ありがとうございます。私たちの責務は、利用者の代弁であり、今後は医療との連携をさらに強化、また多様な課題に対して適切な支援ができるよう、責任を持ってこれまでの実践、蓄積をもとに、地域包括ケアシステムの構築を担っていくことであると考えています。そのためには、まず、保険者との連携が必要です。介護支援専門員は、市町村や地域包括支援センターがともに地域づくりに積極的に取り組まなければならないと考えています。介護支援専門員が作成するケアプランは、利用者の意向を反映した、非常に重要なものでございます。利用者自身も気がついていないという課題もありますので、根気よい支援と技術が必要となります。現場に混乱を招き、有効ではないと考えています。みずからのケアマネジメントの質の確保につきましては、私どもも努力いたしますが、私たちだけでは難しい場合、例えば、小規模の事業所などについては仕組みづくりが必要かと思います。重要なのは医療との連携でございます。かかりつけ医、医療機関と有機的に機能させる工夫をしていかなければならないと考えています。ケアマネジメントの書式につきましては、書類の作成の効率化に向けて、ケアマネジメントプロセスにおける記録、様式について、標準化をした上で統一できるよう検討し、作成及び保管については、ICT化による業務効率化を図る必要があると思います。利用者負担導入には反対でございます。成年後見制度がなかなか機能していない中で、専門職としてさまざまな役割を果たしており、現行制度にはなくてはならない存在になっています。適切な支援を実現するために、公正・中立なケアマネジメントが行える環境が整えられることを切に願っています。ありがとうございました。「論点」の5ページからでございますけれども、ケアマネジメントがなぜ標準化できないのかをまず考えるべきです。管理者が自立支援のケアマネジメントや医療・介護の連携強化の必要性を理解し、職員の教育体制の構築を進める必要があります。これは以前から何度も発言させていただいておりますけれども、現場に混乱を与えながら実効性に乏しい、非常に不合理な仕組みであり、ケアマネジャーの85%を含めるあらゆる関係者が反対している制度でございますので、これは廃止すべきだと考えます。それから、6ページについてでございますけれども、ケアマネジメントの利用者負担導入については、聖域とはせずに、財源の確保も踏まえた今後の議論の中で引き続き検討を行うべきと考えます。市町村や地域包括支援センターによる適切なケアマネジメントの推進のための支援の充実については、地域支援事業の議論の中で検討するということでよいと思いますが、適切な指導ができる人材がいないことが問題となっています。それを担保するためには、主任ケアマネジャーに指導経験や研修実績などの要件をつけることが必要であると思います。ケアマネジメントのあり方については、不適切なケアプランを作成し続けるようなケアマネジャーを排除できるかどうかも非常に重要な課題であると思います。最後に質問ですけれども、ケアマネジャーに対する指導・監督の実態はどのようになっているのか、教えていただければと思います。ありがとうございます。介護保険指導室長でございます。実地指導の状況でございますが、対象事業所は約4万、平成26年度に関しましては、そのうち約6,000の事業所に対して実地指導を実施しています。概ね6年に1度、指導に入っているというのが現状でございます。6,000のうち、約半数の事業所について、サービス担当者会議が十分に開催されていない、モニタリングの内容が不明瞭などの指摘がなされているところでございます。指導監査担当職員に対しましては、有識者や実際に事業を実践されている方からの講義及びグループワークなどをカリキュラム内容とした研修を現在実施しております。本年度から新たに市町村の指導監査担当職員の方々に対しても、同様の研修会の開催を予定しております。御指摘のケアマネジメントの指導に関しましては、いわゆる運営基準の法令上の知識以外に専門的な知識も必要であることから、ケアマネジメントに対する理解を深めるための講義や、またケアマネジメントの目的、役割、本質を理解いただけるような内容も盛り込んでおります。昨年度より当室の指導官が都道府県等に対する事務ヒアリングや介護サービス事業所に対する実地指導を行う際には、自治体の担当者や現地の事業者の方々と意見交換をさせていただき、現場での課題等を伺って、それらを局内にフィードバックするようなこともしております。引き続きこれらの研修なども活用し、利用者本位の適切な支援が行われるよう、指導の質の向上に努めてまいりたいと考えております。