それでは、議事に移りたいと思います。本日の資料につきまして、事務局より、まず確認をお願いしたいと思います。資料の確認をさせていただきます。お手元に資料1「保険者等による地域分析と対応」、資料2「介護保険総合データベースの活用」、そして資料3「サービス供給への関与のあり方」、資料4「ケアマネジメントのあり方」、この4つの資料と、それぞれに対応いたします参考資料1、2、3、4をお配りしてございます。末尾に鷲見委員より資料を提出いただいておりますので、配付をさせていただいております。不備等はございませんでしょうか。それでは、遠藤部会長、よろしくお願いいたします。それでは、最初に健康保険計画課長でございます。私からは資料1について御説明させていただきます。後ろのほうにございます参考資料1とあわせて御説明をお聞きいただければと思います。それでは、おめくりいただきまして、資料1の1ページ目でございますけれども、現状と課題ということで、地域包括ケアシステムの進化、高齢者の自立支援、あるいは要介護状態の予防、軽減・悪化の防止といった制度の理念を堅持し、必要なサービスを提供していくためにも、制度の持続可能性を確保していくことが重要な課題になっていると考えております。今後、75歳以上人口で見ますれば、都市部では急速に増加する一方、地方では緩やかに増加することが予想されております。よって、高齢化の状況、あるいはそれに伴う介護の需要は異なってくることが想定されておりますので、保険者が地域の実情に合わせた地域包括ケアシステムを進化させていくことが必要と考えております。サービスのバランス、あるいは在宅サービスの中でのさまざまなバランスなど、地域差が存在している状況にございます。ように、もともと保険者間の差を抑制して適正化を図る仕組みもあれば、高齢化の状況でありますとか、都市部、山間部といった地理的条件、あるいは独居が多い、少ないといった家族構成などの地域の実情があって、当然に差が生じるべき部分もございますので、地域差があるから問題ということではなくて、それがその地域の特性やニーズに合ったものとなっているかどうか、多角的な地域分析が必要と考えております。つきましては、さまざまな好事例がございます。されていること、職員の方のノウハウの共有、人材育成をしっかりされていること、専門職能団体との連携、あるいは住民の意識向上といったポイントがあるかと思っておりまして、今後、こういったものを踏まえて全国展開をしていく必要があると考えております。一方で、現在のところ、多くの市町村、県では、必ずしもPDCAサイクルが十分回っておらず、その理由として、ノウハウや人員不足を挙げておられるところが多くなっております。2ページに行きまして、論点でございます。通じて、その地域における共通の目標を設定、関係者で共有するというプロセス、そして、その達成に向けた具体的な計画を作成、実行し、そして、その評価を繰り返し行っていくという取り組みとして、「地域マネジメント」と名づけて、これを推進し、保険者機能を強化していくことが必要ではないかと考えております。基づく地域の介護資源の発掘、基盤整備、あるいは多職種連携の促進、効率的なサービスの提供等に取り組み、地域の実情に応じた地域包括ケアシステムを構築していくことが重要ではないかと考えております。この場合、市町村が保険者機能を果たすことはもちろんでございますが、国、県がその役割を発揮し、市町村を具体的に支援していくことが必要ではないかと考えております。参考資料1の3ページもあわせてごらんいただきたいと思いますけれども、今みたいなことを踏まえまして、具体的にどのように進めていったらいいかという御提案でございます。最初に、3ページのフローチャートのようになっているところの一番左のオレンジのところでございますけれども、データに基づく地域課題の分析ということで、本文2ページ目の最後の○でございますけれども、最初にこういう計画づくり、あるいは広く国民の実情把握に資するために、マル1として、市町村が国に対して介護給付費や要介護認定に関するデータの提出を法律上位置づけるとともに、マル2として、国は提供いただいたデータを集計・分析し、地域包括ケア「見える化」システムを通じてデータを提供すると、このようなこととしてはどうかということでございます。計画を策定する際には、この提供されたデータを利用して地域課題を分析するよう努めることとしてはどうか。県においては、市町村が行う分析を支援するよう努めることとしてはどうかということでございます。国においても、ガイドラインの策定等による支援を実施してはどうか。2つ目の○でございますが、参考資料1の3ページで言うと、2つ目の段階に入ってまいりますけれども、こういった取組内容と目標の計画への記載ということで、まず、市町村の介護保険事業計画に、これまでのようなサービス料の見込みだけではなく、自立支援や介護の重度化防止に向けた具体的な取組内容と、その目標を記載することとしてはどうかということでございます。中でも、市町村への支援の具体的な内容及びその目標を記載することとしてはどうかということでございます。参考資料で言いますと、次は黄色いほうに進んでまいりますけれども、こうした取り組みに関する事項を初めとして、アウトカム指標、あるいはアウトプット指標を国が設定し、PDCAの一環として、市町村及び都道府県が自己評価をするとともに、国に報告してもらう仕組みにしてはどうかということでございます。4ページ目でございますけれども、このうちアウトカム指標につきましては、例えば、要介護状態等の維持・改善の度合い、健康な高齢者の増加など、保険者の取り組みの成果を反映する指標を設定してはどうか。前回の部会でも御議論ございましたけれども、要介護認定等が過度に抑制されることのないように、十分留意する必要があると思っております。取組状況等を指標とする方向で検討してはどうかと考えております。取り組みのインセンティブとして、この評価については、住民も含めて公開することとする。他の地域と比較することにより、PDCAサイクルを活用してはどうかとしております。最後の○でございますが、フローチャートで言うと一番右の赤のところまでまいりましたが、さらに財政面においても、市町村や都道府県に対するインセンティブづけについて検討していくべきではないか。続きまして、老人保健課長ですが、介護保険総合データベースの活用について、資料2をもとに御説明させていただきます。197条第1項の規定に基づきまして、平成25年度から厚生労働省が管理するサーバーの中へ介護保険給付に関するデータを収集しているところでございます。いわゆる介護レセプトのデータ。経由しまして、現在、平成24年4月から平成27年10月分で約5.2億件ございます。一つは要介護認定データで、これにつきましては、約4,058件ですが、収集自治体につきましては、全自治体ではなく、今、1,362保険者からデータをいただいているところでございまして、現在、この2つについては名寄せが可能となっております。3ポツ目にありますが、介護保険データベースにつきましては、現行ですと行政のみが利用しておりまして、国民を含めて広く共有するための地域包括ケアの「見える化」システムにおいて、現在、介護保険データベースのデータの分析結果を活用しているという状況でございます。