、5つも6つもケアプランの事業を入れても、東委員がおっしゃったように、生活支援ヘルパーだけでいいのだと言う家族もいます。病院とか、やっておりますと、病院でも、入院をさせてくれと言って、治療は一切要らないとか、そういうことを言う家族がいるのですね。聞くと、その家族はえらい正直で、この人は年金が少ないので、長く生きていると大変なのですと。非常にフランクな方だと思うのです。その逆が前にありましたね。年金が高いから、140歳で生きているというのがありましたね。私たちは、要介護者なり患者を見ているのであって、家族を見ているわけではないので、私は患者の味方ですから、この方はよくなってほしいのか、中途半端によくなるとうろうろして困るから、家族の言うように生活ヘルパーだけにしてあげるのかというのは、ちゃんとやっているケアマネジャーは非常に悩むと思うのですね。先ほど井上委員がおっしゃったように、ケアプランの中に4つも5つもサービス入れたらケアプランの費用が上がるかと言ったら、上がらないですね。給付管理業務だけふえるわけです。単純にヘルパーだけぽんと入れるケアプランのほうが非常に楽なわけです。家族との関係をそろそろ整理するころに来ているのではないか。病院で、治りそうだから、ちゃんと治すと言っている医師が、そんな治療をしてもらったら困ると言われると、非常に困るので、非常によく似た根本的なベースが、貧困ということもあります。残念なことですけれども、あるのです。それから、集中減算ですけれども、例えば、見に行って、よそのデイサービスよりここのデイサービスがいいと思っても、集中減算になるから、例えば、7割の人しか入れられない。一つは、ケアマネジャーが自由にいろいろな事業所を見て回れるような制度にしてほしい。できればランクづけをしてくれないとわからないです。そこがいいか悪いかわからないのに、とりあえず集中減算を避けるために、全然知らないところに一回行くかと、これは要介護者本人にとってプラスにはなりませんね。私たちは、病院では患者のため、介護では要介護者のために一生懸命尽くすというのが我々の使命と思っていますので、そういう理念が通るような制度にしていただきたいと思います。ありがとうございます。それでは、岩村会長代行、お願いします。終わりでしょうから申しわけないですが、利用者負担についてだけ一言申し上げたいと思います。この問題は、御承知のように、介護保険部会でも何回も議論されている問題でありまして、いずれにしろ、どこかの時点で踏み切って解決しなければいけない問題だろうと私は思っています。基本的に私は、先ほど土居委員がおっしゃったように、やはり1割負担を導入したほうがいいと考えています。それだと、先ほども言及がありましたけれども、所得が低い人はどうするのだという問題はありますが、これは当然、介護保険の中で、高額介護費であるとか、高額医療合算といった仕組みが入っているので、それによって解決が図られる問題だと思いますし、それでも足りないというのであれば、アクセスを阻害しないような仕組みを何か考えるということかなと思っております。それから、例えば、弁護士は報酬をもらっているからクライアントの言いなりで仕事をするかというと、決してそんなことはないのですね。クライアントのためにならないのであれば、それをどうやって説得するのかが、まさに弁護士の弁護士たる仕事なのですね。ケアマネジャーという職業について、もし専門性ということを考えるのであれば、まさに家族をどうやって説得するか、そのことこそがまさにケアマネジャーの専門性の問題だと私は思っております。いう意味で、1割なら1割のコストを払っても、それだけいいサービスを提供してもらえる、そういうケアマネジャーのサービスに対する信頼感をどうやって築くのか、そこが一番のポイントだと思いますし、逆に言うと、10割負担の給付というのはそこのところが抜けてしまう恐れがある。多くのケアマネジャーはちゃんとやっていらっしゃるとは思いますけれども、そこが抜けてしまう恐れがどうしても否定できないところがあるというのは問題なのではないかと思っていまして、そういう意味で、一部負担を導入することを検討していくべきだと思います。ありがとうございました。ほかに御意見ございますか。ありがとうございます。それでは、予定の時間も過ぎておりますので、本日はここまでにしたいと思います。事務局におかれましては、本日、各委員からの御意見を踏まえて、次回以降の審議に対しまして有益な資料、試案の作成等々をお願いしたいと思います。次回の日程について、事務局から報告をお願いします。次回の日程でございます。次回の本部会は9月30日の金曜日9時から12時で、ベルサール半蔵門で開催をいたします。インターバルが短くて申しわけございません。それでは、本日の部会はこれにて終了させていただきます。御多忙の中、ありがとうございました。緊急情報や厚生労働省のご案内などを掲載しています。