ありがとうございます。非常に温情的な感じがするのですが、不適切なとか、悪質なケアマネジャーに対してです。不正請求などの不正を行った事業者に関しましては、行政処分の対象になっております。不正に対しての処分ということになります。不正請求をし処分を受けたとして、そのケアマネジャーがすぐに試験を受け直して再びケアマネジャーの資格を取ることは可能ですか。一度消除された場合は、5年間は試験を受けられませんが、5年間を経過した後、再び試験を受け、研修を受講すれば、またケアマネジャーとして従事することは可能です。ケアマネジャーのあり方については、もう少し厳しい対応が必要な場合もあるのではないかと思いますので、今後、さらに議論を続けていただければと思います。ありがとうございます。それでは、陶山委員、どうぞ。ありがとうございます。最初の論点と最後の論点についてですが、私は処遇改善の視点でちょっと申し上げたいと思います。「現状・課題」の1番目に、ケアマネジャーの資質の向上に向けたさまざまな改善、支援の提供が記載されていますが、その中に勤務上の悩みについても紹介され、適切なケアマネジメント推進のための支援を地域支援事業の中で検討するとの課題もあります。ケアマネジメント手法の策定では、医療資源に限界がある中で、利用者の状況や、その課題に応じたアセスメント及びモニタリングプロセスの標準化を通して、利用者に寄り添い、判断まで行わないとしても、今以上に医療につながるサポートを求められていることがかいま見えてくると思います。このようになってくると、ケアマネジャーの業務は忙しさの上にますます高度化に向かうというか、求められる力量はますます高くなってきます。今、鈴木先生から、悪質な事業者に雇われる悪質なケアマネジャーみたいな話がありましたが、ほとんどの方々は一生懸命やられていると私は思っておりますので、となれば、質の向上に見合った報酬も同時に考えなければいけないと思います。参考資料の8ページですが、ケアマネジャーの勤務上の悩みでは、賃金が低いというのも高い数字になっています。ケアマネジャーの報酬は、利用者の要介護度や特定事業所加算などによって差はありますが、全体的には決して高いものではありません。知識、スキルを持った人材が不足しているなどと言われますが、またケアマネジャーだけに限ったことではありませんけれども、優秀な人材の確保には適切な報酬が不可欠だと思います。あった介護職員と比べても増加額は低く、全産業の平均賃金と比較しても7万円以上の格差がついております。処遇の満足度調査でも少し不満、また大いに不満にプラスして、月給者で73.6%、時給についても40%の方が不満に感じているという結果でございました。一億総活躍プランの中で介護従事者の処遇改善が予定されていますが、ぜひケアマネジャーなども含めて検討いただきたいと思います。とも連携していただきまして、見合った報酬改善を求めたいと思います。報酬の見直しは、公平性、独立性の担保の観点からも、先ほどの話にもかかわりますが、重要かと思います。つけ加えさせていただければ、関係書類の増大はケアマネジャーについても以前から指摘をされているところであり、業務簡素化の方向性としてICT化は必要であり、質の向上における業務の高度化を推進していくとなれば、この部分についても、これまで以上に適切な支援関係を構築していただきたいと思います。最後に、ケアマネジャーの利用者負担の導入についてでありますが、この導入が行われれば、実際に350万人を超える利用者に負担を求めるということで、大変な話になります。ケアプランは介護保険の制度の根幹として、サービスの入り口として、気兼ねなく相談ができるよう、原則、税で行ってきたと考えています。サービス費の見直しなどの論議だけでなくて、補足給付についても課題が多く、見直しの必要が取り沙汰される中で、今、導入の時期か否かを冷静に見る必要があると考えます。一段の利用者負担の増大は、介護離職ゼロに影響が及ぶことも懸念されます。加えて、「論点」の中には、6ページの記載の両論内容からも、導入の困難さが伝わってきます。今回の議論から外したほうがいいと思います。ありがとうございます。2点あるのですけれども、ケアマネジャーが介護保険制度にとって非常に重要で、特に利用者本人と家族にとって、これからますます重要だと思うのですね。前回も申し上げたように、例えば、要介護認定が3年に延びたりした場合、誰が常に状態を見ているのかということになると、もちろん事業者が見ていますけれども、それは事業者であって、一方で介護支援専門員、ケアマネジャーがしっかり把握しているというのがとても大事だと思います。