次のポツですが、介護DBのデータを第三者、大学ですとか、研究機関等からの依頼に応じて集計・提供した実績は今のところございません。続きまして、2ページでございます。データベース、いわゆる「NDB」というものがございます。改革の基本方針2016」におきましても、医療と介護の総合的な対策を推進するためには、双方のデータを連結した分析や「見える化」を推進していくとされております。これを踏まえまして、現在、「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」において議論が行われているところでございます。あけていただきまして、4ページになりますが、論点といたしましては3つ挙げております。介護保険事業計画の作成、実施及び評価、並びに国民の介護保険事業の運営に関する実情の把握に資するため、マル1として、市町村による国に対する介護給付費や要介護認定等に関するデータの提出を法律上位置づけること。地域分析に資するようなデータを提供することとしてはどうかということでございます。2点目が、NDBの取り組みを踏まえ、今回、データの利用目的が公益性の高い場合には、第三者提供を可能としてはどうか。その場合の、データを提供する対象、データ利用にかかる手続等については、別途検討の場を設けて検討することとしてはどうかということでございます。3点目が、医療と介護のデータを合わせた分析・利活用につきましては、現在検討されております「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」の議論の状況を踏まえつつ、今後検討していくこととしてはどうかということでございます。続きまして、振興課長の三浦でございます。お手元に資料3を御用意いただけますでしょうか。サービス供給への関与のあり方を続いて御説明申し上げたいと思います。1ページおめくりいただきまして、現状・課題でございますが、御案内のとおり、介護サービスの供給にかかわる事業者指定につきましては、居宅サービスは都道府県が、また地域密着型サービスは市町村が実施をしておるところでございます。指定におきましては、いわゆる規則行為ということで、基準を満たせば指定等がなされるのが原則になっておりますが、施設、あるいは居住系サービスにつきましては、定員が計画値を上回る場合には拒否をすることができるという、いわゆる総量規制の仕組みが設けられているところでございます。つきましては、これの普及を図る観点から、市町村協議制が導入されているところでございます。これによって一定の居宅サービスに関する参入の障壁と申しましょうか、規制が設けられているという実情にございます。その供給量に関する現状でございますけれども、介護保険制度では、基本的には在宅ケアを推進してきた結果、在宅サービスの供給量は拡大をしてきた傾向がございます。その一方で、訪問介護、あるいは通所介護につきましては、供給量が多いと判断をしている保険者も一定数あるといったデータもございます。このために、地域マネジメントを推進する観点から、在宅サービスの供給にかかわる事業者指定について、保険者、市町村の関与を強化していく必要があるのではないかということでございます。2ページ目にお進みいただければと思います。関与の現状でございます。先ほど簡単に申し上げました市町村協議制であります。(1)でございますけれども、これはこういう場合に発動するというルールがございます。当該市町村の区域内にある場合が発動要件の1でございます。量が、市町村の介護計画に定める見込量を上回るか、または計画の達成に当たり支障があると判断された場合。指定につきましては、都道府県に対して協議を求めることができると法律上位置づけられてございます。この場合ということで、都道府県はその求めに応じなければならない。指定を拒否、あるいは指定に当たって条件を付すことができる。このような仕組みが市町村協議制と呼んでいるものでございます。あわせまして(2)でございます。ここに例がございますが、市町村からの問い合わせに対して、こういう場合は条件をつけても構いませんと、過去、お答えをしたものとして1つ御紹介いたしますと、他の市町村から転入して利用する場合に一定の制限をするといった条件を付すことは構いませんとお返しをした記録が残っています。1ページお進みいただければと思います。「在宅サービス供給への市町村の関与のあり方に関する課題」でございます。制度としては御紹介いたしましたけれども、実際に協議がスタートしたのが3つの保険者、これは平成26年度であります。その結果として、実際に指定をしないという結果に至りましたものが1保険者、これは通所介護でございますけれども、このような状況でございました。かように使用されない理由として私どもが聞きましたあたりでは、このような意見をいただいております。供給量(事業所数)がニーズに対して過多であるか、あるいは過少であるかについて、判断をしかねる。その供給量が計画に定める見込量を超えた場合であっても、直ちに供給過多に当たるかどうかということが¥疑問なしとしない。それによって、ニーズに応じたサービス提供がなされている場合もあるのではないかといった疑念があるというのが市町村のお立場でありました。都道府県から見ますと、実際の処分、すなわち指定拒否処分を行いますのは都道府県であります。その結果、拒否をしても必要なサービス量が確保されることなどにつきまして、被保険者、あるいは事業者に対する説明責任は直接負うことになります。その結果といたしまして、消極的な対応にならざるを得ない側面がある。2つ目のポツでありますが、具体的な判断基準、あるいは判断過程について、もう少し明らかにしていただきたい、こんな意見をいただいているところでございます。このような状況を踏まえますれば、現行の市町村協議制の実効性を高めるということは、課題としては考えなければいけないと思っております。泊まりサービスと機能としては類似をしておりますが、現在は市町村協議制の対象とはなっていない現状もございます。1ページお進みいただければと思います。都道府県による居宅サービスの事業者指定への市町村の関与についてでございます。現在は、先ほどから御紹介しております市町村協議制以外のルールは設けられていないところでありますが、市町村が都道府県の行う居宅サービス事業者の指定に何らかの形で関与する仕組みは、地域マネジメントの観点から必要ではないかといった課題があろうと御紹介させていただきたいと思います。1ページおめくりいただければと思います。つきましては、市町村自身が指定権者となります。したがいまして、市町村協議制といった手続の対象とはなりません。見込量の確保の観点から拒否をするといった仕組みも今はないといった状況になっておるところでございます。指定を拒否できるようにすることも考えなければならないことが、課題としてもう一つ挙げられるかと思います。以上を踏まえまして、論点でございます。6ページでございます。実効性の確保・対象サービスの拡大であります。市町村の地域分析により介護保険事業計画に定めるサービスの見込量が精緻化されるということがございます。これを踏まえますれば、都道府県及び市町村がより市町村協議制を活用できるようにするために、例えば、技術的な支援(ガイドラインの発出等)を行うべきではないか。2つ目でありますが、市町村協議制の対象サービスについて、拡大してはどうか。調整を図る見地から、市町村が一定程度関与できますよう、市町村が都道府県に対して意見をする、さらに都道府県が指定を行うに際しての条件を付すことができるといった条件を整備してはどうかということが2つ目であります。サービス事業所の指定をしないことができる仕組みを導入してはどうか。地域密着型サービス事業者の指定を行うに当たって、事業の適正な運営を確保するために必要と認める条件を付すという、現行もある仕組みでありますけれども、このことにつきまして、市町村に再周知などをすべきではないか。説明は以上でございます。ありがとうございました。資料1につきましては、エビデンスに基づいて地域における介護の状態をどう評価していくのかという話で、資料2につきましては、そのためのデータベースの整備をどのようにしていくのかということで、3番目の話では、サービスの供給量へのコントロールはどうあるべきか、こういう話だったと思います。いただければと思います。いかがでございましょうか。資料1の「論点」の2ページでございますが、制度見直しの方向性とあります。市町村が地域マネジメントを推進するために保険者機能を強化していき、それを国や都道府県が支援していくことは必要であると思いますが、なぜ要介護者がふえていくのか、あるいはなぜ要介護度の改善が見られないのかといった把握ができている市町村は少ないのが現状であると思われますので、その前に、市町村において、さまざまなデータから現状分析ができ、対策が立てられるような人材を育成するなり、体制を整えることが必要だと思います。ならないように、医師会など地域の関係者と医療との整合性やまちづくりの方向性などを含めて、十分に協議をして合意を得る仕組みの構築が必要だと思います。参考資料1の2~3ページを見ますと、介護予防の話がありますが、介護予防だけを取り上げればいいというものではなくて、フレイルやロコモ、サルコペニアの予防や、医療で言えば疾病予防、2次予防、保健で言えば健康寿命の延伸など、それらとの整合性をとって進める必要がありますので、介護だけの話ではないと思います。それから、2ページの下の「具体的な見直しに向けた論点」でございます。3ページに入ったところですが、市町村によっては、担当者が3年程度で異動するために、次の担当者に遠慮して、高い目標の設定や具体的な数値目標を避ける傾向も見られます。市町村の介護保険事業計画の精度を上げていくためには、国がガイドラインを示し、都道府県が市町村を指導する必要があります。その際には必ず高齢者の自立支援と重度化防止に向けた具体的な取組内容と具体的な数値目標を記載するようにすべきだと思います。全体が着実に進むようにするために、PDCAサイクルの仕組みを導入することも必要だと思います。4ページについてでございますが、アウトカム指標の設定はよいと思いますけれども、目標達成のために要介護認定が過度に抑制されないようにする必要があります。アウトプット指標としては、地域分析、地域ケア会議、生活支援コーディネーター、ケアマネジメント支援、介護予防でよいと思いますが、その評価を公開し、成果を他と比較することでPDCAサイクルに活用することもよいと思います。ここで1つ質問ですが、最後に財政面のインセンティブとありますけれども、これは一部の報道によりますと、総報酬割で浮いた国費の一部や調整交付金を充てるとあるのですが、これはどういう意味なのか、この報道が事実なのか、御回答いただきたいと思います。続きまして、資料2の「論点」、4ページでございます。市町村から国へデータ提出を義務化することは必要だと思います。国が得られたデータを集計・分析して、地域包括ケア「見える化」システムを通じて都道府県や市町村に提供することにより、市町村の介護保険事業計画がより具体的になると考えられます。この介護DBを医療のNDBに合わせて、利用目的が公益性が高い場合は第三者提供を可能にすることもよいと思います。その具体的な内容を別途検討の場で検討することや、医療と介護のデータをあわせた分析・利活用について、既存の検討会の議論を踏まえて検討していくこともよいと思います。それから、資料3のサービス供給への関与のあり方でございますが、「論点」の6ページ、まず、「市町村協議制の実効性の確保・対象サービスの拡大」というところでございます。参考資料3の8ページにありますように、居宅サービスの過多・過少の判断ができない保険者が40%以上あるというデータがございます。それが現状であるということです。精緻化することが先決であり、その上で市町村協議制の活用を考えるべきだと思いますが、これも行政主導になり過ぎて民間の活力を失わせてはいけないと思います。それから、マル2とマル3についてでございます。総量規制が目的と思われますが、サービスは総量だけではありません。土日・祝日を休む訪問介護事業しかない場合には、総量としては過剰であっても、365日休まない訪問介護事業所の参入が必要となると思います。制限する場合だけでなく、参入する場合にも、条件つきで参入を認めることも必要だと思います。ありがとうございます。介護保険計画課長でございます。鈴木委員からの御質問の点につきましては、資料1の4ページの最後の○の関係と承知をしておりますけれども、まさに、この介護保険部会におきまして、財政面においてもインセンティブづけについて検討していくべきではないかという論点を御提示して、皆様の御議論をいただいているところでございますので、その報道内容につきましては、どのようにしてそういう記事になったのか、詳細はこちらとしては承知をしていないところでございます。1つ、昨年、財務省の財政制度審議会、いわゆる財政審で、保険者の取り組みに対するインセンティブづけとして、調整交付金を活用してはどうかという御提案があったことは、財政制度審議会の議論としては承知をしておりますけれども、まさに今後、この部会において議論を深めていただきたいと考えているところでございます。ありがとうございます。決まっていないということですね。介護納付金の総報酬割はこれから議論するので、その結果をどうこうするなどという話まで出ているわけがないと思うのですが、それは少なくとも厚生労働省から出たものではないと理解してよろしいということですね。ありがとうございました。資料1についてですけれども、ここに書いてありますような地域目標の設定ですとか、具体的な計画の作成、評価の見直しという、いわゆるPDCAによる地域マネジメントの推進、保険者機能の強化はマストだと思うので、賛成でございます。強力かつスピード感を持って取り組んでいくべきだろうと思っています。その際に留意したほうがいいと思う点が3つございます。1点目は、目標の「見える化」、数値化はマストだろうと思います。改善が測定できるような手法を設定すべきだと思います。