それが大前提ですので、その上での話なのですけれども、先ほど悪質なケアマネジャーをこらしめるみたいな話がある一方、みんなそれぞれケアマネジャーは頑張っている、努力しているのだと、そういう議論もあります。問題は、努力しても、結果が、ケアマネジメントの質、サービスの組み合わせとか、そういうのが良質なものになっているかどうかが重要です。全部総合的に、それぞれのお医者さんとか、みんなで見ますので、そうすると、どう考えても変なケアプランだ、どうなっているのだということがあるのですね。悪質なケアマネジャーだけではなくて、至らないケアマネジャーというか、その部分がすごくありまして、それは単に資質の向上のための研修とか、そういうのをしたからといってできるものではないと思います。そのために2点ありまして、1点は先ほどケアマネジメントのあり方の部分で、ケアマネジメントの手法について標準化が求められており、現在、適切なケアマネジメント手法の策定に向けて着手しているところなのだということなのですけれども、そもそもが、それぞれの委員の方々も御記憶だと思いますけれども、介護保険制度を導入する前に、MDS-RAPsとか、MDS-HCとか、そういうものを検討したわけですね。それで、ある状態像に対してどういうサービスが適切かということを検討したわけですけれども、我が国では、要介護認定というものと状態像に適したサービスという組み合わせは、ある部分は遮断されたというか、その連動というのが、遮断ではないのだけれども、区分けしてしまったわけですね。その上で、個々のケアプランについては、今、申し上げましたように、介護保険を導入する前にいろいろなことが勘案されたのだけれども、実際には厚生労働省で標準的なというか、ケアプランのある種の様式というものを簡便化した形で設定したのですけれども、それはある意味ではレ点をつける、チェックをするということで、それから実際にケアプランをつくるというロジックがリープ、飛んでしまっている、飛躍しているのですね。その間には、エイヤッということになっているわけですよ。本来であれば、ケアマネジャー学会とか、そういうのがあるわけですから、その部分について、介護保険制度で保険給付の上限額とか、サービスの中身と標準仕上げがそれぞれ決まっているわけですから、その中でケアマネジメントないしはケアプランを策定しようというのが開発されるべきだったのですね。それが非常におくれていることが問題であると思います。いうことで、標準化ということについてはいろいろ議論があると思いますけれども、いま一度、最初の出発点に立ち返って、状態像に対して、どういうサービスをという組み立てのロジックを、特に当時は医療との関係が十分関係づけられていなかったので、きょうの議論でも部会長もお話しされていますように、医療との関係でも組み立てられていますので、よりしやすいというとあれなのだけれども、科学化がしやすい部分がありますね。その部分をぜひ進めていただきたいということ。一つは、これはいろいろな意見があると思いますけれども、先ほど、そうでない人に対してもということで、利用者負担についてです。参考資料4の16ページの「ケアマネジメントの利用者負担に関する議論について」というところで、当初、ケアマネジメントについては、高齢者からケアマネジメントサービスを積極的に利用できるように、利用者負担については十分配慮するということが書かれています。これは要するに、介護保険が始まったときの出発点なのですね。これはあくまで出発点の議論であると思います。その次の17ページですけれども、ここに書いてある利用者負担の導入についての、なぜ10割給付にしたかという議論について、平成22年の意見が書かれています。その一方で、最後のところにありますように、例えば、小規模多機能であるとか、その他もろもろ、現在のケアマネジャーのスキームというか、そういうものではない形でサービスが提供されてうまくいっているということもあるでしょう。それと、そもそもが、先ほどのケアプランとかケアマネジメント、ないしはケアマネジャーの資質、組み立ての適正さということで言うと、果たして自立支援型のケアプランを本当につくっているかどうかということですね。これについても、それが本当につくられているかどうかを実際にチェックするのはなかなか難しいということがあります。いう意味も含めて、1人1万5,000円ぐらい支払い、全体の額として4,500億円の介護サービスのための支出が出ているわけですね。問題だと思いますのは、家族とか利用者がケアマネジメントのための費用が実はどこから出ているかとか、経費がかかっているのだとか、介護報酬から出ているのだということを知っている人はほとんどいませんよ。