2点目は、当然ながら国の関与も極めて重要だろうと思います。全保険者にデータベースを求める、また市町村の介護保険事業計画に具体的な内容の目標を記載する、さらに都道府県が行う具体的な支援内容、そういった目標を明確にする。これを法制化して、より実効性を高めることが重要だと思います。進捗管理も含めて、国が関与すべきだと思います。今は地方分権の時代だからということで地方任せにするのではなくて、ばらつきがあるときには、その解消のために国が関与しなければ、制度全体の健全な運営、発展にはつながらないのではないかと考えております。3点目は、取組評価の公開も活用すべきだと思います。被保険者にとって、自分の住む地域が、全国もしくは県内でどういう位置づけにあるのかについては、関心が高いと思います。取組内容ですとか、結果をオープンにすることでもって、次の施策に生かす、また、さらに取り組みのスピードアップにもつながると考えます。それから、もう一点、最後の論点にかかわっていますけれども、インセンティブ、特に財政面でのインセンティブについて意見を申し上げます。本来、インセンティブというものは、集団の中の上位層に対してメリットを与える仕組みと理解をしております。インセンティブというのは、全体の中でもトップランナーをつくるための施策ではないかと思っています。いう面で、そのもの自体を否定するつもりはないですけれども、今回の課題、特に地域間のばらつきをいかに解消するのかという点においては、全体としてのレベルアップ、いわばボトムアップが求められると思います。この場合においては、インセンティブだけでは不十分であって、逆インセンティブ、ある面でペナルティーということになりますが、これとセットで行うほうが有効だと思います。逆インセンティブを導入する場合、やり方とか、内容については留意しなければいけないと思いますけれども、要は先行しているところにも、逆に少し取り組みが遅れているところにも、両方に励みとなるようなものを目指すべきだろうと思います。いずれにしても、インセンティブとか逆インセンティブというのは、地域間のばらつきをなくすために入れるという観点で言えば、できるだけ早い段階で全ての保険者が一定以上のレベルに達する、これを目的とするものだと思いますので、達成できれば、その段階でインセンティブも逆インセンティブもやめるべきだと思います。早くやめたほうがベストという仕組みだと思います。したがって、インセンティブ、逆インセンティブを早くやめるためにどうするのかということが重要なのだろうと思います。早くなくしたほうがいいという制度である以上、財政的な手当ては基本的にはかけるべきではない。要は、いずれなくなることを前提に考えた場合に、財政的にはファンドイーブン、要はインセンティブ、逆インセンティブ、同じようなものを基本として考えていけばいいと思っております。以上が資料1のほうです。次に、資料2のほうなのですけれども、介護保険データベースの活用については、前回も申し上げましたけれども、個人情報ですとか、目的外利用ですとか、ここについては当然、禁止を担保した上で第三者提供を可能にすべき、これに賛成でございます。予防ですとか、適正化に向けた分析ができるようにすべきと思います。これは医療、介護、両方の費用の伸びを防ぐには極めて重要なファクターだと思いますので、よりスピードアップするための施策を目指すべきだろうと思っております。ありがとうございます。ありがとうございます。市町村、保険者に関する論点がほとんどでございますので、少し長くなりますけれども、1つずつ意見を言わせていただきたいと思います。資料1の関係でございますけれども、総論的には全く問題なしでございます。データの提出でございますけれども、現在も、資料2のほうでも出てきましたように、介護給付費、あるいは要介護認定等に関するデータにつきましては全て報告しておるところでございます。報告が、介護給付費のほうは全市町村、ほぼ100%になっておりますけれども、要介護認定の状況等につきましては8割強の市町村になっておるということで、一部提出をされていないということでございます。その辺の関係で判断をして提出していないということでございまして、それをきちっと説得できるような説明が必要かなと思っております。法律上きちっと明確化して、義務づけをするというのであれば、その辺の目的とか、効果をより明確にしていただきたいと思うところでございます。それから、「見える化」システムを通じたデータ提供等でございますけれども、保険者といたしましても、地域課題の分析等につきまして、「見える化」等によりまして、より客観的に判断をしていくということは我々としてもやっていかなければならないと思っております。そのときに、保険者単独では保有していないようなデータについて、国のほうからも提供していただきたいと思っています。広域的な水準の確保という意味で、都道府県による保険者の市町村に対する分析能力の向上等に向けた支援といったものも、ぜひお願いをしたいと思っております。1つだけ、今の地域包括ケア「見える化」システムがございますけれども、市町村によりましては、とても使いづらいといった意見も出ておりますので、その点につきましては、改良等につきましても御留意いただけたらと思っております。それから、国によるガイドラインの策定でございますが、国がガイドラインを策定して支援をしていただくことは必要であると考えております。一部、保険者の独自性といったものはきちっと残していただくように、認めていただくようにお願いをいたしたいと存じます。それから、高齢者の自立支援と介護の重度化防止についてということでございます。高齢者の自立支援と介護の重度化防止というのは、介護保険の最重要課題の一つであります。具体的な取り組みを介護保険事業計画において記載し、推進することは、事業の適正な運営について重要であることは言うまでもないと思っております。したがいまして、ガイドライン等を定めるほか、効果的な先進事例等の情報提供等によって、その策定に向けた支援を行っていく必要があると思っております。計画期間が3年間でございますので、どうしても社会情勢の変化等がございます。保険者が柔軟に対応できることが可能になるような仕組みが必要であると思っております。それから、都道府県による保険者支援の明確化ということでございます。これは賛成でございます。そのような実効性のあるような取り組みを、支援を実施していただきたいと思っております。それから、都道府県計画への支援内容等の記載でございます。都道府県による支援の実効性を高めるために、具体的な内容及び目標の記載は有効であると考えております。同じ都道府県であっても、地域事情は市町村によってさまざまでございます。画一的な支援みたいな形にならないように、きめ細やかな支援、対応が必要であると思っております。支援におきましては、単に先進事例を横展開するということではなくて、やはり個別の市町村の実情に応じた指導、支援をお願いいたしたいと思っております。それから、アウトカム指標、アウトプット指標等についてでございます。今、地域包括ケアシステムの取り組みにつきましては、国が全国一律の指標を設定し、PDCAサイクルの一環として、市町村が自己評価をして国に報告した後、公開をするという流れが示されておるところでございます。なりますと、市町村は自己評価をして国に報告して、それをまたバックして分析をする。PDCAサイクルを有効に働かせるためにはそれは必要なのですけれども、どうしても事務負担が出てきてしまいますので、その辺について過度にならないような流れといいますか、事務処理体制といいますか、そういうものをぜひお願いをいたしたいと思っております。この指標の設定ですね。抽象的に言うのは簡単なのですけれども、具体的にアウトカム指標、アウトプット指標、特にアウトカム指標はどういう指標が最も適切な指標であるのか、あるいは複数の市町村にまたがって適切な指標を設定するというのは非常に困難が予想されます。その辺につきまして、我々保険者でありますとか、あるいは関係者の意見を丁寧に聞いた上で、議論を尽くして、本当に適切なアウトカム指標、アウトプット指標を設定していかなければならないのではないかと思っておるところでございます。それから、財政面でのインセンティブづけでございます。先ほども御質問出ておりましたけれども、基本的な考え方として、財政面でのインセンティブという限りにおいては、やはりプラスアルファ的なインセンティブ、より正の方向に対するインセンティブ。ペナルティーとか、あるいは調整交付金のように、どこかを減らして、どこかへ持っていくという形でのインセンティブにならないように、ぜひともこれはお願いしたい。積極的にいい施策をやったらインセンティブが働くよという形で、プラスのほうのインセンティブが働くような、財政面におけるインセンティブづけをお願いいたしたいと言っておきます。それから、国、都道府県の役割でございます。制度運営の具体的な実務を担っております。3年ごとに介護保険事業計画が変わっていくわけでございますが、そのたびに事務が複雑化してきておりまして、かなり事務負担がふえてきておるのが現状でございます。このような中で、地域分析で地域マネジメントをやっていく必要性は理解をしておるところでございますけれども、人員、事務量の問題、またノウハウとか、分析能力の不足等が課題でございます。これらを考慮した上で、国と都道府県と我々保険者の役割を明確化して、過度の国や都道府県の関与をすることなく、実質的な支援が強化されるといった方向で制度改正を考えていただきたいというのがお願いでございます。次に、資料3のサービス供給への関与のあり方の関係でございます。6ページに論点が出ておりますけれども、まず、市町村協議制の実効性の確保の関係でございます。市町村協議制が今は十分機能していないということでございますけれども、まずはその実効性を高める必要があるということでございまして、ガイドライン策定によりまして具体的な判断基準や判断過程を示すなど、国による技術的支援をぜひお願いをいたしたい、必要であると考えるところでございます。それから、対象サービスの範囲拡大でございますが、これにつきましては、市町村の関与を強化する必要があるということで、賛成する保険者が割と多いということでございます。市町村協議制が進まないから、すぐに事業者指定に関する市町村の関与を強化するということではなくて、まず進まない理由の分析とか、あるいは協議のハードルを下げることをもう少し検討する必要があるのではないかといった意見がアンケートなどでは出てきておるというのは申し添えたいと思います。それから、市町村の都道府県への意見具申の制度でございますけれども、現行制度におきましては、事業者の視点に対して市町村が関与できる仕組みは市町村協議制のみでございますけれども、市町村がみずからの介護保険事業計画を進行管理するに当たって、事業者について市町村の意向を反映できる仕組みづくりは必要であると考えます。したがいまして、市町村が都道府県に対して意見できる等の関与を可能とすべきであると思っております。それから、指定に当たる条件でございますけれども、都道府県が指定するに当たって、市町村の意見をもとに条件を付すことが可能になれば、市町村の介護保険事業計画との調整が一定程度図られるということで、その方向でよろしいのではないかと思っております。サービスの事業者を指定しないことができる仕組みの導入でございますけれども、これにつきましては、若干違和感があって、不要であるとする意見がございましたが、一方では導入に賛成する、あるいは仕組みづくりに賛成するという意見もございました。アンケートでは意見が分かれたところでございます。普及についての積極的なPRをする必要があるのではないか、そちらのほうにも力を入れるべきではないかという意見もアンケートではあったところでございます。それから、必要と認める条件を市町村が付すことについてでございますけれども、地域密着型サービス事業者の指定に当たりまして、必要と認める条件を付すことが可能となることを市町村に十分に周知をしていただきたい。その再周知をすることによって、適正なサービスの質の向上につながるのではないかと考えるところでございます。その際に、必要と認める条件の具体例、こういう条件なら、付したら有効に機能するのではないか、あるいは手続等につきまして、技術的な情報提供をぜひ国等から行っていただきたいということでございます。ありがとうございます。それでは、保険者ということで、藤原委員、お願いいたします。今、大西委員から市町村の考え方も大分述べられましたが、まず、保険者による地域分析と対応ということでありますが、今後ますます高齢者が増加しまして、地域によって介護の需要が異なってくることを踏まえれば、市町村が地域の実情に応じて、自主的に、主体的に、具体的な取組内容や目標を掲げることは本当に必要なことだろうと思っております。今回の論点で、取り組みについて計画し、実行するだけではなくて、アウトカム指標やアウトプット指標を設定してはどうかということになっておりますが、これは相当難しいものが内在していると思います。私の今まで取り組んできた経験から言いますと、介護分野において成果を評価することは非常に難しい面があります。要介護状態は加齢とともに自然に悪化していく面もありますので、その維持・改善に効果的な支援は高齢者によってさまざまなであります。その取り組みの効果と要介護状態の維持や改善の度合いが必ずしも一致しないということもありますので、これは相当慎重に研究をして検討する必要があると思います。大きく異なっておりますので、そのような中で、各自治体のそれぞれの取り組みを正しく評価してインセンティブをつけることは非常に難しい面があります。これによって、もしかすると、より地域格差や福祉の取り組み格差が出る可能性がありますので、そこをしっかりと研究し、検討をしていただきたいと思います。相当に地域格差があるというが現実でありますので、そういう中で、共通点を出して、そこに向けて取り組めば効果が出るような仕組みにしていただきたいと思います。ありがとうございました。先ほど手を挙げておられた齋藤訓子委員、お願いいたします。資料1から資料3の事務局提案につきましては、特段異論はございません。ついては、データ等の整備を国が支援をして、分析しやすい形で市町村に提案する、そのこと自体は大いに賛成です。