それが非常に問題なので、介護サービス給付費から出ている、1人1万5,000円の費用がかかっているということを利用者自身も自覚すべきだと思うのですね。いうことを含めて、ケアマネジメントの質というものをきちっと担保するためにも、自己負担、一定の負担は、どの時点になるかというのはいろいろあるかもしれませんよ、ただ、やはり検討しなければいけないことだと私は思います。ありがとうございます。藤原委員、お待たせしました。ケアマネジャーに対する指導権限を市町村に付与する、あるいは移譲するという点についてでありますが、各自治体の置かれている状況がさまざまでありますので、閣議決定にありますように、まずは意見を聴取して検討を進めていただきたいと思います。一つは、都市と地方のケアマネジャーの充足状況を示していただきたいです。地方の自治体では、ケアマネジャーの人材確保に非常に苦慮しているということであります。そのためにケアプランの作成の遅れや医師との連絡調整ができなかったことにより、その間に介護度が上がってしまうという状況があります。ケアプランの作成途中で介護ではなく医療で対応することになったケースもありますので、ぜひ、しっかりした人材育成の制度を確立していただきたいと思います。ありがとうございます。それでは、大西委員、どうぞ。今、藤原委員からお話が出ましたのとほぼ一緒なのですけれども、「論点」の5ページの3つ目のポツでございます。ケアマネジャーに係る指導・監査事務の都道府県から市町村への移譲についてでございます。市町村の状況も一律にはいきませんし、人材とか、そういう問題もございますので、一律には難しいかと思います。手挙げ方式みたいなものも検討すべきではないかと思いますが、いずれにいたしましても、この対応方針に書かれておりますように、地方公共団体からの意見聴取を行った上で決定をするということですので、十分、地方の実情等について、意見等も踏まえて聞いていただいて、その上で決定をしていただきたい。当然のことではございますが、実際移譲することになりますと、人員体制、整備のための十分かつ確実な財政措置とあわせまして、これまでやってきた都道府県の実績による具体的な指導・支援といったものが必要になってくるということでございますので、その辺をしっかり確保していただいた上で検討結果を出していただきたいと思っております。ありがとうございます。石本委員、お願いします。ありがとうございます。集中減算についてでございますが、参考資料の8ページのケアマネジャーの悩みのアンケートに、数字は低いのですが、ノルマや営業目標が厳しいとあります。これには、併設の自事業所のサービスにつなぎなさいというのも多分、含まれているのだろうと思うのです。いった実態がある中で公正・中立を保ちなさいということ自体がちぐはぐなことであるのだろうと思うのですが、そもそも利用者本位という中でサービスや事業所を選べるという介護保険の理念の中において、この集中減算という存在が非常に現場の混乱を招いている実態がある。あそこを利用したいのですがという申し入れに対して、済みません、そこを使わずに、よそのところでだめでしょうかなどという話をしなければいけない現場の実態があることを考えますと、今の集中減算のあり方については、悪質な囲い込みに対する抑止力としては一定の効果があることを否定するわけではないのですが、大幅な見直しが必要であろうというのが1点。それと、利用者負担についてですが、先ほどから各先生方から出ておりますように、今なのかというところは非常にひっかかるところでございます。これを導入することによって、利用する側が受ける不利益が恐らくたくさんあるだろうと思います。いったものを十分、丁寧に議論をして、方向性をつけることが大事であろうと思いますので、拙速に利用者負担を導入することを求めるのは非常に危険であると思うところでございます。ありがとうございます。それでは、伊藤委員、お願いします。ありがとうございます。資料4の5ページ、6ページの「論点」に即して申し上げます。1つ目の○の標準化のところですけれども、標準化というのは、次の○のところにあります公正・中立の確保という意味からも必要だと思いますが、それを余りにも強調し過ぎると、介護保険法7条で定められている、それぞれ個々の状態に即したマネジメントを行うというところが損なわれないようにしないといけないと考えております。それから、5ページの3つ目の指導権限のところですけれども、こちらについては、先ほど既に議論あった今後の人口減少下の保険者の姿を見据えながら検討していくことが適当だと思います。