参考資料の中では、和光市とか大分市の好事例が出てくるわけですが、そういった好事例の横展開も重要ですけれども、一方で全国どこの市町村でも、最低限、一定のデータを活用して自分自身の地域を分析できる基盤整備が非常に重要だと思っていますので、今回の提案には賛成いたします。1点、懸念されることとして、資料の1ページの現状と課題のところに、人員不足とかノウハウの問題が挙げられているのですが、地域分析等に携わる有能な人材の確保、あるいは育成も、今後、鍵になるのではないかと思います。保険者が人材確保や育成をどう進めていくのか、そういった点についても情報提供が必要になるのではないかと思います。前々回からもずっと言われておりますけれども、自治体は職員が短期間で異動になるということもありますので、その配属の期間や異動に関して、どのような工夫をしているとか、あるいは小規模な自治体では、有能な人材を確保するといっても、なかなか難しい状況もありますので、そういった小規模の自治体同士で専門職を共同雇用する、あるいは外部の有識者のコンサルテーションを共同で受ける、そういったさまざまなヒントが国から提示されてもよいのではないかと思っています。ありがとうございます。それでは、小林委員、どうぞ。介護保険制度については、制度創設から15年以上経過して、市町村ごとの要介護認定率や、1人当たりの介護費用等に差が生じております。このため、資料1で御説明ありましたように、地域ごとの現状分析や課題抽出による「見える化」を速やかに行うべきであり、その際、市町村ごとの差異が合理的なものであるか否かを確認するため、市町村格差の要因分析も確実に行う必要があると思います。した市町村ごとの「見える化」を的確に行うためには、資料2で御説明がありましたような、データベースの整備が必要不可欠であり、個人情報の取り扱いルールの明確化を図りながら、国と地方自治体が連携して基盤整備に取り組んでいただきたいと思います。した現状把握を踏まえ、地域マネジメントに係るPDCAサイクルを着実に実行し、制度の持続可能性を維持していくためには、制度の適正化につながるような、定量的かつ実効性のある指標を設定していくべきだと考えます。最後に、指標に係る取り組みに応じて付与する地方自治体への財政的インセンティブについては、先ほど事務局からも御説明ありましたように、その財源は今後検討していくことになるものと思いますが、既に負担の限界にある現役世代の負担水準を考えれば、財政中立であって、現役世代に新たな負担を求めるものではないものとなるように要望いたします。ありがとうございます。ありがとうございます。資料1でございますけれども、2ページに説明ございます制度の見直しの方向性につきましては、基本的に賛同をいたします。フィードバックと、こういうものは当然のことながら、エビデンスに基づく制度の精緻化・効率化に資するものであり、ぜひ積極的に推し進めていただきたいと思います。その点からいきますと、ページ3の一番上で、各自治体が分析に努める、あるいは分析を支援するよう努めるとありますけれども、努めるではなくて、もう少し前に一歩踏み込んでもいいのではないかと考えます。最後の○のインセンティブのところでございますけれども、財政面におけるインセンティブということですが、現在、この部会で給付の効率化・重点化、あるいは負担の増大といった議論をしておりますので、財政面のインセンティブというのは極めて唐突感、違和感があるところでございます。この内容や規模がまだ不明なので意見しにくいわけですけれども、基本的には、インセンティブをつけなくても、当然やるべきことではないかとも思われますし、つけるにしても、財政中立ということで、効率化、あるいは適正化によって捻出する財源を回すのが原則となるのではないかと、今の時点では考えております。次に、資料2でございますけれども、データベースの活用につきましては、言うまでもなく、行政のビッグデータの利活用というのは、制度の効率化・精緻化、あるいは国民への透明性、納得性の向上等々に資するものであります。情報のセキュリティや、個人情報保護などに十分留意しながら、積極的に進めていただきたいと思います。医療データベースとの連結ということも大変有用だと思いますので、進めていただきたいと思います。資料3のサービス供給に関してですが、保険者たる市町村が供給体制に対しまして一定のコントロールを与える仕組みは重要であり、方向性は賛同いたします。一点、これまでありましたように、新規事業者の参入が不当に抑制、阻害をされてしまうと、公正な競争、サービス、あるいは効率性の向上に悪影響が出かねませんので、そこの点だけは十分に留意をしながら検討を進めていただきたいと思います。ありがとうございます。岡委員、お待たせしました。ありがとうございます。資料1の保険者等による地域分析と対応について一言申し上げたいと思います。初めに、論点である保険給付の適正化の取り組みに対する都道府県や市町村へのインセンティブの意味合いについて、これが努力した保険者に対する何らかの財政的な追加の手当てを行うことを意味しているのであれば、いささか疑問なしとは言えません。逼迫する保険財政の中にあって、本来、給付の適正化や効率化の努力は保険者としての当然の責務であり、そこに努力を報償するような新たなインセンティブをお金で与えるというのは矛盾しているのではないかと思っております。仮に保険者の取り組みに対するインセンティブに調整交付金を活用し、努力する保険者や、結果を出した保険者への分配に厚みをつけるといった方法を検討しているとすれば、確かにそうした方法はあるかもしれないと思っております。よって解消できる割合はどの程度なのかといった分析が必要であり、その上で評価指標やインセンティブの内容を検討すべきであると思っております。評価指標を検討するに際し、なるべく多くの自治体からデータを集めて精度を高めることも重要ではありますが、今、収集されているデータだけでは分析できないものかと思ってもおります。地域差が生じている要因は、一定程度のデータがあれば分析できるのではないかと考えております。評価指標の設定やインセンティブの付与は、こうした分析結果を踏まえた上で、その具体的な検討は本部会ではなく、別途専門部会などの関与を設けて綿密に検討すべき事項と考えております。ありがとうございます。サービス提供側の御意見はいかがでしょうか。それでは、馬袋委員、どうぞ。ありがとうございます。それでは、資料1の保険者による地域分析と対応について、あと、データの活用について、そして最後に供給の関与について意見いたします。保険者の地域分析との対応ですけれども、事業者として各保険者の方とおつき合いをさせていただく中で、保険者の、地域分析、または計画立案をされる部署の人材、またはその力量について格差があるのは否めないところです。そのような格差について、県と国が支援をして、組織、人材を確保し、育成、支援するというところについては、ぜひ強力に進めていただきたいと思います。分析の中で、アウトカムも非常に大切なのですけれども、これから第7期の準備に入る中において、データの活用について、現状の分析が余りにも弱いのかなと思います。サービス供給量の内容においても、事業者に対してもアンケート等、調査等されるのですけれども、具体的なサービス量と、それに見合う人材の確保及びそういう供給に関する資源の確保に対してまでの調査がそこに行き着いていないということは、見込みであって、確定ではないわけですね。その地域におけるサービス量の事業計画をつくるにしても、人材確保の見通し、内容の調査データがないのに、供給計画をつくっても、不確実で事業者は参入もできませんし、拡大もできません。現状分析があってPDCAを回すということは、確実に対応できるように、現状分析の手法については、国のほうからも整理の仕方をお示し下さい。それから、特に比較・検証するときに大切なのは、今、市町村の地域密着とかの内容について、数字を比較するときに、サービスの標準とか内容がローカルルールでばらばらなものを比較・検証するときに、その妥当性はあるのでしょうか。今後、数値を比較するためにも、サービスの標準、標識のルール、例えば、ローカルルールによる変更がないような基準があって数値があり、比較・検証しなければ、やり方の違うものを比較検証して、それを見ることについては、いささか疑問がありますので、標準化が急務であると思います。それから、比較・検証した場合に、すばらしい事例があるのですけれども、いつも思うのは、トップ10とかが出ても、なぜそれがそのようになっているのかという経過と構造とか、例えば、ここに提案されている市とか県がどうだったのかという経過と分析内容がお示しされないと、地域の現場の方々は、差があるだけではなくて、取り組みに何をしていって変化したということについて、データ等の説明がないと、使えないと思います。それは今後の取り組みに対する自分たちの計画につながらないということになると思いますデータ比較・検証、アウトプットについて、なぜそれがそのようにできたのかという経過と分析が大切だと思います。最後に、「見える化」のシステムですが、私も「見える化」を使わせていただいておりますが、やはりこれは少し慣れないと、また知らないと使いづらいですので、「見える化」を広く国民に見えるための具体的な広報をぜひお願いをしたい。取り組み、または豊かな生活、いい意味の健康な生活をされている事例を広く広報されることとあわせてお願いをしたいと思います。すみません、長くなりますが、参入と供給制限の件について。参入については、自由競争の中で、サービスの質によって淘汰をされるべきというのが原則だったと思います。供給については一定の範囲についてコントロールするというのはわかるのですが、特に地域密着において、計画は市町村単位でやりますけれども、住んでいる方々は、市境の方とか、もともと地域で言う生活する圏域など分離があるわけです。その場合は、地域密着でも市境などお互い市町村協議で使えるようにしてほしいというのがあるのですか、市町村の何かの理由によって、A市とB市はなかなか関係が難しく対応不可で、B市とC市は良好で対応が可能とか、そういったことが現実に行われていますので、ぜひ市町村協議の有効性は、すなわち、協議に資する、または拒否をすることの具体的な根拠、内容が示されなければ、事業者も、または利用者も不信になります。何をもって拒否をするのかという一定のルール、内容、第三者的な判断も含めて、妥当なものを提供していただきたいと思います。私たちもサービスの質を上げて、選ばれる事業者として参入をし、地域に貢献したいと思っていますので、一方的に新規だけをもって参入拒否をされることについては、事業者の多様な地域貢献を阻害されるようなことだけはないように、よろしくお願いします。ありがとうございます。おけます要介護度の変更率であったり、変更状況、それと、どのようなケースが変更されたか、そのようなものを入れていただけたらと思っています。1次判定自体がコンピューターによって標準化されています。2次判定については、1次判定で見えないものを、そこで修正するという形になっていますけれども、標準化とか、「見える化」というのが今できていませんので、そうすると、そこも要るのかなと。それと、認定審査員の先生方についても、自分たちのチームが変更する場合に、ほかではどうしているかが、その数値等で見えるようになるかもしれません。74項目と医師の意見書5項目でコンピューター判定していますけれども、それで本当にいいのというのは、この数年間、検討されていません。変更するケースが、よく似たケースがいっぱいあるのだったら、そこに注目した修正が必要と思います。何らかの形は分析すれば出てくると思いますので、そこのあたりをお願いしたいと思っています。それと、サービス供給の関与の問題ですけれども、本来、介護サービスというのは自由競争で、利用者のニーズとサービスの質を上げるというのが本旨なのですけれども、例えば、通所介護の例を挙げますと、乱立している地域になってくると、本来の介護サービスの質で競争するのではなくて、例えば、安い値段ですごく豪華な食事を出したり、遠足等の行事によって利用者を引っ張ってくるという、介護保険サービス以外のサービスで顧客を取り込んでいくという実態が出てきています。そこらは、ある意味では乱立することによって起こっている弊害というのもあります。今回、通所介護が、定員18人というラインで、地域密着であるか、広域の通所介護かに分かれました。地域密着になったほうが、非常に単価は高い。そのかわり、運営推進会議等の、完全に地域のために行うサービスですというのをつくっていかなければいけない。しますと、市町村が定めています日常生活圏域よりももう少し小さい範囲で地域密着の通所介護というものはつくっていくべきだろうと思います。すると、同じところに2つは要りません、でも、ない地域にはつくったほうがいいというのが、やはり市町村計画の中に出てくると思います。しますと、地域の特定であったり、場合によったら、多過ぎる地域の指定拒否という、それが地域密着の通所介護でもできる形が必要になるかと思います。今の市町村の協議制の問題は実効性が全くありません。内容を検討しなければいけないのではないかと思っています。短期入所の件なのですけれども、大部分の短期入所施設は、3カ月前に申し込みをしないと使えないと一般的に言われています。地域によりますと、いつでも使える地域も存在してきています。しますと、いつでも使える地域のほうが土地の値段が安いとか、いろいろな問題で施設整備がしやすい。そこにつくられる可能性が逆に高いという問題が起こってきています。すると、その市町村は過多なショートステイのベッド数を持ちますと、やはり需要は掘り起こしていきますので、介護保険財政にも影響することもありますので、地域によったら、指定拒否というのも必要になるかと思います。ありがとうございます。ありがとうございます。資料1については、この方向性に対して、皆様からすばらしい意見が出たこともあり、賛成しております。いうものを取り入れて現実化していただければありがたいと、利用者としてまた保険料を負担する立場から、発言させていただきます。1つ、この部分で質問なのですけれども、参考資料1の5ページに、「把握、分析が可能となる事項」というところがございます。