それから、6ページの利用者負担のほうですけれども、こちらについては質問をしたいと思っております。次が平成22年まで飛ぶのですけれども、今はまだ有効ですケアマネジャーの基準省令通知の基本方針というところに、「居宅介護支援の重要性に鑑み、特に10割給付としている」と書いてあるので、10割給付でなくなると、それは重要でなくなるのかなと考えざるを得ないので、今の10割給付としている理由をもう一度確認させていただきたいと思います。それは質問ということですね。事務局、よろしくお願いします。振興課長でございます。ものを読み解きますと、ケアプランを作成して、総合的、一体的に介護サービスが受けられる、そういうことを確保するのが重要であるということ、それを積極的に利用できるような機会を確保していくということから、利用者負担を導入しなかったということかと思います。調べていただければと思います。「だと思います」とかいうのだと心もとないので、きちんと数値で書いているところですので、理由があったと思います。いずれにしても、通知などがございましたら、後ほどでも御紹介したいと思います。佐野委員、お待たせしました。1点だけコメントしたいと思います。利用者負担のところでございますけれども、利用者の自立支援に資するということであるならば、ケアマネジャーの専門性を評価するという観点からも、利用者負担を導入していいのではないかと思います。その場合、現行あるセルフケアプランについては廃止する方向で考えないと、整合性がとれないのではないかという気がいたします。公平・中立なケアマネジメントを確保するためにも、利用者負担はあったほうが適正化につながるのではないかと思っております。ありがとうございます。桝田委員、お願いします。制度的には確かに必要なものなのです。公平性の担保の観点とか、いろいろ考えますと。このシステム自体が全くうまく動いていない。逆に利用者側にとって不利益なことが起こってくる。それと、表面上、とんでもないことによって修正をして、実効性がない。何らかの変更をする、もしくは廃止したほうがいいと思います。それと、もう一つ、医療・介護の連携の問題ですけれども、なかなか難しい問題というのは、医療を受けているとき、特に利用者の方が入院しているとき、1カ月間、介護サービスの利用が全くないとき、居宅介護支援費はゼロになりますね。その間にケアマネジャーは何もしないかといったら、そうではなくて、医療機関等のほうに行って、いろいろな活動をしている。今、医療のほうでは、退院時の問題について、診療報酬の裏打ちができてきました。介護側も、居宅介護支援の中にそのような評価という分を入れるべきだろうと思います。しないと、目に見えて医療・介護の連携という、居宅介護の支援の面では出てこないと思いますので、そこらの検討をお願いしたいと思います。それと、自己負担の問題です。先ほど石本委員から、今ではないでしょうと言われましたけれども、私は逆に今ではないのですかと言いたいと思います。経緯の部分を書いています。介護保険制度ができたときに、居宅介護支援、ケアマネジメント、非常に重要だと。これをうまく定着させなければいけない。難しい問題というのは、目に見えるサービス、体でわかるサービスについては対価は支払いやすいけれども、目に見えないもの、姿のないものに対するお金を支払うというのはなかなか難しい。使わない可能性が強くなるというので、介護サービスを普及する上では、そううまくいかないから、無償にしましょうというのが、私は一つの基本的な部分ではなかったかと思っています。今は、時代が変わってきて、ある程度の部分が国民に理解されてきたと思います。財政費用問題が起こってきた。スタートしたときに、悪く言えば、施設サービスはケアマネジメントが内包している、施設サービスの費用の中に入っているから、目に見えたお金ではないから、ケアマネジャーが必須になっていても1割負担はお願いしましょう、居宅介護支援はケアマネジメントに特化している、だからお金が非常にもらいづらいから無料にしましょうという形になってしまった。施設のケアマネジメントはただですかというと、そうではないですね。それなりのことをしている。内容差はありますけれども。すると、費用対効果の関係を言いますと、その部分も、負担というのを考えていくべきではないか。逆に、今、ケアマネジメントを受けている方は、ケアプラン料は幾らか、全く知りませんね。どれだけのお金がかかっているかわからない。それがかえってよくないのではないかと思います。