それの4番目の真ん中ぐらいに「受給者の単価やサービスの利用頻度が高いかどうか」というのがあるのですけれども、受給者の単価が違うということは地域によってあるのでしょうか。それを伺いたいと思っています。単価は決まっているのではなかったでしょうか。地域によって違うことはありますね。サービスの利用頻度が高いかどうかというのは、多分、地域差で出てくると思うのですけれども、単価のことについて、もうちょっと教えていただきたいと思います。それから、資料2についてなのですけれども、データベースの「見える化」というのは、本当に今の時代の有効な武器だと思っています。これが全部データ化されるというのが、読んでいて、ここまでテクノロジーは来ているのかと思いつつ、やはりちょっと怖いなと思うところがあります。それがどう怖いのか、では、どうすればいいのかというのは、私の中でアイデアはございませんけれども、人とデータベースの「見える化」というような、そのデータベースの中に人が浮き上がってくるような、人が見えるような、単なるグラフとか数字だけではなくて、人が見えるということをまず前提に置いて取り組んでいただきたいと思います。これは抽象的かつ余計な意見だと思いますが、よろしくお願いいたします。参考資料1の5ページ目の表の把握、分析が可能となる事項の4つ目のポツの受給者の単価というところの違いが、単価というのは決まっているのではないかという御指摘だと思いますけれども、申しわけございません、これは私たちの表現がやや不十分でございまして、同じ表の上の欄に「『見える化』システムの搭載内容」と書いている欄があると思います。この欄の1.5次リリースと書いてあるところは、平成28年2月26日と書いてあるところの2つ目のポツに書いてある内容、受給者1人当たりの給付費で利用回数、こういったものを平成28年2月から御提供しているわけですが、これと同じことを言いたかったところの表現が、単価と。単価といっても、制度的に決まっている報酬の単価ではなくて、実態として、例えば、支給限度額を皆さんが全部使い切っているわけではありませんので、受給者1人当たりに直したところの単価でなくて、1人当たりの受給額がわかるようになりましたと。それを「単価」という、やや誤解を招く表現で書かせていただいたところですので、次に使うところから、誤解を招かないように直したいと思います。申しわけございませんでした。重要な御指摘ありがとうございました。それでは、陶山委員、お願いします。ありがとうございます。1番の保険者などによる地域分析の対応と、それから、データベースの活用につきましては、さまざまな委員の方がおっしゃっているように、基本的に賛成でございますが、地域は特性だとか格差がさまざまでございますので、先ほどもお話ありましたように、職員の異動について、連絡の問題だとか、人員不足によるノウハウの蓄積の問題だとか、その辺を、特に国や都道府県がこれから保険者を支援していくときに、人材育成を含めた一層の整備が必要であると思います。留意することは、これもさまざまお話ございましたが、特にデータベースでございますが、NBDも配慮されていると思いますけれども、年齢要件などにとっては、個人情報が特定されるリスクが非常に高いこともありますので、第三者への提供は一段と厳しいルールを策定していただきたいと思います。ともに4割となっております。このあたりの理由を明確にしていかないと、市町村協議制による総量規制をやっても、明確な理由がなく規制される、そういうふうに事業者の納得性を得られない可能性が高いと思われます。質の管理に課題がある中で、量との関係だけで単純に規制は困難ではないかと思います。サービスはニーズがそもそも違いますので、利用者の選択を無視した総量規制は問題が多いと思います。市町村の地域分析の中で、サービスの見込量が精緻化されることを踏まえ、市町村協議制の活用の中で、サービスの特性を含めてガイドラインをつくるべきであろうと思います。将来に向かって需要がどの程度継続するのかを見込むことが大切だと思います。事業者とはこのあたりも情報共有して、この後供給側として経営的にどうなっていくかということも含めて検討いただくことも必要ではないかと思います。ありがとうございます。それでは、伊藤委員、お願いします。資料1と2について、意見と質問をさせていただきます。1のほうですけれども、客観的なデータに基づいて課題を分析して、保険者がみずからの判断で事業を運営していく。そのためのインフラとしてのデータ整備は非常に重要なことだと思っています。資料1の4ページの「論点」の部分ですけれども、アウトカム指標というところ、要介護認定の改善度合いをメルクマールにするということが、生活保護で非常に問題になった水際作戦的な運用を促進しかねないのではないかということについて、4月22日の部会で指摘させてもらいました。その点についても非常に気になっておりまして、4ページの2行目に「その際」ということで書いていただいてはいますが、これは逆に読みますと、過度でない限りにおいては抑制的な対応を行うことを求めると読むことも可能でして、この点については非常に心配をしております。きょう、たくさん議論がありましたけれども、指標の検討に当たって、多面的に、慎重に検討していただきたいと思います。一つ考えられるのが、要介護認定の認定控えみたいなことをすることによって、医療のほうに出していくようなことがあってはなりませんので、参考資料2の2ページに骨太の方針が引用されていますけれども、医療と介護の双方のデータを連結した分析ということで、後期高齢者の1人当たり給付費が変わっているかとか、連結した分析の仕方もあり得るのかなと思っております。それから、インセンティブということで、先ほど事務局から、これは予断を持ったものではないという趣旨の御説明がありましたけれども、非常に違和感を持っております。課題があって、給付抑制の議論まであって、人材確保が極めて重要だという認識も共有されている中で、早速、お金の使い道をこのインセンティブに充てるかのような議論を提起してくることについては、そういうことでないと理解しますけれども、そういうことでない前提に立っての議論を進めていければと思っております。それから、資料2のほうですけれども、データベースの活用ということで、要介護認定データが提供されていないところが200保険者ぐらいあるというお話でしたけれども、この200保険者がなぜ提出をできていないのかということについて、御説明いただければと思います。いうこともあったかと思うのですけれども、どのような課題があるのかを教えていただきたいと思います。ありがとうございます。先ほどの提出されていない保険者の提出していない理由でございますが、幾つかの保険者にヒアリングしたところ、先ほどありました個人情報保護法の関係の条例の関係で出せないというところもございますし、あと、職員の方が提出できることについての認識がなかったということ、それからあとは、システムの問題で、システムのバージョンが低いためにそういったことができないということが提出されていない理由として挙げられていると聞いております。