そこの部分について、費用対効果の問題をちゃんと理解してもらう、いいケアプランにつないでいく必要性があると思います。費用負担を導入する場合に、1割負担というのは非常になじみにくいのかなと思っています。定額負担からスタートすべきなのかなと。居宅介護支援、わかりやすく言ったら1,000円、介護予防支援は400円とか、1カ月の決まった負担にして、場合によったら低所得者の負担の金額を変えるとかいう方法はあると思います。何らかの形で、やはり費用がこれだけかかっているというのをみんなに知ってもらうというのが今の時代ではないのかなと思います。1つ問題になってくるのは、セルフケアプランが増えるであろうとの課題。この問題も、逆に言うと、セルフケアプランであっても、費用はかかります。地域包括支援センターは支援をする。いろいろな指導もしなければいけませんし、給付管理は市町村がすることになっています。その方が全部するわけではないですので、先ほどの費用、利用者負担が定額になるのだったら、その半額ぐらいは負担してくださいねという制度にすればいいと思います。問題は、利用者とケアマネジャーの間のいわゆる情報の非対称性と思います。無料から有料化することによって、お金を払っているから言うことを聞きなさいと言う利用者に対する問題を一つは指摘されます。御用聞きケアプラン、ケアマネジャーにならないようにという部分の対策をかなり考えていくべきと思っています。介護保険サービスというのは日常生活のサービスと接点が完全に交わっています。自立支援のサービスが介護保険サービスであって、日常生活のサービスは介護保険から外すべき、別のものなのですけれども、利用者にとったら、日常生活上の支援も一緒にしてもらったほうが得だという部分が出てきますので、そこをきっちり理解してもらう施策も要るのかなと思っています。ありがとうございます。ありがとうございます。ケアマネジメント手法の標準化でありますけれども、皆様から御指摘があるとおり、とにかく質の確保ということを前提に、この標準化を進めていただきたいと思います。それと、利用者負担につきまして、これまでも申し上げてきたとおり、これは利用者自身のケアプランに対する関心を高めるという効果もあり、また金額も大きいこともありますので、一定の負担を認めるという方向で検討いただきたいと思っております。確かにこれが機能しているか、機能していないかという問題はあると思うのですけれども、聞くところによると、減算を前提に事業運営を行っているというケースがあるそうで、それを単純に廃止してしまいますと、そういう事業者にとっては、単に増収になってしまうという結果になりかねません。そのあたりの問題をよく協議しながら解決をしていただきたいと思います。ありがとうございます。ありがとうございます。私は、利用者の立場からというと、もうさんざん出ましたように、お金を取られるというと、じゃあサービス受けるのやめようというような利用抑制につながってくる危険性があると思います。これは6ページの「論点」の1番目に書いてありますけれども、そういう危険性をすごく感じます。一つ、「公正中立なケアマネジメントを受けられることが重要である」というのが4番目にあります。議論でも出ましたように、これをまず絶対にやることだと思うのです。ないと、実際には払われているのだよと見えないところでいわれてもやはり説得力がないと思います。公正・中立な機関にお金を払うということであれば、できると思うのです。それが今なのか、公正・中立な機関をつくってから、しばらく動かしてからやるのかというのは、見きわめがすごく大事だと思いますが、まずは事務所づきではない、公正・中立の機関にすべきだと思います。一つ、調べていただきたいと思うのですけれども、もうわかっていらっしゃるのかもしれませんが、施設についていても、施設では丸めで取られますね。施設の中から払われている。事業所から払われている。いうのを全部あわせて、独立機関にした場合、どの程度、介護保険は負担がふえるのか。それをぜひ数字で出していただきたいと思うのです。しましたら比較検討ができる。費用がかかると言われても、どれくらい費用が介護保険からだされるのかもわからないし、その費用を知りたいです。しましたら、自己負担をやはりやるべきだ、これだけ大事な機関なのだから、まず公正・中立の機関にすることによって、その大切さをわからせる。それで費用をそのときに同時に計算しておくということではないかと思います。それをやらないで今の状況の中で自己負担を取るというのは反対です。ありがとうございます。事務局に対する要望でしたけれども、何かコメントありますか、今の話に。特段なければ結構ですが。